REGLEMENT MUTUALISTE 2013/2014

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1 Mutuelle n Soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité Siège Social : 37, rue Marceau Ivry-sur-Seine REGLEMENT MUTUALISTE 2013/2014 Assemblée Générale de la LMDE des 1 er et 2 juin 2013 Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 1

2 SOMMAIRE TITRE 1 : DISPOSITIONS GENERALES... 4 ARTICLE 1 : LOI APPLICABLE ET AUTORITE DE CONTRÔLE COMPETENTE... 4 ARTICLE 2 : TERRITORIALITÉ... 4 ARTICLE 3 : INFORMATIQUE ET LIBERTES... 4 ARTICLE 4 : DROIT DE RETRACTATION... 4 ARTICLE 5 : RECLAMATIONS... 5 ARTICLE 6 : PRESCRIPTION... 5 ARTICLE 7 : RETICENCE ET FAUSSES DECLARATIONS... 5 ARTICLE 8 : SUBROGATION... 5 TITRE 2 : OBLIGATIONS DE LA MUTUELLE DES ETUDIANTS ET DE SES MEMBRES PARTICIPANTS... 6 ARTICLE 9 : PAIEMENT DE LA COTISATION... 6 ARTICLE 10 : DEFAUT DE PAIEMENT OPERATIONS INDIVIDUELLES... 6 ARTICLE 11 : DEFAUT DE PAIEMENT - OPERATIONS COLLECTIVES... 7 ARTICLE 12 : PLURALITE D ASSUREURS ET PRINCIPE INDEMNITAIRE... 8 ARTICLE 13 : DOCUMENTS A TRANSMETTRE POUR PERCEVOIR LE REMBOURSEMENT DES PRESTATIONS MUTUALISTES... 8 ARTICLE 14 : PRESTATIONS ACCORDÉES PAR LA MUTUELLE AU BÉNÉFICIAIRE DU CONTRAT... 9 ARTICLE 15 : REGLES D OUVERTURE DES DROITS ET DATES RETENUES POUR L EXAMEN DE DROITS AUX PRESTATIONS MALADIE ET MATERNITÉ ARTICLE 16 : PRESTATIONS ACCIDENT ARTICLE 17 : INDEMNITÉS JOURNALIÈRES HOSPITALIÈRES ARTICLE 18 : GARANTIE «PACK LMDE INTERNATIONAL» ARTICLE 19 : «LMDE INTERNATIONAL» ARTICLE 20 : GARANTIES «TOUS SOINS RÉGIME LOCAL» ALSACE MOSELLE ET «FORFAITS REGIME LOCAL» ALSACE MOSELLE ARTICLE 21 : GARANTIE «COMPLEMENT CMU C LMDE» ARTICLE 22 : GARANTIE «COUVERTURE ETUDIANT ETRANGER» ARTICLE 23 : GARANTIE «ETUD EXPAT LMDE/CFE» ARTICLE 24 : GARANTIE «PLUS LYCÉEN» ARTICLE 25 - ALLOCATION MUTUALISTE DE SOLIDARITÉ ARTICLE 26 - FONDS DE SECOURS ÉTUDES «MUTEXAM» ARTICLE 27 : FONDS D AIDE À LA COMPENSATION DU HANDICAP TABLEAU RECAPITULATIF DES PRESTATIONS MUTUALISTES AU 01/10/ TITRE 3 : TABLEAUX DES COTISATIONS TITRE 4 : TABLEAUX DES PRESTATIONS «PLUS LYCEEN» «PLUS ÉTUDIANT» «PLUS LMDE» «COUPS DURS LMDE» «COUPS DURS LMDE ET PLUS ETUDIANT» «COUPS DURS LMDE ET PLUS LMDE» «SOINS COURANTS» «SOINS COURANTS ET PLUS ETUDIANT» «SOINS COURANTS ET PLUS LMDE» Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 2

3 «TOUS SOINS» «FORFAITS» «OPTIMUM FORFAITS LMDE» «PACK LMDE INTERNATIONAL» «TOUS SOINS REGIME LOCAL ALSACE MOSELLE» «FORFAITS REGIME LOCAL ALSACE MOSELLE» «COUVERTURE ETUDIANT ETRANGER» «ETUD EXPAT LMDE/CFE» «COMPLÉMENT CMU-C LMDE» TABLEAU DES PRESTATIONS MUTUALISTES FORFAITAIRES AU 01/10/ Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 3

4 Titre 1 : DISPOSITIONS GENERALES ARTICLE 1 : LOI APPLICABLE ET AUTORITE DE CONTROLE COMPETENTE La Mutuelle des Etudiants LMDE est régie par les dispositions du livre II du code la mutualité. La MGEN et la MGEN vie (3 square Max Hymans Paris Cedex 15) se substituent intégralement à la LMDE pour la constitution des garanties relevant des branches 1,2 et 20,21 pour la délivrance des engagements nés ou à naître de la LMDE. Le contrat d adhésion à la LMDE est soumis aux lois et aux règlementations françaises en vigueur, et notamment aux dispositions du code de la mutualité. La LMDE a pour autorité de contrôle l Autorité de Contrôle Prudentiel (ACP) 61 rue Taitbout Paris cedex 09. ARTICLE 2 : TERRITORIALITE Hors cas particuliers prévus au présent règlement ou prestations spécifiques internationales incluses dans certaines garanties, seuls sont couverts les frais exposés en France Métropolitaine ou dans les départements d Outre Mer. Néanmoins, sont couverts les soins effectués hors du territoire métropolitain ou des départements d'outre mer, pour lesquels l'adhérent perçoit un remboursement d un régime obligatoire ou volontaire de sécurité sociale en France. ARTICLE 3 : INFORMATIQUE ET LIBERTES Conformément à la loi «Informatique et Libertés» du 6 janvier 1978, la mutuelle met en œuvre un traitement de données à caractère personnel concernant le membre participant et ses ayants droit. Les informations nominatives recueillies sont utilisées dans le cadre de la gestion du contrat souscrit auprès de la mutuelle. Elles peuvent être également utilisées à des fins commerciales dans le cadre des actions menées par la mutuelle conformément à son objet tel que défini à l article 2 de ses statuts. Le membre participant, ainsi que toute personne objet d'une gestion pour compte de tiers, peut demander communication ou rectification de toute information le concernant qui figurerait sur les fichiers de la mutuelle. Il peut exercer ses droits d'accès, de rectification et d opposition à toute prospection commerciale en s'adressant à la mutuelle un courrier accompagné d une photocopie d un titre d identité à l adresse suivante : LMDE- Service Juridique - BP Ivry-sur-Seine. ARTICLE 4 : DROIT DE RETRACTATION En cas d adhésion par correspondance, conformément à l article L du Code de la Mutualité, l adhérent à une garantie LMDE dispose d un délai de 14 jours à compter de la date de souscription du contrat pour y renoncer par lettre recommandée avec accusé de réception adressée à : LMDE-BP Ivry-sur-Seine. En cas de commencement d exécution du contrat à l initiative de l adhérent pendant cette période, les éventuelles dépenses effectuées par la LMDE en application du contrat seront déduites de la cotisation qui sera remboursée dans un délai de 30 jours à compter de la demande. Un modèle de courrier de rétractation est disponible sur ou en accueils LMDE. Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 4

5 ARTICLE 5 : RECLAMATIONS En cas de difficultés liées à l application de son contrat, le membre participant peut adresser sa réclamation à la mutuelle. Au cas où le litige n a pu être résolu par cette voie, le membre participant peut demander les coordonnées du médiateur compétent, dont les conditions de saisine lui seront communiquées sur simple demande auprès du Centre de traitement LMDE dont dépend le membre participant, dont l adresse figure sur l attestation de droits. ARTICLE 6 : PRESCRIPTION Toutes les actions concernant les garanties décrites au présent règlement et relevant du livre II du code de la mutualité ne peuvent être exercées que pendant un délai de deux ans à compter de l événement qui y donne naissance dans les conditions des articles L et suivants du même code, sauf dérogations prévues auxdits articles. La prescription est interrompue par une des causes ordinaires de prescription et par la désignation d experts à la suite de la réalisation d un risque. En outre l interruption de la prescription peut résulter de l envoi à la mutuelle d une lettre recommandée avec accusé de réception. ARTICLE 7 : RETICENCE ET FAUSSES DECLARATIONS Si le membre de la mutuelle utilise sciemment des documents inexacts à titre de justificatifs, s il use de moyens frauduleux, de réticences ou s il fait des déclarations inexactes, la prestation ne lui est pas acquise. ARTICLE 8 : SUBROGATION Pour le paiement, des prestations à caractère indemnitaire mentionnées à l article L du code de la mutualité la mutuelle est subrogée jusqu à concurrence desdites prestations dans les conditions de l article L * du même code. En cas d accident, le membre participant doit impérativement signaler ce dernier à la mutuelle dans les conditions définies à l article 16 du présent règlement afin que cette dernière puisse exercer son droit de recours contre tiers. * L article L du code de la mutualité stipule que : pour le paiement des prestations à caractère indemnitaire, mentionnées à l'article L , la mutuelle ou l'union est subrogée jusqu'à concurrence desdites prestations, dans les droits et actions des membres participants, des bénéficiaires ou de leurs ayants droit contre les tiers responsables. La mutuelle ou l'union ne peut poursuivre le remboursement des dépenses qu'elle a exposées qu'à due concurrence de la part d'indemnité mise à la charge du tiers qui répare l'atteinte à l'intégrité physique de la victime, à l'exclusion de la part d'indemnité, de caractère personnel, correspondant aux souffrances physiques ou morales, au préjudice esthétique et d'agrément, à moins que les prestations versées par l'organisme mutualiste n'indemnisent ces éléments de préjudice. En cas d'accident suivi de mort, la part d'indemnité correspondant au préjudice moral des ayants droit leur demeure acquise. Pour le paiement des indemnités journalières versées et les prestations d'invalidité, la mutuelle ou l'union est subrogée jusqu'à concurrence desdites prestations dans les droits et actions des membres participants, des bénéficiaires ou de leurs ayants droit contre les tiers responsables. Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 5

6 Titre 2 : OBLIGATIONS DE LA MUTUELLE DES ETUDIANTS ET DE SES MEMBRES PARTICIPANTS CHAPITRE 1 : OBLIGATIONS DES MEMBRES PARTICIPANTS ENVERS LA MUTUELLE ARTICLE 9 : PAIEMENT DE LA COTISATION Les membres participants s'engagent au paiement d'une cotisation affectée à la couverture des prestations de la garantie santé souscrite. La cotisation varie en fonction de la durée et du niveau des prestations de la garantie santé souscrite ainsi que de la qualité de la personne protégée (membre participant ou ayant droit). Elle est fixée par un barème figurant au titre 3 du présent règlement. Elle comprend les cotisations spéciales destinées à des organismes supérieurs (union et fédération), cotisations dont le montant et les modalités de paiement sont fixés par les statuts ou règlements de ces organismes. La cotisation est fixée forfaitairement. La cotisation est individuelle. Sauf disposition contraire, elle peut faire l'objet d'un prélèvement automatique sur un compte bancaire en une seule fois ou par paiement fractionné. Le montant de la cotisation est susceptible de varier en cours d année pour faire face à des charges nouvelles résultant de la modification de la réglementation applicable aux contrats d assurance maladie complémentaire et notamment aux fins de permettre à la Mutuelle de faire face à des versements de prestations qui seraient exigés par le décret visé à l article L du code de la Sécurité sociale. Saufs dispositions contraires, la prise d effet des garanties décrites au présent règlement est conditionnée par le paiement de la cotisation. ARTICLE 10 : DEFAUT DE PAIEMENT OPERATIONS INDIVIDUELLES Conformément aux dispositions de l article L du code de la mutualité, dans le cadre des opérations individuelles, à défaut de paiement d une cotisation ou fraction de cotisation due dans les dix jours de son échéance, et indépendamment du droit pour La Mutuelle des Etudiants de poursuivre l exécution de l engagement contractuel en justice, la garantie ne peut être suspendue que trente jours après la mise en demeure du membre participant. Au cas où la cotisation annuelle a été fractionnée, la suspension de la garantie, intervenue en cas de non-paiement d une des fractions de cotisation, produit ses effets jusqu à l expiration de la période annuelle considérée. La mutuelle a le droit de résilier ses garanties dix jours après l expiration du délai de trente jours prévu à l alinéa précédent. Lors de la mise en demeure, le membre participant est informé qu à l expiration du délai prévu à l alinéa précédent le défaut de paiement de la cotisation est susceptible d entraîner la résiliation des garanties. La garantie non résiliée reprend pour l avenir ses effets, à midi, le lendemain du jour où ont été payées à la mutuelle la cotisation arriérée ou, en cas de fractionnement de la cotisation annuelle, les fractions de cotisation ayant fait l objet de la mise en demeure et celles venues à échéance pendant la période de suspension ainsi que les frais de poursuites et de recouvrement. Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 6

7 En cas de non paiement de la cotisation appelée, une pénalité d'un montant de 10 est due par le membre participant. Toutefois la pénalité est égale au montant des frais de recouvrement si ceux-ci sont supérieurs au montant mentionné ci-dessus. ARTICLE 11 : DEFAUT DE PAIEMENT - OPERATIONS COLLECTIVES Conformément aux dispositions de l article L du code de la mutualité : 1 - Lorsque dans le cadre des opérations collectives, la personne morale assure le précompte de la cotisation, à défaut de paiement d une cotisation dans les dix jours de son échéance, la garantie ne peut être suspendue que trente jours après la mise en demeure de la personne morale. Dans la lettre de mise en demeure qu elle adresse à la personne morale, la mutuelle l informe des conséquences que ce défaut de paiement est susceptible d entraîner sur la poursuite de la garantie. Le membre participant est informé qu à l expiration du délai prévu à l alinéa précédent le défaut de paiement de la cotisation par la personne morale souscriptrice est susceptible d entraîner la résiliation du bulletin d adhésion ou du contrat collectif, sauf s il entreprend de se substituer à la personne morale souscriptrice pour le paiement des cotisations. La mutuelle a le droit de résilier le contrat collectif dix jours après le délai de trente jours mentionné au premier alinéa du présent 1. Le contrat collectif non résilié reprend effet à midi le lendemain du jour où, sauf décision différente de la mutuelle, ont été payées à celles-ci les cotisations arriérées et celles venues à échéance pendant la période de suspension ainsi que, éventuellement, les frais de poursuite et de recouvrement. 2 - Lorsque dans le cadre des opérations collectives facultatives, la personne morale n assure pas le précompte des cotisations, le membre participant qui ne paie pas sa cotisation dans les dix jours de son échéance peut être exclu du groupe. L exclusion ne peut intervenir que dans un délai de quarante jours à compter de la notification de la mise en demeure. La lettre de mise en demeure ne peut être envoyée que dix jours au plus tôt après la date à laquelle les sommes doivent être payées. Lors de la mise en demeure, le membre participant est informé qu à l expiration du délai prévu à l alinéa précédent le défaut de paiement de la cotisation est susceptible d entraîner son exclusion des garanties définies au bulletin d adhésion ou au contrat collectif. L exclusion ne peut faire obstacle, le cas échéant, au versement des prestations acquises en contrepartie des cotisations versées antérieurement par le débiteur de cotisations. La procédure prévue au 1 est applicable à la personne morale qui ne paie pas sa part de cotisation. Dans ce cas, la mutuelle informe chaque membre participant de la mise en œuvre de cette procédure et de ses conséquences dès l envoi de la lettre de mise en demeure mentionnée au deuxième alinéa du 1 et rembourse, le cas échéant, au membre participant la fraction de cotisation afférente au temps pendant lequel la mutuelle ne couvre plus le risque. Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 7

8 ARTICLE 12 : PLURALITE D ASSUREURS ET PRINCIPE INDEMNITAIRE Si le membre participant souscrit auprès de plusieurs assureurs ou groupements mutualistes des contrats pour un même intérêt contre un même risque, il doit donner immédiatement à la mutuelle connaissance des autres assurances. Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription. Dans cette limite, le membre participant peut obtenir l'indemnisation en s'adressant à l'organisme de son choix. Le remboursement des dépenses de santé suite à une maladie, maternité ou accident par la mutuelle ne peut être supérieur au montant des frais restant à la charge effective de l'adhérent. ARTICLE 13 : DOCUMENTS A TRANSMETTRE POUR PERCEVOIR LE REMBOURSEMENT DES PRESTATIONS MUTUALISTES Sauf cas particuliers prévus au présent règlement pour certaines garanties ou prestations, le membre participant doit transmettre par courrier postal à son centre de traitement LMDE ou déposer à un accueil LMDE les originaux des documents définis aux articles 13.1 et Les envois par flux ou supports électroniques conformes aux dispositions règlementaires de l Assurance Maladie sont recevables lorsqu ils émanent d un professionnel de santé ou d un organisme ayant conclu une convention avec la LMDE CAS DU MEMBRE PARTICIPANT AFFILIE A LA LMDE : LORSQUE LE REMBOURSEMENT MUTUALISTE INTERVIENT EN COMPLEMENT DE CELUI DE LA SECURITE SOCIALE : - Les feuilles de soins, les prescriptions médicales et le cas échéant, les factures originales acquittées et tout autre document demandé par la LMDE pour le traitement du dossier. Sauf cas particulier, le remboursement des prestations mutualistes intervient en même temps que celui de la sécurité sociale. LORSQUE LE REMBOURSEMENT MUTUALISTE CONCERNE DES PRESTATIONS NON PRISES EN CHARGE PAR LA SECURITE SOCIALE : - Les factures originales acquittées et le cas échéant, les prescriptions médicales et tout autre document demandé par la LMDE pour le traitement du dossier CAS DU MEMBRE PARTICIPANT NON AFFILIE A LA LMDE : LORSQUE LE REMBOURSEMENT MUTUALISTE INTERVIENT EN COMPLEMENT DE CELUI DE LA SECURITE SOCIALE : - les originaux des décomptes transmis par la sécurité sociale et le cas échéant les factures acquittées et tout autre document demandé par la LMDE pour le traitement du dossier. Si le centre de sécurité sociale du membre participant a un accord technique avec la LMDE, les décomptes de la sécurité sociale sont transmis directement à la LMDE par voie informatisée (se renseigner auprès de la caisse de sécurité sociale dont dépend le membre participant). Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 8

9 LORSQUE LE REMBOURSEMENT MUTUALISTE CONCERNE DES PRESTATIONS NON PRISES EN CHARGE PAR LA SECURITE SOCIALE : - Les factures originales acquittées et le cas échéant, les prescriptions médicales ou tout autre document demandé par la LMDE pour le traitement du dossier. - Dans tous les cas : Le membre participant transmet à la LMDE son RIB bancaire personnel pour le versement de ses prestations mutualistes. Si le professionnel de santé ayant effectué les soins a conclu un accord de tiers payant avec la LMDE pour la part complémentaire santé, le membre participant peut bénéficier d une dispense d avance de frais : la LMDE rembourse directement le professionnel de santé concerné. L adresse du centre de traitement LMDE figure sur l attestation de droits adressée au membre participant. Toutes les adresses de remboursement sont par ailleurs disponibles sur ou sur l espace personnalisé à créer par le membre participant. CHAPITRE 2 : OBLIGATIONS DE LA MUTUELLE ENVERS SES MEMBRES PARTICIPANTS ARTICLE 14 : PRESTATIONS ACCORDEES PAR LA MUTUELLE AU BENEFICIAIRE DU CONTRAT 14.1 : QUALITE DE BENEFICIAIRE A la qualité de bénéficiaire dans les conditions définies à l article 6.1 des statuts de le LMDE : - Le membre participant au titre du contrat souscrit à titre individuel ou collectif auprès de la mutuelle, - Les ayants droits du membre participant au titre du contrat souscrit à titre individuel ou collectif auprès de la mutuelle, Les prestations mutualistes sont accordées au bénéficiaire à titre personnel, à l exception des prestations particulières décrites au titre 4 du présent règlement. Ces prestations particulières sont définies comme couvrant les éventuels risques directs ou indirects du membre participant. Elles peuvent être servies aux membres participants relevant tant du sexe féminin que masculin : PRESTATIONS ACCORDEES PAR LA MUTUELLE 1) Les membres bénéficiant en France métropolitaine et dans les départements d outre-mer d un régime obligatoire de sécurité sociale, peuvent souscrire les garanties suivantes : «Plus Lycéen», «Plus Etudiant», «Plus LMDE», «Coups Durs LMDE», «Coups Durs LMDE et Plus Etudiant», «Coups Durs LMDE et Plus LMDE», «Soins Courants», «Soins Courants et Plus LMDE», «Soins Courants et Plus Etudiant», «Tous Soins», «Forfaits», «Optimum Forfaits LMDE», «Tous Soins régime local» Alsace Moselle et «Forfaits régime local» Alsace Moselle, et «Complément CMU-C LMDE». Les prestations de chacune de ces garanties sont détaillées au titre 4 du présent règlement et versées dans les conditions précisées aux articles 15 et suivants. Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 9

10 2) Les membres, bénéficiant en France métropolitaine et dans les départements d outre-mer d un régime obligatoire de sécurité sociale, ou assurés auprès de la sécurité sociale caisse des français de l étranger peuvent souscrire aux garanties suivantes : «Pack LMDE International» ; «Etud Expat LMDE/CFE». Les prestations de chacune de ces garanties sont détaillées au titre 4 du présent règlement et versées dans les conditions précisées aux articles 15 et suivants. 3) Les membres ne bénéficiant pas en France Métropolitaine et dans les Départements d Outre Mer, d un régime obligatoire ou volontaire de sécurité sociale peuvent souscrire à la garantie «Couverture Etudiant Etranger». Les prestations de cette garantie sont détaillées au titre 4 du présent règlement et versées dans les conditions précisées aux articles 15 et suivants CONDITIONS DE PRISE EN CHARGE : L Assemblée Générale de la LMDE définit les prestations mutualistes et les cotisations afférentes. Les cotisations et prestations des différentes garanties sont détaillées aux titres 3 et 4 du présent règlement. Sont visées : les prestations mutualistes qui interviennent en complément des prestations du régime obligatoire de sécurité sociale en France, les prestations mutualistes à caractère forfaitaire, les prestations mutualistes couvrant les frais de santé prévus à l article 22 du présent règlement. Les taux des prestations mutualistes s'appliquent sur les bases de remboursement et les taux de remboursement de la sécurité sociale française en vigueur à la date de l'assemblée générale annuelle de la mutuelle compétente en la matière. Sauf décision contraire de l'assemblée générale de la mutuelle, la modification desdits bases et taux au cours de l'année universitaire considérée est sans incidence sur le montant des prestations et des cotisations mutualistes. De même, sauf décision contraire de l'assemblée générale de la mutuelle, la modification des taux ou des bases de remboursement de la sécurité sociale française ou de la nomenclature des actes professionnels au cours de l'année universitaire considérée est sans incidence sur les taux des prestations mutualistes et le montant des cotisations mutualistes. Seuls donnent lieu à remboursement les soins pour lesquels la date retenue pour l'examen du droit aux prestations mutualistes se situe pendant la période d'ouverture des droits. Le remboursement du forfait journalier, prestation mutualiste assurée en cas d'hospitalisation, ne concerne que les hospitalisations débutant dans la période d'ouverture de droits. Le montant du forfait journalier hospitalier y compris en psychiatrie pris en charge est limité au tarif fixé par l assurance maladie. Exemple : à la date de l assemblée générale de la Mutuelle des Etudiants des 1er et 2 juin 2013 les tarifs sont de 18 (forfait journalier hospitalier) et de 13,50 (en psychiatrie). La prise en charge de la prestation «des soins dentaires prothétiques (couronnes) dans le réseau conventionné LMDE», prévue au titre 4 du présent règlement mutualiste, est soumise à entente préalable. La procédure Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 10

11 d application de l entente préalable est définie dans la convention LMDE signée avec un centre de santé dentaire ou dans le protocole CNSD (document consultable dans les accueils LMDE). Les textes régissant la convention ou le protocole sont susceptibles d évoluer au cours de l année universitaire concernée. ARTICLE 15 : REGLES D OUVERTURE DES DROITS ET DATES RETENUES POUR L EXAMEN DE DROITS AUX PRESTATIONS MALADIE ET MATERNITE OUVERTURE DES DROITS Sauf dérogations prévues au présent règlement ou aux contrats collectifs, l année universitaire s entend du 1er octobre au 30 septembre GARANTIES ANNUELLES : Les garanties annuelles sont souscrites par les membres participants pour une durée de 12 mois. Sauf dérogations prévues au présent règlement (scolarités décalées, ) ou aux contrats collectifs, le droit aux prestations prend effet au 1er octobre, premier jour de l'année universitaire considérée lorsque le bulletin d adhésion est signé, dans les conditions de l article L du code de la mutualité et réceptionné par la LMDE, au cours d'un des mois précédant cette date, et ce, pour expirer le dernier jour de l'année universitaire. Pour tout bulletin d adhésion signé, dans les conditions de l article L du code de la mutualité et réceptionné par la LMDE, entre le 1er octobre et le 31 décembre de l'année universitaire considérée et sauf dérogations prévues au présent règlement ou aux contrats collectifs, le droit aux prestations prend effet de manière rétroactive au 1er octobre, pour expirer le dernier jour de l'année universitaire. Sauf cas particuliers prévus au présent règlement, à la date d expiration, l adhésion étant reconduite pour 12 mois, sauf dénonciation par lettre recommandée adressée à la mutuelle par le membre participant au moins 2 mois avant la date d échéance, le droit aux prestations prend effet au 1 er octobre de l année universitaire considérée GARANTIES INFRA-ANNUELLES (PRORATA) : Les garanties infra-annuelles ou prorata sont souscrites par les membres participants pour une durée inférieure à 12 mois. Sauf dérogations prévues au présent règlement ou aux contrats collectifs, pour tout bulletin d adhésion signé, dans les conditions de l article L du code de la mutualité, le droit aux prestations prend effet le lendemain à 0 heure de la date de réception du bulletin d adhésion par la LMDE et au plus tôt le 1er jour du mois de la prise d effet de la garantie infra-annuelle en cas d adhésion anticipée, et ce, pour expirer le dernier jour de l année universitaire. Sauf cas particuliers prévus au présent règlement, à la date d expiration, l adhésion étant reconduite pour 12 mois, sauf dénonciation par lettre recommandée adressée à la mutuelle par le membre participant au moins 2 mois avant la date d échéance, le droit aux prestations prend effet au 1er octobre de l année universitaire considérée. Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 11

12 SCOLARITES DECALEES : Exemple : Ecole d'infirmières La date du début de la rentrée de l année scolaire est réputée le 1.02 n Scolarité et affiliation au régime étudiant de Sécurité Sociale : du 1.02 n au n+1 : Cotisation annuelle versée au cours du 1 er trimestre de l'année scolaire : ouverture des droits aux prestations accident du lendemain du versement de la cotisation au n+1, ouverture des droits aux prestations maladie du 1er jour de l'année universitaire (rétroactivité au 1.02.n) et ce, pour expirer au n+1, à la date d expiration, l adhésion étant reconduite pour 12 mois, sauf dénonciation par lettre recommandée adressée à la mutuelle par le membre participant au moins 2 mois avant la date d échéance, le droit aux prestations prend effet au 1er février de l année universitaire considérée SCOLARITES AVEC UNE DATE DE RENTREE ANTICIPEE : Exemple : BTS 1 ère année La date du début de la rentrée de l année scolaire est réputée le n Scolarité et affiliation au régime étudiant de Sécurité Sociale du n au n+1 : Cotisation annuelle versée entre le n et le n : ouverture des droits aux prestations accident du lendemain du versement de la cotisation au n+1, ouverture des droits aux prestations maladie du 1er jour de l'année universitaire (rétroactivité au n) et ce, pour expirer au n+1, à la date d expiration, l adhésion étant reconduite pour 12 mois, sauf dénonciation par lettre recommandée adressée à la mutuelle par le membre participant au moins 2 mois avant la date d échéance, le droit aux prestations prend effet au 1er octobre de l année universitaire considérée ETUDIANTS APPELES SOUS LES DRAPEAUX PENDANT LA PERIODE COMPRISE ENTRE LE 1.10 N ET LA DATE DE SON INCORPORATION : Exemple : incorporation au 1 er février Scolarité du n au n+1 et affiliation au régime étudiant de sécurité sociale du n au n : Cotisation prorata versée avant le n : ouverture des droits du n au dernier jour du mois correspondant à la durée de la garantie souscrite, Cotisation prorata versée après le n : ouverture des droits du lendemain 0 heure au dernier jour du mois correspondant à la durée de la garantie souscrite. Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 12

13 LES MEMBRES PARTICIPANTS COUVERTS PAR UN CONTRAT COLLECTIF SOUSCRIT AUPRES DE LA MUTUELLE : La prise d effet et l expiration des garanties mutualistes souscrites dans le cadre d un contrat collectif sont définies audit contrat PROROGATION D ADHESION : Le membre participant,hors bénéficiaire de la garantie Plus Lycéen, peut proroger son adhésion aux garanties «Coups Durs LMDE», «Soins Courants», «Tous Soins», «Forfaits», «Optimum Forfaits LMDE», dans les conditions définies à l article 6.1 des statuts de la LMDE, pour une durée de 3, 6, 9 ou 12 mois, et au cours d une même année universitaire. Des exemples pour mieux comprendre : Le membre participant avait souscrit pour l année universitaire 2012/2013 une garantie santé LMDE «Coups Durs LMDE». Il peut proroger son adhésion à la garantie : «Coups Durs LMDE» ou «Soins Courants» ou «Tous Soins» ou «Forfaits» ou «Optimum Forfaits LMDE», pour l année universitaire 2013/2014. Le membre participant avait souscrit pour l année universitaire 2012/2013 une garantie santé LMDE «Plus LMDE». Il peut proroger son adhésion à la garantie : «Coups Durs LMDE» ou «Soins Courants» ou «Tous Soins» ou «Forfaits» ou «Optimum Forfaits LMDE», pour l année universitaire 2013/2014. Le membre participant avait souscrit pour l année universitaire 2012/2013 une garantie santé LMDE «Optimum Forfaits LMDE». Il peut proroger son adhésion à la garantie : «Optimum Forfaits LMDE» ou «Coups Durs LMDE» ou «Soins Courants» ou «Tous Soins» ou «Forfaits» pour l année universitaire 2013/2014. Le droit aux prestations prend effet comme suit : Prorogation d adhésion pour une durée de 3 mois Le droit aux prestations prend effet au plus tôt le 1 er octobre de l année universitaire considérée, et ce, pour expirer le 31 décembre de l année universitaire considérée, pour tout bulletin d adhésion signé, dans les conditions de l article L du code de la mutualité ou de la fiche de mise à jour dûment renseignée et signée, réceptionné par la LMDE entre le 1 er octobre et 31 décembre de l année universitaire considérée. Prorogation d adhésion pour une durée de 6 mois Le droit aux prestations prend effet au plus tôt le 1er octobre de l année universitaire considérée, et ce, pour expirer le 31 mars de l année universitaire considérée, pour tout bulletin d adhésion signé, dans les conditions de l article L du code de la mutualité ou de la fiche de mise à jour dûment renseignée et signée, réceptionné par la LMDE entre le 1er octobre et 31 décembre de l année universitaire considérée. Pour tout bulletin d adhésion signé, dans les conditions de l article L du code de la mutualité ou de la fiche de mise à jour dûment renseignée et signée, réceptionné par la LMDE à compter du 1er janvier de l année universitaire considérée, le droit aux prestations prend effet le lendemain à 0 heure de la date de réception du bulletin d adhésion par la LMDE et ce, pour expirer le 31 mars de l année universitaire considérée. Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 13

14 Prorogation d adhésion pour une durée de 9 mois Le droit aux prestations prend effet au plus tôt le 1er octobre de l année universitaire considérée et ce, pour expirer le 30 juin de l année universitaire considérée, pour tout bulletin d adhésion signé, dans les conditions de l article L du code de la mutualité ou de la fiche de mise à jour dûment renseignée et signée, réceptionné par la LMDE entre le 1er octobre et 31 décembre de l année universitaire considérée. Pour tout bulletin d adhésion signé, dans les conditions de l article L du code de la mutualité ou de la fiche de mise à jour dûment renseignée et signée, réceptionné par la LMDE à compter du 1er janvier de l année universitaire considérée, le droit aux prestations prend effet le lendemain à 0 heure de la date de réception du bulletin d adhésion par la LMDE et ce, pour expirer le 30 juin de l année universitaire considérée. Prorogation d adhésion pour une durée de 12 mois Le droit aux prestations prend effet au plus tôt le 1er octobre de l année universitaire considérée et ce, pour expirer le 30 septembre de l année universitaire considérée, pour tout bulletin d adhésion signé, dans les conditions de l article L du code de la mutualité ou de la fiche de mise à jour dûment renseignée et signée, réceptionné par la LMDE entre le 1 er octobre et 31 décembre de l année universitaire considérée. Pour bénéficier d une prorogation d adhésion successive au cours d une même année universitaire, le membre participant doit demander le renouvellement de son adhésion au moyen d un bulletin d adhésion signé, dans les conditions de l article L du code de la mutualité et réceptionné par la LMDE au plus tard : dans les 7 jours suivant la date d échéance de la garantie pour les adhésions de 3 mois. Le droit aux prestations sera alors maintenu pendant cette période de 7 jours. dans les 15 jours suivant la date d échéance de la garantie pour les adhésions de 6 et 9 mois. Le droit aux prestations sera alors maintenu pendant cette période de 15 jours. Les prorogations d adhésion successives au cours de la même année universitaire ne peuvent concerner que la même garantie. Le membre participant peut à l échéance de sa garantie proroger de nouveau son adhésion, sous réserve de remplir les conditions fixées à l article 6.1 des statuts. 1 er Exemple : la prorogation d adhésion 3 mois concerne la garantie «Tous Soins». Le membre participant ne peut renouveler son adhésion que pour une garantie «Tous Soins» 3 mois ou «Tous Soins» 6 mois ou «Tous Soins» 9 mois. Les prorogations d adhésion ne font pas l objet d une tacite reconduction à l échéance de la garantie. Le renouvellement de l adhésion doit s effectuer de manière expresse à chaque échéance de garantie. Le membre participant peut proroger chaque année son adhésion tant que les conditions de l article 6.1 des statuts sont remplies. Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 14

15 DATES RETENUES POUR L EXAMEN DU DROIT AUX PRESTATIONS MALADIE ET MATERNITE SAUF DEROGATIONS PREVUES AU PRESENT REGLEMENT Seuls donnent lieu à remboursement les soins pour lesquels la date retenue pour l'examen du droit aux prestations mutualistes se situe pendant la période d'ouverture des droits. La date de délivrance est retenue pour les prestations suivantes : pharmacie, produits et prestations remboursables au titre de l article L du code de la Sécurité Sociale (LPP), vaccins rappels et traitements anti-paludéens, forfait contraception non remboursée par la sécurité sociale, forfait contraception d urgence (pilule du lendemain), forfait test de grossesse, forfait arrêt tabac, optique, lunetterie, forfait lunettes / lentilles, forfait fortes corrections (dioptrie au-delà de -6 et +6), prothèses et appareils, forfait prothèse auditive, forfait préservatifs féminins, forfait préservatifs masculins, forfait équipements de sécurité, forfait protections auditives (jetables, réutilisables ou moulées), forfait sécurité routière (éthylotests), forfait matériel médical. La date d exécution de l acte est retenue pour les prestations suivantes : prothèse et forfait dentaire, Forfait implant dentaire, (On entend par forfait implant dentaire tout acte et/ou dispositif médical liés et indispensables à la réalisation d une implantologie dentaire (couronnes sur implant, bridge implanto-porté ou dento implanto-porté, acte technique, dispositif médical). orthodontie, forfait dentaire : prothèses dentaires et/ou orthodontie, soins dentaires, consultations médecin traitant, médecin correspondant, médecin d accès direct visites médecin traitant, médecin correspondant, médecin d accès direct radiologie, imagerie médicale, chirurgie sans hospitalisation, transports, laboratoire, analyses, auxiliaires médicaux, Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 15

16 actes par sage femme, forfait ostéopathie/chiropractie, forfait suivi psychologique, forfait suivi nutrition, consultation annuelle de prévention bucco-dentaire, actes de prévention, participation assuré 18 lorsque l acte a été réalisé hors hospitalisation. Forfait frais de soins et d hospitalisation consécutifs à une maternité. La date de séjour est retenue pour les prestations suivantes : cures thermales, placements. La date de début de séjour est retenue pour les prestations suivantes : hospitalisation médicale et chirurgicale y compris IVG, forfait journalier hospitalier, participation assuré 18 lorsque l acte a été réalisé au cours d une hospitalisation, indemnités journalières hospitalières, chambre particulière, forfait confort en hospitalisation (TV, Internet, Téléphone), Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 16

17 CHAPITRE 3 : DISPOSITIONS PARTICULIERES A CERTAINES GARANTIES OU PRESTATIONS Il est précisé que hors dérogations ou règles spécifiques détaillées au présent chapitre, les principes généraux définis aux chapitres 1 et 2 du présent règlement demeurent applicables aux prestations et garanties mentionnées au présent chapitre. ARTICLE 16 : PRESTATIONS ACCIDENT DEFINITION : Par accident, il faut entendre «toute atteinte corporelle décelable non intentionnelle de la part du membre participant ou de ses ayants droit provenant de l action soudaine d une cause extérieure» OUVERTURE DES DROITS : Par dérogation à l article du présent règlement, pour les adhésions à une garantie 12 mois, le droit aux prestations accident prend effet le lendemain à 0 heure de la date de réception du bulletin d adhésion LMDE et au plus tôt le 1 er octobre de l année universitaire considérée, et ce pour expirer le dernier jour de l année universitaire. Les autres conditions d ouverture des droits telles que définies à l article 15 s appliquent aux prestations accident DECLARATION D'ACCIDENT Sauf cas de force majeure, tout accident doit être déclaré dans les 5 jours à l'aide d'un formulaire adressé à la mutuelle et accompagné d'un certificat médical descriptif des blessures PRESTATIONS : Jusqu'au jour de la guérison ou de la consolidation ou du décès, et ce, dans la limite de deux ans à compter de la date de l accident, la mutuelle complète, à concurrence de 400% des bases de remboursement de la sécurité sociale française, les frais médicaux remboursés par les régimes obligatoires de sécurité sociale française et engagés par le membre participant ou son ayant droit à la suite d'un accident garanti. Le remboursement à concurrence de 400% s'entend dans la limite des frais réels et inclut le remboursement Sécurité Sociale. Seuls sont pris en charge les frais d'optique concomitants à un dommage corporel. Les prestations ne peuvent être versées que pour les accidents garantis et survenus pendant la période d'ouverture des droits EXCLUSIONS : Sont exclus : les accidents survenus en dehors de la période d'ouverture de droits aux prestations accident, les suites d'accidents, d'infirmité dont la survenance est antérieure à la date d'effet du droit aux prestations accident, les accidents occasionnés par : Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 17

18 l usage de stupéfiants non prescrits médicalement, l'aliénation mentale, les attaques de paralysie, d'apoplexie ou d'épilepsie, une infirmité préexistante, l'ivresse ou l'état alcoolique, la tentative de suicide, l intoxication, le malaise, l'exercice d'une activité professionnelle dès lors qu'elle n'est pas conseillée ou ordonnée par l'établissement d'enseignement du membre participant ou de ses ayants droit, la navigation aérienne en qualité de personnel navigant, l'usage d'un aéronef privé, les vols d'essai ou sur prototype, les sports aériens, le saut à l'élastique, les sports aquatiques pratiqués avec ou sans un engin à moteur, les sports pratiqués avec un véhicule terrestre à moteur, la plongée sous-marine, le combat, les épreuves de sports de neige ou de glace donnant lieu à un classement international, national ou régional, les sports à titre professionnel, les guerres civiles ou étrangères, les émeutes, les mouvements populaires, les actes de terrorisme ou de sabotage auxquels le membre participant ou ses ayants droit participent, les sinistres d'origine nucléaire. ARTICLE 17 : INDEMNITES JOURNALIERES HOSPITALIERES OBJET Une indemnité journalière hospitalière forfaitaire est versée aux membres participants ou à leurs ayants droit à compter du 4 ème jour consécutif de la même hospitalisation occasionnée par une maladie, un accident ou une opération chirurgicale, dans la limite de 30 jours par année universitaire CONDITIONS DE PRISE EN CHARGE Les indemnités journalières hospitalières forfaitaires ne sont versées dans les conditions précitées que sur présentation conjointe, par le membre participant ou son ayant droit, du bulletin d hospitalisation, et du décompte de Sécurité sociale attestant du paiement des sommes visées à l article L du Code de la Sécurité sociale. La Mutuelle des Etudiants se réserve le droit de réclamer toutes pièces complémentaires nécessaires à l étude du dossier EXCLUSIONS N ouvrent pas droit au versement de la prestation Indemnités Journalières hospitalières les hospitalisations occasionnées par : la faute intentionnelle ou dolosive du membre de la mutuelle, l usage des stupéfiants non prescrits médicalement, l ivresse ou état alcoolique, la participation du membre de la mutuelle à des compétitions ou à leurs essais, même à titre amateur, dans les sports suivants : sports pratiqués avec un véhicule terrestre à moteur, sports aériens, sports aquatiques pratiqués avec un engin à moteur, Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 18

19 plongée sous marine, sports de neige ou de glace donnant lieu à un classement, combat. la pratique du saut à l élastique, la maladie d origine psychologique ou psychiatrique (y compris les maladies nerveuses), les guerres civiles ou étrangères, émeutes, cataclysmes, sinistres d origine nucléaire. ARTICLE 18 : GARANTIE «PACK LMDE INTERNATIONAL» 18.1 CONDITIONS DE SOUSCRIPTION A LA GARANTIE «PACK LMDE INTERNATIONAL» La garantie «Pack LMDE International» peut être souscrite par tout étudiant affilié à un régime obligatoire de Sécurité Sociale en France ou assuré auprès de la Caisse des Français de l étranger. Pour les étudiants inscrits dans un établissement d enseignement supérieur en France et en mobilité dans le monde, la garantie Pack LMDE International couvre les séjours effectués dans le cadre d un stage (conseillé ou ordonné par l établissement d enseignement supérieur) ou dans le cadre d études (programmes d échanges universitaires). Pour les étudiants ressortissants français assurés auprès de la Caisse des Français de l Etranger, le pack LMDE International couvre les séjours effectués dans le cadre d études (inscrits dans un établissement d enseignement supérieur à l étranger). Dans tous les cas, le membre participant informe la Mutuelle de la date du début de séjour à l étranger. La LMDE se réserve le droit de réclamer un justificatif du motif du séjour à l étranger PERIODE DE VALIDITE DE LA GARANTIE «PACK LMDE INTERNATIONAL» ET OUVERTURE DES DROITS : Par dérogation à l article 15 du présent règlement les règles d ouverture des droits aux prestations du «Pack LMDE International» sont les suivantes : La garantie «Pack LMDE International» peut être souscrite pour une durée de 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, ou 9 mois. Pour tout bulletin d adhésion signé et réceptionné avant le 1 er octobre de l année universitaire concernée, le droit aux prestations prend effet à la date de début du séjour à l étranger et au plus tôt le 1 er octobre de l année universitaire concernée. Pour tout bulletin d adhésion signé et réceptionné à compter du 1er octobre de l année universitaire concernée, le droit aux prestations prend effet à la date de début du séjour à l étranger. Dans tous les cas, la date de fin de validité ne pourra être postérieure au 30 septembre de l année universitaire considérée. Exemple : Souscription d une garantie «Pack LMDE International» de 4 mois le n Départ à l étranger le n Validité de la garantie : du n au n Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 19

20 Cette garantie ne fait pas l objet d une tacite reconduction. En cas de prolongation du séjour à l étranger, le membre participant effectue les démarches nécessaires auprès de la Mutuelle au plus tard dans les 15 jours précédant la date de fin de validité de la garantie. A défaut, elle ne pourra être prorogée CONDITIONS DE PRISE EN CHARGE Les prestations mutualistes prévues par la garantie «Pack LMDE international» interviennent en complément d un remboursement par un régime de Sécurité Sociale (caisse locale d un pays de l Espace Economique Européen ou d un territoire d outre-mer, Caisse des Français de l Etranger, régime obligatoire français). Des dispositions particulières sont prévues pour les soins nécessaires effectués hors UE/EEE et en cas de non remboursement par un régime de sécurité sociale. Dans ce cas, certaines prestations pourront être servies, sauf exclusions (se reporter à l article.18.5), selon les tarifs et les taux de remboursement sécurité sociale applicables sur le territoire français. Pour les séjours dans les pays de l UE/EEE ou la Suisse, le membre participant s engage, sauf cas de force majeure, à se procurer avant son départ, la Carte Européenne d Assurance Maladie et à l utiliser à chaque fois que cela est possible techniquement Soins réalisés en France Pour la garantie «Pack LMDE International», les soins effectués en France sont remboursés conformément au tableau récapitulatif des prestations de la garantie (titre 4) Soins réalisés à l étranger (prestations y compris hospitalisation) Hospitalisation : Une dispense totale d avance des frais est possible si l établissement d hospitalisation est «labellisé Inter Mutuelle Assistance (IMA)» sous réserve d un accord préalable d IMA et si le bénéficiaire de «Pack LMDE International», est également affilié au centre de sécurité sociale étudiante LMDE. Pour les autres établissements d hospitalisation, le remboursement intervient à hauteur de 150% du tarif de base prévu par la sécurité sociale française pour les hospitalisations à l étranger. Le remboursement à hauteur de 150% s entend dans la limite des frais réels. Le taux de 150% comprend les remboursements sécurité sociale et complémentaire Hors hospitalisation dits soins externes Pour les soins hors hospitalisation (consultations et visites généralistes, consultations et visites spécialistes, analyses médicales, radiologie, auxiliaires médicaux), des coefficients correcteurs sont établis par pays. La base de remboursement résulte du tarif de la Sécurité Sociale française affecté de ce coefficient (Tableau des coefficients consultable dans les accueils LMDE ou sur La dispense d avance des frais médicaux ne s applique pas aux soins réalisés en dehors d une hospitalisation. Le membre participant doit acquitter les soins et se faire rembourser auprès de la LMDE. Un exemple pour mieux comprendre : pour une consultation (soins immédiats et nécessaires) chez un généraliste effectuée aux Etats-Unis Prix payé : 150 $ environ 115 Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 20

21 Base de remboursement = tarif de la sécurité sociale française (en vigueur au 01/01/2013) x coefficient correcteur (en vigueur au 01/01/2013) Base de remboursement = 23 x 4,5 = 103,50 Remboursement sécurité sociale française 70% 16,10 Remboursement LMDE International 87,40 avec coefficient correcteur (4,5) Total remboursement sécurité sociale + LMDE 103,50 (prestation maximum versée dans la limite du prix réellement payé) Prestations forfaitaires : Les prestations forfaitaires suivantes: Forfait contraception non remboursée par la Sécurité Sociale, Forfait contraception d urgence (pilule du lendemain), Forfait test de grossesse, Forfait préservatifs féminins, Forfait préservatifs masculins, Forfait vaccins, rappels et traitements anti-paludéens non remboursés par la Sécurité Sociale, Forfait sécurité routière (éthylotests), Forfait équipements de sécurité, Forfait lunettes et/ou lentilles, peuvent être versées pour des soins effectués à l étranger dans les conditions prévues par le présent règlement CONDITIONS DE VERSEMENT DES PRESTATIONS Le remboursement s effectue au vu : de la copie de la carte d adhérent, des factures originales acquittées, des justificatifs originaux des sommes restant à charge et dans la limite de la dépense engagée, des décomptes émis par le Régime Obligatoire de Sécurité Sociale française ou par la Caisse des Français de l Etranger. La LMDE se réserve le droit de réclamer si nécessaire tout autre document lui permettant le traitement du dossier. Le remboursement des soins s effectue exclusivement par virement bancaire sur un compte bancaire domicilié en France. Le membre participant fournit un RIB lors de la souscription. Les décomptes du membre participant sont envoyés à une adresse postale française. Condition particulière de versement pour le forfait «vaccins, rappels et traitements antipaludéens» : La prestation «forfait vaccins, rappels et traitements anti-paludéens» peut être servie au membre participant avant le départ à l étranger sous réserve de remplir les deux conditions cumulatives suivantes : Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 21

22 la date d achat et de prescription médicale du produit pharmaceutique doivent être dispensées entre la date de souscription à la garantie Pack LMDE International et celle du départ à l étranger, le produit pharmaceutique est acheté et prescrit au plus tôt un mois avant le départ à l étranger EXCLUSIONS Ne peuvent donner lieu à remboursement : toute dépense d ordre médical et chirurgical non prescrite par une autorité médicale qualifiée et qui ne serait pas prise en compte par la sécurité sociale française (telle que savon, dentifrice, crème pour le visage, parfums ), les frais de traitement ou d intervention à caractère esthétique, les cures d engraissement et d amincissement, l acupuncture, les frais de téléphone, de télécopie, de télévision, de chambre particulière en cas d hospitalisation, les services ou fournitures qui ne sont pas indispensables au diagnostic et au traitement de la maladie, les frais de transport autres qu en ambulance jusqu au centre de soins approprié le plus proche, les soins d orthodontie, les cures thermales, les bilans de santé, les suites et conséquences d un accident non garanti par la prestation «400% accident» incluse dans les garanties de la LMDE, les conséquences de tentative de suicide, les évènements survenus de la participation du bénéficiaire en tant que concurrent à des compétitions sportives, paris, matchs, concours, rallyes ou à leurs essais préparatoires sont exclus ainsi que l organisation et la prise en charge de tous frais de recherche, les frais médicaux programmés (motif du séjour uniquement médical), les états résultant de l usage de drogues, stupéfiants et produits assimilés non prescrits médicalement, de l absorption d alcool. ARTICLE 19 : «LMDE INTERNATIONAL» LMDE International est une prestation incluse : dans les garanties «Tous Soins», «Forfaits» et «Tous Soins régime local» Alsace Moselle et «Forfaits régime local» Alsace Moselle à destination des membres participants en mobilité dans le monde pour les séjours effectués dans le cadre d un stage (conseillé ou ordonné par l établissement d enseignement supérieur) ou dans le cadre d études (programmes d échanges universitaires). dans la garantie «Optimum forfaits LMDE», à destination des membres participants en mobilité dans le monde pour les séjours effectués dans le cadre d un stage (conseillé ou ordonné par l établissement d enseignement supérieur) ou dans le cadre d études (programmes d échanges universitaires) et dans le cadre de séjours touristiques. Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 22

23 19.1. SEJOURS «STAGES ET ETUDES» : OUVERTURE DES DROITS AUX PRESTATIONS : Seuls les séjours à l étranger inclus dans la période de validité de la garantie sont couverts. Par dérogation à l article 15.1 du présent règlement, les règles d ouverture des droits aux prestations «LMDE International» sont les suivantes : Pour tout bulletin d adhésion signé et réceptionné avant le 1 er octobre de l année universitaire concernée, le droit aux prestations «LMDE International» prend effet à la date de début du séjour à l étranger et au plus tôt le 1 er octobre de l année universitaire concernée. Pour tout bulletin d adhésion signé et réceptionné à compter du 1 er octobre de l année universitaire considérée, le droit aux prestations «LMDE International» prend effet à la date de début du séjour à l étranger. Dans tous les cas, la date de fin de validité ne pourra être postérieure au 30 septembre de l année universitaire considérée. En cas de prolongation du séjour à l étranger, le membre participant effectue les démarches nécessaires auprès de la Mutuelle au plus tard dans les 15 jours précédant la date initiale de fin de son séjour. A défaut, la prolongation de séjour ne pourra être couverte. Pour tout séjour à l étranger, le membre participant doit impérativement informer la Mutuelle au moins 15 jours avant son départ, et compléter un formulaire spécifique en précisant les éléments suivants : le motif du séjour, les dates de départ et de retour, l adresse à l étranger. La réception de ce document dans les délais est une condition essentielle pour l ouverture des droits aux prestations mutualistes de LMDE International. Si le membre participant n a pas complété et transmis ce formulaire à la mutuelle dans les délais, le remboursement mutualiste est servi selon les règles applicables aux soins dispensés en France (article 15). La LMDE se réserve le droit de réclamer un justificatif du motif du séjour à l étranger CONDITIONS DE PRISE EN CHARGE : Le versement des prestations mutualistes intervient en complément d un régime de Sécurité Sociale (caisse locale d un pays de l Espace Economique Européen ou d un territoire d outre-mer, Caisse des Français de l Etranger, régime obligatoire français). Des dispositions particulières sont prévues pour les soins nécessaires effectués hors UE/EEE et en cas de non remboursement par un régime obligatoire. Dans ce cas, certaines prestations pourront être servies, selon les tarifs et les taux de remboursement sécurité sociale applicables sur le territoire français. Les dates retenues pour l examen du droit aux prestations sont celles visées à l article 15 du présent règlement. Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 23

24 Le versement des prestations complémentaires est effectué dans la limite des sommes engagées et des sommes restant à la charge effective du membre participant Soins réalisés à l étranger (prestations y compris hospitalisation) : Hospitalisation : Une dispense totale d avance des frais est possible si l établissement d hospitalisation est «labellisé Inter Mutuelle Assistance (IMA)» sous réserve d un accord préalable d IMA et si le bénéficiaire est également affilié au centre de sécurité sociale étudiante LMDE. Pour les autres établissements d hospitalisation, le remboursement intervient à hauteur de 150% du tarif de base prévu par la sécurité sociale française pour les hospitalisations à l étranger. Le remboursement à hauteur de 150% s entend dans la limite des frais réels. Le taux de 150% comprend les remboursements de la part sécurité sociale et de la part complémentaire Hors hospitalisation dits soins externes : Pour les soins hors hospitalisation (consultations et visites généralistes, soins dentaires, consultations et visites spécialistes, analyses médicales, radiologie, auxiliaires médicaux), des coefficients correcteurs sont établis par pays. La base de remboursement résulte du tarif de la Sécurité Sociale française affecté de ce coefficient (Tableau des coefficients consultable dans les accueils LMDE ou sur La dispense d avance des frais médicaux ne s applique pas aux soins réalisés en dehors d une hospitalisation. Le membre participant doit acquitter les soins et se faire rembourser auprès de la LMDE. Un exemple pour mieux comprendre : pour une consultation (soins immédiats et nécessaires) chez un généraliste effectuée aux Etats-Unis Prix payé : 150 $ environ 115 Base de remboursement = tarif de la sécurité sociale française (en vigueur au 01/01/2013) x coefficient correcteur (en vigueur au 01/01/2013) Base de remboursement = 23 x 4,5 = 103,50 Remboursement sécurité sociale française 70% Remboursement LMDE International avec coefficient correcteur (4,5) Total remboursement sécurité sociale + LMDE 16,10 87,40 103,50 (prestation maximum versée dans la limite du prix réellement payé) Les prestations forfaitaires listées ci-après peuvent être versées pour des soins effectués à l étranger dans les conditions prévues par le présent règlement : Forfait contraception non remboursée par la Sécurité Sociale, Forfait contraception d urgence (pilule du lendemain), Forfait test de grossesse, Forfait préservatifs féminins, Forfait préservatifs masculins, Forfait vaccins, rappels et traitements anti-paludéens non remboursés par la Sécurité Sociale, Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 24

25 Forfait sécurité routière (éthylotests), Forfait équipements de sécurité, Forfait lunettes et/ou lentilles CONDITIONS DE VERSEMENT DES PRESTATIONS : Le remboursement s effectue au vu : de la copie de la carte d adhérent, des factures originales acquittées, des justificatifs originaux des sommes restant à charge et dans la limite de la dépense engagée, des décomptes émis par le Régime Obligatoire de Sécurité sociale. La LMDE se réserve le droit de réclamer si nécessaire tout autre document lui permettant le traitement du dossier. Le remboursement des soins s effectue exclusivement par virement bancaire sur un compte bancaire domicilié en France. Le membre participant fournit un RIB lors de la souscription. Les décomptes du membre participant sont envoyés à une adresse postale française EXCLUSIONS : Ne peuvent donner lieu à remboursement : toute dépense d ordre médical et chirurgical non prescrite par une autorité médicale qualifiée et qui ne serait pas prise en compte par la sécurité sociale française (telle que savon, dentifrice, crème pour le visage, parfums ) les frais de traitement ou d intervention à caractère esthétique, les cures d engraissement et d amincissement, l acupuncture, les frais de téléphone, de télécopie, de télévision, de chambre particulière en cas d hospitalisation, les services ou fournitures qui ne sont pas indispensables au diagnostic et au traitement de la maladie, les frais de transport autres qu en ambulance jusqu au centre de soins approprié le plus proche, les soins d orthodontie, les cures thermales, les bilans de santé, les suites et conséquences d un accident non garanti par la prestation «400% accident» incluse dans les garanties de la LMDE, les conséquences de tentative de suicide, les évènements survenus de la participation du bénéficiaire en tant que concurrent à des compétitions sportives, paris, matchs, concours, rallyes ou à leurs essais préparatoires sont exclus ainsi que l organisation et la prise en charge de tous frais de recherche, les frais médicaux programmés (motif du séjour uniquement médical), Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 25

26 les états résultant de l usage de drogues, stupéfiants et produits assimilés non prescrits médicalement, de l absorption d alcool SEJOURS «TOURISTIQUES» : Les conditions de prise en charge, les règles d ouverture des droits aux prestations, ainsi que les conditions de versement des prestations (soins réalisés à l étranger : prestations y compris hospitalisation) sont identiques à ceux définis à l article 19.1 du présent règlement. Toutefois, cette prestation est limitée à un séjour à l étranger n excédant pas 3 mois consécutifs EXCLUSIONS : Ne peuvent donner lieu à remboursement : toute dépense d ordre médical et chirurgical non prescrite par une autorité médicale qualifiée et qui ne serait pas prise en compte par la sécurité sociale française (telle que savon, dentifrice, crème pour le visage, parfums ) les frais de traitement ou d intervention à caractère esthétique, les cures d engraissement et d amincissement, l acupuncture, les frais de téléphone, de télécopie, de télévision, de chambre particulière en cas d hospitalisation, les services ou fournitures qui ne sont pas indispensables au diagnostic et au traitement de la maladie, les frais de transport autres qu en ambulance jusqu au centre de soins approprié le plus proche, les soins d orthodontie, les cures thermales, les bilans de santé, les suites et conséquences d un accident non garanti par la prestation «400% accident» incluse dans les garanties de la LMDE, les conséquences de tentative de suicide, les évènements survenus de la participation du bénéficiaire en tant que concurrent à des compétitions sportives, combat sans arme, les sports aériens, les sports aquatiques pratiqués avec ou sans engin à moteur, les sports pratiqués avec un véhicule terrestre à moteur, la plongée sous marine, les épreuves de sports de neige ou de glace donnant lieu à un classement, paris, matchs, concours, rallyes ou à leurs essais préparatoires sont exclus ainsi que l organisation et la prise en charge de tous frais de recherche, la participation volontaire du membre participant à un défi, une lutte, une rixe, les frais médicaux programmés (motif du séjour uniquement médical), les états résultant de l usage de drogues, stupéfiants et produits assimilés non prescrits médicalement, de l absorption d alcool. ARTICLE 20 : GARANTIES «TOUS SOINS REGIME LOCAL» ALSACE MOSELLE ET «FORFAITS REGIME LOCAL» ALSACE MOSELLE «Tous Soins régime local» Alsace Moselle et «Forfaits régime local» Alsace Moselle sont des garanties à destination des étudiants ayants droit autonomes bénéficiant du régime local Alsace Moselle et inscrits dans un établissement d enseignement supérieur en France. Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 26

27 20.1. CONDITIONS DE SOUSCRIPTION AUX GARANTIES «TOUS SOINS REGIME LOCAL» ALSACE MOSELLE ET «FORFAITS REGIME LOCAL» ALSACE MOSELLE Les garanties «Tous Soins régime local» Alsace Moselle et «Forfaits régime local» Alsace Moselle peuvent être souscrites par tout étudiant ayant droit autonome n atteignant pas 20 ans en cours de l année universitaire considérée ainsi qu aux étudiants salariés (y compris apprentis ou en alternance) bénéficiant du régime local Alsace Moselle. Lors de la demande d adhésion, les étudiants salariés (y compris apprentis ou en alternance) doivent justifier qu ils relèvent du régime local Alsace-Moselle au moyen d une copie de l attestation d affiliation en cours de validité dudit régime PERIODE DE VALIDITE : Les garanties «Tous Soins régime local» Alsace Moselle et «Forfaits régime local» Alsace Moselle peuvent être souscrites pour une durée de 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 ou 12 mois. Toutefois, la date de fin de validité ne pourra être postérieure au 30 septembre de l année universitaire considérée. Ces garanties ne font pas l objet d une tacite reconduction. L ouverture des droits se fait selon les conditions prévues à l article 15.1 du présent règlement CONDITIONS DE PRISE EN CHARGE : Les prestations mutualistes prévues par les garanties «Tous Soins régime local» Alsace Moselle et «Forfaits régime local» Alsace Moselle interviennent en complément d un régime obligatoire Sécurité Sociale et d un régime local Alsace Moselle. Les prestations mutualistes prévues par les garanties «Tous Soins régime local» Alsace Moselle et «Forfaits régime local» Alsace Moselle sont décrites au titre 4 du présent règlement et sont versées dans les conditions définies aux titres 1 et 2 du présent règlement. Article 21 : GARANTIE «COMPLEMENT CMU C LMDE» CONDITIONS DE SOUSCRIPTION A LA GARANTIE «COMPLEMENT CMU C LMDE» : Le «Complément CMU-C LMDE» est une garantie à destination des personnes entrant dans le dispositif de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire et ayant choisi la LMDE comme organisme complémentaire gestionnaire, au titre de l article L b du code de la Sécurité sociale PERIODE DE VALIDITE ET OUVERTURE DES DROITS : La garantie «Complément CMU-C LMDE» peut être souscrite pour une durée de douze mois. Les dates de validité de cette garantie doivent être obligatoirement incluses dans la période de validité de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire gérée par la LMDE, au titre de l article L b du code de la Sécurité sociale. Par dérogation à l article 15.1 du présent règlement, pour tout bulletin d adhésion signé, dans les conditions de l article L du code de la Mutualité, le droit aux prestations prend effet le lendemain à 0 heure de date de réception par la LMDE du bulletin d adhésion, et ce, pour prendre fin à la date d expiration de la couverture maladie universelle gérée par la LMDE en tant qu organisme complémentaire de la période concernée. Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 27

28 Cette garantie ne fait pas l objet d une tacite reconduction CONDITIONS DE PRISE EN CHARGE : Les prestations mutualistes prévues par la garantie «Complément CMU-C LMDE» sont celles décrites au titre 4 du présent règlement. Elles sont versées dans les conditions définies aux titres 1 et 2 du présent règlement. ARTICLE 22 : GARANTIE «COUVERTURE ETUDIANT ETRANGER» La garantie «Couverture Etudiant Etranger» a vocation à prendre en compte, selon les conditions et modalités précisées au présent règlement, les frais pour soins, hospitalisations ou prescriptions lorsqu ils sont rendus nécessaires par le traitement d affections constituées et déclarées naturellement à compter de la prise d effet de l adhésion CONDITIONS DE SOUSCRIPTION A LA GARANTIE «COUVERTURE ETUDIANT ETRANGER» : La garantie «Couverture Etudiant Etranger» peut être souscrite par tout étudiant arrivant sur le territoire français dans l objectif de : poursuivre des études ou dans l attente d une inscription dans un établissement d enseignement supérieur en France, effectuer un stage dans le cadre des études universitaires, réaliser des travaux de recherches dans le cadre des études supérieures, et ne pouvant bénéficier d aucun régime de protection sociale obligatoire en France et sous réserve qu il réside de manière temporaire sur le territoire métropolitain ou dans les départements d Outre-mer. Lors de la demande d adhésion, l étudiant doit justifier : de sa qualité d étudiant au moyen d une copie lisible de la carte d étudiant ou d une inscription émanant d une autorité de l établissement d enseignement supérieur, ou à défaut au moyen d une copie du visa d entrée en France portant la mention «visa étudiant» ou «étudiant concours» ou d une attestation de préinscription émanant de l établissement d enseignement supérieur, de sa qualité d étudiant stagiaire au moyen d une attestation ou d une convention de stage, de sa qualité de chercheur au moyen d une copie d une attestation de chercheur PERIODE DE VALIDITE ET OUVERTURE DES DROITS : La garantie «Couverture Etudiant Etranger» peut être souscrite pour une durée de 1, 2, 3, 6, 9 ou 12 mois. Par dérogation à l article 15.1 du présent règlement, pour tout bulletin d adhésion signé, dans les conditions de l article L du code de la mutualité et réceptionné par la LMDE : la garantie prend effet le lendemain de la date de réception par la LMDE du bulletin d adhésion et au plus tôt le lendemain de la date d arrivée sur le territoire français pour l étudiant arrivant en France entre le 01/07 et 30/09 de l année universitaire considérée et dans l attente d une inscription dans un établissement d enseignement supérieur. Cependant la date de fin de validité ne peut être postérieure au 30 septembre de l année universitaire considérée. Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 28

29 la garantie prend effet le lendemain de la date de réception par la LMDE du bulletin d adhésion et au plus tôt à la date du début de stage en France pour expirer au plus tard à la date de fin du stage pour l étudiant stagiaire. Dans le cas d une prolongation de stage, les droits aux prestations sont maintenus lorsque le renouvellement d adhésion a été effectué dans les 15 jours précédant la date de fin de validité de l adhésion. Cependant, la date de fin de validité ne peut être postérieure au 30 septembre de l année universitaire considérée. la garantie prend effet le lendemain de la date de réception par la LMDE du bulletin d adhésion et au plus tôt à la date du début de travaux de recherches en France pour expirer au plus tard à la date de fin de travaux de recherches pour l étudiant effectuant des travaux de recherches. De même dans le cas d une prolongation de travaux de recherches, les droits aux prestations sont maintenus lorsque le renouvellement d adhésion a été effectué dans les 15 jours précédant la date de fin de validité de l adhésion. Cependant, la date de fin de validité ne peut être postérieure au 30 septembre de l année universitaire considérée. La garantie «Couverture Etudiant Etranger» ne fait pas l objet d une tacite reconduction. L ouverture des droits aux prestations se fait dès la prise d effet de la garantie DATES RETENUES POUR L EXAMEN DES DROITS : Les dates retenues pour l examen du droit aux prestations sont : La date de prescription médicale est retenue pour les prestations suivantes : pharmacie, produits et prestations remboursables au titre de l article L du code de la Sécurité Sociale (LPP), optique, prothèse/orthopédie, transport, laboratoire, auxiliaires médicaux. La date de délivrance est retenue pour les vaccins rappels et traitements anti-paludéens ainsi que le forfait contraception non remboursée habituellement par la sécurité sociale. La date d exécution de l acte est retenue pour les prestations suivantes : prothèse dentaire, soins dentaires, honoraires médecin généraliste ou spécialiste, chirurgie sans hospitalisation, actes par sage femme, consultation annuelle de prévention bucco-dentaire, Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 29

30 participation assuré 18. Cette prestation est la participation forfaitaire mise à la charge des assurés des assurés sociaux pour certains actes affectés d un coefficient au moins égal à 60 ou d un montant d au moins 120 (article R du code de la Sécurité Sociale). Le montant pris en charge par les garanties santé concernées est celui fixé par décret et en vigueur à la date d exécution de l acte. Au 29 mars 2013, le montant est de 18. La date de début de séjour est retenue pour les prestations suivantes : hospitalisation médicale et chirurgicale y compris IVG, forfait journalier hospitalier. Le montant du forfait journalier hospitalier pris en charge est limité au tarif fixé par l assurance maladie. Exemple : à la date de l assemblée générale de La Mutuelle des Etudiants des 1er et 2 juin 2013 : le tarif est de 18 (en forfait journalier hospitalier) CONDITIONS DE PRISE EN CHARGE Les prestations mutualistes prévues par la garantie «Couverture Etudiant Etranger» sont les actes ou les dispositifs médicaux listés et codés dans la nomenclature générale de l assurance maladie française. Le taux de prise en charge du remboursement est à 100% de base de remboursement de la sécurité sociale en France. Le versement des prestations est effectué dans la limite des sommes engagées et des sommes restant à la charge effective du membre participant. Le remboursement du forfait journalier hospitalier lié aux risques maladie ou accident est limité à 30 jours par année universitaire selon le montant en vigueur Prestations maladie : On entend par maladie ou traitement l ensemble des actes prescrits réalisés, en une ou plusieurs fois, par un ou plusieurs praticiens, relatifs à une même pathologie ou à un même groupe d organes. La dentition dans son ensemble est considérée comme une seule et même pathologie. L adhérent fait remplir au praticien, lors de la première consultation, un «dossier maladie» récapitulant l ensemble des soins rendus nécessaires pour le traitement de la maladie. L imprimé LMDE «dossier maladie» est un document spécifique adressé à l adhérent lors de la validation de son adhésion. 1. Accord préalable : La prise en charge de toute maladie non urgente et dont le coût total dépasse 200 est subordonnée à la formalité de l accord préalable. L adhérent fait sa demande d accord préalable, avant exécution des actes, en adressant le dossier maladie au médecin conseil de la mutuelle. L adhérent fait sa demande de remboursement lorsque l ensemble des actes prescrits a été réalisé, en faisant parvenir à la mutuelle, sous enveloppe, les feuilles de soins, factures originales et acquittées, ordonnances, prescriptions et vignettes, accompagnées du dossier maladie. En cas de nouvelle maladie, l adhérent utilise un nouveau dossier maladie. La LMDE se réserve le droit de réclamer si nécessaire tout autre document lui permettant le traitement du dossier. Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 30

31 2. Plafonds de prestations : Selon la durée de la garantie souscrite par l adhérent, le droit annuel à prestations pourra atteindre, sans toutefois pouvoir dépasser : pour la garantie 1 mois - les remboursements pour une même affection et ses suites sont limités à 10% de ce plafond, pour la garantie 2 mois - les remboursements pour une même affection et ses suites sont limités à 10% de ce plafond, pour la garantie 3 mois - les remboursements pour une même affection et ses suites sont limités à 10% de ce plafond, pour la garantie 6 mois - les remboursements pour une même affection et ses suites sont limités à 10% de ce plafond, pour la garantie 9 mois - les remboursements pour une même affection et ses suites sont limités à 10% de ce plafond, pour la garantie 12 mois - les remboursements pour une même affection et ses suites sont limités à 10% de ce plafond. Les décomptes de prestations versées par la LMDE au membre participant sont envoyés à une adresse postale française communiquée par l étudiant lors de son adhésion à la garantie «Couverture Etudiant Etranger» Exclusions : N ouvrent pas droit à remboursement les affections contractées ou déclarées ou les accidents survenus : - hors du territoire métropolitain ou des départements d outre-mer, - antérieurement à la date de la signature du bulletin d adhésion si ces affections ou accidents ont déjà donné lieu à cette date à un diagnostic biologique ou clinique, une séro-conversion, un bilan ou des soins spécifiques. De même sont exclus les conséquences de leur chronicité, les séquelles, rechutes, infirmités ou handicaps, les inaptitudes. N ouvrent pas droit à remboursement les prestations suivantes : - le traitement des troubles mentaux, névrotiques ou psychotiques, de l anxiété, d une dépression nerveuse, - les traitements à visée esthétique dont la chirurgie, l orthodontie, le traitement de l acné et leurs conséquences, - les actes, les bilans systématiques ou de dépistage, biologiques ou radiologiques, n étant pas directement liés à une maladie ou à un accident pris en charge, - les prothèses et matériels suppléant ou corrigeant une fonction dont la défaillance n est pas immédiatement vitale, - l exploration et le traitement de la stérilité, les cures thermales, les actes de kinésithérapie à l exception de ceux consécutifs à un accident ou à une hospitalisation pris en charge par la garantie, - les prestations non prévues au titre 4 du tableau récapitulatif des prestations mutualistes de la garantie «Couverture Etudiant Etranger» Prestations accident : Définition : Par accident, il faut entendre «toute atteinte corporelle décelable non intentionnelle de la part du membre participant provenant de l action soudaine d une cause extérieure». Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 31

32 Ouverture des droits : Les conditions d ouverture des droits sont celles prévues à l article Déclaration d'accident : Sauf cas de force majeure, tout accident doit être déclaré dans les 5 jours à l'aide d'un formulaire adressé à la mutuelle et accompagné d'un certificat médical descriptif des blessures Prestations : Jusqu'au jour de la guérison, de la consolidation ou du décès, la mutuelle rembourse, à concurrence de 400% des bases de remboursement de la sécurité sociale française, les frais médicaux pris en charge par la garantie «Couverture Etudiant Etranger». Cependant, les droits aux prestations doivent être ouverts à la date d exécution de l acte. Le remboursement à concurrence de 400% des bases de remboursement de la sécurité sociale française s'entend dans la limite des frais réels. Les prestations ne peuvent être versées que pour les accidents garantis et survenus pendant la période d'ouverture des droits. Seuls sont pris en charge les frais d'optique concomitants à un dommage corporel Exclusions : Sont exclus : les accidents survenus en dehors de la période d'ouverture de droits aux prestations accident, les suites d'accidents, d'infirmité dont la survenance est antérieure à la date d'effet du droit aux prestations accident, les accidents occasionnés par : - l usage de stupéfiants non prescrits médicalement, - l'aliénation mentale, les attaques de paralysie, d'apoplexie ou d'épilepsie, - une infirmité préexistante, - l'ivresse ou l'état alcoolique, - une tentative de suicide, l intoxication, le malaise, - l'exercice d'une activité professionnelle dès lors qu'elle n'est pas conseillée ou ordonnée par l'établissement d'enseignement du membre participant, - la navigation aérienne en qualité de personnel navigant, l'usage d'un aéronef privé, les vols d'essai ou sur prototype, - les sports aériens, le saut à l'élastique, les sports aquatiques pratiqués avec ou sans un engin à moteur, les sports pratiqués avec un véhicule terrestre à moteur, la plongée sous-marine, le combat, les épreuves de sports de neige ou de glace donnant lieu à un classement international, national ou régional, les sports à titre professionnel, - les guerres civiles ou étrangères, les émeutes, les mouvements populaires, les actes de terrorisme ou de sabotage auxquels le membre participant ou ses ayants droit participent, les sinistres d'origine nucléaire. Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 32

33 Ne sont pas prises en charge également les prestations exclues décrites à l article du présent règlement. ARTICLE 23 : GARANTIE «ETUD EXPAT LMDE/CFE» La garantie «Etud Expat LMDE/CFE» est une garantie à destination des ressortissants français assurés auprès de la caisse des français de l étranger et inscrits dans un établissement d enseignement supérieur à l étranger CONDITIONS DE SOUSCRIPTION A LA GARANTIE «ETUD EXPAT LMDE/CFE» : Cette garantie peut être souscrite par toute personne ayant une résidence principale en France et sous réserve qu il séjourne de manière temporaire en France moins de 3 mois poursuivant des études d enseignement supérieur à l étranger et bénéficiant du régime volontaire auprès de la caisse des français de l étranger (CFE). Lors de l adhésion, le membre participant doit fournir les pièces justificatives ou informations suivantes : une copie d une pièce d identité, une attestation d inscription dans un établissement scolaire à l étranger pour l année en cours, un RIB/IBAN de banque française lui-même pour les versements et/ou prélèvements, éventuellement un 2ème RIB/IBAN de banque française complet pour les prélèvements uniquement, une autorisation et une demande de prélèvement figurant sur le bulletin d adhésion dûment complétées et signées (en cas d intention de reconduire le contrat à l issue du trimestre, même en cas de paiement comptant pour le 1er trimestre), une adresse électronique valide, une adresse en France. L ensemble de ces éléments doit être transmis à la LMDE dans un délai de 8 jours à compter de la date de la demande. A défaut de ces éléments, les prestations mutualistes ne pourront être servies PERIODE DE VALIDITE ET OUVERTURE DES DROITS : La garantie «Etud Expat LMDE/CFE» peut être souscrite pour une durée de 3 mois reconductible tacitement par trimestre civil. Par dérogation à l article 15.1 du présent règlement, pour tout bulletin d adhésion signé et réceptionné par la LMDE avant le 1 er octobre de l année concernée, le droit aux prestations prend effet à la date de début du séjour à l étranger et au plus tôt le 1 er octobre de l année concernée. Pour tout bulletin d adhésion signé et réceptionné par la LMDE à compter du 1 er octobre de l année concernée, le droit aux prestations prend effet le lendemain de la réception du bulletin d adhésion, sans pouvoir être antérieur à la date du début du séjour à l étranger. Toutefois, la date de fin de validité ne pourra être postérieure au 30 septembre de l année universitaire considérée. A la date d expiration de la garantie souscrite, l adhésion est reconduite automatiquement pour 3 mois sauf dénonciation adressée par courrier postal ou électronique à la mutuelle par le membre participant avant la date d échéance de sa garantie (la date d envoi et/ou le cachet de la poste faisant foi). Le membre participant doit respecter les conditions d adhésion lors de chaque renouvellement. Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 33

34 La première cotisation est proratisée en fonction du trimestre civil. Pour toute adhésion prenant effet avant le 15 du mois, la cotisation est due à compter du 1 er du mois en cours. Pour toute adhésion prenant effet après le 15 du mois, la cotisation est due à compter du 1er du mois suivant. Le membre participant doit régler la première période de sa cotisation intégralement par carte bancaire ou chèque bancaire. Dans le cadre de la tacite reconduction, le paiement de la cotisation du trimestre à venir s effectue exclusivement par prélèvement sur un compte bancaire domicilié en France. Un échéancier est adressé au membre participant par courrier électronique ( ) CONDITIONS DE PRISE EN CHARGE ET DATES RETENUES POUR L EXAMEN DES DROITS : Les prestations mutualistes interviennent en complément d un régime volontaire auprès de la caisse des français de l étranger (CFE). Le remboursement de la part de la caisse des français de l étranger (CFE) et de la part complémentaire LMDE est effectué en une seule fois par virement sur un compte bancaire. Les dates retenues pour l examen du droit aux prestations sont celles visées à l article 15.2 du présent règlement. Le versement des prestations complémentaires LMDE est effectué dans la limite des sommes engagées et des sommes restant à la charge effective du membre participant REGLEMENT DES PRESTATIONS DES SOINS REALISES EN FRANCE : Les prestations mutualistes prévues par la garantie «Etud Expat LMDE/CFE» sont prises en charge pour un séjour temporaire en France de moins de 3 mois REGLEMENT DES PRESTATIONS DES SOINS REALISES A L ETRANGER (PRESTATIONS Y COMPRIS HOSPITALISATION) : Hospitalisation : Une dispense totale d avance des frais est possible si l établissement d hospitalisation est «labellisé Inter Mutuelle Assistance (IMA)» sous réserve d un accord préalable d IMA et si le bénéficiaire est également ressortissant de la CFE. Pour les autres établissements d hospitalisation, le remboursement intervient à hauteur de 150% du tarif de base prévu par la sécurité sociale française pour les hospitalisations à l étranger. Le remboursement à hauteur de 150% s entend dans la limite des frais réels. Le taux de 150% comprend les remboursements de la part de la caisse des français de l étranger (CFE) et de la part complémentaire LMDE Hors hospitalisation dits soins externes : Pour les soins liés à une maladie hors hospitalisation (consultations et visites généralistes, soins dentaires, consultations et visites spécialistes, analyses médicales, radiologie, auxiliaires médicaux), des coefficients correcteurs sont établis par pays. La base de remboursement résulte du tarif de la Sécurité Sociale Française affecté de ce coefficient. La dispense d avance des frais médicaux ne s applique pas aux soins réalisés en dehors d une hospitalisation. Le membre participant doit acquitter les soins et se faire rembourser auprès de la LMDE. Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 34

35 Un exemple pour mieux comprendre : pour une consultation (soins immédiats et nécessaires) chez un généraliste effectuée aux Etats-Unis Prix payé : 150 $ environ 115 Base de remboursement = tarif de la sécurité sociale française (en vigueur au 01/01/2013) x coefficient correcteur (en vigueur au 01/01/2013) Base de remboursement = 23 x 4,5 = 103,50 Remboursement caisse des français de l étranger (CFE) 70% Remboursement LMDE International avec coefficient correcteur (4,5) Total remboursement CFE + LMDE 16,10 87,40 103,50 (prestation maximum versée dans la limite du prix réellement payé) CONDITIONS DE VERSEMENT DES PRESTATIONS : Le remboursement s effectue au vu : Des factures originales acquittées et des feuilles de soins spécifiques LMDE/CFE. Ces justificatifs doivent être accompagnés de la copie d une attestation d adhésion LMDE/CFE. La LMDE se réserve le droit de réclamer si nécessaire tout autre document lui permettant le traitement du dossier. Le remboursement des soins s effectue exclusivement par virement bancaire sur un compte bancaire domicilié en France. Le membre participant fournit un RIB lors de la souscription. Les décomptes du membre participant sont envoyés à une adresse postale française EXCLUSIONS : Ne peuvent donner lieu à remboursement : toute dépense d ordre médical et chirurgical non prescrite par une autorité médicale qualifiée et qui ne serait pas prise en compte par la sécurité sociale française (telle que savon, dentifrice, crème pour le visage, parfums ) les frais de traitement ou d intervention à caractère esthétique, les cures d engraissement et d amincissement, l acupuncture, les frais de téléphone, de télécopie, de télévision, de chambre particulière en cas d hospitalisation, les services ou fournitures qui ne sont pas indispensables au diagnostic et au traitement de la maladie, les frais de transport autres qu en ambulance jusqu au centre de soins approprié le plus proche, les soins d orthodontie, les cures thermales, les bilans de santé, les suites et conséquences d un accident non garanti par la prestation «400% accident» incluse dans les garanties de la LMDE, les conséquences de tentative de suicide, Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 35

36 les évènements survenus de la participation du bénéficiaire en tant que concurrent à des compétitions sportives, paris, matchs, concours, rallyes ou à leurs essais préparatoires sont exclus ainsi que l organisation et la prise en charge de tous frais de recherche, les frais médicaux programmés (motif du séjour uniquement médical), les états résultant de l usage de drogues, stupéfiants et produits assimilés non prescrits médicalement, de l absorption d alcool. Article 24 : Garantie «Plus Lycéen» La garantie «Plus Lycéen» est une garantie santé/prévention qui peut être souscrite par tout lycéen poursuivant une scolarité dans un établissement d enseignement secondaire en second cycle en France métropolitaine et dans les départements d Outre-mer et bénéficiant d un régime obligatoire de Sécurité sociale sur le territoire français. Conformément à l article L du code de la Mutualité, à leur demande, les mineurs de plus de seize ans peuvent être membres participants des mutuelles sans l intervention de leur représentant légal PERIODE DE VALIDITE ET OUVERTURE DES DROITS La garantie «Plus Lycéen» est souscrite pour une durée ne pouvant excéder douze mois. Pour tout bulletin d adhésion signé, dans les conditions de l article L du code de la mutualité et réceptionné par la LMDE, entre le 1er octobre et le 31 décembre de l'année scolaire considérée et sauf dérogations prévues au règlement mutualiste ou aux contrats collectifs, le droit aux prestations prend effet de manière rétroactive au 1er octobre de l année considérée, pour expirer le 30 septembre de l année considérée. Pour tout bulletin d adhésion signé, dans les conditions de l article L du code de la mutualité et réceptionné par la LMDE, à compter du 1er janvier de l année scolaire considérée et sauf dérogations prévues au règlement mutualiste ou aux contrats collectifs, le droit aux prestations prend effet le lendemain à 0 heure de la date de réception du bulletin d adhésion par la LMDE, pour expirer le 30 septembre de l année concernée. Cette garantie ne fait pas l objet d une tacite reconduction CONDITIONS DE PRISE EN CHARGE Les prestations mutualistes forfaitaires prévues par la garantie «Plus Lycéen» sont prises en charge dans les conditions prévues par le présent règlement. Les dates retenues pour l examen du droit aux prestations sont celles visées à l article 15.2 du règlement mutualiste de la LMDE. Le versement des prestations complémentaires est effectué dans la limite des sommes engagées et des sommes restant à la charge effective du membre participant. Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 36

37 ARTICLE 25 - ALLOCATION MUTUALISTE DE SOLIDARITE OBJET : Une allocation mutualiste de solidarité est servie aux membres participants et à leurs ayants droit dans les conditions déterminées ci-après. L allocation mutualiste de solidarité est un fonds de secours de caractère exceptionnel à la disposition de tout membre participant ou de ses ayants droit, sans distinction d'âge, de sexe ou de nationalité. Elle peut être sollicitée pour des frais médicaux occasionnés par une maladie, un accident ou un traitement médical. Elle ne peut être, en aucun cas, un fonds d'assistance. C'est une prestation individuelle dont le montant est variable selon le caractère des soins subis BENEFICIAIRES : Le membre participant de La Mutuelle des Etudiants, Ses ayants droit cotisants ou non cotisants. Ces qualités s apprécient à la date retenue pour l examen du droit aux prestations maladie / maternité CONSTITUTION DU DOSSIER : La demande d allocation mutualiste de solidarité doit obligatoirement comporter : une lettre motivée, l imprimé de demande d'allocation dûment renseigné, la justification des dépenses supportées ou le devis du praticien, la justification de l'ensemble des remboursements perçus (décompte de remboursement sécurité sociale ou refus de prestations sécurité sociale, etc.), les justificatifs des charges et ressources personnelles (avis d imposition, etc.) ou à défaut, du foyer fiscal auquel le membre participant ou ses ayants droit sont rattachés. Le dossier ne peut être accepté que s'il est reçu par la mutuelle dans un délai de 3 mois suivant la date des soins. Un dossier incomplet sera renvoyé à l adhérent. Les pièces complémentaires devront être fournies dans un délai maximum de 6 mois, sous peine de caducité du dossier de demande CONDITIONS D ATTRIBUTION : Le montant de l'allocation est arrêté sur examen du dossier social et du dossier médical du membre participant ou de ses ayants droit, sous couvert du respect des règles qui régissent le secret médical, par la commission d attribution. Le conseil d administration crée une commission d attribution composée d administrateurs et de délégués de l assemblée générale chargée de statuer sur les demandes d allocation mutualiste de solidarité qui lui sont présentées et en fin d exécution de sa mission, d informer le conseil d administration de l évolution générale des secours accordés aux membres participants ou à leurs ayants droit. Son fonctionnement est placé sous la responsabilité du Président de La Mutuelle des Etudiants. Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 37

38 La commission d attribution de la mutuelle a tous pouvoirs pour accepter, refuser ou limiter les demandes qui lui sont présentées après avis du président de la section locale. Ses décisions ne peuvent faire l objet d aucune réclamation. L attribution de l allocation interviendra après versement des prestations de sécurité sociale et des prestations mutualistes. La détermination du montant de l allocation mutualiste solidarité devra prendre en compte toutes les ressources auxquelles le membre participant ou ses ayants droit peuvent prétendre (Fonds de Solidarité Universitaire, ). Le total des prestations accordées ne pourra pas excéder le montant des frais réellement supportés par le membre participant ou ses ayants droit CAS PARTICULIERS : DEVIS : Le dossier de demande d'allocation mutualiste de solidarité est, dans ce cas, constitué par le membre participant ou ses ayants droit avant que ceux-ci aient subi des soins. La constitution du dossier se fait dans les conditions habituelles. En ce qui concerne le dossier médical, l'étudiant fournit un devis du praticien ou de l'établissement qui indique le montant des frais à engager pour les soins envisagés. Toutefois, l allocation mutualiste solidarité ne pourra être versée que sur présentation des factures définitives acquittées. La commission d attribution se réserve le droit de modifier l'attribution, lors du règlement, si les factures présentées ne sont pas conformes au devis. Si le membre participant ou ses ayants droit n'ont pas subi les soins prévus dans un délai de six mois suivant la date du devis ou s ils n'ont pas séjourné dans l'établissement initialement choisi, l acceptation de l'attribution pourra être caduque. PAIEMENT DIRECT A L'ETABLISSEMENT DE SOINS : De façon exceptionnelle, si le membre participant ou ses ayants droit se trouvent dans l'incapacité de régler la facture qui leur est présentée par l'établissement de soins dans lequel ils ont séjourné, La Mutuelle des Etudiants peut verser directement à cet établissement, sur la demande expresse du membre participant ou de ses ayants droit, le montant accepté par la commission d attribution DISPOSITIONS FINANCIERES : FINANCEMENT : L allocation mutualiste de solidarité est financée par un prélèvement sur les fonds disponibles de La Mutuelle des Etudiants. Chaque année, l assemblée générale de la mutuelle détermine le montant du fonds alloué à l allocation mutualiste de solidarité. La commission d attribution, après accord du Président de La Mutuelle des Etudiants, règle les dossiers de demande acceptés sur le fonds national, jusqu'à épuisement de la dotation annuelle. PAIEMENT : La demande d'allocation est conservée au niveau national avec les pièces justificatives des dépenses et des remboursements. Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 38

39 ARTICLE 26 - FONDS DE SECOURS ETUDES «MUTEXAM» OBJET : Un fonds de secours études est servi aux membres participants et à leurs ayants droit dans les conditions déterminées ci-après. Le fonds de secours études est une allocation mutualiste de caractère exceptionnel à la disposition de tout membre participant ou de ses ayants droit, sans distinction d'âge, de sexe ou de nationalité. Il peut être sollicité pour contribuer aux frais de réinscription du membre participant ou de ses ayants droit mutualistes, à une seconde année d études identique à celle effectuée en cas de non présentation aux examens universitaires ou scolaires de fin d année auxquels ils sont régulièrement inscrits à la suite d un accident, du décès d un parent ou d une maladie. Il ne peut être, en aucun cas, un fonds d'assistance. C'est une prestation individuelle dont le montant est variable BENEFICIAIRES : Le membre participant de La Mutuelle des Etudiants, Ses ayants droit cotisants ou non cotisants. Ces qualités s apprécient à la date des examens de fin d année (session finale ou session de rattrapage ou dates de contrôles continus) CONSTITUTION DU DOSSIER : La demande de fonds de secours études doit obligatoirement comporter : une lettre motivée, les justificatifs des charges et ressources personnelles (avis d imposition, etc.) ou à défaut, du foyer fiscal auquel le membre participant ou ses ayants droit sont rattachés, les justificatifs des frais liés au redoublement, l imprimé de demande de fonds de secours études dûment renseigné, accompagné des justificatifs suivants, en cas d accident : un certificat médical descriptif des blessures, un certificat médical constatant l incapacité physique de passer les examens, en cas d hospitalisation consécutive à un accident, le bulletin d entrée et de sortie de l hôpital ou de la clinique, en cas de maladie : un certificat médical constatant l incapacité physique de passer les examens et précisant le motif, en cas d hospitalisation consécutive à une maladie, un bulletin d entrée et de sortie de l établissement d hospitalisation mentionnant l éventuel acte opératoire ainsi qu un certificat médical indiquant la cause de l hospitalisation, en cas de décès d un parent dans les 90 jours précédant la session d examen finale ou de rattrapage (père, mère, conjoint - ni divorcé, ni séparé de corps, enfant, frère, sœur): un certificat de décès, une pièce d état civil précisant le lien de parenté (livret de famille, etc.). Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 39

40 La Mutuelle des Etudiants se réserve le droit de demander toutes pièces complémentaires nécessaires à l étude du dossier. Sauf cas de force majeure, le dossier ne peut être accepté que s'il est reçu par la mutuelle dans un délai de deux mois suivant la session finale d examens et/ou la session de rattrapage auxquelles le membre de la mutuelle n a pu se présenter. Un dossier incomplet sera renvoyé à l adhérent. Les pièces complémentaires devront être fournies dans un délai maximum de 6 mois, sous peine de caducité du dossier de demande CONDITIONS D ATTRIBUTION : Le montant alloué est arrêté sur examen du dossier social et du dossier médical du membre participant ou de ses ayants droit, sous couvert du respect des règles qui régissent le secret médical, par la commission d attribution de la mutuelle. Le conseil d administration crée une commission d attribution composée d administrateurs et de délégués de l assemblée générale chargée de statuer sur les demandes de fonds de secours études MUTEXAM qui lui sont présentées et en fin d exécution de sa mission, d informer le conseil d administration de l évolution générale des secours accordés aux membres participants ou à leurs ayants droit. Son fonctionnement est placé sous la responsabilité du Président de La Mutuelle des Etudiants. La commission d attribution de la mutuelle a tous pouvoirs pour accepter, refuser ou limiter les demandes qui lui sont présentées après avis du président de la section locale. Ses décisions ne peuvent faire l objet d aucune réclamation. La détermination du montant du fonds de secours études MUTEXAM devra prendre en compte toutes les ressources auxquelles le membre participant ou ses ayants droit peuvent prétendre. Le montant accordé ne pourra pas excéder le montant des frais réellement supportés par le membre participant ou ses ayants droit. Dans tous les cas, le montant alloué ne sera versé qu après réinscription dans une seconde année d études identique à celle effectuée (année de redoublement), sur présentation des justificatifs de réinscription. La mutuelle se réserve le droit de récupérer le montant alloué si le membre de la mutuelle abandonne ses études et/ou s il ne se présente pas aux examens sauf cas de force majeure DISPOSITIONS FINANCIERES : FINANCEMENT : Le fonds de secours études MUTEXAM est financé par un prélèvement sur les fonds disponibles de La Mutuelle des Etudiants. Chaque année l assemblée générale de la mutuelle détermine le montant du fonds alloué au fonds de secours études. La commission d attribution de la mutuelle, après accord du Président de La Mutuelle des Etudiants, règle les dossiers de demande acceptés sur le fonds national, jusqu'à épuisement de la dotation annuelle. Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 40

41 PAIEMENT : La demande de fonds de secours études MUTEXAM est conservée au niveau national avec les pièces justificatives s y rapportant. ARTICLE 27 : FONDS D AIDE A LA COMPENSATION DU HANDICAP OBJET : Un fonds d aide à la compensation du handicap est mis à la disposition de tout membre participant ou de ses ayants droit, sans distinction d'âge, de sexe ou de nationalité dans les conditions déterminées ci-après. Ce fonds de secours de caractère exceptionnel peut être sollicité pour des aides techniques rendues nécessaires par une situation de handicap tel que défini par la Loi. Il ne peut être, en aucun cas, un fonds d'assistance. L aide financière octroyée constitue une prestation individuelle dont le montant est variable selon le caractère des aides techniques nécessaires BENEFICIAIRES : LE MEMBRE PARTICIPANT DE LA MUTUELLE DES ETUDIANTS, Ses ayants droit cotisants ou non cotisants. Ces qualités s apprécient à la date de la facturation des aides techniques CONSTITUTION DU DOSSIER : Adhérents ayant déposé une demande de prestation de compensation du handicap auprès de la Maison Départementale des Personnes Handicapées : La demande d aide doit obligatoirement comporter : une lettre motivée, l imprimé de demande d'aide LMDE dûment renseigné, la décision de la Maison Départementale des Personnes Handicapées Adhérents bénéficiant de l allocation compensatrice pour tierce personne : La demande d aide doit obligatoirement comporter : une lettre motivée, l imprimé de demande d'aide de la LMDE dûment renseigné, le justificatif d attribution de l allocation compensatrice pour tierce personne, la justification des dépenses supportées ou le devis du praticien, la justification de l'ensemble des remboursements perçus (décompte de remboursement sécurité sociale ou refus de prestations sécurité sociale, etc.), les justificatifs des charges et ressources personnelles (avis d imposition, etc.) ou à défaut, du foyer fiscal auquel le membre participant ou ses ayants droit sont rattachés. Le dossier ne peut être accepté que s'il est reçu par la mutuelle dans un délai de 3 mois suivant la date de réalisation des prestations non sanitaires ou la date des soins. Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 41

42 Tout dossier incomplet sera renvoyé à l adhérent. Les pièces complémentaires devront être fournies dans un délai maximum de 6 mois, sous peine de caducité du dossier de demande CONDITIONS D ATTRIBUTION : Le montant de l'aide est arrêté par la commission d attribution. Le conseil d administration crée une commission d attribution composée d administrateurs et de délégués de l assemblée générale chargée de statuer sur les demandes d aide à la compensation du handicap qui lui sont présentées et en fin d exécution de sa mission, d informer le conseil d administration de l évolution générale des aides accordées aux membres participants ou à leurs ayants droit. Son fonctionnement est placé sous la responsabilité du Président de La Mutuelle des Etudiants. La commission d attribution de la mutuelle a tous pouvoirs pour accepter, refuser ou limiter les demandes qui lui sont présentées après avis du président de la section locale. Ses décisions ne peuvent faire l objet d aucune réclamation. L attribution de l aide interviendra après versement éventuel des prestations de sécurité sociale et des prestations mutualistes. La détermination du montant de l aide devra prendre en compte toutes les ressources auxquelles le membre participant ou ses ayants droit peuvent prétendre (Fonds de Solidarité Universitaire, ). Le total des prestations accordées ne pourra pas excéder le montant des frais réellement supportés par le membre participant ou ses ayants droit CAS PARTICULIERS : DEVIS : Le dossier de demande d'aide est, dans ce cas, constitué par le membre participant ou ses ayants droit avant que ceux-ci aient bénéficié des aides techniques. La constitution du dossier se fait dans les conditions habituelles. L'étudiant fournit un devis du praticien, de l'établissement ou du fournisseur qui indique le montant des frais à engager. Toutefois, l aide ne pourra être versée que sur présentation des factures définitives acquittées. La commission d attribution se réserve le droit de modifier l'attribution, lors du règlement, si les factures présentées ne sont pas conformes au devis. Si le membre participant ou ses ayants droit n'ont pas bénéficié des aides techniques prévues dans un délai de six mois suivant la date du devis, l acceptation de l'attribution pourra être caduque. PAIEMENT DIRECT A LA MAISON DEPARTEMENTALE DES PERSONNES HANDICAPEES, A L'ETABLISSEMENT DE SOINS OU AU FOURNISSEUR. Si le membre participant ou ses ayants droit se trouvent dans l'incapacité de régler la facture qui leur est présentée, La Mutuelle des Etudiants peut verser directement à la Maison Départementale des Personnes Handicapées ou éventuellement à l établissement de soins ou au fournisseur le montant accepté par la commission d attribution, sur demande expresse du membre participant ou de ses ayants droit. Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 42

43 DISPOSITIONS FINANCIERES : FINANCEMENT : Le fonds d aide à la compensation du handicap est financé par un prélèvement sur les fonds disponibles de La Mutuelle des Etudiants. Chaque année, l assemblée générale de la mutuelle détermine le montant alloué au fonds d aide à la compensation du handicap. La commission d attribution, après accord du Président de La Mutuelle des Etudiants, règle les dossiers de demande acceptés sur le fonds national, jusqu'à épuisement de la dotation annuelle. PAIEMENT : La demande d'aide est conservée au niveau national avec les pièces justificatives des dépenses et des remboursements. ARTICLE 28 : INFORMATIONS RELATIVES AUX PRESTATIONS INCLUSES DANS CERTAINES GARANTIES DE LA LMDE ET ASSUREES PAR UNE AUTRE ORGANISME D ASSURANCE Les prestations «Responsabilité Vie étudiante et Vie privée» et «Assurance de l Etudiant» incluses ou non dans les garanties LMDE sont assurées par la Matmut (Entreprise régie par le code des assurances, 66 rue de Sotteville Niort). Une notice d information, relative au détail des prestations, les dates de prises d effet, les modalités de mise en œuvre et les exclusions, est disponible sur ou en accueils LMDE. La gestion des prestations internationales et de celles relatives aux services à la personne incluses dans certaines garanties de la LMDE est assurée par Inter Mutuelles Assistance (IMA), société régie par le Code des Assurances située 118 avenue de Paris Niort. Les conventions LMDE/IMA, mentionnant le détail des prestations, les dates de prises d effet, les modalités de mise en œuvre et les exclusions, sont consultables sur ou en accueils LMDE. Les prestations incluses dans certaines complémentaires santé LMDE et assurées par d autres organismes d assurance sont indissociables de la garantie principale souscrite. Ces prestations donnent lieu à une quote-part de cotisation dont le montant est défini au titre 3 du présent règlement. Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 43

44 TABLEAU RECAPITULATIF DES PRESTATIONS MUTUALISTES AU 01/10/2013 Titre 3 : TABLEAUX DES COTISATIONS Cotisation au 01/10/2013 : membres participants et ayants droits (conjoint, concubin, partenaires au titre d un PACS et autres personnes à charge telles que définies par le Code de Sécurité Sociale mois 9 mois 8 mois 7 mois 6 mois 5 mois 4 mois 3 mois PLUS Lycéen Adulte 20,00 PLUS Étudiant Adulte 35,00 26,25 Enfant ayant droit 17,50 13,10 (- de 18 ans) PLUS LMDE Adulte 45,00 33,75 Enfant ayant droit 29,00 23,35 (- de 18 ans) Coups Durs LMDE Adulte 72,00 54,00 48,00 42,00 36,00 30,00 24,00 18,00 Enfant ayant droit 38,50 29,50 26,50 23,50 20,50 17,50 14,50 11,50 (- de 18 ans) Coups Durs LMDE et Plus Etudiant Adulte 107,00 80,25 71,30 62,40 53,50 44,60 35,70 26,75 Enfant ayant droit 56,00 42,60 38,20 33,70 29,25 24,80 20,30 15,90 (- de 18 ans) Coups Durs LMDE et PLUS LMDE Adulte 112,00 84,00 74,70 65,30 56,00 46,70 37,30 28,00 Enfant ayant droit 62,50 48,50 43,80 39,20 34,50 29,80 25,20 20,50 (- de 18 ans) Soins Courants Adulte 110,00 82,50 73,30 64,20 55,00 45,80 36,70 27,50 Enfant ayant droit 57,50 43,75 39,20 34,60 30,00 25,40 20,80 16,25 (- de 18 ans) Soins Courants et Plus Etudiant Adulte 145,00 108,75 96,70 84,60 72,50 60,40 48,30 36,25 Enfant ayant droit 75,00 56,90 50,80 44,80 38,75 32,70 26,70 20,60 (- de 18 ans) Soins Courants et PLUS LMDE Adulte 150,00 112,50 100,00 87,50 75,00 62,50 50,00 37,50 Enfant ayant droit 81,50 62,75 56,50 50,25 44,00 37,75 31,50 25,25 (- de 18 ans) Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 44

45 Tous Soins Adulte 225,00 168,75 150,00 131,25 112,50 93,75 75,00 56,25 Enfant ayant droit (- de 18 ans) 115,00 86,90 77,50 68,10 58,75 49,40 40,00 30,60 Forfaits Adulte 372,00 279,00 248,00 217,00 186,00 155,00 124,00 93,00 Enfant ayant droit (- de 18 ans) 188,50 142,00 126,50 111,00 95,50 80,00 64,50 49,00 Optimum Forfaits LMDE Adulte 621,00 465,75 414,00 362,25 310,50 258,75 207,00 155,25 Enfant ayant droit (- de 18 ans) 313,00 235,40 209,50 183,60 157,75 131,90 106,00 80,10 Tous Soins régime local Adulte 110,00 82,50 73,30 64,20 55,00 45,80 36,70 27,50 Enfant ayant droit (- de 18 ans) 57,50 43,75 39,20 34,60 30,00 25,40 20,80 16,25 Forfaits régime local Adulte 220,00 165,00 146,70 128,30 110,00 91,70 73,30 55,00 Enfant ayant droit (- de 18 ans) 112,50 85,00 75,80 66,70 57,50 48,30 39,20 30,00 Pack LMDE International 9 mois 8 mois 7 mois 6 mois 5 mois 4 mois 3 mois 2 mois 1 mois Adulte 360,00 320,00 280,00 240,00 200,00 160,00 120,00 80,00 40,00 Enfant ayant droit (- de 18 ans) 182,50 162,50 142,50 122,50 102,50 82,50 62,50 42,50 22,50 Couverture Etudiant Etranger 12 mois 9 mois 6 mois 3 mois 2 mois 1 mois Adulte 600,00 450,00 300,00 150,00 100,00 50,00 Enfant ayant droit (- de 18 ans) 600, ,00 300,00 150,00 100,00 50,00 3 mois Rétrocession MATMUT : Etud'Expat LMDE RC : 5 (hors Plus Etudiant) Adulte 120,00 Plus LMDE : 13 Pack LMDEI : 5 * : Tarif CFE au 01/01/2013. Les tarifs CFE sont révisés au 1er janvier de chaque année. Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 45

46 Les cotisations visées ci-dessus comprennent un montant affecté aux prestations assurantielles fournies par la MATMUT. Ce montant est de : 5 pour les prestations Responsabilité Civile «Vie étudiante et Vie Privée», à l exception des garanties Couverture Etudiante Etranger et Plus Etudiant 13 pour les prestations de l Assurance de l Etudiant incluse dans le Plus LMDE. Les cotisations visées ci-dessus comprennent un montant affecté aux prestations LMDE International et Services d Accompagnement Santé LMDE/IMA fournies par IMA Inter Mutuelles Assistance. Pour les prestations internationales dans les garanties Tous Soins, Forfaits, Optimum Forfaits LMDE, Pack LMDE International et Etud Expat, Tous Soins Régime local et Forfaits Régime local Alsace Moselle, ce montant est de 7,85. Pour les prestations Services d Accompagnement Santé LMDE/IMA, ce montant est de 1,78 pour la garantie Tous Soins, Tous Soins Régime local Alsace Moselle. 2,60 pour les garanties Forfaits et Optimum Forfaits LMDE, Forfaits Régime local Alsace Moselle. Par dérogation A l exclusion des garanties Couverture Etudiant Etranger, Etud Expat LMDE/CFE, Pack LMDE International : Gratuité pour les enfants l année de leur naissance et dans la mesure où le parent est membre participant, Gratuité à partir du 3ème enfant du membre participant. 12 mois Complément CMU-C LMDE Adulte 1,00 Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 46

47 Titre 4 : TABLEAUX DES PRESTATIONS TABLEAU RECAPITULATIF DES PRESTATIONS MUTUALISTES AU 01/10/2013 PLUS LYCEEN «PLUS LYCEEN» REMBOURSEMENTS Sécurité Sociale LMDE (*) TOTAL(LMDE)(*) PREVENTION Forfait contraception non remboursée par la Sécurité Sociale (3) (4) - 55 / an 55 / an (13,75 / trimestre) (13,75 / trimestre) Forfait contraception d urgence (pilule du lendemain) (3) (5) - 10 / an 10 / an Forfait test de grossesse (3) (5) - 15 / an 15 / an Forfait préservatifs féminins ou masculins (3) (5) - 20 / an 20 / an Forfait consultation (généraliste ou gynécologue) (5) (25) - 30 / an 30 / an Forfait laboratoire (analyses médicales) (5) (25) - 10 / an 10 / an Forfait Arrêt Tabac (substituts nicotiniques ouvrant droit au forfait - 15 / an 15 / an Sécurité Sociale) (3) (4) Vaccins, rappels et traitements anti-paludéens non remboursés par - 10 /an 10 /an la Sécurité Sociale (3) (4) Forfait suivi nutrition (6) - 15 / an 15 / an Forfait suivi psychologique (12) - 15 / an 15 / an Forfait sécurité routière (éthylotests) (3) (7) - 10 / an 10 / an Forfait équipements de sécurité (3) (8) - 15 / an 15 / an Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 47

48 TABLEAU RECAPITULATIF DES PRESTATIONS MUTUALISTES AU 01/10/2013 «PLUS ÉTUDIANT» REMBOURSEMENTS PLUS ÉTUDIANT Sécurité Sociale LMDE (*)(**) TOTAL(Sécurité Sociale +LMDE)(*) PREVENTION Consultation annuelle de prévention bucco-dentaire 70% 30% 100% Forfait contraception non remboursée par la Sécurité Sociale (3) (4) - 55 / an (13,75 / trimestre) Forfait contraception d urgence (pilule du lendemain) (3) (5) - 10 / an 10 / an Forfait test de grossesse (3) (5) - 10 / an 10 / an Forfait préservatifs féminins (3) (5) - 10 / an 10 / an Forfait préservatifs masculins (3) (5) - 10 / an 10 / an Forfait Arrêt Tabac (substituts nicotiniques ouvrant droit au forfait Sécurité Sociale) (3) (4) 50 / an (150 / an pour les femmes enceintes) 90 / an (2 forfaits de 45 par an) 55 / an (13,75 / trimestre) 140 / an (240 / an pour les femmes enceintes) Vaccins, rappels et traitements anti-paludéens non remboursés par la Sécurité - 90 / an 90 / an Sociale (3) (4) Forfait sécurité routière (éthylotests) (3) (8) - 10 / an 10 / an Forfait équipements de sécurité (3) (9) - 10 / an 10 / an Forfait protections auditives (jetables, réutilisables ou moulées) (3) (9) - 10 / an 10 / an PRESTATIONS SOLIDARITE Allocation Mutualiste de Solidarité - Oui Oui Fonds d aide à la compensation du handicap - Oui Oui Fonds de secours études MUTEXAM - Oui Oui AUTRE PRESTATION Soins consécutifs à un accident garanti 15% à 100% 385% à 300% 400% Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 48

49 TABLEAU RECAPITULATIF DES PRESTATIONS MUTUALISTES AU 01/10/2013 «PLUS LMDE» REMBOURSEMENTS PLUS LMDE Sécurité Sociale LMDE (*)(**) TOTAL(Sécurité Sociale +LMDE)(*) PREVENTION Consultation annuelle de prévention bucco-dentaire 70% 30% 100% Forfait contraception non remboursée par la Sécurité Sociale (3) (4) - 55 / an (13,75 / trimestre) Forfait contraception d urgence (pilule du lendemain) (3) (5) - 10 / an 10 / an Forfait test de grossesse (3) (5) - 10 / an 10 / an Forfait préservatifs féminins (3) (5) - 10 / an 10 / an Forfait préservatifs masculins (3) (5) - 10 / an 10 / an Forfait Arrêt Tabac (substituts nicotiniques ouvrant droit au forfait Sécurité Sociale) (3) (4) 50 / an (150 / an pour les femmes enceintes) 90 / an (2 forfaits de 45 par an) 55 / an (13,75 / trimestre) 140 / an (240 / an pour les femmes enceintes) Vaccins, rappels et traitements anti-paludéens non remboursés par la Sécurité - 90 / an 90 / an Sociale (3) (4) Forfait sécurité routière (éthylotests) (3) (7) - 10 / an 10 / an Forfait équipements de sécurité (3) (8) - 10 / an 10 / an Forfait protections auditives (jetables, réutilisables ou moulées) (3) (9) - 10 / an 10 / an PRESTATIONS SOLIDARITE Allocation Mutualiste de Solidarité - Oui Oui Fonds d aide à la compensation du handicap - Oui Oui Fonds de secours études MUTEXAM - Oui Oui AUTRE PRESTATION Soins consécutifs à un accident garanti 15% à 100% 385% à 300% 400% ASSURANCE Assurance de l Etudiant (20) - Oui Oui Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 49

50 TABLEAU RECAPITULATIF DES PRESTATIONS MUTUALISTES AU 01/10/2013 «COUPS DURS LMDE» REMBOURSEMENTS COUPS DURS LMDE Sécurité Sociale LMDE (*) (**) TOTAL (Sécurité Sociale+LMDE) (*) SOINS Hospitalisation (médicale ou chirurgicale y compris 80% à 100% 20% à 0% 100% IVG) Forfait Journalier Hospitalier y compris en psychiatrie - Oui Oui (22) Participation assuré (article R du code de la - Oui Oui Sécurité Sociale 18 au 29 mars 2013) Transport (dans le cadre d une hospitalisation) 65% 35 % 100% Médecin traitant (généraliste ou spécialiste) : 70% 30% 100% consultation et visite Pharmacie figurant sur la liste des produits 65% 35% 100% remboursables par la Sécurité sociale française AUTRE PRESTATION Soins consécutifs à un accident garanti 15% à 100% 385% à 300% 400% PREVENTION ET FORFAITS Forfait contraception d urgence (pilule du lendemain) - 10 / an 10 / an (3) (5) Forfait test de grossesse (3) (5) - 10 / an 10 / an PRESTATIONS SOLIDARITE Allocation Mutualiste de Solidarité - Oui Oui Fonds d aide à la compensation du handicap - Oui Oui Fonds de secours études MUTEXAM - Oui Oui RESPONSABILITE CIVILE Responsabilité civile «Vie étudiante» et «Vie privée» (20) - Oui Oui Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 50

51 TABLEAU RECAPITULATIF DES PRESTATIONS MUTUALISTES AU 01/10/2013 «COUPS DURS LMDE et PLUS ETUDIANT» REMBOURSEMENTS COUPS DURS LMDE et PLUS ETUDIANT Sécurité Sociale LMDE (*) (**) TOTAL (Sécurité Sociale+LMDE) (*) SOINS Hospitalisation (médicale ou chirurgicale y compris 80% à 100% 20% à 0% 100% IVG) Forfait Journalier Hospitalier y compris en psychiatrie - Oui Oui (22) Participation assuré (article R du code de la - Oui Oui Sécurité Sociale 18 au 29 mars 2013) Transport (dans le cadre d une hospitalisation) 65% 35 % 100% Médecin traitant (généraliste ou spécialiste) : 70% 30% 100% consultation et visite Pharmacie figurant sur la liste des produits 65% 35% 100% remboursables par la Sécurité sociale française AUTRE PRESTATION Soins consécutifs à un accident garanti 15% à 100% 385% à 300% 400% PRESTATIONS SOLIDARITE Allocation Mutualiste de Solidarité - Oui Oui Fonds d aide à la compensation du handicap - Oui Oui Fonds de secours études MUTEXAM - Oui Oui RESPONSABILITE CIVILE Responsabilité civile «Vie étudiante» et «Vie - Oui Oui privée» (20) PREVENTION ET FORFAITS Forfait contraception non remboursée par la Sécurité Sociale (3) (4) - 55 / an (13,75 /trimestre) 55 / an (13,75 /trimestre) Forfait contraception d urgence (pilule du lendemain) - 10 / an 10 / an (3) (5) Forfait test de grossesse (3) (5) - 10 / an 10 / an Forfait préservatifs féminins (3) (5) - 10 / an 10 / an Forfait préservatifs masculins (3) (5) - 10 / an 10 / an Vaccins, rappels et traitements anti-paludéens non - 90 /an 90 /an remboursés par la Sécurité Sociale (3) (4) Forfait Arrêt Tabac (substituts nicotiniques ouvrant droit au forfait Sécurité Sociale) (3) (4) 50 / an (150 /an pour les femmes enceintes) 90 / an (2 forfaits de 45 par an) 140 /an (240 /an pour les femmes enceintes) Consultation annuelle de prévention bucco-dentaire 70 % 30 % 100 % Forfait sécurité routière (éthylotests) (3) (7) - 10 / an 10 / an Forfait équipements de sécurité (3) (8) - 10 / an 10 / an Forfait protections auditives (jetables, réutilisables ou moulées) (3) (9) - 10 / an 10 / an Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 51

52 TABLEAU RECAPITULATIF DES PRESTATIONS MUTUALISTES AU 01/10/2013 «COUPS DURS LMDE et PLUS LMDE» REMBOURSEMENTS COUPS DURS LMDE et PLUS LMDE Sécurité Sociale LMDE (*) (**) TOTAL (Sécurité Sociale+LMDE) (*) SOINS Hospitalisation (médicale ou chirurgicale y compris 80% à 100% 20% à 0% 100% IVG) Forfait Journalier Hospitalier y compris en psychiatrie - Oui Oui (22) Participation assuré (article R du code de la - Oui Oui Sécurité Sociale 18 au 29 mars 2013) Transport (dans le cadre d une hospitalisation) 65% 35 % 100% Médecin traitant (généraliste ou spécialiste) : 70% 30% 100% consultation et visite Pharmacie figurant sur la liste des produits 65% 35% 100% remboursables par la Sécurité sociale française AUTRE PRESTATION Soins consécutifs à un accident garanti 15% à 100% 385% à 300% 400% PRESTATIONS SOLIDARITE Allocation Mutualiste de Solidarité - Oui Oui Fonds d aide à la compensation du handicap - Oui Oui Fonds de secours études MUTEXAM - Oui Oui ASSURANCE Assurance de l Etudiant (20) - Oui Oui PREVENTION ET FORFAITS Forfait contraception non remboursée par la Sécurité Sociale (3) (4) - 55 / an (13,75 /trimestre) Forfait contraception d urgence (pilule du lendemain) - 10 / an 10 / an Forfait test de grossesse (3) (5) - 10 / an 10 / an Forfait préservatifs féminins (3) (5) - 10 / an 10 / an Forfait préservatifs masculins (3) (5) - 10 / an 10 / an Vaccins, rappels et traitements anti-paludéens non remboursés par la Sécurité Sociale (3) (4) Forfait Arrêt Tabac (substituts nicotiniques ouvrant droit au forfait Sécurité Sociale) (3) (4) 55 / an (13,75 /trimestre) - 90 /an 90 /an 50 / an (150 /an pour les femmes enceintes) 90 / an (2 forfaits de 45 par an) 140 /an (240 /an pour les femmes enceintes) Consultation annuelle de prévention bucco-dentaire 70 % 30 % 100 % Forfait sécurité routière (éthylotests) (3) (7) - 10 / an 10 / an Forfait équipements de sécurité (3) (8) - 10 / an 10 / an Forfait protections auditives (jetables, réutilisables ou moulées) (3) (9) - 10 / an 10 / an Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 52

53 PARCOURS DE SOINS TABLEAU RECAPITULATIF DES PRESTATIONS MUTUALISTES AU 01/10/2013 «SOINS COURANTS» SOINS COURANTS Sécurité Sociale REMBOURSEMENTS TOTAL (Sécurité LMDE (*)(**) Sociale+LMDE) (*) Médecin Traitant (Généraliste ou spécialiste) 70% 30% 100% Médecin Correspondant (Généraliste ou Spécialiste y compris radiologue) Médecin d accès direct (gynécologue, ophtalmologue, psychiatre et neuropsychiatre, stomatologue) AUTRES PRESTATIONS 70% 30% 100% 70% 30% si médecin traitant ou correspondant 70% ou 100% 15% 85% 100% Pharmacie figurant sur la liste des produits 30% 70% 100% remboursables par la Sécurité sociale française 65% 35% 100% Stérilet et implant contraceptif (dispositifs médicaux) 60% 40% 100% Hospitalisation (médicale ou chirurgicale y compris IVG) 80% à 100% 20% à 0% 100% Transport 65% 35 % 100% Soins externes dans un établissement public hospitalier 60% à 100% 40% à 0% 100% Soins dans établissements conventionnés à 100 % avec la LMDE 60% à 100% 40% à 0% 100% 70% à 100% 30% si effectuée par Chirurgie sans hospitalisation médecin traitant ou correspondant Laboratoire 60% 40% si prescrit par médecin traitant ou correspondant 70% ou 100% 60% ou 100% Soins consécutifs à un accident garanti 15% à 100% 385% à 300% 400% PREVENTION ET FORFAITS Consultation annuelle de prévention bucco-dentaire 70% 30% 100% Détartrage dentaire annuel (***) 70% 30% 100% Forfait contraception d urgence (pilule du lendemain) (3) (5) - 10 / an 10 / an Forfait test de grossesse (3) (5) - 10 / an 10 / an Forfait préservatifs féminins (3) (5) - 10 / an 10 / an Forfait préservatifs masculins (3) (5) - 20 / an 20 / an Vaccins, rappels remboursés par la Sécurité Sociale (***) 65% 35% 100% Forfait Journalier Hospitalier y compris en psychiatrie (22) - Oui Oui Participation assuré (article R du Code de la Sécurité Sociale 18 au 29 mars 2013) PRESTATIONS SOLIDARITE - Oui Oui Allocation Mutualiste de Solidarité - Oui Oui Fonds d aide à la compensation du handicap - Oui Oui Fonds de secours études MUTEXAM - Oui Oui ETUDIANTS SALARIES Indemnité journalière hospitalière (18) - 20 / jour 20 / jour RESPONSABILITE CIVILE Responsabilité civile «Vie étudiante» et «Vie privée» (20) - Oui Oui Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 53

54 TABLEAU RECAPITULATIF DES PRESTATIONS MUTUALISTES AU 01/10/2013 «SOINS COURANTS et PLUS ETUDIANT» SOINS COURANTS ET PLUS ETUDIANT REMBOURSEMENTS Sécurité Sociale LMDE (*)(**) TOTAL (Sécurité Sociale+ LMDE)(*) PARCOURS DE SOINS Médecin Traitant (Généraliste ou spécialiste) 70% 30% 100% Médecin Correspondant (Généraliste ou Spécialiste y compris radiologue) 70% 30% 100% Médecin d accès direct (gynécologue, ophtalmologue, psychiatre et neuropsychiatre, stomatologue) 70% 30% si médecin traitant ou correspondant 70% ou 100% AUTRES SOINS 15% 85% 100% Pharmacie figurant sur la liste des produits remboursables par la 30% 70% 100% Sécurité sociale française 65% 35% 100% Stérilet et implant contraceptif (dispositifs médicaux) 60% 40% 100% Hospitalisation (médicale ou chirurgicale y compris IVG) 80% à 100% 20% à 0% 100% Transport 65% 35% 100% Soins externes dans un établissement public hospitalier 60% à 100% 40% à 0% 100% Soins dans établissements conventionnés à 100 % avec la LMDE 60% à 100% 40% à 0% 100% Chirurgie sans hospitalisation 70% à 100% 30% si effectuée 70% ou 100% par médecin traitant ou correspondant Laboratoire 60% 40% si prescrit par 60% ou 100% médecin traitant ou correspondant Soins consécutifs à un accident garanti 15% à 100% 385% à 300% 400% PREVENTION ET FORFAITS Consultation annuelle de prévention bucco-dentaire 70% 30% 100% Détartrage dentaire annuel (***) 70% 30% 100% Forfait contraception non remboursée par la Sécurité Sociale (3) (4) - 55 / an (13,75 / trimestre) 55 / an (13,75 / trimestre) Forfait contraception d urgence (pilule du lendemain) (3) (5) - 10 / an 10 / an Forfait test de grossesse (3) (5) - 10 / an 10 / an Forfait préservatifs féminins (3) (5) - 10 / an 10 / an Forfait préservatifs masculins (3) (5) - 20 / an 20 / an Vaccins, rappels et traitements anti-paludéens non remboursés par la - 90 / an 90 / an Sécurité Sociale (3) (4) Vaccins, rappels remboursés par la Sécurité Sociale (***) 65% 35% 100% Forfait Arrêt Tabac (substituts nicotiniques ouvrant droit au forfait Sécurité Sociale) (3) (4) 50 / an (150 / an pour les femmes enceintes) 90 / an (2 forfaits de 45 par an) 140 / an (240 / an pour les femmes enceintes) Forfait sécurité routière (éthylotests) (3) (7) - 10 / an 10 / an Forfait équipements de sécurité (3) (8) - 10 / an 10 / an Forfait protections auditives (jetables, réutilisables ou moulées) (3) (9) - 10 / an 10 / an Forfait Journalier Hospitalier y compris en psychiatrie (22) - Oui Oui Participation assuré (article R du code de la Sécurité Sociale 18 au 29 mars 2013) - Oui Oui Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 54

55 TABLEAU RECAPITULATIF DES PRESTATIONS MUTUALISTES AU 01/10/2013 «SOINS COURANTS et PLUS ETUDIANT» (suite) REMBOURSEMENTS SOINS COURANTS et PLUS ETUDIANT Sécurité Sociale LMDE (*)(**) TOTAL (Sécurité Sociale+ LMDE)(*) PRESTATIONS SOLIDARITE Allocation Mutualiste de Solidarité - Oui Oui Fonds d aide à la compensation du handicap - Oui Oui Fonds de secours études MUTEXAM - Oui Oui ETUDIANTS SALARIES Indemnité journalière hospitalière (18) - 20 / jour 20 / jour RESPONSABILITE CIVILE Responsabilité civile «Vie étudiante» et «Vie privée» (20) - Oui Oui Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 55

56 TABLEAU RECAPITULATIF DES PRESTATIONS MUTUALISTES AU 01/10/2013 «SOINS COURANTS et PLUS LMDE» SOINS COURANTS et PLUS LMDE REMBOURSEMENTS TOTAL (Sécurité Sécurité Sociale LMDE (*)(**) Sociale+ LMDE)(*) PARCOURS DE SOINS Médecin Traitant (Généraliste ou spécialiste) 70% 30% 100% Médecin Correspondant (Généraliste ou Spécialiste y compris radiologue) 70% 30% 100% Médecin d accès direct (gynécologue, ophtalmologue, psychiatre et neuropsychiatre, stomatologue) 70% 30% si médecin traitant ou correspondant 70% ou 100% AUTRES SOINS 15% 85% 100% Pharmacie figurant sur la liste des produits remboursables par la 30% 70% 100% Sécurité sociale française 65% 35% 100% Stérilet et implant contraceptif (dispositifs médicaux) 60% 40% 100% Hospitalisation (médicale ou chirurgicale y compris IVG) 80% à 100% 20% à 0% 100% Transport 65% 35 % 100% Soins externes dans un établissement public hospitalier 60% à 100% 40% à 0% 100% Soins dans établissements conventionnés à 100 % avec la LMDE 60% à 100% 40% à 0% 100% Chirurgie sans hospitalisation 70% à 100% 30% si effectuée 70% ou 100% par médecin traitant ou correspondant Laboratoire 60% 40% si prescrit par 60% ou 100% médecin traitant ou correspondant Soins consécutifs à un accident garanti 15% à 100% 385% à 300% 400% PREVENTION ET FORFAITS Consultation annuelle de prévention bucco-dentaire 70% 30% 100% Détartrage dentaire annuel (***) 70% 30% 100% Forfait contraception non remboursée par la Sécurité Sociale (3) (4) - 55 / an (13,75 / trimestre) 55 / an (13,75 / trimestre) Forfait contraception d urgence (pilule du lendemain) (3) (5) - 10 / an 10 / an Forfait test de grossesse (3) (5) - 10 / an 10 / an Forfait préservatifs féminins (3) (5) - 10 / an 10 / an Forfait préservatifs masculins (3) (5) - 20 / an 20 / an Vaccins, rappels et traitements anti-paludéens non remboursés par la - 90 / an 90 / an Sécurité Sociale (3) (4) Vaccins, rappels remboursés par la Sécurité Sociale (***) 65% 35% 100% Forfait Arrêt Tabac (substituts nicotiniques ouvrant droit au forfait Sécurité Sociale) (3) (4) 50 / an (150 / an pour les femmes enceintes) 90 / an (2 forfaits de 45 par an) 140 / an (240 / an pour les femmes enceintes) Forfait sécurité routière (éthylotests) (3) (7) - 10 / an 10 / an Forfait équipements de sécurité (3) (8) - 10 / an 10 / an Forfait protections auditives (jetables, réutilisables ou moulées) (3) (9) - 10 / an 10 / an Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 56

57 TABLEAU RECAPITULATIF DES PRESTATIONS MUTUALISTES AU 01/10/2013 «SOINS COURANTS et PLUS LMDE» (suite) REMBOURSEMENTS SOINS COURANTS et PLUS LMDE Sécurité Sociale LMDE (*)(**) TOTAL (Sécurité Sociale+ LMDE)(*) PREVENTION ET FORFAITS Forfait Journalier Hospitalier y compris en psychiatrie (22) - Oui Oui Participation assuré (article R du code de la Sécurité Sociale 18 au 29 mars 2013) - Oui Oui PRESTATIONS SOLIDARITE Allocation Mutualiste de Solidarité - Oui Oui Fonds d aide à la compensation du handicap - Oui Oui Fonds de secours études MUTEXAM - Oui Oui ETUDIANTS SALARIES Indemnité journalière hospitalière (18) - 20 / jour 20 / jour ASSURANCE DE L ETUDIANT Assurance de l Etudiant (20) - Incluse Incluse Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 57

58 TABLEAU RECAPITULATIF DES PRESTATIONS MUTUALISTES AU 01/10/ «TOUS SOINS» TOUS SOINS Soins réalisés en France REMBOURSEMENTS Sécurité Sociale LMDE (*)(**) TOTAL(Sécurité Sociale+LMDE)(*) PARCOURS DE SOINS Médecin Traitant (Généraliste ou spécialiste) 70% 30% 100% Médecin Correspondant (Généraliste ou Spécialiste y compris 70% 30% 100% radiologue) Médecin d accès direct (gynécologue, ophtalmologue, psychiatre et 70% 30% 100% neuropsychiatre, stomatologue) Autre médecin (hors parcours de soins) 30% 30% 60% AUTRES SOINS 15% 85% 100% Pharmacie figurant sur la liste des produits 30% 70% 100% remboursables par la Sécurité sociale française 65% 35% 100% Stérilet et implant contraceptif (dispositifs médicaux) 60% 40% 100% Hospitalisation (médicale ou chirurgicale y compris IVG) 80% à 100% 20% à 0% 100% Transport 65% 35% 100% Soins externes dans un établissement public hospitalier 60% à 100% 40% à 0% 100% Soins dans établissements conventionnés à 100 % avec la LMDE 60% à 100% 40% à 0% 100% Chirurgie sans hospitalisation 70% à 100% 30% à 0% 100% Laboratoire 60% 40% 100% Auxiliaires médicaux 60% 40% 100% Fournitures optiques (montures, verres et lentilles) 60% 40% 100% Soins dentaires et prothèses dentaires 70% 30% 100% Orthopédie / Prothèse 60% à 100% 40% à 0% 100% Soins consécutifs à un accident garanti 15% à 100% 385% à 300% 400% PREVENTION ET FORFAITS Consultation annuelle de prévention bucco-dentaire 70% 30% 100% Détartrage annuel dentaire (***) 70% 30% 100% Forfait Arrêt Tabac (substituts nicotiniques ouvrant droit au forfait Sécurité Sociale) (3) (4) 50 / an (150 / an pour les femmes enceintes 90 / an (2 forfaits de 45 par an) 140 / an (240 / an pour les femmes enceintes) Vaccins, rappels remboursés par la Sécurité Sociale (***) 65% 35% 100% Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 58

59 TABLEAU RECAPITULATIF DES PRESTATIONS MUTUALISTES AU 01/10/ «TOUS SOINS» (suite) TOUS SOINS Soins réalisés en France REMBOURSEMENTS Sécurité Sociale LMDE (*)(**) TOTAL (Sécurité Sociale+LMDE) (*) PREVENTION ET FORFAITS Forfait Journalier Hospitalier y compris en psychiatrie (22) - Oui Oui Participation assuré (article R du Code de la Sécurité Sociale - Oui Oui 18 au 29 mars 2013) Forfait suivi psychologique (par consultation et par an) (12) - 10 x 5 / an 10 x 5 / an PRESTATIONS SOLIDARITE Allocation Mutualiste de Solidarité - Oui Oui Fonds d aide à la compensation du handicap - Oui Oui Fonds de secours études MUTEXAM - Oui Oui ETUDIANTS SALARIES Indemnité journalière hospitalière (18) - 20 / jour 20 / jour SERVICES D ACCOMPAGNEMENT SANTE LMDE/IMA Aide à domicile, services de proximité... (24) - Oui Oui MOBILITE INTERNATIONALE (Stages et études) LMDE International (19) - Incluse Incluse RESPONSABILITE CIVILE Responsabilité civile «Vie étudiante» et «Vie privée» (20) - Oui Oui TOUS SOINS Prestations «Services d accompagnement santé» Soins réalisés en France Aide à domicile (aide ménagère 10h sur 10 jours) Présence d un proche au chevet ou au domicile Services de proximité (portage de repas, livraison de médicaments, livraison de courses, portage d espèces, déplacement d un coiffeur à domicile) Aide à la recherche d un prestataire funéraire (mise en relation avec des prestataires funéraires) Transfert post hospitalisation chez un proche Remboursements selon les conditions prévues dans la convention LMDE/IMA Oui Oui Oui Oui Oui Convention d assurance santé au domicile entre la LMDE et Inter mutuelles Assurances consécutivement aux prestations «services d accompagnement santé», société anonyme à Directoire et conseil de surveillance au capital de , entreprise régie par le code des Assurances dont le siège social est situé 118, avenue de Paris Niort, immatriculée au RCS de Niort sous le numéro Se reporter à la convention d assistance santé au domicile LMDE/IMA. Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 59

60 TOUS SOINS Prestations remboursées si effectuées en France ou à l étranger PREVENTION ET FORFAITS Forfait contraception non remboursée par la Sécurité Sociale (3) (4) «TOUS SOINS» - LMDE International (suite) REMBOURSEMENTS Sécurité Sociale LMDE (*)(**) TOTAL(LMDE)(*) - 60 / an (15 / trimestre) (a) les pourcentages sont exprimés en fonction des bases de remboursement de la Sécurité Sociale française. 60 / an (15 / trimestre) Forfait contraception d urgence (pilule du lendemain) (3) (5) - 10 / an 10 / an Forfait test de grossesse (3) (5) - 10 / an 10 / an Forfait préservatifs féminins (3) (5) - 15 / an 15 / an Forfait préservatifs masculins (3) (5) - 25 / an 25 / an Vaccins, rappels et traitements anti-paludéens non remboursés par - 90 /an 90 / an la Sécurité Sociale (3) (4) Forfait sécurité routière (éthylotests) (3) (7) - 10 / an 10 / an Forfait équipements de sécurité (3) (8) - 10 / an 10 / an Forfait lunettes et/ou lentilles (3) (14) - 50 /an 50 /an HOSPITALISATION TOUS SOINS Soins réalisés à l étranger Si non remboursement par un Régime Obligatoire (a)(d) Hospitalisation médicale ou chirurgicale 100% IVG 100% Transport ambulance 100% SOINS Si remboursement par un Régime Obligatoire(d) Frais réels si réseau labellisé IMA ou 150 % de BRSS (b) Pharmacie 100% Pas de coefficient multiplicateur Généraliste (consultation et visite) 100% Coefficient multiplicateur Laboratoire (analyses médicales) 100% Coefficient multiplicateur DENTAIRE ET OPTIQUE Soins dentaires 100 % Coefficient multiplicateur Optique 100% Pas de coefficient multiplicateur Prothèse dentaire 100% Pas de coefficient multiplicateur SPECIALITES ET PARAMEDICAL Radiologie 100% Coefficient multiplicateur Spécialiste (consultation et visite) 100% Coefficient multiplicateur Orthopédie / Prothèse 100% Pas de coefficient multiplicateur Auxiliaires Médicaux (Kinésithérapeutes, infirmières) 100% Coefficient multiplicateur ASSISTANCE / RAPATRIEMENT (c) Selon les conditions prévues dans la convention IMA/LMDE et remise avant la souscription (b) les pourcentages sont exprimés en fonction des bases de remboursement de la Sécurité Sociale française et incluent le remboursement de la Sécurité sociale. (c) Contrat d assurance pour l assistance entre la LMDE et Inter mutuelles Assurances, société anonyme à Directoire et conseil de surveillance au capital de , entreprise régie par le code des Assurances dont le siège social est situé 118, avenue de Paris Niort, immatriculée au RCS de Niort sous le numéro Pour consulter le détail des prestations d assistance, se reporter à la convention LMDE/IMA. (d) La dispense d avance des frais médicaux ne s applique pas aux soins réalisés en dehors d une hospitalisation. La dispense d avance des frais médicaux, entrant dans le cadre d une hospitalisation, vise les membres participants et affiliés au centre de Sécurité sociale étudiante LMDE et sous réserve d un accord préalable d IMA. Inclus Inclus Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 60

61 TABLEAU RECAPITULATIF DES PRESTATIONS MUTUALISTES AU 01/10/2013 «FORFAITS» FORFAITS Soins réalisés en France REMBOURSEMENTS Sécurité Sociale LMDE (*)(**) TOTAL (Sécurité Sociale+LMDE) (*) PARCOURS DE SOINS Médecin Traitant (Généraliste ou spécialiste) 70% 30% 100% Médecin Correspondant (Généraliste ou Spécialiste y compris radiologue) 70% 30% 100% Médecin d accès direct (gynécologue, ophtalmologue, psychiatre et 70% 30% 100% neuropsychiatre, stomatologue) Autre médecin (hors parcours de soins) 30% 30% 60% AUTRES SOINS 15% 85% 100% Pharmacie figurant sur la liste des produits remboursables par la 30% 70% 100% Sécurité sociale française 65% 35% 100% Stérilet et implant contraceptif (dispositifs médicaux) 60% 40% 100% Hospitalisation (médicale ou chirurgicale y compris IVG) 80% à 100% 20% à 0% 100% Transport 65% 35 % 100% Soins externes dans un établissement public hospitalier 60% à 100% 40% à 0% 100% Soins dans établissements conventionnés à 100 % avec la LMDE 60% à 100% 40% à 0% 100% Chirurgie sans hospitalisation 70% à 100% 30% à 0% 100% Laboratoire 60% 40% 100% Auxiliaires médicaux 60% 40% 100% Orthopédie / Prothèse 60% à 100% 40% à 0% 100% Soins dentaires 70% 30% 100% Soins consécutifs à un accident garanti 15% à 100% 385% à 300% 400% PREVENTION ET FORFAITS Consultation annuelle de prévention bucco-dentaire 70% 30% 100% Détartrage dentaire annuel (***) 70% 30% 100% Forfait Arrêt Tabac (substituts nicotiniques ouvrant droit au forfait Sécurité Sociale) (3) (4) 50 / an (150 / an pour les femmes enceintes) 90 / an (2 forfaits de 45 par an) 140 / an (240 / an pour les femmes enceintes) Vaccins, rappels remboursés par la Sécurité Sociale (***) 65% 35% 100% Forfait suivi nutrition (par consultation et par an) (6) - 10 x 3 / an 10 x 3 /an Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 61

62 TABLEAU RECAPITULATIF DES PRESTATIONS MUTUALISTES AU 01/10/2013 «FORFAITS» (suite) FORFAITS Soins réalisés en France Sécurité Sociale REMBOURSEMENTS LMDE (*)(**) TOTAL (Sécurité Sociale+LMDE)(*) PREVENTION ET FORFAITS Forfait Journalier Hospitalier y compris en psychiatrie (22) - Oui Oui Participation assuré (article R du code de la Sécurité Sociale Oui Oui 18 au 29 mars 2013) Forfait ostéopathie-chiropractie (par consultation et par an) (11) - 15 x 2 / an 15 x 2 / an Forfait suivi psychologique (par consultation et par an) (12) - 12 x 5 / an 12 x 5 / an Forfait frais de soins et d hospitalisation consécutifs à une maternité (3) / an 150 / an (13) FORFAITS DENTAIRES Couronnes SPR 50 sur : - Incisives - Canines 70% 30% + 365,70 / prothèse 100% + 365,70 / prothèse - Prémolaires (Inclus la pose d une couronne transitoire) Couronnes SPR 50 sur : Molaire (Inclus la pose d une couronne transitoire) 70% 30% + 162,90 / prothèse 100% + 162,90 / prothèse Dentaire Soins prothétiques (couronnes) dans le réseau conventionné LMDE (17) Dentaire Soins prothétiques (couronnes) hors réseau conventionné LMDE (17) Dentaire (INLAY CORE) (17) Couronnes transitoire isolée (Exclusivement en cas d urgence ou d attente thérapeutique d un minimum de 6 mois sans réalisation d une couronne définitive) - 50,70 / prothèse 50,70 / prothèse Toutes couronnes (SPR/PRO 50) sauf provisoires 70% 30% / prothèse 100% / prothèse INLAY CORE (SPR/PRO 57 et 67) : forfait de 30 / prothèse dans la limite de 100 / an 70% 30% / an 100% / an Forfait orthodontie (3) (15) / an 250 / an PRESTATIONS SOLIDARITE Allocation Mutualiste de Solidarité - Oui Oui Fonds d aide à la compensation du handicap - Oui Oui Fonds de secours études MUTEXAM - Oui Oui ETUDIANTS SALARIES Indemnité journalière hospitalière (18) - 20 / jour 20 / jour SERVICES D ACCOMPAGNEMENT SANTE LMDE/IMA Aide à domicile, services de proximité... (24) - Oui Oui MOBILITE INTERNATIONALE (stages et études) LMDE International (19) - Incluse Incluse RESPONSABILITE CIVILE Responsabilité civile «Vie étudiante» et «Vie privée» (20) - Oui Oui Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 62

63 TABLEAU RECAPITULATIF DES PRESTATIONS MUTUALISTES AU 01/10/2013 (suite) «FORFAITS» - Services d accompagnement santé FORFAITS Prestations «Services d accompagnement santé» Soins réalisés en France Aide à domicile (aide ménagère 20h sur 20 jours) Présence d un proche au chevet ou au domicile Services de proximité (portage de repas, livraison de médicaments, livraison de courses, portage d espèces, déplacement d un coiffeur à domicile) Aide à la recherche d un prestataire funéraire (mise en relation avec des prestataires funéraires) Transfert post hospitalisation chez un proche Transport aux rendez-vous médicaux Transport sur le lieu d étude Inscriptions scolaires urgentes Remboursements selon les conditions prévues dans la convention LMDE/IMA Convention d assistance santé au domicile entre la LMDE et Inter mutuelles Assurances consécutivement aux prestations «services d accompagnement santé», société anonyme à Directoire et conseil de surveillance au capital de , entreprise régie par le code des Assurances dont le siège social est situé 118, avenue de Paris Niort, immatriculée au RCS de Niort sous le numéro Se reporter à la convention d assistance santé au domicile LMDE/IMA. Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui FORFAITS Prestations remboursées si effectuées en France ou à l étranger REMBOURSEMENTS Sécurité Sociale LMDE (*)(**) TOTAL(LMDE)(*) PREVENTION ET FORFAITS Forfait contraception non remboursée par la Sécurité Sociale (3) (4) - 65 / an 65 / an (16,25 / trimestre) (16,25 / trimestre) Forfait contraception d urgence (pilule du lendemain) (3) (5) - 10 / an 10 / an Forfait test de grossesse (3) (5) - 10 / an 10 / an Forfait préservatifs féminins (3) (5) - 20 / an 20 / an Forfait préservatifs masculins (3) (5) - 30 / an 30 / an Vaccins, rappels et traitements anti-paludéens non remboursés par la - 90 /an 90 /an Sécurité Sociale (3) (4) Forfait sécurité routière (éthylotests) (3) (7) - 10 / an 10 / an Forfait équipements de sécurité (3) (8) - 20 / an 20 / an Forfait protections auditives (jetables, réutilisables ou moulées) (3) (9) - 10 / an 10 / an Forfait prothèse auditive (3) / an 150 / an Opticiens conventionnés avec la LMDE 60% à 0% 40% à 0% / an 100% à 0% / an Optique (lunettes / lentilles remboursées ou non par la sécurité sociale) (3)(16) Hors réseau conventionné avec la LMDE 60% à 0% 40% à 0% / an 100% à 0% / an Forfait fortes corrections (dioptrie au-delà de -6 et +6) - 40 / an 40 / an Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 63

64 TABLEAU RECAPITULATIF DES PRESTATIONS MUTUALISTES AU 01/10/2013 (suite) «FORFAITS» - LMDE International HOSPITALISATION FORFAITS Soins réalisés à l étranger Si non remboursement par un Régime Obligatoire (a)(d) Hospitalisation médicale ou chirurgicale 100% IVG 100% Transport ambulance 100% SOINS (a) Les pourcentages sont exprimés en fonction des bases de remboursement de la Sécurité Sociale française. Si remboursement par un Régime Obligatoire (d) Frais réels si réseau labellisé IMA ou 150 % de BRSS (b) Pharmacie 100% Pas de coefficient multiplicateur Généraliste (consultation et visite) 100% Coefficient multiplicateur Laboratoire (analyses médicales) 100% Coefficient multiplicateur DENTAIRE ET OPTIQUE Soins dentaires 100% Coefficient multiplicateur Optique 100% Pas de coefficient multiplicateur Prothèse dentaire 100% Pas de coefficient multiplicateur SPECIALITES ET PARAMEDICAL Radiologie 100% Coefficient multiplicateur Spécialiste (consultation et visite) 100% Coefficient multiplicateur Orthopédie / Prothèse 100% Pas de coefficient multiplicateur Auxiliaires Médicaux (Kinésithérapeutes, infirmières) 100% Coefficient multiplicateur ASSISTANCE / RAPATRIEMENT (c) Selon les conditions prévues dans la convention IMA/LMDE et remise avant la souscription (b) Les pourcentages sont exprimés en fonction des bases de remboursement de la Sécurité Sociale française et incluent le remboursement de la Sécurité sociale. (c) Contrat d assurance pour l assistance entre la LMDE et Inter mutuelles Assurances, société anonyme à Directoire et conseil de surveillance au capital de , entreprise régie par le code des Assurances dont le siège social est situé 118, avenue de Paris Niort, immatriculée au RCS de Niort sous le numéro Pour consulter le détail des prestations d assistance, se reporter à la convention LMDE/IMA. (d) La dispense d avance des frais médicaux ne s applique pas aux soins réalisés en dehors d une hospitalisation. La dispense d avance des frais médicaux, entrant dans le cadre d une hospitalisation, vise les membres participants et affiliés au centre de Sécurité sociale étudiante LMDE et sous réserve d un accord préalable d IMA. Inclus Inclus Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 64

65 TABLEAU RECAPITULATIF DES PRESTATIONS MUTUALISTES AU 01/10/2013 «OPTIMUM FORFAITS LMDE» OPTIMUM FORFAITS LMDE Soins réalisés en France REMBOURSEMENTS Sécurité Sociale LMDE (*)(**) TOTAL(Sécurité Sociale+LMDE)(*) PARCOURS DE SOINS Médecin Traitant (Généraliste ou spécialiste) 70% 30% 100% Médecin Correspondant (Généraliste ou Spécialiste y compris 70% 30% 100% radiologue) Médecin d accès direct (gynécologue, ophtalmologue, psychiatre et neuropsychiatre, stomatologue) + dermatologue (dans le parcours de soins (1) 70% 30% / an (dans la limite de 50 / consultation) 100% / an (dans la limite de 50 / consultation) Autre médecin (hors parcours de soins) 30% 30% 60% AUTRES SOINS 15% 85% 100% Pharmacie figurant sur la liste des produits 30% 70% 100% remboursables par la Sécurité sociale française 65% 35% 100% Stérilet et implant contraceptif (dispositifs médicaux) 60% 40% 100% Hospitalisation (médicale ou chirurgicale y compris IVG) 80% à 100% 20% à 0% 100% Chambre particulière (2) - 40 / nuit 40 / nuit Forfait Confort en hospitalisation (TV, Internet, Téléphone. Hors - 6 / jour 6 / jour soins ambulatoires) (2) Transport 65% 35% 100% Soins externes dans un établissement public hospitalier 60% à 100% 40% à 0% 100% Soins dans établissements conventionnés à 100 % avec la LMDE 60% à 100% 40% à 0% 100% Chirurgie sans hospitalisation 70% à 100% 30% à 0% 100% Laboratoire 60% 40% 100% Auxiliaires médicaux 60% 40% 100% Orthopédie / Prothèse 60% à 100% 40% à 0% 100% Soins dentaires 70% 30% 100% Soins consécutifs à un accident garanti 15% à 100% 385% à 300% 400% PREVENTION ET FORFAITS Consultation annuelle de prévention bucco-dentaire 70% 30% 100% Détartrage dentaire annuel (***) 70% 30% 100% Forfait Arrêt Tabac (substituts nicotiniques ouvrant droit au forfait Sécurité Sociale) (3) (4) 50 / an (150 / an pour les femmes enceintes) 90 / an (2 forfaits de 45 par an) 140 / an (240 / an pour les femmes enceintes) Vaccins, rappels remboursés par la Sécurité Sociale (***) 65% 35% 100% Forfait suivi nutrition (par consultation et par an) (6) - 20 x 5 / an 20 x 5 / an Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 65

66 TABLEAU RECAPITULATIF DES PRESTATIONS MUTUALISTES AU 01/10/2013 «OPTIMUM FORFAITS LMDE» (suite) OPTIMUM FORFAITS LMDE Soins réalisés en France Sécurité Sociale REMBOURSEMENTS LMDE (*)(**) TOTAL(Sécurité Sociale+LMDE)(*) PREVENTION ET FORFAITS Forfait Journalier Hospitalier y compris en psychiatrie (22) - Oui Oui Participation assuré (article R du code de la Sécurité Sociale Oui Oui 18 au 29 mars 2013) Forfait matériel médical (10) - 50 / an 50 / an Forfait ostéopathie - chiropractie (par consultation et par an) (11) - 15 x 2 / an 15 x 2 / an Forfait suivi psychologique (par consultation et par an) (12) - 15 x 10 / an 15 x 10 / an Forfait frais de soins et d hospitalisation consécutifs à une maternité / an 150 / an (3) (13) FORFAITS DENTAIRES Couronnes SPR 50 sur : Incisives Canines Prémolaires (Inclus la pose d une couronne transitoire) 70% 30% + 365,70 / prothèse 100% + 365,70 / prothèse Dentaire Soins prothétiques (couronnes) dans le réseau conventionné LMDE (17) Couronnes SPR 50 sur : Molaires (Inclus la pose d une couronne transitoire) 70% 30% + 162,90 / prothèse 100% + 162,90 / prothèse Couronnes transitoire isolée (Exclusivement en cas d urgence ou d attente thérapeutique d un minimum de 6 mois sans réalisation d une couronne définitive) - 50,70 / prothèse 50,70 / prothèse Dentaire Soins prothétiques (couronnes) hors réseau conventionné LMDE (17) Dentaire (INLAY CORE) (17) Toutes couronnes (SPR/PRO 50) sauf provisoires INLAY CORE (SPR/PRO 57 et 67) : forfait de 30 / prothèse dans la limite de 120 / an 70% 30% / prothèse 100% / prothèse 70% 30% / an 100% / an Forfait orthodontie (3) (15) / an 250 / an Forfait implant dentaire (3) (23) / an 300 / an PRESTATIONS SOLIDARITE Allocation Mutualiste de Solidarité - Oui Oui Fonds d aide à la compensation du handicap - Oui Oui Fonds de secours études MUTEXAM - Oui Oui ETUDIANTS SALARIES Indemnité journalière hospitalière (18) - 20 / jour 20 / jour SERVICES D ACCOMPAGNEMENT SANTE LMDE/IMA Aide à domicile, services de proximité... (24) Oui Oui MOBILITE INTERNATIONALE (Tous séjours) LMDE International (19) - Incluse Incluse RESPONSABILITE CIVILE Responsabilité civile «Vie étudiante» et «Vie privée» (20) - Oui Oui Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 66

67 TABLEAU RECAPITULATIF DES PRESTATIONS MUTUALISTES AU 01/10/2013 (suite) «OPTIMUM FORFAITS LMDE» - Services d accompagnement santé OPTIMUM FORFAITS LMDE Prestations «Services d accompagnement santé» Soins réalisés en France Aide à domicile (aide ménagère 20h sur 20 jours) Présence d un proche au chevet ou au domicile Services de proximité (portage de repas, livraison de médicaments, livraison de courses, portage d espèces, déplacement d un coiffeur à domicile) Aide à la recherche d un prestataire funéraire (mise en relation avec des prestataires funéraires) Transfert post hospitalisation chez un proche Transport aux rendez-vous médicaux Transport sur le lieu d étude Inscriptions scolaires urgentes Remboursements selon les conditions prévues dans la convention LMDE/IMA Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Convention d assistance santé au domicile entre la LMDE et Inter mutuelles Assurances consécutivement aux prestations «services d accompagnement santé», société anonyme à Directoire et conseil de surveillance au capital de , entreprise régie par le code des Assurances dont le siège social est situé 118, avenue de Paris Niort, immatriculée au RCS de Niort sous le numéro Se reporter à la convention d assistance santé au domicile LMDE/IMA. OPTIMUM FORFAITS LMDE Prestations remboursées si effectuées en France ou à l étranger REMBOURSEMENTS Sécurité Sociale LMDE (*)(**) TOTAL(LMDE)(*) PREVENTION ET FORFAITS Forfait contraception non remboursée par la Sécurité Sociale (3) (4) - 70 / an 70 / an (17,50 / trimestre) (17,50 / trimestre) Forfait contraception d urgence (pilule du lendemain) (3) (5) - 10 / an 10 / an Forfait test de grossesse (3) (5) - 10 / an 10 / an Forfait préservatifs féminins (3) (5) - 25 / an 25 / an Forfait préservatifs masculins (3) (5) - 35 / an 35 / an Vaccins, rappels et traitements anti-paludéens non remboursés par la - 90 /an 90 /an Sécurité Sociale (3) (4) Forfait sécurité routière (éthylotests) (3) (7) - 10 / an 10 / an Forfait équipements de sécurité (3) (8) - 30 / an 30 / an Forfait protections auditives (jetables, réutilisables ou moulées) (3) (9) - 10 / an 10 / an Forfait prothèse auditive (3) / an 150 / an Opticiens conventionnés avec la LMDE 60% à 0% 40% à 0% / an 100% à 0% / an Optique (lunettes / lentilles remboursées ou non par la sécurité sociale) (3)(16) Hors réseau conventionné avec la LMDE 60% à 0% 40% à 0%+ 180 / an 100% à 0% / an Forfait fortes corrections (dioptrie au-delà de -6 et +6) - 60 / an 60 / an Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 67

68 TABLEAU RECAPITULATIF DES PRESTATIONS MUTUALISTES AU 01/10/2013 (suite) «OPTIMUM FORFAITS LMDE» - LMDE International OPTIMUM FORFAITS LMDE Soins réalisés à l étranger Si non remboursement par un Régime Obligatoire (a) (d) HOSPITALISATION Hospitalisation médicale ou chirurgicale 100% IVG 100% (a) les pourcentages sont exprimés en fonction des bases de remboursement de la Sécurité Sociale française. Si remboursement par un Régime Obligatoire (d) Frais réels si réseau labellisé IMA ou 150 % de BRSS (b) Transport ambulance 100% SOINS Pharmacie 100% Pas de coefficient multiplicateur Généraliste (consultation et visite) 100% Coefficient multiplicateur Laboratoire (analyses médicales) 100% Coefficient multiplicateur DENTAIRE ET OPTIQUE Soins dentaires 100% Coefficient multiplicateur Optique 100% Pas de coefficient multiplicateur Prothèse dentaire 100% Pas de coefficient multiplicateur SPECIALITES ET PARAMEDICAL Radiologie 100% Coefficient multiplicateur Spécialiste (consultation et visite) 100% Coefficient multiplicateur Orthopédie / Prothèse 100% Pas de coefficient multiplicateur Auxiliaires Médicaux (Kinésithérapeutes, infirmières) 100% Coefficient multiplicateur ASSISTANCE / RAPATRIEMENT (c) Selon les conditions prévues dans la convention Inclus Inclus IMA/LMDE et remise avant la souscription (b) les pourcentages sont exprimés en fonction des bases de remboursement de la Sécurité Sociale française et incluent le remboursement de la Sécurité sociale. (c) Contrat d assurance pour l assistance entre la LMDE et Inter mutuelles Assurances, société anonyme à Directoire et conseil de surveillance au capital de , entreprise régie par le code des Assurances dont le siège social est situé 118, avenue de Paris Niort, immatriculée au RCS de Niort sous le numéro Pour consulter le détail des prestations d assistance, se reporter à la convention LMDE/IMA. (d) La dispense d avance des frais médicaux ne s applique pas aux soins réalisés en dehors d une hospitalisation. La dispense d avance des frais médicaux, entrant dans le cadre d une hospitalisation, vise les membres participants et affiliés à la Sécurité sociale étudiante LMDE et sous réserve d un accord préalable d IMA. Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 68

69 TABLEAU RECAPITULATIF DES PRESTATIONS MUTUALISTES AU 01/10/2013 «PACK LMDE International» PACK LMDE International REMBOURSEMENTS Soins réalisés en France Sécurité Sociale LMDE (*) (**) TOTAL(Sécurité Sociale+LMDE)(*) PARCOURS DE SOINS Médecin Traitant (Généraliste ou spécialiste) 70 % 30 % 100 % Médecin Correspondant (Généraliste ou Spécialiste y compris 70 % 30 % 100 % radiologue) Médecin d accès direct (gynécologue, ophtalmologue, 70 % 30% 100% psychiatre et neuropsychiatre, stomatologue) Autre médecin (hors parcours de soins) 30% 30% 60% AUTRES SOINS 15% 85% 100% Pharmacie figurant sur la liste des produits 30% 70% 100% remboursables par la Sécurité sociale française 65% 35% 100% Stérilet et implant contraceptif (dispositifs médicaux) 60% 40% 100% Hospitalisation (médicale ou chirurgicale y compris IVG) 80% à 100% 20% à 0% 100% Transport 65% 35 % 100% Soins externes dans un établissement public hospitalier 60% à 100% 40% à 0% 100% Soins dans établissements conventionnés à 100 % avec la 60% à 100% 40% à 0% 100% LMDE Chirurgie sans hospitalisation 70% à 100% 30 % à 0% 100% Laboratoire 60% 40% 100% Fournitures optique (montures, verres et lentilles) 60% 40% 100% Soins dentaires et prothèses dentaires 70% 30% 100% Orthopédie / Prothèse 60% à 100% 40 % à 0% 100% Auxiliaires médicaux 60% 40% 100% Soins consécutifs à un accident garanti 15% à 100% 385% à 300% 400% PREVENTION ET FORFAITS Consultation annuelle de prévention bucco-dentaire 70% 30% 100% Détartrage dentaire annuel (***) 70% 30% 100% Vaccins, rappels remboursés par la Sécurité Sociale (***) 65% 35% 100% Forfait Arrêt Tabac (substituts nicotiniques ouvrant droit au forfait Sécurité Sociale) (3) (4) 50 / an (150 / an pour les femmes enceintes) 67,50 / 9mois (2 forfaits de 33,75 par 9 mois) 117,50 / 9mois (217,50 / 9mois pour les femmes enceintes) Participation assuré (article R du Code de la Sécurité - Oui Oui Sociale 18 au 29 mars 2013) Forfait Journalier Hospitalier y compris en psychiatrie (22) - Oui Oui Forfait suivi psychologique (par consultation/9 mois) (12) - 10 x 5 / 9 mois 10 x 5 / 9 mois PRESTATIONS SOLIDARITE Allocation Mutualiste de Solidarité - Oui Oui Fonds d aide à la compensation du handicap - Oui Oui Fonds de secours études MUTEXAM - Oui Oui ETUDIANTS SALARIES Indemnité journalière hospitalière (18) - 20 / jour 20 / jour SERVICES D ACCOMPAGNEMENT SANTE LMDE/IMA Aide à domicile, services de proximité... (24) - Oui Oui MOBILITE INTERNATIONALE (Stages et études) LMDE International (19) - Incluse Incluse RESPONSABILITE CIVILE Responsabilité civile «Vie étudiante» et «Vie privée» (20) - Oui Oui Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 69

70 TABLEAU RECAPITULATIF DES PRESTATIONS MUTUALISTES AU 01/10/2013 «PACK LMDE International» (suite) PACK LMDE International REMBOURSEMENTS Prestations remboursées si effectuées en France ou à l étranger Sécurité Sociale LMDE (*) (**) TOTAL(LMDE)(*) PREVENTION ET FORFAITS Forfait contraception non remboursée par la Sécurité Sociale (3) (4) - 45 / 9 mois (15 / trimestre) 45 / 9 mois (15 / trimestre) Forfait contraception d urgence (pilule du lendemain) (3) (5) - 7,50 / 9 mois 7,50 / 9 mois Forfait test de grossesse (3) (5) - 7,50 / 9 mois 7,50 / 9 mois Forfait préservatifs féminins (3) (5) - 11 / 9 mois 11 / 9 mois Forfait préservatifs masculins (3) (5) - 19 / 9 mois 19 / 9 mois Vaccins, rappels et traitements anti-paludéens non remboursés par la / 9 mois 120 / 9 mois Sécurité Sociale (3) (4) Forfait sécurité routière (éthylotests) (3) (7) - 7,50 / 9 mois 7,50 / 9 mois Forfait équipements de sécurité (3) (8) - 7,50 / 9 mois 7,50 / 9 mois Forfait lunettes et/ou lentilles (3) (14) - 37,50 / 9 mois 37,50 / 9 mois PACK LMDE International Soins réalisés à l étranger Si non remboursement par un Régime Obligatoire (a)(d) HOSPITALISATION Hospitalisation médicale ou chirurgicale 100% IVG 100% Si remboursement par un Régime Obligatoire(d) Frais réels si réseau labellisé IMA ou 150 % de BRSS (b) Transport ambulance 100 % SOINS Pharmacie 100% Pas de coefficient multiplicateur Généraliste (consultation et visite) 100% Coefficient multiplicateur Laboratoire (analyses médicales) 100% Coefficient multiplicateur DENTAIRE ET OPTIQUE Soins dentaires 100% Coefficient multiplicateur Optique 100% Pas de coefficient multiplicateur Prothèse dentaire 100% Pas de coefficient multiplicateur SPECIALITES ET PARAMEDICAL Radiologie 100% Coefficient multiplicateur Spécialiste (consultation et visite) 100% Coefficient multiplicateur Orthopédie / Prothèse 100% Pas de coefficient multiplicateur Auxiliaires Médicaux (Kinésithérapeutes, infirmières) 100% Coefficient multiplicateur ASSISTANCE / RAPATRIEMENT (c) Selon les conditions prévues dans la convention IMA/LMDE et remise avant la souscription (a) Les pourcentages sont exprimés en fonction des bases de remboursement de la Sécurité Sociale française. (b) Les pourcentages sont exprimés en fonction des bases de remboursement de la Sécurité Sociale française et incluent le remboursement de la Sécurité Sociale. (c) Contrat d assurance pour l assistance entre la LMDE et Inter mutuelles Assurances, société anonyme à Directoire et conseil de surveillance au capital de , entreprise régie par le code des Assurances dont le siège social est situé 118, avenue de Paris Niort, immatriculée au RCS de Niort sous le numéro Pour consulter le détail des prestations d assistance, se reporter à la convention LMDE/IMA. (d) La dispense d avance des frais médicaux ne s applique pas aux soins réalisés en dehors d une hospitalisation. La dispense d avance des frais médicaux, entrant dans le cadre d une hospitalisation, vise les membres participants et affiliés à la Sécurité sociale étudiante LMDE et sous réserve d un accord préalable d IMA. Inclus Inclus Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 70

71 TABLEAU RECAPITULATIF DES PRESTATIONS MUTUALISTES AU 01/10/2013 «TOUS SOINS REGIME LOCAL ALSACE MOSELLE» REMBOURSEMENTS TOUS SOINS REGIME LOCAL Soins réalisés en France Sécurité Sociale + régime local Alsace Moselle LMDE (*) (**) TOTAL (Sécurité Sociale + régime local Alsace Moselle+LMDE) (*) PARCOURS DE SOINS Médecin Traitant (Généraliste ou spécialiste) 90% 10% 100% Médecin Correspondant (Généraliste ou Spécialiste y compris 90% 10% 100% radiologue) Médecin d accès direct (gynécologue, ophtalmologue, psychiatre 90% 10% 100% et neuropsychiatre, stomatologue) Autre médecin (hors parcours de soins) 50% 10% 60% AUTRES SOINS 15% 85% 100% Pharmacie figurant sur la liste des produits remboursables par la 80% 20% 100% Sécurité sociale française 90% 10% 100% Stérilet et implant contraceptif (dispositifs médicaux) 90% 10% 100% Hospitalisation (médicale ou chirurgicale y compris IVG) 100% - 100% Transport 100% - 100% Soins externes dans un établissement public hospitalier 90% 10% 90% à 100% Soins dans établissements conventionnés à 100 % avec la LMDE 90% 10% 90% à 100% Chirurgie sans hospitalisation 90% 10% 100% Laboratoire 90% 10% 100% Auxiliaires médicaux 90% 10% 100% Fournitures optique (montures, verres et lentilles) 90% 10% 100% Soins dentaires et prothèse dentaires 90% 10% 100% Orthopédie / Prothèse 90% 10% 100% Soins consécutifs à un accident garanti 15% à 100% 385% à 300% 400% PREVENTION ET FORFAITS Consultation annuelle de prévention bucco-dentaire 90% 10% 100% Détartrage dentaire annuel (***) 90% 10% 100% Forfait Arrêt Tabac (substituts nicotiniques ouvrant droit au forfait Sécurité Sociale) (3) (4) 90 / an (2 forfaits de 45 par an) 50 / an (150 / an pour les femmes enceintes) 140 / an (240 / an pour les femmes enceintes) Vaccins, rappels remboursés par la Sécurité Sociale (***) 90% 10 % 100 % Forfait Journalier Hospitalier y compris en psychiatrie (22) Oui - Oui Participation assuré (article R du Code de la Sécurité Oui - Oui Sociale 18 au 29 mars 2013) Forfait suivi psychologique (par consultation et par an) (12) - 10 x 5 / an 10 x 5 / an PRESTATIONS SOLIDARITE Allocation Mutualiste de Solidarité - Oui Oui Fonds d aide à la compensation du handicap - Oui Oui Fonds de secours études MUTEXAM - Oui Oui ETUDIANTS SALARIES Indemnité journalière hospitalière (18) - 20 / jour 20 / jour SERVICES D ACCOMPAGNEMENT SANTE LMDE/IMA Aide à domicile, services de proximité... (24) - Oui Oui MOBILITE INTERNATIONALE (Stages et études) LMDE International (19) - Incluse Incluse RESPONSABILITE CIVILE Responsabilité civile «Vie étudiante» et «Vie privée» (20) - Oui Oui Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 71

72 TABLEAU RECAPITULATIF DES PRESTATIONS MUTUALISTES AU 01/10/2013 (suite) «TOUS SOINS REGIME LOCAL ALSACE MOSELLE» - Services d accompagnement santé TOUS SOINS régime local prestations «services d accompagnement santé» Soins réalisés en France Aide à domicile (aide ménagère 10h sur 10 jours) Présence d un proche au chevet ou au domicile Services de proximité (portage de repas, livraison de médicaments, livraison de courses, portage d espèces, déplacement d un coiffeur à domicile) Aide à la recherche d un prestataire funéraire (mise en relation avec des prestataires funéraires) Transfert post hospitalisation chez un proche Remboursements selon les conditions prévues dans la convention LMDE/IMA Oui Oui Oui Oui Oui Convention d assistance santé au domicile entre la LMDE et Inter mutuelles Assurances consécutivement aux prestations «services d accompagnement santé», société anonyme à Directoire et conseil de surveillance au capital de , entreprise régie par le code des Assurances dont le siège social est situé 118, avenue de Paris Niort, immatriculée au RCS de Niort sous le numéro Se reporter à la convention d assistance santé au domicile LMDE/IMA. TOUS SOINS REGIME LOCAL Prestations remboursées si effectuées en France ou à l étranger PREVENTION ET FORFAITS Forfait contraception non remboursée par la Sécurité Sociale (3) (4) Sécurité Sociale + régime local Alsace Moselle REMBOURSEMENTS LMDE (*)(**) - 60 / an (15 / trimestre) TOTAL(LMDE)(*) 60 / an (15 / trimestre) Forfait contraception d urgence (pilule du lendemain) (3) (5) - 10 / an 10 / an Forfait test de grossesse (3) (5) - 10 / an 10 / an Forfait préservatifs féminins (3) (5) - 15 / an 15 / an Forfait préservatifs masculins (3) (5) - 25 / an 25 / an Vaccins, rappels et traitements anti-paludéens non remboursés par - 90 / an 90 / an la Sécurité Sociale (3) (4) Forfait sécurité routière (éthylotests) (3) (7) - 10 / an 10 / an Forfait équipements de sécurité (3) (8) - 10 / an 10 / an Forfait lunettes et/ou lentilles (3) (14) - 50 /an 50 /an Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 72

73 TABLEAU RECAPITULATIF DES PRESTATIONS MUTUALISTES AU 01/10/2013 (suite) «TOUS SOINS REGIME LOCAL ALSACE MOSELLE» LMDE International TOUS SOINS REGIME LOCAL Soins réalisés à l étranger Si non remboursement par un Régime Obligatoire (a) (d) HOSPITALISATION Hospitalisation médicale ou chirurgicale 100% IVG 100% Si remboursement par un Régime Obligatoire(d) Frais réels si réseau labellisé IMA ou 150 % de BRSS (b) Transport ambulance 100% SOINS Pharmacie 100% Pas de coefficient multiplicateur Généraliste (consultation et visite) 100% Coefficient multiplicateur Laboratoire (analyses médicales) 100% Coefficient multiplicateur DENTAIRE ET OPTIQUE Soins dentaires 100% Coefficient multiplicateur Optique 100% Pas de coefficient multiplicateur Prothèse dentaire 100% Pas de coefficient multiplicateur SPECIALITES ET PARAMEDICAL Radiologie 100% Coefficient multiplicateur Spécialiste (consultation et visite) 100% Coefficient multiplicateur Orthopédie / Prothèse 100% Pas de coefficient multiplicateur Auxiliaires Médicaux (Kinésithérapeutes, infirmières) 100% Coefficient multiplicateur ASSISTANCE / RAPATRIEMENT (c) Selon les conditions prévues dans la convention Inclus Inclus IMA/LMDE et remise avant la souscription (a) les pourcentages sont exprimés en fonction des bases de remboursement de la Sécurité Sociale française. (b) les pourcentages sont exprimés en fonction des bases de remboursement de la Sécurité Sociale française et incluent le remboursement de la Sécurité sociale. (c) Contrat d assurance pour l assistance entre la LMDE et Inter mutuelles Assurances, société anonyme à Directoire et conseil de surveillance au capital de , entreprise régie par le code des Assurances dont le siège social est situé 118, avenue de Paris Niort, immatriculée au RCS de Niort sous le numéro Pour consulter le détail des prestations d assistance, se reporter à la convention LMDE/IMA. (d) La dispense d avance des frais médicaux ne s applique pas aux soins réalisés en dehors d une hospitalisation. La dispense d avance des frais médicaux, entrant dans le cadre d une hospitalisation, vise les membres participants et affiliés à la Sécurité sociale étudiante LMDE et sous réserve d un accord préalable d IMA. Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 73

74 TABLEAU RECAPITULATIF DES PRESTATIONS MUTUALISTES AU 01/10/2013 «FORFAITS REGIME LOCAL ALSACE MOSELLE» REMBOURSEMENTS FORFAITS REGIME LOCAL Soins réalisés en France Sécurité Sociale + LMDE (*)(**) régime local Alsace Moselle TOTAL( Sécurité Sociale + régime local Alsace Moselle+ LMDE) (*) PARCOURS DE SOINS Médecin Traitant (Généraliste ou spécialiste) 90% 10% 100% Médecin Correspondant (Généraliste ou Spécialiste y compris 90% 10% 100% radiologue) Médecin d accès direct (gynécologue, ophtalmologue, psychiatre 90% 10% 100% et neuropsychiatre, stomatologue) Autre médecin (hors parcours de soins) 50% 10% 60% AUTRES SOINS 15% 85% 100% Pharmacie figurant sur la liste des produits remboursables par la 80% 20% 100% Sécurité sociale française 90% 10% 100% Stérilet et implant contraceptif (dispositifs médicaux) 90% à 85% 10% à 15% 100% Hospitalisation (médicale ou chirurgicale y compris IVG) 100% - 100% Transport 100% - 100% Soins externes dans un établissement public hospitalier 90% 10% 100% Soins dans établissements conventionnés à 100 % avec la LMDE 90% 10% 100% Chirurgie sans hospitalisation 100% - 100% Laboratoire 90% 10% 100% Auxiliaires médicaux 90% 10% 100% Soins dentaires 90% 10% 100% Orthopédie / Prothèse 90% 10% 100% Soins consécutifs à un accident garanti 15% à 100% 385% à 300% 400% PREVENTION ET FORFAITS Consultation annuelle de prévention bucco-dentaire 90% 10% 100 % Détartrage dentaire annuel (***) 90% 10% 100 % Forfait Arrêt Tabac (substituts nicotiniques ouvrant droit au forfait Sécurité Sociale) (3) (4) 50 / an (150 / an pour les 90 / an (2 forfaits de / an (240 / an pour les femmes enceintes) femmes enceintes) par an) Vaccins, rappels remboursés par la Sécurité Sociale (***) 90% 10% 100 % Forfait suivi nutrition (par consultation et par an) (6) - 10 x 3 / an 10 x 3 / an Forfait Journalier Hospitalier y compris en psychiatrie (22) Oui - Oui Participation assuré (article R du code de la Sécurité Oui - Oui Sociale 18 au 29 mars 2013) Forfait ostéopathie - chiropractie (par consultation et par an) (11) - 15 x 2 / an 15 x 2 / an Forfait suivi psychologique (par consultation et par an) (12) - 12 x 5 / an 12 x 5 / an Forfait frais de soins et d hospitalisation consécutifs à une maternité (3)(13) / an 150 / an Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 74

75 TABLEAU RECAPITULATIF DES PRESTATIONS MUTUALISTES AU 01/10/2013 «FORFAITS REGIME LOCAL» ALSACE MOSELLE (suite) FORFAITS DENTAIRES Dentaire Soins prothétiques (couronnes) dans le réseau conventionné LMDE (17) FORFAITS REGIME LOCAL Soins réalisés en France Sécurité Sociale + régime local Couronnes métalliques SPR 50 sur : - Incisives - Canines - Prémolaires (Inclus la pose d une couronne transitoire) Couronnes SPR 50 sur : Molaires (Inclus la pose d une couronne transitoire) Alsace Moselle REMBOURSEMENTS TOTAL( Sécurité Sociale + LMDE (*)(**) régime local Alsace Moselle+ LMDE) (*) 90% 10% + 365,70 / prothèse 90% 10% + 162,90 / prothèse 100% + 365,70 / prothèse 100% + 162,90 / prothèse Couronnes transitoire isolée (Exclusivement en cas d urgence ou d attente thérapeutique d un minimum de 6 mois sans réalisation d une couronne définitive) - 50,70 / prothèse 50,70 / prothèse Dentaire Soins prothétiques (couronnes) hors réseau conventionné LMDE (17) Dentaire (INLAY CORE) (17) Toutes couronnes (SPR/PRO 50) sauf provisoires INLAY CORE (SPR/PRO 57 et 67) : forfait de 30 / prothèse dans la limite de 100 / an 90% 10% / prothèse 100% / prothèse 90% 10% / an 100% / an Forfait orthodontie (3) (15) / an 250 / an PRESTATIONS SOLIDARITE Allocation Mutualiste de Solidarité - Oui Oui Fonds d aide à la compensation du handicap - Oui Oui Fonds de secours études MUTEXAM - Oui Oui ETUDIANTS SALARIES Indemnité journalière hospitalière (18) - 20 / jour 20 / jour SERVICES D ACCOMPAGNEMENT SANTE LMDE/IMA Aide à domicile, services de proximité... (24) Oui Oui MOBILITE INTERNATIONALE (Stages et études) LMDE International (19) - Incluse Incluse RESPONSABILITE CIVILE Responsabilité civile «Vie étudiante» et «Vie privée» (20) - Oui Oui Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 75

76 TABLEAU RECAPITULATIF DES PRESTATIONS MUTUALISTES AU 01/10/2013 (suite) «FORFAITS REGIME LOCAL» ALSACE MOSELLE» - Services d accompagnement santé FORFAITS régime local Prestations «Services d accompagnement santé» Soins réalisés en France Aide à domicile (aide ménagère 20h sur 20 jours) Présence d un proche au chevet ou au domicile Services de proximité (portage de repas, livraison de médicaments, livraison de courses, portage d espèces, déplacement d un coiffeur à domicile) Aide à la recherche d un prestataire funéraire (mise en relation avec des prestataires funéraires) Transfert post hospitalisation chez un proche Transport aux rendez-vous médicaux Transport sur le lieu d étude Inscriptions scolaires urgentes Remboursements selon les conditions prévues dans la convention LMDE/IMA Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Convention d assistance santé au domicile entre la LMDE et Inter mutuelles Assurances consécutivement aux prestations «services d accompagnement santé», société anonyme à Directoire et conseil de surveillance au capital de , entreprise régie par le code des Assurances dont le siège social est situé 118, avenue de Paris Niort, immatriculée au RCS de Niort sous le numéro Se reporter à la convention d assistance santé au domicile LMDE/IMA. FORFAITS REGIME LOCAL Prestations remboursées si effectuées en France ou à l étranger Sécurité Sociale + régime local Alsace Moselle REMBOURSEMENTS LMDE (*)(**) PREVENTION ET FORFAITS Forfait contraception non remboursée par la Sécurité Sociale (3) (4) - 65 / an TOTAL(LMDE)(*) 65 / an (16,25 / trimestre) (16,25 / trimestre) Forfait contraception d urgence (pilule du lendemain) (3) (5) - 10 / an 10 / an Forfait test de grossesse (3) (5) - 10 / an 10 / an Forfait préservatifs féminins (3) (5) - 20 / an 20 / an Forfait préservatifs masculins (3) (5) - 30 / an 30 / an Vaccins, rappels et traitements anti-paludéens non remboursés par la - 90 /an 90 /an Sécurité Sociale (3) (4) Forfait sécurité routière (éthylotests) (3) (7) - 10 / an 10 / an Forfait équipements de sécurité (3) (8) - 10 / an 10 / an Forfait protections auditives (jetables, réutilisables ou moulées) (3) (9) - 10 / an 10 / an Forfait prothèse auditive (3) / an 150 / an Opticiens conventionnés avec la LMDE 90% à 0% 10% à 0% / an 100% à 0% / an Optique (lunettes / lentilles remboursées ou non par la sécurité sociale) (3) (16) Hors réseau conventionné avec la LMDE 90% à 0% 10% à 0% / an 100% à 0% / an Forfait fortes corrections (dioptrie au-delà de -6 et +6) - 40 / an 40 / an Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 76

77 TABLEAU RECAPITULATIF DES PRESTATIONS MUTUALISTES AU 01/10/2013 (suite) «FORFAITS REGIME LOCAL» ALSACE MOSELLE LMDE International FORFAITS REGIME LOCAL Soins réalisés à l étranger Si non remboursement par un Régime Obligatoire (a) (d) HOSPITALISATION Hospitalisation médicale ou chirurgicale 100% IVG 100% Transport ambulance 100% Si remboursement par un Régime Obligatoire (d) Frais réels si réseau labellisé IMA ou 150 % de BRSS (b) SOINS Pharmacie 100% Pas de coefficient multiplicateur Généraliste (consultation et visite) 100% Coefficient multiplicateur Laboratoire (analyses médicales) 100% Coefficient multiplicateur DENTAIRE ET OPTIQUE Soins dentaires 100% Coefficient multiplicateur Optique 100% Pas de coefficient multiplicateur Prothèse dentaire 100% Pas de coefficient multiplicateur SPECIALITES ET PARAMEDICAL Radiologie 100% Coefficient multiplicateur Spécialiste (consultation et visite) 100% Coefficient multiplicateur Orthopédie / Prothèse 100% Pas de coefficient multiplicateur Auxiliaires Médicaux (Kinésithérapeutes, infirmières) 100% Coefficient multiplicateur ASSISTANCE / RAPATRIEMENT (c) Selon les conditions prévues dans la convention IMA/LMDE et remise avant la souscription Inclus Inclus (a) les pourcentages sont exprimés en fonction des bases de remboursement de la Sécurité Sociale française. (b) les pourcentages sont exprimés en fonction des bases de remboursement de la Sécurité Sociale française et incluent le remboursement de la Sécurité sociale. (c) Contrat d assurance pour l assistance entre la LMDE et Inter mutuelles Assurances, société anonyme à Directoire et conseil de surveillance au capital de , entreprise régie par le code des Assurances dont le siège social est situé 118, avenue de Paris Niort, immatriculée au RCS de Niort sous le numéro Pour consulter le détail des prestations d assistance, se reporter à la convention LMDE/IMA. (d) La dispense d avance des frais médicaux ne s applique pas aux soins réalisés en dehors d une hospitalisation. La dispense d avance des frais médicaux, entrant dans le cadre d une hospitalisation, vise les membres participants et affiliés à la Sécurité sociale étudiante LMDE et sous réserve d un accord préalable d IMA. Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 77

78 TABLEAU RECAPITULATIF DES PRESTATIONS MUTUALISTES AU 01/10/2013 «COUVERTURE ETUDIANT ETRANGER» REMBOURSEMENTS COUVERTURE ETUDIANT ETRANGER Offre LMDE (*) HONORAIRES DE SOINS Médecin généraliste 100% Médecin spécialiste 100% AUTRES SOINS 100% Pharmacie figurant sur la liste des produits remboursables par la 100% Sécurité Sociale française 100% Hospitalisation (médicale ou chirurgicale y compris IVG) 100% Transport 100% Chirurgie sans hospitalisation 100% Laboratoire 100% Soins dentaires et prothèses dentaires 100 % Auxiliaires médicaux 100% Fournitures optiques (montures, verres et lentilles) 100% Orthopédie / Prothèse 100 % Soins consécutifs à un accident garanti 400% PREVENTION ET FORFAITS Consultation annuelle de prévention bucco-dentaire 100 % Forfait contraception non remboursée par la Sécurité Sociale (3) (4) 55 / an (13,75 / trimestre) Vaccins, rappels et traitements anti-paludéens non remboursés par la 90 / an Sécurité Sociale (3) (4) Forfait Journalier Hospitalier (21) Oui Participation assuré (article R du Code de la Sécurité Sociale Oui 18 au 29 mars 2013) PRESTATIONS SOLIDARITE Allocation Mutualiste de Solidarité Oui Fonds d aide à la compensation du handicap Oui Fonds de secours études MUTEXAM Oui Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 78

79 TABLEAU RECAPITULATIF DES PRESTATIONS MUTUALISTES AU 01/10/2013 «Etud Expat LMDE/CFE» Etud Expat LMDE/CFE REMBOURSEMENTS Soins réalisés en France CFE LMDE (****) TOTAL (CFE + LMDE) (****) PARCOURS DE SOINS Médecin Traitant (Généraliste ou spécialiste) 70% 30% 100% Médecin Correspondant (Généraliste ou Spécialiste y compris 70% 30% 100% radiologue) Médecin d accès direct (gynécologue, ophtalmologue, psychiatre et 70% 30% 100% neuropsychiatre, stomatologue) Autre médecin (hors parcours de soins) 30% 30% 60% AUTRES SOINS 15% 85% 100% Pharmacie figurant sur la liste des produits remboursables par la Sécurité Sociale française 30% 70% 100% 65% 35% 100% Stérilet et implant contraceptif (dispositifs médicaux) 60% 40% 100% Hospitalisation (médicale ou chirurgicale y compris IVG) 80% à 100% 20% à 0% 100% Transport 65% 35 % 100% Soins externes dans un établissement public hospitalier 60% à 100% 40% à 0% 100% Soins dans établissements conventionnés à 100 % avec la LMDE 60% à 100% 40% à 0% 100% Chirurgie sans hospitalisation 70% à 100% 30 % à 0% 100% Laboratoire 60% 40% 100% Auxiliaires médicaux 60% 40% 100% Fournitures optiques (montures, verres et lentilles) 60% 40% 100% Soins dentaires et prothèses dentaires 70% 30% 100% Orthopédie / Prothèse 60% à 100% 40% à 0% 100% Soins consécutifs à un accident garanti 15% à 100% 385% à 300% 400% PREVENTION ET FORFAITS Consultation annuelle de prévention bucco-dentaire 70% 30% 100% Détartrage dentaire annuel (***) 70% 30% 100% Forfait Arrêt Tabac (substituts nicotiniques ouvrant droit au forfait Sécurité Sociale) (3) (4) 22,50 / 3 mois (90 / an à titre indicatif) 22,50 / 3 mois (90 / an à titre indicatif) Vaccins, rappels remboursés par la Sécurité Sociale (***) 65% 35% 100% Forfait Journalier Hospitalier y compris en psychiatrie (22) - Oui Oui Participation assuré (article R du code de la Sécurité Sociale - Oui Oui 18 au 29 mars 2013) Forfait suivi psychologique (par consultation et par an) (12) - 10 x 5 / an 10 x 5 / an PRESTATIONS SOLIDARITE Allocation Mutualiste de Solidarité - OUI OUI Fonds d aide à la compensation du handicap - OUI OUI Fonds de secours études MUTEXAM - OUI OUI ETUDIANTS SALARIES Indemnité journalière hospitalière (18) - 15 / jour 15 / jour MOBILITE INTERNATIONALE (stages et études) LMDE International (19) - Incluse Incluse RESPONSABILITE CIVILE Responsabilité civile «vie étudiante» et «vie privée» (20) - Oui Oui Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 79

80 TABLEAU RECAPITULATIF DES PRESTATIONS MUTUALISTES AU 01/10/2013 «Etud Expat LMDE/CFE» (suite) REMBOURSEMENTS Etud Expat LMDE/CFE CFE LMDE (****) TOTAL (CFE+LMDE) Prestations remboursées si effectuées en France ou à (****) l étranger PREVENTION ET FORFAITS Forfait contraception non remboursée par la Sécurité Sociale (3) (4) - 15 / 3 mois (60 / an à titre indicatif) 15 / 3 mois (60 / an à titre indicatif) Forfait contraception d urgence (pilule du lendemain) (3) (5) - 2,50 / 3 mois (10 / an à titre indicatif) 2,50 / 3 mois (10 / an à titre indicatif) Forfait test de grossesse (3) (5) - 2,50 / 3 mois (10 / an à titre indicatif) 2,50 / 3 mois (10 / an à titre indicatif) Forfait préservatifs féminins (3) (5) - 3,75 / 3 mois (15 / an à titre indicatif) 3,75 / 3 mois (15 / an à titre indicatif) Forfait préservatifs masculins (3) (5) - 6,25 / 3 mois (25 / an à titre indicatif) 6,25 / 3 mois (25 /an à titre indicatif) Vaccins, rappels et traitements anti-paludéens non remboursés par la Sécurité Sociale (3) (4) Traitements anti-paludéens non remboursés par la CFE (3)(4) 100% frais réels ou 0% - _ - 30 / 3 mois (120 / an à titre indicatif) 30 / 3 mois (120 / an à titre indicatif) Forfait sécurité routière (éthylotests) (3) (7) - 2,50 / 3 mois (10 / an à titre indicatif) Forfait équipements de sécurité (3) (8) - 2,50 / 3 mois (10 / an à titre indicatif) Forfait lunettes et/ou lentilles (3) (14) 12,50 / 3 mois - (50 / an à titre indicatif) 2,50 / 3 mois (10 / an à titre indicatif) 2,50 / 3 mois (10 / an à titre indicatif) 12,50 / 3 mois (50 / an à titre indicatif) «Etud Expat LMDE/CFE» - LMDE International Etud Expat LMDE/CFE Soins réalisés à l étranger Hospitalisation médicale ou chirurgicale IVG Transport ambulance SOINS Pharmacie Généraliste (consultation et visite) Laboratoire (analyses médicales) Soins dentaires Optique Prothèse dentaire SPECIALITES ET PARAMEDICAL Radiologie Spécialiste (consultation et visite) Orthopédie / Prothèse Auxiliaires Médicaux (Kinésithérapeutes, infirmières) ASSISTANCE / RAPATRIEMENT (b) Selon les conditions prévues dans la convention IMA/LMDE et remise avant la souscription Si remboursement par la CFE ( c) Frais réels si réseau labellisé IMA ou 150 % de BRSS (a) Pas de coefficient multiplicateur Coefficient multiplicateur Coefficient multiplicateur Coefficient multiplicateur Pas de coefficient multiplicateur Pas de coefficient multiplicateur Coefficient multiplicateur Coefficient multiplicateur Pas de coefficient multiplicateur Coefficient multiplicateur Inclus Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 80

81 (a) (b) (c) Les pourcentages sont exprimés en fonction des bases de remboursement de la Sécurité Sociale française et incluent le remboursement de la Sécurité Sociale. Contrat d assurance pour l assistance entre la LMDE et Inter mutuelles Assurances, société anonyme à Directoire et conseil de surveillance au capital de , entreprise régie par le code des Assurances dont le siège social est situé 118, avenue de Paris Niort, immatriculée au RCS de Niort sous le numéro Pour consulter le détail des prestations d assistance, se reporter à la convention LMDE/IMA. La dispense d avance des frais médicaux ne s applique pas aux soins réalisés en dehors d une hospitalisation. La dispense d avance des frais médicaux, entrant dans le cadre d une hospitalisation, vise les membres participants adhérés à la CFE et sous réserve d un accord préalable d IMA. Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 81

82 PRESTATIONS MUTUALISTES AU 01/10/2013 «Complément CMU-C LMDE» REMBOURSEMENTS Complément CMU-C LMDE Sécurité Sociale LMDE (*) (**) TOTAL(LMDE)(*) PRESTATIONS SOLIDARITE Allocation Mutualiste de Solidarité - Oui Oui Fonds d aide à la compensation du handicap - Oui Oui Fonds de secours études MUTEXAM - Oui Oui Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 82

83 PRESTATIONS MUTUALISTES AU 01/10/2013 (*) Les taux de remboursement de la mutuelle s'appliquent sur les bases de remboursement de la Sécurité sociale française en vigueur à la date de l assemblée générale de La Mutuelle des Etudiants des 1 et 2 juin Sauf décision contraire de l assemblée générale, la modification des taux de remboursement ou des bases de remboursement de la Sécurité Sociale française est sans incidence sur les prestations mutualistes. Les complémentaires santé «Soins Courants», «Soins Courants et Plus Etudiant», «Soins Courants et Plus LMDE», «Tous Soins», «Forfaits», «Optimum Forfaits LMDE», «Pack LMDE International», «Tous Soins régime local», «Forfaits régime local» Alsace Moselle, sont des contrats responsables au sens des articles L.871-1, R et R du code de la Sécurité sociale et de l arrêté du 8 juin Aucune des majorations de la participation de l assuré visées par le Code de la Sécurité sociale et notamment par l article L n est prise en charge (ces majorations concernent entre autres le non respect du parcours de soins coordonné). De même, la participation forfaitaire (1 au 29 mars ce montant est susceptible d évoluer selon les textes législatifs et règlementaires en vigueur) prévue au II de l article L du Code de la Sécurité sociale n est pas non plus prise en charge. Une franchise médicale annuelle laissée à la charge de l assuré prévue à l article L du Code de la Sécurité sociale et du décret n du 26/12/2007 n est également pas prise en charge. En application de l article R alinéa 4 du code de la sécurité sociale, les dépassements d honoraires des actes techniques réalisés à compter du 23 mars 2012 par des médecins exerçant une spécialité chirurgicale, obstétricale ou d'anesthésie-réanimation et ayant adhéré à l option de coordination prévue par la convention nationale des médecins généralistes et spécialistes conclue le 26 juillet 2011 sont pris en charge. La prise en charge est dans la limite de 50% de la valeur de l acte. Elle concerne les actes entrant dans le parcours de soins, les complémentaires santé LMDE dites «contrat responsable» ainsi que les garanties «Coups Durs LMDE», «Coups Durs LMDE et Plus Etudiant» et «Coups Durs LMDE et Plus LMDE». Les garanties «Prév Box», «Coups Durs LMDE», «Coups Durs LMDE et Plus Etudiant» et «Coups Durs LMDE et Plus LMDE» n entrent pas dans le cadre du contrat responsable selon la définition prévue à l article L du code de la Sécurité sociale. Cependant, aucune des majorations de la participation de l assuré visées par le Code de la Sécurité sociale et notamment par l article L n est prise en charge (ces majorations concernent entre autres le non respect du parcours de soins coordonné). De même, la participation forfaitaire (1 au 29 mars ce montant est susceptible d évoluer selon les textes législatifs et règlementaires en vigueur) prévue au II de l article L du Code de la Sécurité sociale n est pas non plus prise en charge. Une franchise médicale annuelle laissée à la charge de l assuré prévue à l article L du Code de la Sécurité sociale et du décret n du 26/12/2007 n est également pas prise en charge. Coups Durs LMDE : la définition de médecin traitant est celle prévue par la Loi n du août 2004 relative à l assurance maladie. La prestation «Participation assuré» est la participation forfaitaire mise à la charge des assurés sociaux et leurs ayants droit pour certains actes affectés d un coefficient au moins égal à 60 ou d un montant d au moins 120 (article R du code de la Sécurité sociale). Le montant pris en charge par les garanties santé concernées est celui fixé par décret et en vigueur à la date d exécution de l acte. Au 29 mars 2013, le montant est de 18. Le total inclut les participations de la sécurité sociale et de la complémentaire santé LMDE. (**) Les enfants de moins de 16 ans sont exclus du dispositif du parcours de soins. En conséquence, pour les ayants droit âgés de moins de 16 ans bénéficiaires de la garantie «Soins Courants», les prestations complémentaires concernent : les consultations de médecins généralistes, la pharmacie à 15%, 30%, 35%, 60%, et 65% (taux Sécurité sociale), l hospitalisation, le forfait journalier hospitalier, la consultation de prévention bucco-dentaire, l IVG hospitalière, les transports, les soins externes dans un établissement public hospitalier, les soins dans les établissements conventionnés à 100% avec la LMDE, les soins consécutifs à un accident garanti. Les ayants droit peuvent bénéficier des prestations de la rubrique «solidarité» à l exception de la responsabilité civile «vie étudiante» et «vie privée». (***) Conformément à l article L du code de la Sécurité sociale et de l arrêté du 8 juin (****) Les taux de remboursement de la mutuelle s'appliquent sur les bases de remboursement de la CFE en vigueur à la date de l assemblée générale de La Mutuelle des Etudiants des 1 et 2 juin Sauf décision contraire de l assemblée générale, la modification des taux de remboursement ou les bases de remboursement de la CFE est sans incidence sur les prestations mutualistes. (1) En cas de non respect du parcours de soins, il est appliqué une franchise de 8 par consultation sur le remboursement forfaitaire LMDE correspondant aux dépassements d honoraires (montant calculé au regard des tarifs en vigueur dans la convention médicale). Ce montant correspondant à la franchise dite «dépassement d honoraire autorisé» prévue à l article L du code la Sécurité sociale. Le forfait total annuel couvre l ensemble des consultations de médecins d accès direct. Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 83

84 (2) Versement du forfait d une chambre particulière dans la limite de 40 par nuit uniquement dans le cadre d une hospitalisation et sur présentation d une facture nominative et acquittée. Versement du forfait confort en hospitalisation dans la limite de 6 par jour d hospitalisation (hors soins ambulatoire) et sur présentation d une facture nominative et acquittée.. (3) Remboursement forfaitaire fractionnable par année universitaire et par personne, dans la limite des sommes déboursées. Pour les garanties infra-annuelles, le montant du forfait est modulé en fonction de la durée de la garantie souscrite (se reporter au tableau des prestations forfaitaires) à l exception de la garantie «Etud Expat LMDE/CFE». Dans le cadre d une prorogation de la garantie «Etud Expat LMDE/CFE», les forfaits non consommés peuvent être reportés successivement et ce, dans la limite de l année universitaire concernée soit jusqu au 30 septembre. Pour le forfait prothèse auditive, remboursement sur présentation d une prescription médicale et d une facture nominative acquittée ; la prise en charge par la mutuelle des dispositifs médicaux est conditionnée au fait que ces prestations aient été délivrées conformément aux dispositions du code de la santé publique. Le remboursement des achats effectués sur Internet ne peut donc intervenir que dans la mesure où la Sécurité sociale a elle même pris en charge les frais considérés et/ou le site Internet respecte les critères de santé publique. (4) Remboursement sur présentation d une prescription médicale et d une facture nominative acquittée. Pour le forfait «arrêt tabac», remboursement également sur présentation d un décompte de sécurité sociale. (5) Remboursement sur présentation d une facture acquittée. De même pour les préservatifs masculins et féminins ainsi que le test de grossesse, le versement est également sur présentation d une facture acquittée ; le remboursement des achats effectués sur Internet, au titre de la garantie santé LMDE, ne peut intervenir que dans la mesure où le site Internet respecte les critères de santé publique. Le forfait contraception d urgence, le test de grossesse, les préservatifs masculins et féminins peuvent être servis aux membres participants relevant tant du sexe féminin que masculin ; il couvre les éventuels risques directs ou indirects du membre participant. (6) Forfait suivi nutrition versé par consultation, réalisée par un diététicien. Remboursement sur présentation d une facture nominative acquittée. Pour les garanties infra-annuelles, le montant du forfait est modulé en fonction de la durée de la garantie souscrite (se reporter au tableau des prestations forfaitaires) (7) Forfait sécurité routière versé pour l achat d éthylotests et répondant aux normes de sécurité en vigueur. Remboursement sur présentation d une facture nominative acquittée. Le remboursement des achats effectués sur Internet, au titre de la garantie santé LMDE, ne peut intervenir que dans la mesure où le site Internet respecte les critères de santé publique. (8) Forfait équipements de sécurité versé pour l achat d un gilet rétro réfléchissant ou d un casque destiné à la pratique sportive ou de loisir d engins roulants non motorisés (roller, vélo, ) et répondant aux normes de sécurité en vigueur. Remboursement sur présentation d une facture nominative acquittée. Le remboursement des achats effectués sur Internet, au titre de la garantie santé LMDE, ne peut intervenir que dans la mesure où le site Internet respecte les critères de santé publique. (9) Forfait versé pour l achat des protections auditives (jetables, réutilisables ou moulées). Remboursement sur présentation d une facture nominative acquittée précisant la catégorie des protections achetées. Le remboursement des achats effectués sur Internet, au titre de la garantie santé LMDE, ne peut intervenir que dans la mesure où le site Internet respecte les critères de santé publique. (10) Matériel médical : forfait total annuel couvrant l achat des orthèses prévues à l article L (LPP.titre II chapitre 1) du Code de la Sécurité sociale et en complément du remboursement Sécurité sociale. Versement forfaitaire fractionnable par année universitaire et par personne, dans la limite des sommes déboursées. Pour les garanties infra-annuelles, le montant du forfait est modulé en fonction de la durée de la garantie souscrite (se reporter au tableau des prestations forfaitaires). Remboursement sur présentation d une prescription médicale et d une facture nominative acquittée et/ou décompte sécurité sociale. (11) Forfait ostéopathie et ou chiropractie versé par consultation dans la limite de 2 consultations par an, réalisées par un praticien inscrit au répertoire ADELI. Versement sur présentation d une facture nominative acquittée. (12) Forfait suivi psychologique versé par consultation, réalisée par un psychologue clinicien. Remboursement sur présentation d une facture nominative et acquittée. Pour les garanties infra-annuelles, le montant du forfait est modulé en fonction de la durée de la garantie souscrite (se reporter au tableau des prestations forfaitaires) (13) Forfait versé en cas de frais de soins ou d hospitalisation consécutifs à une maternité sur présentation d une facture nominative acquittée, en complément d une prise en charge par la Sécurité sociale. (14) Forfait total annuel couvrant l achat d optique (lunettes et/ou lentilles) remboursé ou non par la sécurité sociale. Versement sur présentation d une prescription médicale et d une facture nominative acquittée. (15) Forfait total annuel couvrant : - pour les garanties 12 mois et 9 mois «Optimum Forfaits LMDE», «Forfait régime local Alsace Moselle» et «Forfaits», ce forfait concerne uniquement l orthodontie, Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 84

85 - pour les garanties infra-annuelles (prorata) 8, 7, 6, 5, 4, 3 mois «Forfaits régime local Alsace Moselle», «Forfaits» et «Optimum Forfaits LMDE» ce forfait concerne les prothèses dentaires et/ou l orthodontie remboursées ou non par la sécurité sociale. Remboursement sur présentation d une facture nominative acquittée et détaillant l acte réalisé. (16) Optique : achats d optique par année universitaire (lentilles et/ou lunettes). Le forfait optique (lunettes/lentilles remboursées ou non par la sécurité sociale) «opticiens conventionnés avec la LMDE» et «hors réseau» ne sont pas cumulables. Le 1 er achat dans l année universitaire détermine le forfait auquel le membre participant a le droit durant la période de l année universitaire concernée. Se reporter à la liste des opticiens conventionnés avec la LMDE consultable en accueil LMDE sur demande de l étudiant. Les remboursements s effectuent dans la limite du montant du forfait et des frais engagés. Versement sur présentation d une prescription médicale et d une facture nominative acquittée. La prise en charge des dispositifs médicaux y compris l optique (montures, verres, lentilles de contact), au titre de la garantie santé LMDE, est conditionnée au fait que ces prestations aient été délivrées conformément aux dispositions du code de la santé publique. Le remboursement des achats effectués sur Internet ne peut donc intervenir que dans la mesure où la Sécurité sociale a elle-même pris en charge les frais considérés et/ou le site Internet respecte les critères de santé publique. Pour l achat à l étranger seul s applique le forfait optique hors réseau. Le forfait fortes corrections (dioptrie au-delà de -6 et +6) est versé sur présentation d une facture mentionnant le code référence prévu dans la liste des prestations remboursables par la sécurité sociale, nominative et acquittée. Un seul forfait est versé pour l ensemble des yeux appareillés. (17) Prothèse : remboursements pour des soins prothétiques effectués dans un centre de santé dentaire conventionné par la LMDE ou dans le cadre du protocole CNSD consultable en accueil LMDE sur demande de l étudiant. Ces actes sont obligatoirement soumis à un devis. Cette prestation s applique seulement aux garanties 12 mois et 9 mois «Optimum Forfaits LMDE», «Forfait régime local Alsace Moselle» et «Forfaits» (18) Indemnité Journalière hospitalière forfaitaire versée au membre participant ou leur ayant droit à compter du 4ème jour consécutif de la même hospitalisation occasionnée par une maladie, un accident ou une opération chirurgicale, dans la limite de 30 jours/année universitaire. (19) Contrat d assurance pour l assistance entre la LMDE et Inter mutuelles Assurances lié à la prestation LMDE International et la garantie Pack LMDE International, société anonyme à Directoire et conseil de surveillance au capital de , entreprise régie par le code des Assurances dont le siège social est situé 118, avenue de Paris Niort, immatriculée au RCS de Niort sous le numéro Pour consulter le détail des prestations d assistance, se reporter à la convention LMDE/IMA. (20) Prestation assurée par la MATMUT (entreprise régie par le Code des Assurances 66 rue de Sotteville Rouen). Se reporter à la notice d information de la MATMUT. (21) Forfait journalier hospitalier est limité à 30 jours par année universitaire selon le montant en vigueur. (22) Le montant du forfait journalier hospitalier y compris en psychiatrie pris en charge est limité au tarif fixé par l assurance maladie. Exemple : à la date de l assemblée générale de La Mutuelle des Etudiants des 1 et 2 juin 2013 : les tarifs sont de 18 (en forfait journalier hospitalier) et de 13,50 (en psychiatrie). (23) On entend par forfait implant dentaire tout acte et/ou dispositif médical liés et indispensables à la réalisation d une implantologie dentaire (couronnes sur implant, bridge implanto-porté ou dento implanto-porté, acte technique, dispositif médical). Le versement de ce forfait est sur présentation d une facture nominative acquittée détaillant le nom du dispositif médical et/ou l acte réalisés. L acte doit être pratiqué par un professionnel de santé reconnu par l autorité française à exercer l art médical visé. (24) Convention d assistance santé au domicile entre la LMDE et Inter mutuelles Assurances consécutivement aux prestations «services d accompagnement santé», société anonyme à Directoire et conseil de surveillance au capital de , entreprise régie par le code des Assurances dont le siège social est situé 118, avenue de Paris Niort, immatriculée au RCS de Niort sous le numéro Pour consulter le détail des prestations d assistance, se reporter à la convention d assistance santé au domicile LMDE/IMA. (25) Forfait consultation (généraliste ou gynécologue) de 30 versé dans la limite d une consultation par année scolaire. Remboursement sur présentation d un décompte de sécurité sociale et également sur présentation d une feuille de soins homologuée sécurité sociale. L envoi d une feuille de soins sécurité sociale à la LMDE acte que le membre participant renonce au remboursement de la part sécurité sociale. Concernant le forfait laboratoire (analyses médicales) de 10 il est versé dans la limite des actes effectués le même jour et pour la même prescription médicale par année scolaire. Ces prestations peuvent être servies aux membres participants tant relevant au sexe féminin que masculin. Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 85

86 TABLEAU DES PRESTATIONS MUTUALISTES FORFAITAIRES AU 01/10/2013 PLUS LYCEEN Forfait contraception non remboursée par la Sécurité Sociale (13,75 par trimestre) Forfait contraception d urgence (pilule du lendemain) Vaccins, rappels et traitements antipaludéens non remboursés par la Sécurité Sociale Forfait Arrêt Tabac (Substituts nicotiniques ouvrant droit au forfait Sécurité Sociale) Forfait consultation (généraliste ou gynécologue) 12 mois 9 mois 8 mois 7 mois 6 mois 5 mois 4 mois 3 mois 55 ( Forfait laboratoire (analyses médicales) 10 Forfait préservatifs (masculins ou féminins) 20 Forfait test de grossesse 15 Forfait sécurité routière (éthylotests) 10 Forfait équipements de sécurité 15 Forfait contraception d urgence (pilule du 10 lendemain) PLUS ÉTUDIANT Forfait contraception non remboursée par la Sécurité Sociale (13,75 par trimestre) Vaccins, rappels et traitements antipaludéens non remboursés par la Sécurité Sociale Forfait Arrêt Tabac (Substituts nicotiniques ouvrant droit au forfait Sécurité Sociale) 12 mois 9 mois 8 mois 7 mois 6 mois 5 mois 4 mois 3 mois 55 (4 41,25 ( ,50 90 (2 forfaits de 45 ) 67,50 (2 forfaits de 33,75 ) Forfait préservatifs féminins 10 7,50 Forfait préservatifs masculins 10 7,50 Forfait test de grossesse 10 7,50 Forfait sécurité routière (éthylotests) 10 7,50 Forfait équipements de sécurité 10 7,50 Forfait contraception d urgence (pilule du 10 7,50 lendemain) Forfait protections auditives (jetables, réutilisables ou moulées) 10 7,50 Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 86

87 TABLEAU DES PRESTATIONS MUTUALISTES FORFAITAIRES AU 01/10/2013 (suite) PLUS LMDE Forfait contraception non remboursée par la Sécurité Sociale (13,75 par trimestre) Vaccins, rappels et traitements antipaludéens non remboursés par la Sécurité Sociale Forfait Arrêt Tabac (Substituts nicotiniques ouvrant droit au forfait Sécurité Sociale) 12 mois 9 mois 8 mois 7 mois 6 mois 5 mois 4 mois 3 mois 55 (4 41,25 ( ,50 90 (2 forfaits de 45 ) 67,50 (2 forfaits de 33,75 ) Forfait préservatifs féminins 10 7,50 Forfait préservatifs masculins 10 7,50 Forfait test de grossesse 10 7,50 Forfait sécurité routière (éthylotests) 10 7,50 Forfait équipements de sécurité 10 7,50 Forfait contraception d urgence (pilule du 10 7,50 lendemain) Forfait protections auditives (jetables, réutilisables ou moulées) 10 7,50 12 mois 9 mois 8 mois 7 mois 6 mois 5 mois 4 mois 3 mois COUPS DURS LMDE Forfait contraception d urgence (pilule du 10 7,50 6, ,50 2,50 lendemain) Forfait test de grossesse 10 7,50 6, ,50 2,50 COUPS DURS et PLUS ETUDIANT Forfait contraception non remboursée par la Sécurité Sociale (13,75 par trimestre) Vaccins, rappels et traitements antipaludéens non remboursés par la Sécurité Sociale Forfait Arrêt Tabac (Substituts nicotiniques ouvrant droit au forfait Sécurité Sociale) 12 mois 9 mois 8 mois 7 mois 6 mois 5 mois 4 mois 3 mois 55 (4 41,25 (3 41,25 (3 41,25 (3 27,50 (2 27,50 (2 27,50 (2 13,75 (1 trimestre) 90 67, , , ,50 90 (2 forfaits de 45 ) 67,5 (2 forfaits de 33,75 ) 60 2 forfaits de 30 ) 52,50 (2 forfaits de 26,25 ) 45 (1 forfait de 45 ) 37,50 (1 forfait de 37,50 ) 30 (1 forfait de 30 ) 22,50 (1 forfait de 22,50 ) Forfait préservatifs féminins 10 7,50 6, ,50 2,50 Forfait préservatifs masculins 10 7,50 6, ,50 2,50 Forfait sécurité routière (éthylotests) 10 7,50 6, ,50 2,50 Forfait équipements de sécurité 10 7,50 6, ,50 2,50 Forfait contraception d urgence (pilule du 10 7,50 6, ,50 2,50 lendemain) Forfait test de grossesse 10 7,50 6, ,50 2,50 Forfait protections auditives (jetables, réutilisables ou moulées) 10 7,50 6, ,50 2,50 Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 87

88 TABLEAU DES PRESTATIONS MUTUALISTES FORFAITAIRES AU 01/10/2013 (suite) COUPS DURS et PLUS LMDE Forfait contraception non remboursée par la Sécurité Sociale (13,75 par trimestre) Vaccins, rappels et traitements antipaludéens non remboursés par la Sécurité Sociale Forfait Arrêt Tabac (Substituts nicotiniques ouvrant droit au forfait Sécurité Sociale) 12 mois 9 mois 8 mois 7 mois 6 mois 5 mois 4 mois 3 mois 55 (4 41,25 (3 41,25 (3 41,25 (3 27,50 (2 27,50 (2 27,50 (2 13,75 (1 trimestre) 90 67, , , ,50 90 (2 forfaits de 45 ) 67,5 (2 forfaits de 33,75 ) 60 2 forfaits de 30 ) 52,50 (2 forfaits de 26,25 ) 45 (1 forfait de 45 ) 37,50 (1 forfait de 37,50 ) 30 (1 forfait de 30 ) 22,50 (1 forfait de 22,50 ) Forfait préservatifs féminins 10 7,50 6, ,50 2,50 Forfait préservatifs masculins 10 7,50 6, ,50 2,50 Forfait sécurité routière (éthylotests) 10 7,50 6, ,50 2,50 Forfait équipements de sécurité 10 7,50 6, ,50 2,50 Forfait contraception d urgence (pilule du 10 7,50 6, ,50 2,50 lendemain) Forfait test de grossesse 10 7,50 6, ,50 2,50 Forfait protections auditives (jetables, réutilisables ou moulées) 10 7,50 6, ,50 2,50 12 mois 9 mois 8 mois 7 mois 6 mois 5 mois 4 mois 3 mois SOINS COURANTS Forfait préservatifs féminins 10 7,50 6, ,50 2,50 Forfait préservatifs masculins ,50 11, ,50 6,50 5 Forfait test de grossesse 10 7,50 6, ,50 2,50 Forfait contraception d urgence (pilule du lendemain) 10 7,50 6, ,50 2,50 SOINS COURANTS et PLUS ETUDIANT Forfait contraception non remboursée par la Sécurité Sociale (13,75 par trimestre) Vaccins, rappels et traitements antipaludéens non remboursés par la Sécurité Sociale Forfait Arrêt Tabac (Substituts nicotiniques ouvrant droit au forfait Sécurité Sociale) 12 mois 9 mois 8 mois 7 mois 6 mois 5 mois 4 mois 3 mois 55 (4 41,25 (3 41,25 (3 41,25 (3 27,50 (2 27,50 (2 27,50 (2 13,75 (1 trimestre) 90 67, , , ,50 90 (2 forfaits de 45 ) 67,5 (2 forfaits de 33,75 ) 60 (2 forfaits de 30 ) 52,50 (2 forfaits de 26,25 ) 45 (1 forfait de 45 ) 37,50 (1 forfait de 37,50 ) 30 (1 forfait de 30 ) 22,50 (1 forfait de 22,50 ) Forfait préservatifs féminins 10 7,50 6, ,50 2,50 Forfait préservatifs masculins ,50 11, ,50 6,50 5 Forfait sécurité routière (éthylotests) 10 7,50 6, ,50 2,50 Forfait équipements de sécurité 10 7,50 6, ,50 2,50 Forfait contraception d urgence (pilule du 10 7,50 6, ,50 2,50 lendemain) Forfait test de grossesse 10 7,50 6, ,50 2,50 Forfait protections auditives (jetables, réutilisables ou moulées) 10 7,50 6, ,50 2,50 Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 88

89 TABLEAU DES PRESTATIONS MUTUALISTES FORFAITAIRES AU 01/10/2013 (suite) SOINS COURANTS et PLUS LMDE Forfait contraception non remboursée par la Sécurité Sociale (13,75 par trimestre) 55 (4 Vaccins, rappels et traitements antipaludéens non remboursés par la Sécurité Sociale Forfait Arrêt Tabac (Substituts nicotiniques ouvrant droit au forfait Sécurité Sociale) 12 mois 9 mois 8 mois 7 mois 6 mois 5 mois 4 mois 3 mois 41,25 (3 41,25 (3 41,25 (3 27,50 (2 27,50 (2 27,50 (2 13,75 (1 trimestre) 90 67, , , ,50 90 (2 forfaits de 45 ) 67,5 (2 forfaits de 33,75 ) 60 (2 forfaits de 30 ) 52,50 (2 forfaits de 26,25 ) 45 (1 forfait de 45 ) 37,50 (1 forfait de 37,50 ) 30 (1 forfait de 30 ) 22,50 (1 forfait de 22,50 ) Forfait préservatifs féminins 10 7,50 6, ,50 2,50 Forfait préservatifs masculins ,50 11, ,50 6,50 5 Forfait sécurité routière (éthylotests) 10 7,50 6, ,50 2,50 Forfait équipements de sécurité 10 7,50 6, ,50 2,50 Forfait contraception d urgence (pilule du 10 7,50 6, ,50 2,50 lendemain) Forfait test de grossesse 10 7,50 6, ,50 2,50 Forfait protections auditives (jetables, réutilisables ou moulées) 10 7,50 6, ,50 2,50 TOUS SOINS Forfait contraception non remboursée par la Sécurité Sociale (15 par trimestre) 60 (4 Vaccins, rappels et traitements antipaludéens non remboursés par la Sécurité Sociale Forfait Arrêt Tabac (Substituts nicotiniques ouvrant droit au forfait Sécurité Sociale) 12 mois 9 mois 8 mois 7 mois 6 mois 5 mois 4 mois 3 mois 45 (3 45 (3 45 (3 30 (2 30 (2 30 (2 15 (1 trimestre) 90 67, , , ,50 90 (2 forfaits de 45 ) 67,5 (2 forfaits de 33,75 ) 60 (2 forfaits de 30 ) 52,50 (2 forfaits de 26,25 ) 45 (1 forfait de 45 ) 37,50 (1 forfait de 37,50 ) 30 (1 forfait de 30 ) 22,50 (1 forfait de 22,50 ) Forfait préservatifs féminins , Forfait préservatifs masculins ,50 14,50 12,50 10,50 8,50 6 Forfait test de grossesse 10 7,50 6, ,50 2,50 Forfait sécurité routière (éthylotests) 10 7,50 6, ,50 2,50 Forfait équipements de sécurité 10 7,50 6, ,50 2,50 Forfait contraception d urgence (pilule du lendemain) Forfait lunettes et/ou lentilles remboursées ou non par la Sécurité Sociale 10 7,50 6, ,50 2, ,50 33, ,50 12,50 Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 89

90 TABLEAU DES PRESTATIONS MUTUALISTES FORFAITAIRES AU 01/10/2013 (suite) FORFAITS Forfait contraception non remboursée par la Sécurité Sociale (16,25 par trimestre) 65 (4 Vaccins, rappels et traitements antipaludéens non remboursés par la Sécurité Sociale Forfait Arrêt Tabac (Substituts nicotiniques ouvrant droit au forfait Sécurité Sociale) 12 mois 9 mois 8 mois 7 mois 6 mois 5 mois 4 mois 3 mois 48,75 (3 48,75 (3 48,75 (3 32,50 (2 32,50 (2 32,50 (2 16,25 (1 trimestre) 90 67, , , ,50 90 (2 forfaits de 45 ) 67,5 (2 forfaits de 33,75 ) 60 (2 forfaits de 30 ) 52,50 2 forfaits de 26,25 ) 45 (1 forfait de 45 ) 37,50 (1 forfait de 37,50 ) 30 (1 forfait de 30 ) 22,50 (1 forfait de 22,50 ) Forfait préservatifs féminins ,50 11, ,50 6,50 5 Forfait préservatifs masculins 30 22, , , ,50 Forfait test de grossesse 10 7,50 6, ,50 2,50 Forfait sécurité routière (éthylotests) 10 7,50 6, ,50 2,50 Forfait équipements de sécurité ,50 11, ,50 6,50 5 Forfait contraception d urgence (pilule du 10 7,50 6, ,50 2,50 lendemain) Forfait prothèse auditive , , , ,50 Forfait frais de soins et , , , ,50 d hospitalisation consécutifs à une maternité Forfait protections auditives (jetables, 10 7,50 6, ,50 2,50 réutilisables ou moulées) Forfait suivi nutrition (par consultation et 10 x 3/an 10 x 3/an 10 x 3/an 10 x 3/an 10 x 2/an 10 x 2/an 10 x 2/an 10 x 1/an par an) Forfait suivi psychologique (par consultation et par an) 12 x 5/an 12 x 4/an 12 x 4/an 12 x 4/an 12 x 3/an 12 x 3/an 12 x 3/an 12 x 1/an Optique (lunettes /lentilles remboursées ou non par la sécurité sociale) Opticiens conventionnés avec la LMDE Hors réseau conventionné avec la LMDE Forfait fortes corrections (dioptrie au-delà de -6 et +6) ,75 96,66 84,25 72,50 60, , , ,25 57,50 47, , ,50 23, ,50 13,50 10 Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 90

91 FORFAITS Dentaire soins prothétiques (couronnes) dans le réseau conventionné LMDE Dentaire soins prothétiques (couronnes) hors réseau conventionné LMDE Autre soins prothétiques TABLEAU DES PRESTATIONS MUTUALISTES FORFAITAIRES AU 01/10/2013 (suite) Couronnes SPR 50 sur : - Incisives - Canines - Prémolaires (Inclus la pose d une couronne transitoire) Couronnes SPR 50 sur : Molaires (Inclus la pose d une couronne transitoire) Couronnes transitoire isolée (Exclusivement en cas d urgence ou d attente thérapeutique d un minimum de 6 mois sans réalisation d une couronne définitive) Toutes couronnes sauf provisoires Inlay Core : forfait de 30 /prothèse dans la limite de 100 /an 12 mois 9 mois 8 mois 7 mois 6 mois 5 mois 4 mois 3 mois 365,70 / prothèse 162,90 / prothèse 50,70 / prothèse 100 par prothèse 365,70 / prothèse 162,90 / prothèse 50,70 / prothèse 100 par prothèse 100 / an 75 /9 mois Forfait orthodontie 250 /an 187,50 Forfait dentaire : prothèse dentaire et/ou orthodontie Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 91

92 TABLEAU DES PRESTATIONS MUTUALISTES FORFAITAIRES AU 01/10/2013 (suite) OPTIMUM FORFAITS LMDE Forfait contraception non remboursée par la Sécurité Sociale (17,50 par trimestre) Vaccins, rappels et traitements anti-paludéens non remboursés par la Sécurité Sociale Forfait Arrêt Tabac (Substituts nicotiniques ouvrant droit au forfait 12 mois 9 mois 8 mois 7 mois 6 mois 5 mois 4 mois 3 mois 70 (4 52,50 (3 52,50 (3 52,50 (3 35 (2 35 (2 35 (2 17,50 (1 trimestre) 90 67, , , ,50 90 (2 forfaits de 45 ) 67,5 (2 forfaits de 33,75 ) 60 (2 forfaits de 30 ) 52,50 (2 forfaits de 26,25 ) 45 (1 forfait de 45 ) 37,50 (1 forfait de 37,50 ) 30 (1 forfait de 30 ) 22,50 (1 forfait de 22,50 ) Sécurité Sociale) Forfait préservatifs féminins ,50 14,50 12,50 10,50 8,50 6 Forfait préservatifs masculins ,50 20,50 17,50 14,50 11,50 9 Forfait dépassement d'honoraires , , , ,50 Forfait test de grossesse 10 7,50 6, ,50 2,50 Forfait sécurité routière 10 7,50 6, ,50 2,50 (éthylotests) Forfait équipements de sécurité 30 22, , , ,50 Forfait matériel médical 50 37,50 33,50 29, ,00 16,50 12,50 Forfait contraception d urgence 10 7,50 6, ,50 2,50 (pilule du lendemain) Forfait prothèse auditive , , , ,50 Forfait frais de soins et , , , ,50 d hospitalisation consécutifs à une maternité Forfait protections auditives 10 7,50 6, ,50 2,50 (jetables, réutilisables ou moulées) Forfait suivi nutrition (par 20 x 5/an 20 x 4/an 20 x 4/an 20 x 4/an 20 x 3/an 20 x 3/an 20 x 3/an 20 x 1/an consultation et par an) Forfait suivi psychologique (par consultation et par an) 15 x 10/an 15 x 8/an 15 x 8/an 15 x 8/an 15 x 5/an 15 x 5/an 15 x 5/an 15 x 3/an Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 92

93 OPTIMUM FORFAITS LMDE Opticiens conventionnés avec la LMDE Optique (lunettes / lentilles remboursées ou non par la sécurité sociale) TABLEAU DES PRESTATIONS MUTUALISTES FORFAITAIRES AU 01/10/2013 (suite) 12 mois 9 mois 8 mois 7 mois 6 mois 5 mois 4 mois 3 mois , , , ,50 Hors réseau conventionné avec la LMDE ,00 120, , ,00 Forfait fortes corrections (dioptrie au delà de -6 et +6) Dentaire soins prothétiques (couronnes) dans le réseau conventionné LMDE Dentaire soins prothétiques (couronnes) hors réseau conventionné LMDE Autre soins prothétiques Couronnes SPR 50 sur : - Incisives - Canines - Prémolaires (Inclus la pose d une couronne transitoire) Couronnes SPR 50 sur : Molaires (Inclus la pose d une couronne transitoire) Couronnes transitoire isolée (Exclusivement en cas d urgence ou d attente thérapeutique d un minimum de 6 mois sans réalisation d une couronne définitive) Toutes couronnes sauf provisoires Inlay Core : forfait De 30 /prothèse dans la limite de 120 /an 365,70 / prothèse 162,90 / prothèse 50,70 / prothèse 120 / prothèse 365,70 / prothèse 162,90 / prothèse 50,70 / prothèse 120 / prothèse 120 / an 90 /9mois Forfait orthodontie 250 / an 187,50 Forfait implant dentaire Forfait dentaire : prothèse dentaire et /ou orthodontie Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 93

94 PACK LMDE INTERNATIONAL Forfait contraception non remboursée par la Sécurité Sociale (15 par trimestre) Vaccins, rappels et traitements anti-paludéens non remboursés par la Sécurité Sociale Forfait Arrêt Tabac (Substituts nicotiniques ouvrant droit au forfait TABLEAU DES PRESTATIONS MUTUALISTES FORFAITAIRES AU 01/10/2013 (suite) 9 mois 8 mois 7 mois 6 mois 5 mois 4 mois 3 mois 2 mois 1 mois 45 (3 45 (3 45 (3 30 (2 30 (2 30 (2 15 (1 trimestre) 15 (1 trimestre) 15 (1 trimestre) ,50 93,50 80,00 66,50 53, ,50 13,50 67,50 (2 forfaits de 33,75 ) 60 (2 forfaits de 30 ) 52,50 (2 forfaits de 26,25 ) 45 (1 forfait de 45 ) 37,50 (1 forfait de 37,50 ) 30 (1 forfait de 30 ) 22,50 (1 forfait de 22,50 ) 22,50 (1 forfait de 22,50 ) 22,50 (1 forfait de 22,50 ) Sécurité Sociale) Forfait préservatifs féminins , Forfait préservatifs masculins 19 16,50 14,50 12,50 10,50 8, Forfait test de grossesse 7,50 6, ,50 2,50 2,50 2,50 Forfait contraception d urgence 7,50 6, ,50 2,50 2,50 2,50 (pilule du lendemain) Forfait sécurité routière 7,50 6, ,50 2,50 2,50 2,50 (éthylotests) Forfait équipements de sécurité 7,50 6, ,50 2,50 2,50 2,50 Forfait lunettes et/ou lentilles remboursées ou non par la Sécurité Sociale 37,50 33, ,50 12,50 12,50 12,50 12 mois 9 mois 8 mois 7 mois 6 mois 5 mois 4 mois 3 mois TOUS SOINS REGIME LOCAL ALSACE MOSELLE Forfait contraception non remboursée par la Sécurité Sociale (15 par trimestre) Vaccins, rappels et traitements antipaludéens non remboursés par la Sécurité Sociale Forfait Arrêt Tabac (Substituts nicotiniques ouvrant droit au forfait Sécurité Sociale) 60 (4 45 (3 45 (3 45 (3 30 (2 30 (2 30 (2 15 (1 trimestre) 90 67, , , ,50 90 (2 forfaits de 45 ) 67,50 (2 forfaits de 33,75 ) 60 (2 forfaits de 30 ) 52,50 (2 forfaits de 26,25 ) 45 (1 forfait de 45 ) 37,50 (1 forfait de 37,50 ) 30 (1 forfait de 30 ) 22,50 (1 forfait de 22,50 ) Forfait préservatifs féminins , Forfait préservatifs masculins ,50 14,50 12,50 10,50 8,50 6 Forfait test de grossesse 10 7,50 6, ,50 2,50 Forfait sécurité routière (éthylotests) 10 7,50 6, ,50 2,50 Forfait équipements de sécurité 10 7,50 6, ,50 2,50 Forfait contraception d urgence (pilule du lendemain) Forfait lunettes et/ou lentilles remboursées ou non par la Sécurité Sociale 10 7,50 6, ,50 2, ,50 33, ,50 12,50 Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 94

95 TABLEAU DES PRESTATIONS MUTUALISTES FORFAITAIRES AU 01/10/2013 (suite) FORFAITS REGIME LOCAL ALSACE MOSELLE Forfait contraception non remboursée par la Sécurité Sociale (16,25 par trimestre) 65 (4 Vaccins, rappels et traitements antipaludéens non remboursés par la Sécurité Sociale Forfait Arrêt Tabac (Substituts nicotiniques ouvrant droit au forfait Sécurité Sociale) 12 mois 9 mois 8 mois 7 mois 6 mois 5 mois 4 mois 3 mois 48,75 (3 48,75 (3 48,75 (3 32,50 (2 32,50 (2 32,50 (2 16,25 (1 trimestre) 90 67, , , ,50 90 (2 forfaits de 45 ) 67,5 (2 forfaits de 33,75 ) 60 (2 forfaits de 30 ) 52,50 2 forfaits de 26,25 ) 45 (1 forfait de 45 ) 37,50 (1 forfait de 37,50 ) 30 (1 forfait de 30 ) 22,50 (1 forfait de 22,50 ) Forfait préservatifs féminins ,50 11, ,50 6,50 5 Forfait préservatifs masculins 30 22, , , ,50 Forfait test de grossesse 10 7,50 6, ,50 2,50 Forfait sécurité routière (éthylotests) 10 7,50 6, ,50 2,50 Forfait équipements de sécurité ,50 11, ,50 6,50 5 Forfait contraception d urgence (pilule du 10 7,50 6, ,50 2,50 lendemain) Forfait prothèse auditive , , , ,50 Forfait frais de soins et , , , ,50 d hospitalisation consécutifs à une maternité Forfait protections auditives (jetables, 10 7,50 6, ,50 2,50 réutilisables ou moulées) Forfait suivi nutrition (par consultation et par 10 x 3/an 10 x 3/an 10 x 3/an 10 x 3/an 10 x 2/an 10 x 2/an 10 x 2/an 10 x 1/an an) Forfait suivi psychologique (par consultation 12 x 5/an 12 x 4/an 12 x 4/an 12 x 4/an 12 x 3/an 12 x 3/an 12 x 3/an 12 x 1/an et par an) Opticiens conventionnés avec la LMDE , ,50 72,50 60, ,25 Optique (lunettes / lentilles remboursées ou non par la sécurité sociale) Hors réseau conventionné avec la LMDE Forfait fortes corrections (dioptrie au-delà de -6 et +6) , ,25 57, , ,50 23, ,50 13,50 10 Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 95

96 TABLEAU DES PRESTATIONS MUTUALISTES FORFAITAIRES AU 01/10/2013 (suite) FORFAITS REGIME LOCAL ALSACE MOSELLE Couronnes SPR 50 sur : Dentaire soins prothétiques (couronnes) dans le réseau conventionné LMDE - Incisives - Canines - Prémolaires (Inclus la pose d une couronne transitoire) Couronnes SPR 50 sur : Molaires (Inclus la pose d une couronne transitoire) 12 mois 9 mois 8 mois 7 mois 6 mois 5 mois 4 mois 3 mois 365,70 / prothèse 162,90 / prothèse 365,70 / prothèse 162,90 / prothèse Dentaire soins prothétiques (couronnes) hors réseau conventionné LMDE Couronnes transitoire isolée (exclusivement en cas d urgence ou d attente thérapeutique d un minimum de 6 mois sans réalisation d une couronne définitive) Toutes couronnes sauf provisoires Inlay Core : forfait de 30 /prothèse dans la limite de 100 /an 50,70 / prothèse 100 / prothèse 50,70 / prothèse 100 / prothèse Autre soins 100 / an 75 / 9 prothétiques mois Forfait orthodontie 250 / an 187,50 Forfait dentaire : prothèse dentaire et/ou orthodontie remboursée ou non par la sécurité sociale COUVERTURE ETUDIANT ETRANGER Forfait contraception non remboursée par la Sécurité Sociale (13,75 par trimestre) Vaccins, rappels et traitements antipaludéens non remboursés par la Sécurité Sociale 12 mois 9 mois 6 mois 3 mois 2 mois 1 mois 55 (4 41,25 (3 27,50 (2 13,75 (1 trimestre) 13,75 (1 trimestre 13,75 (1 trimestre) 90 67, , Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 96

97 TABLEAU DES PRESTATIONS MUTUALISTES FORFAITAIRES AU 01/10/2013 (suite) ETUD EXPAT LMDE/CFE Forfait contraception non remboursée par la Sécurité Sociale (15 par trimestre) 12 mois (à titre indicatif) 60 (4 9 mois 6 mois 3 mois 15 (1 trimestre) Vaccins, rappels et traitements anti-paludéens non remboursés par la Sécurité Sociale Forfait Arrêt Tabac (Substituts nicotiniques ouvrant droit au forfait Sécurité Sociale) 90 (2 forfaits de 45 ) 22,50 (1 forfait de 22,50 ) Forfait préservatifs féminins 15 3,75 Forfait préservatifs masculins 25 6,25 Forfait test de grossesse 10 2,50 Forfait sécurité routière (éthylotests) 10 2,50 Forfait équipements de sécurité 10 2,50 Forfait contraception d urgence (pilule du lendemain) 10 2,50 Forfait lunettes et/ou lentilles remboursées ou non par la Sécurité Sociale 50 12,50 Règlement Mutualiste de la LMDE 2013/2014 au 1 er octobre 2013 Page 97