DEMANDE DE PARTICIPATION A UN STAGE INTERNATIONAL DE FORMATION CONTINUE

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1 Cadre réservé à l'administration de l'i.s.t.e. - ne rien indiquer Matricule :... Formulaire d'inscription photocopiable Le présent formulaire doit être adressé en 1 seul exemplaire à: Monsieur le Professeur E. ESKENAZI Directeur de l'iste Cité Internationale de l Université de Liège rue de Pitteurs, LIEGE - BELGIQUE COLLER UNE PHOTOGRAPHIE RECENTE Veuillez lire attentivement les remarques importantes en page 9 afin de compléter correctement ce formulaire DEMANDE DE PARTICIPATION A UN STAGE INTERNATIONAL DE FORMATION CONTINUE Intitulé du stage : Référence :---- Période : (voir site de l ISTE paragraphe 4.2) Remarque importante : La transmission de vos numéros de téléphone, de fax (avec l'indicatif du pays et le préfixe de la ville) ainsi que de votre adresse est indispensable pour nous permettre de vous contacter. Si vous ne possédez pas de fax, de téléphone ou d' , indiquez ceux d'un proche. Page 1

2 1) IDENTITE (A remplir en caractères d'imprimerie) Nom: Prénom: Date de naissance: ---- Nationalité: (*) Etat civil: Marié(e) Célibataire Divorcé(e) Veuf(ve) Lieu de naissance: Sexe: Eventuellement N de passeport ou de carte d'identité: Adresse privée: B.P ou rue N Ville: Pays: Tél. : / Fax : / ) IDENTITE DE LA PERSONNE A PREVENIR EN CAS D'URGENCE Nom et prénom: Adresse: B.P ou rue N Ville: Pays: Téléphone: /---Fax: / (*) Si vous êtes de nationalité congolaise, veuillez indiquer si vous êtes originaires de la République Démocratique du Congo (RDC) ou de la République du Congo Brazzaville (BRAZZA). Page 2

3 3) IDENTITE DE L'EMPLOYEUR Nom (en toutes lettres): Adresse: B.P ou rue N Ville: Pays: Tél.*: / Fax*: /- *: ) LANGUE MATERNELLE: Connaissance du français: répondez en mettant une X dans la colonne qui convient. Aptitude à parler Aptitude à comprendre Aptitude à lire Bien Bien Bien Couramment Difficilement Couramment Difficilement Couramment Difficilement Page 3

4 5) ETUDES SUPERIEURES ACCOMPLIES Type d'enseignement (technique, universitaire, post-universitaire...) : Nom de l'établissement Lieu Durée des études Résultats obtenus Année d'entrée Année de sortie 6) LISTE DES CERTIFICATS ET DIPLOMES OBTENUS (se limiter aux certificats techniques et/ou de l'enseignement supérieur) a b c d e f Prière de joindre en annexe les copies "certifiées conformes" des certificats et diplômes ainsi qu'une liste de vos publications éventuelles. Page 4

5 7) EMPLOI ACTUEL Fournissez des renseignements complets en indiquant de façon détaillée vos fonctions et vos responsabilités. Fonction: Année: depuis Spécifier votre fonction : Technicien Ingénieur Cadre Conseiller Formateur Animateur Autre : Précisez : Organisme employeur (en toutes lettres): Adresse complète de l'organisme employeur: Décrivez votre travail actuel et vos responsabilités: Travaillez-vous avec des ONG ou toutes autres structures locales? Si oui, lesquelles? Veuillez indiquer leur nom et leur adresse ou joindre un dépliant. NOM ADRESSE Poursuivre éventuellement la liste sur une feuille en annexe. Page 5

6 8) MATIERES QUE VOUS SOUHAITEZ APPROFONDIR Présentez une liste détaillée des questions que vous souhaitez étudier en Belgique. 9) ATTENTES DU STAGE Exposez brièvement les objectifs que vous souhaitez atteindre grâce au stage. 10) ETUDE DE CAS Vous devez présenter en annexe une étude de cas décrivant un projet réalisé ou à réaliser et pour lequel vous souhaitez une formation technique adéquate. Votre étude doit comporter un titre qui traduit exactement le problème posé. Page 6

7 11) AVIS DE L'EMPLOYEUR SUR LES QUALITES DU CANDIDAT Attestation du Directeur et/ou du Responsable des départements, de l'établissement ou de l'entreprise utilisant les services du candidat (les déclarations manuscrites faites ci-après seront revêtues de la signature de leur(s) auteur(s) et du sceau de l'institution dont elles émanent): Indications relatives à l'organisme qui utilise les services du candidat: Nom de l'organisme (en toutes lettres): Adresse: Tél.: / -Fax: / Indications relatives à la personne du candidat: Nom du candidat: Diplôme de base: Profession actuelle: Responsabilités: Depuis quand exerce-t-il? Avis manuscrit du signataire à l'aptitude du candidat à suivre en français le cycle de formation et de perfectionnement dans le domaine de l'eau Cachet de l'entreprise: Date: Nom : ---- Prénom : - Fonction : Signature: Page 7

8 12) ATTESTATION MEDICALE (à remplir ou à faire parvenir séparément en annexe) Je soussigné docteur en médecine, certifie avoir examiné M. (Mme) et avoir constaté qu'il (qu'elle) est apte à entreprendre des études ou un stage de formation professionnelle en Belgique. Cachet du médecin : Date: Nom : ---- Prénom : - Signature: 13) MODE DE PAIEMENT DES FRAIS PEDAGOGIQUES Le mode de paiement des frais pédagogiques vous sera communiqué par dès que votre candidature sera acceptée. Page 8

9 JOINDRE UNE PHOTOGRAPHIE RECENTE DANS UNE ENVELOPPE 14) ENGAGEMENT DU CANDIDAT Je certifie que mes réponses au présent questionnaire sont véridiques et exactes. Si je participe au stage de perfectionnement sollicité, je m'engage: a) à consacrer tout mon temps, au programme qui me sera désigné par l'iste, à me conformer aux instructions formulées dans le dépliant de l'iste que j'ai lu et approuvé intégralement et à conduire à bonne fin tous les travaux prévus et les rapports de stage requis, b) à m'abstenir de toute activité politique, c) à respecter les conditions de retour dans mon pays à la fin du stage. Date: ) REMARQUES IMPORTANTES Signature: a) Chaque formulaire doit comporter 2 photos au total: 1 photo collée en page 1 et une seconde photo annexée dans une enveloppe. b) Le nom de l'employeur doit paraître en toutes lettres en pages 3, 5 et 7. c) Les numéros de téléphone et de fax doivent comporter l'indicatif du pays et le préfixe de la ville. Ces numéros sont indispensables pour la communication des résultats de la sélection. Une adresse est nécessaire. d) Il est indispensable de joindre en annexe un prospectus de l'entreprise qui vous occupe, une étude de cas et une copie des certificats ou diplômes. e) Les copies des diplômes et les attestations adressées par fax ou par ne sont pas recevables. Elles doivent impérativement être adressées par voie postale. Nous refusons les diplômes envoyés par car la candidature doit comprendre une copie certifiée conforme de ces diplômes, une attestation médicale et une autorisation manuscrite de l'employeur. f) Tout formulaire incomplet ou non conforme aux indications ci-dessus ne sera pas pris en considération. Page 9