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1 Cette requête est à retourner à l adresse suivante : Tribunal d instance de LAON Service des tutelles Espace Sérurier 43 rue Sérurier LAON après constitution complète du dossier. Tél: Fax: IMPORTANT: vous pouvez contacter le greffe du service de la protection des majeurs par courriel à l adresse suivante:

2 HABILITATION FAMILIALE - REQUÊTE PRÉSENTÉE AU JUGE DES TUTELLES aux fins d autorisation ou d habilitation à agir au profit d un proche médicalement empêché (articles et suivants du code civil) IDENTITÉ DU REQUÉRANT : Nom d usage, de famille et Prénoms :.... Date, lieu et département de naissance :.... Domicile :... Tél : Adresse mail : Profession :... Lien de parenté avec la personne empêchée :... LA PERSONNE EMPÊCHÉE : Nom d usage, de famille et Prénoms :... Date, lieu et département de naissance :... Domicile (Il s agit du lieu de résidence habituelle, domicile, maison de retraite...) :.... Propriétaire Locataire Tél : Adresse mail : Profession :... Médecin traitant (Nom et adresse) :... CAUSES JUSTIFIANT LA DEMANDE : Altération des facultés mentales (à préciser) :... Altération des facultés corporelles (à préciser) :... Page 1 de 4

3 ÉNONCÉ DES FAITS CONCRETS qui justifient l instauration d une mesure de protection (comportement ou état de santé de l intéressé(e)...) : COMPOSITION DE SA FAMILLE ET DE SON ENTOURAGE : Epoux(se)/partenaire de PACS/concubin(e) (préciser les nom, prénom et adresse) :... Ses enfants (préciser les nom, prénom et adresse) : Ses parents (préciser les nom, prénom et adresse) : Ses frères et soeurs (préciser les nom, prénom et adresse) : SA SITUATION PATRIMONIALE : Revenus mensuels (montant et nature) :... Charges courantes :... Page 2 de 4

4 Dettes éventuelles:.... Patrimoine mobilier (comptes bancaires, comptes de placement, contrats d assurance-vie...) Etablissement bancaire (ex: BNP, LCL) Type de compte (ex: livret A, PEL, CCP) Dernier solde connu Patrimoine immobilier (maison, terrain, appartement et domiciliation) : Qui gère actuellement les affaires de la personne concernée par la demande? Existe-t-il des procurations sur les comptes bancaires (préciser l identité des bénéficiaires)? Un mandat de protection future a t il était conclu par la personne empêchée? Nom et adresse de son notaire :.... Nom et adresse de son avocat :... Observations particulières :... Page 3 de 4

5 L état de la personne à protéger lui permet-il, selon vous, d être utilement entendu par le juge des tutelles: oui non Fait à , le Signature : PIÈCES A JOINDRE IMPÉRATIVEMENT A LA REQUÊTE : La copie intégrale de l acte de naissance de la personne Un certificat médical d un médecin inscrit sur la liste établie par le procureur de la République (cf pièce jointe) La copie intégrale de l acte de mariage La copie de l intégralité du livret de famille de la personne empêchée Un courrier des ascendants, descendants, frères, soeurs, époux/se et partenaire de PACS (selon la situation) indiquant leur avis sur la présente requête (cf modèle en pièce jointe). A défaut d adhésion, il conviendra au proche opposé à la mesure d habilitation familiale d indiquer les motifs légitimes de son opposition. IMPORTANT(cocher la case concernée) : G Si l acte à réaliser consiste en la vente d un bien : deux avis confirmant la valeur vénale du bien (agence immobilière, notaire) un document notarié comportant l indication précise de la propriété et de la situation cadastrale du bien devant être vendu ; Si l acte est une demande d habilitation générale : Un état récapitulatif bancaire avec les numéros de comptes, Un état récapitulatif du patrimoine immobilier (appartement, maison, terrain...) et mobilier (placements financiers, objets de grande valeur...), détail des actions à réaliser. ATTENTION: en l absence de ces pièces, votre requête ne pourra être traitée. Pièces jointes: coordonnées des médecins inscrits sur la liste établie par le procureur de la République de Laon, modèle d attestation à faire remplir obligatoirement par l ensemble des ascendants, frères, soeurs, descendants, époux/se, partenaire de PACS, concubin(e). Page 4 de 4

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8 HABILITATION FAMILIALE (articles et suivants du code civil) - RECUEIL DES OBSERVATIONS DES PARENTS, ENFANTS, FRÈRES, SOEURS, PARTENAIRE DE PACS OU CONCUBIN(E) - A photocopier et à faire remplir par les intéressés IDENTITÉ DU PROCHE DE LA PERSONNE EMPÊCHÉE : Nom d usage, de famille et Prénoms :... Date, lieu et département de naissance :... Domicile :... Tél : Adresse mail : Profession :... Lien de parenté avec la personne empêchée :... LA PERSONNE EMPÊCHÉE : Nom d usage, de famille et Prénoms :... Date, lieu et département de naissance :... Domicile (Il s agit du lieu de résidence habituelle, domicile, maison de retraite...) : Êtes vous favorable à l ouverture d une habilitation familiale: (REPONSE OBLIGATOIRE) oui. Je souhaite que la personne habilitée soit... non, pour les raisons suivantes : En cas de non adhésion à l ouverture d une habilitation familiale, souhaitez vous être entendu par le juge des tutelles? oui non. Fait à , le Signature : PIÈCES A JOINDRE IMPÉRATIVEMENT A LA REQUÊTE : photocopie de votre pièce d identité.

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