DEMANDE DE PRESTATIONS DE DÉCÈS AVANT LA RETRAITE DU CONJOINT SURVIVANT

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1 DEMANDE DE PRESTATIONS DE DÉCÈS AVANT LA RETRAITE DU CONJOINT SURVIVANT À remplir par le conjoint ou le conjoint de fait du membre décédé avec qui celui-ci vivait au moment de son décès, et conformément à la définition de «conjoint» ou de «conjoint de fait» fournie à la page 3. Renseignements sur le membre (ou l'ancien membre) décédé Nom Prénom Initiale Sexe M F Adresse Ville Province Code postal Pays Date de naissance (jj/mm/aaaa) Numéro d'assurance sociale Date du décès (jj/mm/aaaa) (mm/aaaa) : Renseignements sur le conjoint ou le conjoint de fait Dernier jour de travail pour un employeur cotisant Nom Prénom Initiale Sexe M F Adresse Ville Province Code postal Pays Numéro d'assurance sociale Date de naissance (jj/mm/aaaa) Si vous et le membre décédé susmentionné étiez mariés, veuillez indiquer la Numéro de téléphone Maison : Cellulaire : Date du mariage: / / jj mm aaaa Veuillez joindre une copie certifiée du certificat de mariage Si vous et le membre décédé susmentionné viviez en union de fait, veuillez indiquer la Date du début de la cohabitation: / / jj mm aaaa Veuillez remplir la déclaration officielle d'union de fait à la page 5 Autorisation de divulgation de renseignements personnels Vos renseignements personnels et vos renseignements relatifs à votre régime de retraite sont protégés en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Le Fonds ne divulguera à personne vos renseignements confidentiels, à moins d'obtenir un consentement signé nous autorisant à le faire. Par conséquent, si vous souhaitez que le personnel administratif du Fonds divulgue vos renseignements relatifs à votre régime de retraite, veuillez remplir le formulaire qui suit. Je,, suis le conjoint ou conjoint de fait du membre décédé du Labourers' Pension Fund of Central and Eastern Canada (le «Fonds») et, par la présente, je consens à ce que le Fonds divulgue aux personnes suivantes les renseignements touchant mon droit à pension : Nom : Relation : Nom : Relation : Nom : Relation : Ce consentement est valide (choisir une seule option) : pour la présente requête seulement pour une période d'un an jusqu à ce que je retire mon consentement ou que je cesse d être un bénéficiaire du Fonds, selon la première éventualité 1

2 NOM DU MEMBRE DÉCÉDÉ NUMÉRO D'ASSURANCE SOCIALE DU MEMBRE DÉCÉDÉ Service Canada Registre des gains et état de compte du cotisant au Régime de pensions du Canada NOM DU CONJOINT OU DU CONJOINT DE FAIT SURVIVANT ADRESSE (N, RUE, N D APP.) VILLE PROVINCE CODE POSTAL Je soussigné,, suis le conjoint ou le conjoint de fait survivant du membre décédé susmentionné et j'autorise par la présente Labourers Pension Fund of Central and Eastern Canada (LPF) à demander des renseignements concernant le dossier d'emploi du membre décédé et j'autorise Service Canada à fournir ces renseignements au LPF. FORMULAIRE D'AUTORISATION DE SERVICE CANADA SIGNATURE DU CONJOINT OU DU CONJOINT DE FAIT SURVIVANT DATE COMMISSION DE LA SÉCURITÉ PROFESSIONNELLE ET DE L ASSURANCE CONTRE LES ACCIDENTS DU TRAVAIL Le membre décédé a-t-il, à un quelconque moment, touché des indemnités par suite d'un accident de travail en date du 1 er janvier 1990 ou après cette date? Veuillez répondre en cochant la case correspondante ci-dessous. OUI NON Si vous avez coché OUI, vous devez remplir le formulaire d'autorisation de divulguer des renseignements ci-après. NOM DU MEMBRE DÉCÉDÉ MATRICULE DU MEMBRE DU LPF NOM DU CONJOINT OU DU CONJOINT DE FAIT SURVIVANT ADRESSE (N, RUE, N D APP.) VILLE PROVINCE CODE POSTAL RÉCLAMATION(S) Nº (s) DATE DE L'ACCIDENT (jj/mm/aaaa) NOM DE L'EMPLOYEUR AU MOMENT DE L'ACCIDENT Je soussigné,, suis le conjoint ou le conjoint de fait survivant du membre décédé susmentionné et j'autorise par la présente Labourers Pension Fund of Central and Eastern Canada (LPF) à demander des renseignements à la Commission de la sécurité professionnelle et de l'assurance contre les accidents du travail (CSPAAT) de l'ontario ou à la Commission des accidents du travail d'une autre province concernant toute absence du travail du membre décédé résultant d'une blessure ou d'une invalidité reliée au travail, et j'autorise la CSPAAT de l'ontario ou la Commission des accidents du travail d'une autre province à fournir ces renseignements au LPF. SIGNATURE DU CONJOINT OU DU CONJOINT DE FAIT SURVIVANT DATE 2

3 DÉCLARATION D'ÉTAT MATRIMONIAL Je soussigné,, déclare solennellement ce qui suit : Nom du conjoint ou conjoint de fait survivant et numéro d'assurance sociale 1. J'ai lu et compris la définition de «conjoint» ou de «conjoint de fait» ci-dessous qui s'applique à moi (veuillez cocher la définition qui s'applique à vous) A Membres de l'ontario Membres de la Nouvelle-Écosse Membres du Nouveau-Brunswick «Conjoint» désigne l'une ou l'autre des deux personnes qui (a) sont mariées l'une à l'autre et ne vivent pas séparées aux termes de la Loi de l'impôt sur le revenu; (b) ne sont pas mariées l'une à l'autre, mais vivent ensemble en relation conjugale de façon continue, et ce, depuis au moins trois ans, ou (c) sont dans une relation d'une certaine permanence, si elles sont les parents naturels ou adoptifs d un enfant, comme le définit, dans les deux cas, la Loi sur le droit de la famille de l'ontario. «Conjoints» désigne l'une ou l'autre des deux personnes qui (i) sont mariés l un à l autre; (ii) sont unis par un mariage annulable, mais qui n'a pas fait l'objet d'une déclaration de nullité; (iii) ont contracté ensemble de bonne foi un mariage maintenant nul et cohabitent ou ont cohabité au cours de l'année précédant immédiatement la date du droit aux prestations; (iv) sont des partenaires domestiques au sens de l article 52 de la Loi sur les statistiques de l'état civil. (v) ne sont pas mariées l'une à l'autre, mais vivent ensemble en relation conjugale de façon continue pendant une période d'au moins A) trois ans, si l une des personnes est mariée à l autre; B) un an, si les personnes ne sont pas mariées l'une à l'autre; «Conjoint» désigne l'une ou l'autre des deux personnes qui (a) sont mariées l une à l autre, (b) sont unies par les liens du mariage et dont le mariage est annulable, mais n'a pas fait l'objet d'une déclaration de nullité; (c) ont conclu de bonne foi l une avec l autre un mariage maintenant nul et ont cohabité au cours de l année précédente. «Conjoint de fait» désigne une personne qui n'est pas mariée au membre, mais qui a cohabitée avec lui ou elle en relation conjugale pendant une période continue d'au moins deux ans, immédiatement avant le commencement du paiement de la prestation de retraite. Membres de Terre-Neuve-et-Labrador «Conjoint» désigne l'une ou l'autre des deux personnes qui (a) sont mariées l une à l autre, (b) sont unies par les liens du mariage et dont le mariage est annulable, mais n'a pas fait l'objet d'une déclaration de nullité; (c) ont conclu de bonne foi l une avec l autre un mariage maintenant nul et ont cohabité au cours de l année précédente. «PPartenaires vivant en cohabitation» désigne deux personnes qui cohabitent de façon continue en relation conjugale pendant : (i) une période d au moins trois ans, si l une des personnes est mariée à l autre; (ii) une période d au moins un an, si les personnes ne sont pas mariées l'une à l'autre; Membres de l'île-du-prince-édouard «Conjoints» signifie un homme et une femme qui : (i) sont mariés l un à l autre; (ii) sont unis par les liens du mariage et dont le mariage est annulable, mais n'a pas fait l'objet d'une déclaration de nullité; (iii) ont contracté de bonne foi une forme ou une autre de mariage, maintenant annulé, et habitent sous le même toit ou ont habité sous le même toit au cours des douze mois précédant immédiatement la date du droit aux prestations; (iv) ne sont mariés ni l un à l autre, ni à d autres personnes, vivent ensemble maritalement depuis trois ans et vivent encore maritalement au moment dont il est question. 3

4 2. Ma relation avec correspond à la définition de <<Conjoint>>, Nom du membre décédé tel qu'il est indiqué à la page précédente. 3. Veuillez cocher l'énoncé qui s'applique à vous : Le membre décédé susmentionné et moi vivions ensemble au moment de son décès Le membre décédé susmentionné et moi ne vivions pas ensemble au moment de son décès 4. Veuillez indiquer si le membre décédé était : divorcé séparé ni séparé ni divorcé veuf 5. Si le membre décédé était séparé ou divorcé, veuillez indiquer si son ancien conjoint : n a pas droit à une portion de la rente du membre décédé a droit à une portion de la rente du membre décédé Je ne sais pas 6. En considération du paiement du Labourers Pension Fund of Central and Eastern Canada (ci-après, le LPF) à moi-même par suite du décès du membre susmentionné, j'atteste par la présente : (a) conjointement et solidairement, garantir contre toute responsabilité le LPF et ses fiduciaires de toute réclamation, exigence ou tous frais pouvant survenir ou être imposés relativement aux prestations versées par le LPF à moi-même par suite du décès du membre susmentionné; (b) libérer et dégager à perpétuité le LPF et ses fiduciaires de toute responsabilité, quelle qu'elle soit, pouvant être imposée ou survenir relativement à toutes les prestations payables par le LPF à moi-même par suite du décès du membre susmentionné; (c) Que, dans le cas d'une réclamation contre le LPF ou ses fiduciaires relativement au paiement versé à moi-même par suite du décès du membre susmentionné; Je, en ma capacité de conjoint ou conjoint de fait survivant du membre décédé susmentionné, garantirai contre toute responsabilité le LPF et ses fiduciaires, relativement aux réclamations pouvant survenir concernant les prestations versées par le LPF, et réglerai intégralement les réclamations pouvant survenir au détriment du LPF et de ses fiduciaires. J atteste par la présente que les affirmations faites dans la présente demande sont vraies, pour autant que je sache. Je comprends qu une fausse déclaration peut me rendre inadmissible aux prestations, et que les fiduciaires auront le droit de recouvrer tout paiement qui m aura été versé sur la foi de toute fausse déclaration. Je fais cette déclaration en toute conscience, convaincu qu elle est véridique et sachant que les fiduciaires se baseront sur elle pour étudier ma demande de prestations. Je consens à la collecte et à l utilisation par le Fonds de tous les renseignements du présent formulaire, y compris les annexes et les documents connexes qui peuvent être requis par le Fonds relativement au présent formulaire (les «Renseignements et documents»). Je comprends que ces renseignements et documents sont recueillis par le Fonds uniquement dans le but de déterminer l admissibilité aux prestations et d administrer le Fonds. Je consens à ce que le Fonds divulgue ces renseignements et documents à ses conseillers ou agents professionnels ou à d autres tiers, dans le but de l aider à déterminer l admissibilité aux prestations et pour administrer le Fonds. Je comprends que mes renseignements personnels ne seront pas autrement divulgués par le Fonds à moins que j y consente ou qu'une telle divulgation soit autorisée ou permise par la loi. DÉCLARATION ET SIGNATURE DU CONJOINT OU DU CONJOINT DE FAIT Je, (nom), certifie solennellement par la présente que je fais cette déclaration en toute conscience, convaincu qu elle est véridique et sachant que le LPF se basera sur elle pour étudier ma demande de prestations. Signature du conjoint ou du conjoint de fait Date (jj/mmm/aaaa) COMMISSAIRE À L'ASSERMENTATION (section à remplir par un commissaire à l'assermentation, un avocat, un notaire public, un député provincial, un fonctionnaire municipal ou de la cour ayant le pouvoir de faire prêter serment et de recevoir des affidavits) DÉCLARÉ SOUS SERMENT DEVANT MOI dans la ville de, dans la province de/pays ce jour de 20 Nom du commissaire à l'assermentation (caractères d'imprimerie) Signature du commissaire à l'assermentation Timbre/numéro du commissaire à l'assermentation 4

5 DÉCLARATION OFFICIELLE D'UNION DE FAIT Vous devez remplir ce formulaire si vous et le membre décédé viviez en union de fait au moment du decès de ce dernier. Par la présente, je déclare que et moi avons habité ensemble pendant (nom et numéro d'assurance sociale du membre décédé) année(s) consécutive(s) de N bre d'années mm/aaaa mm/aaaa à Le membre décédé et moi : avions signé conjointement un bail d'habitation, un contrat de prêt hypothécaire ou une convention d'achat relativement à une résidence où nous habitions tous les deux. OUI NON étions propriétaires conjoints de biens autre que notre résidence. OUI NON avions conjointement des comptes bancaires (banque ou caisse populaire) ou en fiducie, ou encore des cartes de crédit. OUI NON Si vous avez répondu «Oui» à l'une des questions ci-dessus, veuillez fournir une copie certifiée des documents pertinents. Nom de l'enfant Date de naissance Nom de l'enfant Date de naissance Si vous avez répondu «Non» à toutes les questions ci-dessus, veuillez fournir toute autre preuve documentaire qui démontrerait votre union de fait. DÉCLARATION ET SIGNATURE DU CONJOINT DE FAIT Je, (nom) déclare solennellement qu'à ma connaissance, les renseignements que j'ai fournis dans la présente déclaration pour prouver mon union de fait avec (nom du membre décédé) sont véridiques et complets. Signature de l'époux (épouse) ou du conjoint (conjointe) de fait Date (jj/mm/aaaa) COMMISSAIRE À L'ASSERMENTATION (section à remplir par un commissaire à l'assermentation, un avocat, un notaire public, un député provincial, un fonctionnaire municipal ou de la cour ayant le pouvoir de faire prêter serment et de recevoir des affidavits) DÉCLARÉ SOUS SERMENT DEVANT MOI dans la ville de dans la province de/pays, ce jour de 20. Nom du commissaire à l'assermentation (caractères d'imprimerie) Timbre/numéro du commissaire à l'assermentation Signature du commissaire à l'assermentation 5

6 CERTIFICATION DES DOCUMENTS Votre demande doit être accompagnée de votre document de preuve d'âge, d'une copie certifiée du document de preuve d'âge du membre décédé, d'une copie certifiée du certificat de décès et d'une copie certifiée de votre certificat de mariage (le cas échéant). Par conséquent, veuillez joindre les documents pertinents à votre demande. Si vous nous fournissez les documents originaux, veillez à les envoyer par courrier recommandé; ils vous seront retournés de la même manière. Il est préférable de fournir des photocopies certifiées des documents originaux plutôt que les documents originaux mêmes. Ces derniers peuvent toutefois être certifiés dans les bureaux du LPF. PREUVE D'ÂGE DOCUMENTS ACCEPTÉS Permis de conduire ou carte santé avec photo (valide) Certificat de naissance Passeport (valide) Citoyenneté (canadienne) Baptistaire ou registre paroissial certifié par le consignataire du document Avis d'enregistrement de naissance dans un registre public des statistiques de l'état civil Document d'église ou de gouvernement d'un pays étranger CERTIFICATION DE DOCUMENTS PERSONNES AUTORISÉES Les photocopies doivent être certifiées par l'une des personnes suivantes; ni vous ni un membre de votre famille ne pouvez les certifier. un employé d'un ministère ou d'un organisme fédéral ou provincial un agent d un pays avec lequel le Canada a un accord réciproque de sécurité sociale Accord sur la sécurité sociale un notaire un greffier municipal un ingénieur un entrepreneur de pompes funèbres un juge de paix un médecin, un pharmacien, un dentiste un avocat un agent de police un magistrat un maître de poste un gestionnaire d institution financière un enseignant un agent d une ambassade, d un consulat ou d un haut-commissariat un député (ou un membre de son personnel) un travailleur social un ministre du culte un membre d une assemblée législative provinciale (ou de son personnel) La personne qui certifie votre document doit inscrire l'énoncé suivant sur la photocopie : Cette photocopie est une copie conforme du document original et elle n a été modifiée en aucune façon. a) déclaration de son poste ou de son titre officiel b) signature et nom en lettres moulées c) numéro de téléphone d) date de la certification du document Veuillez inscrire le numéro d'assurance sociale du membre décédé OU son matricule du LPF sur toutes les copies certifiées que vous nous transmettez. À titre de référence. Veuillez NE PAS JOINDRE cette page à votre demande. 6

7 LISTE DE VÉRIFICATION Les formulaires suivants sont inclus dans votre demande. Veuillez utiliser la liste de vérification ( ) cidessous pour vous assurer que tous les formulaires nous ont été transmis. Renseignements sur le membre décédé et sur le conjoint ou le conjoint de fait page 1 Autorisation de divulguer des renseignements confidentiels page 1 Autorisation de divulguer des renseignements Service Canada page 2 Commission de la sécurité professionnelle et de l'assurance contre les accidents du travail page 2 Déclaration d'état matrimonial, signée en présence d'un commissaire à l'assermentation, d'un avocat ou d'un fonctionnaire municipal ou d'un officiel de la cour ayant le pouvoir de faire prêter serment et de recevoir des affidavits pages 3 et 4 Déclaration officielle d'union de fait (le cas échéant) signée en présence d'un commissaire à l'assermentation, d'un avocat ou d'un fonctionnaire municipal ou d'un officiel de la cour ayant le pouvoir de faire prêter serment et de recevoir des affidavits page 5 Copie certifiée de votre document de preuve d'âge Consultez la page 6 «Certification des documents» Copie certifiée du document de preuve d'âge du membre décédé Copie certifiée de votre certificat de mariage (le cas échéant) Copie certifiée du certificat de décès du membre décédé ou une déclaration de décès émise par un salon funéraire Copie certifiée de l'accord de séparation ou du jugement de divorce du membre décédé (le cas échéant) IMPORTANT :Veuillez vous assurer de signer les formulaires énumérés ci-dessus et de le faire, lorsqu'il y a lieu, en présence d un témoin qui n a pas de lien de parenté avec vous. VEUILLEZ FAIRE PARVENIR VOTRE DEMANDE ET TOUT DOCUMENT PERTINENT À : Labourers Pension Fund, C.P. 9002, Lakeshore West PO, Oakville ON L6K 0G1 Des questions? Communiquez avec LPF au ou sans frais au À titre de référence. Veuillez NE PAS JOINDRE cette page à votre demande. 7