Comprendre le cancer du sein

Transcription

1 PRIX PRESCRIRE 2001 du livre médical et pharmaceutique Comprendre le cancer du sein Guide d information et de dialogue à l usage des patientes et de leurs proches MISE À JOUR 2002

2 Ce guide d information et de dialogue a pour but d'aider les femmes atteintes d un cancer du sein non métastatique et leurs proches à mieux comprendre la maladie et ses traitements. Une information compréhensible et adaptée permet de mieux vivre la maladie. C est la raison pour laquelle ce guide a été élaboré. Nous tentons d'expliquer, avec des mots que nous avons souhaités simples et clairs, ce que les médecins savent actuellement des cancers du sein, de leurs traitements et de leurs conséquences. Comment utiliser ce guide? Ce guide est constitué de chapitres qui se lisent de façon indépendante. Chaque chapitre peut être consulté en fonction des besoins d information de chacun. Les informations clés, situées à la fin de chaque chapitre, correspondent aux éléments essentiels identifiés et formulés par des patientes et d anciennes patientes qui ont participé à l élaboration de ce guide. Au fil du texte, de nombreux renvois sont faits vers des fiches complémentaires. Ces fiches expliquent le déroulement pratique des différents examens et traitements ou proposent des informations plus détaillées sur des points particuliers. La liste de ces fiches se trouve dans le sommaire. La consultation de ces fiches n est pas indispensable à la bonne compréhension de ce guide d information. Un glossaire, situé à la fin du document, explique le vocabulaire médical employé dans ce guide ainsi que les mots les plus souvent utilisés par les médecins et les équipes soignantes. Les mots du glossaire sont identifiés en mauve et par un astérisque dans le texte. Copyright FNCLCC Tous droits réservés Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC) 101, rue de Tolbiac Paris Tél : Fax : [email protected] - Internet : La Ligue Contre le Cancer Tél : Fax : Internet : Écoute Cancer ISBN Validation juillet 2002

3 Comprendre le cancer du sein Guide d information et de dialogue à l usage des patientes et de leurs proches MISE À JOUR 2002

4 Sommaire Introduction 4 1 Le cancer du sein 10 2 Le diagnostic 18 3 Les traitements possibles du cancer du sein La chirurgie La radiothérapie La chimiothérapie L hormonothérapie La surveillance après le traitement 59 5 Mieux vivre la maladie 65 2

5 Fiche 1 : La consultation médicale lors du bilan diagnostique Fiche 2 : La mammographie Fiche 3 : L échographie mammaire Fiche 4 : Les prélèvements mammaires (ponction, biopsie) Fiche 5 : Les différents professionnels de santé prenant en charge le cancer du sein Fiche 6 : La biopsie stéréotaxique du sein Fiche 7 : La biopsie échoguidée du sein Fiche 8 : Le repérage mammaire préopératoire Fiche 9 : Le curage axillaire Fiche 10 : Les effets secondaires de la chirurgie du cancer du sein Fiche 11 : La reconstruction du sein Fiche 12 : Les différentes étapes de la radiothérapie Fiche 13 : Les effets secondaires et les séquelles éventuels de la radiothérapie. Comment les prévenir? Fiche 14 : Les cathéters Fiche 15 : Les effets secondaires de la chimiothérapie Fiche 16 : Le casque réfrigérant Fiche 17 : Le tamoxifène Glossaire 146 Informations pratiques 160 3

6 Introduction Une femme sur onze développe un cancer du sein au cours de sa vie. La vie - vie de famille, de couple et professionnelle - s en trouve profondément modifiée. Grâce aux résultats de la recherche, on connaît mieux aujourd hui le cancer du sein. Ces études ont permis d améliorer son diagnostic et son traitement. Toutes les femmes atteintes d un cancer du sein n ont pas le même cancer ; elles n ont donc pas le même traitement. Le médecin propose à chaque patiente un traitement adapté à sa situation. C est ce qui permet d obtenir les meilleures chances de guérison. Quel est l objectif du guide? Ce guide a pour objectif d aider les femmes et leurs proches à mieux comprendre la maladie et ses traitements. Il a pour but de faciliter le dialogue entre les patientes et les médecins. Ce document peut permettre de retenir plus facilement les explications du médecin et de l équipe soignante. Il est là pour aider à mieux poser ses questions. En effet, il est parfois difficile de formuler ce que l on souhaite dire et de se souvenir de ce que l on voulait demander. Les guides SOR SAVOIR PATIENT ne se substituent pas aux informations proposées par les médecins. Ils ne peuvent pas remplacer la relation individuelle et personnelle entre le médecin et la patiente. Les informations de ce guide peuvent être consultées à domicile, ce qui permet d en discuter avec les membres de la famille ou de son entourage. Le désir d information conduit certaines patientes à une recherche active d informations sur leur maladie et ses traitements. Il est fréquent que les informations contenues dans les documents disponibles ne correspondent pas aux besoins des patientes. En outre, ils ne sont pas toujours conformes aux données actuelles de la science et véhiculent parfois des informations erronées ou incomplètes. C est la raison pour laquelle il est recommandé de ne pas tenir compte de ces informations non contrôlées. 4

7 De plus, chaque cancer est différent et les traitements sont adaptés à chaque cancer. L information n est donc pas la même pour toutes les patientes. Elle doit être adaptée à chaque patiente et délivrée de manière progressive. Les nouveaux modes de communication permettent d accéder par Internet à des informations médicales et scientifiques destinées aux professionnels. Or ces données, difficilement compréhensibles pour le profane, peuvent générer de fausses interprétations et donc, des angoisses inutiles. Les médecins sont là pour répondre aux besoins d information. Comment ce guide a-t-il été élaboré? Le guide Comprendre le cancer du sein est issu du projet SOR SAVOIR PATIENT (Standards, Options et Recommandations pour le Savoir des Patients), projet mené par la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC) et les 20 Centres de Lutte Contre le Cancer, en collaboration avec la Ligue Nationale Contre le Cancer, la Caisse Nationale d Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), la Fédération Hospitalière de France (FHF), la Fédération de Cancérologie des CHU (FCCHU) et la Société Française d Oncologie Gynécologique (SFOG). Le projet SOR SAVOIR PATIENT vise à améliorer la qualité des soins des patients atteints de cancer. Les objectifs de ce projet sont de : - mettre à la disposition des patients une information médicale validée et compréhensible ; - faire en sorte que les patients assimilent mieux les connaissances médicales essentielles concernant leur maladie et ses traitements ; - faciliter le dialogue entre les patients, leurs proches et le médecin ; - permettre aux patients de mieux participer aux choix de leurs traitements. Les guides SOR SAVOIR PATIENT s inscrivent dans une démarche d éducation thérapeutique* du patient. 5Introduction

8 Introduction Les informations médicales du présent guide sont extraites d un document scientifique élaboré par des experts spécialistes du cancer du sein, les Standards, Options et Recommandations et qui s intitule Le cancer du sein non métastatique. Ce document médical, destiné aux médecins spécialistes a été mis à jour en janvier Il résume les résultats des recherches publiées dans les revues scientifiques dans le domaine du cancer. En effet, plus de articles par mois sont publiés sur le cancer. Les résultats de la recherche permettent de définir les meilleurs traitements pour les différents types de cancer. On distingue les traitements Standards*, les Options* et les Recommandations* (abrégés en SOR). Les SOR, qui existent pour différents types de cancer, ont pour objectif d aider les médecins à choisir les meilleurs traitements pour leurs patients. Ces SOR, écrits pour des spécialistes, sont disponibles, soit sous forme d un livret auprès de la FNCLCC, 101 rue de Tolbiac PARIS - Tél : , soit sur le site internet de la FNCLCC ( Le guide Comprendre le cancer du sein est une version adaptée des SOR. Il s agit d une «traduction» en langage non scientifique de ce document. Ce travail a été réalisé par une équipe pluridisciplinaire qui associe des spécialistes du cancer, des professionnels paramédicaux, des chargés de missions en santé et des spécialistes du langage (voir Membres du groupe de travail). Parallèlement, cette «traduction» a été ajustée aux besoins exprimés par des femmes atteintes de cancer du sein et leurs proches. Des patientes et d anciennes patientes accompagnées de proches ont été associées à ce travail. Certaines d entre elles ont participé à la rédaction de ce guide. Elles ont notamment élaboré les informations clés situées à la fin de chaque chapitre. Cette participation a permis d enrichir considérablement ce guide à partir de leur expérience. L ensemble des informations médicales de ce guide a été validé par des spécialistes du cancer (voir Membres du groupe de travail et Relecteurs). Les guides SOR SAVOIR PATIENT sont régulièrement mis à jour en fonction des nouveaux résultats de la recherche. Ce guide Comprendre le cancer du sein remplace le guide Comprendre le cancer du sein non métastatique, validé en 2000, publié en version papier et sous format électronique. Ce guide avait reçu en 2001 le Prix PRESCRIRE du meilleur livre médical et pharmaceutique. 6

9 Le présent guide concerne le cancer du sein non métastatique. Par contre, il n aborde pas : - d autres formes de cancer du sein ; - les cancers métastatiques et le traitement des récidives ; - la prise en charge de la douleur et de la fatigue ; - les aspects sociaux liés au cancer comme les congés maladie, la prise en charge à 100 % par les caisses d assurance maladie, le droit à une aide-ménagère, l aide dont les proches peuvent bénéficier, etc. Ces thèmes seront abordés de façon détaillée dans d autres guides d information et de dialogue SOR SAVOIR PATIENT (voir Guides à paraître p. 160). Membres du groupe de travail Coordonnateur édition 2002 : E. LUPORSI, Centre Alexis Vautrin, Nancy, oncologue médical statisticien. Méthodologiste : L. LEICHTNAM-DUGARIN, FNCLCC, Paris, chargée de mission en santé. T. Bachelot, Centre Léon Bérard, Lyon (oncologue) ; A. Brémond, Centre Léon Bérard, Lyon (chirurgien) ; S. Brusco, FNCLCC, Paris (chargée de mission en santé) ; J. Carretier, FNCLCC, Paris (chargé de mission en santé) ; V. Delavigne, FNCLCC, Paris (linguiste) ; E. Delay, Centre Léon Bérard, Lyon (chirurgien) ; F. Demma, Lyon (infirmière) ; J.M. Dilhuydy, Institut Bergonié, Bordeaux (radiothérapeute) ; M.H. Dilhuydy, Institut Bergonié, Bordeaux (radiologue) ; E. Esteves, FNCLCC, Paris (secrétaire) ; B. Fervers, FNCLCC, Paris (oncologue médical) ; B. Fontanière, Centre Léon Bérard, Lyon (anatomo-pathologiste) ; H. Hoarau, Institut Bergonié, Bordeaux (anthropologue) ; N. Moumjid- Ferdjaoui, Centre Léon Bérard, Lyon (économiste) ; T. Philip, Centre Léon Bérard, Lyon (pédiatre) ; M. Porché, Centre Léon Bérard, Lyon (kinésithérapeute) ; P. Saltel, Centre Léon Bérard, Lyon (psychiatre) ; P. Thiesse, Centre Léon Bérard, Lyon (radiologue) ; P. Vennin, Centre Oscar Lambret, Lille (oncologue) ; M. Véron, Paris (cadre infirmier). 7Introduction

10 Introduction Relecteurs C. Ardiet, Centre Léon Bérard, Lyon ; F. Bahuchet, Centre René Huguenin, St Cloud ; B. Barreau, Institut Bergonié ; I. Barillot, Centre Georges- François Leclerc, Dijon ; J.P. Basuyau, Centre Henri Becquerel, Rouen ; C. Coadou, Bordeaux ; J. Cuisenier, Centre Georges-François Leclerc, Dijon ; N. Daly-Schveitzer, Institut Claudius Regaud, Toulouse ; A. Delignette, Centre Georges-François Leclerc, Dijon ; L. Demange, Polyclinique de Courlency, Reims ; F. Dhermain, Centre Henri Becquerel, Rouen ; J.B. Dubois, Centre Val d Aurelle Paul Lamarque, Montpellier ; A. Dumortier, Institut Gustave Roussy, Villejuif ; J.C. Ferrandez, Clinique Sainte Catherine, Avignon ; J.R. Garbay, Centre René Huguenin, Saint-Cloud ; S. Giard, Centre Oscar Lambret, Lille ; A. Giraud, Hôpital Jean Verdier, Bondy ; Y. Graic, Centre Henri Becquerel, Rouen ; M.V. Guillaume, Institut Gustave Roussy, Villejuif ; F. Guillemin, Centre Alexis Vautrin, Vandœuvre-Les-Nancy ; C. Hill, Institut Gustave Roussy, Villejuif ; B. Hoerni, Institut Bergonié, Bordeaux ; J.C. Horiot, Centre Georges-François Leclerc, Dijon ; P. Jallet, Centre Paul Papin, Angers ; P. Kerbrat, Centre Eugène Marquis, Rennes ; C. Lanzarotti, Institut Gustave Roussy, Villejuif ; P. Leblanc-Talent, Centre Antoine Lacassagne, Nice ; G. Lorimier, Centre Paul Papin, Angers ; G. Mac Grogan, Institut Bergonié, Bordeaux ; L. Mauriac, Institut Bergonié, Bordeaux ; F. May-Levin, La Ligue Nationale Contre le Cancer, Paris ; H. Mignotte, Centre Léon Bérard, Lyon ; I. Raoust, Centre Henri Becquerel, Rouen ; I. Ray-Cocquard, Centre Léon Bérard, Lyon ; M. Reich, Centre Oscar Lambret, Lille ; J. Rouesse, Centre René Huguenin, Saint-Cloud ; D. Serin, Clinique Sainte Catherine, Avignon ; S. Toussaint-Martel, Centre Alexis Vautrin, Vandœuvre-Les-Nancy. 8

11 Membres du comité d organisation des SOR A. Bataillard, responsable méthodologiste, médecin généraliste ; P. Bey, radiothérapeute, représentant du Conseil d administration de la FNCLCC ; H. Borges-Paninho, chargée de la gestion des documents ; L. Bosquet, assistante méthodologiste ; S. Brusco, méthodologiste, chargée de mission en santé ; J. Carretier, méthodologiste, chargé de mission en santé ; S. Debuiche, responsable ; V. Delavigne, linguiste ; E. Esteves, secrétaire ; N. Fabre, assistant méthodologiste ; F. Farsi, méthodologiste associée, médecin de santé publique ; B. Fervers, directeur-adjoint des SOR, oncologue médical ; G. Gory-Delabaere, méthodologiste, pharmacien ; S. Guillo, documentaliste ; A.G. Guy, technicienne documentaliste ; M. Haugh, méthodologiste, biochimiste ; L. Leichtnam-Dugarin, méthodologiste, chargée de mission en santé ; E. Luporsi, méthodologiste associée, oncologue médical ; D. Maigne, délégué général de la FNCLCC ; T. Philip, directeur des SOR, pédiatre ; D. Ropé, assistante ; S. Rousmans, assistante méthodologiste ; S. Theobald, méthodologiste associé, médecin de santé publique. Nous remercions toutes les personnes qui nous ont aidés à réaliser ce guide. Nous tenons à remercier particulièrement les patientes et anciennes patientes qui, par leur participation active et leurs commentaires, ont contribué considérablement à l élaboration de ce guide. 9Introduction

12 1 Le cancer du sein 1.1 Qu est-ce qu un sein? Qu est-ce qu un cancer? Qu est-ce qu un cancer du sein? 12 Est-ce un cancer fréquent? 12 Existe-t-il différents types de cancer du sein? Connaît-on les causes du cancer du sein? Qu est-ce qu un sein? Les seins jouent un grand rôle dans la féminité et dans l image que la femme a de son corps. Une fonction importante du sein est de produire du lait afin de nourrir un nouveau-né. La structure du sein est complexe. Chaque sein (appelé aussi glande* mammaire) est composé de quinze à vingt compartiments, séparés par du tissu graisseux qui donne au sein la forme qu on lui connaît. Chacun de ces compartiments est constitué de lobules et de canaux. Le rôle des lobules est de produire le lait en période d allaitement ; les canaux transportent ensuite le lait vers le mamelon. Pour mieux visualiser cette structure, on peut imaginer un arbre avec plusieurs branches (les canaux) rattachées à un point central (le mamelon). Aux minuscules extrémités des branches se trouvent les lobules. Côte Muscles Tissu graisseux Lobule Canal Mamelon Aréole Structure du sein (glande mammaire) 10

13 Sous l influence des hormones sexuelles à la puberté, la jeune fille va observer des changements dans la forme et le volume de ses seins pendant la période qui correspond à l adolescence. Les hormones sexuelles de la femme, fabriquées par les ovaires, ont une influence sur les seins tout au long de la vie. Ces hormones sont de deux types : - les œstrogènes* permettent le développement des seins au moment de la puberté. Ces hormones sont fabriquées au cours de la première partie du cycle menstruel, après les règles ; - la progestérone* est principalement présente lors de la seconde partie du cycle menstruel, avant les règles. Elle a une action complémentaire à celle des œstrogènes. 1.2 Qu est-ce qu un cancer? Le cancer* est une maladie de la cellule*. C est une maladie très fréquente. D une manière générale, une femme sur trois et un homme sur deux développent un cancer au cours de leur vie. La cellule est l unité de base de la vie. Il existe dans le corps plus de deux cents types de cellules différentes (cellules musculaires, cellules immunitaires, cellules nerveuses, etc.) qui ont chacune un rôle précis. C est grâce à la reproduction des cellules que le corps humain peut grandir jusqu à l âge adulte, que les cellules mortes sont remplacées et que les blessures guérissent. Cette multiplication est tout à fait normale et indispensable à la vie. Une cellule cancéreuse est une cellule qui a été le lieu de plusieurs modifications. Cette cellule, devenue anormale, se met alors à se multiplier de façon incontrôlée dans un organe ou un tissu* du corps humain. Normalement, l organisme répare les modifications subies par les cellules, que ces modifications soient accidentelles ou liées au vieillissement. Cependant, les capacités de l organisme à réparer ces modifications et à éliminer les cellules anormales s affaiblissent naturellement avec l âge. Le cancer du sein 11

14 1 Le cancer du sein Il faut une accumulation de plusieurs modifications avant qu une cellule devienne cancéreuse. Ce processus est lent et prend plusieurs années. Une cellule devenue cancéreuse (on dit aussi maligne*) a perdu ses capacités de réparation. Les modifications qu elle a subies sont alors irréversibles. En se multipliant de manière incontrôlée, les cellules cancéreuses finissent par former une masse que l on appelle tumeur maligne*. Il existe un grand nombre de cancers très différents (cancer du sein, cancer du poumon, cancer du côlon, etc.) qui ne se comportent pas de la même façon. Il est nécessaire d envisager un traitement adapté à chaque cancer afin de supprimer les cellules cancéreuses. Les cellules des tumeurs malignes ont tendance à quitter leur tissu d origine et à envahir les tissus voisins ; on parle de cancer infiltrant*. Certaines tumeurs restent dans leur tissu d origine sans infiltrer les tissus voisins. On parle alors d un cancer in situ* («resté en place»). Les cellules des cancers infiltrants peuvent se détacher de la tumeur d origine et se propager par les vaisseaux sanguins* ou lymphatiques*. Ils s accumulent alors dans les ganglions* lymphatiques voisins. On dit qu il existe un envahissement ganglionnaire. A partir de là, les cellules cancéreuses peuvent parfois se propager dans d autres parties du corps pour y former une autre tumeur, qu on appelle métastase*. On dit également que le cancer est métastatique*. Lorsqu il y a un envahissement ganglionnaire, les médecins parlent quelquefois de «métastases ganglionnaires». Par cela, ils veulent dire qu il existe des cellules cancéreuses dans les ganglions, mais il ne s agit pas d un cancer métastatique. 1.3 Qu est-ce qu un cancer du sein? Est-ce un cancer fréquent? Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme dans les pays occidentaux : environ une femme sur onze développe un cancer du sein dans sa vie. Un quart des cancers de la femme sont des cancers du sein. En France, environ nouveaux cancers du sein sont diagnostiqués chaque année. 12

15 Le cancer du sein atteint des femmes à des âges différents, mais il se développe le plus souvent autour de 60 ans. Près de la moitié des cancers du sein sont diagnostiqués entre 50 et 69 ans. Ce cancer peut aussi apparaître chez l homme, mais c est extrêmement rare (moins de 1 % des cancers du sein). Existe-t-il différents types de cancer du sein? Il existe différents types de cancer du sein. 95 % des cancers du sein se développent à partir des cellules des canaux (cancer canalaire) et des lobules (cancer lobulaire). On les appelle des adénocarcinomes*. On peut distinguer plusieurs situations : - Lorsque les cellules cancéreuses ont infiltré le tissu qui entoure les canaux et les lobules, on parle de cancer ou de carcinome infiltrant. Le cancer canalaire est le cancer infiltrant le plus fréquent. Huit cancers sur dix sont des cancers canalaires infiltrants. Le cancer lobulaire infiltrant est plus rare. Les cancers infiltrants peuvent se propager vers les ganglions ou vers d autres parties du corps. Les ganglions les plus souvent atteints par les cellules du cancer du sein se trouvent sous les bras, au niveau des aisselles ; on les appelle les ganglions axillaires*. Le traitement des cancers infiltrants repose sur un traitement local (chirurgie, radiothérapie*) et associe dans certains cas un traitement général (chimiothérapie*, hormonothérapie*) (voir chapitre 3 Les traitements possibles du cancer du sein p. 26). - Lorsque, les cellules cancéreuses se trouvent uniquement à l intérieur des canaux ou des lobules, sans que la tumeur ait infiltré le tissu qui les entoure, on parle alors de cancer in situ. Le cancer canalaire in situ ou carcinome canalaire in situ, est le plus fréquent. Huit cancers in situ sur dix sont des cancers canalaires in situ. Ils sont le plus souvent découverts lors d un dépistage* systématique (une mammographie* ou un examen des seins par le médecin). Quelquefois, c est un écoulement de sang du mamelon ou un eczéma du mamelon qui révèlent le cancer. Les cancers canalaires in situ peuvent infiltrer les tissus voisins et devenir des cancers infiltrants. Le traitement des cancers Le cancer du sein 13

16 1 Le cancer du sein canalaires in situ est un traitement local* comme la chirurgie ou la radiothérapie (voir chapitre 3 Les traitements possibles du cancer du sein p. 26). Cancer canalaire infiltrant Le cancer lobulaire in situ est plus rare. Il est plutôt considéré comme un facteur de risque* de développer un cancer du sein que comme un cancer. La prise en charge du cancer lobulaire in situ est différente des autres cancers du sein. Ce document ne concerne pas les cancers lobulaires in situ. Cancer canalaire in situ Le présent document Comprendre le cancer du sein ne concerne que les cancers du sein non métastatiques, c està-dire des cancers limités au sein ou avec un envahissement des ganglions lymphatiques. Ce document ne concerne pas les cancers du sein métastatiques. 1.4 Connaît-on les causes d un cancer du sein? Certaines femmes atteintes d un cancer du sein cherchent à un moment donné de leur maladie à savoir pourquoi elles ont développé ce cancer. «Pourquoi ai-je un cancer du sein?» n est pas seulement une question qui intéresse les patientes. Grâce aux études scientifiques, on connaît aujourd hui les mécanismes de développement des cancers. Cependant malgré ces connaissances, il est très difficile, voire impossible de savoir exactement pourquoi un individu a développé un cancer. Des études scientifiques (appelées études épidémiologiques) ont cherché à savoir si certaines caractéristiques propres à l individu ou des comportements et habitudes de vie sont observés plus fréquemment chez des femmes ayant développé un cancer du sein que chez les autres femmes. On appelle ces caractéristiques des facteurs de risque. 14

17 On distingue différents types de facteurs de risque : L âge. C est un facteur important. Comme la majorité des maladies cardio-vasculaires et la plupart des cancers, le risque d avoir un cancer du sein augmente avec l âge (voir chapitre Est-ce un cancer fréquent? p. 12). Le vieillissement favorise l apparition des cancers. Pour ces raisons, des programmes de dépistage du cancer du sein ont été mis en place pour les femmes à partir de 50 ans. Les caractéristiques propres à l individu ou des comportements et habitudes de vie. Certains facteurs de risque ont été identifiés au plan collectif : des premières règles avant 12 ans et une ménopause* après 55 ans ; une absence de grossesse ou une première grossesse après 40 ans ; un traitement substitutif de la ménopause prescrit pendant plus de 10 ans ; une consommation exagérée d alcool, de sucres et de graisses d origine animale. En revanche, le nombre de grossesses et l allaitement prolongé pourraient diminuer le risque de développer un cancer du sein. Les études scientifiques n ont pas trouvé de lien entre un choc sur un sein et le développement d un cancer. Cependant, une femme peut découvrir une tumeur du sein après s être heurtée parce qu elle est plus attentive à son sein. Les données aujourd hui disponibles ne permettent pas de conclure à l existence d une relation entre l apparition d un cancer du sein et un stress ou un évènement douloureux (comme une séparation, un deuil, la perte d un d emploi, etc.). Les études continuent pour mieux connaître ces facteurs et en identifier d autres. Les facteurs familiaux ou génétiques. Un petit nombre de cancers du sein est lié à des facteurs familiaux ou génétiques. Ce peut être le cas lorsque : plusieurs femmes de la même famille ont eu ou ont un cancer du sein ; une femme de la même famille a eu un cancer du sein avant l âge de 40 ans ; plusieurs personnes de la même famille ont eu ou ont un cancer du côlon ou des ovaires. Le cancer du sein 15

18 1 Le cancer du sein Dans ce cas, le médecin peut proposer une consultation chez un spécialiste d oncologie génétique*. Des informations détaillées sur l oncologie génétique se trouvent dans le livret Le risque familial de cancer du sein et/ou de l ovaire, en accès libre sur Internet ( Même si la présence d un ou de plusieurs de ces facteurs peut favoriser le développement d un cancer du sein, il faut savoir que ces facteurs augmentent généralement assez peu le risque : une femme qui possède une ou plusieurs de ces caractéristiques peut ne jamais développer un cancer du sein. En revanche, il est possible qu une femme n ayant aucune de ces caractéristiques soit atteinte d un cancer du sein. Les facteurs de risque ne permettent donc pas de déterminer les causes exactes à l origine d un cancer du sein chez une femme. 16

19 Informations clés formulées par des patientes La cellule est l unité de base de la vie. Une cellule normale peut devenir cancéreuse à la suite d importantes modifications, progressives et irréversibles. Le cancer est une maladie due à la multiplication désordonnée de ces cellules modifiées. Le cancer du sein peut se développer à partir des canaux ou des lobules du sein. Parfois, certaines cellules cancéreuses se propagent aux ganglions de l aisselle et aux autres parties du corps. Les mécanismes par lesquels un cancer du sein se développe sont connus. Cependant, on ne sait pas exactement pourquoi un cancer survient chez une femme. Chaque cancer du sein est différent. Il en existe plusieurs types, à des stades d évolution variés. Chaque cancer nécessite donc un traitement approprié. Notes personnelles Le cancer du sein 17

20 2 Le diagnostic 2.1 Qu est-ce que le dépistage? Comment le médecin fait-il le diagnostic? Comment se passe la consultation médicale? Quels sont les examens complémentaires? 22 Les examens radiologiques 22 Les prélèvements 23 Les examens sanguins Qu est-ce que le dépistage? Le dépistage consiste à détecter un cancer avant qu il ne soit palpable ou qu il ne se traduise par un signe anormal comme une modification de la peau ou du mamelon. Détecter tôt certains cancers permet de mieux les traiter en proposant des traitements moins lourds et qui offrent plus de chances de guérison. Le but du dépistage est de détecter parmi des personnes a priori non malades celles qui présentent des anomalies susceptibles d être cancéreuses ou d évoluer en cancer afin de les traiter rapidement. L examen utilisé pour dépister un cancer du sein est une mammographie (radiographie des seins). Une mammographie permet de détecter des anomalies de petites tailles, dont certaines seulement se révéleront être un cancer. Cette mammographie de dépistage est réalisée dans des conditions spécifiques. Elle est pratiquée par des radiologues qui doivent avoir reçu une formation spéciale. Les appareils de mammographie sont régulièrement contrôlés et répondent à des normes bien spécifiques. 18

21 Pour plus de sécurité, les images obtenues par la mammographie sont interprétées une deuxième fois par un second radiologue également spécialisé en mammographie. Si une anomalie est découverte, des examens complémentaires sont proposés (échographie*, ponction* et éventuellement biopsie*) afin de confirmer ou d éliminer le diagnostic de cancer. A partir de 50 ans, il est conseillé aux femmes de faire un examen médical des seins tous les ans et une mammographie tous les deux ans. Les spécialistes recommandent de ne pas laisser s écouler plus de trois ans entre deux mammographies. Près de 75 % des cancers du sein sont diagnostiqués entre 50 ans et 69 ans. C est la raison pour laquelle l État et la Caisse Nationale d Assurance Maladie ont mis en place un programme national de dépistage des cancers du sein. Ce programme offre à toutes les femmes de 50 à 74 ans en France une mammographie de dépistage gratuite tous les deux ans. La majorité des femmes se fait surveiller par une mammographie, mais trop de femmes ne le font pas régulièrement. Chaque femme peut se renseigner sur ce programme auprès de son médecin traitant (généraliste, gynécologue) ou auprès d associations telles que la Ligue Contre le Cancer (Tél : Europa Donna (Tél : [email protected]) ou le Comité Féminin pour le Dépistage dont les coordonnées sont disponibles auprès de la Caisse d Assurance Maladie dont la patiente dépend. Une mammographie permet un diagnostic plus précis que l examen effectué par le médecin ou l auto-palpation des seins réalisé par la femme. Toutefois, une mammographie ne détecte pas toutes les tumeurs. Cela dépend de la taille de la tumeur et de l aspect du sein sur la mammographie. Le diagnostic 19

22 2 Le diagnostic Certaines patientes examinent elles-mêmes leurs seins pour détecter des modifications ou une grosseur qui pourraient faire penser à un cancer. Cela s appelle l auto-examen ou l auto-palpation des seins. Les études scientifiques n ont pas démontré l efficacité de l auto-examen des seins dans le diagnostic précoce du cancer du sein. Cet auto-examen ne peut donc pas remplacer l examen effectué par le médecin et la mammographie. 2.2 Comment le médecin fait-il le diagnostic? Lorsqu une femme découvre une boule ou une anomalie dans un sein (écoulement par le mamelon, peau rétractée) ou dans une aisselle, par hasard ou lors d un dépistage, il est important de consulter un médecin pour qu il réalise les examens nécessaires. Les études scientifiques montrent qu un cancer découvert tôt a de meilleures chances de guérison. Si la mammographie* de dépistage montre une anomalie, le médecin réalise différents examens pour déterminer s il s agit ou non d un cancer du sein. C est ce qu on appelle un bilan* diagnostique. Dans la plupart des cas, ce n est pas un cancer. S il s agit d un cancer du sein, le bilan a également pour but de préciser le type de cancer du sein et d évaluer sa taille et son extension*. Le bilan diagnostique repose sur une consultation médicale et des examens. Il peut être réalisé par différents médecins spécialistes : gynécologue, sénologue*, cancérologue* ou encore médecin radiologue lors d une mammographie. Ce chapitre permet de repérer les étapes nécessaires à ce bilan diagnostique. Il explique le déroulement de la consultation et les différents examens que le médecin peut envisager. 20

23 Certains examens sont systématiques ; d autres dépendent de la patiente et de l anomalie découverte. Le délai entre la découverte de quelque chose d anormal et le début d un traitement peut parfois sembler très long. Ce temps est nécessaire pour réaliser les examens, établir le diagnostic et définir le traitement adapté. L ensemble des examens du bilan diagnostique permet d élaborer un plan thérapeutique*, c est-à-dire de proposer à la patiente le ou les traitement(s) adapté(s) à sa situation et la meilleure façon de le(s) réaliser. Il existe plusieurs formes de cancer du sein : toutes les femmes atteintes d un cancer du sein n ont pas le même traitement car elles n ont pas le même cancer. A chaque situation particulière correspond un traitement particulier adapté. C est ce qui permet d obtenir les meilleures chances de guérison. Le diagnostic doit donc être le plus précis possible afin de permettre au médecin d adapter le traitement au type de cancer et à la situation de la patiente. A l issue du bilan, le médecin donne des explications plus précises sur le type de cancer dont il s agit. Il propose à la patiente le traitement qui convient le mieux à sa situation. 2.3 Comment se passe la consultation médicale? Une consultation médicale comprend un entretien (ou interrogatoire) avec la patiente et un examen physique. Lors de la consultation médicale, le médecin interroge la patiente sur ses antécédents médicaux*, personnels et familiaux. Il lui pose des questions sur ses symptômes actuels qui peuvent l orienter dans le bilan diagnostique. Il est important de mentionner toute modification des seins au médecin. Ces modifications peuvent ne pas correspondre à un cancer. Après ces questions, le médecin réalise un examen physique. Des informations détaillées sur la consultation médicale se trouvent dans la fiche 1 La consultation médicale lors du bilan diagnostique p. 82. Le diagnostic 21

24 2 Le diagnostic En fonction de l interrogatoire et de l examen physique, le médecin peut prescrire des examens complémentaires. 2.4 Quels sont les examens complémentaires? Les examens complémentaires les plus courants du bilan diagnostique sont : - les examens radiologiques* (mammographie* bilatérale, échographie* mammaire) ; - les prélèvements (cytologie*, histologie*) ; - les examens sanguins. En fonction des résultats, le médecin peut prescrire d autres examens tels qu une scintigraphie osseuse*, un scanner*, une échographie abdominale ou une IRM*. Ces examens ainsi que les examens sanguins ne sont pas réalisés de façon systématique : le médecin ne les demande qu en fonction des résultats de l examen clinique et de la mammographie. Les examens radiologiques Les examens radiologiques sont des examens qui permettent d obtenir des images d une partie du corps ou des organes à l aide de différents appareils. On les appelle aussi «examens d imagerie». La mammographie est un examen radiologique qui montre des images de l intérieur du sein. Cet examen, systématiquement réalisé lors du bilan, aide le médecin à établir le diagnostic*. C est la raison pour laquelle la qualité de la mammographie est essentielle. La mammographie permet de distinguer différents types d anomalies qui ne sont pas toujours des cancers. Si cela s avère nécessaire, la mammographie peut être complétée par une échographie mammaire. L échographie mammaire permet d obtenir des images du sein à l aide d ultrasons. Cet examen précise certaines images obtenues préalablement par la mammographie ou permet de guider un prélèvement*. 22

25 Des informations détaillées sur ces examens radiologiques se trouvent dans la fiche 2 La mammographie p.85 et la fiche 3 L échographie mammaire p. 89. Les prélèvements Tous les cancers ne sont pas détectés par la mammographie ou l échographie mammaire. En présence d une boule dans le sein ou d une anomalie décelée sur les images de la mammographie ou de l échographie, on a souvent recours à un prélèvement afin de réaliser un examen au microscope : un examen anatomocytopathologique*. L examen anatomocytopathologique n est pas un traitement. Il permet d analyser au microscope des cellules* et des tissus* prélevés au niveau d une anomalie du sein. Il donne des informations précises concernant le type de cancer du sein et ses caractéristiques. On distingue deux types d examens au microscope : la cytologie (examen cytopathologique) et l histologie (examen histopathologique). Ils sont réalisés par un médecin spécialiste, l anatomo-pathologiste*. Seul l examen histopathologique permet d éliminer ou d affirmer de façon définitive le diagnostic de cancer. Des informations détaillées sur les différentes techniques de prélèvements (biopsie*, ponction* cytologique) et sur le déroulement pratique de ces examens se trouvent dans la fiche 4 Les prélèvements mammaires p. 92. Le diagnostic 23

26 2 Le diagnostic Les examens sanguins Lors de la première consultation, le médecin ne prescrit pas systématiquement des prises de sang. Elles sont réalisées selon les résultats des autres examens (examen clinique*, examens radiologiques, examen anatomocytopathologique) et en fonction des traitements envisagés. Elles sont alors effectuées avant de débuter tout traitement. Les cellules du corps libèrent parfois dans le sang des substances particulières. Les cellules de certains cancers peuvent libérer des quantités plus ou moins importantes de ces substances. Pour cette raison, elles sont appelées marqueurs tumoraux*. Le dosage de ces marqueurs tumoraux nécessite une prise de sang. Les études scientifiques montrent que le dosage des marqueurs tumoraux n a pas d utilité dans le diagnostic des cancers du sein non métastatiques. 24

27 Informations clés formulées par des patientes La découverte du cancer du sein se produit le plus souvent par hasard : ce sont des modifications du sein qui peuvent inciter les femmes à consulter un médecin. Parfois, le cancer est découvert à l occasion d examens de contrôle. Il faut savoir qu une découverte précoce augmente les chances de guérison. Toute anomalie dans le sein nécessite d être examinée par un médecin. Le bilan diagnostique a pour but de déterminer s il s agit ou non d un cancer du sein et d en rechercher le type. Lors de la consultation, le médecin interroge et examine la patiente. S il suspecte un cancer, il prescrit des examens complémentaires. L examen complémentaire le plus courant est la mammographie. Mais elle n est pas toujours suffisante. On a alors recours à un prélèvement afin de réaliser un examen au microscope : l analyse de cellules et de tissus prélevés au niveau de l anomalie permet d établir de façon précise et définitive le diagnostic. En fonction des résultats du bilan diagnostique, le médecin proposera un traitement adapté. Notes personnelles Le diagnostic 25

28 3 Les traitements possibles du cancer du sein 3.1 La chirurgie La radiothérapie La chimiothérapie L hormonothérapie 53 L objectif du traitement du cancer du sein est d enlever la tumeur* et de supprimer toutes les cellules cancéreuses. Il existe différents types de traitements qui peuvent être réalisés seuls ou être associés entre eux : - la chirurgie permet de confirmer le diagnostic* et d enlever la tumeur ainsi que des ganglions* lors d une opération ; - la radiothérapie* consiste à exposer la tumeur ou certains ganglions reliés au sein à des rayons pour détruire les cellules cancéreuses ; - la chimiothérapie* utilise des médicaments (par voie veineuse le plus souvent) contre les cellules cancéreuses ; - l hormonothérapie* empêche l action des hormones féminines, les œstrogènes*, susceptibles de stimuler la croissance des cellules cancéreuses. La chirurgie et la radiothérapie sont ce qu on appelle des traitements loco-régionaux* du cancer. Ils agissent localement sur la tumeur et les cellules cancéreuses dans le sein. La chimiothérapie et l hormonothérapie sont des traitements du cancer par voie générale*. Ils agissent sur l ensemble du corps. La radiothérapie, la chimiothérapie et l hormonothérapie sont utilisées en complément de la chirurgie pour améliorer les chances de guérison*. On les appelle aussi des traitements adjuvants*. Le traitement du cancer du sein est adapté en fonction de chaque situation : chaque cancer du sein est particulier et nécessite un traitement adapté. 26

29 Quel est l ordre des traitements? C est généralement avec une chirurgie que commence le traitement du cancer du sein. Le plus souvent, la chimiothérapie est effectuée après la chirurgie. On parle alors de chimiothérapie adjuvante. Lorsqu une chimiothérapie adjuvante est nécessaire, elle débute environ trois à quatre semaines après la chirurgie. Une radiothérapie est le plus souvent réalisée après une chirurgie ou après une chimiothérapie. Une hormonothérapie commence en général à la fin de la chimiothérapie ou après la chirurgie. Parfois, le médecin propose une radiothérapie et/ou une chimiothérapie avant la chirurgie. On parle alors de traitements néoadjuvants. Les traitements entraînent certains effets secondaires*, variables d une patiente à l autre. Par ailleurs, ils peuvent être plus ou moins accentués en fonction des traitements utilisés. Les effets secondaires ne sont pas le signe que le traitement est efficace ou inefficace. Comment est fait le choix du traitement? Les études scientifiques ont permis d acquérir certaines connaissances et de définir les meilleurs traitements pour soigner les patientes. Elles ont permis d évaluer de nouveaux traitements ou de nouvelles associations de traitements et/ou de voir dans quel ordre ces traitements étaient le plus efficaces. Ces études ont ainsi permis de comparer les avantages et les inconvénients de ces traitements par rapport aux traitements habituellement utilisés. Lorsque ces études ont montré que, pour une situation donnée, il existe un traitement qui présente plus d avantages par rapport aux autres traitements, on parle de traitement standard*. Il s agit du traitement de référence dans cette situation. Le traitement standard est alors proposé de façon systématique dans une situation donnée. Les traitements possibles du cancer du sein 27

30 3 Les traitements possibles du cancer du sein Il arrive cependant que le médecin ne puisse pas appliquer le traitement standard du fait de facteurs particuliers liés à la patiente ou à sa maladie. Le médecin propose alors un ou plusieurs traitements mieux adaptés à la situation. Souvent, plusieurs traitements ont des bénéfices et des inconvénients comparables. Lorsque les études scientifiques n ont pas pu identifier un traitement dont les avantages et les inconvénients sont préférables à ceux des autres traitements, il existe alors plusieurs possibilités de traitement. Ces traitements sont appelés options*. Dans le choix des traitements, les médecins tiennent compte de plusieurs critères : - le type de cancer et son stade d évolution* ; - l âge de la patiente ; - son état de santé et ses antécédents médicaux* et chirurgicaux ; - son état hormonal (ménopause* ou non) ; - l avis et les souhaits de la patiente ; - les éventuels effets secondaires. Le choix des traitements proposés à la patiente est fait par l équipe pluridisciplinaire. Il est conseillé de traiter un cancer du sein dans des établissements possédant de telles équipes pluridisciplinaires spécialisées dans les traitements des cancers. Le médecin explique les avantages et les inconvénients du ou des traitements que l équipe propose à la patiente afin de choisir avec elle le traitement le mieux adapté à sa situation. Décision pluridisciplinaire 28

31 Dans certains cas, le médecin peut proposer à la patiente de participer à un essai thérapeutique*. Un essai thérapeutique est réalisé uniquement si les médecins pensent que le traitement expérimental testé dans l essai peut apporter un avantage par rapport aux traitements habituellement utilisés (meilleures chances de guérison, diminution des effets secondaires*, amélioration de la qualité de vie). Le médecin explique alors les objectifs et les bénéfices attendus de l étude, le ou les traitements utilisés et leurs effets secondaires éventuels, ainsi que les examens de surveillance à réaliser. Seules les patientes qui le souhaitent participent à un essai thérapeutique. La patiente doit donner son accord par écrit. Elle peut revenir sur sa décision à tout moment et quitter l étude. Le traitement sera alors celui proposé initialement en dehors de l étude. Ce sont les essais thérapeutiques qui permettent d effectuer des progrès scientifiques pour mieux traiter les cancers. Le choix et l ordre des traitements du cancer du sein sont définis par une équipe médicale pluridisciplinaire en fonction du stade de la maladie et de l état général de la patiente. De nombreux professionnels de santé composent l équipe soignante pluridisciplinaire chargée de s occuper de la patiente. L équipe associe le plus souvent un chirurgien, un oncologue* médical (ou un chimiothérapeute*), un radiothérapeute*, un radiologue*, un anesthésiste et un masseur kinésithérapeute*. La fiche 5 Les différents professionnels de santé prenant en charge le cancer du sein p. 100, permet de mieux les situer. La patiente ne doit pas hésiter à dialoguer avec son médecin. Il est important qu elle pose au médecin les questions qui la préoccupent. Il peut lui être utile d écrire à l avance une liste de questions pour mieux s en souvenir au moment de la consultation. Les traitements possibles du cancer du sein 29

32 3 Les traitements possibles du cancer du sein 3.1 La chirurgie 30 Quelle chirurgie au niveau du sein? 30 Quels sont les éléments de décision? 31 Le curage axillaire : pourquoi? comment? 33 Quels sont les effets secondaires d une chirurgie? 34 Quel est le rôle de la kinésithérapie? 34 Quel est le rôle de la patiente? 35 Qu est-il possible de faire après une mastectomie? 36 La chirurgie est le traitement le plus anciennement utilisé pour soigner les cancers du sein. C est un traitement standard*. La chirurgie du cancer du sein a quatre objectifs : - confirmer le diagnostic et préciser le stade d évolution du cancer, notamment examiner si les ganglions* ont été atteints par des cellules cancéreuses ; - enlever la tumeur* ; - enlever et examiner certains ganglions ; - conserver ou restaurer la taille et la forme du sein après l ablation de la tumeur ou de la totalité du sein. Quelle chirurgie au niveau du sein? Dans le cas d un cancer du sein, deux types de chirurgie peuvent être pratiqués : - une chirurgie conservatrice* ou - une mastectomie* totale. Quelle que soit la technique utilisée, celle-ci doit être complète, c està-dire qu elle ne doit pas laisser de cellules cancéreuses en place. 30

33 La chirurgie conservatrice a pour but d enlever la totalité de la tumeur sans enlever la totalité du sein. On parle aussi de tumorectomie* ou encore Tumeur d exérèse* de la tumeur. La tumeur est enlevée Marge avec une marge de sécurité* autour d elle. Le de sécurité mamelon et l aréole sont conservés (sauf pour certaines tumeurs, situées derrière le mamelon et l aréole). Cette technique ne doit pas s accompagner d une déformation du sein trop importante. La chirurgie conservatrice s accompagne toujours d une radiothérapie*. La mastectomie totale est le deuxième type de chirurgie. Elle consiste à enlever la glande* mammaire dans son intégralité. La totalité du sein est ôtée, y compris l aréole et le mamelon. La reconstruction est possible environ un an après la fin du traitement de radiothérapie (voir chapitre Qu est-il possible de faire après une mastectomie? p. 36). Parfois, elle peut être réalisée en même temps que la mastectomie (reconstruction immédiate). La reconstruction est prise en charge par l assurance maladie. Que ce soit en cas de mastectomie totale ou de chirurgie conservatrice, une partie des ganglions de l aisselle est le plus souvent enlevée (voir chapitre Le curage axillaire. Pourquoi? Comment? p. 33). Quels sont les éléments de décision? La possibilité de réaliser une chirurgie conservatrice et d obtenir un résultat esthétique satisfaisant dépend de la taille de la tumeur et du volume du sein. - Pour des tumeurs du sein de moins de cinq centimètres, les études montrent que les deux types de chirurgie, mastectomie ou chirurgie conservatrice accompagnée d une radiothérapie, ont la même efficacité : on ne constate ni plus ni moins de réapparition du cancer après plusieurs années dans un cas comme dans l autre. Les deux techniques offrent les mêmes chances de guérison. Chez la femme qui a une poitrine de petit volume, une mastectomie totale peut néanmoins être nécessaire. Une reconstruction mammaire permettra par la suite de retrouver un sein plus esthétique. La chirurgie 31

34 3 Les traitements possibles du cancer du sein - Lorsque la femme présente une tumeur de taille plus importante, une mastectomie totale est souvent nécessaire. Dans certains cas, le médecin propose une chimiothérapie* avant la chirurgie (appelée chimiothérapie néoadjuvante) afin de diminuer la taille de la tumeur. Lorsque la taille de la tumeur diminue, ceci permet d envisager par la suite une chirurgie conservatrice. Chez la patiente âgée, une hormonothérapie* néoadjuvante peut être proposée. Après le bilan* diagnostique, le chirurgien propose et explique à la patiente le ou les types de chirurgie le(s) mieux adapté(s) à sa situation. Le choix du traitement prend également en compte le souhait de la patiente. La patiente a le temps de réfléchir et d en discuter avec le chirurgien ou son médecin traitant. Dans certaines situations, le choix du type de chirurgie n est pas possible avant l intervention, notamment lorsque la tumeur n est pas palpable ou pas visible sur les mammographies*. Le chirurgien informe la patiente systématiquement avant l intervention de la nécessité d adapter la chirurgie au cours de l opération. C est uniquement après avoir obtenu l accord de la patiente que le chirurgien réalise l opération. Le chirurgien enlève alors la tumeur et fait réaliser immédiatement par le pathologiste* un premier examen appelé examen extemporané*. Les résultats de cet examen, reçus pendant l opération, lui permettent de choisir le type de chirurgie le mieux adapté à la situation (chirurgie conservatrice ou mastectomie). L examen extemporané ne remplace pas l examen anatomopathologique définitif qui est systématiquement réalisé après l opération (voir fiche 4 Les prélèvements mammaires p. 92). Enfin, dans un nombre limité de cas, après une première chirurgie conservatrice, les résultats définitifs de l examen anatomopathologique* peuvent conduire le chirurgien à proposer une mastectomie totale afin de compléter le traitement. Une mastectomie totale est toujours réalisée avec l accord de la patiente. A quel moment le choix de la patiente intervient-il? Pour des tumeurs du sein de moins de cinq centimètres et si le volume du sein le permet, les études scientifiques montrent que les deux types de chirurgie (mastectomie ou chirurgie conservatrice accompagnée d une radiothérapie) ont la même efficacité. Le chirurgien peut alors 32

35 proposer à la patiente de choisir le type de chirurgie dont elle souhaite bénéficier. Certaines patientes se sentent embarrassées face à la prise d une telle décision et préfèrent s en remettre au choix du chirurgien. D autres, au contraire, sont très satisfaites de la possibilité qu il leur est donné de participer activement au choix de leur traitement. Le chirurgien donne à la patiente toutes les informations nécessaires pour prendre cette décision (effets secondaires, etc.). Un temps de réflexion est toujours laissé à la patiente. La famille peut aider à prendre cette décision. Qu en pensent les patientes? Pour les patientes et anciennes patientes qui ont participé à la rédaction de ce document, la rémission* et la guérison sont les résultats les plus importants de la chirurgie. Des études scientifiques ont cherché à savoir ce que les patientes ressentaient après l un ou l autre type de chirurgie. Ces études montrent que la plupart des patientes qui ont eu une chirurgie conservatrice sont satisfaites des résultats esthétiques. Elles ont pu préserver leur sein et leur image corporelle et éviter ainsi le recours à une prothèse* externe ou à une reconstruction* du sein. Par contre, certaines se sentent angoissées à l idée que le cancer puisse revenir. Les patientes qui ont eu une mastectomie semblent moins s inquiéter d une éventuelle rechute du cancer. Cependant, certaines acceptent difficilement la perte de leur sein. Le curage axillaire : pourquoi? Comment? Les cancers infiltrants* présentent un risque de se propager vers les ganglions lymphatiques. Les ganglions qui peuvent être atteints par le cancer du sein sont principalement ceux qui se trouvent sous le bras au niveau de l aisselle. On les appelle les ganglions axillaires*. Afin de savoir s ils sont atteints par le cancer, le chirurgien enlève certains ganglions axillaires : on parle alors de curage axillaire. Des informations détaillées sur le curage axillaire se trouvent dans la fiche 9 Le curage axillaire p La chirurgie 33

36 3 Les traitements possibles du cancer du sein Quels sont les effets secondaires d une chirurgie? Les principaux effets secondaires de la chirurgie du cancer du sein sont des complications* du curage axillaire, des hématomes, des infections, des séquelles esthétiques, des douleurs. Certains effets secondaires peuvent être limités, voire évités par des soins et des prescriptions médicales adaptés. La patiente ne doit pas hésiter à en parler à son médecin. Comme à la suite de toute chirurgie, des complications peuvent apparaître. Cependant, ces complications sont rares. L équipe médicale fait en sorte de les prévenir et de les traiter. Cependant, même réalisée dans les meilleures conditions, toute intervention chirurgicale comporte des risques. Pour ces raisons, avant toute intervention, le médecin doit systématiquement informer la patiente d éventuelles complications et des risques encourus, même si ceux-ci sont faibles. Ces informations sont importantes et nécessaires pour que la patiente puisse donner son consentement éclairé*, c est-à-dire donner son accord en toute connaissance de cause. Des informations détaillées sur les principaux effets secondaires de la chirurgie du sein se trouvent dans la fiche 10 Les effets secondaires de la chirurgie du cancer du sein p Quel est le rôle de la kinésithérapie? Si les traitements (chirurgie ou radiothérapie) ont été associés à un curage des ganglions de l aisselle, la kinésithérapie* est fondamentale. La patiente ne doit pas hésiter à demander des conseils lors de son séjour à l hôpital. La kinésithérapie a pour but d éviter ou de réduire la raideur de l épaule du côté du sein opéré. Il est important de commencer la kinésithérapie dès le lendemain de l opération si possible. Les exercices proposés permettent de retrouver une fonction normale du bras et de l épaule. Ils empêchent l apparition de problèmes plus handicapants. 34

37 Dans un premier temps, les exercices sont faits avec le kinésithérapeute. Ensuite, la patiente les refait seule une fois par jour afin que l épaule puisse bouger de mieux en mieux. Les séances de kinésithérapie sont poursuivies pendant au moins deux mois. En cas de lymphœdème*, le kinésithérapeute utilise une technique appropriée : le drainage lymphatique manuel. Il a pour but d évacuer la lymphe qui stagne et qui est responsable du lymphœdème. Après avoir mesuré l ampleur du lymphœdème, le kinésithérapeute effectue un drainage lymphatique sur toutes les régions enflées. Le kinésithérapeute peut associer au drainage lymphatique d autres techniques (pose de bandages, pressothérapie). Selon l ampleur du lymphœdème, le kinésithérapeute peut conseiller le port d un manchon fait sur mesure. Des massages au niveau de la cicatrice peuvent être utiles : ils améliorent son état. Il est recommandé que ces massages soient éloignés de la chirurgie ou de la radiothérapie. Le kinésithérapeute ou le médecin connaît les bons moments pour les pratiquer. Quel est le rôle de la patiente? Afin de réduire le risque de voir apparaître un lymphœdème, le médecin recommande à la patiente de respecter quelques mesures de précaution au niveau du bras du côté du curage axillaire*. Il est conseillé : - de désinfecter toute plaie (brûlure, piqûre, coupure) au niveau des ongles, de la main et du bras ; - de porter un gant pour protéger la main et l avant-bras en cas d activités telles que jardinage ou bricolage ; - d éviter toute injection et toute prise de sang du côté du sein traité ; - d éviter toute prise de la tension artérielle du côté du sein opéré ; - de se méfier des coups de soleil et des expositions solaires prolongées ; - de ne pas porter des vêtements trop serrés au niveau des manches ou de l épaule (faire attention par exemple aux brides de soutiensgorge trop serrées et aux bretelles de sacs à dos trop lourds) ; - de ne pas porter des charges trop lourdes et de ne pas tirer du côté du sein opéré pendant un temps prolongé ; La chirurgie 35

38 3 Les traitements possibles du cancer du sein - d éviter des mouvements contre résistance (musculation, haltérophilie) et les efforts prolongés ; - de consulter un médecin si le bras devient chaud, rouge ou douloureux. Ces précautions ne doivent pas empêcher la patiente de mener sa vie et ses activités habituelles. La pratique de la natation peut être recommandée. Le médecin indique à la patiente pendant combien de temps il est souhaitable de respecter ces mesures de prévention. Elles doivent généralement être poursuivies longtemps. La patiente ne doit pas hésiter à demander conseil au médecin ou au kinésithérapeute. Qu est-il possible de faire après une mastectomie? Le sein est le symbole principal de la féminité. La perte d un sein ou sa déformation peut altérer l image corporelle de la femme et la perception qu elle a de sa séduction. Ceci peut avoir un retentissement important au niveau psychologique, familial, professionnel et social. Une prothèse* mammaire externe ou une reconstruction du sein sont deux techniques qui visent à aider la patiente à retrouver son identité. Elles permettent de reconstruire le volume du sein. Le choix de la technique dépend du désir de la patiente, du type de cancer, ainsi que du ou des traitements effectués après la chirurgie. Au cours de la consultation et après avoir examiné la patiente, le chirurgien lui explique la ou les techniques les mieux adaptées à sa situation. Un temps de réflexion est toujours proposé. Ce temps permet à la patiente de se familiariser avec les options proposées et de se préparer éventuellement à une nouvelle intervention chirurgicale. Comment choisir une prothèse mammaire externe? Si le chirurgien a enlevé la totalité du sein, la patiente peut faire le choix de porter une prothèse mammaire externe. Cette prothèse se met et s enlève facilement. 36

39 L équipe soignante peut transmettre les coordonnées de magasins spécialisés qui aideront la patiente à choisir la prothèse la mieux adaptée à son corps et la renseigneront sur son coût et son remboursement. Le choix d une prothèse doit se faire sans précipitation chez un prothésiste compétent. Si cela est possible, la patiente peut se faire accompagner par une personne proche (famille ou ami(e)) qui connaît sa silhouette habituelle et lui donnera son avis. La patiente, en portant ensuite cette prothèse, verra si elle lui convient dans la vie quotidienne. Il existe des soutiens-gorge et des maillots de bain adaptés qui permettent à la patiente de maintenir ses activités habituelles. La prothèse externe n est pas toujours bien acceptée par les patientes. Lorsque la patiente le désire, le chirurgien peut lui proposer de reconstruire le sein. Quelles sont les possibilités de reconstruction du sein après une mastectomie? Il existe plusieurs méthodes de reconstruction du sein adaptées à chaque situation. La reconstruction fait appel essentiellement à deux méthodes, parfois associées : - la mise en place d une prothèse interne ; - la mise en place de tissus (peau et muscles) provenant d autres parties du corps (telles que le dos ou l abdomen). On appelle ces tissus des lambeaux. Chacune des méthodes nécessite le plus souvent deux étapes : - la première opération a pour but de reconstruire le volume du sein ; - la deuxième opération permet de refaire la zone du mamelon et de l aréole et d harmoniser les deux seins afin d améliorer le résultat esthétique. Elle a lieu trois à six mois après la première opération. Des informations détaillées sur les deux étapes de la reconstruction du sein se trouvent dans la fiche 11 La reconstruction du sein p La chirurgie 37

40 3 Les traitements possibles du cancer du sein La reconstruction mammaire fait partie intégrante de la prise en charge de ce cancer. Elle est proposée par une équipe pluridisciplinaire. La chirurgie de reconstruction après un cancer du sein nécessite une double compétence du chirurgien et de l équipe médicale (en cancérologie et en chirurgie esthétique). En effet, le chirurgien spécialisé dans ce type de reconstruction doit avoir de bonnes connaissances de l histoire naturelle de la maladie, de son pronostic, des facteurs de risque et du traitement du cancer du sein. Il doit également être familiarisé avec les facteurs psychologiques associés au cancer du sein et à son traitement. Outre le choix de la technique, le moment de la reconstruction est un élément important. L opération est prise en charge par l assurance maladie. A quel moment la reconstruction peut-elle se faire? Quels en sont les inconvénients et les avantages? La reconstruction peut se faire en même temps que la mastectomie* totale (reconstruction immédiate) ou après la fin du traitement (reconstruction secondaire), généralement un an après la fin de la radiothérapie. En fonction des avantages et des inconvénients respectifs de la reconstruction immédiate et de la reconstruction secondaire, la patiente peut choisir le moment de la reconstruction le plus adapté pour elle. La technique de reconstruction du sein immédiate évite une seconde opération. Elle présente toutefois un certain nombre d inconvénients car elle met en œuvre une technique plus complexe. Elle nécessite une double compétence du chirurgien (en cancérologie et en chirurgie plastique) et peut engager un risque d interférence avec les traitements du cancer. De plus, la patiente n a pas eu le temps nécessaire pour accepter la perte de son sein. La technique de reconstruction du sein secondaire présente l avantage d être plus simple. Elle n interfère pas avec les traitements du cancer. En outre, la patiente a eu le temps d accepter l ablation de son sein. Ceci favorise le deuil du sein perdu. L inconvénient majeure de cette technique secondaire est la nécessité d une seconde intervention chirurgicale. La patiente doit y être préparée. 38

41 Quelles sont les possibilités de reconstruction partielle après une chirurgie conservatrice? Compte tenu de l amélioration des techniques de la chirurgie, les résultats esthétiques après une chirurgie conservatrice* sont de plus en plus satisfaisants. Toutefois, de rares résultats non satisfaisants persistent. Ils sont essentiellement dus à un problème de différence de forme ou de volume entre les deux seins, ou encore de déformation du sein traité. A la suite de la chirurgie conservatrice, le chirurgien peut proposer une chirurgie de reconstruction au niveau du sein traité (lambeaux, amélioration de la cicatrice) ou, plus souvent, une chirurgie de l autre sein non malade (réduction du volume, équilibre du sein). L asymétrie entre les deux seins (forme, volume) est le résultat non satisfaisant le plus fréquemment cité par les anciennes patientes. La reconstruction peut provisoirement restaurer cette symétrie. Toutefois, avec le temps, le sein traité s affaisse moins vite que le sein non traité et une asymétrie légère peut à nouveau apparaître au bout de quelques années. La reconstitution n a aucune influence sur l évolution de la maladie. Quelle que soit la technique envisagée, la patiente ne doit pas hésiter à poser les questions qui la préoccupent. Il est important de prendre le temps nécessaire pour réfléchir et discuter avec l équipe soignante. A quel moment le choix de la patiente intervient-il? La patiente, informée des avantages et inconvénients de la reconstruction du sein, peut choisir d en bénéficier ou non. En outre, elle peut faire le choix d opter pour une reconstruction en même temps que l opération (reconstruction immédiate) ou pour une reconstruction plus tardive (reconstruction secondaire) (voir chapitre Quelles sont les possibilités de reconstruction du sein après une mastectomie? p. 37). Le chirugien peut apporter à la patiente toutes les informations utiles pour prendre sa décision. La chirurgie 39

42 Informations clés formulées par des patientes Le but d un traitement du cancer du sein est d enlever la totalité de la tumeur. C est la raison pour laquelle la chirurgie est le traitement de base du cancer du sein. Il y a deux façons d opérer un cancer du sein : une chirurgie conservatrice ou une mastectomie totale. Dans le cas d une chirurgie conservatrice, seule la tumeur est enlevée. Quand la taille de la tumeur ou le volume du sein l exige, une mastectomie totale est pratiquée : le sein est enlevé avec la tumeur. Les deux techniques présentent les mêmes chances de guérison. Généralement, on procède dans le même temps à l ablation des ganglions sous l aisselle. Une kinésithérapie est alors proposée afin de préserver la mobilité de l épaule ainsi qu en cas de gonflement du bras (lymphœdème). En cas de mastectomie totale, il est possible de choisir entre une prothèse externe et une reconstruction du sein. Notes personnelles 40

43 3.2 La radiothérapie 41 Quels sont les objectifs d une radiothérapie? 42 Comment se déroule une radiothérapie? 43 Quels sont les effets secondaires et les séquelles éventuels de la radiothérapie? 43 La radiothérapie est-elle possible après reconstruction du sein? 43 Comme la chirurgie, la radiothérapie est un traitement local* du cancer, c est-à-dire qu elle permet d agir directement sur la zone touchée par les cellules* cancéreuses. La radiothérapie est utilisée depuis de longues années pour le traitement de différents cancers. Elle consiste à utiliser des rayons* qui atteignent la tumeur et détruisent les cellules cancéreuses. Selon la zone et les organes de voisinage à traiter, les rayons utilisés peuvent être différents (photons ou électrons). Ces divers types de rayons peuvent être associés entre eux. C est pour cette raison que, pour un même traitement, une patiente peut être placée sous différents appareils : appareils de cobalthérapie ou accélérateurs linéaires. Les rayons atteignent la tumeur, mais aussi les cellules saines. La résistance et la capacité de récupération des cellules saines leur permettent de se rétablir, contrairement aux cellules cancéreuses qui meurent et ne peuvent pas se régénérer. La radiothérapie La radiothérapie 41

44 3 Les traitements possibles du cancer du sein La radiothérapie peut être associée à un traitement par chimiothérapie* et/ou à un traitement par hormonothérapie*. L équipe pluridisciplinaire définit l ordre de ces traitements (voir chapitre 3 Les traitements possibles du cancer du sein p. 26). Le médecin spécialiste qui soigne les cancers par radiothérapie est appelé oncologue* radiothérapeute. C est lui qui détermine la zone à traiter. Cette zone est appelée volume cible. Il détermine également la manière dont les autres organes ou les autres régions du corps non malades seront protégés des rayons. Il définit ensuite la dose de rayons à administrer et le nombre de séances nécessaires à l ensemble du traitement. L unité de dose de rayons est le gray (abrégé en Gy). La dose de base utilisée pour traiter un cancer du sein est en moyenne de 50 grays après une chirurgie. Des compléments de dose peuvent être nécessaires. Quels sont les objectifs d une radiothérapie? On utilise un traitement par radiothérapie en fonction du type de cancer et de son stade d évolution*. Dans le cas du cancer du sein, la radiothérapie peut être proposée dans trois situations : - après une chirurgie du sein (radiothérapie postopératoire), la radiothérapie a pour but de diminuer les risques que le cancer revienne localement au niveau de la paroi du thorax, de la cicatrice, du sein ou de certains ganglions, quel que soit le stade de la maladie. Elle est le plus souvent réalisée trois à six semaines après la chirurgie ; - avant une chirurgie du sein (radiothérapie préopératoire), la radiothérapie a pour but de diminuer la taille de la tumeur et de proposer à la patiente quand c est possible, une chirurgie conservatrice* si elle le souhaite ; - comme seul traitement, on parle alors de radiothérapie exclusive. Cette situation se produit lorsqu une chirurgie est contre-indiquée, notamment si l état général de la patiente ne permet pas une anesthésie générale ou dans le cas très particulier de tumeurs inflammatoires. 42

45 Un traitement par radiothérapie traite et contrôle le cancer localement en évitant le plus possible les effets secondaires et les séquelles* éventuels. Il doit garantir à la patiente des résultats esthétiques satisfaisants. Comment se déroule une radiothérapie? Un traitement par radiothérapie comporte cinq étapes : le centrage et le repérage de la zone à traiter, la préparation de la mise en traitement, le calcul de la distribution de la dose (dosimétrie), le traitement proprement dit et la surveillance pendant le traitement. Des informations détaillées sur ces étapes se trouvent dans la fiche 12 Les différentes étapes de la radiothérapie p Quels sont les effets secondaires et les séquelles éventuels de la radiothérapie? Les rayons atteignent la tumeur, mais également les cellules saines. C est la raison pour laquelle la radiothérapie peut entraîner des effets secondaires*. Certains apparaissent pendant le traitement, d autres peuvent survenir après l arrêt du traitement. Ils varient d une personne à l autre. Les complications* graves sont actuellement rarissimes. Une radiothérapie d un cancer du sein n est pas douloureuse et ne fait pas tomber les cheveux. Les principaux effets secondaires de la radiothérapie du cancer du sein sont les suivants : - rougeur de la peau ; - œdème du sein ; - lymphœdème ; - œdème et inflammation de l œsophage ; - fatigue. Des informations détaillées sur ces effets secondaires et les moyens de les prévenir se trouvent dans la fiche 13 Les effets secondaires et les séquelles éventuels de la radiothérapie. Comment les prévenir? p La radiothérapie 43

46 3 Les traitements possibles du cancer du sein Une radiothérapie est-elle possible après reconstruction du sein? Une radiothérapie est réalisée de préférence avant d entreprendre une reconstruction* du sein (voir chapitre Qu est-il possible de faire après une mastectomie? p. 36). Dans ce cas, la reconstruction est généralement différée un an après la chirurgie. Toutefois, si la patiente a déjà eu une reconstruction du sein pour une raison esthétique ou si elle souhaite une reconstruction immédiate après une chirurgie, une radiothérapie reste possible. Une consultation pluridisciplinaire est toutefois nécessaire pour juger de la nécessité d une radiothérapie et/ou d un traitement par voie générale (chimiothérapie ou hormonothérapie). Quel que soit le type de prothèse utilisé, l efficacité de la radiothérapie reste identique. Aux doses habituelles, la radiothérapie ne provoque le plus souvent pas d altération de la prothèse. Toutefois, avant la radiothérapie, il est conseillé de réaliser un bilan* local par une IRM* du sein. 44

47 Informations clés formulées par des patientes La radiothérapie est un traitement locorégional du cancer. Elle a pour but de détruire les cellules cancéreuses à l aide d appareils qui émettent des rayons. Ces rayons doivent éliminer toute trace de cancer qui pourrait subsister après une chirurgie. C est un radiothérapeute qui détermine la zone à traiter et la dose de rayons à appliquer. Au niveau de la zone traitée, les rayons sont dirigés vers les cellules cancéreuses et les tuent. Les cellules saines de la zone traitée peuvent se régénérer. Les zones non traitées sont protégées. Un traitement par radiothérapie peut entraîner certains effets désagréables. La réaction la plus fréquente est une rougeur de la peau, semblable à un coup de soleil. Notes personnelles La radiothérapie 45

48 3 Les traitements possibles du cancer du sein 3.3 La chimiothérapie 46 Quand le médecin propose-t-il une chimiothérapie adjuvante? 47 Y a-t-il différents types de médicaments de chimiothérapie? 48 Quand, comment et où faire une chimiothérapie? 49 Quels sont les effets secondaires les plus fréquents de la chimiothérapie? 50 Comment réduire les effets secondaires d une chimiothérapie? 51 La chimiothérapie est l un des traitements du cancer du sein. Il s agit d un traitement dit adjuvant* qui complète le traitement chirurgical. La chimiothérapie adjuvante a pour objectif de diminuer le risque d apparition de métastases* à distance. La chimiothérapie agit sur le cancer à l aide de médicaments appelés médicaments antitumoraux ou médicaments anticancéreux. Ces médicaments agissent par voie générale*. Leur action porte sur les cellules cancéreuses dans l ensemble du corps, soit en les détruisant, soit en les empêchant de se multiplier. La chimiothérapie adjuvante entraîne certains effets secondaires* (voir chapitre Quels sont les effets secondaires les plus fréquents de la chimiothérapie? p. 50). Dans certaines situations, le médecin peut proposer une chimiothérapie avant la chirurgie. On parle alors de chimiothérapie néoadjuvante. Celle-ci a pour but de diminuer la taille de la tumeur afin d envisager par la suite une chirurgie conservatrice* (voir chapitre Quelle chirurgie au niveau du sein? p. 30). 46

49 Quand le médecin propose-t-il une chimiothérapie adjuvante? Une chimiothérapie adjuvante n est pas proposée de façon systématique à toutes les patientes. Elle est proposée lorsque le cancer présente plus de risques de développer des métastases*. Le risque d apparition de métastases dépend des caractéristiques du cancer, notamment : - de la présence de cellules cancéreuses dans les ganglions* axillaires ; - de la taille de la tumeur ; - du type de cellules cancéreuses ; - du fait qu elles aient envahi ou non des vaisseaux sanguins* ou lymphatiques*. On appelle ces caractéristiques des facteurs de risque* de rechute métastatique. La décision de proposer une chimiothérapie tient donc compte de ces facteurs de risque, mais aussi de l âge de la patiente, de son état général, de son avis, ainsi que de ses antécédents médicaux* et chirurgicaux. Ainsi pour les femmes de moins de 50 ans ou les femmes non ménopausées dont le cancer a envahi les ganglions axillaires ou qui présentent d autres facteurs de risque de rechute métastatique, le médecin propose systématiquement une chimiothérapie. Il s agit d un traitement standard*. Pour les femmes de plus de 50 ans ou les femmes ménopausées, le médecin propose souvent une chimiothérapie lorsque le cancer a atteint les ganglions axillaires ou présente d autres facteurs qui augmentent le risque de rechute métastatique (c est une option*). Par ailleurs, pour ces patientes, le médecin propose très fréquemment une hormonothérapie* (voir chapitre 3.4 L hormonothérapie p. 53). Le médecin propose à chaque patiente le traitement adapté à sa situation. Il lui explique les avantages et les inconvénients du ou des traitements proposés. La chimiothérapie 47

50 3 Les traitements possibles du cancer du sein Y a-t-il différents types de médicaments de chimiothérapie? Les médicaments de chimiothérapie sont nombreux. Les essais thérapeutiques* ont montré que l association de plusieurs médicaments de chimiothérapie (appelée «polychimiothérapie») était plus efficace qu un seul médicament de chimiothérapie (appelée «monochimiothérapie»). Pour cette raison, plusieurs médicaments de chimiothérapie sont le plus souvent associés entre eux. Ces associations de médicaments anticancéreux s appellent des protocoles* de chimiothérapie. Selon les protocoles, deux ou trois médicaments sont associés sur une période de plusieurs mois. Les médicaments les plus fréquemment utilisés sont : - la doxorubicine (appelée aussi Adriamycine ou Adriblastine ) et l épirubicine (appelé aussi Farmorubicine ). Ce sont des médicaments de référence pour le traitement du cancer du sein ; - le cyclophosphamide (appelé aussi Endoxan ) est un autre médicament de référence pour le traitement du cancer du sein ; - le fluoro-uracile (appelé aussi 5-FU) ; - le méthotrexate. Une autre classe de médicaments de chimiothérapie est actuellement en cours d évaluation en adjuvant* : les taxanes (docétaxel = Taxotère, paclitaxel = Taxol ). Les protocoles les plus souvent utilisés sont : 1 Les protocoles dits FAC ou FEC. Ils associent le 5-FU, le cyclophosphamide et la doxorubicine (FAC) ou l épirubicine (FEC). Ce traitement comporte une cure de chimiothérapie toutes les trois semaines, six fois de suite. Chaque cure comprend une séance de perfusion. Chaque séance de traitement est suivie de trois semaines de repos. 2 Le protocole dit AC. Il associe la doxorubicine et le cyclophosphamide. Ce traitement comporte une cure de chimiothérapie toutes les trois semaines et ce, quatre fois de suite. Chaque cure comprend une séance de perfusion. Chaque séance de traitement est suivie de trois semaines de repos avant la séance suivante. 48

51 3 Le protocole dit CMF. Il associe le cyclophosphamide, le méthotrexate et le 5-FU. Ce traitement comporte six cures de chimiothérapie. Chaque cure comprend deux séances de perfusion espacées d une semaine. Elles sont suivies de trois semaines de repos durant lesquelles des comprimés sont à prendre à domicile avant la cure suivante. Il existe parfois de légères variantes à ce protocole. Les études scientifiques ont évalué la durée optimale de la chimiothérapie qui, en général, est de quatre ou six cures. Plus de six séances de chimiothérapie n apportent pas plus de chance de guérison, mais faire moins de quatre séances est moins efficace. Dans un souci de qualité de soins, l équipe médicale choisit un protocole parmi ceux qui ont démontré leur efficacité. Le médecin explique à la patiente ses avantages et ses inconvénients. Quand, comment et où faire une chimiothérapie? Une chimiothérapie est souvent réalisée à l hôpital ou en clinique. Une courte période de surveillance à l hôpital est parfois nécessaire lors de la première cure. Sinon, une hospitalisation d une journée (en hôpital de jour) peut suffire. Dans ce cas, la patiente rentre chez elle après le traitement. Pour que le traitement soit le plus efficace possible, le médecin tente de respecter les doses et les jours de perfusion de chimiothérapie prévus par le protocole. Cependant, le médecin peut parfois être amené à modifier le protocole selon la façon dont la patiente supporte le traitement. Le plus souvent, il n y a pas d incompatibilité avec d autres médicaments pris habituellement par la patiente ou avec des médicaments que le médecin pourrait prescrire. Cependant, il est important que la patiente informe le médecin oncologue des autres traitements éventuels en cours. Avant chaque séance, le médecin oncologue vérifie l état de santé de la patiente (fatigue, etc.) et ses résultats d examens sanguins. Le médecin donne alors le «feu vert» pour réaliser la chimiothérapie. Elle n est pas préparée à l avance, mais au début de chaque séance. La durée de la perfusion est d une à deux heures. La plupart des médicaments actuels de chimiothérapie nécessitent d être administrés dans les veines par une perfusion*. Dans de rares cas, ils La chimiothérapie 49

52 3 Les traitements possibles du cancer du sein peuvent être administrés en comprimés. Administrer une chimiothérapie dans des petites veines comme celles du bras peut être difficile. C est la raison pour laquelle, avant une chimiothérapie, on propose très souvent de poser un cathéter*. Le cathéter facilite les perfusions de chimiothérapie et évite à la patiente d avoir une piqûre à chaque fois au bras. Il permet d améliorer le confort de la patiente et de perfuser les médicaments de chimiothérapie en toute sécurité. Des informations détaillées sur les différents cathéters se trouvent dans la fiche 14 Les cathéters p Quels sont les effets secondaires les plus fréquents de la chimiothérapie? Les médicaments de chimiothérapie s attaquent non seulement aux cellules cancéreuses de la tumeur, mais ils agissent également sur les cellules saines qui se multiplient rapidement. C est ainsi que ces médicaments atteignent également les cellules du tube digestif, les cellules à l origine des cheveux et des poils, les cellules de la moelle osseuse qui fabriquent les globules du sang (globules blancs, globules rouges et plaquettes) et les cellules du système nerveux. La chimiothérapie peut entraîner les effets secondaires suivants : - nausées ; - vomissements ; - mucite buccale* ou aphtes dans la bouche ; - diarrhée ou constipation ; - perte temporaire des cheveux (alopécie*) ; - perturbation du cycle menstruel ; - fatigue ; - baisse des globules blancs (neutropénie), des globules rouges (anémie*) et des plaquettes (thrombopénie) ; on parle alors d aplasie* temporaire. Si les effets secondaires immédiats de la chimiothérapie sont fréquents, ils sont modérés, temporaires et non systématiques. Ils sont directement liés au type de médicaments administrés, à la dose administrée et à leur association, à la réaction individuelle de chaque patiente ainsi qu à son état général. En outre, les effets secondaires peuvent être variables d une cure de chimiothérapie à l autre. 50

53 Comment réduire les effets secondaires d une chimiothérapie? Certains effets secondaires peuvent être limités, voire évités, par des soins et des prescriptions médicales adaptés. Beaucoup de progrès ont été faits ces dernières années pour améliorer le confort des personnes traitées par chimiothérapie. Des informations détaillées à ce sujet se trouvent dans la fiche 15 Les effets secondaires de la chimiothérapie p Préparation de la chimiothérapie La chimiothérapie 51

54 Informations clés formulées par des patientes Une chimiothérapie est un traitement qui agit dans l ensemble du corps à l aide de médicaments. Ces médicaments ont pour but de détruire les cellules cancéreuses ou de les empêcher de se multiplier. La décision d effectuer une chimiothérapie dépend des caractéristiques de chaque cancer. Elle vient en complément d un traitement chirurgical. Une chimiothérapie se déroule en plusieurs cures, le plus habituellement sous forme de perfusions. Il existe de nombreux médicaments de chimiothérapie, souvent associés entre eux. Les effets secondaires sont fréquents mais temporaires. Des prescriptions médicales adaptées peuvent limiter ces effets. Notes personnelles 52

55 3.4 L hormonothérapie 53 Quand le médecin propose-t-il une hormonothérapie? 54 Quelles sont les différentes méthodes d hormonothérapie? 55 Quels sont les effets secondaires de l hormonothérapie? 56 L hormonothérapie est l un des traitements du cancer du sein. Il s agit d un traitement adjuvant* qui complète le traitement chirurgical. L hormonothérapie du cancer du sein a trois objectifs : - réduire le risque que le cancer développe des métastases* à distance ; - diminuer le risque d apparition de cancer dans l autre sein ; - faciliter le traitement local* du cancer. Lorsqu une hormonothérapie est prescrite avant une chirurgie ou une radiothérapie, elle permet de diminuer la taille de la tumeur et facilite ainsi la chirurgie et/ou la radiothérapie. On parle alors d hormonothérapie néoadjuvante. L hormonothérapie est un traitement général qui agit sur l ensemble du corps. Elle vise à empêcher l action de certaines hormones* sur les cellules cancéreuses afin de ralentir ou de stopper leur croissance. Tous les cancers ne réagissent pas à l action de l hormonothérapie. Pour réagir à l hormonothérapie, un cancer doit être hormonosensible*, c est-à-dire que les cellules de la tumeur doivent posséder des récepteurs hormonaux* à leur surface. Ces récepteurs permettent de détecter et de capter les hormones qui passent dans la circulation Présence de récepteurs hormonaux au niveau d un cancer hormonosensible sanguine. Le médecin anatomocythopathologiste* réalise un dosage des récepteurs hormonaux pour savoir si ces récepteurs sont présents sur les cellules cancéreuses (voir fiche 4 Les prélèvements mammaires p. 92). L hormonothérapie 53

56 3 Les traitements possibles du cancer du sein L hormonothérapie n est envisagée que pour les cancers hormonosensibles. C est une des raisons pour laquelle l hormonothérapie n est pas proposée de façon systématique à toutes les femmes qui ont un cancer du sein. Quand le médecin propose-t-il une hormonothérapie? La décision de proposer une hormonothérapie dépend : - du fait que le cancer soit hormonosensible ; - de l âge de la femme et de son état hormonal (ménopause* ou non) ; - des caractéristiques du cancer qui augmentent le risque de rechute* métastatique, comme la présence de cellules cancéreuses dans les ganglions* lymphatiques, la taille de la tumeur, son grade*. On appelle ces facteurs, des facteurs de risque de rechute métastatique. Ce choix dépend également de l avis de la patiente. Pour les femmes de moins de 50 ans ou non-ménopausées, lorsque les ganglions sont envahis ou qu il existe d autres facteurs de risque de rechute métastatique, c est une chimiothérapie qui est habituellement proposée (voir chapitre 3.3 La chimiothérapie p. 46). Lorsque la tumeur est hormonosensible, une hormonothérapie peut être proposée en plus de cette chimiothérapie. Pour les femmes de plus de 50 ans ou ménopausées, lorsque la tumeur est hormonosensible et qu il existe un ou plusieurs facteurs de risque de rechute métastatique, l hormonothérapie est proposée de façon systématique. Elle peut être prescrite seule ou avec une chimiothérapie. L hormonothérapie commence après la chimiothérapie, ou parfois en même temps. Le médecin propose à la patiente un ou des traitements adaptés à sa situation et lui explique leurs avantages et leurs inconvénients. Parfois, lorsque la femme est âgée et qu elle a une tumeur qui évolue lentement et qui est sensible aux hormones, le médecin peut proposer une hormonothérapie avant la chirurgie. On parle alors d hormonothérapie néoadjuvante. Ce traitement a pour but de diminuer la taille de la tumeur afin d envisager par la suite une chirurgie conservatrice* si possible. 54

57 Quelles sont les différentes méthodes d hormonothérapie? Il existe deux types d hormonothérapie utilisés en traitement adjuvant* : - les antiœstrogènes (le tamoxifène) ; - la suppression ovarienne chez les femmes non ménopausées (chirurgie, radiothérapie, agonistes de la LHRH). Leur mode d action repose sur le même principe : il s agit d empêcher l action de certaines hormones (les œstrogènes) sur les cellules cancéreuses, afin de ralentir ou de stopper la croissance de la tumeur. L une des méthodes d hormonothérapie consiste à administrer des médicaments qui entrent en compétition avec les œstrogènes. Ces médicaments bloquent l effet des œstrogènes sur les cellules cancéreuses hormonosensibles. On appelle ces médicaments des antiœstrogènes. L antiœstrogène le plus fréquemment utilisé est le tamoxifène. Des informations détaillées sur le tamoxifène se trouvent dans la fiche 17 Le tamoxifène p Le deuxième type d hormonothérapie consiste à bloquer la production des hormones produites par les ovaires* (les œstrogènes*). Ce blocage des ovaires est appelé suppression de l activité ovarienne. Cette technique est utilisée chez les femmes non ménopausées (encore réglées). Les ovaires peuvent être enlevés par chirurgie ou leur fonctionnement peut être inhibé par radiothérapie*. La suppression de l activité ovarienne par chirurgie peut être réalisée par laparotomie* ou, le plus souvent, par cœlioscopie*. La chirurgie permet de supprimer la production des œstrogènes instantanément. La radiothérapie permet de supprimer l activité ovarienne dans les mois qui suivent. La dose de radiothérapie nécessaire à cette suppression est de 12 à 16 grays. La suppression de la fonction ovarienne est alors définitive et provoque une ménopause* artificielle. Chez une patiente jeune, un autre type de suppression ovarienne est actuellement en cours d évaluation comme traitement adjuvant. Ce type d hormonothérapie consiste à administrer des substances analogues à l hormone LHRH (abréviation de l anglais Luteinizing L hormonothérapie 55

58 3 Les traitements possibles du cancer du sein hormon releasing hormon) qu on appelle agonistes de la LHRH. La LHRH est une hormone naturelle produite par l hypothalamus (glande située à la base du cerveau). Elle stimule la fonction ovarienne. L administration prolongée à doses élevées d agonistes de la LHRH entraîne une suppression ovarienne transitoire. Ce traitement n est actuellement pas proposé en dehors d essais thérapeutiques*. Le médecin propose à la femme un traitement adapté à sa situation. Le choix de la méthode dépend de l âge de la femme, de son avis, de son état hormonal (ménopause ou non), ainsi que des pratiques du médecin et de l équipe médicale. Les différents types de traitement peuvent être associés : il s agit d options*. Quels sont les effets secondaires de l hormonothérapie? Les effets secondaires du tamoxifène Le tamoxifène est en général bien toléré. Dans la plupart des cas, il n engendre pas d inconvénients. Cependant, quelques effets secondaires* peuvent parfois apparaître. Des informations détaillées sur les effets secondaires du tamoxifène se trouvent dans la fiche 17 Le tamoxifène p

59 Les effets secondaires de la suppression ovarienne En dehors des effets secondaires provoqués spécifiquement par le tamoxifène, certaines études scientifiques ont mis en évidence un certain nombre d autres effets secondaires provoqués par la suppression ovarienne chez les femmes non ménopausées (chirurgie, radiothérapie, agonistes de la LHRH). Les principaux effets secondaires sont les suivants : - ostéoporose : ce risque est plus important chez les patientes qui ont subi une suppression de l activité ovarienne précoce ; - problèmes gynécologiques : kystes* de l ovaire, progression de fibromes* utérins, développement d une endométriose* existante, cancer de la muqueuse de l utérus (endomètre). L hormonothérapie 57

60 Informations clés formulées par des patientes L hormonothérapie est un traitement qui agit sur l ensemble du corps. Elle a pour but d empêcher l action de certaines hormones sur les cellules cancéreuses. Tous les cancers ne réagissent pas à une hormonothérapie. Ce traitement n est donc pas proposé à toutes les femmes. Certains effets secondaires d une hormonothérapie sont semblables à ceux de la ménopause. Notes personnelles 58

61 4 La surveillance après le traitement 4.1 Pourquoi surveiller? En quoi consiste la surveillance après le traitement? La surveillance comprend-elle des examens réguliers? 62 La surveillance du sein traité 62 La surveillance du sein non malade 62 La surveillance générale de la patiente en rémission complète A quel rythme surveiller? Pourquoi surveiller? Les traitements du cancer du sein ont pour buts de soigner le cancer et de réduire le risque que le cancer récidive localement ou développe des métastases* à distance. Le risque de rechute* est très variable et étroitement lié au stade d évolution* du cancer au moment de son diagnostic*. La plupart des rechutes du cancer du sein surviennent dans les cinq ans qui suivent le traitement. Parfois, ces rechutes peuvent être beaucoup plus tardives. Cependant, ces rechutes ne sont pas systématiques. En effet, dans la plupart des cas, le cancer ne revient jamais. La surveillance permet de détecter des signes de rechutes de la maladie, ce qui permet de mettre en place un traitement adapté. La surveillance doit être régulière et prolongée. En outre, la surveillance permet d évaluer les résultats du traitement notamment au niveau esthétique. Elle permet également de prévenir et de traiter d éventuels effets secondaires*. Les effets secondaires dépendent des traitements reçus, des doses administrées et de la façon dont la femme a réagi à la maladie et aux traitements. Ils n apparaissent pas systématiquement. La surveillance permet également d évaluer la qualité de vie de la patiente, notamment en fonction des traitements reçus. Chaque patiente réagit différemment en fonction de sa personnalité, de ses La surveillance après le traitement 59

62 4 La surveillance après le traitement conditions de vie, de sa maladie, des traitements et des effets secondaires. La fatigue a un impact important sur la qualité de vie. Elle peut être liée au traitement et/ou à une réaction dépressive. La fatigue doit toujours être prise en compte par le médecin. La surveillance de la patiente traitée pour un cancer du sein lui permet d être accompagnée dans sa réinsertion. La réinsertion vise à aider la patiente à retrouver un équilibre psychologique, affectif et professionnel qu elle avait avant la maladie. Des informations pratiques sur la réinsertion se trouvent dans le Guide de la réinsertion des patients traités pour cancer en accès libre sur Internet ( Une surveillance régulière, prévue et organisée à l avance, est là pour rassurer la patiente et répondre à ses questions. Le médecin est à l écoute de la patiente. Il peut également la mettre en contact avec des professionnels (infirmières, assistantes sociales, kinésithérapeutes ou rééducateurs, psychiatres ou psychologues, etc.) ou des associations d anciens malades. Ces professionnels et associations peuvent l aider à reprendre une vie quotidienne la plus normale possible. 4.2 En quoi consiste la surveillance après le traitement? La surveillance consiste en une consultation réalisée par un médecin. Cette consultation comprend un examen physique précédé d un interrogatoire. L interrogatoire a pour but de rechercher des symptômes* qui peuvent faire craindre une récidive* du cancer du sein. Il est très important, surtout si ces signes persistent, que la patiente exprime et décrive tout ce qu elle ressent d anormal ou d inhabituel. Ces signes ou symptômes peuvent être : - l apparition récente de ganglions palpables ou visibles ou encore de modifications du sein traité et de la cicatrice ; - des symptômes généraux (fatigue générale et inexpliquée, perte de poids en dehors de tout régime amaigrissant, syndrome dépressif) ; 60

63 - des symptômes respiratoires (essoufflement récent, toux d irritation, douleurs dans la poitrine, crachats avec présence de sang) ; - des symptômes digestifs (perte d appétit, nausées ou dégoût pour certains aliments, démangeaisons) ; - des symptômes osseux (douleurs plus ou moins précises, de plus en plus fortes, surtout la nuit) ; - des symptômes neurologiques (maux de tête, vertiges, troubles de la vision). Si certains de ces symptômes apparaissent et persistent, il est important de les signaler rapidement au médecin sans attendre le prochain rendez-vous programmé. S il faut absolument signaler ces symptômes, ils ne sont pas pour autant le signe d une rechute du cancer. Ils peuvent être simplement liés à une autre maladie tout à fait bénigne* (grippe, arthrose ou simple rhume). S ils disparaissent au bout de quelques jours, il est peu probable qu ils soient liés au cancer. L examen physique permet de surveiller : - le sein ou la paroi thoracique traités ; - l autre sein ; - les ganglions ; - les organes éloignés du sein comme le foie, les poumons et l ensemble du squelette. Lors de la consultation, le médecin peut donner des conseils sur l hygiène de vie, l alimentation, la sexualité et la contraception. Ces conseils adaptés doivent aider la patiente à retrouver rapidement un équilibre de vie. Pendant la surveillance, un soutien psychologique peut être nécessaire. La surveillance après le traitement 61

64 4 La surveillance après le traitement 4.3 La surveillance comprend-elle des examens réguliers? La surveillance du sein traité Chez les femmes ayant été traitées par une chirurgie conservatrice, une mammographie* régulière est recommandée en plus de l examen physique par le médecin. Cette mammographie permet de détecter une éventuelle rechute du cancer dans le sein qui a été malade. Elle offre la possibilité de mettre en place rapidement un traitement si nécessaire. La surveillance du sein non malade Chez toutes les femmes traitées pour un cancer du sein, une mammographie est recommandée pour dépister l apparition d un autre cancer dans le deuxième sein. Le rythme de surveillance du sein non malade est identique à celui du sein traité. La surveillance générale de la patiente en rémission complète L interrogatoire et l examen physique sont les deux seuls examens standards qui permettent la surveillance générale d une patiente en rémission*. En l absence de symptômes, aucun autre examen n est nécessaire. En cas de symptômes ou de signes anormaux décrits par la patiente et/ou mis en évidence lors de l examen physique, le médecin peut juger nécessaire de prescrire des examens supplémentaires : scintigraphie osseuse*, échographie* du sein et/ou du foie. Afin de dépister une éventuelle récidive de la maladie, un dosage des marqueurs tumoraux*, une numération formule sanguine* (NFS), un bilan du foie ou une vitesse de sédimentation (VS) peuvent également être demandés par le médecin. 62

65 Sur la base des résultats des études scientifiques, en l absence de symptôme ou d anomalie lors de l examen physique, les spécialistes ne recommandent pas de réaliser systématiquement d autres examens. En outre, tous ces examens ne peuvent donner une assurance absolue sur la disparition des cellules cancéreuses. Ces examens provoquent des angoisses inutiles. Il est donc fondamental de ne pas les multiplier sans raison. 4.4 A quel rythme surveiller? Chez toutes les femmes traitées pour un cancer du sein, les médecins généralistes et spécialistes du cancer du sein recommandent une surveillance régulière. Chez les femmes ayant été traitées par une chirurgie conservatrice, un examen clinique* du sein traité doit être réalisé trois à quatre mois après l opération afin d évaluer les réactions secondaires à la chirurgie. L examen clinique est ensuite renouvelé tous les six mois pendant cinq ans, puis tous les ans. Une mammographie doit être effectuée huit à douze mois après la fin du traitement, puis tous les ans. La surveillance doit être poursuivie au-delà de 10 ans. Chez les femmes ayant été traitées par mastectomie, les études scientifiques n ont pas encore établi parfaitement le meilleur rythme de surveillance. Les experts se sont mis d accord sur un modèle de surveillance le plus approprié et le moins contraignant possible pour chaque patiente. A la fin du traitement, un calendrier de surveillance est défini avec la patiente. Le nom du médecin qui la suivra est noté et chaque date de consultation est programmée. Le médecin traitant sera tenu au courant des résultats de cette surveillance. Il est invité à participer au suivi de la patiente. La surveillance après le traitement 63

66 Informations clés formulées par des patientes Après un traitement du cancer du sein, il est nécessaire d effectuer une surveillance régulière afin de détecter les signes d une éventuelle rechute et de prendre en charge les effets secondaires des différents traitements qui auraient pu se manifester. Une consultation et une mammographie périodiques sont suffisantes. D autres examens peuvent être prescrits en complément si nécessaire. La surveillance est adaptée à chaque patiente. Notes personnelles 64

67 5 Mieux vivre la maladie 5.1 Quelles émotions peut-on rencontrer à chaque étape de la maladie? 66 L annonce du diagnostic 66 La période d entrée dans les traitements 67 Le retour à domicile entre deux cures 68 La fin des traitements Comment mieux vivre avec la maladie? 71 La communication avec le médecin et l équipe soignante 72 La communication avec les proches 75 Les relations de couple 77 Les relations avec les enfants Comment se réinsérer socialement après la maladie? 80 Dans le but d aider d autres femmes à mieux vivre la maladie, des patientes, d anciennes patientes atteintes d un cancer du sein ainsi que leurs proches ont décrit les émotions auxquelles ils ont été confrontés ainsi que les difficultés qu ils ont pu rencontrer. Leurs témoignages ont également permis de recueillir quelques conseils adaptés. Ce chapitre se compose de trois parties qui sont autant de questions posées : Quelles émotions peut-on rencontrer à chaque étape de la maladie? Comment mieux vivre la maladie? Comment se réinsérer socialement après la maladie? Mieux vivre la maladie 65

68 5 Mieux vivre la maladie 5.1 Quelles émotions peut-on rencontrer à chaque étape de la maladie? Dans la vie d une femme, la maladie est un moment au cours duquel les émotions prennent une très grande place. Ces émotions sont celles de la vie de tous les jours, mais certaines sont plus fréquentes et plus intenses. Chaque étape de la maladie engendre des sentiments différents. Ces émotions sont particulièrement intenses lorsque la patiente doit s adapter à la maladie et aux traitements. Elles s atténuent ensuite peu à peu. Exprimer ces sentiments et les partager avec d autres permettent de mieux les vivre. On peut distinguer quatre moments clés de la maladie : - l annonce du diagnostic* ; - la période d entrée dans les traitements ; - le retour à domicile entre deux cures ; - la fin des traitements. Chacune de ces étapes engendre des émotions particulières. Ces émotions ne sont pas les mêmes pour toutes. Chaque patiente réagit en fonction de sa propre histoire et de sa propre personnalité. L annonce du diagnostic L annonce du diagnostic est toujours un choc important. Les émotions se bousculent. «Le plus dur est de suivre la cadence des examens. Quand le processus est programmé, ça va mieux». La stupeur, la sidération (paralysie psychique ou choc), la peur de souffrir et l angoisse («quel est mon avenir?») sont les sentiments les plus fréquemment éprouvés. Les quinze premiers jours sont les plus difficiles à supporter («on ne dort plus, on ne fait qu y penser») et la patiente a bien souvent besoin d être rassurée. Les proches, les amis, les associations, etc. peuvent y contribuer. Il n est pas rare de ressentir 66

69 également doute, surprise et incrédulité (d autant plus qu aucun problème de santé n était apparent avant la consultation qui a fixé le diagnostic), colère et révolte. Les patientes sont souvent confrontées à une remise en question et à un sentiment de culpabilité. Elles se sentent fautives de ne pas avoir pris soin d elles-mêmes. Elles se sentent responsables par rapport à leurs proches et coupables de toutes les difficultés que la maladie peut générer. Elles sont souvent très inquiètes des répercussions familiales de la maladie. Elles redoutent d être une charge pour leur entourage. Des sentiments de profonde solitude (sentiment que les autres ne peuvent pas comprendre) et d injustice («pourquoi moi?»), mais aussi de terreur et d effroi sont fréquents, tout comme des sentiments de vulnérabilité (peur de mourir) et de déréalisation («ce n est pas possible!», «il doit s agir de quelqu un d autre»). Certaines patientes interprètent la maladie comme un signe du corps, une sorte de sonnette d alarme ou le signal qu une pause dans la vie est nécessaire. D autres ne sont pas surprises du diagnostic : elles avaient, consciemment ou non, préalablement pensé à la maladie. D autres encore l attribuent à la fatalité et paraissent résignées. Bien souvent, au moment du diagnostic, il y a peu de symptômes* apparents. Les patientes ne se sentent pas malades. Elles doivent admettre qu elles sont malades alors que rien ne semble avoir changé. La période d entrée dans les traitements La période d entrée dans les traitements est une période de doute et d incertitude. Les patientes peuvent se sentir lasses, inquiètes et angoissées. Elles sont parfois irritables et nerveuses. Mais c est aussi le moment où elles ont besoin d informations précises sur les traitements et sur la prise en charge des effets secondaires* (notamment par rapport à la fatigue ou aux effets de la chimiothérapie* : nausées, vomissements, perte des cheveux). Elles ne doivent pas s étonner d être parfois agressives, impatientes, de se sentir seules et incomprises. Même si les patientes sont convaincues de l utilité des traitements, elles ont parfois l impression qu ils participent à les rendre malades et le vivent parfois difficilement. Mieux vivre la maladie 67

70 5 Mieux vivre la maladie Beaucoup d entre elles se sentent effrayées et très seules avant ou après la chirurgie, ou encore avant les séances de chimiothérapie. Mais cette peur est souvent momentanée. L explication du déroulement des traitements et la présentation de la salle de soins par le médecin et/ou l équipe soignante peut aider la patiente à vaincre sa peur et ces moments de solitude. Parfois certaines patientes se sentent dévalorisées physiquement. Elles ont l impression de n être plus rien et d être inutiles. Elles se sentent coupables. Il est souvent difficile d assumer vie de famille et vie professionnelle en même temps que la maladie. Le retour à domicile entre deux cures Le retour à domicile entre deux cures ne correspond pas toujours à des périodes de soulagement, aussi bien pour les patientes que pour l entourage. Au contraire, chacun se sent souvent démuni. Les patientes se sentent fréquemment fatiguées et angoissées à l idée de devoir retrouver le quotidien et d être confrontées aux autres. L intervalle entre deux traitements peut être vécu comme une période de flottement. Les patientes ne savent plus trop où elles en sont. Il est difficile de tout assumer «comme avant à la maison». La fatigue, physique et/ou morale, est fréquente pendant les jours qui suivent la chimiothérapie. Cette fatigue s accompagne parfois de changements d humeur. Il n y a cependant pas de contre- 68

71 indication à avoir une activité normale ou à faire ce qu on a envie de faire. Parfois, la fatigue et les effets secondaires nécessitent d adapter son rythme ou de trouver un nouvel équilibre entre activités et repos. La façon dont ce retour à domicile est vécu dépend du contexte et des conditions de vie qui existaient avant la maladie. Il est parfois nécessaire de changer l organisation de la vie quotidienne, ce qui peut être une source d angoisse supplémentaire. Une bonne coordination entre l équipe médicale de l hôpital ou de la clinique et le médecin généraliste peut aider au suivi des soins à domicile, quand il y en a. La fin des traitements La fin des traitements est une étape importante et très attendue, mais cette période peut aussi être pleine de paradoxes. L espoir et le soulagement se mêlent au doute, à la solitude, à l angoisse de la récidive («comme une épée de Damoclès» suspendue au-dessus de soi). Pendant cette période, plus ou moins longue, les patientes se demandent parfois si c est bien fini. Pour certaines d entre elles, il s agit du moment le plus douloureux : il faut s organiser, définir des priorités afin que les activités habituelles puissent reprendre. Les premiers temps, l hôpital ou la clinique est vu comme un lieu sécurisant. D anciennes patientes ont dénommé ce stade «période de sevrage de fin de traitement». La relation avec l équipe soignante leur manque. Ce sentiment est tout à fait normal car, bien souvent, elles ont établi une relation affective avec l équipe soignante. Mais les proches ont parfois du mal à le comprendre. Il est conseillé de leur en parler, de leur demander de faire preuve de patience : cette «période de sevrage» n est que passagère. Pour le bien-être de toute la famille, il est important que la vie quotidienne reprenne le plus normalement possible. Cette période peut aussi correspondre à un moment d énergie, d hyperactivité, d euphorie et d envie de tout changer (remise en question de sa situation professionnelle et familiale). Il est probable que la patiente se sente plus vite fatiguée : la vitalité n est plus la même qu avant. Elle doit accepter de ne plus faire ce qu elle faisait auparavant et se laisser du temps pour apprendre à vivre autrement. Mieux vivre la maladie 69

72 5 Mieux vivre la maladie Pendant cette période de fin de traitement, la patiente ressent le besoin d être rassurée régulièrement par des examens. Il lui semble que les examens de contrôle ne sont pas assez nombreux et elle s en inquiète. Il faut savoir que des examens trop rapprochés ne sont pas utiles. Ils peuvent, au contraire, être source d angoisse. Petit à petit, ce besoin s estompera, puis disparaîtra. A cette étape de la maladie, il peut être proposé à la patiente ainsi qu à ses proches de faire partie d associations d anciennes patientes ou de participer à des forums de discussion sur Internet. Ces contacts peuvent être utiles. Le retour à la maison est l occasion d adopter une bonne hygiène de vie et de prendre de «bonnes» habitudes : alimentation équilibrée, activités sportives, etc. Il est tout à fait possible de pratiquer un sport. Le sport aide à prendre conscience de son corps et à avoir confiance en soi. En facilitant la reprise des relations avec les autres, il peut également aider à se réintégrer dans sa famille, en société et dans la vie professionnelle, et à maîtriser son stress. Il est néanmoins important de ménager l épaule et le bras du côté du sein traité. Il est indispensable d éviter le plus possible les mouvements brusques, les étirements, les contractions musculaires brutales et les gestes violents. Les mouvements contre résistance (musculation, haltérophilie) et les mouvements répétitifs sont contreindiqués. Ils entraînent une surcharge au niveau du système lymphatique et, pour les patientes chez lesquelles un curage axillaire a été réalisé, favorisent l apparition d un lymphœdème* (gonflement du bras). Afin de réduire le risque d apparition d un lymphœdème, on propose à la patiente de suivre quelques mesures de précaution (voir chapitre Quel est le rôle de la patiente p. 35). Dans ce cadre, les médecins peuvent 70

73 conseiller la pratique de la natation. Des maillots de bains adaptés permettent de se baigner sans craindre le regard des autres. Quelle que soit l activité que la patiente souhaite entreprendre, l important est qu elle fasse ce dont elle a envie. Elle doit adapter son activité à sa forme physique, à ses besoins et à ses désirs. La période de récupération est parfois longue. Elle ne doit pas hésiter à demander des conseils au médecin. Une patiente sur deux a un problème de poids après un traitement d un cancer du sein : les patientes présentent en moyenne cinq kilos de plus qu avant la maladie. Les traitements par chirurgie ou chimiothérapie ne sont pas en eux-mêmes responsables de cette prise de poids. Les perturbations hormonales liées à la maladie (ménopause) peuvent y contribuer. C est avant tout le stress, l inactivité physique, parfois le grignotage engendré par la fatigue et l angoisse qui entraînent une prise de poids, plus que la maladie ou son traitement. La prise de poids entraîne une modification de l image qu a la femme de son corps. Ceci peut être à l origine de troubles dans la relation de couple. Ce problème de poids peut être abordé avec des diététiciennes. Leurs conseils adaptés peuvent aider la patiente à perdre quelques kilos. 5.2 Comment mieux vivre avec la maladie? Trouver des explications et des informations pour comprendre. Trouver une aide auprès de l équipe soignante et des psychologues ou des médecins psychiatres. Communiquer et partager ses sentiments pour mieux les vivre. Il est important d établir une bonne relation avec quelqu un qui peut écouter et aider la patiente à retrouver un équilibre psychologique. Une bonne communication avec le médecin, le conjoint et les proches peut contribuer à cet équilibre. Mieux vivre la maladie 71

74 5 Mieux vivre la maladie La communication avec le médecin et l équipe soignante Certaines patientes préfèrent se confier à leur médecin traitant qui les connaît mieux. D autres pensent qu un psychologue ou un psychiatre peut avoir davantage de temps pour les écouter, qu il est plus facile de parler avec une personne qui ne connaît pas le dossier médical. Même si le besoin d information est plus important au début du traitement, une information est nécessaire à chaque étape de la maladie. Certaines patientes recherchent activement des informations sur leur maladie et ses traitements. Les informations écrites ne se substituent pas aux informations que peuvent proposer les médecins. L information doit être adaptée à chaque patiente et délivrée de manière progressive. Les médecins sont là pour répondre aux besoins d information. Chaque membre de l équipe soignante a un rôle précis et dispose d une information spécifique. Connaître la répartition des tâches dans l équipe soignante peut-être très utile (voir fiche 5 Les différents professionnels de santé prenant en charge le cancer du sein p. 100). Le chimiothérapeute peut offrir des renseignements très précis sur la chimiothérapie, mais un peu moins sur la radiothérapie ; les infirmières savent donner les informations nécessaires sur les effets secondaires des traitements, 72

75 etc. Progressivement la patiente reconnaîtra la compétence de chacun. Très souvent, les patientes sont satisfaites du premier contact avec le médecin, mais parfois un peu moins des suivants. En fait, il faut comprendre que toutes les consultations médicales ne peuvent pas être identiques. Lors des premières consultations, le médecin délivre beaucoup d informations. Ces consultations sont plus longues que les autres. Elles sont très riches en informations. Au cours de la seconde consultation, le médecin reprend les explications fournies lors de la première visite. Il peut répondre aux questions qui préoccupent la patiente afin d éclairer les choix des traitements. Ensuite, la plupart des consultations sont des consultations de surveillance des traitements au cours desquelles le médecin vérifie des points spécifiques (le bon déroulement du traitement notamment). Il est tout à fait normal qu elles soient beaucoup plus courtes et que le dialogue soit plus limité, non par manque de respect envers les patientes, mais parce que l organisation de ces consultations ne le prévoit pas. Le médecin voit beaucoup de patientes dans la journée ; les consultations ne peuvent donc pas être aussi longues que les premières. Il ne faut pas être déçu de la rapidité de ces consultations de surveillance. Par contre, si la patiente ressent le besoin de dialoguer avec le médecin qui la soigne, elle peut prendre un rendez-vous en dehors de ces consultations de surveillance afin qu il puisse lui accorder davantage de temps. Les médecins ont beaucoup d informations à délivrer. Certains en donnent spontanément ; d autres ont le souci de ne pas trop angoisser la patiente et délivrent alors moins d informations. Le besoin d information des patientes varie également. Certaines souhaitent avoir beaucoup d informations, d autres moins. Le médecin ne sait pas quelle quantité d informations souhaite avoir la patiente, ni ce qu elle peut et veut comprendre. C est la raison pour laquelle il est important que la patiente exprime ses besoins d information et pose toutes les questions qui la préoccupent. Le médecin doit répondre aux besoins d information de la patiente afin qu elle puisse, si elle le souhaite, participer aux choix de son traitement. Certains médecins sont parfois mal à l aise lors de Mieux vivre la maladie 73

76 5 Mieux vivre la maladie l annonce du diagnostic. D autres peuvent paraître distants ou agressifs. Leur vécu, leurs propres peurs peuvent les rendre maladroits. Un certain nombre d anciennes patientes conseillent de se faire accompagner par un membre de la famille ou un proche lors des consultations. En effet, lorsqu on est angoissé, il est difficile de retenir tout ce qui est dit. Bien souvent, seul ce qui fait peur est retenu. Lorsque la patiente est accompagnée, elle peut ensuite discuter au calme de tout ce qui a été dit lors de la consultation. Les médecins conseillent souvent également la présence d un proche lors de la consultation initiale. Beaucoup d anciennes patientes recommandent également de préparer à l avance une liste de questions qui aidera à obtenir les informations souhaitées. Si un point reste obscur lors de la consultation, il faut oser dire «je n ai pas compris». Une information mal comprise peut être inutilement angoissante. La patiente ne doit pas hésiter à évoquer tout ce qu elle imagine, même le pire : le plus souvent, le médecin peut lui apporter des indications qui la rassurent. Un certain nombre de patientes se tournent à un moment ou à un autre de leur maladie vers des médecines dites «alternatives» (l homéopathie et l acupuncture sont les plus fréquentes). Dans la plupart des cas, les patientes attendent de ces méthodes un effet complémentaire, le plus souvent, de mieux supporter certains effets secondaires tels que la fatigue, les nausées, parfois l anxiété. Cependant, le bénéfice de ces méthodes sur le traitement du cancer n a pas été montré par des études scientifiques. La patiente ne doit pas hésiter à en discuter avec son médecin. Il veillera à ce que ces traitements n interfèrent pas avec le traitement mis en place. Le médecin peut proposer des médicaments contre l anxiété ou la dépression* lorsqu il juge que celles-ci sont intenses et prolongées. Adaptés à chaque patiente et prescrits de façon temporaire, ces médicaments aident efficacement à surmonter ces difficultés. Ils facilitent le retour à une vie normale. La patiente peut discuter avec le médecin des avantages et des inconvénients de ces traitements. 74

77 La communication avec les proches La maladie est un moment violent et fort dans la vie de la famille. A chaque étape de la maladie, les réactions des proches (enfants, conjoint, etc.) sont diverses. Souvent, les relations se compliquent. Parfois, les patientes vivent mal le désarroi de leurs proches. Une aide psychologique peut être utile. L annonce du diagnostic peut être très difficile à vivre. Pour les proches comme pour la patiente, une aide psychologique peut être envisagée. A ce moment-là, il est parfois souhaitable que le conjoint et les proches (les enfants également) assistent aux consultations et s impliquent lors des décisions. Certaines patientes choisissent de ne pas parler de la maladie à leurs proches jusqu au moment de l opération. D autres préfèrent se confier plus tôt. L annonce de la maladie aux proches est souvent un moment difficile à vivre. La patiente a souvent des difficultés à l annoncer à ses proches. Elle peut alors demander de l aide au médecin qui peut la conseiller à ce sujet. Certaines patientes préfèrent que ce soit le médecin qui annonce la maladie à leurs proches. Quel que soit le choix effectué, dans tous les cas, les proches sont fortement touchés par l annonce de la maladie, voire parfois plus que les patientes. La période d entrée dans les traitements peut être également traumatisante pour les proches. Ils vivent la maladie en même temps que la patiente. Parfois, on observe un changement de comportement dans la vie quotidienne. La maladie devient un souci permanent dans leur vie de tous les jours. Elle entraîne des modifications des rôles dans la famille. Le conjoint est parfois amené à effectuer des tâches ménagères auxquelles il n était pas habitué et à s occuper plus activement des enfants. Mieux vivre la maladie 75

78 5 Mieux vivre la maladie Il peut alors se sentir déboussolé et être parfois maladroit. Ce sentiment est normal et temporaire. Le conjoint a souvent peur de faire mal, de déranger. Il est important de le rassurer à ce sujet. C est un moment où l on peut apprendre à mieux communiquer entre membres d une même famille afin d éviter les conflits. Les proches, mais aussi les bénévoles d associations sont là pour accompagner la patiente lors du retour à domicile entre deux cures ou deux traitements. Ils sont souvent disponibles pour écouter la patiente et sont prêts à l aider. Les premières nuits à domicile sont souvent angoissantes. Ce peut être le moment pour les solliciter. Il est conseillé de s organiser avec eux et de s allier pour combattre la maladie. La maladie se vit mieux accompagnée. L étape de fin de traitement peut être perturbante pour les proches. La maladie n a pas le même impact sur la patiente que sur eux. La patiente peut remettre en cause des aspects de sa vie alors que les proches désirent avant tout que la vie redevienne «comme avant». Ils peuvent être inquiets de certains changements de vie auxquels elle aspire. Il est important d accepter que cette réadaptation* prenne du temps. Une bonne communication entre les patientes et les proches permet d éviter les conflits. Parfois, les membres d une famille ont du mal à dialoguer alors que les patientes en ont souvent besoin. Il peut alors être utile de se faire aider auprès d un psychologue. Au cours de chacune de ces étapes, les patientes peuvent voir leur caractère et leur comportement se modifier. Il n est pas facile de se trouver irritable, égoïste ou agressive envers sa famille. Parfois, les patientes ne peuvent pas assumer à cent pour cent leur rôle de femme, d épouse ou de mère. Mais il est inutile de se sentir coupable ou responsable de la maladie. Les choses retrouveront leur aspect «normal» petit à petit. Faire participer le conjoint et/ou les enfants aux tâches ménagères ou envisager une aide ménagère évite une fatigue supplémentaire. Il est important de se laisser du temps et de prendre soin de soi. Faire lire ce guide à ses proches leur permet de s informer sur la maladie (symptômes, traitements, effets secondaires, etc.) et sur ce que la patiente peut ressentir. Ce peut être 76

79 un moyen pour les proches de mieux comprendre la maladie, ce que vit la patiente et ainsi, favoriser une meilleure communication. Les relations de couple Le cancer et ses traitements entraînent parfois des relations de couple difficiles. La vie quotidienne Parfois, le conjoint s investit un peu moins dans la vie quotidienne de la maison qu avant la maladie. C est une façon pour lui de nier les choses et de demander que la vie reprenne son cours normal le plus vite possible. Les relations sexuelles Après un traitement d un cancer du sein, une patiente sur trois a des problèmes de sexualité. Elle a souvent une diminution du désir. Cela reste encore un sujet que les femmes et leur conjoint abordent difficilement. Bien souvent, les médecins ne savent pas non plus comment en parler. C est pourtant un aspect important de la vie, fréquemment affecté par la maladie. Plusieurs éléments peuvent entraîner ces problèmes : - Certaines difficultés sont liées à des problèmes physiques et aux conséquences des traitements médicaux (sécheresse du vagin, insuffisance d hormones). Si c est le cas, le médecin peut prescrire des médicaments qui atténuent ces effets. Il est conseillé de consulter un gynécologue-cancérologue, plus spécialisé dans ce domaine. La patiente peut profiter de cette consultation pour poser toutes les questions qui la préoccupent. S il n y a pas de suivi gynécologique Mieux vivre la maladie 77

80 5 Mieux vivre la maladie particulier après un traitement pour un cancer du sein, un suivi gynécologique plus systématique est recommandé en cas de prescription de tamoxifène (voir chapitre 3.4 L hormonothérapie p. 53). - La fatigue physique et/ou morale liée aux traitements du cancer du sein et à leurs effets secondaires peut entraîner une diminution du désir. - D autres problèmes d ordre psychologique apparaissent. Bien souvent, la patiente se sent coupable de ne pas «être à la hauteur». C est un sentiment normal qui s estompe au fil du temps. La plupart du temps, ce n est pas le conjoint qui rejette sa femme, mais elle qui s en éloigne par peur de le décevoir. La prise de quelques kilos modifie l image que la femme a de son corps et peut avoir un retentissement sur les relations sexuelles. Le dialogue et la tendresse permettent souvent de surmonter ces difficultés. Le temps viendra atténuer ces problèmes. Parfois, le recours à une aide psychologique spécialisée est nécessaire. Tous les couples ne sont pas confrontés à ces difficultés. Dans tous les cas, si la patiente n est pas ménopausée, il est nécessaire d envisager un moyen de contraception. Un gynécologue prescrit le type de contraception le mieux adapté à la situation. Il est conseillé d employer plutôt une contraception par stérilet, préservatif ou tout autre moyen local. Au cas où la patiente préférerait un autre type de contraception, il faut savoir qu il est formellement contre-indiqué de prendre n importe quelle pilule. En effet, pendant et après un traitement du cancer du sein, les pilules à base d œstrogènes* sont interdites. Il est possible de prendre une pilule microprogestative (faiblement dosée en progestatifs) ou des progestatifs en alternance. En cas de désir d enfant, la patiente ne doit pas hésiter à en parler à son gynécologue et à lui poser les questions qui la préoccupent. Une grossesse est envisageable après un cancer du sein, sauf si l activité des ovaires* a été supprimée par une chirurgie ou une radiothérapie. Le médecin en informe la patiente au moment de la décision thérapeutique. En fonction du type d hormonothérapie* administrée, l activité ovarienne peut être supprimée temporairement ou définitivement. Si la suppression est définitive, la patiente ne peut plus envisager de grossesse. 78

81 Le cancer du sein en lui-même n influence pas le déroulement d une grossesse. Il n y a pas spécialement de risque de faire une fausse couche ou d avoir un enfant anormal. Cependant, il vaut mieux attendre un peu avant de débuter une grossesse. Selon le type de cancer du sein et son stade d évolution, ce délai peut varier. On sait que le risque de rechute* diminue avec le temps : la majorité des récidives survient dans les cinq années qui ont suivi la fin des traitements. Après cinq ans, les rechutes sont possibles mais plus rares. Le risque d avoir un cancer est alors le même pour une personne du même âge. Pour cette raison, le médecin conseille, selon les situations, d attendre entre deux et cinq ans avant d envisager une grossesse. L allaitement n est pas conseillé avec le sein traité. Il est d ailleurs rarement possible. Toutefois, l allaitement est réalisable avec le sein non traité. Les relations avec les enfants Au début des traitements, il n est pas rare que les enfants posent des questions. Le médecin peut leur répondre en présence de la patiente. Cela peut permettre de dédramatiser les choses et de lever leur angoisse. Leur montrer l hôpital peut également les rassurer. Ils sauront où leur mère se trouve pendant les périodes d absence à la maison. Cependant, il n est pas utile de le leur imposer s ils ne le souhaitent pas. Il est à noter que les réactions des adolescents sont généralement les plus visibles (ils feignent d ignorer la situation, deviennent plus intransigeants, participent moins aux activités ménagères, etc.). Cela ne signifie pas qu ils soient égoïstes ou qu ils rejettent leur mère. C est une façon pour eux d exprimer leur souffrance, de nier les choses. En général, les relations avec les enfants en bas âge semblent poser moins de problèmes. Elles requièrent tout de même une attention particulière. Il est utile de parler avec eux, de leur dire ce qui se passe. Mieux vivre la maladie 79

82 5 Mieux vivre la maladie 5.3 Comment se réinsérer socialement après la maladie? La réinsertion* sociale a pour but d aider la patiente et sa famille dans sa vie quotidienne. L accompagnement social doit être proposé systématiquement pour aider la patiente et ses proches. Tout au long de la maladie, un suivi efficace de l assistante sociale peut permettre à la patiente d éviter ou de résoudre certaines difficultés pendant les hospitalisations, mais aussi après les traitements. Ce suivi facilite son retour au domicile après la chirurgie et la reprise d une vie normale. L assistante sociale donne des informations sur : - les différents modes de soins : hôpital de jour, hospitalisation de courte durée ou hospitalisation de semaine, soins et hospitalisation à domicile ; - les modes de transport : véhicule sanitaire léger, ambulance, taxi ; - l aide à domicile : aide ménagère, assistante maternelle ; - l organisation d un séjour dans une maison de repos ; - les relations avec les organismes sociaux : sécurité sociale, mutuelles, impôts, etc. Le traitement du cancer du sein est pris en charge à 100 % pendant au moins trois ans. Le renouvellement se fait auprès du médecin traitant ; - les relations avec l employeur et le médecin du travail : reprise du travail, adaptation du temps de travail, etc. La patiente peut prendre rendez-vous avec l assistante sociale de l hôpital ou de la clinique. En dehors des hospitalisations, il est possible de continuer à bénéficier d une aide grâce aux visites d une assistante sociale. Les différentes associations d anciens patients et de bénévoles peuvent aussi aider la patiente par leur expérience et lui donner des adresses utiles et des conseils adaptés. Dans la même collection que ce guide d information et de dialogue Comprendre le cancer du sein, un guide SOR SAVOIR PATIENT sur les aspects sociaux de la prise en charge du cancer est en cours d élaboration. Il devrait être disponible en

83 Informations clés formulées par des patientes L annonce du diagnostic constitue toujours un choc. Les traitements proposés font surgir de nombreuses questions sur leurs résultats et leurs effets secondaires. Les médecins sont là pour informer la patiente : il ne faut pas hésiter à leur parler et à leur poser des questions. Il ne faut rien laisser dans l ombre. Les réponses aux questions rassurent. A toutes les étapes de la maladie, des difficultés se font jour. La fin du traitement est certes un soulagement, mais les craintes de rechute persistent bien souvent. Chaque patiente réagit à sa façon, selon son tempérament, son entourage, etc. Souvent les proches ne savent pas comment aider la patiente, ils n osent pas toujours parler de la maladie. Cela demande parfois une grande force intérieure. Il est important de parler de ce que l on ressent avec son entourage ou des professionnels (médecin, psychologue, assistante sociale, etc.). Exprimer ses sentiments permet de mieux les vivre. Notes personnelles Mieux vivre la maladie 81

84 FICHE 1 La consultation médicale lors du bilan diagnostique Une consultation médicale comporte deux parties : un entretien avec la patiente (ou interrogatoire) et un examen physique. Ces deux parties guident le médecin dans son bilan diagnostique. - L interrogatoire : le médecin interroge la patiente sur ses antécédents médicaux*, personnels et familiaux. Il lui pose des questions sur ses symptômes* actuels qui peuvent orienter le diagnostic*. Il est important de mentionner toute modification des seins au médecin. Néanmoins, ces modifications peuvent ne pas correspondre à un cancer. - L examen physique : après cet entretien, le médecin réalise l examen physique. Lors de cet examen, le médecin demande à la patiente de se mettre torse nu pour comparer les deux seins. Il regarde, examine, ausculte et recherche tous les signes anormaux que la femme a ou non remarqués. L examen physique l aide à établir un premier diagnostic. L examen physique prend en compte huit éléments : - la localisation de la tumeur ; - les dimensions de la tumeur* ; - l augmentation de la taille de la tumeur ; - la mobilité de la tumeur ; - l aspect de la peau autour de la tumeur ; - l aspect du mamelon et de l aréole ; - la présence ou non de signes inflammatoires ; - l augmentation éventuelle de la taille des L examen physique ganglions*. La taille de la tumeur Le médecin demande à la patiente de s allonger sur le dos (position appelée «décubitus dorsal»), le bras relevé du côté du sein malade. Dans cette position, les seins sont plus étalés et plus faciles à palper. Si l anomalie est palpable, le médecin peut alors évaluer sa taille. 82

85 La mobilité de la tumeur Le médecin regarde ensuite si la tumeur est mobile, c est-à-dire si elle bouge sous la peau ou si elle est fixée à la paroi thoracique ou à la peau. La localisation de la tumeur Il est important de repérer l endroit où la tumeur est localisée dans le sein. Cette information est nécessaire pour le choix des traitements. On distingue quatre secteurs différents. Quadrant supéro-interne Quadrant inféro-interne Quadrant supéro-externe Quadrant inféro-externe Les quatre secteurs du sein L aspect de la peau On observe parfois une modification de la peau autour de la tumeur. Cette modification est variable : la peau peut être rouge (c est ce qu on appelle un érythème*), écorchée (ulcérée), gonflée (on dit alors qu il y a un œdème) ou encore être recouverte de petites boules dures (nodules). Elle peut également être plissée ou ridée. La consultation médicale lors du bilan diagnostique La forme du mamelon et de l aréole Le médecin recherche systématiquement s il existe une déformation, une rétraction, une ulcération du mamelon ou de l aréole. Ces modifications sont parfois accompagnées d un écoulement au niveau du mamelon. L augmentation de la taille de la tumeur Le médecin demande à la patiente si elle a remarqué une augmentation de la taille de la tumeur. Les signes inflammatoires Une tumeur du sein peut s accompagner de signes d inflammation comme une sensation de chaleur, une rougeur ou des douleurs au niveau de la peau ou du sein malade. Il est donc important de signaler au médecin toutes sensations anormales ou inhabituelles. FICHE 1 83

86 FICHE 1 La consultation médicale lors du bilan diagnostique La palpation des ganglions Le cancer du sein peut aussi être accompagné d une augmentation de la taille des ganglions autour du sein (dans ce cas, on parle d adénopathie*). Le médecin recherche systématiquement les ganglions anormaux en palpant les différents endroits où ils se trouvent. Ces huit éléments orientent le médecin dans le bilan diagnostique. En fonction de l interrogatoire et de l examen physique, le médecin peut demander des examens complémentaires (voir chapitre 2.4 Quels sont les examens complémentaires? p. 22). Parfois, l examen physique est tout à fait normal ; on dit qu il est «négatif». Cependant, certaines anomalies ne sont pas palpables. C est la raison pour laquelle le médecin peut demander des examens radiologiques* (mammographie par exemple). 84

87 FICHE 2 La mammographie 1. Qu est-ce qu une mammographie? 2. Qu est-il nécessaire de faire avant une mammographie? 3. Comment se déroule une mammographie? 4. Résultats d une mammographie 5. Cas particuliers 1. Qu est-ce qu une mammographie? Une mammographie (ou mastographie) est un examen radiologique du ou des seins. Il permet d obtenir des images de l intérieur du sein à l aide de rayons X et de détecter ainsi certaines anomalies. Une mammographie est pratiquée dans deux circonstances : dans le cadre d un La mammographie dépistage ou d un diagnostic. Quelles que soient les circonstances, deux clichés (photos) par sein sont réalisés, un de face et un en oblique, ce qui permet de comparer les deux côtés de chaque sein. C est ce que l on appelle l examen mammographique de base. L examen de dépistage comporte une mammographie de base. Entre 50 et 74 ans, cet examen peut être réalisé dans le cadre du programme de dépistage national généralisé en France. Tous les deux ans, la caisse d assurance maladie adresse à la patiente un document de prise en charge pour réaliser la mammographie gratuitement. L examen diagnostique est réalisé lorsqu une anomalie a été détectée au cours de l examen de dépistage ou lorsqu une anomalie dans le sein (douleur, écoulement du mamelon, rougeur de la peau, palpation d une «boule» dans le sein, etc.) a été découverte par la patiente ou par son médecin traitant. Cet examen aide à déterminer s il s agit d un cancer du sein ou d une anomalie bénigne*. En plus de la mammographie de base, des clichés complémentaires peuvent être réalisés. Le médecin radiologue peut ensuite compléter la mammographie par une échographie* et/ou un prélèvement*. La mammographie FICHE 2 85

88 FICHE 2 La mammographie La mammographie est l examen le plus efficace pour détecter un cancer du sein même quand il n est pas palpable. Plus un cancer du sein est petit, plus les chances de guérison sont grandes. Des études scientifiques menées à l étranger ont montré que le dépistage fait diminuer de 30 % la mortalité par cancer du sein. La quantité de rayons X délivrée lors d une mammographie est très faible. Il n y a donc pas de risque de développer un cancer du sein à cause des rayons X reçus, même lorsque des mammographies de dépistage sont répétées. Pour les femmes enceintes, des précautions doivent être prises : la patiente doit signaler sa grossesse lorsqu elle prend rendez-vous et le jour de l examen. Une anomalie peut être découverte entre deux examens de dépistage. Même dans ce cas, la patiente doit consulter son médecin. 2. Qu est-il nécessaire de faire avant une mammographie? Prendre un rendez-vous. Une mammographie est réalisée en première partie du cycle menstruel (idéalement entre le 8 ème et le 12 ème jour après le début des règles). Les seins sont à ce moment-là plus faciles à examiner et moins douloureux. Aucune préparation n est nécessaire avant une mammographie. Le jour de l examen, il est demandé de ne pas appliquer de produits cosmétiques sur la peau (crème, lait de toilette, parfum, talc) et de ne pas mettre de bijoux. Ces précautions permettent d obtenir des images mammographiques de qualité. Porter une robe n est pas toujours adapté : habillée avec un haut et une jupe ou un pantalon, la patiente sera plus à l aise. Il n est pas utile d être à jeun ni de suivre un régime particulier. Si la patiente prend des médicaments, elle doit en informer le radiologue. Le jour de l examen, apporter ses documents administratifs : carte vitale et son attestation, pièce d identité, papiers de prise en charge à 100 % si c est le cas et de la mutuelle. Les patientes venant de l étranger et appartenant aux pays de la Communauté européenne doivent se munir du formulaire E112. Pour les patientes venant de pays n appartenant pas à la Communauté européenne, il est demandé une avance des frais. Le coût moyen de la mammographie est de 66. En fonction de la situation sociale de la patiente, la prise en charge de l examen est totale ou partielle. 86

89 Apporter toutes les mammographies et les autres documents radiologiques mammaires (échographie*, IRM*) ainsi que les résultats d examens concernant les seins (prélèvements*, biopsies*, comptes rendus de chirurgie). Ces documents permettent de suivre l évolution de l aspect du sein qui est propre à chaque femme. Si le radiologue repère une anomalie sur les nouvelles mammographies, l analyse de ces documents peut l expliquer et éviter ainsi des examens plus approfondis. Signaler au radiologue les opérations chirurgicales réalisées au niveau des seins. En effet, l image radiologique peut être modifiée par les interventions, alors que les cicatrices ne sont pas toujours visibles sur la peau. Si la patiente porte des prothèses mammaires, elle doit penser à le signaler. 3. Comment se déroule une mammographie? Après avoir signalé son arrivée à l accueil, la patiente sera dirigée vers la salle d attente. L équipe médico-technique s efforce de limiter l attente en apportant un soin particulier au respect des horaires. Toutefois, il existe des imprévus qui peuvent désorganiser le planning et prolonger l attente de la patiente. Un manipulateur de radiologie* recueille la lettre du médecin et les anciennes mammographies. Il conduit la patiente dans la salle de radiologie et lui explique le déroulement de l examen. Le radiologue ou le manipulateur de radiologie positionne la patiente correctement contre l appareil. La mammographie est réalisée en position debout, torse nu. Pour obtenir une analyse de bonne qualité et voir le sein dans sa totalité, chaque sein est successivement comprimé entre deux plaques (une compression insuffisante peut empêcher de déceler une anomalie). La sensation de compression du sein n est pas très agréable pour certaines femmes, mais cela ne dure que quelques secondes. Il existe une sécurité qui limite la pression maximale du sein. Afin de mieux examiner le sein, plusieurs photos (ou clichés) sont réalisées sous différents angles. La mammographie dure en moyenne 10 à 15 minutes, sauf si des clichés supplémentaires ou d autres examens complémentaires doivent être réalisés, auquel cas, elle dure plus longtemps. La mammographie FICHE 2 87

90 FICHE 2 La mammographie 4. Résultats d une mammographie Après la mammographie, le radiologue analyse les clichés, interroge la patiente et réalise un examen clinique*. Il examine l aspect de la peau et du mamelon, il palpe les seins et recherche des ganglions anormaux. Dans certains cas, le radiologue demande des clichés supplémentaires pour analyser une zone difficile. Il n est pas possible de donner d emblée un diagnostic définitif : la mammographie permet de voir qu il existe une anomalie dans le sein, mais elle ne permet pas de déterminer avec certitude s il s agit ou non d un cancer. D autres examens complémentaires sont nécessaires pour établir le diagnostic : échographie* mammaire, prélèvements* ou IRM* mammaire. Le radiologue donne oralement les résultats de l examen à la patiente. Les clichés sont habituellement remis à la patiente, sauf si elle souhaite que son dossier soit archivé à l hôpital. Il est important que la patiente conserve soigneusement les clichés mammographiques et le compte rendu dans la même pochette. Ils seront utiles lors des prochains examens. Un compte rendu est également adressé au médecin choisi par la patiente. La patiente ne doit pas hésiter à poser toutes les questions qui la préoccupent à l équipe médicale. 5. Cas particuliers Certaines femmes ont un risque plus important de développer un cancer du sein. La mammographie de dépistage est alors annuelle. C est le cas : - lors de prédispositions génétiques au cancer du sein, prédispositions mises en évidence par une consultation d oncologie génétique* ; - après un traitement d un cancer du sein, lors de la surveillance du sein traité (recherche d une récidive locale), ainsi que lors de la surveillance de l autre sein (recherche d un éventuel second cancer). Dans certaines conditions, la mammographie est moins performante (adolescente, jeune femme, allaitement). On a alors recours à une échographie mammaire. Des informations détaillées sur l échographie mammaire se trouvent dans la fiche 3 L échographie mammaire p

91 FICHE 3 L échographie mammaire 1. Qu est-ce qu une échographie mammaire? 2. Qu est-il nécessaire de faire avant une échographie mammaire? 3. Comment se déroule une échographie mammaire? 4. Surveillance et résultats d une échographie mammaire 1. Qu est-ce qu une échographie mammaire? Une échographie mammaire est un examen qui utilise des ultrasons pour produire des images de l intérieur du sein. Cet examen est pratiqué par un radiologue. Une échographie est très utile pour voir la nature, liquide ou solide, des nodules* palpés ou découverts sur une mammographie. Cet examen complète et précise les images obtenues par mammographie. Il ne remplace pas une mammographie, examen de référence pour le sein, mais suffit le plus souvent. Des informations détaillées sur la mammographie se trouvent dans la fiche 2 La mammographie p. 85. Une échographie fournit des images «en temps réel», c est-à-dire visibles immédiatement. L échographie permet ainsi de comparer ce que l on sent avec les doigts (lors de la palpation) et ce que l on voit sur l écran. Une échographie permet aussi de guider un prélèvement*. Une échographie ne présente pas de risque d irradiation et n est pas douloureuse. Pour les adolescentes, les jeunes femmes et les femmes enceintes la mammographie est moins performante : l échographie mammaire est donc l examen de référence. Pour les femmes plus âgées, la mammographie reste l examen de référence (voir fiche 2 La mammographie p. 85). L échographie mammaire 2. Qu est-il nécessaire de faire avant une échographie mammaire? (dans le cas où elle n est pas réalisée tout de suite après une mammographie) Une échographie mammaire est réalisable à n importe quel moment du cycle menstruel. Il n est pas utile d être à jeun ni de suivre un régime particulier. Si la patiente prend des médicaments, elle doit en informer le radiologue. FICHE 3 89

92 FICHE 3 L échographie mammaire Aucune préparation n est nécessaire. Le jour de l examen, il est demandé de ne pas appliquer de produits cosmétiques sur la peau (crème, lait de toilette, parfum, talc) et de ne pas mettre de bijoux. Porter une robe n est pas toujours adapté : habillée avec un haut et une jupe ou un pantalon, la patiente sera plus à l aise. Le jour de l examen, apporter ses documents administratifs : carte vitale et son attestation, pièce d identité, papiers de prise en charge à 100 % si c est le cas et de la mutuelle. Les patientes venant de l étranger et appartenant aux pays de la Communauté européenne doivent se munir du formulaire E112. Pour les patientes venant de pays n appartenant pas à la Communauté européenne, il est demandé une avance des frais. Le coût moyen d une échographie mammaire est de 42. En fonction de la situation sociale de la patiente, la prise en charge de l examen est totale ou partielle. Apporter toutes les mammographies et les autres documents radiologiques mammaires (échographie*, IRM*), ainsi que les résultats d examens concernant les seins (prélèvements*, biopsies*, comptes rendus de chirurgie). Ces documents permettent au radiologue de bien étudier les anomalies qui ont conduit à prescrire cet examen. Si le radiologue repère une anomalie, l analyse de ces documents peut l expliquer et éviter ainsi des examens plus approfondis. Signaler au radiologue les opérations chirurgicales réalisées au niveau des seins. En effet, l image de l échographie peut être modifiée par les interventions alors que les cicatrices ne sont pas toujours visibles sur la peau. Si la patiente porte des prothèses mammaires, elle doit penser à le signaler. 3. Comment se déroule une échographie mammaire? (dans le cas ou elle n est pas réalisée tout de suite après une mammographie) Après avoir signalé son arrivée à l accueil, la patiente sera dirigée vers la salle d attente. L équipe médico-technique s efforce de limiter l attente en apportant un soin particulier au respect des horaires. Toutefois, il existe des imprévus qui peuvent désorganiser le planning et prolonger l attente de la patiente. Un manipulateur de radiologie* recueille la lettre du médecin et les anciennes mammographies. Il installe la patiente dans la salle d examen et lui explique le déroulement de l examen. 90

93 Le radiologue interroge la patiente. Il prend connaissance du courrier du médecin traitant et, éventuellement, du compte rendu de la mammographie. Il réalise un examen clinique* des seins et recherche des ganglions anormaux au niveau des aisselles. Il applique ensuite sur les seins un gel permettant un bon contact entre la peau et la sonde d échographie. Ce gel est hypoallergénique ; par conséquent, une allergie au produit est exceptionnelle. Le radiologue examine systématiquement tous les secteurs du ou des seins pour rechercher l anomalie non expliquée par la mammographie. L échographie dure en moyenne 5 à 10 minutes. Si des prélèvements sont réalisés au même moment, elle dure plus longtemps. L échographie mammaire Le radiologue prend des photos de ce qu il voit à l écran. L échographie mammaire 4. Surveillance et résultats d une échographie mammaire L échographie mammaire permet de voir s il existe certaines anomalies dans le sein, mais elle ne permet pas toujours de déterminer avec certitude s il s agit ou non d un cancer. Pour cela, il faut réaliser d autres examens complémentaires. Le radiologue explique à la patiente le résultat de l examen clinique et de l échographie. Dans certains cas, il n est pas possible de donner d emblée un diagnostic définitif. Le radiologue réalise ou conseille d autres examens (IRM* des seins ou prélèvements*) pour établir le diagnostic. Le compte rendu d examen est systématiquement remis ou envoyé à la patiente. Il est également adressé au médecin choisi par la patiente. Il est important que la patiente conserve soigneusement ce compte rendu qui sera utile lors des examens suivants. La patiente ne doit pas hésiter pas à poser toutes les questions qui la préoccupent à l équipe médicale. FICHE 3 91

94 FICHE 4 Les prélèvements mammaires (ponction, biopsie) 1. Quelles sont les différentes techniques de prélèvements? 2. Quels sont les différents examens au microscope? En présence d une boule dans le sein ou d une anomalie découverte par la mammographie*, on a souvent recours à un prélèvement afin de réaliser un examen au microscope*, appelé examen anatomocytopathologique*. Cet examen est un élément fondamental du bilan* diagnostique : c est lui qui permet de déterminer si l anomalie dans le sein est un cancer ou non. De plus, si l anomalie s avère être un cancer, l examen au microscope fournit des informations précises quant au type de cancer du sein. 1. Quelles sont les différentes techniques de prélèvements? En fonction des résultats de l examen clinique et des examens d imagerie (mammographie, échographie*), le médecin peut demander un prélèvement au niveau de l anomalie dans le sein. La technique de prélèvement utilisée dépend des caractéristiques de l anomalie (boule palpable dans le sein, écoulement par le mamelon, anomalie visible sur la mammographie ou l échographie). On distingue les prélèvements non chirurgicaux (appelés prélèvements percutanés : ils s effectuent à travers la peau) et les prélèvements chirurgicaux (appelés biopsie*chirurgicale). 1.1 Les prélèvements percutanés Un prélèvement percutané consiste à prélever à travers la peau des cellules* ou des fragments de tissus* au niveau de l anomalie découverte dans le sein. Quand il ne s agit pas d une boule mais d une image visible seulement sur une mammographie ou une échographie, c est le médecin radiologue qui effectue ce prélèvement. Les prélèvements percutanés ne nécessitent ni anesthésie générale, ni hospitalisation. Ils peuvent être réalisés le plus souvent dans l établissement choisi par la patiente. Cependant, pour certains types de prélèvements effectués par le radiologue en même temps qu une 92

95 mammographie ou une échographie, il faut que l établissement soit équipé d un matériel spécial auquel l équipe médicale doit être formée. On distingue trois techniques différentes de prélèvements percutanés. Leur choix dépend de la situation clinique et du type d anomalie. La ponction* cytologique prélève des cellules tandis qu une biopsie permet d obtenir des fragments de tissu. La ponction à l aiguille fine ou ponction cytologique. Une ponction cytologique permet de prélever des cellules au niveau de l anomalie à l aide d une aiguille. Les cellules prélevées sont alors examinées au microscope. Ce type de prélèvement n est pas systématiquement réalisé : dans certains cas, il n est pas indispensable au diagnostic ; souvent il n est pas suffisant pour assurer le diagnostic. Lorsque le médecin suspecte un cancer du sein, ce prélèvement est généralement réalisé au niveau de l anomalie dans le sein. Il se fait plus rarement au niveau des ganglions* de l aisselle. - Peu douloureuse et rapide, cette technique ne nécessite pas d anesthésie* locale ; - le matériel est le même que pour une piqûre (injection intramusculaire ou prise de sang) ; - elle peut être réalisée par le gynécologue, le radiologue ou le chirurgien. La ponction cytologique permet seulement de prélever des cellules et non des tissus. Elle n est en général pas suffisante pour établir le diagnostic* et il est alors nécessaire de réaliser une biopsie (microbiopsie, macrobiopsie ou prélèvement chirurgical) qui permet de prélever des fragments de tissu au niveau de l anomalie. Les microbiopsies Une microbiopsie est une autre technique de prélèvement : à travers la peau, le médecin enlève quelques fragments de tissu au niveau de l anomalie à l aide d une aiguille. Les prélèvements mammaires (ponction, biopsie) FICHE 4 93

96 FICHE 4 Les prélèvements mammaires (ponction, biopsie) Les tissus prélevés sont alors analysés au microscope. La microbiopsie est réalisée en général en même temps qu une échographie : l imagerie permet de guider le médecin, notamment lorsque l anomalie n est pas palpable. Il peut être ainsi le plus précis possible. Quand l anomalie n est pas bien visible à l échographie, le médecin peut s orienter grâce à la mammographie (c est ce qu on appelle une microbiopsie sous stéréotaxie) (voir fiche 6 La biopsie stéréotaxique du sein p. 102). Il faut alors disposer d un appareillage spécial pour réaliser la stéréotaxie. Tous les centres de radiologie n en sont pas équipés. - Les microbiopsies nécessitent une anesthésie locale et une petite incision de la peau (trois à cinq millimètres) ; - les prélèvements sont réalisés à l aide d aiguilles plus grosses que celles utilisées pour les ponctions cytologiques. Ces aiguilles sont maniées à l aide de «pistolets» ; - cette technique n est pas douloureuse grâce à une anesthésie locale. Quand la microbisopsie est réalisée sous stéréotaxie, elle est parfois ressentie comme désagréable du fait de la compression du sein nécessaire à la mammographie ; - l examen dure vingt minutes en moyenne ; - un simple pansement compressif ou de la glace (qui ne doit pas être en contact direct avec la peau) permet ensuite d éviter un hématome*. L aspirine, les anti-inflammatoires et les traitements anti-coagulants favorisent les saignements. C est la raison pour laquelle la patiente doit toujours informer son médecin de tout traitement en cours. Il lui indiquera s il est nécessaire d arrêter ce traitement et, le cas échéant, combien de temps avant l examen. Les macrobiopsies Une macrobiopsie est une technique de prélèvement qui utilise une aiguille plus grosse et un dispositif spécial (le Mammotome ) permettant de prélever des fragments de tissu de l anomalie plus volumineux (appelés «carottes») que ceux obtenus par microbiopsie. Cette technique est utilisée quand l anomalie n est visible que sur des examens 94

97 d imagerie, le plus souvent pour des microcalcifications* non palpables visibles seulement sur la mammographie. - Une macrobiopsie nécessite une petite incision de la peau (cinq à dix millimètres) réalisée sous anesthésie locale. Cette technique n est donc pas douloureuse. Elle ne nécessite pas d hospitalisation. - Elle est effectuée par un radiologue, dans un bloc opératoire. - Elle est généralement réalisée sous stéréotaxie, c est-à-dire pendant une mammographie, et elle est parfois ressentie comme désagréable du fait de la compression du sein et de la position sur la table d examen. Plus rarement elle est réalisée sous échographie. - L examen dure trente minutes en moyenne. - Les suites de la macrobiospie (pansement compressif ou glace) et les consignes vis à vis de l aspirine, des anti-inflammatoires et des traitements anticoagulants sont exactement les mêmes que pour les microbiopsies. Après la macrobiopsie, la patiente peut retourner chez elle. Les microbiopsie et macrobiopsie sont des techniques de diagnostic : ce ne sont pas des traitements. S il s agit d un cancer, elles ne permettent pas de l enlever comme le ferait une biopsie chirurgicale : elles ne remplacent pas la chirurgie en cas de cancer. Par contre, elles permettent d éviter une biopsie chirurgicale quand elles apportent la preuve que ce n est pas un cancer. Les prélèvements mammaires (ponction, biopsie) 1.2 Les prélèvements chirurgicaux Dans certaines situations, il est nécessaire de réaliser un prélèvement chirurgical, appelé biopsie chirurgicale. Ce prélèvement consiste généralement à enlever l anomalie trouvée dans le sein, puis à l analyser au microscope. La biopsie chirurgicale diagnostique consiste à prélever sous anesthésie générale des tissus repérés par le médecin soit par la palpation, soit sur la mammographie ou l échographie. Généralement, la biopsie chirurgicale nécessite une hospitalisation durant trois ou quatre jours. FICHE 4 95

98 FICHE 4 Les prélèvements mammaires (ponction, biopsie) Parfois, on peut proposer à la patiente une chirurgie dite ambulatoire. Il est alors possible d effectuer ce prélèvement en étant hospitalisée une seule journée. Tout dépend de l organisation de la structure de soins où se rend la patiente. La consultation préanesthésique est obligatoire avant tout acte chirurgical nécessitant une anesthésie générale. Le médecin anesthésiste interroge la patiente sur ses antécédents médicaux* et chirurgicaux. Il est important qu elle lui signale tout problème de santé, en particulier allergies (asthme, eczéma, rhume des foins, etc.), problèmes cardiaques (hypertension par exemple), prise de médicament, etc. Cette consultation comporte également une prise de sang, un électrocardiogramme* et éventuellement une radiographie pulmonaire. Parfois, l anomalie visible sur la mammographie ou l échographie n est pas palpable lors de l examen clinique*. Si tel est le cas, une nouvelle mammographie ou une échographie sont nécessaires avant le prélèvement chirurgical pour repérer l anomalie : l imagerie indique au chirurgien la situation précise de l anomalie dans le sein et son étendue. Ce repérage radiologique est indispensable au chirurgien. Il le guide lors du prélèvement et facilite l exérèse* de toute la zone anormale (voir fiche 8 Le repérage mammaire préopératoire p. 113). Le repérage de la tumeur est le plus souvent réalisé à l aide d une aiguille. L aiguille peut être mise en place lors de la mammographie (parfois sous stéréotaxie) ou de l échographie. Cette aiguille permet de mettre en place un fil métallique recourbé très fin (que les médecins appellent «harpon» ou «hameçon») dont l extrémité indique au chirurgien la situation exacte de l anomalie. La partie extérieure du fil métallique souple est fixée à la peau par un adhésif stérile. Cette mise en place peut parfois se faire sous anesthésie* locale. Elle n est donc pas douloureuse. La patiente peut se laver, s habiller et bouger normalement. Si l intervention a lieu le matin, le fil peut être placé la veille. Lorsque le chirurgien a réalisé la biopsie, il fait examiner l anomalie immédiatement au microscope par le pathologiste*. C est ce qu on appelle un examen extemporané*. Les résultats de cet examen, reçus au cours de l opération, permettent de dire s il s agit ou non d un cancer. En fonction des résultats, le chirurgien adapte le type de chirurgie (voir chapitre 3.1 La chirurgie p. 30). 96

99 Avant toute biopsie chirurgicale, le chirurgien informe systématiquement la patiente de la nécessité d adapter la chirurgie en fonction des résultats de l examen extemporané. C est uniquement après avoir obtenu l accord de la patiente que le chirurgien réalise l opération. L examen extemporané ne remplace pas l examen anatomopathologique définitif qui est systématiquement réalisé après l opération. Parfois, les résultats de l examen anatomopathologique définitifs rendent nécessaire une nouvelle opération. 2. Quels sont les différents examens au microscope? L objectif de l examen au microscope est d observer des cellules et des fragments de tissus prélevés au niveau d une anomalie dans le sein. On distingue la cytologie* et l histologie*. La cytologie analyse des cellules tandis que l histologie examine des tissus. Les prélèvements mammaires (ponction, biopsie) 2.1 Qu est-ce que la cytologie? La cytologie (ou examen cytopathologique) est une des techniques d examen au microscope. Elle vise à rechercher des cellules anormales (les cellules cancéreuses). Pour procéder à cette analyse, il faut réaliser une ponction, c est-à-dire extraire à l aide d une aiguille des cellules de la boule dans le sein ou de l anomalie vue sur les examens radiologiques*. Les résultats de l examen cytopathologique sont obtenus rapidement (deux à trois jours). Si l examen cytopathologique est rassurant (on dit «négatif») alors que l examen clinique ou les mammographies sont suspects, il est nécessaire d effectuer un contrôle supplémentaire par un examen histologique. Certains médecins préfèrent réaliser d emblée cet examen histologique, mais cela n est pas toujours possible. L examen cytopathologique constitue une première étape. Il est obligatoirement suivi par un examen histopathologique si un prélèvement peut être réalisé sans danger. FICHE 4 97

100 FICHE 4 Les prélèvements mammaires (ponction, biopsie) 2.2 Qu est-ce que l anatomopathologie ( anapath ou histologie)? L histologie (ou examen histopathologique) est un examen qui permet d analyser au microscope des fragments de tissus prélevés au niveau d une anomalie. Si les autres examens (examen clinique, mammographie et cytologie) ne révèlent pas de cancer de façon sûre, l examen histopathologique des tissus apporte une preuve formelle. C est l histologie qui permet de conclure s il s agit ou non d un cancer. L histologie est souvent appelée «anapath», abréviation d examen anatomopathologique*. En fonction de l anomalie et des examens réalisés, le compte rendu de l examen anatomopathologique mentionne : - le type d anomalie dont il s agit (cancéreuse ou non) ; - s il s agit d une tumeur cancéreuse, son type ; - si les ganglions prélevés sont envahis ou non ; - si c est un cancer, le dosage des récepteurs hormonaux*. L examen anatomopathologique nécessite quelques jours (deux à cinq jours en général) entre l envoi du prélèvement, l analyse du tissu et la rédaction du compte rendu par le médecin anatomocytopathologiste. Ce délai augmente s il est nécessaire de compléter l examen de base par des tests supplémentaires, par exemple un dosage des récepteurs hormonaux. Il n est pas possible d obtenir les résultats des examens anatomopathologiques directement par le laboratoire. Celui-ci communique toujours les résultats au médecin qui a demandé cet examen. C est lui qui informe la patiente des résultats. 98

101 2.3 Qu est-ce qu un dosage des récepteurs hormonaux? Les récepteurs hormonaux sont situés à la surface des cellules où ils détectent et captent les hormones dans la circulation sanguine. Toutes les cellules ne possèdent pas de récepteurs hormonaux. Si l examen histopathologique a confirmé le diagnostic de cancer du sein, le médecin demande systématiquement un dosage des récepteurs hormonaux. Le dosage des récepteurs hormonaux s effectue sur des fragments de tissus prélevés sur la tumeur. Ce dosage guide le médecin dans la décision de proposer ou non une hormonothérapie* (voir chapitre 3.4 L hormonothérapie p. 53). FICHE 4 Les prélèvements mammaires (ponction, biopsie) 99

102 FICHE 5 Les différents professionnels de santé prenant en charge le cancer du sein Le médecin généraliste est le médecin habituel de la patiente. Il a un rôle très important dans la surveillance du cancer. Il est en liaison avec l hôpital qui a pris en charge la patiente. Le cancérologue est un médecin spécialiste du cancer. Ce peut être un chirurgien spécialisé en cancérologie, un oncologue médical ou un oncologue radiothérapeute. Le chirurgien est un médecin spécialiste des opérations. C est lui qui enlève la tumeur. Certains chirurgiens sont exclusivement spécialisés en cancérologie et/ou en cancérologie gynécologique. L anesthésiste est un médecin qui endort et réveille la patiente pendant les interventions chirurgicales. Une anesthésie* peut être générale ou locale (partielle) en fonction de la situation. Le pathologiste est un médecin spécialiste qui examine au microscope les cellules* ou les tissus* qui ont été prélevés. Le chimiothérapeute ou oncologue médical est un médecin spécialisé dans le traitement des cancers par chimiothérapie* ou hormonothérapie*. Le radiologue est un médecin qui réalise des images d une partie du corps ou des organes (les examens d imagerie). Il existe différents types d examens radiologiques : radiologie «classique» (radiologie des poumons par exemple), mammographie*, échographie*, scanner*, Imagerie par Résonance Magnétique ou I.R.M.*. Le radiothérapeute ou oncologue radiothérapeute est un médecin spécialisé dans le traitement des cancers par radiothérapie*. 100

103 Le manipulateur de radiologie et le manipulateur de radiothérapie sont des techniciens responsables du maniement des appareils de radiologie* ou de radiothérapie*. Ils sont aussi chargés de veiller au bon déroulement de la séance de radiologie ou de radiothérapie* en collaboration avec le physicien*. Le masseur-kinésithérapeute est une personne qui utilise les mouvements à des fins de rééducation. Le psychologue ou psycho-oncologue est spécialisé dans l écoute des patientes et des proches en ce qui concerne leurs difficultés psychologiques liées au cancer et à ses conséquences. Le sexologue est un médecin compétent dans les troubles sexuels et leurs traitements. L infirmier diplômé d Etat est un professionnel de santé chargé des soins aux patientes. Les différents professionnels de santé prenant en charge le cancer du sein L aide-soignant est une personne qui participe aux soins des patients en collaboration avec l infirmier. L assistant social de l hôpital est un professionnel du social chargé de résoudre les difficultés d ordre économique et social de la patiente. L hôtesse d accueil est chargée de renseigner et d orienter la patiente lors de son arrivée à l hôpital. FICHE 5 101

104 FICHE 6 La biopsie stéréotaxique du sein 1. Qu est-ce qu une biopsie stéréotaxique? 2. Qu est-il nécessaire de faire avant une biopsie stéréotaxique du sein? 3. Comment se déroule une biopsie stéréotaxique du sein : l exemple d une biopsie avec le Mammotome? 4. Surveillance et résultats d une biopsie stéréotaxique du sein Qu est-ce qu une biopsie stéréotaxique? La mammographie* recherche des anomalies dans les seins. La forme d une anomalie ne permet pas de préciser si elle est bénigne* ou non. En cas de doute, le médecin fait un prélèvement* de l anomalie pour bien l identifier en l analysant au microscope. Cette analyse est fondamentale pour décider si un traitement est nécessaire et, si oui, pour choisir le type de traitement. Une biopsie* est un prélèvement d un petit morceau de tissu. Le médecin réalise ce prélèvement afin de l analyser au microscope. Une biopsie est le plus souvent effectuée à travers la peau. Le médecin utilise une aiguille qu il guide dans le corps jusqu à l anomalie grâce à un appareil de radiologie. Ce prélèvement est réalisé sous anesthésie* locale, donc généralement sans douleur. Une biopsie n est pas un traitement. Les termes de microbiopsie ou de macrobiopsie sont parfois utilisés en fonction du diamètre de l aiguille utilisée. Le manipulateur de radiologie réalise des images différentes de la zone anormale en obliquant l appareil, d où le terme de stéréotaxie. Ceci permet à un ordinateur de calculer la position exacte de l anomalie dans le sein. La biopsie stéréotaxique présente de nombreux avantages : - elle est plus rapide à mettre en œuvre, moins invasive et moins coûteuse qu une intervention chirurgicale ; - elle est aussi efficace qu une biopsie chirurgicale pour établir un diagnostic ;

105 - elle ne provoque pas de cicatrice visible sur la peau et n entraîne pas de modification de l aspect du sein lors des mammographies suivantes ; - elle évite une intervention chirurgicale lorsqu elle montre que l anomalie est bénigne* ; - lorsque l anomalie est cancéreuse, les prélèvements permettent au médecin de choisir avec la patiente le traitement le mieux adapté. La biopsie stéréotaxique n aggrave pas le cancer et ne provoque pas son extension. Dans de rares cas, la biopsie stéréotaxique peut se compliquer d une infection ou d un hématome*. Lorsque l anomalie est bien visible sur la mammographie, le radiologue choisit souvent la technique stéréotaxique pour diriger l aiguille. Il existe toutefois d autres techniques de guidage. Par exemple, certaines biopsies du sein sont guidées par échographie. Des informations détaillées sur la biopsie échoguidée du sein se trouvent dans la fiche 7 La biopsie échoguidée du sein p La biopsie n est pas le seul type de prélèvement : il en existe d autres. Par exemple, la cytoponction* mammaire utilise une aiguille plus fine pour prélever des cellules de l anomalie. Néanmoins, la cytoponction n est pas aussi fiable et ne donne pas d information sur l architecture de l anomalie. Cette architecture est souvent nécessaire pour décider du traitement. La cytoponction mammaire est donc actuellement moins souvent utilisée que la biopsie stéréotaxique du sein. Après avoir pris connaissance du dossier de la patiente, le radiologue décide de la technique radiologique et du type de prélèvements les mieux adaptés à sa situation. Dans certains cas, il n est pas possible de réaliser une biopsie stéréotaxique. Il est alors souvent nécessaire de pratiquer une intervention chirurgicale. Dans ce cas, la patiente sera adressée à un chirurgien. FICHE 6 La biopsie stéréotaxique du sein 103

106 FICHE 6 La biopsie stéréotaxique du sein 2. Qu est-il nécessaire de faire avant une biopsie stéréotaxique du sein? L examen s effectue en ambulatoire, c est-à-dire sans hospitalisation. Aucune préparation n est nécessaire avant le jour de l examen. Le jour de l examen, il est demandé de ne pas appliquer de produits cosmétiques sur la peau (crème, lait de toilette, parfum, talc) et de ne pas mettre de bijoux. Porter une robe n est pas toujours adapté : habillée avec un haut et une jupe ou un pantalon, la patiente sera plus à l aise. Il n est pas utile d être à jeun. La patiente peut prendre un repas léger. Lorsque la patiente prend son rendez-vous, il est utile qu elle signale au radiologue tout traitement en cours, même si elle en a déjà averti l anesthésiste. Si elle prend des anticoagulants ou de l aspirine, le radiologue lui expliquera comment suspendre ces médicaments. Lors de la prise du rendez-vous, il est également important de signaler toute allergie, notamment celles aux anesthésiants* locaux. Le jour de l examen, apporter ses documents administratifs : carte vitale et son attestation, pièce d identité, papiers de prise en charge à 100 % si c est le cas et de la mutuelle. Les patientes venant de l étranger et appartenant aux pays de la Communauté européenne doivent se munir du formulaire E112. Pour les patientes venant de pays n appartenant pas à la Communauté européenne, il est demandé une avance des frais. Le coût moyen de l acte en radiologie est de 185. Le coût moyen de l analyse des prélèvements en laboratoire est de 36. En fonction de la situation sociale de la patiente, la prise en charge de l examen est totale ou partielle. Apporter toutes les mammographies et les autres documents radiologiques mammaires (échographie*, IRM*) ainsi que les résultats d examens concernant les seins (prélèvements*, biopsies*, comptes rendus de chirurgie). Les clichés de mammographies permettent au radiologue d identifier l anomalie sur laquelle un prélèvement est nécessaire. Si le radiologue repère une anomalie, l analyse de tous ces documents peut l expliquer et éviter ainsi des examens plus approfondis. La patiente ne doit pas hésiter à venir accompagnée pour éviter de conduire son véhicule au retour. 104

107 3. Comment se déroule une biopsie stéréotaxique du sein : l exemple d une biopsie avec le Mammotome? Après avoir signalé son arrivée à l accueil, la patiente sera dirigée vers la salle d attente. L équipe médico-technique s efforce de limiter l attente en apportant un soin particulier au respect des horaires. Toutefois, il existe des imprévus qui peuvent désorganiser le planning et prolonger l attente de la patiente. Un manipulateur de radiologie recueille la lettre du médecin et les examens radiologiques mammaires de la patiente. Il lui explique le déroulement de l examen. Il réalise un nettoyage de la peau du sein. Ensuite, la patiente entre dans la salle de radiologie. Elle s allonge à plat ventre, torse nu sur une table d examen. Une Biopsie stéréotaxique du sein ouverture de la table permet le passage de son sein. Le sein est comprimé comme lors d une mammographie*. Le radiologue et le manipulateur travaillent autour et au-dessous de la table d examen. Des radiographies de la zone anormale sont réalisées pour retrouver l anomalie et déterminer l endroit précis par lequel il faut introduire l aiguille ; la patiente ne doit alors plus bouger jusqu à la fin des prélèvements, soit pendant 15 à 20 minutes. Le radiologue réalise une anesthésie* locale qui agit en quelques secondes et pendant plus de 45 minutes. La patiente ne ressentira aucune douleur pendant l examen. Toutefois, elle peut parfois ressentir une sensation de succion désagréable. Une petite incision de quelques millimètres est nécessaire pour introduire l aiguille. L aiguille est introduite jusqu à l anomalie (à une profondeur calculée par ordinateur grâce aux radiographies réalisées après l installation sur l appareil). Le dispositif de prélèvement est équipé d un ressort permettant un mouvement rapide de l aiguille pour un bon positionnement. La patiente entendra un claquement qui ne doit toutefois pas la faire sursauter. La biopsie stéréotaxique du sein FICHE 6 105

108 FICHE 6 La biopsie stéréotaxique du sein Plusieurs prélèvements successifs (indolores) sont alors réalisés (de 10 à 20). L aiguille reste en place, mais tourne sur son axe. Les prélèvements sont aspirés à l intérieur de l aiguille, puis extraits pour être transmis au laboratoire. Lorsque l anomalie est constituée de microcalcifications*, les prélèvements sont radiographiés pour confirmer leur présence dans les prélèvements. Une radiographie du sein est réalisée à la fin des prélèvements. Si toutes les microcalcifications ont été enlevées, il est nécessaire de placer dans le sein une agrafe métallique (*clip*) pour que l on puisse retrouver ensuite l endroit du prélèvement. Ce clip peut être gardé dans le sein sans inconvénient ni limite de durée. Souvent, une mammographie* (de face et de profil) est ensuite réalisée sur le sein porteur du clip avant de mettre en place un pansement. Il est rarement nécessaire de recoudre l incision. Le pansement doit être gardé pendant quelques jours sans être mouillé. Par-dessus celui-ci, un pansement compressif est posé pour 24 heures : il permet de diminuer les risques d hématome*. Un médicament anti-douleur (antalgique), en gélule, peut être prescrit à la patiente pour 24 heures, mais elle ne devra pas prendre d aspirine. La patiente peut également appliquer de la glace pour réduire la douleur, mais la glace ne doit jamais être directement au contact de la peau. Il est possible de mener une vie normale juste après la biopsie (en évitant les efforts exceptionnels avec le bras du côté du prélèvement). La biopsie du sein guidée avec le système Mammotome * (nom commercial) dure en moyenne une heure depuis l entrée dans la salle jusqu à la sortie de la patiente. Il faut toutefois compter environ deux heures de présence à l hôpital. 106

109 4. Surveillance et résultats d une biopsie stéréotaxique du sein La peau peut prendre une coloration bleutée (ecchymose) au niveau du point de piqûre, mais ceci est sans conséquence pour la patiente. Par contre, pendant les 2 ou 3 jours suivant le prélèvement, la patiente surveillera l apparition éventuelle d une boule dure et douloureuse dans le sein, ce qui peut correspondre à un hématome ou un abcès. Ceci est rare, mais si cela arrive, la patiente doit contacter le radiologue ou son médecin traitant. Le radiologue ne peut pas donner immédiatement à la patiente le résultat de la biopsie car les prélèvements doivent être analysés en laboratoire. Cela demande généralement quelques jours. Un compte rendu d examen radiologique est systématiquement adressé à la patiente. Ce compte rendu ainsi que celui du laboratoire sont adressés au médecin choisi par la patiente dans les jours qui suivent la biopsie. C est en général lui qui commente les résultats de ces examens à la patiente et la conseille pour la suite à donner (simple contrôle radiologique après quelques semaines ou surveillance régulière des anomalies ou intervention chirurgicale). Il est important que la patiente conserve soigneusement les compte rendus : ceux-ci seront utiles lors des prochains examens radiologiques. Un certificat de présence peut être délivré à la patiente mais, sauf exception, il n est pas nécessaire de prévoir un arrêt de travail. La patiente ne doit pas hésiter à poser toutes les questions qui la préoccupent à l équipe médicale. FICHE 6 La biopsie stéréotaxique du sein 107

110 FICHE 7 La biopsie échoguidée du sein 1. Qu est-ce qu une biopsie échoguidée? 2. Qu est-il nécessaire de faire avant une biopsie échoguidée du sein? 3. Comment se déroule une biopsie échoguidée du sein? 4. Surveillance et résultats d une biopsie échoguidée du sein. 1. Qu est-ce qu une biopsie échoguidée? Une mammographie* recherche des anomalies dans les seins. Une échographie* complète la mammographie quand l anomalie est visible à l échographie. Il s agit souvent d un nodule* ou d un kyste*. La forme d une anomalie ne permet pas toujours de préciser si elle est bénigne* ou non. En cas de doute, le médecin fait un prélèvement* de l anomalie et l analyse au microscope pour bien l identifier. Cette analyse est fondamentale pour décider si un traitement est nécessaire et, si oui, pour choisir le type de traitement. Une biopsie* est un prélèvement d un petit morceau de tissu. Le médecin réalise ce prélèvement afin de l analyser au microscope. Une biopsie est le plus souvent effectuée à travers la peau. Le médecin utilise une aiguille qu il guide dans le corps jusqu à l anomalie grâce à un appareil de radiologie. Ce prélèvement est réalisé sous anesthésie* locale, donc généralement sans douleur. Une biopsie n est pas un traitement. Les termes de microbiopsie ou de macrobiospie sont parfois utilisés en fonction du diamètre de l aiguille utilisée pour effectuer le prélèvement. La biopsie échoguidée (guidée par une échographie) présente de nombreux avantages : - elle est plus rapide à mettre en œuvre, moins invasive et moins coûteuse qu une intervention chirurgicale ; - elle est efficace pour aboutir au diagnostic ; - elle ne provoque pas de cicatrice visible sur la peau et n entraîne pas de modification de l aspect du sein lors des mammographies suivantes ; 108

111 - elle évite une intervention chirurgicale lorsqu elle montre que l anomalie est bénigne ; - lorsque l anomalie est cancéreuse, les prélèvements permettent au médecin de choisir avec la patiente le traitement le plus adapté. Lorsque l anomalie est bien visible à l échographie, le radiologue choisit souvent cette technique pour diriger l aiguille. On dit alors que le prélèvement est échoguidé. Il existe d autres techniques de guidage. Par exemple, certaines biopsies du sein sont guidées par stéréotaxie. Des informations détaillées sur la biopsie stéréotaxique du sein se trouvent dans la fiche 6 La biopsie stéréotaxique du sein p Une biopsie échoguidée du sein n aggrave pas le cancer et ne provoque pas son extension*. Dans de rares cas, une biopsie peut se compliquer d une infection ou d un hématome*. La biopsie n est pas le seul type de prélèvement : il en existe d autres. Par exemple, la cytoponction* mammaire utilise une aiguille très fine pour prélever des cellules de l anomalie. Toutefois, la cytoponction n est pas aussi fiable et elle ne donne pas d information sur l architecture de l anomalie. Cette architecture est souvent nécessaire pour décider du traitement. C est la raison pour laquelle la cytoponction mammaire est moins souvent utilisée actuellement. Après avoir pris connaissance du dossier de la patiente, le radiologue décide de la technique radiologique et du type d aiguille les mieux adaptés à sa situation. Dans certains cas, il n est pas possible d effectuer une biopsie échoguidée du sein. Il est alors souvent nécessaire de pratiquer une intervention chirurgicale. Dans ce cas, la patiente sera adressée à un chirurgien. La biopsie échoguidée du sein FICHE 7 109

112 FICHE 7 La biopsie échoguidée du sein 2. Qu est-il nécessaire de faire avant une biopsie échoguidée du sein? (si l examen n est pas réalisé tout de suite après une échographie) L examen s effectue en ambulatoire, c est-à-dire sans hospitalisation. Aucune préparation n est nécessaire avant le jour de l examen. Le jour de l examen, il est demandé de ne pas appliquer de produits cosmétiques sur la peau (crème, lait de toilette, parfum, talc) et de ne pas mettre de bijoux. Porter une robe n est pas toujours adapté : habillée avec un haut et une jupe ou un pantalon, la patiente sera plus à l aise. Il n est pas utile d être à jeun. La patiente peut prendre un repas léger. Lorsque la patiente prend son rendez-vous, il est utile qu elle signale au radiologue tout traitement en cours même si elle en a déjà averti l anesthésiste. Si elle prend des anticoagulants ou de l aspirine, le radiologue lui expliquera comment suspendre ces médicaments. Lors de la prise du rendez-vous, il est également important de signaler toute allergie, notamment celles aux anesthésiants* locaux. Le jour de l examen, apporter ses documents administratifs : carte vitale et son attestation, pièce d identité, papiers de prise en charge à 100 % si c est le cas et de la mutuelle. Les patientes venant de l étranger et appartenant aux pays de la Communauté européenne doivent se munir du formulaire E112. Pour les patientes venant de pays n appartenant pas à la Communauté européenne, il est demandé une avance des frais. Le coût moyen de l acte en radiologie est de 135. Le coût moyen de l analyse des prélèvements en laboratoire est de 36. En fonction de la situation sociale de la patiente, la prise en charge de l examen est totale ou partielle. Apporter toutes les mammographies et les autres documents radiologiques mammaires (échographie*, IRM*) ainsi que les résultats d examens concernant les seins (prélèvements*, biopsies*, comptes rendus de chirurgie). Les clichés de mammographie permettent au radiologue d identifier l anomalie sur laquelle un prélèvement est nécessaire. Si le radiologue repère une anomalie, l analyse de ces documents peut l expliquer et éviter ainsi des examens plus approfondis. La patiente ne doit pas hésiter à venir accompagnée pour éviter de conduire son véhicule au retour. 110

113 3. Comment se déroule une biopsie échoguidée du sein? (si l examen n est pas réalisé tout de suite après une échographie) Après avoir signalé son arrivée à l accueil, la patiente sera dirigée vers la salle d attente. L équipe médico-technique s efforce de limiter l attente en apportant un soin particulier au respect des horaires. Toutefois, il existe des imprévus qui peuvent désorganiser le planning et prolonger l attente de la patiente. Un manipulateur de radiologie recueille la lettre du médecin et les examens radiologiques mammaires de la patiente. Il lui explique le déroulement de l examen. Ensuite, la patiente entre dans la salle de radiologie. Elle s allonge sur le dos, torse nu. Le radiologue réalise un nouvel examen échographique pour retrouver l anomalie et déterminer l endroit précis par lequel il introduira l aiguille. La patiente devra éventuellement mettre un bras au-dessus de la tête. Le manipulateur de radiologie* désinfecte la peau du sein. Le radiologue réalise une anesthésie* locale en injectant sous la peau un liquide qui agit en quelques secondes et pendant plus de 45 minutes. La patiente ne ressentira aucune douleur ni pendant l examen, ni après, lorsque l anesthésie aura cessé tout effet. Ensuite, l aiguille est introduite jusqu à l anomalie. La progression de l aiguille est attentivement surveillée sur l écran de l échographe. Dans certains cas, une incision minime (quelques millimètres) est nécessaire pour introduire l aiguille. Le dispositif de prélèvement est équipé d un ressort qui permet à l aiguille de découper un fragment de tissu d un mouvement rapide. La patiente entendra un claquement qui ne doit toutefois pas la faire sursauter. Plusieurs prélèvements successifs (indolores) sont en général réalisés par le même trajet d aiguille, l anesthésie locale étant encore efficace. La biopsie échoguidée du sein dure en moyenne 20 à 30 minutes. Il faut toutefois compter environ une heure de présence à l hôpital. La biopsie échoguidée du sein FICHE 7 111

114 FICHE 7 La biopsie échoguidée du sein 4. Surveillance et résultats d une biopsie échoguidée du sein La peau peut prendre une coloration bleutée (ecchymose) au niveau du point de piqûre, mais ceci est sans conséquence pour la patiente. Par contre, pendant les 2 ou 3 jours suivant le prélèvement, la patiente doit surveiller l apparition éventuelle d une boule dure et douloureuse dans le sein, ce qui pourrait correspondre à un hématome ou bien à un abcès. Ceci est rare, mais si cela arrive, elle devra alors contacter le radiologue. Le radiologue ne peut pas donner le résultat immédiatement à la patiente car les prélèvements doivent être analysés en laboratoire. Cela demande généralement quelques jours. Un compte rendu d examen radiologique lui est systématiquement adressé. Ce compte rendu ainsi que celui du laboratoire sont également adressés au médecin choisi par la patiente. C est en général lui qui commente les résultats de ces examens et la conseille pour la suite à donner (simple contrôle radiologique après quelques semaines, surveillance régulière des anomalies ou intervention chirurgicale). Il est important que la patiente conserve soigneusement les comptes rendus qui seront utiles lors du prochain examen radiologique. La patiente ne doit pas hésiter pas à poser toutes les questions qui la préoccupent à l équipe médicale. 112

115 FICHE 8 Le repérage mammaire préopératoire 1. Qu est-ce qu un repérage mammaire préopératoire? 2. Qu est-il nécessaire de faire avant un repérage mammaire? 3. Comment se déroule un repérage mammaire? 4. Surveillance et résultats d un repérage mammaire 1. Qu est-ce qu un repérage mammaire préopératoire? Une mammographie permet de mettre en évidence dans les seins des anomalies qui ne sont pas palpables. Certaines de ces anomalies sont donc difficiles, voire impossibles à retrouver lors de l opération chirurgicale. De plus, la forme du sein est différente lorsque le sein est comprimé pour la mammographie* et lorsque la patiente est allongée sur le dos pendant l intervention chirurgicale. Afin que le chirurgien retrouve facilement l anomalie dépistée par les examens radiologiques lors de l opération, et pour qu il enlève le moins de tissu mammaire possible, un repère est mis en place. On parle de repérage. On utilise parfois un simple marquage de la peau à l encre en face de l anomalie. Le plus souvent, on place un repère à côté de l anomalie. Ce repère est constitué d un fil (métallique ou en nylon) avec à son extrémité un dispositif s accrochant sur l anomalie à enlever. De là vient son appellation commune de «harpon» ou de «hameçon». Cet ensemble «fil-hameçon» est replié à l intérieur d une aiguille. Lorsque l aiguille est en contact avec l anomalie, l ensemble «fil-hameçon» est libéré. L ensemble est mis en place sous contrôle radiologique (mammographie* ou échographie*) afin de bien repérer l anomalie. Après avoir pris connaissance du dossier de la patiente, le radiologue décide de la technique radiologique et du type d aiguille les mieux adaptés à la mise en place du repère. Ces repères peuvent être parfois positionnés sous anesthésie* locale à travers la peau. Leur mise en place n est alors pas douloureuse. Pour le confort de la patiente et le bon déroulement de l opération, lorsque la patiente est hospitalisée la veille de l intervention, la mise en place du repère est en général réalisée le jour de son arrivée. Si elle est seulement hospitalisée pour la journée (chirurgie ambulatoire), le repère est positionné juste avant l intervention. FICHE 8 Le repérage mammaire préopératoire 113

116 FICHE 8 Le repérage mammaire préopératoire 114 Cette technique n aggrave pas un éventuel cancer et ne provoque pas son extension*. Exceptionnellement, la mise en place du repère peut provoquer un hématome*. Il arrive parfois que certaines personnes ne se sentent pas bien lors de la mise en place de ce dispositif, notamment si elles sont sujettes à des malaises favorisés par l émotion (malaises vagaux). Si la patiente est sujette à ce type de malaise, elle ne doit pas hésiter à le signaler lors de la prise de son rendez-vous : un médicament peut alors lui être prescrit. 2. Qu est-il nécessaire de faire avant un repérage mammaire? Aucune préparation n est nécessaire. Le jour de l examen, il est simplement demandé de ne pas appliquer de produits cosmétiques sur la peau (crème, lait de toilette, parfum, talc) et de ne pas mettre de bijoux. Porter une robe n est pas toujours adapté : habillée avec un haut ouvert (ou ample) et une jupe ou un pantalon, la patiente sera plus à l aise. La patiente doit suivre les consignes qui lui ont été données lors de la consultation préalable avec le chirurgien. Il n est pas utile d être à jeun si la patiente est hospitalisée la veille de l intervention. La patiente peut prendre un repas léger. Lorsque la patiente prend son rendez-vous, il est utile qu elle signale au radiologue tout traitement en cours même si la patiente a déjà averti l anesthésiste. Si elle prend des anticoagulants ou de l aspirine, le radiologue lui expliquera comment suspendre ces médicaments. Lors de la prise du rendez-vous, il est également important de signaler toute allergie, notamment celles aux anesthésiants locaux*. Le jour de l examen, apporter ses documents administratifs : carte vitale et son attestation, pièce d identité, papiers de prise en charge à 100 % si c est le cas et de la mutuelle. Les patientes venant de l étranger et appartenant aux pays de la Communauté européenne doivent se munir du formulaire E112. Pour les patientes venant de pays n appartenant pas à la Communauté européenne, il est demandé une avance des frais. Le coût moyen du repérage est de 147. Il est inclus dans le prix de journée d hospitalisation : la patiente n aura donc rien à débourser. Apporter toutes les mammographies et les autres documents radiologiques mammaires (échographie*, IRM*) ainsi que les résultats d examens concernant les seins (prélèvements*, biopsies*, comptes rendus de chirurgie). Les clichés de mammographies permettent au radiologue d identifier l anomalie sur laquelle le

117 repérage est nécessaire. L analyse de ces documents peut expliquer le choix de la technique à utiliser. 3. Comment se déroule un repérage mammaire? La patiente est accueillie dans l établissement par une hôtesse d accueil qui l oriente vers le service de chirurgie. Une infirmière l y accueille et la conduit dans une chambre. A l heure de son rendez-vous, la patiente sera dirigée vers le service de radiologie avec son dossier. Elle est ensuite dirigée vers la salle d attente. L équipe médico-technique s efforce de limiter l attente en apportant un soin particulier au respect des horaires. Toutefois, il existe des imprévus qui peuvent désorganiser le planning et prolonger l attente de la patiente. Un manipulateur de radiologie* recueille ensuite la lettre du chirurgien de la patiente et ses examens radiologiques mammaires. Il réalise un nettoyage de la peau du sein tout en expliquant à la patiente le déroulement de l examen. Si le radiologue réalise une échographie, la patiente est allongée sur le dos, torse nu. Le radiologue effectue un nouvel examen échographique pour retrouver l anomalie et déterminer l endroit précis où il va introduire l aiguille. Il positionne éventuellement un bras de la patiente au-dessus de sa tête, et réalise une désinfection de la peau du sein. Le radiologue réalise une anesthésie* locale en injectant sous la peau un liquide qui agit en quelques secondes et pendant plus de 45 minutes. La patiente ne ressent aucune douleur pendant l examen, ni après lorsque l anesthésie aura cessé tout effet. Ensuite, une aiguille est introduite jusqu à l anomalie. Sa progression est attentivement surveillée sur l écran de l échographe. Le repère est libéré. L aiguille est alors retirée. Le fil sort par la peau. Il est protégé par un pansement. Si le radiologue réalise une mammographie, la patiente est assise, torse nu et son sein est légèrement comprimé par une plaque. Le manipulateur de radiologie réalise deux images différentes de la zone anormale en obliquant l appareil, d où le terme de stéréotaxie. Ceci permet à un ordinateur de calculer la position exacte de l anomalie dans le sein. Repérage mammaire stéréotaxique Le repérage mammaire préopératoire FICHE 8 115

118 FICHE 8 Le repérage mammaire préopératoire Parfois, on utilise une plaque multiperforée et l on insère le repère par le trou qui se situe en face de l anomalie. Le radiologue réalise une anesthésie locale en injectant sous la peau un liquide qui agit en quelques secondes et pendant plus de 45 minutes. La patiente ne ressent aucune douleur pendant l examen, ni après lorsque l anesthésie aura cessé tout effet. Ensuite, une aiguille est introduite jusqu à l anomalie en utilisant le calcul fait par l ordinateur. Il libère le repère et retire l aiguille du sein. Le fil sort de la peau. Il est protégé par un pansement. Cliché de mammographie Après le repérage, deux mammographies (de après la mise en place face et de profil) sont immédiatement réalisées du repère dans le sein pour contrôler le bon positionnement du repère. Ils sont transmis au chirurgien avec un compte rendu radiologique. Les repérages mammaires durent en moyenne 30 minutes. La patiente est ensuite raccompagnée dans sa chambre. 4. Surveillance et résultats d un repérage mammaire Dans les heures qui suivent la mise en place du repère, si la patiente constate l apparition d un saignement sous le pansement ou une tension douloureuse dans le sein, elle ne doit pas hésiter à le signaler à l infirmière de chirurgie. La patiente doit éviter dans la journée tout effort intempestif avec le bras du côté du repère. De même, elle doit éviter les promenades dans l hôpital et se reposer au calme dans sa chambre. La patiente doit éviter de dormir à plat ventre ou du côté du repérage. Tout ceci peut déplacer le repère dans le sein. Le trajet par lequel le repère a été positionné n est en général pas celui utilisé par le chirurgien qui «arrive» sur le repère par une autre voie. Il n y a pas de cicatrice à l endroit où le radiologue traverse la peau. La patiente ne doit pas hésiter à poser toutes les questions qui la préoccupent à l équipe médicale. 116

119 FICHE 9 Le curage axillaire Les cancers infiltrants* présentent un risque de se propager vers les ganglions* lymphatiques. Les ganglions qui peuvent être atteints par le cancer du sein sont principalement ceux qui se trouvent sous le bras au niveau de l aisselle. On les appelle les ganglions axillaires*. Ganglions lymphatiques On parle de «ganglions positifs» lorsqu ils sont touchés par le cancer et de «ganglions négatifs» lorsqu ils ne le sont pas. Le risque de trouver des cellules cancéreuses dans les ganglions axillaires dépend de la taille de la tumeur dans le sein. Plus la tumeur est grosse, plus il y a de risques de trouver des cellules cancéreuses dans les ganglions. S ils sont atteints, le médecin propose un traitement supplémentaire (appelé traitement adjuvant) pour compléter la chirurgie : radiothérapie*, chimiothérapie* et/ou hormonothérapie* (voir chapitres 3.2 La radiothérapie p. 41 ; 3.3 La chimiothérapie p. 46 ; 3.4 L hormonothérapie p. 53). Afin de savoir si des ganglions axillaires sont atteints par le cancer, le chirurgien en enlève certains. Ce curage axillaire est réalisé au cours de la chirurgie du sein. Il s agit d une courte incision limitée à l aisselle. Le curage axillaire présente l avantage de détecter la présence de cellules cancéreuses, mais il peut entraîner un lymphœdème* (voir chapitre Quels sont les effets secondaires d une chirurgie? p. 34). Les ganglions axillaires les plus proches de la tumeur sont les premiers ganglions à être envahis par les cellules cancéreuses lorsque le cancer du sein a atteint les ganglions axillaires. Ces ganglions ont été dénommés les «ganglions sentinelles». Le curage axillaire FICHE 9 117

120 FICHE 9 Le curage axillaire Pour les tumeurs de petite taille, il est parfois possible de prélever uniquement ces ganglions sentinelles ; on parle alors de technique du ganglion sentinelle. Cette technique est récente et encore en cours d évaluation. Pour cette raison elle n est pas proposée par toutes les équipes médicales. En outre, elle doit être réalisée par une équipe pluridisciplinaire très expérimentée. La technique du ganglion sentinelle consiste à enlever et examiner uniquement quelques ganglions (un à deux). Ils sont repérés par l injection au voisinage de la tumeur, d un produit qui se dirige jusqu à ces ganglions. Deux produits sont le plus souvent utilisés en France : un colorant appelé «bleu patent» et/ou un produit radioactif perfusé dans le bras de la patiente quelques heures avant l opération. Ce produit radioactif est sans danger pour la patiente. L avantage de cette technique serait d éviter les conséquences gênantes d un curage axillaire. En effet, lorsque les ganglions prélevés et analysés ne sont pas envahis par les cellules cancéreuses (on dit aussi qu ils sont «négatifs»), la technique du ganglion sentinelle permettrait d éviter le curage axillaire chez 50 % des patientes dont la tumeur est de taille inférieure à 3 centimètres et 70 à 80 % des patientes dont la taille de la tumeur est de moins de 1 centimètre. L inconvénient de la technique du ganglion sentinelle (par rapport au curage axillaire) est qu une seconde opération est nécessaire pour réaliser un curage axillaire si les ganglions sentinelles sont envahis par des cellules cancéreuses. Des études sont actuellement en cours afin d évaluer l efficacité de cette technique (chance de guérison, risque de récidive et éventuels effets secondaires). 118

121 FICHE 10 Les effets secondaires de la chirurgie du cancer du sein 1. Les complications du curage axillaire 2. Les séquelles esthétiques Les effets secondaires de la chirurgie peuvent apparaître rapidement après l opération ou plus tardivement. Les réactions locales liées à la cicatrisation durent plusieurs mois (3 à 12 mois). Les effets secondaires de la chirurgie du cancer du sein ne sont toutefois pas systématiques. Ils sont en outre variables d une patiente à l autre. Les effets secondaires de la chirurgie les plus fréquents sont des complications du curage axillaire et des séquelles esthétiques. Au réveil, comme après toute intervention chirurgicale, la zone traitée peut être douloureuse. Des dispositions sont prises pour contrôler la douleur. Il arrive que des hématomes* ou des infections* apparaissent au niveau des cicatrices. Ceci a pour conséquence de retarder la cicatrisation locale. Les infections guérissent souvent spontanément. Les hématomes se résorbent parfois tout seuls dans les semaines qui suivent l opération. Si un hématome persiste, il peut être nécessaire d effectuer une ponction* non douloureuse afin d évacuer son contenu. En cas d hématome plus important, une nouvelle opération peut être envisagée. Les effets secondaires de la chirurgie du cancer du sein 1. Les complications du curage axillaire Les complications liées au curage des ganglions peuvent apparaître précocément après la chirurgie ou plus tardivement. Les complications précoces Les complications précoces du curage axillaire les plus courantes sont : - Des problèmes lymphatiques. Le curage axillaire peut provoquer une accumulation de lymphe sous la peau (lymphorée). Il arrive également que certains canaux lymphatiques soient sectionnés. Cette section provoque un écoulement de lymphe qui peut persister (lymphocèle). Un drain* et/ou des ponctions répétées permettent d évacuer la lymphe dans les jours ou dans les semaines qui suivent l opération. FICHE

122 FICHE 10 Les effets secondaires de la chirurgie du cancer du sein - Des troubles de la sensibilité de la face interne du bras. Lors de l opération, le nerf perforant, responsable de la sensibilité de la face interne du bras, est parfois sectionné, ce qui entraîne une diminution de la sensibilité du bras. Celle-ci revient en partie en 6 à 12 mois. Très rarement, la section de ce nerf entraîne un névrome* douloureux et invalidant. - Des douleurs ou une raideur de l épaule. Les patientes opérées d un cancer du sein ressentent fréquemment des douleurs au niveau de la cicatrice du sein ou du bras, notamment à l endroit où les ganglions ont été enlevés lors du curage axillaire. Elles peuvent également ressentir une raideur de l épaule. Ces complications peuvent s observer dans les jours qui suivent l intervention, mais s observent le plus souvent dans les semaines suivantes. Il est important de le signaler au plus tôt car une rééducation précoce du bras et/ou de l épaule permet de les limiter ou de les faire disparaître. - Une nécrose cutanée. Lorsque la cicatrice «tiraille» la peau, les points de la suture ont tendance à se désunir, voire à provoquer la destruction des tissus autour de la cicatrice. Les complications tardives du curage axillaire Les complications tardives du curage axillaire sont les suivantes : - Le lymphœdème. Le curage axillaire diminue et ralentit la circulation lymphatique du bras, ce qui entraîne parfois une augmentation de volume du bras, appelée lymphœdème*. Lorsque la chirurgie est suivie d une radiothérapie*, il est courant de voir apparaître un léger gonflement de la paroi thoracique. Il peut être accompagné d un lymphœdème du bras du côté du sein opéré. C est pourquoi il est nécessaire d envisager une kinésithérapie* (voir chapitre Quel est le rôle de la kinésithérapie? p. 34). En effet, le lymphœdème* peut devenir plus important. Il est alors appelé «gros bras». Il est possible de réduire le risque de voir apparaître un lymphœdème en respectant quelques mesures de précaution (voir chapitre Quel est le rôle de la patiente? p. 35). 120

123 - Les séquelles fonctionnelles. Une douleur, une raideur de l épaule, ainsi qu une diminution de la force musculaire sont fréquentes. Ces séquelles* fonctionnelles peuvent altérer la qualité de vie de la patiente et de sa famille et poser des problèmes de réinsertion professionnelle. Plus rarement, le curage axillaire peut entraîner une inflammation des tissus* qui entourent l articulation de l épaule ou des douleurs musculaires et neurologiques. 2. Les séquelles esthétiques A plus long terme, c est la modification de la forme du sein provoquée par la chirurgie qui préoccupe le plus les femmes. Parfois, la cicatrice peut être disgracieuse et, si le sein est conservé, il peut être déformé (modification du galbe). Ces déformations sont plus importantes lorsque le chirurgien a dû enlever une tumeur de gros volume ou lorsque la tumeur était située dans les quadrants inférieurs du sein. Toutefois, le chirurgien peut proposer une chirurgie esthétique pour atténuer ces déformations. Toutes les patientes ne réagissent pas de la même façon à la chirurgie. Les études scientifiques ont mis en évidence un certain nombre de facteurs favorisants les complications de la chirurgie du cancer du sein, notamment l obésité, l hypertension, l âge et peut-être, un traitement anticoagulant. FICHE 10 Les effets secondaires de la chirurgie du cancer du sein 121

124 FICHE 11 La reconstruction du sein 1. La reconstruction du volume du sein 2. La reconstruction de la zone du mamelon et de l aréole La reconstruction du sein nécessite le plus souvent deux interventions : - la première opération a pour but de reconstruire le volume du sein ; - la deuxième opération permet de refaire la zone du mamelon et de l aréole et d harmoniser les deux seins afin d améliorer le résultat esthétique. Elle a lieu trois à six mois après la première opération. 1. La reconstruction du volume du sein La reconstruction du volume du sein par prothèse interne Cette technique nécessite d avoir des tissus cutanés de bonne qualité et en quantité suffisante. La reconstruction par prothèse interne présente trois avantages : - l intervention chirurgicale est simple, la durée d hospitalisation est courte et peu traumatisante ; - ii n y a pas de cicatrice supplémentaire : la prothèse est introduite par la cicatrice de la mastectomie* ; - il n est pas nécessaire de prélever des tissus dans une autre partie du corps. Mais cette technique rencontre quelques inconvénients : - l harmonie entre les deux seins est difficile à obtenir ; - le matériel de la prothèse peut s altérer. Le plus souvent, la prothèse devra être changée au bout de quelques années. L enveloppe de cette prothèse est en silicone, son contenu est fait de sérum physiologique ou de gel de silicone, récemment d hydrogel. Les prothèses préremplies en silicone ont été soumises à une vive polémique ces dernières années. Toutefois, depuis 1995, seules les prothèses homologuées peuvent être implantées. Des complications sont néanmoins possibles : elles peuvent être précoces ou tardives. Les complications précoces sont le plus souvent : - une infection ; - un risque de nécrose* cutanée. 122

125 Les complications tardives sont le plus souvent : - une réaction fibreuse autour de la prothèse. Dans certains cas, il peut se former une coque qui arrondit le sein, le durcit et qui peut être douloureuse ; - un suintement* ou une rupture. Les patientes doivent systématiquement être informées de ces complications éventuelles. Elles doivent en outre bénéficier d un suivi médical régulier. Parfois, la prothèse est mise en place après que la peau du thorax et le muscle sous-jacent ont été progressivement distendus. Cette technique dite d extension tissulaire consiste à placer dans un premier temps une prothèse provisoire. Chaque semaine, cette prothèse provisoire est gonflée doucement à l aide de sérum physiologique et laissée en place pendant deux à trois mois. Puis, la prothèse provisoire est remplacée par une prothèse définitive. La reconstruction du volume du sein par lambeaux musculo-cutanés. La technique des lambeaux musculo-cutanés consiste à prélever sur une autre partie du corps, un morceau de peau et de graisse ainsi qu une partie du muscle situé en-dessous pour le transférer au niveau du sein. Cette technique qui prélève des tissus de la patiente est aussi appelée reconstruction autologue. Cette reconstruction est souvent satisfaisante d un point de vue esthétique (forme et consistance du sein plus naturelles). Elle peut être associée à la mise en place d une prothèse. Deux types de lambeaux sont plus couramment utilisés : - le lambeau de muscle grand dorsal, prélevé dans le dos, permet une reconstruction de bonne qualité. L inconvénient de cette technique est de créer une cicatrice supplémentaire dans le dos ; - un autre muscle peut être employé, celui de l abdomen. Cette technique permet le transfert de la graisse abdominale inférieure. Elle est cependant plus contraignante et plus longue. En outre, elle peut parfois poser quelques problèmes au niveau de la paroi de l abdomen. La reconstruction du sein FICHE

126 FICHE 11 La reconstruction du sein La reconstruction autologue présente l avantage de reconstituer un sein plus naturel sans prothèse. Tout comme la prothèse, elle permet de restituer plus ou moins l identité corporelle et la silhouette féminine. Cependant, l obtention d un résultat satisfaisant sur le plan physique et psychologique, nécessite le plus souvent un délai minimum de 12 à 18 mois. 2. La reconstruction de la zone du mamelon et de l aréole Cette reconstruction est réalisée trois à six mois après la première intervention par diverses techniques : - tatouage de l aréole ou greffe de peau ; - greffe de la moitié du mamelon de l autre sein ; - greffe autologue de tissus. 124

127 FICHE 12 Les différentes étapes de la radiothérapie 1. Le centrage 2. La préparation de la mise en traitement 3. Le contrôle des doses (la dosimétrie) 4. Le traitement proprement dit 5. La surveillance pendant le traitement Un traitement par radiothérapie comporte cinq étapes : le centrage et le repérage de la zone à traiter, la préparation de la mise en traitement, le contrôle des doses (dosimétrie), le traitement proprement dit et la surveillance pendant le traitement. 1. Le centrage Lors du centrage, le radiothérapeute repère la cible sur laquelle les rayons vont être envoyés. C est pourquoi cette étape est aussi appelée «phase de simulation» ou de «repérage». Elle se déroule dans la salle du simulateur. Les organes non malades sont également repérés avec soin afin de les protéger. Des radiographies ou un scanner permettent de repérer les zones à traiter. Les zones à traiter sont appelées champs d irradiation. Ces champs d irradiation sont dessinés sur la peau à l aide soit d une peinture violette, soit d un feutre de couleur. Ils sont parfois recouverts d une sorte de film plastique (Tégardem) que la patiente peut conserver lors de la toilette. Ce marquage, très visible, sera enlevé à la fin du traitement. Une autre technique par tatouage peut être utilisée. Un point de tatouage est dessiné sur la peau à chaque angle de la zone traitée. Ce tatouage est peu douloureux : il est réalisé avec des aiguilles très fines jetables. Le tatouage est très peu visible par la suite, mais il présente toutefois le désavantage d être définitif. En général, les points de repère situés dans les zones découvertes (bras, décolleté) ne sont pas tatouées. De nouvelles techniques peuvent permettre d effacer au laser les points de tatouages anciens et gênants sur le plan esthétique. Afin de permettre un traitement de qualité, il est nécessaire de conserver le dessin de la zone à traiter pendant toute la durée du traitement. Il est donc important de discuter avec le radiothérapeute de la méthode qu il va utiliser pour marquer les zones à traiter. Les différentes étapes de la radiothérapie FICHE

128 12 Les différentes étapes de la radiothérapie FICHE 2. La préparation de la mise en traitement La phase de mise en traitement consiste à placer la patiente sous les appareils de radiothérapie (appareils de traitement) dans les salles de traitement et, ceci dans les mêmes conditions qu au moment du centrage. Lors de cette phase, toutes les informations fournies par l étape précédente (position, zones à irradier, organes à protéger) sont vérifiées. Il est donc important que la position de la patiente soit la même au fil des séances. Des photographies ainsi que des radiographies des zones à traiter sont prises. Elles sont conservées dans le dossier de la patiente et serviront de référence pour la suite du traitement. Elles sont contrôlées par le physicien* et le médecin radiothérapeute responsables du traitement. 3. Le contrôle des doses (la dosimétrie) Les études internationales ont défini les doses de radiothérapie à administrer en fonction de différents critères (type et stade du cancer, âge de la femme, antécédents, traitements antérieurs). Ce sont les doses minimales requises pour être efficaces contre le cancer du sein et maximales pour éviter les complications. On les appelle des doses standards*. En fonction de ces critères, le radiothérapeute définit la dose totale et la dose qui sera administrée à chaque séance. Il contrôle également la répartition de cette dose sur les zones à traiter en collaboration avec le physicien. Les modalités techniques de l irradiation du sein sont strictes ; elles doivent respecter un certain nombre de critères qualité Le traitement proprement dit Le traitement proprement dit comprend une séance par jour pendant quatre à cinq jours successifs et ce, durant cinq à huit semaines. Ces séances sont de courte durée, de l ordre de quelques minutes. Pour les femmes très âgées, afin d éviter une fatigue excessive, il arrive que le nombre de séances soit réduit d une à trois séances par semaine. Pendant la séance de traitement, la patiente est seule dans la salle, mais elle est surveillée de façon très stricte par des techniciens spécialisés, les manipulateurs de radiothérapie*, avec qui la communication est possible par le biais d un interphone et d un système vidéo. Le plus souvent, la radiothérapie du cancer du sein est réalisée en ambulatoire, c est-à-dire que la patiente peut rentrer chez elle quand la séance est terminée. Ce traitement peut être compatible avec une activité professionnelle.

129 La patiente est généralement allongée sur le dos. Le bras est écarté du corps à 90. Il peut être posé sur un porte-bras ou écarté avec la main posée derrière la tête ou sur le front. Si le sein est volumineux, la patiente peut être allongée sur le côté. Les rayons peuvent être dirigés de deux façons différentes : - après une chirurgie conservatrice*, les rayons sont dirigés sur le sein. La dose utilisée est alors la dose minimale de 50 grays. Pour les femmes de moins de 50 ans, un complément de dose est systématique. Ce complément est délivré à l endroit où se trouvait la tumeur ; - après une mastectomie*, les rayons sont dirigés sur la paroi du thorax et sur la cicatrice de mastectomie. La radiothérapie s effectue sur les ganglions situés au-dessus et au-dessous de la clavicule* et près du sternum*. Dans certains cas particuliers, les ganglions axillaires* peuvent être exposés aux rayons. 5. La surveillance pendant le traitement Avant le traitement, le médecin et les manipulateurs donnent des conseils simples pour diminuer les effets secondaires de la radiothérapie : mesures d hygiène, habillement (vêtements en coton). Des livrets proposent des informations complémentaires à ce sujet. La patiente ne doit pas hésiter à discuter avec le médecin, l équipe médicale qui l entourent et à poser toutes les questions qui lui permettent de se familiariser avec le traitement afin de s adapter le mieux possible à celui-ci. Chaque séance de radiothérapie est étroitement surveillée par les manipulateurs. Le radiothérapeute effectue régulièrement une surveillance au cours d une consultation (en général, une fois par semaine). Il vérifie la qualité du traitement, guette l apparition de la moindre anomalie et propose des traitements complémentaires si nécessaire. Des examens de laboratoire peuvent parfois être réalisés. A la fin de la radiothérapie, un calendrier de surveillance est défini avec la patiente. Le nom du radiothérapeute qui la suit est noté et chaque date de consultation est programmée. Le plus souvent, les consultations sont prévues en alternance avec chaque médecin ayant participé au traitement (voir chapitre 4.2 En quoi consiste la surveillance après le traitement? p. 60). Les différentes étapes de la radiothérapie FICHE

130 FICHE 13 Les effets secondaires et les séquelles éventuels de la radiothérapie. Comment les prévenir? 1. Les effets secondaires 2. Les séquelles 1. Les effets secondaires Une rougeur de la peau Les doses et les machines utilisées dans les traitements du cancer du sein provoquent parfois des réactions cutanées. Après deux semaines de traitement, la réaction la plus fréquente est une rougeur de la peau. Cette rougeur est appelée érythème* cutané. Elle est semblable à un coup de soleil. Elle varie en fonction de la carnation naturelle des patientes. Elle est le plus souvent dite de grade 1 ou de grade 2. La peau se met ensuite à peler et la rougeur disparaît. Il est conseillé d effectuer des applications quotidiennes d éosine afin d éviter que la peau ne pèle. Plus rarement, un suintement* de la peau au niveau des plis peut se produire, surtout lorsque le sein est volumineux ou affaissé. Un œdème du sein Il arrive également qu un gonflement du sein (appelé œdème) apparaisse en cours de traitement. Cet œdème est le plus souvent modéré. Il peut persister après le traitement et disparaître au cours de l année qui suit le traitement. Des massages doux répétés plusieurs fois par jour favorisent la diminution de l œdème. Un œdème et une inflammation de l œsophage L irradiation des ganglions près du sternum peut favoriser l apparition d un œdème et d une inflammation de la muqueuse de l œsophage. C est la raison pour laquelle la patiente ressent parfois une gêne quand elle avale. Cette gêne apparaît généralement vers la quatrième semaine de traitement. Elle peut être atténuée en évitant l alcool, le tabac et les condiments. Une prescription médicale adaptée permet de soulager la patiente (anti-inflammatoires, pansement œso-gastrique, anesthésiques locaux). 128

131 Un lymphœdème Si les rayons ont été administrés au niveau de l aisselle, un léger gonflement du bras peut apparaître, appelé lymphœdème*. On parle de lymphœdème lorsque la différence de diamètre entre le bras du côté où le sein a été traité et l autre bras est supérieure à un centimètre. Cet œdème peut apparaître plusieurs années après le traitement. C est généralement un effort important (port de charges lourdes) ou une blessure (piqûre de rosiers, brûlure, etc.) qui favorise son apparition. Il est possible de réduire le risque de voir apparaître un lymphœdème en respectant quelques mesures simples (voir chapitre Quel est le rôle de la patiente? p. 35). Si un lymphœdème apparaît, le médecin prescrit systématiquement une kinésithérapie et des médicaments qui facilitent la circulation du sang et permettent d éviter un gonflement plus important (voir chapitre Quel est le rôle de la kinésithérapie? p. 34). La fatigue La découverte du cancer, l appréhension des examens et des traitements, les déplacements quotidiens, le nombre de traitements antérieurs (chirurgie, chimiothérapie), la tolérance aux traitements ainsi que l attente avant les consultations peuvent provoquer une fatigue physique et morale. Beaucoup de patientes ont besoin de se reposer après chaque séance de radiothérapie. Il est possible de se reposer avant de rentrer chez soi. Un soutien psychologique peut parfois être envisagé. Parfois, la fatigue et les effets secondaires nécessitent d adapter son rythme et de trouver un nouvel équilibre entre activités et repos. Si la patiente se sent en forme, elle peut garder ses activités habituelles selon ses envies et ses capacités. Certains effets peuvent s accentuer lorsque des produits alcoolisés sont utilisés sur la peau (parfum ou eau de toilette par exemple). Il est recommandé d éviter tout produit cosmétique à l endroit où sont dirigés les rayons en observant les conseils donnés par le radiothérapeute. Il est également conseillé d éviter de porter un soutien-gorge en tissu synthétique et/ou trop serré ou avec des armatures. Le port de vêtements en coton est recommandé. La toilette de la zone traitée doit être faite avec douceur. Il est conseillé de ne pas savonner directement la zone traitée : il est préférable de laisser couler dessus de l eau savonneuse. Les bains ou les douches trop chaudes sont contre-indiqués. Les effets secondaires et les séquelles éventuels de la radiothérapie. Comment les prévenir? FICHE

132 FICHE 13 Les effets secondaires et les séquelles éventuels de la radiothérapie. Comment les prévenir? La radiothérapie du sein ne fait pas tomber les cheveux et n est pas douloureuse. La patiente traitée par radiothérapie n est pas radioactive. 2. Les séquelles Les séquelles* de la radiothérapie sont aujourd hui exceptionnelles. Elles apparaissent parfois longtemps après la fin du traitement et peuvent être durables. Ces séquelles peuvent être de plusieurs types : - douleurs de la zone traitée ; - œdème du sein (gonflement) ; - perte de souplesse de la peau sous la cicatrice ; - déformation du sein ; - aspect de couperose de la peau (on parle de télangiectasies, petits vaisseaux superficiels dilatés) qui apparaît 18 mois à 2 ans après la fin de l irradiation. Cet aspect de couperose est d autant plus important que la zone irradiée est exposée au soleil. Lorsqu il y a eu un curage axillaire, la radiothérapie de l aisselle n est proposée que dans des situations bien précises car elle peut être responsable de complications locales (lymphœdème). La décision de proposer ou non une radiothérapie après un curage axillaire est prise en concertation avec l équipe pluridisciplinaire. Les techniques modernes de radiothérapie permettent d éviter l exposition du cœur aux rayons. La radiothérapie ne présente donc pas de toxicité pour le cœur. 130

133 FICHE 14 Les cathéters 1. Qu est-ce qu un cathéter? 2. A quoi sert un cathéter? 3. Existe-t-il plusieurs types de cathéters? 4. Comment le cathéter est-il mis en place? 5. Comment cette mise en place se déroule-t-elle? 6. Comment se préparer à la pose d un cathéter? 7. Quelles sont les complications possibles? 8. Y-a-t-il des contre-indications ou des recommandations spécifiques au port d un cathéter? 1. Qu est-ce qu un cathéter? Un cathéter est un tuyau stérile*, très fin, introduit le plus souvent dans une veine de la base du cou. Les cathéters 2. A quoi sert un cathéter? Ce tuyau permet d administrer rapidement des médicaments de chimiothérapie* par les veines sans trop les irriter. Il permet d éviter de faire une piqûre dans le bras de la patiente lors de chaque cure de chimiothérapie, ce qui peut devenir pénible. Il peut aussi être utilisé pour injecter d autres médicaments que ceux de la chimiothérapie (antibiotiques, médicaments contre les vomissements, etc.) ou pour prélever le sang nécessaire aux examens biologiques. Le cathéter est le plus souvent posé lors de la première ou de la deuxième cure de chimiothérapie et reste en place entre les cures. 3. Existe-t-il plusieurs types de cathéters? Il existe deux types de cathéters : - le cathéter simple ou cathéter veineux central ; - le cathéter à site d injection implantable. FICHE

134 FICHE 14 Les cathéters Le cathéter simple ou cathéter veineux central 1 - Pansement cachant le raccord externe 2 - Raccord externe du cathéter 3 - Cathéter situé sous la peau 1 Le cathéter à site implantable 1 - Site ou chambre implantable 2 - Pansement postopératoire 3 - Cathéter sous-cutané 4 - Cathéter intraveineux Le cathéter simple sort sous la clavicule*. Il porte plusieurs noms : cathéter sous-clavier, cathéter veineux central, accès veineux central, voie centrale, voie veineuse profonde ou encore cathéter à manchon, mais le principe reste le même. Le cathéter à site d injection implantable possède à son extrémité un boîtier posé sous la peau du thorax au-dessus du sein. Le boîtier est un petit réservoir de deux à trois centimètres en matériel synthétique stérile*. 4. Comment le cathéter est-il mis en place? Le plus souvent, la pose du cathéter n est pas ou peu douloureuse. Ce geste est couramment réalisé sous anesthésie* locale par les médecins anesthésistes. Il n est pas nécessaire d être à jeun. La pose du cathéter nécessite un nettoyage minutieux de la peau afin d éviter les infections. Le cathéter est systématiquement posé au bloc opératoire afin d éviter les risques d infection. 132

135 5. Comment cette mise en place se déroule-t-elle? La pose du cathéter simple Le cathéter est introduit dans une veine, puis son extrémité est glissée sous la peau du thorax pour sortir quelques centimètres plus loin. Quelques points de suture sont alors nécessaires afin de maintenir le système en place. Le fil placé au niveau du cou, à l endroit où le tuyau entre dans la veine, est enlevé au bout d une semaine. L extrémité extérieure du tuyau qui permet de brancher le cathéter aux perfusions* de médicaments de chimiothérapie est une sorte de «robinet» fermé par un bouchon et recouvert d un pansement stérile*. La pose du cathéter simple dure environ trente minutes. Après la pose, une radiographie de contrôle permet de s assurer du bon positionnement du cathéter. La patiente reste ensuite environ une heure en surveillance avant de repartir. Les traitements de chimiothérapie peuvent être administrés immédiatement. Un pansement est laissé en place. Ce cathéter est généralement préféré lorsque le traitement par chimiothérapie est de courte durée. Il demande de la part de la patiente et de l équipe médicale une surveillance et une hygiène attentive. Ce type de cathéter nécessite des pansements stériles réguliers chaque semaine. Une infirmière à domicile effectue une surveillance et vérifie l aspect de la peau. Les informations nécessaires sont fournies à la patiente afin qu elle sache quel type de toilette elle peut faire (bain ou douche). Ce cathéter est retiré à la fin de la dernière séance de chimiothérapie le plus souvent sous anesthésie locale. Un simple pansement suffit ensuite à protéger quelques jours la zone où était installée le cathéter. La pose du cathéter à site implantable Le cathéter à site implantable est une sorte de réservoir, placé sous la peau. Le cathéter est introduit dans une veine, puis son extrémité est glissée sous la peau du thorax. La mise en place du réservoir nécessite une petite incision de la peau (3 à 4 cm), refermée par quelques points de suture. Ces points sont enlevés après sept à dix jours. Par la suite, il subsistera une légère cicatrice. Les cathéters FICHE

136 FICHE 14 Les cathéters Parfois, la pose de ce cathéter peut s effectuer en même temps que l intervention chirurgicale (ce que la patiente peut demander), mais le plus souvent, il est installé sous anesthésie locale comme le cathéter simple. La pose du cathéter à site implantable dure environ cinquante minutes. On peut localiser au toucher le boîtier (ou la capsule) par lequel on injecte les produits. Ce type de cathéter ne nécessite pas de soins particuliers. Le boîtier étant sous la peau, aucun pansement n est nécessaire, sauf immédiatement après la pose. Il permet de se vêtir, faire du sport, se baigner, voyager, etc. sans problème. Il offre donc une qualité de vie meilleure que le cathéter simple. Il est d ailleurs généralement plus utilisé que le cathéter simple. Après la pose, une radiographie* de contrôle permet de s assurer du bon positionnement du cathéter. La patiente reste ensuite environ une heure en surveillance avant de repartir. Les traitements de chimiothérapie peuvent être administrés immédiatement. Ce réservoir sous la peau est piqué par une aiguille spéciale lors de chaque perfusion. Le cathéter à site implantable peut être retiré à la fin de la dernière séance de chimiothérapie. Le plus souvent, il est laissé en place un peu plus longtemps que le temps des traitements dans le cas où d autres séances de chimiothérapie seraient nécessaires. Son retrait s effectue généralement sous anesthésie* locale. Il ne nécessite pas de soin particulier : un simple pansement peut suffire. 6. Comment se préparer à la pose d un cathéter? Il est recommandé de signaler le plus tôt possible à l équipe médicale : - une allergie aux anesthésiques locaux, à l iode ou aux produits de contraste de radiologie ; - une infection, de la fièvre ou un traitement par antibiotiques ; - des antécédents de chirurgie au niveau du cou ou au niveau du thorax ; - des traitements anticoagulants* (héparine, Previscan, Sintron, etc.) ou anti-agrégants plaquettaires (par exemple Ticlid, plavix, aspirine) qui doivent parfois être suspendus avant de poser le cathéter ; 134

137 - des antécédents de saignement anormal (lors d opérations antérieures ou dans la famille) ; - des troubles pulmonaires ; - un système implanté, du type pacemaker ou valve de dérivation du liquide céphalo-rachidien par exemple ; - la pratique d un sport ou d une activité risquant de déplacer le cathéter ; - une radiothérapie ou une chirurgie du cou ou du thorax (prévue ou déjà effectuée) ; - une aplasie* (globules blancs bas) ou des traitements qui risquent d en provoquer une dans les dix jours à venir (chimiothérapie déjà commencée) ; - une angoisse à l idée de cette pose de cathéter : les infirmières peuvent prescrire un tranquillisant léger. 7. Quelles sont les complications possibles? - Lors de la mise en place, les complications (pneumothorax*, saignements, tension artérielle) sont très rares. Elles représentent moins de 1 % des cas. L équipe de médecins anesthésistes-réanimateurs intervient immédiatement en cas de besoin. - Le tuyau et/ou le site implantable sont des corps étrangers sur lesquels une infection peut se fixer. Une phlébite* peut parfois apparaître. Il est nécessaire de signaler rapidement au médecin toute douleur locale intense, tout gonflement anormal, rougeur, écoulement au niveau du point de piqûre, fièvre ou frisson, toute gêne respiratoire et tout gonflement du bras, du visage ou du cou. - L apparition d un bleu est fréquente au niveau du cou ou sur le trajet du tuyau sous la peau. Il s accompagne parfois de douleurs locales. Ces douleurs modérées disparaissent en quelques heures ou quelques jours. Les cathéters 8. Y a-t-il des contre-indications ou des recommandations spécifiques au port d un cathéter? En voiture, le port de la ceinture de sécurité est parfois difficile. Il est recommandé d éviter les mouvements violents répétés et de prévenir les chocs au niveau de l endroit où est implanté le cathéter. FICHE

138 FICHE 15 Les effets secondaires de la chimiothérapie 1. Les nausées et les vomissements 2. Les diarrhées 3. La constipation 4. Les aphtes 5. La chute des cheveux 6. La diminution temporaire de certains globules blancs 7. La diminution des globules rouges 8. La diminution des plaquettes 9. La fatigue 1. Les nausées et les vomissements Les nausées et les vomissements sont redoutés par les patientes. Autrefois très fréquents dans les jours suivant la chimiothérapie*, ils sont aujourd hui moins intenses grâce aux médicaments utilisés et à l action préventive de nouveaux médicaments antiémétiques* puissants (médicaments qui empêchent les vomissements). Il est néanmoins possible de se sentir «barbouillée» pendant plusieurs jours. Les nausées commencent souvent le soir ou le lendemain de la perfusion. Elles durent rarement plus de quelques jours. Une fois rentrée chez elle, si la patiente souffre de nausées ou de vomissements malgré les médicaments prescrits, elle ne doit pas hésiter à appeler son médecin traitant. Il arrive que pendant la chimiothérapie, certaines personnes ressentent un mauvais goût dans la bouche ou une sensibilité particulière aux odeurs. Il n y a pas de conseil particulier pour l alimentation : il est possible de manger comme d habitude et ce que l on souhaite. Il est toutefois préférable de privilégier une alimentation équilibrée et des repas plus légers avant la perfusion* de chimiothérapie. Après la perfusion, les boissons gazeuses ou à base de cola peuvent soulager la patiente en cas de nausées. Il vaut mieux supprimer le tabac, les repas trop riches ou épicés. En quantité modérée, le vin n est pas contre-indiqué. A l inverse de ce que l on pense généralement, la chimiothérapie ne fait pas maigrir. Au contraire, il est fréquent de constater une prise de 136

139 poids de quelques kilos pendant le traitement. La chimiothérapie n est pas elle-même responsable de la prise de poids. Les perturbations hormonales liées à la maladie ainsi que le stress et le ralentissement de l activité physique peuvent y contribuer. Pour régler ce problème de poids, des diététiciennes peuvent donner des conseils adaptés. Il ne faut pas hésiter à en parler au médecin qui peut orienter la patiente vers une diététicienne. 2. Les diarrhées En cas de diarrhées, il est conseillé de boire abondamment eau, thé, bouillon et/ou boissons gazeuses afin d éviter une déshydratation. Si les diarrhées persistent plus d une journée, la patiente doit prévenir le médecin. Celui-ci peut prescrire des médicaments ou un régime alimentaire antidiarrhéique. 3. La constipation La constipation est assez fréquente. Elle peut être liée à la chimiothérapie, aux médicaments antiémétiques ainsi qu à l inactivité physique. Un traitement peut être prescrit par le médecin afin de soulager la patiente. Les effets secondaires de la chimiothérapie 4. Les aphtes Une chimiothérapie peut provoquer des aphtes. On parle aussi de mucite buccale*. Les aphtes sont relativement rares. Ils varient en fonction des protocoles* de chimiothérapie utilisés. La patiente peut les prévenir en évitant de manger certains aliments qui peuvent favoriser l apparition d aphtes (gruyère, ananas, noix, etc.) et en réalisant après les repas des bains de bouche prescrits par le médecin. Sucer des glaçons pendant la séance de chimiothérapie peut également prévenir leur apparition. Lorsque les aphtes sont nombreux et qu ils sont présents plus de deux jours, il est nécessaire que la patiente prévienne le médecin. Les aphtes peuvent être la conséquence d une diminution du nombre de globules blancs. Le médecin prescrit le plus souvent à la patiente une prise de sang afin de contrôler le taux de globules blancs. FICHE

140 FICHE 15 Les effets secondaires de la chimiothérapie 5. La chute des cheveux La chute des cheveux (alopécie) est fréquente mais toujours temporaire. Il s agit souvent d une chute de cheveux progressive qui commence quinze jours à trois semaines après la première perfusion. La chute des cheveux s accompagne parfois pendant quelques jours de douleurs au niveau du crâne. L alopécie peut toucher les poils présents sur tout le corps et le visage. Le jour de la cure de chimiothérapie, il est conseillé de ne pas se brosser les cheveux. Pendant les huit jours qui la suivent, il est préférable de ne pas se les laver. Entre les cures, il est recommandé d éviter les teintures, les mises en plis, les brushings ainsi que les permanentes qui fragilisent les cheveux. Il est conseillé de traiter les cheveux avec précaution (lavage à l eau tiède, faible dose de shampooing doux, séchage à l air libre ou à basse température, brosse à poils souples). La femme peut être impressionnée par le nombre de cheveux qu elle perd en se peignant à la suite d une cure de chimiothérapie. Néanmoins, malgré cela, certaines personnes conservent une chevelure assez fournie. Pour mieux vivre cette chute de cheveux, la patiente peut acheter une perruque (prothèse capillaire). Les perruques sont vendues soit par des fabricants de perruques dans des magasins spécialisés, soit par des revendeurs dans les salons de coiffure. Tous les coiffeurs ne vendent pas de perruques mais ils peuvent renseigner la patiente sur un lieu de vente. Les coordonnées des fabricants sont disponibles sur le Minitel en tapant «perruquier» dans la rubrique «activité» ou sur internet. Le prix moyen d une perruque d un bon rapport qualité-prix varie de 230 à 380. Le médecin fournit à la patiente un certificat médical qui lui permet de se faire rembourser une partie du prix de la perruque par sa caisse d assurance maladie et sa mutuelle. Se faire accompagner pour choisir la perruque peut être utile : la patiente peut ainsi se faire conseiller sur la perruque la mieux adaptée par quelqu un qui la connaît bien. Afin que l alopécie se remarque le moins possible, d anciennes patientes conseillent de porter la perruque dès le début de la chute des cheveux. 138

141 Si la patiente ne souhaite pas porter de perruque ou si elle ne la porte que de temps en temps, les foulards, bandeaux ou chapeaux sont de bons compromis. La perte des cheveux est toujours temporaire. Ils repoussent toujours, la plupart du temps à la fin de la chimiothérapie. Il faut savoir que même si les cheveux repoussent plus fins ou différents au début, ils retrouvent petit à petit leur aspect initial. Selon les médicaments de chimiothérapie utilisés, on peut proposer à la patiente de porter un casque réfrigérant pendant la séance de chimiothérapie. Le froid, en contractant les vaisseaux sanguins du cuir chevelu, diminue la concentration des produits à cet endroit. L efficacité du casque dépend du produit de chimiothérapie perfusé : selon les médicaments injectés, le casque est plus ou moins performant. De plus, son efficacité est variable selon les patientes (voir fiche 16 Le casque réfrigérant p.142). Pour les femmes ayant les cheveux longs, il est parfois plus adapté d avoir une coupe plus courte. Cela atténue le caractère désagréable de la chute des cheveux et permet que le casque soit plus efficace. Les effets secondaires de la chimiothérapie 6. La diminution temporaire de certains globules blancs La quantité de certains globules blancs, appelés polynucléaires neutrophiles, diminue souvent. Cette baisse est généralement sans conséquence dans la mesure où elle est de courte durée. La quantité de globules blancs remonte spontanément le plus souvent en moins de trois semaines. Cette remontée ne dépend pas de l alimentation ni des conditions de vie. Selon les médicaments de chimiothérapie injectés, le nombre de globules blancs peut être surveillé par des prises de sang régulières. Si la quantité de globules blancs n est pas remontée avant la séance de chimiothérapie suivante, le médecin peut décider de retarder la poursuite du traitement d une semaine. Parfois, il prescrit des médicaments particuliers. Si la quantité de globules blancs chute de façon trop importante, on parle d aplasie*. Il existe alors un risque d infection. La patiente peut néanmoins mener une vie tout à fait normale et sortir sans risque. FICHE

142 FICHE 15 Les effets secondaires de la chimiothérapie Cependant, il est recommandé d éviter le contact avec des personnes enrhumées ou malades et de ne pas participer à des «bains de foule». Si une fièvre apparaît, il est très important de le signaler immédiatement au médecin. Celui-ci fait faire alors une prise de sang. Si une aplasie existe en plus d une fièvre, un traitement par antibiotiques doit être administré pour éviter les complications infectieuses (on parle alors d aplasie fébrile). Cette complication est rare mais nécessite généralement une hospitalisation. 7. La diminution des globules rouges La quantité de globules rouges (hématies) peut diminuer de façon modérée en fin de traitement. Cette baisse s appelle une anémie*. Il est rarement nécessaire de faire des transfusions de sang dans le cas d une chimiothérapie utilisée pour traiter un cancer du sein. Une diminution des globules rouges peut entraîner une fatigue. La patiente ne doit pas hésiter à signaler cette fatigue au médecin. 8. La diminution des plaquettes La diminution des plaquettes (thrombopénie) est liée notamment à un médicament spécifique : le carboplatine, très rarement utilisé dans le cancer du sein. Les plaquettes permettent la coagulation du sang, c est-à-dire qu elles donnent au sang une consistance solide. En cas de diminution des plaquettes, il y a un risque d hémorragie lors de coupures accidentelles. Une baisse des plaquettes peut également entraîner une fatigue. Ces complications sont exceptionnelles. 9. La fatigue La fatigue est fréquente pendant les jours qui suivent la chimiothérapie. Elle peut être physique et/ou morale. Cette fatigue est liée à plusieurs facteurs : - la maladie elle-même ; - les effets secondaires de la chimiothérapie, comme la baisse des globules dans le sang ; - la combinaison de plusieurs traitements ; 140

143 - les soucis occasionnés par la maladie, l opération, l angoisse de l avenir. Cette fatigue s accompagne parfois de changements d humeur et d une sensation d irritabilité. Il n y a cependant pas de contre-indication à avoir une activité normale et à faire ce qu on a envie de faire. Parfois, la fatigue et les effets secondaires nécessitent d adapter son rythme et de trouver un nouvel équilibre entre activités et repos. Si la patiente se sent en forme, elle peut garder ses activités habituelles selon ses envies et ses capacités. Il faut savoir qu il n y a pas de contre-indication pour la plupart des vaccinations. Mais ce n est pas forcément le meilleur moment pour se faire vacciner. Il est conseillé de demander l avis de son médecin. FICHE 15 Les effets secondaires de la chimiothérapie 141

144 FICHE 16 Le casque réfrigérant 1. Pourquoi propose-t-on de mettre un casque réfrigérant sur la tête? 2. Comment le casque est-il posé? 3. Quels sont les inconvénients du casque? 4. Y-a-t-il des contre-indications au port du casque? 1. Pourquoi propose-t-on de mettre un casque réfrigérant sur la tête? Un des objectifs du traitement par chimiothérapie* est d empêcher les cellules cancéreuses de se multiplier. Les médicaments de chimiothérapie circulent dans l ensemble du corps. Ces médicaments s attaquent aux cellules cancéreuses mais aussi à certaines cellules saines qui se multiplient rapidement comme les cellules à l origine des poils et des cheveux. C est la raison pour laquelle certains médicaments anticancéreux entraînent une perte des poils et en particulier des cheveux. C est ce qu on appelle une alopécie*. Cette alopécie est l un des effets secondaires de la chimiothérapie. Elle est souvent mal vécue. En effet, outre les contraintes de la maladie et du traitement, les patientes sont atteintes dans leur image corporelle. Ceci peut avoir un grand impact sur leur qualité de vie. En fonction du produit de chimiothérapie, porter un casque réfrigérant pendant la perfusion de chimiothérapie peut limiter de façon importante l alopécie et contribuer ainsi à une amélioration du bien-être. Le traitement peut être alors mieux supporté. Le casque, très froid (- 18 C à - 25 C), est posé sur la tête de la patiente. Le casque est sans danger pour le cerveau. Le froid entraîne une vasoconstriction, c est-à-dire une contraction des vaisseaux sanguins qui diminuent alors de taille. Ainsi, le sang circule moins bien autour de la racine du cheveu. Moins atteinte par les médicaments, la racine continue à se développer normalement, ce qui permet de diminuer la chute des cheveux. 2. Comment le casque est-il posé? Le casque est constitué d une poche dans laquelle un gel de glycérine est réparti de façon uniforme. Pour que le casque soit efficace, on le place préalablement au minimum 12 heures au congélateur, à une température comprise entre - 25 C et - 30 C. Pour une plus grande efficacité, les cheveux sont préalablement mouillés (bonnet à usage unique humidifié à l eau froide ; pulvérisation d eau sur les cheveux ; etc.). Cette étape prépare la patiente à une basse 142

145 Pose du casque réfrigérant température, isole la tête du contact direct avec le casque et surtout, chasse l air qui circule dans les cheveux. Le casque doit être uniquement en contact avec le cuir chevelu. La nuque, les tempes, les oreilles et le front doivent être protégés par du coton. Le casque est installé, puis fixé à l aide de bandes pour qu il adhère bien au cuir chevelu. Il doit être disposé sur l ensemble du cuir chevelu pour ne pas créer de zones d alopécie. Le casque est placé environ quinze minutes avant le début de la perfusion. Il doit rester sur la tête tout le temps de la perfusion de chimiothérapie. 3. Quels sont les inconvénients du casque? Le casque n est pas toujours bien toléré par les patientes. La pose du casque est désagréable les dix premières minutes. Elle est parfois douloureuse. Il arrive que le casque provoque des maux de tête importants. Ils peuvent survenir dans les heures qui suivent le port du casque. Des médicaments adaptés à la patiente (aspirine, paracétamol, etc.) peuvent atténuer ces maux de tête. Pris une demi-heure avant la pose du casque, ils permettent à la patiente de mieux le supporter. La sensation de froid, provoquée par la très basse température nécessaire au bon fonctionnement du casque, peut se propager sur la nuque et dans tout le corps, entraînant ainsi des tremblements. D anciennes patientes suggèrent de placer une serviette éponge autour du cou afin de diminuer la sensation de froid. La serviette permet en outre d éviter que de l eau ne coule dans le cou quand le casque se réchauffe. Les patientes conseillent également de prévoir un châle et de ne pas hésiter à demander une couverture supplémentaire en cas de sensation de froid. Si la durée de perfusion est longue, le casque, qui se réchauffe à l air ambiant, doit être changé pour ne pas devenir inefficace. Le plus souvent, il est remplacé toutes les quarante-cinq minutes jusqu à la fin de la perfusion. Si un bonnet humidifié a été mis en place sous le casque, il est également remplacé à cette occasion. 4. Y a-t-il des contre-indications au port du casque? Le port du casque réfrigérant est contre-indiqué chez les patientes atteintes d un cancer du sang ou de la lymphe. Le casque réfrigérant FICHE

146 FICHE 17 Le tamoxifène 1. Qu est-ce que le tamoxifène? 2. Pendant combien de temps faut-il prendre du tamoxifène? 3. Quels sont les effets secondaires du tamoxifène? 4. Est-il possible de poursuivre le traitement de la ménopause? 5. Peut-on envisager une contraception? 1. Qu est-ce que le tamoxifène? Le tamoxifène est le traitement standard* des femmes ménopausées auxquelles il est proposé une hormonothérapie. Il peut parfois être prescrit chez les femmes non-ménopausées. Le tamoxifène réduit également le risque qu un cancer se développe dans l autre sein. Dans certains cas, le tamoxifène peut bloquer les règles. Il s accompagne rarement d une ménopause* précoce. Cette ménopause peut être réversible chez la femme jeune. Le tamoxifène est commercialisé sous plusieurs noms : Nolvadex, Kessar, Oncotam, Tamofène Tamoxifène mais c est le même médicament. Il s agit d un médicament utilisé depuis plus de vingt ans. 2. Pendant combien de temps faut-il prendre du tamoxifène? Le tamoxifène se présente sous la forme de comprimés. La patiente prend un comprimé de 20 mg par jour durant cinq ans (c est le traitement standard*). Le traitement peut être pris indifféremment le matin, le midi ou le soir. Si la femme l oublie une fois, ce n est pas grave : c est un médicament qui est éliminé très lentement par l organisme. Elle prendra normalement le comprimé suivant Quels sont les effets secondaires du tamoxifène? Ce produit est en général bien toléré et, dans la plupart des cas, n engendre pas d inconvénients. Cependant, quelques effets secondaires* peuvent apparaître. Certains effets secondaires ressemblent aux symptômes de la ménopause, notamment les bouffées de chaleur, présentes une fois sur deux. Le médecin peut prescrire un traitement afin d atténuer cet effet.

147 Quelquefois, le tamoxifène provoque des pertes vaginales et, plus rarement, une prise de poids. Le tamoxifène entraîne très souvent un épaississement de l intérieur de l utérus provoquant dans de rares cas des saignements. Le tamoxifène augmente le risque de cancer de l endomètre. Ce risque est toutefois faible. Le bénéfice apporté par le tamoxifène est supérieur au risque de développement d un cancer de l endomètre. La prescription du tamoxifène est largement bénéfique aux patientes qui le reçoivent. Chez une patiente jeune, le tamoxifène peut déclencher des troubles des règles. Il provoque souvent des kystes* de l ovaire sans aucune gravité. C est pour cette raison qu il est conseillé d effectuer une surveillance gynécologique régulière et de réaliser un bilan en cas de saignements inhabituels. Généralement, les examens effectués sont rassurants : ces saignements sont le plus souvent liés à une autre cause sans gravité. Dans de rares cas, le tamoxifène peut entraîner des thromboses veineuses (phlébite*). De façon exceptionnelle, ce médicament peut être rendu responsable d hépatites. Le tamoxifène peut exceptionnellement entraîner des complications oculaires, notamment des cataractes, ainsi qu une altération de la rétine (rétinopathies). Ces risques sont le plus souvent minimes par rapport aux bénéfices du traitement par tamoxifène sur le cancer du sein non métastatique. Le tamoxifène 4. Est-il possible de poursuivre le traitement de la ménopause? A la femme ménopausée qui prend un traitement hormonal substitutif, le médecin conseille d arrêter son traitement de la ménopause. Les traitements à base d œstrogènes sont actuellement contre-indiqués en cas de cancer du sein. 5. Peut-on envisager une contraception? Le tamoxifène n est pas contraceptif. Bien qu il puisse perturber les règles, il est conseillé d avoir une contraception pendant le traitement par tamoxifène. Chez les femmes traitées pour un cancer du sein, la contraception par les pilules à base d œstrogènes est contre-indiquée. Le médecin conseille alors une autre méthode de contraception : la pose d un stérilet, une pilule à base de progestatifs sans œstrogènes ou encore des moyens mécaniques comme le préservatif. Un gynécologue peut aider la patiente à choisir la méthode qui lui convient le mieux. En cas de questions, il ne faut pas hésiter à prendre rendez-vous avec le médecin. FICHE

148 Glossaire Ce glossaire explique le vocabulaire médical employé dans ce guide ainsi que les mots les plus souvent utilisés par les médecins et les équipes soignantes. Un dictionnaire plus complet sur l ensemble des cancers figure dans le livre «Les cancers de A à Z». Ce dictionnaire est disponible sur le site internet de la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer ( et chez l éditeur à l adresse suivante : Editions Frison-Roche - 18, rue Dauphine Paris - Tél * : voir ce mot A Adénocarcinome : type de cancer* qui se développe à partir des glandes* (sein, thyroïde, prostate, etc.). 95 % des cancers du sein sont des adénocarcinomes. Adénopathie : ganglion* anormal qui a augmenté de taille, douloureux ou non. Un ganglion peut grossir pour des raisons autres qu un cancer (infection par exemple). Adjuvant : voir traitement adjuvant*. Alopécie : perte des cheveux. C est un effet secondaire, temporaire, de certains médicaments de chimiothérapie*. Anatomocytopathologie : examen au microscope de cellules* (cytologie) ou de tissus* (histologie) de l organisme. La cytologie* et l histologie* sont les deux techniques de l examen anatomocytopathologique. L histologie établit de façon sûre le diagnostic* de cancer. De plus, cet examen permet de déterminer le type de cancer dont il s agit. Anatomocytopathologiste : médecin spécialiste qui examine des cellules et des tissus au microscope. Anémie : diminution du nombre des globules rouges dans le sang. Anesthésiant : produit qui permet une anesthésie*. Anesthésie : acte qui consiste à endormir et à rendre insensible le patient (anesthésie générale) ou une partie du corps (anesthésie locale ou partielle) pendant une intervention chirurgicale. Antécédent médical ou chirurgical : maladie ou opération déjà subie. Anticoagulant : médicament qui empêche la coagulation du sang et 146

149 donc, favorise les saignements, notamment lors de piqûres ou de prélèvements. Antiémétique : médicament visant à prévenir et à traiter les nausées et vomissements liés aux traitements du cancer (chimiothérapie*, radiothérapie*). Aplasie : très forte diminution des globules blancs, accompagnée d une baisse des autres éléments du sang (globules rouges et plaquettes). C est un effet secondaire temporaire de certains médicaments de chimiothérapie*. Axillaire : au niveau d une aisselle. Les ganglions* axillaires sont les ganglions situés sous les bras. B Bénin/Bénigne : voir tumeur bénigne*. Bilan : évaluation de l état de santé d une personne. Au terme de ce bilan, le médecin dispose de renseignements qui lui permettent de proposer un traitement adapté à la situation. Le bilan diagnostique a pour but de déterminer s il s agit ou non d un cancer et d en identifier le type. Le bilan local recherche l étendue du cancer dans l organe atteint par les cellules cancéreuses. Le bilan d extension recherche l étendue du cancer et la présence ou non de métastases* dans d autres organes. Biopsie : prélèvement d un fragment de tissu* au niveau d une anomalie (boule dans le sein par exemple). Ce prélèvement est réalisé sous anesthésie* locale ou générale par un médecin qui enlève un petit morceau de tissu afin de l analyser au microscope. Les techniques utilisées sont différentes en fonction de l endroit où est placée la tumeur*. C Cancer : cellules anormales qui se multiplient de façon incontrôlée. Elles finissent par former une masse qu on appelle tumeur. Voir infiltrant* et in situ*. Cancérologue : médecin spécialiste du cancer. Ce peut être un chirurgien, un gynécologue, un gastro-entérologue, etc. Dans certains cas, on parle d oncologue*. Carcinome : voir cancer*. Cathéter : tuyau souple et fin introduit dans une veine afin d y injecter un produit ou des Glossaire 147

150 Glossaire médicaments. Un cathéter permet aussi de faire une prise de sang. Sa mise en place améliore le confort du patient qui n a pas besoin de subir une piqûre à chaque injection. Il diminue le risque d abîmer les veines et facilite les perfusions de chimiothérapie*. Cavité pleurale : cavité située entre les deux feuillets qui constituent la plèvre*. Cellule : élément visible au microscope dont est constitué tout organisme vivant. Plantes et animaux sont composés de cellules très différentes qui se multiplient, meurent et se renouvellent. Des cellules identiques assemblées entre elles forment un tissu*. Les cellules cancéreuses sont des cellules qui se sont modifiées et multipliées de façon anormale. Voir cancer*. Chimiosensible : se dit d une tumeur* cancéreuse qui réagit aux médicaments de chimiothérapie*, notamment lorsque sa taille diminue sous l effet de la chimiothérapie. Chimiothérapeute : médecin spécialiste des traitements par chimiothérapie*, appelé aussi oncologue* médical. Chimiothérapie (Chimio) : traitement général* du cancer* à l aide de médicaments. Ces médicaments anticancéreux visent à détruire les cellules* cancéreuses ou à les empêcher de se multiplier, entraînant leur mort. Ces médicaments peuvent être administrés par piqûres ou perfusions ou, parfois, sous forme de comprimés. La chimiothérapie est appelée chimiothérapie adjuvante lorsqu elle est proposée en traitement complémentaire après un traitement principal (une chirurgie par exemple). Elle est appelée chimiothérapie néoadjuvante si elle est réalisée avant un autre traitement. Chirurgie conservatrice : chirurgie du sein qui ne retire que la tumeur en conservant le sein (tumorectomie*). C est un traitement local du cancer du sein. Clavicule : os long sur l avant de l épaule. Clip : petite agrafe métallique utilisée couramment en chirurgie pour stopper un saignement ou repérer un endroit précis sur des radiographies. Le clip n est pas incompatible avec une IRM*. Cœlioscopie : examen de la cavité abdominale à l aide d un appareil appelé endoscope*. Cet appareil permet de visualiser l intérieur du corps. L introduction du matériel se fait par trois petites incisions près du nombril. Complication : apparition de nouveaux problèmes au cours d une maladie. 148

151 Consentement éclairé : accord qu une patiente doit donner au médecin après avoir été informée des complications et des risques éventuels que présente une intervention. Cet accord est signé sur un document écrit. Le consentement éclairé est également recueilli dans le cadre d une participation à un essai thérapeutique*. Curage axillaire : ganglionnaire*. voir curage Curage ganglionnaire (curage des ganglions) : opération chirurgicale qui consiste à enlever une partie des ganglions* afin d examiner s ils sont atteints par des cellules cancéreuses. Le curage axillaire consiste à enlever une partie ou l ensemble des ganglions situés sous les aisselles (ganglions axillaires*). Le curage axillaire diminue ou ralentit la circulation de la lymphe* au niveau de la région du sein opéré et du bras (lymphœdème*). Cytologie : technique d examen qui permet d observer des cellules* au microscope et de rechercher des cellules anormales (cellules cancéreuses par exemple). On parle aussi d examen cytopathologique. Cytoponction : acte qui consiste à introduire une aiguille très fine à travers la peau afin d aspirer avec une seringue des cellules d une anomalie. Ces cellules sont ensuite analysées au microscope par un médecin spécialiste appelé cytopathologiste. D Dépistage : recherche systématique, chez une personne en bonne santé apparente, de signes* ou de symptômes* traduisant une maladie. Dépression : état mental qui se caractérise par de la lassitude, du découragement, de la fatigue et de l anxiété. Diagnostic : démarche qui identifie la maladie à l origine des signes* ou des symptômes* ressentis ou observés par le patient. Le diagnostic permet de reconnaître la maladie dont le patient souffre. Voir bilan*. Dose standard : dose reconnue efficace par la recherche médicale et proposée de façon systématique dans une situation donnée. Drain : tuyau souple et fin maintenu à la base d une cicatrice qui permet au sang et à la lymphe d être évacués afin d éviter toute infection. On parle également de redon. Glossaire 149

152 Glossaire E Echographie : technique d examen qui montre des images d une partie du corps ou de certains organes à l aide d ultrasons. Il s agit d un examen d imagerie. Une échographie du sein s appelle une échographie mammaire. Education thérapeutique : ensemble d actions proposées aux patients tout au long d une maladie. Ces actions ont pour but d aider les patients et leurs proches à mieux comprendre la maladie et ses traitements, de participer aux soins de façon plus active et de favoriser un retour à une vie normale. La notion d éducation thérapeutique recouvre un large champ qui va de l aide psychologique et sociale à l information sur la maladie et ses traitements, en passant par l organisation et la façon dont les soins se déroulent à l hôpital. Effet secondaire : les traitements ont pour but de soigner le cancer*. Parfois, ils entraînent des conséquences désagréables pour le malade qu on appelle des effets secondaires. Il y a deux types d effets secondaires : les effets secondaires immédiats et les effets secondaires tardifs. Les effets secondaires immédiats sont des effets à court terme : nausées, perte de cheveux, etc. Temporaires, ils disparaissent généralement après la fin des traitements. Les effets secondaires tardifs sont des effets à long terme : gonflement du bras, cicatrice douloureuse, etc. Certains effets secondaires peuvent persister longtemps après l arrêt des traitements, parfois jusqu à la fin de la vie. Ils sont alors appelés séquelles. Si les effets secondaires sont fréquents, ils n apparaissent pas de façon obligatoire ni systématique. Ils dépendent des traitements reçus, des doses administrées, du type de cancer et de la façon dont chacun réagit aux traitements. Electrocardiogramme : examen destiné à vérifier le bon fonctionnement du cœur. Abrégé parfois en ECG. Endomètre : muqueuse de l utérus. Endométriose : tumeur bénigne qui se développe à partir de l endomètre* en dehors de l utérus (sur l ovaire, le péritoine). Endoscope : appareil optique muni d un dispositif d éclairage. Cet appareil, introduit dans une cavité de l organisme, permet de l examiner. Erythème : rougeur de la peau. On parle souvent d érythème cutané. Essai thérapeutique : étude qui vise à tester et à évaluer de nouveaux traitements afin de les comparer aux traitements habituellement utilisés dans une situation particulière. Un essai thérapeutique est réalisé 150

153 uniquement si le nouveau traitement peut apporter un avantage par rapport aux traitements habituellement utilisés (meilleures chances de guérison, diminution des effets secondaires, amélioration de la qualité de vie). Evolution : un cancer* commence par le développement d une ou plusieurs cellules* cancéreuses. Ces cellules se multiplient et forment une tumeur qui se présente en boule. Quand les cellules cancéreuses restent dans l organe d origine, on parle d évolution ou d extension locale du cancer. Plus les cellules se multiplient, plus la boule grossit. Elle risque alors de laisser échapper des cellules cancéreuses vers d autres endroits de l organisme. Lorsque les cellules s échappent et se propagent à l extérieur de l organe d origine (le sein par exemple), on parle d extension à distance du cancer. Si les cellules cancéreuses atteignent des ganglions sous les aisselles, on parle d évolution régionale. Lorsqu on retrouve des cellules cancéreuses dans d autres organes (foie, os, poumons, etc.), on parle d évolution métastatique. Voir métastases*. Le cancer est classé selon son extension, c est-à-dire son stade d évolution. Examen anatomocytopathologique : voir anatomocytopathologie*. Examen anatomopathologique : anapath. Voir histologie*. Examen clinique : examen physique d un patient par un médecin (palpation, auscultation, etc.). Examen extemporané : examen au microscope réalisé par l anatomocytopathologiste* au cours d une intervention. Les résultats de cet examen, immédiatement disponibles, permettent au chirurgien d adapter le type de chirurgie au cours de cette même opération. L examen extemporané ne remplace pas l examen anatomopathologique réalisé systématiquement après l opération. Examen microscopique : examen au microscope de cellules* ou de tissus*. Examen radiologique : examen qui permet d obtenir des images d une partie du corps ou des organes. Ce sont des examens d imagerie. Il existe différents types d examens radiologiques : mammographie*, échographie*, scanner*, IRM*. Exérèse : opération chirurgicale par laquelle le chirurgien enlève une tumeur* ou un organe. Extension : voir évolution*. Glossaire 151

154 Glossaire F Facteur de risque : élément qui peut favoriser le développement d un cancer* ou sa rechute. Fibrome : tumeur bénigne*. G Ganglion : petit renflement réparti le long des vaisseaux lymphatiques* et disposé dans certaines parties du corps. Les ganglions* jouent un rôle essentiel dans la protection du corps contre les infections ou les cellules* cancéreuses. Ils sont soit superficiels (dans le cou, l aisselle, l aine), soit profonds (dans l abdomen, le thorax). Ils mesurent normalement moins d un centimètre de diamètre. Si leur taille est anormale, on parle d adénopathie*. Génétique des cancers : voir oncologie génétique*. Glande : organe ayant pour fonction de produire différentes substances. La plupart des glandes sécrètent la substance qu elles produisent vers l extérieur du corps. On parle alors de glandes exocrines : la glande mammaire (sein) fabrique du lait, les glandes salivaires fabriquent la salive. Certaines glandes produisent des hormones (par exemple les ovaires, la thyroïde) qu elles sécrètent dans le sang. On parle alors de glandes endocrines. Grade : degré d agressivité (de malignité) d une tumeur. C est l examen microscopique qui établit le grade. Il permet d adapter le traitement en liaison avec les autres caractéristiques de la tumeur. Guérison : disparition des signes* et des symptômes* d une maladie, retour à une bonne santé. Dans le cas du cancer, on parle de guérison dès lors que toute trace du cancer a disparu. La plupart des cancers du sein ne reviennent jamais. H Hématome : accumulation localisée de sang dans un tissu sous la peau : le sang forme un «bleu». Histologie : technique qui permet d analyser au microscope des fragments de tissus* prélevés au niveau d une anomalie (boule dans le sein par exemple). Cette technique permet de confirmer ou d éliminer le diagnostic* de cancer* de façon définitive. On parle aussi d exame histopathologique. Voir anatomocytopathologie*. Hormone : substance produite par des glandes* endocrines. Les hormones agissent sur le développement ou le fonctionnement d un organe. 152

155 Les hormones importantes dans le cas du cancer du sein sont les œstrogènes*. Hormonosensible : se dit d un cancer sensible au traitement par hormonothérapie*. On peut prévoir à l avance si un cancer est hormonosensible ou hormonodépendant par le dosage des récepteurs hormonaux*. Hormonothérapie : traitement adjuvant* du cancer du sein. Comme la chimiothérapie*, l hormonothérapie est un traitement général* du cancer*. Il vise à réduire le risque de rechute* métastatique soit en supprimant l activité des ovaires, soit en administrant des médicaments anti-hormones qui entrent en compétition avec les hormones naturelles. I Infection : maladie causée par la pénétration de germes dans l organisme. Infiltrant : on parle de cancer* infiltrant lorsque les cellules* cancéreuses ont envahi les couches de tissus* voisines. Invasif : voir infiltrant*. In situ : on utilise le latin in situ («resté en place») pour parler d un cancer* dont les cellules demeurent dans le tissu dans lequel elles se sont développées. IRM : Imagerie par Résonance Magnétique. Technique d examen qui montre des images d une partie du corps ou des organes. Comme le scanner*, l IRM permet d obtenir des images précises de plusieurs régions du corps. K Kinésithérapie : discipline paramédicale qui utilise les mouvements à des fins de rééducation. Kyste : anomalie contenant une substance liquide. Il s agit la plupart du temps d une anomalie bénigne*. L Laparotomie : ouverture de l abdomen au cours d une opération chirurgicale. Lymphatique : réseau de petits vaisseaux qui transportent la lymphe*. L ensemble de ces vaisseaux et des ganglions* forme le système lymphatique. Lymphe : liquide produit par le corps dans lequel baignent les Glossaire 153

156 Glossaire cellules*. Comme le sang, la lymphe circule dans des vaisseaux appelés vaisseaux lymphatiques*. C est la lymphe qui transporte et évacue les déchets des cellules. Lymphœdème : gonflement du bras qui peut apparaître à la suite d un curage axillaire*. M Malin/Maligne : voir cancer*. Mammographie : examen radiologique* du ou des seins. La mammographie permet d étudier la glande* mammaire et de détecter certaines anomalies. Mammotome : nom commercial donné à un dispositif de prélèvement* qui réalise une aspiration au travers d une aiguille placée au niveau de l anomalie que l on veut analyser. Manipulateur de radiologie : personne qui assiste le radiologue dans la réalisation des examens radiologiques. C est un technicien diplômé spécialement formé en imagerie médicale. Sa fonction est différente de celle du manipulateur de radiothérapie. Manipulateur de radiothérapie : technicien responsable du maniement des appareils de radiothérapie*. Il est aussi chargé de veiller au bon déroulement de la séance de radiothérapie. Marge de sécurité : zone que le chirurgien enlève autour de la tumeur lors d une chirurgie conservatrice*. Cette marge de sécurité permet de limiter le risque de récidive*. Marqueur tumoral : certaines cellules* du corps produisent et libèrent dans le sang des substances particulières. Les cellules de certains cancers peuvent libérer des quantités plus ou moins importantes de ces substances. Pour cette raison, ils sont appelés marqueurs tumoraux. On les dose par une simple prise de sang. Lors du bilan des cancers du sein non métastatiques ou lors de la surveillance après traitement, le dosage systématique des marqueurs tumoraux ne présente pas d intérêt. Masseur-kinésithérapeute : personne qui utilise les mouvements à des fins de rééducation. Mastectomie : opération chirurgicale qui consiste à enlever un sein dans sa totalité pour traiter un cancer du sein. On parle dans ce cas de mastectomie totale. S il s agit d enlever seulement la tumeur ou une partie du sein, on parle de tumorectomie ou quadrantectomie. Voir traitement conservateur*. 154

157 Ménopause : arrêt définitif du fonctionnement des ovaires, entraînant la suppression des règles. Métastase : migration (on dit aussi dissémination ou propagation) de cellules* cancéreuses qui proviennent d une tumeur primaire (cancer du sein par exemple) et qui se développent dans un autre organe. On parle aussi de maladie métastatique, de cancer généralisé ou de localisation secondaire du cancer. Voir évolution*. Métastatique : voir métastase*. Microcalcification : petit dépôt calcaire dans le sein, visible sur une mammographie*. Certaines microcalcifications peuvent être le signe* d un cancer du sein. Microscope : instrument d optique qui sert à examiner les objets qui ne sont pas visibles à l œil nu. Voir examen microscopique*. Mucite buccale : inflammation de la bouche. La chimiothérapie* peut provoquer une mucite buccale temporaire. Elle est parfois douloureuse. N Nécrose : mort des cellules d un corps vivant. Névrome : tumeur bénigne* très douloureuse constituée de fibres nerveuses. Nodule : anomalie solide. Certains nodules peuvent correspondre à un cancer du sein. La plupart des nodules sont des anomalies bénignes*. Numération formule sanguine (NFS ou NF) : examen qui, à la suite d une prise de sang, vise à compter les différents composants du sang (globules rouges, globules blancs, plaquettes) afin de déterminer si leur nombre est suffisant. O Œstrogène : hormone* produite par les ovaires. Oncologie génétique : spécialité qui étudie les facteurs héréditaires pouvant favoriser le développement de certains cancers*. Oncologue : cancérologue* plus particulièrement spécialisé dans les traitements du cancer par chimiothérapie ou radiothérapie. Option : on parle d options thérapeutiques lorsque, pour une même situation, plusieurs traitements sont possibles. Les essais thérapeutiques* n ont pas identifié de traitement qui présente plus d avantages par rapport aux autres. Voir standard*. Glossaire 155

158 Glossaire Ovaire : glande* féminine dans laquelle se développent les ovules* et qui produit des hormones*. Ovule : cellule reproductrice de la femme susceptible d être fécondée par les spermatozoïdes. P Pathologiste : voir anatomocytopathologiste*. Perfusion : injection en goutte à goutte de médicament liquide dans les veines (lors d une chimiothérapie* par exemple). Phlébite : inflammation d une veine, pouvant provoquer un caillot de sang. Physicien : voir radiophysicien*. Plan thérapeutique : ensemble de différents traitements dans un ordre bien défini. Plèvre : membrane qui tapisse le thorax et enveloppe les poumons. La plèvre est constituée de deux feuillets. Pneumothorax : présence anormale d air dans la plèvre*. Ponction : geste consiste à introduire une aiguille dans une partie du corps afin de prélever du tissu*, des cellules*, du liquide ou du sang, en fonction du type d analyses à réaliser. En cas de prélèvement de cellules, on parle de ponction cytologique ; en cas de prélèvement de tissu, on parle de biopsie*. Prélèvement : voir ponction*. Progestérone : hormone* produite par les ovaires*. Prothèse : dispositif mis en place pour remplacer un organe absent ou que l on a enlevé (prothèse qui remplace un sein par exemple). Voir aussi reconstruction*. Protocole : description précise des conditions et du déroulement d une étude ou d un traitement. Un protocole de chimiothérapie* a pour but de spécifier les noms et les doses de médicaments, le nombre de cures, etc. R Radiographie : technique d examen qui permet d obtenir des images d une partie du corps à l aide de rayons X. Il s agit d un examen d imagerie. Une mammographie* est une radiographie du sein. Voir radiologie*. Radiologie : spécialité médicale qui utilise des rayons X et d autres rayons pour obtenir des images d une partie du corps ou des organes (radiographie*, échographie*) et/ou pour traiter des maladies, et notamment les cancers (radiothérapie*). 156

159 Radiologue : médecin spécialiste dans la réalisation et l interprétation des examens de radiologie*. Radiophysicien : médecin spécialiste des appareils de radiothérapie ou de radiologie. Il choisit en concertation avec le radiothérapeute* les modalités précises du traitement, notamment la durée et la bonne répartition des doses prescrites. Radiothérapeute : médecin spécialiste du traitement des cancers par radiothérapie. Radiothérapie : traitement local* du cancer à l aide d un appareil qui émet des rayons. Ces rayons dirigés vers la tumeur vont la détruire. Ce traitement se fait dans un service spécialisé de radiothérapie. On parle aussi de rayons*. Rayons : voir radiothérapie*. Réadaptation : retour à la vie normale dans toutes ses dimensions (physique, psychologique, sexuelle, professionnelle et sociale) après une maladie, un cancer par exemple. Récepteur hormonal : substance située à la surface des cellules* qui détecte et capte les hormones* dans la circulation sanguine. Toutes les cellules cancéreuses ne possèdent pas de récepteurs hormonaux. Le pathologiste* réalise un dosage des récepteurs hormonaux sur un fragment de tissu* de la tumeur afin de savoir s ils sont présents sur les cellules. Lorsqu un cancer contient des récepteurs hormonaux, les hormones* peuvent se fixer sur les cellules de la tumeur. La tumeur est alors sensible à l action des hormones. On dit que la tumeur est hormonosensible* (ou hormonodépendante). Elle peut être traitée par hormonothérapie. Rechute : réapparition des signes* ou des symptômes* signalant la présence du cancer. Cette réapparition peut survenir très tôt après les traitements mais aussi après une longue période de guérison* apparente. Seuls quelques cancers récidivent. Récidive : voir rechute*. Recommandation : lorsqu il existe plusieurs traitements possibles (options*) pour traiter un cancer, une recommandation précise les situations d utilisation sur la base des études scientifiques. Reconstruction : opération chirurgicale qui vise à remplacer ou à réparer le sein opéré. Voir traitement conservateur* et mastectomie*. Réinsertion : voir réadaptation*. Glossaire 157

160 Glossaire Rémission : diminution, voire disparition des signes* ou des symptômes* du cancer. S Scanner : technique d examen qui montre des images d une partie du corps ou des organes à l aide de rayons X. Scintigraphie osseuse : technique d examen qui montre des images du squelette osseux. Cette technique d imagerie utilise des produits faiblement radioactifs qui, une fois injectés, se fixent temporairement sur les os. Sénologue : médecin spécialisé dans la prise en charge des maladies du sein. Séquelle : voir effet secondaire*. Signe : manifestation anormale observée par le patient ou par le médecin (par exemple, une boule dans le sein). Le traitement standard est proposé de façon systématique dans une situation donnée. Il peut arriver que le médecin ne puisse pas appliquer le traitement standard du fait de facteurs particuliers liés à la patiente ou à sa maladie. Le médecin propose alors un ou plusieurs traitements mieux adaptés à la situation. Voir aussi option*. Stéréotaxie : technique de guidage par radiographie* lors d une biopsie*. Stérile : qui ne contient pas de microbe. Sternum : os plat situé en avant de la cage thoracique. Suintement : lent écoulement d un liquide. Symptôme : manifestation anormale qui peut être ressentie d une façon différente d une patiente à l autre (sensation d étouffement, brûlure, gêne, douleur, etc.). Stade d évolution : voir évolution*. Standard : traitement qui a été validé par des essais thérapeutiques*. Ces études ont montré que, pour une même situation, les bénéfices de ce traitement sont clairement supérieurs à ceux des autres traitements. 158

161 T Tissu : ensemble de cellules identiques qui ont une même fonction (tissu musculaire, tissu osseux par exemple). Traitement adjuvant : complément d un traitement principal. Voir chimiothérapie* et hormonothérapie*. Traitement conservateur : opération chirurgicale qui retire uniquement la tumeur* et permet de conserver l organe atteint (le sein par exemple). Voir chirurgie conservatrice*, tumorectomie*. Traitement général : traitement qui agit sur la tumeur et sur l ensemble du corps. La chimiothérapie* et l hormonothérapie* sont des traitements du cancer* par voie générale. Traitement local ou loco-régional : traitement qui consiste à retirer ou à agir directement sur la tumeur* dans le sein. Le but de ce type de traitement est d éliminer toutes les cellules* cancéreuses dans la région de la tumeur. La chirurgie et la radiothérapie* sont des traitements loco-régionaux du cancer*. Tumeur : voir cancer*. Tumeur bénigne : une tumeur bénigne n est pas un cancer. Il existe des tumeurs bénignes du sein. Tumeur maligne : voir cancer*. Tumorectomie : opération du sein qui consiste à retirer l anomalie au niveau du sein sans enlever le sein. Voir traitement conservateur*, chirurgie conservatrice*. V Vaisseau lymphatique : canal par lequel circule la lymphe. Les vaisseaux lymphatiques forment avec les ganglions* le système lymphatique. Les vaisseaux lymphatiques véhiculent la lymphe*, liquide produit par le corps, dans lequel baigne l ensemble des cellules. Vaisseau sanguin : canal par lequel circule le sang (artère ou veine). Voie générale : général*. voir traitement Glossaire 159

162 Informations pratiques Les guides SOR SAVOIR PATIENT déjà parus : Comprendre le cancer du sein non métastatique (édition 2000) Comprendre le neuroblastome Comprendre le cancer de l ovaire Le risque familial de cancer du sein et/ou de l ovaire D autres guides SOR SAVOIR PATIENT sont prévus : Comprendre le cancer du poumon non à petites cellules non métastatique Comprendre les examens d imagerie - 1 ère partie Comprendre la chimiothérapie Comprendre la radiothérapie Comprendre l ostéosarcome Utilisation de la tomographie par émission de positons au FDG (TEP-FDG) en cancérologie Comprendre le cancer de la prostate non métastatique Comprendre le cancer du rectum La prise en charge de la douleur Comprendre les difficultés sociales en rapport avec un cancer Comprendre le cancer du côlon L information des proches Comprendre le mélanome Comprendre les examens d imagerie - 2 ème partie La prise en charge de la fatigue Comprendre le gliome OÙ SE PROCURER LES GUIDES SOR SAVOIR PATIENT? Les guides SOR SAVOIR PATIENT sont disponibles sur les sites Internet de la FNCLCC ( et de la Ligue ( Vous pouvez vous les procurer également dans le Centre de Lutte Contre le Cancer le plus proche de chez vous ainsi qu à la Ligue Nationale Contre le Cancer, 14 rue Corvisart PARIS. 160 La Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC) est une institution administrative. Elle n est donc pas habilitée à recueillir les questions personnelles d ordre médical et n est pas apte à y répondre. Pour des questions personnelles d ordre médical, nous vous invitons à vous adresser à l un des vingt Centres de Lutte Contre le Cancer ou appeler la cellule d information et de soutien aux malades et à leurs proches «Ecoute Cancer» de la Ligue Nationale Contre le Cancer au Pour des informations complémentaires, vous pouvez consulter le site Internet de la FNCLCC ou celui de la Ligue.

163 Les SOR sont une œuvre collective créée par la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer [FNCLCC] et protégée par les dispositions du Code de la Propriété Intellectuelle. La FNCLCC est par conséquent titulaire du droit d'auteur sur cette œuvre ; elle est notamment investie des droits patrimoniaux sur les SOR. La FNCLCC peut seule décider de l'existence et des modalités de reproduction, publication, traduction ou diffusion des SOR. Les SOR sont un simple outil d'information et d'aide à la décision destiné aux professionnels de la santé, aux patients et à leurs proches. Ils ne se substituent pas au jugement clinique du praticien. Il en est fait usage sans préjudice de l'indépendance professionnelle. A ce titre, la FNCLCC n'assume aucune responsabilité propre en ce qui concerne les conséquences dommageables éventuelles pouvant résulter de l'exploitation des données extraites du document, d'une erreur ou d'une imprécision dans le contenu des documents. Vous êtes autorisé(e) à utiliser des extraits des SOR pour votre usage personnel non commercial, sous réserve de la citation de la source originelle. Pour toute autre utilisation des SOR et en particulier pour leur republication ou leur redistribution, sous quelque forme et par quelque moyen que ce soit, vous devez obtenir l'autorisation expresse et préalable de la FNCLCC. Photos : Didier Goupy Centre René Huguenin Centre Léon Bérard

164 Une femme debout et une femme à genoux se regardent. Celle qui est debout a été à genoux et celle qui est à genoux sera debout. L une est le futur de l autre. Et leur regard dit cette certitude : oui, on se relève, oui on est tous un jour celui qui demande de l aide, oui le cancer peut être dans le parcours d une vie, la date d une renaissance, une aventure qui vous emmène loin, c est-à-dire plus près de vous même. Ce fut mon aventure. HAPPY DOC RCS Nanterre - Imprimé en France Hélene JOUSSE, sculpteur