INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS ET AIDES-SOIGNANTS

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1 INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS ET AIDES-SOIGNANTS CENTRE HOSPITALIER DE ROCHEFORT 1, avenue Béligon BP ROCHEFORT Cedex ADMISSIBILITE ADMISSION LISTE 1 2 (Réservé à l administration) FICHE D INSCRIPTION AUX EPREUVES DE SELECTION EN VUE D UNE FORMATION D AIDE-SOIGNANT(E) SESSION SEPTEMBRE 2014 Formation complète sur 10 mois consécutifs. Date limite de dépôt des dossiers de candidature le vendredi 17 janvier 2014 (Cachet de la poste faisant foi) NOM DE FAMILLE: (de jeune fille pour les femmes mariées) NOM D USAGE : PRENOMS :.. ADRESSE (*) : ((*) Prévenir en en cas de changement, cf. article 6 du règlement) DATE de NAISSANCE : LIEU de NAISSANCE : (Dépt :.) Téléphone : Fixe :. Portable :... Adresse

2 EPREUVE ECRITE D ADMISSIBILITE Aucune condition de diplôme n est requise pour se présenter à l épreuve d admissibilité. EPREUVE ORALE D ADMISSION pour les candidats titulaires de l un des diplômes ou titres suivants (PHOTOCOPIE OBLIGATOIRE DU DIPLOME OBTENU) Diplôme du secteur sanitaire et social de niveau V.ANNEE... Diplôme (ou titre) homologué au niveau IV : ANNEE... Titre ou diplôme étranger permettant d accéder directement à des études universitaires dans les pays où il a été obtenu..annee Etudiant infirmier ayant suivi la 1 ère année d études conduisant au Diplôme d Etat d Infirmier et n ayant pas été admis en 2 ème année Situation du Candidat Vous êtes inscrit(e) au Pôle emploi. Date d inscription Jour : mois : Année : OUI NON Numéro d identifiant :. Quelle région :.. Vous avez demandé à votre employeur un congé individuel de formation OUI NON Vous êtes en contrat aidé (C.A.E, autres.) : Date du contrat : Vous êtes sans activité rémunérée (mère au foyer, étudiant, fin de scolarité.) A préciser : Cochez la case correspondante Vous êtes salarié(e) : justifiant d un contrat de travail avec un établissement de santé ou une structure de soins. (Période allant de l inscription jusqu au : 19 février 2014) C.D.D :.. C.D.I :.. Date de début Date de fin

3 Récapitulatif de vos activités salariées antérieures Indiquez ci-dessous en partant de la plus récente, vos activités professionnelles salariées : Activité professionnelle Nom et Adresse de l employeur Dates (profession) du au Engagement du candidat - Je ne possède aucun des diplômes, certificats ou titres suivants : DEAP, DEAVS, MCAD, Ambulancier, AMP, Assistant de vie aux familles. - J accepte que mon identité paraisse à la publication des résultats sur internet ainsi qu à l affichage. - Je soussigné(e). reconnais avoir pris connaissance du règlement relatif aux épreuves de sélection 2014, des modalités d inscription et atteste sur l honneur l exactitude des renseignements mentionnés sur ce document. Inscription : liste candidat justifiant d un contrat de travail avec un établissement de santé ou une structure de soins Signatures obligatoires* - signature du candidat - signature du candidat - Date et signature du candidat - Date et signature du candidat - Je soussigné(e) candidat remplissant les conditions de l article 13bis de l arrêté du 25/10/2005 modifié, demande mon inscription en Liste de classement 2. *Si mineur, signatures du représentant légal.

4 PIECES OBLIGATOIRES A FOURNIR POUR L INSCRIPTION CADRE RESERVE A L ADMINISTRATION - Le Dossier d inscription complété, daté et signé - Photocopie de la carte d Identité recto/verso ou Passeport ou Carte de séjour en cours de validité ou Extrait de Naissance de moins de 3mois - 3 enveloppes autocollantes à fenêtre (format 22x11cm) non affranchies - 3 timbres au tarif en vigueur prioritaire (non collés sur les enveloppes) - Chèque de : 45 uros à l ordre du Trésor Public (nom et prénom inscrits au verso) Les droits d inscription restent acquis à l institut en cas de désistement - Photocopie des diplômes ou titres obtenus permettant dispense de l épreuve écrite d admissibilité - Photocopie du Contrat de travail/attestation employeur uniquement pour les demandes d inscription en «liste» - 1 enveloppe affranchie, avec nom et adresse du candidat pour envoi de l accusé de réception du dossier d inscription. Chaque photocopie doit être datée et signée et attestée conforme à l original, par le candidat Visa de l Institut : DOSSIER COMPLET - confirmation de réception envoyée le : DOSSIER INCOMPLET - confirmation de réception avec demande d élément complémentaire envoyé le :. Tout renseignement non justifié au moment du dépôt du dossier ne sera pas pris en compte. Tout dossier incomplet et non signé à la date du vendredi 17 janvier 2014 sera rejeté par l institut. I.F.A.S CENTRE HOSPITALIER ROCHEFORT Cedex

5 INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS ET AIDES-SOIGNANTS CENTRE HOSPITALIER DE ROCHEFORT 1, avenue Béligon BP ROCHEFORT Cedex PRÉPARATION A L ÉPREUVE ORALE FICHE D INSCRIPTION L institut de formation d aides soignants de Rochefort organise une préparation à l entretien du concours aidessoignants 2014 (épreuve orale d admission) Cette session de 10 jours se déroulera du 13 au 24 janvier 2014 Elle se composera de - 3 jours de stage dans les services de soins du Centre hospitalier de Rochefort - 7 jours d enseignement dans les locaux de l IFAS (préparation à l entretien, méthodologie de l exposé oral, travail sur les motivations, connaissance du métier et de la formation..). Nombre de places limitées : 15 à 18 candidats par groupe. Coût de la formation : 300 Date limite des inscriptions le 13 décembre 2013 Vous trouverez, ci-dessous, une fiche d inscription si besoin FICHE D INSCRIPTION A LA PRÉPARATION A L ÉPREUVE ORALE D ADMISSION NOM DE FAMILLE :... NOM D USAGE : Prénom :. Date de naissance :. Adresse : Téléphones : fixe :.. portable :... Je, soussigné(e) M... Désire m inscrire à la préparation à l épreuve orale d admission du concours d entrée à l Institut de Formation de Rochefort. Je m engage à régler les frais de formation qui s élèvent à la somme de 300 (ne pas joindre de règlement à cette fiche d inscription, une facture vous sera envoyée ultérieurement par le Trésor Public). Date : Signature :

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