MédicMSA. Les médicaments remboursés par le régime agricole en 2012 TABLEAU DE BORD.

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1 Direction des Etudes des Répertoires et des Statistiques TABLEAU DE BORD décembre 2013 MédicMSA Les médicaments remboursés par le régime agricole

2 Décembre 2013 Tableau de bord Médicament édic SA Les médicaments remboursés par le régime agricole DIRECTION DES ÉTUDES, DES RÉPERTOIRES ET DES STATISTIQUES Directeur de la publication : Alain PELC pelc.alain@ccmsa.msa.fr Département «Prestations maladie» : Damien OZENFANT ozenfant.damien@ccmsa.msa.fr Emmanuel TOURNEUX tourneux.emmanuel@ccmsa.msa.fr DIRECTION DELEGUEE AUX POLITIQUES SOCIALES Echelon National du Contrôle Médical : Isabelle Cheiney Dr Jean-Marc Harlin

3 SOMMAIRE 1 LA MÉTHODOLOGIE Le codage des médicaments La source des données Les données exploitées Le champ couvert L année de commercialisation et le mode de calcul de l'âge du produit Les tableaux (pages 49 à 87) LES DONNÉES GÉNÉRALES Les dépenses de pharmacie au régime agricole Le profil des dépenses LES CARACTÉRISTIQUES DES DÉPENSES PHARMACEUTIQUES La nature des médicaments et leur année de commercialisation La concentration des s Les taux de LES MÉDICAMENTS LES PLUS FRÉQUEMMENT PRIS EN CHARGE PAR LE RÉGIME AGRICOLE En montants remboursables En unités En occurrences LE MARCHÉ DES GÉNÉRIQUES Les caractéristiques La progression des génériques à partir du 2e semestre Les potentiels d économie LES PRINCIPAUX PRODUITS PARTICIPANT A L ÉVOLUTION DES DÉPENSES Les produits délivrés en ville dont la croissance des montants présentés au en valeur a été la plus forte Les produits délivrés en ville dont la baisse des montants présentés au en valeur a été la plus forte LA DÉCOMPOSITION DES DÉPENSES PAR CLASSE La classe du Système cardiovasculaire (classe C) : en baisse de - 15,8 % La classe Système nerveux central (classe N) : en baisse de - 4,6 % La classe des voies digestives et métabolisme (classe A) : en recul de - 5,2 % La classe des antinéoplasiques et immunomodulateurs (classe L) : stable La classe du système respiratoire (classe R) : en diminution de - 7,7 % LES FOCUS Le Lucentis... 37

4 8.2 Les médicaments anti-alzheimer Les anticoagulants oraux : anti-vitamines K (AVK) et nouveaux anticoagulants (Pradaxa, Xarelto, Eliquis ) La vitamine D ANNEXES Annexe 1 : Les tableaux Annexe 2 : Liste des molécules nouvellement inscrites au répertoire des génériques et leur princeps associé... 87

5 MédicMSA Les médicaments remboursés par le régime agricole PRINCIPAUX RÉSULTATS EN 2012 POUR LA DÉLIVRANCE EN VILLE Baisse notable des montants de médicaments présentés au = M (en baisse de - 7,0 % par rapport à 2011, soit millions d euros). Baisse significative du prix unitaire moyen d une boîte de médicaments = 10,31 hors franchise (en 2011 : 10,68 ). En moyenne, un assuré du régime agricole : o consomme 48 boites de médicaments par an (après 49 en 2011), o dépense 494 euros en médicaments délivrés en officine de ville et pris en charge par l'assurance maladie (après 522 en 2011) o bénéficie d un de 391 euros par l assurance maladie obligatoire 1 (après 411 en 2011). Principales mesures d économie : o Le dispositif «tiers-payant contre génériques» en avril 2012 favorise la substitution des génériques. o La modification de la marge des grossistes permet de nombreuses baisses de prix en janvier o Le dé de médicaments (Service Médicale Rendu insuffisant ou jugé dangereux). Les trois produits dont les montants présentés au sont les plus importants : Lucentis, Crestor, Seretide (en 2011 : Tahor, Lucentis, Seretide ) 1 Hors application des franchises 4

6 Principales classes pharmaco-thérapeutiques : o La moitié de la croissance est expliquée par les classes suivantes : Ophtalmologie (participation à hauteur de 16,2 % à la hausse des montants remboursables), Analgésiques (14,8 %), Antiviraux (10,4 %), Médicaments du diabète (10,3 %). o Classes participant le plus à la décroissance : Système rénine angiotensine (participation à hauteur de 18,7 % à la baisse des montants remboursables), Hypolipidémiants et anti-athéromateux (9,9 %), Antiacides, antiflatulents, antiulcéreux (9,3 %). Produits contribuant le plus à la hausse des montants remboursables : o Lucentis (médicament du traitement de la dégénérescence maculaire liée à l âge, commercialisé en 2007) : participation à hauteur de + 4,4 %. o Zytiga (traitement contre le cancer de la prostate, commercialisé en 2012) : + 3,9 %. o Doliprane (analgésique à base de paracétamol) : + 2,9 %. o Pradaxa (anticoagulant, commercialisé en 2008) : + 2,2 %. o Dafalgan (analgésique à base de paracétamol) : + 1,9 %. o Humira (médicaments anti-rhumatismaux, indiqués dans la polyarthrite rhumatoïde, commercialisés en 2005) : + 1,3 %. 5

7 1 LA MÉTHODOLOGIE 1.1 Le codage des médicaments Le codage des produits pharmaceutiques permet d obtenir par télétransmission électronique ou saisie directe en caisse les informations contenues dans le code barre de la vignette d un médicament délivré : l identification du médicament (code CIP), son prix unitaire et son taux de. Prévu par la loi Teulade du 4 janvier 1993, le codage a débuté effectivement en octobre 1997 et sa montée en charge s est faite progressivement au cours des années 1998 et Dès 2000, plus de 90 % des s pharmaceutiques effectués par le régime agricole étaient accompagnés du codage. Depuis cette date, le taux de codage progresse de façon continue : 97,2 % en La source des données Les données exploitées proviennent des chaînes statistiques des s des feuilles de soins des caisses du régime agricole (MSA, APRIA 2 ) pour les bénéficiaires de l assurance maladie au titre de l AMEXA (non-salariés agricoles), de l ASA (salariés agricoles) et de la CMU (couverture maladie universelle) et pour les risques maladie, maternité, accidents du travail et maladies professionnelles. 1.3 Les données exploitées Les données exploitées au niveau national pour l étude MédicMSA sont : - l organisme assureur, - la caisse d affiliation maladie du bénéficiaire, - la branche maladie, - le risque, - le code acte : les actes retenus sont les s de médicaments à 15 %, 30 %, 35 %, 65 % et 100 % y compris les hormones de croissance, les antirétroviraux et les médicaments d exception (autres qu hormones de croissance). - le code affiné du médicament (CIP), - le mois du, - le lieu de délivrance du médicament (officine de ville ou pharmacie hospitalière), - la spécialité du prescripteur, - la qualité du prescripteur (médecin libéral ou hospitalier), - la base de, le montant remboursé par l assurance maladie obligatoire, - le nombre de boîtes prescrites et remboursées, - le taux de prise en charge par l'assurance maladie obligatoire (qui se distingue du taux de légal d'un médicament par la prise en charge éventuelle du ticket modérateur). En complément, des informations spécifiques à chaque médicament (nom avec conditionnement, taux de légal, prix unitaire, nom du laboratoire, code et libellé de la classe pharmacothérapeutique ) sont récupérées dans la Base Des Médicaments (BDM) et appariées sur la base du code CIP aux données de. 1.4 Le champ couvert Les analyses ont été menées sur les médicaments délivrés en officine de ville quelle que soit l origine de la prescription (médecin libéral ou hospitalier). Seuls les médicaments présents dans la Base Des Médicaments de l Assurance Maladie, médicaments à usage humain avec Autorisation de Mise sur le Marché (AMM), font l objet d une exploitation car considérés comme codés. Toutefois, il reste encore des médicaments pour lesquels le codage ne peut être exploité (car liquidés avec des codes CIP fictifs, erronés ou non renseignés). Pour faire une analyse sur un champ complet, les données sont alors redressées. Le taux de redressement calculé par caisse et taux de (15 %, 30 %, 65 %, 100 %) est le rapport entre les montants présentés au des médicaments codés sur l ensemble des montants présentés au. Les montants (présentés au 2 Les non-salariés agricoles ont le choix de s'affilier auprès de la MSA ou d'un assureur privé 6

8 et ceux remboursés) et les unités prescrites sont divisés par les taux de redressement (par caisse et par taux de ) afin d obtenir les données redressées. 1.5 L année de commercialisation et le mode de calcul de l'âge du produit L âge et la date de commercialisation d un médicament sont déterminés à partir de la première date effective de commercialisation de la première spécialité du médicament, même s il y a eu radiation ou modification de conditionnement. 1.6 Les tableaux (pages 49 à 87) L ordre de présentation des tableaux de MédicMSA répond à la priorité d une analyse dynamique des s. Le classement par âge ou année de commercialisation permet ainsi de mettre en avant la pénétration des nouveaux produits sur le marché. Suivent les classements par produit par ordre décroissant des montants présentés aux s ou des unités prescrites, puis une approche structurelle avec les classes pharmaco-thérapeutiques. Un produit est représentatif soit d un nom de marque d un princeps (il est alors identifié par le symbole derrière le nom de marque, ex : Plavix ), soit d une molécule inscrite au répertoire des génériques (ex : oméprazole). Dès lors, le montant remboursable attaché à ce produit est constitué comme la somme des montants remboursables par code CIP remboursé pour ce nom de marque ou cette molécule. Pour l ensemble des tableaux les données relatives aux génériques sont regroupées à la Dénomination Commune Internationale (DCI) à laquelle ils se rapportent. Les génériques d une même DCI sont comptés pour un seul produit. Tableaux 9a, 9b, 9c et 9d : La répartition par ancienneté des produits délivrés et remboursés par le régime agricole Les médicaments sont répartis suivant leur âge, calculé par différence entre la date d inscription sur la liste des spécialités remboursables et la fin de la période étudiée, décembre L objectif du tableau 9a est de connaître le taux de pénétration sur le marché des produits récents et le positionnement des produits «dits anciens» face aux innovations thérapeutiques, et ce pour les montants présentés au, les s et les unités prescrites. Les tableaux 9b, 9c et 9d reprennent le tableau 9a en isolant la nature de médicaments (générique, princeps, non inscrit au répertoire des génériques 3 ). Tableaux 10a et 10b : La répartition par année de commercialisation des produits délivrés et remboursés par le régime agricole Les médicaments sont répartis suivant leur année de commercialisation. Pour chacune des trois dernières années, 2010, 2011 et 2012, les dépenses des cinq médicaments commercialisés dans l'année, les plus importantes, sont reportées dans le tableau 10a pour les génériques et 10b pour les produits non inscrits au répertoire des génériques. Tableaux 11a, 11b et 11c, 11d et 11e : Les premiers produits en montants présentés au Les médicaments sont classés par ordre décroissant de montants présentés au pour l année 2012, «rang 2012» calculé sur les produits (ou ensemble de produits dans le cas des génériques) présents dans la base. Le rang de ces produits en 2011 est aussi mentionné. Ainsi le sens de leur évolution peut être connu suivant leur changement de rang entre les deux périodes étudiées et à partir du calcul du taux de croissance des montants présentés au. Le taux moyen de est le rapport entre le montant remboursé et le montant présenté au ; il est différent du taux vignetté dès lors que le produit fait l objet d une prise en charge à 100 %. La part prescrite par les praticiens de ville se rapporte à la qualité du prescripteur (médecin libéral ou médecin hospitalier). Ainsi, le tableau 11a présente les 100 premiers médicaments pour tous lieux de prescription tandis que le tableau 11b présente les 50 premiers médicaments prescrits à l hôpital. 3 Il s agit du répertoire de décembre 2012 ; le paracétamol qui ne figure pas dans le répertoire est néanmoins intégré parmi les génériques. 7

9 Le tableau 11c reprend le tableau 11a en présentant les 50 premières molécules de génériques. Les parts en montant et en unité dans le groupe se rapportent à la part des génériques à l intérieur du groupe associé. Les tableaux 11d et 11e reprennent le tableau 11a en présentant les 50 premiers princeps et produits non inscrits au répertoire des génériques. Tableaux 12a, 12b, 12c et 12d : Les 100 premiers produits délivrés en unités par le régime agricole Les médicaments sont présentés par ordre décroissant d unités prescrites et délivrées pour la période de référence. L approche est similaire à celle du tableau 11a avec une répartition des produits par ordre décroissant, mais le critère de tri pour le tableau 11a est le montant présenté au alors que c est le nombre d unités prescrites pour le tableau 12a. Ces deux analyses sont complémentaires. Le rang établi au titre du nombre d unités prescrites peut être rapproché du rang basé sur les montants présentés au (tableau 11a) ; le niveau de prix du produit explique les différences de rang. Les tableaux 12b, 12c, 12d reprennent le tableau 12a en isolant la nature du médicament (respectivement générique, princeps et non inscrit au répertoire des génériques). Tableau 13 : Les 100 premiers produits délivrés en occurrences par le régime agricole Les médicaments sont présentés par ordre décroissant d occurrences prescrites, c est-à-dire en nombre de fois où le nom de la spécialité ou la DCI apparaît sur les ordonnances et fait l objet de la délivrance effective d au moins une boite, pour la période de référence. L approche est similaire à celle du tableau 12a : la répartition des produits par ordre décroissant. Le critère de tri pour le tableau 12a est le nombre d unités prescrites et le nombre d occurrences pour le tableau 13. Dans ce dernier, l effet de la taille du conditionnement (par exemple le nombre de comprimés par boîte) est neutralisé. Tableau 14 : Taux de et prise en charge à 100 % au régime agricole Le classement des médicaments est celui du tableau 11a, c'est-à-dire par ordre décroissant de montant présenté au. La part des prises en charge à 100 % est calculée par la différence entre le taux moyen remboursé et le taux vignetté du médicament rapportée à la différence entre 100 % et le taux vignetté du médicament. Tableaux 15a, 15b, 15c et 15d : L analyse de l évolution des montants présentés au entre 2011 et 2012 au régime agricole Le montant global des montants présentés au est réparti suivant les chiffres d affaires des produits dont l évolution est positive entre 2011 et 2012 et ceux dont l évolution est négative. Le rapport entre le nombre de produits en hausse ou en baisse et leur contribution à l évolution globale des montants présentés au peut être établi et analysé. La répartition des produits en hausse suivant leur ancienneté permet de déterminer si le facteur âge des produits est significatif, en mesurant l incidence de la pénétration des nouveaux médicaments sur le marché et le niveau de croissance des produits anciens. Les tableaux 15b, 15c, 15d reprennent le tableau 15a en isolant la nature du médicament (respectivement générique, princeps et non inscrit au répertoire des génériques). Tableaux 16a, 16b, 16c, 16d et 16e : Les produits dont la croissance en valeur des montants présentés au a été la plus forte entre 2011 et 2012 au régime agricole Parmi les produits en hausse entre 2011 et 2012, les 60 premiers médicaments dont la croissance a été la plus forte en valeur sont classés dans ces tableaux par ordre décroissant du montant de la croissance. Pour chaque produit, trois indicateurs spécifiques aux montants présentés au sont établis : leur augmentation relative et absolue et leur contribution à la croissance globale des produits en hausse. Les changements les plus importants de rang en montants présentés au entre 2011 et 2012 sont repérables. Le tableau 16a inclus l ensemble des prescriptions tandis que le tableau 16b isole les prescriptions à l hôpital. 8

10 Les tableaux 16c, 16d, 16e reprennent le tableau 16a en isolant la nature du médicament (respectivement générique, princeps et non inscrit au répertoire des génériques). Tableaux 17a, 17b, 17c, 17d et 17e : Les produits dont la baisse en valeur des montants présentés au a été la plus forte entre 2011 et 2012 au régime agricole Symétriquement aux tableaux 16a, 16b, 16c, 16d et 16 e, sont présentés en ordre décroissant les 60 premiers produits dont la baisse entre 2011 et 2012 a été la plus forte en valeur absolue. Comme dans les tableaux 16a, 16b, 16c, 16d et 16e, trois indicateurs spécifiques aux montants présentés au sont établis pour chaque produit : leur diminution relative et absolue et leur contribution à la baisse globale des produits en baisse. Les changements les plus importants de rang en montants présentés au entre 2011 et 2012 sont identifiables. Le tableau 17a inclus l ensemble des prescriptions tandis que le tableau 14b isole les prescriptions à l hôpital. Les tableaux 17c, 17d, 17e reprennent le tableau 17a en isolant la nature du médicament (respectivement générique, princeps et non inscrit au répertoire des génériques). Tableaux 18a et 18b : Les 16 classes pharmaco-thérapeutiques au régime agricole Les médicaments sont répartis en 16 classes pharmaco-thérapeutiques, formes les plus agrégées, de la classification anatomique European Pharmaceutical Market Research Association (EPhMRA). Chacune des 16 classes se décline en sous-classes et ce jusqu à quatre niveaux d affinement. La construction de cette classification est hiérarchique. Le niveau le plus agrégé (ex : classe A) regroupe l ensemble des niveaux les plus fins (ex : A11C1) et intermédiaires (ex : A11) s y rapportant. L identification de la classe globale se fait à partir de sa lettre : Classe A : Voies digestives et métabolisme, Classe N : Système nerveux et central, Classe B : Sang et organe hématopoïétiques, Classe P : Antiparasitaires, Classe C : Système cardio-vasculaire, Classe R : Système respiratoire, Classe D : Médicaments dermatologiques, Classe S : Organes des sens, Classe G : Système génito-urinaire et hormones, Classe T : Produits de diagnostics, Classe H : Préparations hormonales systémiques, Classe V+X : Divers. Classe J : Anti-infectieux généraux systémiques, Classe K : Solutions hospitalières, Classe L : Antinéoplasiques, immunomodulateurs, Classe M : Système musculaire et squelettique, Les classes sont présentées par ordre décroissant de montants présentés au. Le tableau 18a inclus l ensemble des prescriptions tandis que le tableau 18b isole les prescriptions à l hôpital. Tableau 19 : Structure des dépenses des cinq premières classes pharmaco-thérapeutiques au régime agricole Sont reprises dans ce tableau les cinq premières classes en montants présentés au du tableau 18a. Chacune est déclinée suivant les sous-classes qui la composent au deuxième niveau d affinement. Les rangs sont déterminés au niveau de la classe analysée. Tableau 20 : Les 20 premières sous-classes en montants présentés au pour le régime agricole Sont classées par ordre décroissant de montants présentés au les sous-classes au deuxième niveau d affinement. Tableau 21 : Détail des produits remboursés pour la famille des statines au régime agricole Sont détaillés les montants remboursables, remboursés et le nombre d unités pour chacun des produits de la famille des statines. 9

11 2 LES DONNÉES GÉNÉRALES 2.1 Les dépenses de pharmacie au régime agricole En 2012, le régime agricole a remboursé 159 millions de boîtes de médicaments délivrées en officine de ville (toutes tailles et conditionnements confondus), soit une baisse de - 3,6 % par rapport à 2011 (après une baisse de - 2,1 % entre 2010 et 2011). Les montants présentés au s élèvent à millions d euros et correspondent à la prise en charge de spécialités ou groupes de produit générique (hors produits homéopathiques, réservés au circuit hospitalier ou destinés à l export). Ces montants sont en baisse de - 7,0 % par rapport à l année 2011 (- 123 millions d euros après - 37 millions d euros entre 2010 et 2011). Il s agit de la plus forte baisse de ces douze dernières années. [tableau 1] Les médicaments prescrits dans le cadre hospitalier et faisant l objet d une délivrance en officine de ville progressent de 2,3 %. Les prescriptions hospitalières représentent une part toujours plus importante dans la dépense de médicaments : 14,9 % (11,7 % en 2009, 12,6 % en 2010 et 13,5 % en 2011). Tableau 1 : Dépenses de médicaments et unités vendues en officine de ville de 2000 à 2012 (en milliers d'euros) ANNEE Montants remboursables Montants remboursés Unités vendues ANNEE Evol 2012/2011 Montants remboursables ,0% Montants remboursés ,6% Unités vendues ,6% Montants remboursables (en milliers d'euros) Unités vendues (en milliers) Avertissement : les données ne tiennent pas compte des évolutions démographiques du régime agricole. Celui-ci a connu tout à la fois, une diminution de - 2,1 % de sa population (- 3,2 % pour les non-salariés agricoles, - 1,0 % pour les salariés agricoles), un vieillissement de cette population en moyenne de trois mois, et une augmentation de la proportion des personnes en ALD (26,1 %, + 0,3 point ). Les évolutions présentées dans ce document doivent donc être analysées au regard de ces évolutions démographiques. 10

12 L année 2012 est marquée par des mesures agissant sur le prix : - Le dispositif du tiers payant contre génériques, décidé par les partenaires conventionnels lors de la commission paritaire nationale du 6 juin 2012, réserve le bénéfice du tiers payant aux seuls assurés acceptant la substitution ou pour lesquels le médecin prescripteur a porté la mention «non substituable» sur l'ordonnance. - La modification d'un élément intervenant dans la fixation du prix pour les médicaments remboursables en ville : l arrêté du 26/12/2011 paru au JO du 29/12/2011 modifie la marge des grossistes répartiteurs pour les médicaments remboursables délivrés en officine de ville. Cela occasionne de nombreuses baisses de prix TTC à partir de janvier La poursuite des mesures de baisse de prix. L arrivée de génériques sur le marché entraîne de nombreuses baisses de tarifs qui se sont accrues. En effet, le prix fabricant hors taxe des médicaments génériques est fixé à - 60 % du prix du princeps. Le prix du princeps est ensuite diminué de - 20 % à la commercialisation du générique. À l issue de dix-huit mois d exploitation, le Comité économique des produits de santé (CEPS) décide soit la mise sous TFR (tarif forfaitaire de responsabilité) du groupe générique, soit la baisse du prix du princeps (- 12,5 %) et des génériques (- 7 %). Afin d encourager la substitution, la marge officinale, pour les médicaments génériques hors TFR, est calculée sur la base du prix du princeps : en valeur absolue, le pharmacien gagne la même marge, qu il vende le princeps ou le générique. (Source : Les Entreprises du médicament, LEEM). L économie réalisée par les génériques est de 109 millions d euros en montants remboursés. En particulier, la montée en charge, à partir de mai 2012 de l atorvastatine, générique du Tahor (1 er médicament remboursé en 2011) génère des économies à hauteur de 5,6 millions d euros en montants remboursés. 2.2 Le profil des dépenses Quelle que soit la catégorie de bénéficiaires du régime agricole, le profil des dépenses individuelles moyennes est d abord croissant puis décroissant pour les survivants aux grands âges. Le montant remboursable moyen est multiplié par 10 entre les classes d âge [0-9 ans] et [80-89 ans]. Le montant remboursé moyen brut est de 555 pour les femmes «Nonsalariées agricoles», 471 pour les hommes «Non-salariés agricoles», 282 pour les femmes «Salariées agricoles» et 274 pour les hommes «Salariés agricoles». Graphique 1 : Montants remboursables moyens par sexe, âge et régime (dénominateur = population Rniam au 1 er janvier 2013) >=90 "Non-salariés" hommes "Salariés" hommes "Non-salariées" femmes "Salariées" femmes En standardisant ces données selon l âge (population de référence = population du régime agricole au 1 er janvier 2013), l ordre diffère : hommes «Salariés» (372 ), hommes «Non-salariés» (352 ), femmes «Salariées» (348 ) et femmes «Non-salariées» (343 ). 11

13 Entre 2011 et 2012, ce sont sur les tranches d âge comprises entre 20 et 49 ans que la baisse moyenne des montants remboursables a été la plus faible. Graphique 2 : Evolution entre 2011 et 2012 des montants remboursables moyens calculés par sexe, âge et régime (dénominateur = population Rniam au 1 er janvier 2013) 0% >=90-2% -4% -6% -8% -10% "Non salariés" hommes "Salariés" hommes "Non-salariées" femmes "Salariées" femmes En moyenne, 48 boites de médicaments par bénéficiaire du régime agricole sont remboursées. Ce nombre varie de 1 à 7 entre la classe d âge [0-9 ans] et celle des [80-89 ans]. En décomposant par sexe et régime, cette moyenne varie : 78 boites pour les femmes «Non-salariées», 50 boites pour les hommes «Non-salariés», 39 boites pour les femmes «Salariées» et 29 boites pour les hommes «Salariés». En standardisant par âge (population de référence = population du régime agricole au 1 er janvier 2013), les écarts sont moindres : 46 boites pour les femmes «Non-salariées», 37 boites pour les hommes «Nonsalariés», 47 boites pour les femmes «Salariées» et 39 boites pour les hommes «Salariés». Le graphique 3 confirme le fait que les «Non-salariés» (hommes ou femmes) ont des profils de dépenses moyennes inférieures à ceux des «Salariés». Graphique 3 : Nombres moyens de boites remboursées par sexe, âge et régime (dénominateur = population Rniam au 1 er janvier 2013) >=90 "Non-salariés" hommes "Salariés" hommes "Non-salariées" femmes "Salariées" femmes 12

14 La rétrocession hospitalière La rétrocession hospitalière, c'est-à-dire les médicaments délivrés par les pharmacies à usage interne d établissements de santé à des patients ambulatoires (non hospitalisés) et non disponibles en officine de ville (à l exception des médicaments du SIDA et de l hépatite B) comprend les actes suivants : pharmacie hospitalière à 100 % (PHH) et 65 % (PHS), médicament avec autorisation temporaire d utilisation (PHU) 4, préparation magistrale hospitalière (PHM), préparation hospitalière (PHP), médicament avec autorisation d importation (PHI), marge forfaitaire (MAR), pharmacie hospitalière dérogatoire (PHD). La rétrocession hospitalière progresse de 10,2 % entre 2011 et 2012 (contre 6,3 % entre 2010 et 2011), pour représenter 66 millions d euros, soit 3,9 % du total des médicaments de ville du régime agricole. Ce poids est encore plus important en inter-régime (7,0 % du total des médicaments, d après Point d information du 29 mai 2013 de la CNAMTS). Tableau 2 : Montant remboursable de la rétrocession hospitalière Montant remboursable 2012 Evolution 2012/2011 Evolution 2011/2010 Pharmacie hospitalière à 100 % ,8% -1,2% Pharmacie hospitalière à 65 % ,9% 15,9% Pharmacie hospitalière à 35 % ,5% 57,0% Médicament avec une autorisation temporaire d'utilisation ,9% 212,1% Préparation magistrale hospitalière ,6% 14,8% Préparation hospitalière ,1% 177,7% Médicament avec autorisation d'importation ,2% 370,4% Marge forfaitaire (médicaments hospitaliers) ,3% 7,6% Pharmacie hospitalière dérogatoire ,8% 82,9% Pharmacie hospitalière MMH ,6% -99,9% TOTAL ,2% 6,3% 4 Les médicaments en ATU (autorisation temporaire d utilisation) n ont pas encore d AMM (autorisation de mise sur le marché) mais disposent de données de sécurité suffisantes pour être disponibles. Leur mise à disposition, après autorisation de l ANSM, permet aux assurés d accéder à ces innovations quand il n y a pas d alternatives thérapeutiques disponibles. Le coût de ces médicaments est fixé librement par les laboratoires pharmaceutiques, ils sont remboursables à 100 %. 13

15 3 LES CARACTÉRISTIQUES DES DÉPENSES PHARMACEUTIQUES 3.1 La nature des médicaments et leur année de commercialisation Le prix moyen unitaire d'une boîte de médicaments s élève à 10,31, quelle que soit la nature du médicament (- 0,37 par rapport à 2011, soit la plus forte baisse observée depuis 2000). 11,00 10,50 10,00 9,50 Graphique 4 : Prix moyen unitaire des médicaments (en euros) 9,00 8,50 8,00 7,50 7, Les produits génériques [tableau 9b] Les 283 groupes de génériques (soit 13,6 % des spécialités) progressent de 8,4 % en montants remboursables entre 2011 et Les génériques (y compris ceux à base de paracétamol) représentent 23,0 % du total des montants remboursables (377 millions d euros) et 32,7 % du total des unités prescrites (52 millions de boites). Leur prix moyen unitaire est de 7,25. Un tiers des génériques a moins de 5 ans. Les produits princeps [tableau 9c] Les 342 princeps (soit 16,4 % des spécialités) médicaments originels dont le brevet est tombé dans le domaine public, régressent de - 34,7 % en montants remboursables entre 2011 et Ils représentent 17,2 % du total des montants remboursables (282 millions d euros) et 14,0 % du total des unités prescrites (22 millions de boites). La majorité des princeps ont plus de 10 ans de commercialisation. En effet, la durée d un brevet est de vingt ans à partir du moment où il est enregistré, soit en général entre huit et dix ans après sa commercialisation. Le prix moyen unitaire est de 12,69. Le prix moyen unitaire pour les médicaments princeps âgés entre dix et quinze ans reste élevé : 26,86. Les produits non inscrits au répertoire des génériques 5 [tableau 9d] Les délivrances des produits non inscrits au répertoire (soit 70,0% du total des spécialités) diminuent de - 0,3 % en montants remboursables entre 2011 et Ils représentent 59,8 % du total des montants remboursables (980 millions d euros) et 53,3 % du total des unités prescrites (85 millions de boites). Leur prix moyen unitaire est de 11,61. Sur les médicaments commercialisés depuis moins de 10 ans, le prix moyen unitaire est de 41,0, au-delà il tombe à 6,11. La moitié des médicaments sont disponibles sur le marché depuis plus de 10 ans. Parmi ces produits «âgés» et non présents dans le répertoire, on trouve le Doliprane 6 (4e rang en montant), le Dafalgan (5e rang) et le Pyostacine (23e rang). En 2012, 26 médicaments sont mis sur le marché, contre 16, correspondant à 0,4 % des montants présentés au et 0,2 % des montants. Parmi ces produits figurent : Zytiga (traitement contre les cancers métastatiques de la prostate), Incivo et Victrelis (traitement de l'hépatite C). 5 Excepté le paracetamol inclus dans les génériques. 6 Le Doliprane possède la particularité de ne pas avoir de brevet et donc de ne pas être généricable stricto sensu. 14

16 3.2 La concentration des s La concentration des s de médicaments a diminué : 15 % des spécialités ou groupes de produits génériques engendrent 76,9 % des s soit 0,6 point de moins qu en Tableau 3 : La concentration des s de médicaments en 2011 et 2012 au régime agricole Pourcentage des médicaments Part dans les montants présentés au année 2012 année % 21,45% 21,58% 2% 32,94% 32,96% 5% 50,84% 51,98% 10% 67,06% 67,76% 15% 76,95% 77,53% 20% 83,41% 83,83% 30% 91,47% 91,63% 40% 95,70% 95,67% 50% 97,96% 97,90% 60% 99,19% 99,16% 100% 100,00% 100,00% Le tableau est établi à partir du classement des produits par montants présentés au décroissant. Lecture : 1% des médicaments ont représenté 21,45% des montants présentés au. 3.3 Les taux de Le taux moyen de est la conjugaison de la prise en charge selon le taux vignetté du médicament et de celle possible du ticket modérateur. Le taux moyen de des 100 premiers produits s établit à 83,2 % soit + 0,4 point entre 2011 et 2012 [tableau 14]. Le taux moyen de 7 pour l ensemble des produits progresse aussi de 0,4 point à 79,2 %. Cette progression s'explique en partie par l'augmentation du poids des patients en ALD dans la population totale (26,1 % contre 25,8 % en 2011) et pour lesquels les médicaments en lien avec leur affection sont pris en charge à 100 %. Parmi les 100 premiers produits présentés au, 35 médicaments dont le taux nominal de est de 65 % (vignette blanche) ont un taux de moyen supérieur à 90 %, correspondant à la prise en charge du ticket modérateur par l'assurance maladie dans plus de sept délivrances sur dix (notamment pour les patients en ALD). Il s agit de : Anti-agrégant plaquettaire : Plavix et ses génériques (clopidogrel) Anti-thrombotique : Previscan Anti-hypertenseur (Inhibiteur de l enzyme de conversion) : ramipril Antihypertenseur : Cardensiel, furosémide Antiarythmique : amiodarone, Procolaran Antiasthmatique : Xolair Traitement de la polyarthrite rhumatoïde et du psoriasis : Enbrel, Humira Traitement du cancer de la prostate : Enantone, Decapeptyl Traitement de la maladie d Alzheimer : Aricept, Exelon Traitement de la maladie de Parkinson : Stalevo Antipsychotique : Risperdalconsta Antidiabétiques : metformine, gliclazide, Januvia, Lantus, Janumet, Victoza, Levemir, Xelevia, Eucreas Erythropoïétine : Aranesp, Neorecormon, Eprex Neuroleptique : Zyprexa, Abilify Antiépileptique : Keppra Traitement de la Sclérose en plaques : Avonex 7 sans prise en compte des franchises 15

17 4 LES MÉDICAMENTS LES PLUS FRÉQUEMMENT PRIS EN CHARGE PAR LE RÉGIME AGRICOLE 4.1 En montants remboursables Les trois premiers produits en montants [tableau 11a] Le montant des 100 premiers produits s élève à plus de 820 millions d euros soit la moitié de l ensemble du marché contre 51,1 % en Les trois médicaments générant les plus gros montants remboursables sont : Lucentis (médicament du traitement de la dégénérescence maculaire liée à l âge, DMLA) : Il continue de fortement progresser (+ 21,1 %) passant ainsi de la 2è à la 1 ère place. Crestor (statine) : Il gagne deux places pour occuper le 2è rang avec un montant remboursable de 28,0 millions d euros (+ 6,7 %). Sérétide (anti-asthmatique) : il occupe comme en 2011 la troisième place pour un montant remboursable de 24,6 millions d euros (- 8,0 %). A noter le passage du Tahor de la 1ère à la 6è place : ses montants remboursables sont en baisse de - 53,3 % par rapport à La commercialisation début 2012 de génériques contenant le même principe actif (atorvastatine) dont les montants remboursables se sont élevés à 10,4 millions d euros, explique la chute. Prescription hospitalière délivrée en ville [tableau 11b] Les trois médicaments prescrits à l hôpital et délivrés en officine de ville générant le plus gros chiffre d affaires sont le Glivec (leucémie myéloïde chronique), l Aranesp (antianémique) et le Lucentis (DMLA). Ils représentent ensemble 10,1 % du total des montants des produits prescrits à l hôpital. Humira (rang 4) et Enbrel (rang 5), médicaments liés à la polyarthrite rhumatoïde progressent, respectivement de 19,0 % et 4,5 %. Les érythropoïétines sont également très représentés dans ce classement : Aranesp (2e rang), Neorecormon (8e rang) et Eprex (9e rang). 4.2 En unités Les 100 premiers produits en unités prescrites représentent 58,8 % de l ensemble des unités prescrites [tableau 12a]. La baisse du nombre de boites est plus importante qu en 2011 : - 3,6 % après - 2,2 %. Plusieurs facteurs agissent sur l effet volume, en plus de l évolution de la population du régime agricole, de l incidence des pathologies hivernales, du nombre de consultations et de la manière de prescrire : - Les dés de médicaments : En 2012, 440 médicaments sont radiés. Ces derniers représentent en 2011, 19 millions d euros en montants remboursés. Les dés ont eu lieu principalement en mars 2012 (50% des montants remboursés). Les médicaments radiés se répartissent, en montants remboursés, pour moitié sur les classes thérapeutiques N06 (psychoanaleptiques), C01 (thérapie cardiaque) et C04 (vasodilatateur). L impact des mesures de dé sur le taux d évolution ACM 8 du poste Pharmacie est de 1,2 point de baisse à fin décembre 2012 en considérant que ces 8 Taux d évolution en Année Complète Mobile (ACM) = [Montants cumulés du 1er janvier 2012 au 31 décembre 2012 / Montants cumulés du 1er janvier 2011 au 31 décembre ]*100 16

18 médicaments auraient conservé une évolution constante. - Les grands conditionnements : Entre 2011 et 2012, le nombre de boites dont le conditionnement permet de délivrer un traitement pour trois mois dans le cadre des pathologies chroniques, continue de progresser (+ 9,2 %). Ceci est le résultat des engagements conventionnels des pharmaciens avec l Union Nationale des Caisses d Assurance Maladie (UNCAM). Tableau 4 : Evolution des grands conditionnements Classes Nombre de boites trimestrielles délivrées en officine de ville Evolution 2012/2011 Agents agissant sur le système rénine-angiotensine ,21% Agents réduisant les lipides sériques ,68% Médicaments du diabète ,50% Agents béta-bloquants ,85% Inhibiteurs des canaux du calcium ,77% Méd. en cas de traitement de maladies osseuses ,44% Diurétiques ,99% Antihypertenseurs ,74% Suppléments minéraux ,77% Thérapie cardiaque ,08% Hormones sex. et modulateurs du système génital ,98% Total ,25% Un cinquième des boites délivrées sont des antalgiques. Parmi eux, les produits les plus délivrés restent les antalgiques à base de paracétamol seul, dont font partie les 4 premiers produits en unités : Doliprane, Dafalgan, Efferalgan, paracétamol. En 2012, 31,4 millions de boîtes de ces médicaments ont été vendues. 4.3 En occurrences Le nombre d occurrences prescrites (nombre de mentions sur une ordonnance) s établit à 100,1 millions, en baisse de - 4,5 % par rapport à A une occurrence inscrite sur l ordonnance prescrite correspond en moyenne 1,6 boîte délivrée. Le Doliprane accède à la 1 ère place se positionnant devant le Kardegic, le Dafalgan, le furomeside et le Levothyrox [tableau 13]. 17

19 5 LE MARCHÉ DES GÉNÉRIQUES Les caractéristiques Le marché des génériques évolue de + 8,4 % en montants remboursables entre 2011 et En montants remboursables, clopidogrel 10, oméprazole et ésoméprazole sont les trois premiers génériques. L atorvastatine, générique du Tahor commercialisé, arrive directement à la 5e place dans le marché des génériques [tableau 11c]. En unités, paracétamol, furoméside, amoxicilline sont les trois premiers génériques les plus délivrés. L ésoméprazole, commercialisé en 2011 continue sa très forte progression (+ 92,3 %) [tableau 12b]. 5.2 La progression des génériques à partir du 2e semestre 2012 Après une année 2011 et un premier semestre 2012 plutôt moroses pour les génériques, le dispositif du tiers payant contre génériques permet en milieu d année 2012 de redynamiser la substitution des génériques : Un meilleur taux de substitution : passage de 77,0 % en mai 2012 à 86,2 % en décembre 2012 (référence : répertoire de juin 2011). 109 millions d euros d économies en montants remboursés dont 61,7 % réalisées sur le 2d semestre. Les économies réalisées au cours du 2d semestre 2012 progressent de + 4,6 % par rapport au 2d semestre Quelques transferts particulièrement notables pour les produits suivants [tableaux 12a, 12b] - Le Tahor (statine) régresse de - 50,6 % en volume tandis que les génériques à base d atorvastatine montent en charge. - La forte progression de l ésoméprazole (Inhibiteurs de la pompe à protons) entraîne une diminution de moitié du nombre de boites d Inexium. - L amoxicilline (antibiotique) progresse de + 7,1 % tandis que les volumes de Clamoxyl régressent de - 8,7%. - Le bisoprolol (bêtabloquant) progresse de + 13,9 % au détriment de son princeps le Cardensiel qui voit son nombre de boites diminuer de - 19,1 %. - Le nombre de boites délivrées de Forlax (laxatif) baisse de - 29,1 %. Parallèlement, on observe une progression de son générique le macrogol 4000 (+ 9,1 %). - En 2012, le pantoprazole (classe des Inhibiteurs de la pompe à protons), générique de l Inipomp et l Eupantol continue de gagner des parts de marché au sein des unités délivrées en progressant de + 6,9 %. 9 Cf. Annexe 2 : liste des molécules nouvellement inscrites au répertoire des génériques p Ensemble des produits génériques à base de clopidogrel. 18

20 5.3 Les potentiels d économie Le clopidogrel régresse de - 17,1 % en montants remboursables. L apparition sur le marché en 2010 de l Efient (+ 47,8 %) puis en 2011 du Duoplavin (+ 141,3 %), ayant tous les deux la même indication que le Plavix, semble expliquer en partie cette diminution [tableau 11a et 11c]. De plus, le clopidogrel présente un potentiel d économie réalisable encore important puisque, pour ce principe actif, 28,4 % des unités vendues restent encore associées au Plavix [tableau 11c]. Les génériques à base de levothyroxine (médicament de la thyroïde) régressent en nombre d unités délivrées de - 37,5 % tandis que le princeps Levothyrox progresse de 10,0 %. Pour cette classe, une alerte a été donnée car la marge thérapeutique étroite explique le risque de perturbation de l équilibre thyroïdien en cas de substitution. De plus, cette molécule ne fait pas partie des molécules faisant l objet du suivi conventionnel et donc de la rémunération sur objectif de substitution. Le Diamicron (antidiabétique) progresse en unités de 31,8 % tandis que le nombre de boite pour son générique le gliclazide diminue : - 20,9 %. Ainsi, 44,7 % des unités du groupe reste associé au princeps Diamicron. Le nombre de boites d Oroken (infectiologie) augmente de + 44,8 % alors que son générique, le cefixime régresse de - 41,7 % en volume [tableaux 12b, 12c, 12d]. 19

21 6 LES PRINCIPAUX PRODUITS PARTICIPANT A L ÉVOLUTION DES DÉPENSES Les médicaments en baisse contribuent pour - 23,1 % à la baisse des dépenses. Ils représentent en nombre 62,5 % des produits remboursés et 52,7 % du chiffre d affaires global. A l'inverse, les médicaments en hausse, bien que moins nombreux (37,5 % des produits), occupent une part de marché assez conséquente (47,3 %). Tableau 5 : Evolution des produits en montants présentés au entre 2011 et 2012 au régime agricole Montants en milliers d'euros Nombre de produits Montants présentés au Evolution 2012/2011 en % en Montants 780 produits en hausse ,4% produits en baisse ,1% Total des produits ,0% Les produits délivrés en ville dont la croissance des montants présentés au en valeur a été la plus forte L évolution en montants, entre 2011 et 2012, des 60 produits dont la croissance des montants présentés au est la plus importante est de 41,4 %. En moyenne, ces produits ont 6,9 ans d ancienneté ; il s agit donc de produits récents [tableau 16a]. Les produits sous brevet de moins de 6 ans, n apportant pas nécessairement une plus-value thérapeutique appréciée en termes d amélioration du service médical rendu (ASMR), expliquent un quart de la croissance, parmi eux on trouve les produits suivants [tableau 16e] : Le Zytiga (traitement contre les cancers métastatiques de la prostate ne présentant pas de médicaments de même classe pharmaco-thérapeutique), commercialisé en 2011 (sortie de la réserve hospitalière) participe à hauteur de 3,9 %. Le Pradaxa (anticoagulant, ASMR V), participe pour 2,2 % à la croissance des montants. Ce nouveau médicament doit être utilisé en alternative, en seconde intention, aux anti-vitamines K, dont Previscan, qui sont des vieux produits dont les prix sont bas. L Onbrez (pneumologie, ASMR V), participe pour 1,0 % à la croissance des montants. et 5 anti-diabétiques : Le Victoza (ASMR IV), commercialisé en 2011, présente une contribution de 1,2 % à la hausse des montants. Le Velmetia (ASMR V), l Eucreas (ASMR V) et le Janumet (ASMR V), commercialisés en 2009, participent respectivement à hauteur de 0,4 %, 0,5 % et 0,8 % à la hausse des montants. Le Januvia (ASMR V), commercialisé en mars 2008, présente une contribution à la hausse des montants de 0,4 %. La classe A10 des antidiabétiques 11 est la 4è classe participant le plus à la croissance des dépenses du fait de l arrivée sur le marché de ces nouveaux produits plus onéreux. 11 Cf

22 Prescription hospitalière délivrée en ville [tableau 16b]. En 2012, parmi les médicaments prescrits à l hôpital et délivrés en ville, les produits participant le plus à la croissance des dépenses de médicaments délivrés en ville sont : Le Zytiga (cancers métastatiques de la prostate) : + 2,0 % Le Lucentis (DMLA) : + 1,2 % L Humira (polyarthrite rhumatoïde) : + 0,8 % 6.2 Les produits délivrés en ville dont la baisse des montants présentés au en valeur a été la plus forte La baisse du chiffre d affaires des 60 premiers produits en décroissance s élève à 164,4 millions d euros. Elle représente 63,3 % de la baisse des produits en décroissance [tableau 17a]. La régression des princeps liée essentiellement à des substitutions par leurs génériques explique 58,6 % de la baisse [tableau 17d]. La décroissance des produits non inscrits au répertoire des génériques explique 31,0 % de la baisse [tableau 17e]. Cette décroissance pour les produits non inscrits au répertoire des génériques a pour une part son origine : - dans les nouvelles réévaluations de la Haute Autorité de Santé (HAS), Fin 2011, la HAS a réévalué les médicaments anti-alzheimer entraînant la décroissance de l Ebixa : - 2,7 millions d euros en montants remboursables, soit une participation à hauteur de 1,0 % à la baisse. L avis défavorable au du Bonviva dans le traitement de l ostéoporose post-ménopausique en raison d une efficacité non démontrée dans la prévention des fractures du col du fémur participe à hauteur de 1,2 % dans la baisse des dépenses (- 3,1 millions d euros en montants remboursables). Le Structum (traitement symptomatique à effet différé de l'arthrose de la hanche et du genou) : 1,2 % (- 3,0 millions d euros en montant remboursable), a aussi eu un avis défavorable au. Le Tanakan (vasodilatateur) : participation à hauteur de 2,4 % à la baisse (- 6,1 millions d euros en montants remboursables), a aussi eu un avis défavorable au. - dans les alertes sanitaires, Le Multaq (anti-arythmique) : 0,4 % (- 0,9 millions d euros en montants remboursables). L Hexaquine (relaxant musculaire) : 0,3 % (- 0,7 millions d euros en montants remboursables). - dans les nouvelles contre-indications et précautions d'emploi : Le Protelos (traitement de l ostéoporose) : participation à hauteur de 1,6 % à la baisse des dépenses (- 4,1 millions d euros en montants remboursables). Prescription hospitalière délivrée en ville [tableau 17b] En 2012, parmi les médicaments prescrits à l hôpital, les produits participant le plus à la baisse des dépenses de médicaments délivrés en ville sont : Le Zyprexa (traitement de la schizophrénie) : à hauteur de 0,6 %. L Inexium (antisécrétoire gastrique) : à hauteur de 0,3 %. Le Tahor (statine) : à hauteur de 0,3 %. 21

23 7 LA DÉCOMPOSITION DES DÉPENSES PAR CLASSE En montants remboursables [tableau 18a] Les cinq premières classes pharmaco-thérapeutiques concentrent 69,0 % des montants présentés au (70,3 % en 2011) et 73,8 % des unités délivrées (73,9 % en 2011). Graphique 5 : Evolution indiciaire des 5 premières classes en montants remboursables Il y a peu de changements dans l ordre des classes : la classe R du système respiratoire perd une place (5è rang) au profit de la classe L des antinéoplasiques et immunomodulateurs (4è rang). La classe du Système cardio-vasculaire (classe C) reste en tête des s et représente 23,0 % du chiffre d affaires de Ses montants remboursables diminuent fortement suite à la générication du Tahor : - 15,8 % entre 2011 et 2012 (après - 6,0 % entre 2010 et 2011). La classe du Système nerveux central (classe N), comprenant les antalgiques, et la classe des Voies digestives et métabolisme (classe A) arrivent en 2è et 3è position. Ces derniers représentent respectivement 17,4 % et 13,6 % des montants remboursables. Ces 3 classes totalisent un montant de 885 millions d euros soit 54,0 % du marché. Graphique 6 : Décomposition des montants remboursables et unités prescrites par classe de médicaments délivrés en officines pour le régime agricole 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Système cardiovasculaire Système nerveux central Voies digestives et métabolisme Antinéoplasiques, immunomodulateurs Système respiratoire Sang et organe hématopoiétiques Système musculaire et squelettique Antiinfectieux généraux systémiques Organes des sens Système génito-urinaire et hormones Préparations hormonales systémiques Médicaments dermatologiques Produits de diagnostic Divers Solutions hospitalières Antiparasitaires Montants remboursables Unités prescrites 22

24 Les plus fortes croissances en montants remboursables concernent les classes suivantes : - Ophtalmologie (S01) : + 3,3 millions d euros, lié à la progression forte du Lucentis (+ 21,1 %), - Analgésiques (N02) : + 3,0 millions d euros, suite à la modification de la marge des grossistes (augmentations de prix au 1 er janvier 2012 pour les médicaments dont le prix fabricant hors taxe est inférieur à 3 euros or cette classe est très concernée), - Antiviraux (J05) : + 2,1 millions d euros, lié à la commercialisation de 2 nouveaux traitements contre l hépatite C (Incivo et Victrelis ), - Médicaments du diabète (A10) : + 2,1 millions d euros, lié à la présence de produits récents et plus coûteux dans cette sous-classe. Graphique 7 : Croissance des sous-classes en montants présentés au au régime agricole Urologie Psychoanaleptiques Autres agents antithrombotiques Antagonistes calciques Bétabloquants Bronchodilatateurs et antiasthmatiques Médicaments cardiaques Vasodilatateurs cérébraux Autres med. des désordres muscualires et du squelette Autres med. du syst nerveux central Antiacides, antiflatulents, Hypolipidémiants et anti-athéromateux Syst. rénine angiotensine Antiviraux, vaccins exclus Médicaments du diabète Antimycotiques Médicaments antigoutteux Anesthésiques Vitamines Ophtalmologie Analgésiques Agents immunosuppresseurs Antifibrinolytiques synthetiques Hormones hypophysaires, hypothalamiques et analogues Montants en milliers d'euros En unités [tableau 18a] Les médicaments du système nerveux (N) constituent la classe de produits qui sont les plus fréquemment délivrés (35,9 % des unités prescrites). Leur part de marché s explique notamment par le poids très important des antalgiques dans la consommation pharmaceutique : les quatre médicaments les plus vendus appartiennent à cette classe. Viennent ensuite les médicaments du système cardiovasculaire (C) représentant 16,9 % des unités prescrites puis ceux des voies digestives et du métabolisme (A) avec 15,6 % des unités. Ces trois classes représentent ainsi 68,4 % du volume des ventes. Le prix moyen unitaire de chaque conditionnement est variable suivant la classe. Il oscille entre 4,56 euros pour la classe K (Solutions hospitalières) et 192,77 euros pour la classe L (Antinéoplasiques et immunomodulateurs). En dépenses moyennes par bénéficiaires Les graphiques ci-dessous illustrent la décomposition de chacun des montants remboursés moyens pour les dix premières classes. Les écarts entre 2011 et 2012 s expliquent par des différences de structure de population des régimes des salariés et des non-salariés agricoles entre les deux années, ainsi que par les variations de prix, de volume et de structure à l intérieur de ces classes. 23