Comprendre le cancer du sein

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1 PRIX PRESCRIRE 2001 du livre médical et pharmaceutique Comprendre le cancer du sein Guide d information et de dialogue à l usage des patientes et de leurs proches MISE À JOUR 2002

2 Ce guide d information et de dialogue a pour but d'aider les femmes atteintes d un cancer du sein non métastatique et leurs proches à mieux comprendre la maladie et ses traitements. Une information compréhensible et adaptée permet de mieux vivre la maladie. C est la raison pour laquelle ce guide a été élaboré. Nous tentons d'expliquer, avec des mots que nous avons souhaités simples et clairs, ce que les médecins savent actuellement des cancers du sein, de leurs traitements et de leurs conséquences. Comment utiliser ce guide? Ce guide est constitué de chapitres qui se lisent de façon indépendante. Chaque chapitre peut être consulté en fonction des besoins d information de chacun. Les informations clés, situées à la fin de chaque chapitre, correspondent aux éléments essentiels identifiés et formulés par des patientes et d anciennes patientes qui ont participé à l élaboration de ce guide. Au fil du texte, de nombreux renvois sont faits vers des fiches complémentaires. Ces fiches expliquent le déroulement pratique des différents examens et traitements ou proposent des informations plus détaillées sur des points particuliers. La liste de ces fiches se trouve dans le sommaire. La consultation de ces fiches n est pas indispensable à la bonne compréhension de ce guide d information. Un glossaire, situé à la fin du document, explique le vocabulaire médical employé dans ce guide ainsi que les mots les plus souvent utilisés par les médecins et les équipes soignantes. Les mots du glossaire sont identifiés en mauve et par un astérisque dans le texte. Copyright FNCLCC Tous droits réservés Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC) 101, rue de Tolbiac Paris Tél : Fax : fnclcc@fnclcc.fr - Internet : La Ligue Contre le Cancer Tél : Fax : Internet : Écoute Cancer ISBN Validation juillet 2002

3 Comprendre le cancer du sein Guide d information et de dialogue à l usage des patientes et de leurs proches MISE À JOUR 2002

4 Sommaire Introduction 4 1 Le cancer du sein 10 2 Le diagnostic 18 3 Les traitements possibles du cancer du sein La chirurgie La radiothérapie La chimiothérapie L hormonothérapie La surveillance après le traitement 59 5 Mieux vivre la maladie 65 2

5 Fiche 1 : La consultation médicale lors du bilan diagnostique Fiche 2 : La mammographie Fiche 3 : L échographie mammaire Fiche 4 : Les prélèvements mammaires (ponction, biopsie) Fiche 5 : Les différents professionnels de santé prenant en charge le cancer du sein Fiche 6 : La biopsie stéréotaxique du sein Fiche 7 : La biopsie échoguidée du sein Fiche 8 : Le repérage mammaire préopératoire Fiche 9 : Le curage axillaire Fiche 10 : Les effets secondaires de la chirurgie du cancer du sein Fiche 11 : La reconstruction du sein Fiche 12 : Les différentes étapes de la radiothérapie Fiche 13 : Les effets secondaires et les séquelles éventuels de la radiothérapie. Comment les prévenir? Fiche 14 : Les cathéters Fiche 15 : Les effets secondaires de la chimiothérapie Fiche 16 : Le casque réfrigérant Fiche 17 : Le tamoxifène Glossaire 146 Informations pratiques 160 3

6 Introduction Une femme sur onze développe un cancer du sein au cours de sa vie. La vie - vie de famille, de couple et professionnelle - s en trouve profondément modifiée. Grâce aux résultats de la recherche, on connaît mieux aujourd hui le cancer du sein. Ces études ont permis d améliorer son diagnostic et son traitement. Toutes les femmes atteintes d un cancer du sein n ont pas le même cancer ; elles n ont donc pas le même traitement. Le médecin propose à chaque patiente un traitement adapté à sa situation. C est ce qui permet d obtenir les meilleures chances de guérison. Quel est l objectif du guide? Ce guide a pour objectif d aider les femmes et leurs proches à mieux comprendre la maladie et ses traitements. Il a pour but de faciliter le dialogue entre les patientes et les médecins. Ce document peut permettre de retenir plus facilement les explications du médecin et de l équipe soignante. Il est là pour aider à mieux poser ses questions. En effet, il est parfois difficile de formuler ce que l on souhaite dire et de se souvenir de ce que l on voulait demander. Les guides SOR SAVOIR PATIENT ne se substituent pas aux informations proposées par les médecins. Ils ne peuvent pas remplacer la relation individuelle et personnelle entre le médecin et la patiente. Les informations de ce guide peuvent être consultées à domicile, ce qui permet d en discuter avec les membres de la famille ou de son entourage. Le désir d information conduit certaines patientes à une recherche active d informations sur leur maladie et ses traitements. Il est fréquent que les informations contenues dans les documents disponibles ne correspondent pas aux besoins des patientes. En outre, ils ne sont pas toujours conformes aux données actuelles de la science et véhiculent parfois des informations erronées ou incomplètes. C est la raison pour laquelle il est recommandé de ne pas tenir compte de ces informations non contrôlées. 4

7 De plus, chaque cancer est différent et les traitements sont adaptés à chaque cancer. L information n est donc pas la même pour toutes les patientes. Elle doit être adaptée à chaque patiente et délivrée de manière progressive. Les nouveaux modes de communication permettent d accéder par Internet à des informations médicales et scientifiques destinées aux professionnels. Or ces données, difficilement compréhensibles pour le profane, peuvent générer de fausses interprétations et donc, des angoisses inutiles. Les médecins sont là pour répondre aux besoins d information. Comment ce guide a-t-il été élaboré? Le guide Comprendre le cancer du sein est issu du projet SOR SAVOIR PATIENT (Standards, Options et Recommandations pour le Savoir des Patients), projet mené par la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC) et les 20 Centres de Lutte Contre le Cancer, en collaboration avec la Ligue Nationale Contre le Cancer, la Caisse Nationale d Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), la Fédération Hospitalière de France (FHF), la Fédération de Cancérologie des CHU (FCCHU) et la Société Française d Oncologie Gynécologique (SFOG). Le projet SOR SAVOIR PATIENT vise à améliorer la qualité des soins des patients atteints de cancer. Les objectifs de ce projet sont de : - mettre à la disposition des patients une information médicale validée et compréhensible ; - faire en sorte que les patients assimilent mieux les connaissances médicales essentielles concernant leur maladie et ses traitements ; - faciliter le dialogue entre les patients, leurs proches et le médecin ; - permettre aux patients de mieux participer aux choix de leurs traitements. Les guides SOR SAVOIR PATIENT s inscrivent dans une démarche d éducation thérapeutique* du patient. 5Introduction

8 Introduction Les informations médicales du présent guide sont extraites d un document scientifique élaboré par des experts spécialistes du cancer du sein, les Standards, Options et Recommandations et qui s intitule Le cancer du sein non métastatique. Ce document médical, destiné aux médecins spécialistes a été mis à jour en janvier Il résume les résultats des recherches publiées dans les revues scientifiques dans le domaine du cancer. En effet, plus de articles par mois sont publiés sur le cancer. Les résultats de la recherche permettent de définir les meilleurs traitements pour les différents types de cancer. On distingue les traitements Standards*, les Options* et les Recommandations* (abrégés en SOR). Les SOR, qui existent pour différents types de cancer, ont pour objectif d aider les médecins à choisir les meilleurs traitements pour leurs patients. Ces SOR, écrits pour des spécialistes, sont disponibles, soit sous forme d un livret auprès de la FNCLCC, 101 rue de Tolbiac PARIS - Tél : , soit sur le site internet de la FNCLCC ( Le guide Comprendre le cancer du sein est une version adaptée des SOR. Il s agit d une «traduction» en langage non scientifique de ce document. Ce travail a été réalisé par une équipe pluridisciplinaire qui associe des spécialistes du cancer, des professionnels paramédicaux, des chargés de missions en santé et des spécialistes du langage (voir Membres du groupe de travail). Parallèlement, cette «traduction» a été ajustée aux besoins exprimés par des femmes atteintes de cancer du sein et leurs proches. Des patientes et d anciennes patientes accompagnées de proches ont été associées à ce travail. Certaines d entre elles ont participé à la rédaction de ce guide. Elles ont notamment élaboré les informations clés situées à la fin de chaque chapitre. Cette participation a permis d enrichir considérablement ce guide à partir de leur expérience. L ensemble des informations médicales de ce guide a été validé par des spécialistes du cancer (voir Membres du groupe de travail et Relecteurs). Les guides SOR SAVOIR PATIENT sont régulièrement mis à jour en fonction des nouveaux résultats de la recherche. Ce guide Comprendre le cancer du sein remplace le guide Comprendre le cancer du sein non métastatique, validé en 2000, publié en version papier et sous format électronique. Ce guide avait reçu en 2001 le Prix PRESCRIRE du meilleur livre médical et pharmaceutique. 6

9 Le présent guide concerne le cancer du sein non métastatique. Par contre, il n aborde pas : - d autres formes de cancer du sein ; - les cancers métastatiques et le traitement des récidives ; - la prise en charge de la douleur et de la fatigue ; - les aspects sociaux liés au cancer comme les congés maladie, la prise en charge à 100 % par les caisses d assurance maladie, le droit à une aide-ménagère, l aide dont les proches peuvent bénéficier, etc. Ces thèmes seront abordés de façon détaillée dans d autres guides d information et de dialogue SOR SAVOIR PATIENT (voir Guides à paraître p. 160). Membres du groupe de travail Coordonnateur édition 2002 : E. LUPORSI, Centre Alexis Vautrin, Nancy, oncologue médical statisticien. Méthodologiste : L. LEICHTNAM-DUGARIN, FNCLCC, Paris, chargée de mission en santé. T. Bachelot, Centre Léon Bérard, Lyon (oncologue) ; A. Brémond, Centre Léon Bérard, Lyon (chirurgien) ; S. Brusco, FNCLCC, Paris (chargée de mission en santé) ; J. Carretier, FNCLCC, Paris (chargé de mission en santé) ; V. Delavigne, FNCLCC, Paris (linguiste) ; E. Delay, Centre Léon Bérard, Lyon (chirurgien) ; F. Demma, Lyon (infirmière) ; J.M. Dilhuydy, Institut Bergonié, Bordeaux (radiothérapeute) ; M.H. Dilhuydy, Institut Bergonié, Bordeaux (radiologue) ; E. Esteves, FNCLCC, Paris (secrétaire) ; B. Fervers, FNCLCC, Paris (oncologue médical) ; B. Fontanière, Centre Léon Bérard, Lyon (anatomo-pathologiste) ; H. Hoarau, Institut Bergonié, Bordeaux (anthropologue) ; N. Moumjid- Ferdjaoui, Centre Léon Bérard, Lyon (économiste) ; T. Philip, Centre Léon Bérard, Lyon (pédiatre) ; M. Porché, Centre Léon Bérard, Lyon (kinésithérapeute) ; P. Saltel, Centre Léon Bérard, Lyon (psychiatre) ; P. Thiesse, Centre Léon Bérard, Lyon (radiologue) ; P. Vennin, Centre Oscar Lambret, Lille (oncologue) ; M. Véron, Paris (cadre infirmier). 7Introduction

10 Introduction Relecteurs C. Ardiet, Centre Léon Bérard, Lyon ; F. Bahuchet, Centre René Huguenin, St Cloud ; B. Barreau, Institut Bergonié ; I. Barillot, Centre Georges- François Leclerc, Dijon ; J.P. Basuyau, Centre Henri Becquerel, Rouen ; C. Coadou, Bordeaux ; J. Cuisenier, Centre Georges-François Leclerc, Dijon ; N. Daly-Schveitzer, Institut Claudius Regaud, Toulouse ; A. Delignette, Centre Georges-François Leclerc, Dijon ; L. Demange, Polyclinique de Courlency, Reims ; F. Dhermain, Centre Henri Becquerel, Rouen ; J.B. Dubois, Centre Val d Aurelle Paul Lamarque, Montpellier ; A. Dumortier, Institut Gustave Roussy, Villejuif ; J.C. Ferrandez, Clinique Sainte Catherine, Avignon ; J.R. Garbay, Centre René Huguenin, Saint-Cloud ; S. Giard, Centre Oscar Lambret, Lille ; A. Giraud, Hôpital Jean Verdier, Bondy ; Y. Graic, Centre Henri Becquerel, Rouen ; M.V. Guillaume, Institut Gustave Roussy, Villejuif ; F. Guillemin, Centre Alexis Vautrin, Vandœuvre-Les-Nancy ; C. Hill, Institut Gustave Roussy, Villejuif ; B. Hoerni, Institut Bergonié, Bordeaux ; J.C. Horiot, Centre Georges-François Leclerc, Dijon ; P. Jallet, Centre Paul Papin, Angers ; P. Kerbrat, Centre Eugène Marquis, Rennes ; C. Lanzarotti, Institut Gustave Roussy, Villejuif ; P. Leblanc-Talent, Centre Antoine Lacassagne, Nice ; G. Lorimier, Centre Paul Papin, Angers ; G. Mac Grogan, Institut Bergonié, Bordeaux ; L. Mauriac, Institut Bergonié, Bordeaux ; F. May-Levin, La Ligue Nationale Contre le Cancer, Paris ; H. Mignotte, Centre Léon Bérard, Lyon ; I. Raoust, Centre Henri Becquerel, Rouen ; I. Ray-Cocquard, Centre Léon Bérard, Lyon ; M. Reich, Centre Oscar Lambret, Lille ; J. Rouesse, Centre René Huguenin, Saint-Cloud ; D. Serin, Clinique Sainte Catherine, Avignon ; S. Toussaint-Martel, Centre Alexis Vautrin, Vandœuvre-Les-Nancy. 8

11 Membres du comité d organisation des SOR A. Bataillard, responsable méthodologiste, médecin généraliste ; P. Bey, radiothérapeute, représentant du Conseil d administration de la FNCLCC ; H. Borges-Paninho, chargée de la gestion des documents ; L. Bosquet, assistante méthodologiste ; S. Brusco, méthodologiste, chargée de mission en santé ; J. Carretier, méthodologiste, chargé de mission en santé ; S. Debuiche, responsable ; V. Delavigne, linguiste ; E. Esteves, secrétaire ; N. Fabre, assistant méthodologiste ; F. Farsi, méthodologiste associée, médecin de santé publique ; B. Fervers, directeur-adjoint des SOR, oncologue médical ; G. Gory-Delabaere, méthodologiste, pharmacien ; S. Guillo, documentaliste ; A.G. Guy, technicienne documentaliste ; M. Haugh, méthodologiste, biochimiste ; L. Leichtnam-Dugarin, méthodologiste, chargée de mission en santé ; E. Luporsi, méthodologiste associée, oncologue médical ; D. Maigne, délégué général de la FNCLCC ; T. Philip, directeur des SOR, pédiatre ; D. Ropé, assistante ; S. Rousmans, assistante méthodologiste ; S. Theobald, méthodologiste associé, médecin de santé publique. Nous remercions toutes les personnes qui nous ont aidés à réaliser ce guide. Nous tenons à remercier particulièrement les patientes et anciennes patientes qui, par leur participation active et leurs commentaires, ont contribué considérablement à l élaboration de ce guide. 9Introduction

12 1 Le cancer du sein 1.1 Qu est-ce qu un sein? Qu est-ce qu un cancer? Qu est-ce qu un cancer du sein? 12 Est-ce un cancer fréquent? 12 Existe-t-il différents types de cancer du sein? Connaît-on les causes du cancer du sein? Qu est-ce qu un sein? Les seins jouent un grand rôle dans la féminité et dans l image que la femme a de son corps. Une fonction importante du sein est de produire du lait afin de nourrir un nouveau-né. La structure du sein est complexe. Chaque sein (appelé aussi glande* mammaire) est composé de quinze à vingt compartiments, séparés par du tissu graisseux qui donne au sein la forme qu on lui connaît. Chacun de ces compartiments est constitué de lobules et de canaux. Le rôle des lobules est de produire le lait en période d allaitement ; les canaux transportent ensuite le lait vers le mamelon. Pour mieux visualiser cette structure, on peut imaginer un arbre avec plusieurs branches (les canaux) rattachées à un point central (le mamelon). Aux minuscules extrémités des branches se trouvent les lobules. Côte Muscles Tissu graisseux Lobule Canal Mamelon Aréole Structure du sein (glande mammaire) 10

13 Sous l influence des hormones sexuelles à la puberté, la jeune fille va observer des changements dans la forme et le volume de ses seins pendant la période qui correspond à l adolescence. Les hormones sexuelles de la femme, fabriquées par les ovaires, ont une influence sur les seins tout au long de la vie. Ces hormones sont de deux types : - les œstrogènes* permettent le développement des seins au moment de la puberté. Ces hormones sont fabriquées au cours de la première partie du cycle menstruel, après les règles ; - la progestérone* est principalement présente lors de la seconde partie du cycle menstruel, avant les règles. Elle a une action complémentaire à celle des œstrogènes. 1.2 Qu est-ce qu un cancer? Le cancer* est une maladie de la cellule*. C est une maladie très fréquente. D une manière générale, une femme sur trois et un homme sur deux développent un cancer au cours de leur vie. La cellule est l unité de base de la vie. Il existe dans le corps plus de deux cents types de cellules différentes (cellules musculaires, cellules immunitaires, cellules nerveuses, etc.) qui ont chacune un rôle précis. C est grâce à la reproduction des cellules que le corps humain peut grandir jusqu à l âge adulte, que les cellules mortes sont remplacées et que les blessures guérissent. Cette multiplication est tout à fait normale et indispensable à la vie. Une cellule cancéreuse est une cellule qui a été le lieu de plusieurs modifications. Cette cellule, devenue anormale, se met alors à se multiplier de façon incontrôlée dans un organe ou un tissu* du corps humain. Normalement, l organisme répare les modifications subies par les cellules, que ces modifications soient accidentelles ou liées au vieillissement. Cependant, les capacités de l organisme à réparer ces modifications et à éliminer les cellules anormales s affaiblissent naturellement avec l âge. Le cancer du sein 11

14 1 Le cancer du sein Il faut une accumulation de plusieurs modifications avant qu une cellule devienne cancéreuse. Ce processus est lent et prend plusieurs années. Une cellule devenue cancéreuse (on dit aussi maligne*) a perdu ses capacités de réparation. Les modifications qu elle a subies sont alors irréversibles. En se multipliant de manière incontrôlée, les cellules cancéreuses finissent par former une masse que l on appelle tumeur maligne*. Il existe un grand nombre de cancers très différents (cancer du sein, cancer du poumon, cancer du côlon, etc.) qui ne se comportent pas de la même façon. Il est nécessaire d envisager un traitement adapté à chaque cancer afin de supprimer les cellules cancéreuses. Les cellules des tumeurs malignes ont tendance à quitter leur tissu d origine et à envahir les tissus voisins ; on parle de cancer infiltrant*. Certaines tumeurs restent dans leur tissu d origine sans infiltrer les tissus voisins. On parle alors d un cancer in situ* («resté en place»). Les cellules des cancers infiltrants peuvent se détacher de la tumeur d origine et se propager par les vaisseaux sanguins* ou lymphatiques*. Ils s accumulent alors dans les ganglions* lymphatiques voisins. On dit qu il existe un envahissement ganglionnaire. A partir de là, les cellules cancéreuses peuvent parfois se propager dans d autres parties du corps pour y former une autre tumeur, qu on appelle métastase*. On dit également que le cancer est métastatique*. Lorsqu il y a un envahissement ganglionnaire, les médecins parlent quelquefois de «métastases ganglionnaires». Par cela, ils veulent dire qu il existe des cellules cancéreuses dans les ganglions, mais il ne s agit pas d un cancer métastatique. 1.3 Qu est-ce qu un cancer du sein? Est-ce un cancer fréquent? Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme dans les pays occidentaux : environ une femme sur onze développe un cancer du sein dans sa vie. Un quart des cancers de la femme sont des cancers du sein. En France, environ nouveaux cancers du sein sont diagnostiqués chaque année. 12

15 Le cancer du sein atteint des femmes à des âges différents, mais il se développe le plus souvent autour de 60 ans. Près de la moitié des cancers du sein sont diagnostiqués entre 50 et 69 ans. Ce cancer peut aussi apparaître chez l homme, mais c est extrêmement rare (moins de 1 % des cancers du sein). Existe-t-il différents types de cancer du sein? Il existe différents types de cancer du sein. 95 % des cancers du sein se développent à partir des cellules des canaux (cancer canalaire) et des lobules (cancer lobulaire). On les appelle des adénocarcinomes*. On peut distinguer plusieurs situations : - Lorsque les cellules cancéreuses ont infiltré le tissu qui entoure les canaux et les lobules, on parle de cancer ou de carcinome infiltrant. Le cancer canalaire est le cancer infiltrant le plus fréquent. Huit cancers sur dix sont des cancers canalaires infiltrants. Le cancer lobulaire infiltrant est plus rare. Les cancers infiltrants peuvent se propager vers les ganglions ou vers d autres parties du corps. Les ganglions les plus souvent atteints par les cellules du cancer du sein se trouvent sous les bras, au niveau des aisselles ; on les appelle les ganglions axillaires*. Le traitement des cancers infiltrants repose sur un traitement local (chirurgie, radiothérapie*) et associe dans certains cas un traitement général (chimiothérapie*, hormonothérapie*) (voir chapitre 3 Les traitements possibles du cancer du sein p. 26). - Lorsque, les cellules cancéreuses se trouvent uniquement à l intérieur des canaux ou des lobules, sans que la tumeur ait infiltré le tissu qui les entoure, on parle alors de cancer in situ. Le cancer canalaire in situ ou carcinome canalaire in situ, est le plus fréquent. Huit cancers in situ sur dix sont des cancers canalaires in situ. Ils sont le plus souvent découverts lors d un dépistage* systématique (une mammographie* ou un examen des seins par le médecin). Quelquefois, c est un écoulement de sang du mamelon ou un eczéma du mamelon qui révèlent le cancer. Les cancers canalaires in situ peuvent infiltrer les tissus voisins et devenir des cancers infiltrants. Le traitement des cancers Le cancer du sein 13

16 1 Le cancer du sein canalaires in situ est un traitement local* comme la chirurgie ou la radiothérapie (voir chapitre 3 Les traitements possibles du cancer du sein p. 26). Cancer canalaire infiltrant Le cancer lobulaire in situ est plus rare. Il est plutôt considéré comme un facteur de risque* de développer un cancer du sein que comme un cancer. La prise en charge du cancer lobulaire in situ est différente des autres cancers du sein. Ce document ne concerne pas les cancers lobulaires in situ. Cancer canalaire in situ Le présent document Comprendre le cancer du sein ne concerne que les cancers du sein non métastatiques, c està-dire des cancers limités au sein ou avec un envahissement des ganglions lymphatiques. Ce document ne concerne pas les cancers du sein métastatiques. 1.4 Connaît-on les causes d un cancer du sein? Certaines femmes atteintes d un cancer du sein cherchent à un moment donné de leur maladie à savoir pourquoi elles ont développé ce cancer. «Pourquoi ai-je un cancer du sein?» n est pas seulement une question qui intéresse les patientes. Grâce aux études scientifiques, on connaît aujourd hui les mécanismes de développement des cancers. Cependant malgré ces connaissances, il est très difficile, voire impossible de savoir exactement pourquoi un individu a développé un cancer. Des études scientifiques (appelées études épidémiologiques) ont cherché à savoir si certaines caractéristiques propres à l individu ou des comportements et habitudes de vie sont observés plus fréquemment chez des femmes ayant développé un cancer du sein que chez les autres femmes. On appelle ces caractéristiques des facteurs de risque. 14

17 On distingue différents types de facteurs de risque : L âge. C est un facteur important. Comme la majorité des maladies cardio-vasculaires et la plupart des cancers, le risque d avoir un cancer du sein augmente avec l âge (voir chapitre Est-ce un cancer fréquent? p. 12). Le vieillissement favorise l apparition des cancers. Pour ces raisons, des programmes de dépistage du cancer du sein ont été mis en place pour les femmes à partir de 50 ans. Les caractéristiques propres à l individu ou des comportements et habitudes de vie. Certains facteurs de risque ont été identifiés au plan collectif : des premières règles avant 12 ans et une ménopause* après 55 ans ; une absence de grossesse ou une première grossesse après 40 ans ; un traitement substitutif de la ménopause prescrit pendant plus de 10 ans ; une consommation exagérée d alcool, de sucres et de graisses d origine animale. En revanche, le nombre de grossesses et l allaitement prolongé pourraient diminuer le risque de développer un cancer du sein. Les études scientifiques n ont pas trouvé de lien entre un choc sur un sein et le développement d un cancer. Cependant, une femme peut découvrir une tumeur du sein après s être heurtée parce qu elle est plus attentive à son sein. Les données aujourd hui disponibles ne permettent pas de conclure à l existence d une relation entre l apparition d un cancer du sein et un stress ou un évènement douloureux (comme une séparation, un deuil, la perte d un d emploi, etc.). Les études continuent pour mieux connaître ces facteurs et en identifier d autres. Les facteurs familiaux ou génétiques. Un petit nombre de cancers du sein est lié à des facteurs familiaux ou génétiques. Ce peut être le cas lorsque : plusieurs femmes de la même famille ont eu ou ont un cancer du sein ; une femme de la même famille a eu un cancer du sein avant l âge de 40 ans ; plusieurs personnes de la même famille ont eu ou ont un cancer du côlon ou des ovaires. Le cancer du sein 15

18 1 Le cancer du sein Dans ce cas, le médecin peut proposer une consultation chez un spécialiste d oncologie génétique*. Des informations détaillées sur l oncologie génétique se trouvent dans le livret Le risque familial de cancer du sein et/ou de l ovaire, en accès libre sur Internet ( Même si la présence d un ou de plusieurs de ces facteurs peut favoriser le développement d un cancer du sein, il faut savoir que ces facteurs augmentent généralement assez peu le risque : une femme qui possède une ou plusieurs de ces caractéristiques peut ne jamais développer un cancer du sein. En revanche, il est possible qu une femme n ayant aucune de ces caractéristiques soit atteinte d un cancer du sein. Les facteurs de risque ne permettent donc pas de déterminer les causes exactes à l origine d un cancer du sein chez une femme. 16

19 Informations clés formulées par des patientes La cellule est l unité de base de la vie. Une cellule normale peut devenir cancéreuse à la suite d importantes modifications, progressives et irréversibles. Le cancer est une maladie due à la multiplication désordonnée de ces cellules modifiées. Le cancer du sein peut se développer à partir des canaux ou des lobules du sein. Parfois, certaines cellules cancéreuses se propagent aux ganglions de l aisselle et aux autres parties du corps. Les mécanismes par lesquels un cancer du sein se développe sont connus. Cependant, on ne sait pas exactement pourquoi un cancer survient chez une femme. Chaque cancer du sein est différent. Il en existe plusieurs types, à des stades d évolution variés. Chaque cancer nécessite donc un traitement approprié. Notes personnelles Le cancer du sein 17

20 2 Le diagnostic 2.1 Qu est-ce que le dépistage? Comment le médecin fait-il le diagnostic? Comment se passe la consultation médicale? Quels sont les examens complémentaires? 22 Les examens radiologiques 22 Les prélèvements 23 Les examens sanguins Qu est-ce que le dépistage? Le dépistage consiste à détecter un cancer avant qu il ne soit palpable ou qu il ne se traduise par un signe anormal comme une modification de la peau ou du mamelon. Détecter tôt certains cancers permet de mieux les traiter en proposant des traitements moins lourds et qui offrent plus de chances de guérison. Le but du dépistage est de détecter parmi des personnes a priori non malades celles qui présentent des anomalies susceptibles d être cancéreuses ou d évoluer en cancer afin de les traiter rapidement. L examen utilisé pour dépister un cancer du sein est une mammographie (radiographie des seins). Une mammographie permet de détecter des anomalies de petites tailles, dont certaines seulement se révéleront être un cancer. Cette mammographie de dépistage est réalisée dans des conditions spécifiques. Elle est pratiquée par des radiologues qui doivent avoir reçu une formation spéciale. Les appareils de mammographie sont régulièrement contrôlés et répondent à des normes bien spécifiques. 18

21 Pour plus de sécurité, les images obtenues par la mammographie sont interprétées une deuxième fois par un second radiologue également spécialisé en mammographie. Si une anomalie est découverte, des examens complémentaires sont proposés (échographie*, ponction* et éventuellement biopsie*) afin de confirmer ou d éliminer le diagnostic de cancer. A partir de 50 ans, il est conseillé aux femmes de faire un examen médical des seins tous les ans et une mammographie tous les deux ans. Les spécialistes recommandent de ne pas laisser s écouler plus de trois ans entre deux mammographies. Près de 75 % des cancers du sein sont diagnostiqués entre 50 ans et 69 ans. C est la raison pour laquelle l État et la Caisse Nationale d Assurance Maladie ont mis en place un programme national de dépistage des cancers du sein. Ce programme offre à toutes les femmes de 50 à 74 ans en France une mammographie de dépistage gratuite tous les deux ans. La majorité des femmes se fait surveiller par une mammographie, mais trop de femmes ne le font pas régulièrement. Chaque femme peut se renseigner sur ce programme auprès de son médecin traitant (généraliste, gynécologue) ou auprès d associations telles que la Ligue Contre le Cancer (Tél : Europa Donna (Tél : infos@europadonna.org) ou le Comité Féminin pour le Dépistage dont les coordonnées sont disponibles auprès de la Caisse d Assurance Maladie dont la patiente dépend. Une mammographie permet un diagnostic plus précis que l examen effectué par le médecin ou l auto-palpation des seins réalisé par la femme. Toutefois, une mammographie ne détecte pas toutes les tumeurs. Cela dépend de la taille de la tumeur et de l aspect du sein sur la mammographie. Le diagnostic 19

22 2 Le diagnostic Certaines patientes examinent elles-mêmes leurs seins pour détecter des modifications ou une grosseur qui pourraient faire penser à un cancer. Cela s appelle l auto-examen ou l auto-palpation des seins. Les études scientifiques n ont pas démontré l efficacité de l auto-examen des seins dans le diagnostic précoce du cancer du sein. Cet auto-examen ne peut donc pas remplacer l examen effectué par le médecin et la mammographie. 2.2 Comment le médecin fait-il le diagnostic? Lorsqu une femme découvre une boule ou une anomalie dans un sein (écoulement par le mamelon, peau rétractée) ou dans une aisselle, par hasard ou lors d un dépistage, il est important de consulter un médecin pour qu il réalise les examens nécessaires. Les études scientifiques montrent qu un cancer découvert tôt a de meilleures chances de guérison. Si la mammographie* de dépistage montre une anomalie, le médecin réalise différents examens pour déterminer s il s agit ou non d un cancer du sein. C est ce qu on appelle un bilan* diagnostique. Dans la plupart des cas, ce n est pas un cancer. S il s agit d un cancer du sein, le bilan a également pour but de préciser le type de cancer du sein et d évaluer sa taille et son extension*. Le bilan diagnostique repose sur une consultation médicale et des examens. Il peut être réalisé par différents médecins spécialistes : gynécologue, sénologue*, cancérologue* ou encore médecin radiologue lors d une mammographie. Ce chapitre permet de repérer les étapes nécessaires à ce bilan diagnostique. Il explique le déroulement de la consultation et les différents examens que le médecin peut envisager. 20

23 Certains examens sont systématiques ; d autres dépendent de la patiente et de l anomalie découverte. Le délai entre la découverte de quelque chose d anormal et le début d un traitement peut parfois sembler très long. Ce temps est nécessaire pour réaliser les examens, établir le diagnostic et définir le traitement adapté. L ensemble des examens du bilan diagnostique permet d élaborer un plan thérapeutique*, c est-à-dire de proposer à la patiente le ou les traitement(s) adapté(s) à sa situation et la meilleure façon de le(s) réaliser. Il existe plusieurs formes de cancer du sein : toutes les femmes atteintes d un cancer du sein n ont pas le même traitement car elles n ont pas le même cancer. A chaque situation particulière correspond un traitement particulier adapté. C est ce qui permet d obtenir les meilleures chances de guérison. Le diagnostic doit donc être le plus précis possible afin de permettre au médecin d adapter le traitement au type de cancer et à la situation de la patiente. A l issue du bilan, le médecin donne des explications plus précises sur le type de cancer dont il s agit. Il propose à la patiente le traitement qui convient le mieux à sa situation. 2.3 Comment se passe la consultation médicale? Une consultation médicale comprend un entretien (ou interrogatoire) avec la patiente et un examen physique. Lors de la consultation médicale, le médecin interroge la patiente sur ses antécédents médicaux*, personnels et familiaux. Il lui pose des questions sur ses symptômes actuels qui peuvent l orienter dans le bilan diagnostique. Il est important de mentionner toute modification des seins au médecin. Ces modifications peuvent ne pas correspondre à un cancer. Après ces questions, le médecin réalise un examen physique. Des informations détaillées sur la consultation médicale se trouvent dans la fiche 1 La consultation médicale lors du bilan diagnostique p. 82. Le diagnostic 21

24 2 Le diagnostic En fonction de l interrogatoire et de l examen physique, le médecin peut prescrire des examens complémentaires. 2.4 Quels sont les examens complémentaires? Les examens complémentaires les plus courants du bilan diagnostique sont : - les examens radiologiques* (mammographie* bilatérale, échographie* mammaire) ; - les prélèvements (cytologie*, histologie*) ; - les examens sanguins. En fonction des résultats, le médecin peut prescrire d autres examens tels qu une scintigraphie osseuse*, un scanner*, une échographie abdominale ou une IRM*. Ces examens ainsi que les examens sanguins ne sont pas réalisés de façon systématique : le médecin ne les demande qu en fonction des résultats de l examen clinique et de la mammographie. Les examens radiologiques Les examens radiologiques sont des examens qui permettent d obtenir des images d une partie du corps ou des organes à l aide de différents appareils. On les appelle aussi «examens d imagerie». La mammographie est un examen radiologique qui montre des images de l intérieur du sein. Cet examen, systématiquement réalisé lors du bilan, aide le médecin à établir le diagnostic*. C est la raison pour laquelle la qualité de la mammographie est essentielle. La mammographie permet de distinguer différents types d anomalies qui ne sont pas toujours des cancers. Si cela s avère nécessaire, la mammographie peut être complétée par une échographie mammaire. L échographie mammaire permet d obtenir des images du sein à l aide d ultrasons. Cet examen précise certaines images obtenues préalablement par la mammographie ou permet de guider un prélèvement*. 22

25 Des informations détaillées sur ces examens radiologiques se trouvent dans la fiche 2 La mammographie p.85 et la fiche 3 L échographie mammaire p. 89. Les prélèvements Tous les cancers ne sont pas détectés par la mammographie ou l échographie mammaire. En présence d une boule dans le sein ou d une anomalie décelée sur les images de la mammographie ou de l échographie, on a souvent recours à un prélèvement afin de réaliser un examen au microscope : un examen anatomocytopathologique*. L examen anatomocytopathologique n est pas un traitement. Il permet d analyser au microscope des cellules* et des tissus* prélevés au niveau d une anomalie du sein. Il donne des informations précises concernant le type de cancer du sein et ses caractéristiques. On distingue deux types d examens au microscope : la cytologie (examen cytopathologique) et l histologie (examen histopathologique). Ils sont réalisés par un médecin spécialiste, l anatomo-pathologiste*. Seul l examen histopathologique permet d éliminer ou d affirmer de façon définitive le diagnostic de cancer. Des informations détaillées sur les différentes techniques de prélèvements (biopsie*, ponction* cytologique) et sur le déroulement pratique de ces examens se trouvent dans la fiche 4 Les prélèvements mammaires p. 92. Le diagnostic 23

26 2 Le diagnostic Les examens sanguins Lors de la première consultation, le médecin ne prescrit pas systématiquement des prises de sang. Elles sont réalisées selon les résultats des autres examens (examen clinique*, examens radiologiques, examen anatomocytopathologique) et en fonction des traitements envisagés. Elles sont alors effectuées avant de débuter tout traitement. Les cellules du corps libèrent parfois dans le sang des substances particulières. Les cellules de certains cancers peuvent libérer des quantités plus ou moins importantes de ces substances. Pour cette raison, elles sont appelées marqueurs tumoraux*. Le dosage de ces marqueurs tumoraux nécessite une prise de sang. Les études scientifiques montrent que le dosage des marqueurs tumoraux n a pas d utilité dans le diagnostic des cancers du sein non métastatiques. 24

27 Informations clés formulées par des patientes La découverte du cancer du sein se produit le plus souvent par hasard : ce sont des modifications du sein qui peuvent inciter les femmes à consulter un médecin. Parfois, le cancer est découvert à l occasion d examens de contrôle. Il faut savoir qu une découverte précoce augmente les chances de guérison. Toute anomalie dans le sein nécessite d être examinée par un médecin. Le bilan diagnostique a pour but de déterminer s il s agit ou non d un cancer du sein et d en rechercher le type. Lors de la consultation, le médecin interroge et examine la patiente. S il suspecte un cancer, il prescrit des examens complémentaires. L examen complémentaire le plus courant est la mammographie. Mais elle n est pas toujours suffisante. On a alors recours à un prélèvement afin de réaliser un examen au microscope : l analyse de cellules et de tissus prélevés au niveau de l anomalie permet d établir de façon précise et définitive le diagnostic. En fonction des résultats du bilan diagnostique, le médecin proposera un traitement adapté. Notes personnelles Le diagnostic 25

28 3 Les traitements possibles du cancer du sein 3.1 La chirurgie La radiothérapie La chimiothérapie L hormonothérapie 53 L objectif du traitement du cancer du sein est d enlever la tumeur* et de supprimer toutes les cellules cancéreuses. Il existe différents types de traitements qui peuvent être réalisés seuls ou être associés entre eux : - la chirurgie permet de confirmer le diagnostic* et d enlever la tumeur ainsi que des ganglions* lors d une opération ; - la radiothérapie* consiste à exposer la tumeur ou certains ganglions reliés au sein à des rayons pour détruire les cellules cancéreuses ; - la chimiothérapie* utilise des médicaments (par voie veineuse le plus souvent) contre les cellules cancéreuses ; - l hormonothérapie* empêche l action des hormones féminines, les œstrogènes*, susceptibles de stimuler la croissance des cellules cancéreuses. La chirurgie et la radiothérapie sont ce qu on appelle des traitements loco-régionaux* du cancer. Ils agissent localement sur la tumeur et les cellules cancéreuses dans le sein. La chimiothérapie et l hormonothérapie sont des traitements du cancer par voie générale*. Ils agissent sur l ensemble du corps. La radiothérapie, la chimiothérapie et l hormonothérapie sont utilisées en complément de la chirurgie pour améliorer les chances de guérison*. On les appelle aussi des traitements adjuvants*. Le traitement du cancer du sein est adapté en fonction de chaque situation : chaque cancer du sein est particulier et nécessite un traitement adapté. 26

29 Quel est l ordre des traitements? C est généralement avec une chirurgie que commence le traitement du cancer du sein. Le plus souvent, la chimiothérapie est effectuée après la chirurgie. On parle alors de chimiothérapie adjuvante. Lorsqu une chimiothérapie adjuvante est nécessaire, elle débute environ trois à quatre semaines après la chirurgie. Une radiothérapie est le plus souvent réalisée après une chirurgie ou après une chimiothérapie. Une hormonothérapie commence en général à la fin de la chimiothérapie ou après la chirurgie. Parfois, le médecin propose une radiothérapie et/ou une chimiothérapie avant la chirurgie. On parle alors de traitements néoadjuvants. Les traitements entraînent certains effets secondaires*, variables d une patiente à l autre. Par ailleurs, ils peuvent être plus ou moins accentués en fonction des traitements utilisés. Les effets secondaires ne sont pas le signe que le traitement est efficace ou inefficace. Comment est fait le choix du traitement? Les études scientifiques ont permis d acquérir certaines connaissances et de définir les meilleurs traitements pour soigner les patientes. Elles ont permis d évaluer de nouveaux traitements ou de nouvelles associations de traitements et/ou de voir dans quel ordre ces traitements étaient le plus efficaces. Ces études ont ainsi permis de comparer les avantages et les inconvénients de ces traitements par rapport aux traitements habituellement utilisés. Lorsque ces études ont montré que, pour une situation donnée, il existe un traitement qui présente plus d avantages par rapport aux autres traitements, on parle de traitement standard*. Il s agit du traitement de référence dans cette situation. Le traitement standard est alors proposé de façon systématique dans une situation donnée. Les traitements possibles du cancer du sein 27

30 3 Les traitements possibles du cancer du sein Il arrive cependant que le médecin ne puisse pas appliquer le traitement standard du fait de facteurs particuliers liés à la patiente ou à sa maladie. Le médecin propose alors un ou plusieurs traitements mieux adaptés à la situation. Souvent, plusieurs traitements ont des bénéfices et des inconvénients comparables. Lorsque les études scientifiques n ont pas pu identifier un traitement dont les avantages et les inconvénients sont préférables à ceux des autres traitements, il existe alors plusieurs possibilités de traitement. Ces traitements sont appelés options*. Dans le choix des traitements, les médecins tiennent compte de plusieurs critères : - le type de cancer et son stade d évolution* ; - l âge de la patiente ; - son état de santé et ses antécédents médicaux* et chirurgicaux ; - son état hormonal (ménopause* ou non) ; - l avis et les souhaits de la patiente ; - les éventuels effets secondaires. Le choix des traitements proposés à la patiente est fait par l équipe pluridisciplinaire. Il est conseillé de traiter un cancer du sein dans des établissements possédant de telles équipes pluridisciplinaires spécialisées dans les traitements des cancers. Le médecin explique les avantages et les inconvénients du ou des traitements que l équipe propose à la patiente afin de choisir avec elle le traitement le mieux adapté à sa situation. Décision pluridisciplinaire 28

31 Dans certains cas, le médecin peut proposer à la patiente de participer à un essai thérapeutique*. Un essai thérapeutique est réalisé uniquement si les médecins pensent que le traitement expérimental testé dans l essai peut apporter un avantage par rapport aux traitements habituellement utilisés (meilleures chances de guérison, diminution des effets secondaires*, amélioration de la qualité de vie). Le médecin explique alors les objectifs et les bénéfices attendus de l étude, le ou les traitements utilisés et leurs effets secondaires éventuels, ainsi que les examens de surveillance à réaliser. Seules les patientes qui le souhaitent participent à un essai thérapeutique. La patiente doit donner son accord par écrit. Elle peut revenir sur sa décision à tout moment et quitter l étude. Le traitement sera alors celui proposé initialement en dehors de l étude. Ce sont les essais thérapeutiques qui permettent d effectuer des progrès scientifiques pour mieux traiter les cancers. Le choix et l ordre des traitements du cancer du sein sont définis par une équipe médicale pluridisciplinaire en fonction du stade de la maladie et de l état général de la patiente. De nombreux professionnels de santé composent l équipe soignante pluridisciplinaire chargée de s occuper de la patiente. L équipe associe le plus souvent un chirurgien, un oncologue* médical (ou un chimiothérapeute*), un radiothérapeute*, un radiologue*, un anesthésiste et un masseur kinésithérapeute*. La fiche 5 Les différents professionnels de santé prenant en charge le cancer du sein p. 100, permet de mieux les situer. La patiente ne doit pas hésiter à dialoguer avec son médecin. Il est important qu elle pose au médecin les questions qui la préoccupent. Il peut lui être utile d écrire à l avance une liste de questions pour mieux s en souvenir au moment de la consultation. Les traitements possibles du cancer du sein 29

32 3 Les traitements possibles du cancer du sein 3.1 La chirurgie 30 Quelle chirurgie au niveau du sein? 30 Quels sont les éléments de décision? 31 Le curage axillaire : pourquoi? comment? 33 Quels sont les effets secondaires d une chirurgie? 34 Quel est le rôle de la kinésithérapie? 34 Quel est le rôle de la patiente? 35 Qu est-il possible de faire après une mastectomie? 36 La chirurgie est le traitement le plus anciennement utilisé pour soigner les cancers du sein. C est un traitement standard*. La chirurgie du cancer du sein a quatre objectifs : - confirmer le diagnostic et préciser le stade d évolution du cancer, notamment examiner si les ganglions* ont été atteints par des cellules cancéreuses ; - enlever la tumeur* ; - enlever et examiner certains ganglions ; - conserver ou restaurer la taille et la forme du sein après l ablation de la tumeur ou de la totalité du sein. Quelle chirurgie au niveau du sein? Dans le cas d un cancer du sein, deux types de chirurgie peuvent être pratiqués : - une chirurgie conservatrice* ou - une mastectomie* totale. Quelle que soit la technique utilisée, celle-ci doit être complète, c està-dire qu elle ne doit pas laisser de cellules cancéreuses en place. 30

33 La chirurgie conservatrice a pour but d enlever la totalité de la tumeur sans enlever la totalité du sein. On parle aussi de tumorectomie* ou encore Tumeur d exérèse* de la tumeur. La tumeur est enlevée Marge avec une marge de sécurité* autour d elle. Le de sécurité mamelon et l aréole sont conservés (sauf pour certaines tumeurs, situées derrière le mamelon et l aréole). Cette technique ne doit pas s accompagner d une déformation du sein trop importante. La chirurgie conservatrice s accompagne toujours d une radiothérapie*. La mastectomie totale est le deuxième type de chirurgie. Elle consiste à enlever la glande* mammaire dans son intégralité. La totalité du sein est ôtée, y compris l aréole et le mamelon. La reconstruction est possible environ un an après la fin du traitement de radiothérapie (voir chapitre Qu est-il possible de faire après une mastectomie? p. 36). Parfois, elle peut être réalisée en même temps que la mastectomie (reconstruction immédiate). La reconstruction est prise en charge par l assurance maladie. Que ce soit en cas de mastectomie totale ou de chirurgie conservatrice, une partie des ganglions de l aisselle est le plus souvent enlevée (voir chapitre Le curage axillaire. Pourquoi? Comment? p. 33). Quels sont les éléments de décision? La possibilité de réaliser une chirurgie conservatrice et d obtenir un résultat esthétique satisfaisant dépend de la taille de la tumeur et du volume du sein. - Pour des tumeurs du sein de moins de cinq centimètres, les études montrent que les deux types de chirurgie, mastectomie ou chirurgie conservatrice accompagnée d une radiothérapie, ont la même efficacité : on ne constate ni plus ni moins de réapparition du cancer après plusieurs années dans un cas comme dans l autre. Les deux techniques offrent les mêmes chances de guérison. Chez la femme qui a une poitrine de petit volume, une mastectomie totale peut néanmoins être nécessaire. Une reconstruction mammaire permettra par la suite de retrouver un sein plus esthétique. La chirurgie 31

34 3 Les traitements possibles du cancer du sein - Lorsque la femme présente une tumeur de taille plus importante, une mastectomie totale est souvent nécessaire. Dans certains cas, le médecin propose une chimiothérapie* avant la chirurgie (appelée chimiothérapie néoadjuvante) afin de diminuer la taille de la tumeur. Lorsque la taille de la tumeur diminue, ceci permet d envisager par la suite une chirurgie conservatrice. Chez la patiente âgée, une hormonothérapie* néoadjuvante peut être proposée. Après le bilan* diagnostique, le chirurgien propose et explique à la patiente le ou les types de chirurgie le(s) mieux adapté(s) à sa situation. Le choix du traitement prend également en compte le souhait de la patiente. La patiente a le temps de réfléchir et d en discuter avec le chirurgien ou son médecin traitant. Dans certaines situations, le choix du type de chirurgie n est pas possible avant l intervention, notamment lorsque la tumeur n est pas palpable ou pas visible sur les mammographies*. Le chirurgien informe la patiente systématiquement avant l intervention de la nécessité d adapter la chirurgie au cours de l opération. C est uniquement après avoir obtenu l accord de la patiente que le chirurgien réalise l opération. Le chirurgien enlève alors la tumeur et fait réaliser immédiatement par le pathologiste* un premier examen appelé examen extemporané*. Les résultats de cet examen, reçus pendant l opération, lui permettent de choisir le type de chirurgie le mieux adapté à la situation (chirurgie conservatrice ou mastectomie). L examen extemporané ne remplace pas l examen anatomopathologique définitif qui est systématiquement réalisé après l opération (voir fiche 4 Les prélèvements mammaires p. 92). Enfin, dans un nombre limité de cas, après une première chirurgie conservatrice, les résultats définitifs de l examen anatomopathologique* peuvent conduire le chirurgien à proposer une mastectomie totale afin de compléter le traitement. Une mastectomie totale est toujours réalisée avec l accord de la patiente. A quel moment le choix de la patiente intervient-il? Pour des tumeurs du sein de moins de cinq centimètres et si le volume du sein le permet, les études scientifiques montrent que les deux types de chirurgie (mastectomie ou chirurgie conservatrice accompagnée d une radiothérapie) ont la même efficacité. Le chirurgien peut alors 32