Si le patient n est pas l abonné bénéficiaire de la fourniture d énergie électrique, remplir également la rubrique B

Transcription

1 du médecin inspecteur de santé publique Renouvelment LE SERVICE DE DISTRIBUTION D ÉLECTRICITÉ PRENANT EN COMPTE et adresse du Responsab Si patient n est pas l abonné bénéficiaire de la fourniture d énergie éctrique, remplir égament la rubrique B de l interlocuteur bénéfice d une information particulière et personnel en cas de coupure de courant éctrique Je joins un certificat médical à l appui de. Je déclare sur l honneur* que s renseignements portés sur ce questionnaire sont exacts. Je m engage à vous signar tout changement modifiant cette demande. * La loi rend passib d amende et/ou d emprisonnement quiconque se rend coupab de fraudes du patient ou de son re légal Conformément à la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, demandeur pourra exercer son droit d accès aux informations concernant auprès du service qui sera indiqué sur la notification de décision. Conservez feuilt 5 et adressez s autres feuilts à la DDASS avec certificat médical Feuilt 1 Service EDF

2 du médecin inspecteur de santé publique Renouvelment LE SERVICE DE DISTRIBUTION D ÉLECTRICITÉ PRENANT EN COMPTE et adresse du Responsab Si patient n est pas l abonné bénéficiaire de la fourniture d énergie éctrique, remplir égament la rubrique B de l interlocuteur bénéfice d une information particulière et personnel en cas de coupure de courant éctrique Je joins un certificat médical à l appui de. Je déclare sur l honneur* que s renseignements portés sur ce questionnaire sont exacts. Je m engage à vous signar tout changement modifiant cette demande. * La loi rend passib d amende et/ou d emprisonnement quiconque se rend coupab de fraudes du patient ou de son re légal Conformément à la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, demandeur pourra exercer son droit d accès aux informations concernant auprès du service qui sera indiqué sur la notification de décision. Conservez feuilt 5 et adressez s autres feuilts à la DDASS avec certificat médical Feuilt 2 Service EDF

3 du médecin inspecteur de santé publique Renouvelment LE SERVICE DE DISTRIBUTION D ÉLECTRICITÉ PRENANT EN COMPTE et adresse du Responsab Si patient n est pas l abonné bénéficiaire de la fourniture d énergie éctrique, remplir égament la rubrique B de l interlocuteur bénéfice d une information particulière et personnel en cas de coupure de courant éctrique Je joins un certificat médical à l appui de. Je déclare sur l honneur* que s renseignements portés sur ce questionnaire sont exacts. Je m engage à vous signar tout changement modifiant cette demande. * La loi rend passib d amende et/ou d emprisonnement quiconque se rend coupab de fraudes du patient ou de son re légal Conformément à la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, demandeur pourra exercer son droit d accès aux informations concernant auprès du service qui sera indiqué sur la notification de décision. Conservez feuilt 5 et adressez s autres feuilts à la DDASS avec certificat médical Feuilt 3 D.D.A.S.S.

4 du médecin inspecteur de santé publique Renouvelment LE SERVICE DE DISTRIBUTION D ÉLECTRICITÉ PRENANT EN COMPTE et adresse du Responsab Si patient n est pas l abonné bénéficiaire de la fourniture d énergie éctrique, remplir égament la rubrique B de l interlocuteur bénéfice d une information particulière et personnel en cas de coupure de courant éctrique Je joins un certificat médical à l appui de. Je déclare sur l honneur* que s renseignements portés sur ce questionnaire sont exacts. Je m engage à vous signar tout changement modifiant cette demande. * La loi rend passib d amende et/ou d emprisonnement quiconque se rend coupab de fraudes du patient ou de son re légal Conformément à la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, demandeur pourra exercer son droit d accès aux informations concernant auprès du service qui sera indiqué sur la notification de décision. Conservez feuilt 5 et adressez s autres feuilts à la DDASS avec certificat médical Feuilt 4 D.D.A.S.S.

5 du médecin inspecteur de santé publique Renouvelment LE SERVICE DE DISTRIBUTION D ÉLECTRICITÉ PRENANT EN COMPTE et adresse du Responsab Si patient n est pas l abonné bénéficiaire de la fourniture d énergie éctrique, remplir égament la rubrique B de l interlocuteur bénéfice d une information particulière et personnel en cas de coupure de courant éctrique Je joins un certificat médical à l appui de. Je déclare sur l honneur* que s renseignements portés sur ce questionnaire sont exacts. Je m engage à vous signar tout changement modifiant cette demande. * La loi rend passib d amende et/ou d emprisonnement quiconque se rend coupab de fraudes du patient ou de son re légal Conformément à la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, demandeur pourra exercer son droit d accès aux informations concernant auprès du service qui sera indiqué sur la notification de décision. Conservez feuilt 5 et adressez s autres feuilts à la DDASS avec certificat médical Feuilt 5 Demandeur

6 NOTICE D UTILISATION 50184#01 1 Ce formulaire est composé d une liasse de 5 feuilts autocopiants. Écrivez lisibment sur feuilt 1. 2 Dans cadre LE DEMANDEUR situé sous titre, indiquez s il s agit du patient lui-même ou d un re légal. La première rubrique du formulaire, en grisé, est destinée aux services administratifs et n est pas à remplir. Dans la rubrique après s coordonnées du patient, indiquez cels de l association si c est cas. Dans la rubrique L ABONNÉ, indiquez avec précision ses coordonnées si els sont différentes de cels du patient. Dans la rubrique, reportez votre nom, et signez dans la rubrique. 3 Détachez et conservez feuilt 5. 4 Envoyez à la DIRECTION DÉPARTEMENTALE DES AFFAIRES SANITAIRES ET SOCIALES (D.D.A.S.S.) de votre département, dont l adresse figure en haut et à gauche du formulaire : Les 4 premiers feuilts de la Le certificat médical établi par un médecin. 5 Vous recevrez quelques jours plus tard une notification de décision qui contiendra l accord ou refus du Médecin inspecteur de Santé publique. Si vous obtenez un accord, vous pourrez bénéficier, à partir de la date de prise en compte par distributeur, d une information particulière et personnel en cas de coupure de courant éctrique. Cette date figurera dans courrier que vous adressera, sous huit jours, responsab du service de distribution d éctricité ayant pris en compte votre demande. IMPORTANT Le bénéfice de ce service d information particulière étant accordé pour une durée d un an, il vous appartiendra, cas échéant, de renouver votre demande en temps opportun auprès de la D.D.A.S.S.

7 NOTICE D UTILISATION 50184#01 1 Ce formulaire est composé d une liasse de 5 feuilts autocopiants. Écrivez lisibment sur feuilt 1. 2 Dans cadre LE DEMANDEUR situé sous titre, indiquez s il s agit du patient lui-même ou d un re légal. La première rubrique du formulaire, en grisé, est destinée aux services administratifs et n est pas à remplir. Dans la rubrique après s coordonnées du patient, indiquez cels de l association si c est cas. Dans la rubrique L ABONNÉ, indiquez avec précision ses coordonnées si els sont différentes de cels du patient. Dans la rubrique, reportez votre nom, et signez dans la rubrique. 3 Détachez et conservez feuilt 5. 4 Envoyez à la DIRECTION DÉPARTEMENTALE DES AFFAIRES SANITAIRES ET SOCIALES (D.D.A.S.S.) de votre département, dont l adresse figure en haut et à gauche du formulaire : Les 4 premiers feuilts de la Le certificat médical établi par un médecin. 5 Vous recevrez quelques jours plus tard une notification de décision qui contiendra l accord ou refus du Médecin inspecteur de Santé publique. Si vous obtenez un accord, vous pourrez bénéficier, à partir de la date de prise en compte par distributeur, d une information particulière et personnel en cas de coupure de courant éctrique. Cette date figurera dans courrier que vous adressera, sous huit jours, responsab du service de distribution d éctricité ayant pris en compte votre demande. IMPORTANT Le bénéfice de ce service d information particulière étant accordé pour une durée d un an, il vous appartiendra, cas échéant, de renouver votre demande en temps opportun auprès de la D.D.A.S.S.