- ESPACE DE RENCONTRE -

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1 Réservé Caf Safir AFC N Sias : Nature aide : PS Espace Rencontre Fam. pièce : Monter la convention d objectifs et de gestion Type pièce : Projet DEMANDE DE CONVENTIONNEMENT - ESPACE DE RENCONTRE - PERIODE DU. AU. 109, Boulevard Louis Blanc TSA La Roche sur Yon Cedex 9 Tél / «L espace de rencontre est un lieu permettant à un enfant de rencontrer l un de ses parents ou un tiers, ou de faire l objet d une remise à un parent ou à un tiers. Il contribue au maintien des relations entre un enfant et ses parents ou un tiers, notamment en assurant la sécurité physique et morale et la qualité d accueil des enfants, des parents et des tiers» 1. Tout gestionnaire souhaitant développer un service «Espace Rencontre» en Vendée et bénéficier de la prestation de service CNAF doit répondre au référentiel national des espaces de rencontre. Pour solliciter la Caisse d Allocations Familiales de Vendée, une demande de conventionnement doit être formulée par le biais de cet imprimé et des pièces justificatives précisées. DENOMINATION ET ADRESSE DU GESTIONNAIRE : TELEPHONE : PERSONNE REFERENTE:... ADRESSE SITE INTERNET: RENSEIGNEMENTS RELATIFS AU GESTIONNAIRE STATUT Association Regroupement d associations Collectivité territoriale 1 Référentiel national des espaces de rencontre

2 ACTIVITE PRINCIPALE DU GESTIONNAIRE AGREMENT PREFECTURE Numéro et date d agrément : Merci de bien vouloir mettre la copie de l agrément en PJ. 2 - MODALITES DE FONCTIONNEMENT ARCHITECTURE DU SERVICE Nom / Prénom (Intervenants, encadrant, secrétaire) QUALIFICATION NOMBRE ETP La présence de deux intervenants (dont au moins un professionnel) sur l ensemble des heures d ouverture au public est-elle assurée? Oui Non Un document précisant les niveaux de qualification des intervenants et les éventuelles formations programmées doit être annexé au projet de service, en correspondance au référentiel national des espaces rencontres. ANALYSE DE LA PRATIQUE Temps consacré par an à l analyse de la pratique :

3 LES LOCAUX UTILISES 3 ACTIVITES DE L ESPACE RENCONTRE TYPE DE PRISES EN CHARGE : Mesures judiciaires ordonnées par le JAF/ JE/ Cour d Appel Demandes spontanées des familles Visites en présence d un tiers ou visites médiatisées sollicitées par le Conseil Départemental Autres interventions : Promotion de la médiation familiale auprès des familles via des réunions d informations ou via le relais effectué par des partenaires TYPE D INTERVENTIONS PROPOSEES PAR LE SERVICE : Des entretiens d accueil, de bilan d étape et de bilan de fin de mesure avec l un ou les deux parents ou le tiers concerné ; Des temps de permanence à disposition de chacun des parents ou des tiers et des enfants pour des échanges complémentaires ; Des tâches de coordination du service et de régulation du travail des intervenants ; Des tâches de coordination administratives et de secrétariat pour l organisation et le suivi des rencontres. Tous les renseignements contenus dans ce document sont certifiés exacts par le (la) responsable de la collectivité locale, le (la) président(e) de l'association. Signature Qualité du signataire A, le

4 PIECES JUSTIFICATIVES RELATIVES AUX ASSOCIATIONS ET AUX COLLECTIVITES A FOURNIR POUR UNE PREMIERE DEMANDE OU EN CAS DE MODIFICATION Associations Mutuelles Comités d entreprise Nature de l élément justifié Existence légale Vocation Régularité face aux obligations légales et réglementaires Capacité du contractant Engagement à réaliser l opération Destinataire du paiement Justificatifs nécessaires à la signature de la convention - Récépissé de déclaration en Préfecture. - Statuts datés et signés (chiffre clés nombre d adhérents, effectif salarié ). - Attestation du gestionnaire relative au respect des obligations légales et réglementaires. - Attestation précisant que le bénéficiaire ou le gestionnaire a recours à un commissaire aux comptes pour les associations recevant des subventions d un montant global à ou si deux des trois conditions suivantes sont remplies :. effectif 50 salariés ;. CA ;. total du bilan > Liste des membres du Conseil d Administration et du bureau. - Délibération du Conseil d Administration autorisant le contractant à signer. - Délibération du Conseil d Administration autorisant la création et/ou la gestion de l équipement, de l activité ou de l action. - Attestation précisant que la structure n a pas déposé de bilan, ne fait pas l objet d une mesure de redressement judiciaire ou n est pas en liquidation judiciaire. - Relevé d identité bancaire, postal ou caisse d épargne du gestionnaire ou du bénéficiaire de la cession de créance (loi Dailly). Collectivités territoriales Etablissements publics Nature de l élément justifié Existence légale Vocation Régularité face aux obligations légales et réglementaires Capacité du contractant Engagement à réaliser l opération Destinataire du paiement Justificatifs nécessaires à la signature de la convention - Arrêté préfectoral portant création d un SIVU/SIVOM/EPCI/ Communauté de communes et détaillant le champ de compétence. - Extrait du registre du Tribunal de Grande Instance (pour Alsace / Moselle). - Extrait Siren. - Statuts datés et signés pour les EPCI. - Attestation du bénéficiaire et/ou du gestionnaire relative au respect des obligations légales et réglementaires. - Délibération de l instance compétente autorisant le contractant à signer (pour les structures intercommunales). - Délibération de l instance compétente (procès-verbal du conseil municipal ou communautaire) autorisant la création et/ou la gestion de l équipement, du service, de l activité ou de l action. - Relevé d identité bancaire, postal ou caisse d épargne.

5 PIECES JUSTIFICATIVES Nature de l élément justifié Justificatifs à fournir pour la signature de la première convention Justificatif à fournir pour la signature de la reconduction ou du renouvellement de la convention Qualité du projet Projet de fonctionnement, comportant les caractéristiques de l environnement, l origine et le sens du projet, les moyens humains et matériels, le partenariat, un planning de service de l Espace de Rencontre mentionnant les heures d ouverture au public et les heures d organisation de l activité Projet de fonctionnement, comportant les caractéristiques de l environnement, l origine et le sens du projet, les moyens humains et matériels, le partenariat, un planning de service de l Espace de Rencontre mentionnant les heures d ouverture au public et les heures d organisation de l activité Activité Eléments financiers Amplitude annuelle prévisionnelle d ouverture du service et amplitude annuelle prévisionnelle d organisation de l activité Budget prévisionnel de la première année de la convention (budget dédié à l activité «Espaces Rencontre» financée Caf) Nature de l élément justifié Eléments financiers Activité Pour chaque année N de la convention : justificatifs nécessaires au paiement d un acompte / avance Budget prévisionnel de l année N (budget dédié à l activité «Espaces Rencontre» financée Caf) Acompte versé sous réserve de la présence à la Caf du compte de résultat N-1 ou N-2 Amplitude annuelle prévisionnelle d ouverture du service et amplitude annuelle prévisionnelle d organisation de l activité Pour chaque année N de la convention : justificatifs nécessaires au paiement sans avanceacompte / régularisation Compte de résultat N (dédié à l activité «Espaces de Rencontres» financée Caf) Amplitude annuelle réelle d ouverture du service et amplitude annuelle réelle d organisation de l activité