AGRÉMENT du 5 décembre 2011

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1 REPUBLIQUE ET CANTN DE GENEVE Bureau des préposé-es à la protection des données et à la transparence réf : AGR 2011_014/ /ID AGRÉENT du 5 décembre 2011 BJET: facturation par les HÔPITAUX UNIVERSITAIRES DE GENEVE (ci-après HUG) des hospitalisations en soins aigus somatiques selon le système forfaitaire DIAGNSIS RELATED GRUP (ci-après ). TRAITEENT DE LA DEANDE ET BJECTIF: Appliqué par les HUG depuis janvier 2007, le système de facturation, qui remplace la facturation par forfait journalier, sera applicable dans toute la Suisse à partir du 1 er janvier Le bureau de liaison assurantielle des HUG a présenté à la préposée cantonale la procédure actuellement en vigueur, en juin 2011, et a sollicité son accompagnement sous l angle de la protection des données personnelles, de manière à ce que la procédure applicable aux HUG dès janvier 2012 soit conforme tant aux réquisits légaux de l assurancemaladie qu aux principes applicables en matière de protection des données personnelles. Un entretien a eu lieu le 12 juillet 2011 et le dossier a été transmis par messagerie électronique le 16 août 2011 aux fins d agrément. Un entretien complémentaire a eu lieu le 22 septembre Les annexes mentionnées ci-après font partie intégrante du présent agrément. CNTENU DE L'AGRÉENT : 1. Préambule En préambule, il convient d expliquer quels sont les différents codes utilisés au cours du processus de prise en charge du patient, de l admission jusqu à la facturation en : a. Admission : identification du problème général motivant l hospitalisation et transmission à l assureur du code de diagnostic pour avis d entrée (cf. point 3 et annexe 1). Ces codes figurent sur tous les avis d entrée et sont adressés systématiquement et automatiquement à l assureur maladie (annexe 1 : codes de diagnostics pour avis d'entrée). b. Processus de prise en charge médicale : élaboration du ou des diagnostics, investigations, mise en place d un plan thérapeutique, administration du traitement, gestion des complications éventuelles, tenue du dossier clinique, rédaction des différents rapports médicaux (lettres de sortie ; comptes rendus opératoires ; etc.). c. Codage du dossier du patient, par des codeurs professionnels, une fois l hospitalisation terminée: toutes les informations pertinentes contenues dans le dossier du patient sont traduites, en suivant des règles édictées par l ffice fédéral de la santé (FS), dans une terminologie internationale pour les diagnostics (CI 1 = ICD) ou nationales pour les procédures ou interventions (CHP 2 ). La classification CI totalise environ 20'000 codes de diagnostic. La classification CHP totalise environ codes de procédure ou intervention (annexe 2 : exemple de résumé de codage médical CI et CHP). d. «Cave» : ces codes ne sont pas des codes de facturation, ils ne possèdent pas d équivalent financier, ils constituent un attribut médical standardisé pour chaque hospitalisation. Ces codes sont transmis à l'fs chaque année et fondent la statistique médicale hospitalière de la Suisse. 1 Classification internationale des maladies 2 Classification suisse des interventions chirurgicales Protection des données et transparence Boulevard Helvétique Genève Tél. +41 (22) Fax +41 (22) ppdt@etat.ge.ch Accès bus : Tram 12, 16, 17 arrêt Rive, Bus 9, 27 arrêt pl. des Eaux-Vives, 6, 8 arrêt Rive

2 Page : 2/5 e. Groupage et facturation : les codes de diagnostic CI et de procédure CHP ainsi obtenus par le codage du dossier médical sont introduits dans le groupeur qui traite les codes et détermine, sur la base de ses algorithmes, le groupe diagnostique () qui sera facturé. Ce groupe correspondant à la constellation de codes qui lui ont été fournis. Les mêmes codes débouchent donc toujours sur le même groupe. Le groupeur qui traite les codes et détermine le groupe est construit sur la base de l analyse de l existant : les hôpitaux du réseau Swiss ont fourni chaque année, depuis 2009, toutes leurs données médicales (CI et CHP) de toutes leurs hospitalisations et leur comptabilité financière permettant de déterminer le coût par cas. Ces données ont été traitées de manière à construire les algorithmes du groupeur et le catalogue des forfaits par cas (liste des groupes ). Il existe environ 1000 groupes, groupes iso-consommateurs de ressources et explicables médicalement (annexe 3 : Version_1_0_Fallpauschalenkatalog_F_final.pdf). 2. Procédure de transmission, aux assureurs et à leurs médecins-conseils, des n du groupe et des informations médicales aires, mise en place aux HUG pour la facturation en depuis 2007 a. Le patient reçoit, à l admission, une information sur la facturation en et sur son droit de s opposer à la mention du n du groupe le concernant sur la facture d hospitalisation destinée à son assurance (annexe 4 : information au patient) b. Le numéro du groupe (cf. 1.d. Groupage et facturation) est mentionné sur toutes les factures, sauf si le patient s'y oppose, s il n est pas capable de se former un jugement ou de l exprimer; dans ce cas, le n du groupe est adressé au médecinconseil exclusivement. A noter que le numéro du groupe à lui seul donne des informations suffisantes pour effectuer le contrôle des factures : - la catégorie majeure de diagnostic (type d affection : vasculaire, tumorale, neurologique, etc.) ; - l existence d une intervention chirurgicale ou d une autre nature ; - l intensité des ressources médicales consommées (annexe 5 : structure d'un code Swiss). c. Sur demande de l'assureur et de cas en cas (demandes de renseignements médicaux complémentaires), les HUG adressent au médecin-conseil, sous pli confidentiel, les documents cliniques ayant servi au codage du séjour hospitalier concerné (lettres de sortie, comptes rendus opératoires) et la liste des codes de diagnostic (CI) et de procédure (CHP). Ces renseignements médicaux complémentaires permettent au médecin-conseil de contrôler : - l indication de l hospitalisation ; - les démarches d investigations qui ont conduit aux diagnostics ; - la pertinence des traitements ; - la planification des procédures d investigations et de traitements ; - la justification de la durée de séjour ; - la précision du codage médical conduisant à la facturation en. Il sied de préciser qu aucun des contrôles d économicité listés ci-dessus ne peut se faire uniquement sur la base des codes de diagnostic (CI) et de procédure (CHP); il est nécessaire de disposer, pour cela, des documents médicaux (lettres de sortie, comptes rendus opératoires).

3 Page : 3/5 Cette procédure donne entière satisfaction aux assureurs et leurs demandes ont diminué en 4 ans, comme on peut le voir dans le présent tableau : Nbre de séjours hospitaliers facturés en Nbre de séjours hospitaliers facturés en, contrôlés par les assureurs Pourcentage des séjours hospitaliers facturés en, contrôlés par les assureurs 9.73% 9.35% 7.46% 3. Le contexte légal: La loi fédérale sur l assurance-maladie (Laal RS ) prévoit comme principe que, pour être remboursées, les prestations prévues par la loi doivent être efficaces, appropriées et économiques. L efficacité, l adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement (art. 32 Laal). Le fournisseur de prestations en l occurrence les HUG doit remettre au débiteur de la rémunération l assureur une facture «détaillée et compréhensible». Il doit aussi lui transmettre «toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation». L assureur «peut exiger un diagnostic précis ou des renseignements aires d ordre médical. Le fournisseur de prestations est fondé lorsque les circonstances l exigent, ou astreint dans tous les cas, si l assuré le demande, à ne fournir les indications d ordre médical qu au médecin-conseil de l assureur» (art. 42 Laal). Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations «à la mesure exigée par l intérêt de l assuré et le but du traitement». Les mesures destinées à garantir le caractère économique des prestations sont à prévoir dans les conventions tarifaires. Doit être en particulier évitée une «réitération inutile d actes diagnostiques lorsqu un assuré consulte plusieurs fournisseurs de prestations» (art. 56 Laal). La loi institue le médecin-conseil, dont le rôle est de donner son avis à l assureur «sur des questions médicales ainsi que sur des questions relatives à la rémunération et à l application des tarifs. Il examine en particulier si les conditions de prise en charge d une prestation sont remplies». Le médecin-conseil «évalue les cas en toute indépendance. Ni l assureur ni le fournisseur de prestations ni leurs fédérations ne peuvent lui donner de directives». Les fournisseurs de prestations doivent donner aux médecins-conseils «les indications dont ils ont besoin pour remplir leurs tâches». S il n est pas possible d obtenir ces informations par un autre moyen, le médecin-conseil peut examiner lui-même l assuré. De plus, la loi prévoit expressément que les médecins-conseils «ne transmettent aux organes compétents des assureurs que les indications dont ceux-ci ont besoin pour décider de la prise en charge d une prestation, pour fixer la rémunération ou motiver une décision. Ce faisant, ils respectent les droits de la personnalité des assurés» (art. 57 Laal). Le Conseil fédéral a proposé une modification partielle de l ordonnance fédérale sur l assurance-maladie. En particulier l article 59 serait modifié de manière à préciser que les fournisseurs de prestations doivent inscrire sur leur facture «toutes les indications

4 Page : 4/5 nécessaires à la vérification du calcul de la rémunération et du caractère économique des prestations» (al. 1); les assureurs et les fournisseurs conviendraient «dans les conventions tarifaires des modalités de la transmission systématique des diagnostics et des procédures» (al. 2 1 ère phrase). L article 59 alinéa 2 bis prévoirait ce qui suit : «dans le cas d un modèle de rémunération de type, le fournisseur de prestations transmet ensemble à l assureur les données médicales et administratives selon l alinéa 1. Les données médicales sont cryptées et pseudonymisées par le fournisseur de prestations. L assureur et le fournisseur de prestations conviennent à cet effet de la structure uniforme au niveau suisse des fichiers des données administratives et des données médicales en tenant compte de l alinéa 2. L assureur peut transmettre au médecin-conseil pour des clarifications complémentaires les données médicales avec le numéro de facture attribué par l assureur. Le cryptage peut être levé uniquement par le médecin-conseil. Le fournisseur de prestations rend possible le décryptage simultané par le médecin-conseil de l ensemble des données selon l alinéa 1. Au surplus, la transmission des données médicales à l assureur par le médecin-conseil est régie par l article 57 de la loi». Ce texte est actuellement en cours de procédure de consultation. Ces dispositions sont à mettre en œuvre en conformité avec les exigences en matière de protection des données personnelles 3. En particulier, le traitement des données personnelles doit respecter le principe de proportionnalité : le traitement nécessaire, adéquat, et le moins intrusif possible doit être choisi. Le principe de la sécurité des données implique qu elles soient protégées contre tout traitement illicite, que leur intégrité et leur disponibilité soient garanties, enfin qu elles soient tenues confidentielles. Cette dernière condition trouve aussi son fondement dans le principe du secret médical, qui doit également être respecté. 4. Pour ce faire, les HUG se proposent de modifier partiellement la procédure actuelle, et, en vue de l entrée en vigueur généralisée en Suisse du système de facturation Swiss, prennent les engagements suivants : Préambule Les assureurs maladie ont demandé que tous les codes de diagnostics et de procédure figurent systématiquement sur les factures d hospitalisation adressées à l administration de l assurance. Les hôpitaux ont refusé cette pratique pour les raisons suivantes. Ces codes, pris isolément du dossier médical complet, ne permettent pas d effectuer le contrôle de la facture. Le contrôle du codage est irréalisable sans disposer simultanément du dossier médical et des codes. Quant à la mise à disposition de l assurance, du dossier médical complet, elle est disproportionnée par rapport au but à atteindre. De plus, cette pratique obligerait les hôpitaux à obtenir le consentement éclairé de chaque patient. Dans la mesure où les codes sont obtenus au plus tôt 3 semaines après la fin du séjour, il serait totalement impossible de réaliser cette opération. 3 Voir les articles 4 al. 2 et 7 de la loi fédérale sur la protection des données (LPD), l art. 8 al. 1 de son ordonnance (PD), ainsi que les articles 36 al. 1 let. a) et b) et 37 al. 1 et 2 de la loi genevoise sur l information du public, l accès aux documents et la protection des données (LIPAD)

5 Page : 5/5 Engagements et pratiques mises en place aux HUG dès Les factures d hospitalisation aux forfaits par cas (Swiss) adressées à l assurance maladie (LAal) ne mentionneront que le n du groupe Swiss et le total dû, sauf si le patient s y oppose (cf chiffre 2b supra). - Une copie de chaque facture, sur laquelle figureront tous les codes de diagnostics et de procédures, sera adressée systématiquement et confidentiellement au médecinconseil de l assurance et au patient à titre d information. - Une modification du présent agrément sera sollicitée en cas de changement technique, organisationnel ou législatif ayant des répercussions sur le traitement des données personnelles. - Pour le surplus, la procédure actuelle reste applicable (cf chiffre 2b supra). CNCLUSIN : Vu ce qui précède, considérant que le projet susmentionné remplit les conditions légales, le bureau des préposées à la protection des données et à la transparence donne, ce jour, son agrément. Anne Catherine SALBERG, Préposée suppléante Isabelle DUBIS, Préposée L'agrément - qui n'est en aucun cas une obligation légale pour une institution - est un processus d'accompagnement et de collaboration qui permet à l'institution requérante de mettre en place un projet qui respecte les exigences légales en matière de protection des données et de transparence. Il est favorable à l'institution, en termes d'image, et utile au bureau des préposées à la protection des données et à la transparence (PPDT) pour les contrôles qu'il est amené à effectuer en vertu de son devoir légal de surveillance. Il est publié sur le site du PPDT. Annexe : mentionnée

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8 Approuvé le par le Conseil d administration Swiss SA. Catalogue des forfaits par cas La version allemande fait foi Abréviations: CC DC R "" "A" "" Niveau de complication ou de comorbidité (Complication or Comorbidity Level) catégorie majeure de diagnostics (ajor Diagnostic Category) opératoire (perating Room) opératoires autres, p. ex. coloscopie médicaux Notes de bas de page: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Jours d'hospitalisation pris en compte pour le calcul des forfaits par cas. Premier jour d'hospitalisation, pour lequel il faut procéder à une du forfait par cas. Premier jour d'hospitalisation, pour lequel un journalier est payé en plus du forfait par cas. Il n'y a pas de regroupement de cas lors d'une réadmission dans le même hôpital. Si la définition du ne prévoit aucune borne inférieure ni supérieure de durée de séjour, aucune valeur n'est inscrite dans le catalogue. Les indications relatives à l'âge dans les intitulés des se rapportent à des années révolues (p.ex. un âge de 5 ans et 3 mois = 5 ans). Le terme "réhabilitation précoce" est employé dans le sens de la classification CHP, c.-à-d. procédures médicales et réadaptatives lors d'un même séjour (cf. les caractéristiques minimales pour le codage définies dans la CHP)

9 Pré-DC 2), 5) /jour de A01A A01B A01C Transplantation hépatique avec ventilation artificielle > 179 heures Transplantation hépatique avec ventilation artificielle > 59 heures et < 180 heures ou avec rejet de la greffe Transplantation hépatique sans ventilation artificielle > 59 heures, sans rejet de la greffe x x x x x x A02A Transplantation du rein et du pancréas avec rejet de la greffe x x A02B Transplantation du rein et du pancréas sans rejet de la greffe x x A03A A03B A04A A04B A04C A04D A05A A05B A06A A06B A07A Transplantation pulmonaire avec ventilation artificielle > 179 heures Transplantation pulmonaire sans ventilation artificielle > 179 heures Transplantation de moelle osseuse / transfusion de cellules souches allogènes, sauf pour plasmocytome, avec préparation in vitro Transplantation de moelle osseuse / transfusion de cellules souches allogènes, sauf pour plasmocytome, sans préparation in vitro, HLA-différente Transplantation de moelle osseuse / transfusion de cellules souches allogènes, sauf pour plasmocytome, sans préparation in vitro, HLA-identique Transplantation de moelle osseuse / transfusion de cellules souches allogène, pour plasmocytome Transplantation cardiaque avec ventilation artificielle > 179 heures ou âge < 16 ans Transplantation cardiaque sans ventilation artificielle > 179 heures, âge > 15 ans Ventilation artificielle > 1799 heures avec procédure opératoire complexe ou traumatisme multiple avec intervention hautement complexe ou traitement complexe de soins intensifs > 3680 points Ventilation artificielle > 1799 heures avec procédure opératoire complexe ou traumatisme multiple sans intervention hautement complexe ni traitement complexe de soins intensifs > 3680 points ou sans procédure opératoire complexe, sans traumatisme multiple Ventilation artificielle > 999 et < 1800 heures avec procédure opératoire complexe ou traumatisme multiple avec intervention hautement complexe ou en trois temps ou traitement complexe de soins intensifs > 3680 points x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x A07B Ventilation artificielle > 999 heures et < 1800 heures avec procédure opératoire complexe, avec traumatisme multiple ou procédures de complication ou âge < 16 ans ou sans procédure opératoire complexe, sans traumatisme multiple, âge < 16 ans x Seite 2

10 2), 5) /jour de A07C Ventilation artificielle > 999 heures et < 1800 heures avec procédure opératoire complexe, sans traumatisme multiple, sans procédures de complication, âge > 15 ans ou sans procédure opératoire complexe ni traumatisme multiple, âge > 15 ans, avec traitement complexe de soins intensifs > 2208 points x A07D Ventilation artificielle > 999 et < 1800 heures sans procédure opératoire complexe, sans traumatisme multiple, sans traitement complexe de soins intensifs > 2208 points, âge > 15 ans x A09A Ventilation artificielle > 499 heures et < 1000 heures avec procédure opératoire complexe ou traumatisme multiple et intervention hautement complexe ou âge < 16 ans ou sans procédure opératoire complexe, sans traumatisme multiple, avec malformation congénitale ou maladie tumorale, âge < 3 ans x x A09B Ventilation artificielle > 499 et < 1000 heures avec procédure opératoire complexe ou traumatisme multiple, sans intervention hautement complexe, âge > 15 ans, avec intervention très complexe ou procédures de complication x x A09C Ventilation artificielle > 499 et < 1000 heures avec procédure opératoire complexe, traumatisme multiple ou traitement complexe de soins intensifs > 3220 points, sans intervention hautement complexe, âge > 15 ans, sans procédures de complication, sans intervention très complexe x x A09D Ventilation artificielle > 499 et < 1000 heures sans procédure opératoire complexe, sans traumatisme multiple, sans malformation congénitale ni maladie tumorale ou âge > 2 ans, avec procédures de complication, traitement complexe de soins intensifs, 2209 à 3220 points ou âge < 16 ans x x A09E Ventilation artificielle > 499 et < 1000 h sans procédure opératoire complexe, sans traumatisme multiple, sans malformation congénitale ou maladie tumorale ou âge > 2 ans, sans procédures de complication, âge > 15 ans, avec traitement complexe de soins intensifs, 1381 à 2208 points x x A09F Ventilation artificielle > 499 heures et < 1000 heures sans procédure opératoire complexe, sans traumatisme multiple, sans malformation congénitale ou maladie tumorale ou âge > 2 ans, sans procédures de complication, âge > 15 ans, sans traitement complexe de soins intensifs > 1380 points x A11A Ventil. artif. > 249 et < 500 h avec interv. haut. complexe ou tt complexe de soins intensifs > 1656 pts ou avec interv. pour malform. congénit., âge < 2 ans ou avec proc. op. particulière et procédures de complication, avec tt compl. de soins intens. > 1656 pts ou âge < 16 ans x x Seite 3

11 2), 5) /jour A11B A11C Ventil. artif. > 249 et < 500 h avec proc. opér. complexe, avec procédures de complication ou interv. très complexe, sans interv. pour malform. congénit. ou âge > 1 an ou sans proc. opér. complexe, avec maladie tumorale ou malform. congénit., âge < 3 ans Ventilation artificielle > 249 heures et < 500 heures sans procédure opératoire complexe, sans maladie tumorale ou malformation congénitale, âge < 3 ans, avec procédure opératoire complexe et procédures de complication, sans traitement complexe de soins intensifs > 1656 points de x x x x A11D Ventilation artificielle > 249 et < 500 heures avec procédure opératoire complexe, sans intervention hautement complexe ou très complexe, sans traitement complexe de soins intensifs > 1656 points, sans procédures de complication x x A11E Ventilation artificielle > 249 heures et < 500 heures sans procédure opératoire complexe, avec procédure opératoire particulière ou procédures de complication ou traitement complexe de soins intensifs > 1104 points ou âge < 6 ans x x A11F Ventilation artificielle > 249 heures et < 500 heures sans procédure opératoire complexe, sans procédure opératoire particulière, sans procédures de complication, sans traitement complexe de soins intensifs > 1104 points, âge > 5 ans x A13A Ventilation artificielle > 95 h et < 250 h avec intervention hautement complexe ou tt complexe de soins intensifs > 1656 points ou > 1104 points avec proc. opér. complexe ou procédures de complication et proc. opér. particulière et âge < 16 ans ou lymphome et leucémie x x A13B Ventilation artificielle > 95 heures et < 250 heures sans intervention hautement complexe, sans traitement complexe de soins intensifs > 1104 points, avec procédures de complication ou intervention très complexe ou pour malformation congénitale, âge < 2 ans ou sans procédure opératoire complexe, avec traitement complexe de soins intensifs > 1104 point, avec procédures de complication x x A13C Ventilation artificielle > 95 et < 250 heures sans procédure opératoire complexe, avec traitement complexe de soins intensifs 1105 à 1656 points, sauf en cas de leucémie et de lymphome, sans procédure de complication ou avec procédure opératoire particulière et procédures de complication, sans traitement complexe de soins intensifs > 1104 points x x Seite 4

12 2), 5) /jour de A13D Ventilation artificielle > 95 et < 250 heures avec procédure opératoire complexe, sans intervention hautement complexe ou très complexe, sans traitement complexe de soins intensifs > 1104 points, sans procédures de complication, sans intervention pour malformation congénitale ou âge > 1 an x x A13E Ventilation artificielle > 95 heures et < 250 heures sans procédure opératoire complexe, sans intervention pour malformation congénitale ou âge > 1 an, avec procédure opératoire particulière ou procédures de complication ou traitement complexe de soins intensifs 553 à 1104 points ou âge < 16 ans x x A13F Ventilation artificielle > 95 et < 250 heures sans proc. opératoire complexe ou particulière, sans traitement complexe de soins intensifs > 552 points, sans procédures de complication, âge > 15 ans, ou décédé ou transféré < 9 jours, avec diagnostic ou procédure complexe x A13G Ventilation artificielle > 95 et < 250 h sans proc. opératoire complexe ou particulière, sans traitement complexe de soins intensifs > 552 points, sans procédures de complication, âge > 15 ans, ou décédé ou transféré < 9 jours, sans diagn. complexe, sans proc. complexe x A15A Transplant. de moelle osseuse / transfus. de cell. souches, autogène, sauf pour plasmocytome et transfus. de cell. souches lors de cardiopathie, néoformation au comportement incertain, lymphome ou néoform. maligne sur testicule et ovaire, âge < 18 ans ou avec prépar. in vitro ou âge < 16 ans x x A15B Transplantation de moelle osseuse / transfusion de cellules souches, autogène, sauf pour plasmocytome et transfus. de cell. souches lors de cardiopathie, néoformation au comportement incertain, lymphome ou néoformation maligne sur testicule et ovaire, âge > 17 ans, sans préparation in vitro x x A15C A15D Transplantation de moelle osseuse / transfusion de cellules souches, autogène, en cas de néoformation au comportement incertain, lymphome ou néoformation maligne sur testicule et ovaire, âge > 15 ans Transplantation de moelle osseuse / transfusion de cellules souches autogène, lors de plasmocytome et transfusion de cellules souches lors de cardiopathie x x x x A16B Injection de tissu pancréatique x A17A A17B A18Z Transplantation rénale avec défaillance postopératoire du greffon rénal ou âge < 16 ans Transplantation rénale sans défaillance postopératoire du greffon rénal, âge > 15 ans Ventilation artificielle > 999 heures et transplantation hépatique, pulmonaire, cardiaque et de moelle osseuse ou transfusion de cellules souches x x x x x x Seite 5

13 2), 5) /jour A36A Traitement complexe de soins intensifs > 1104 points pour maladies et troubles particuliers x A36B A42A A42B A A A60A Traitement complexe de soins intensifs > 552 points pour maladies et troubles particuliers Prélèvement de cellules souches pour autogreffe ou allogreffe avec chimiothérapie Prélèvement de cellules souches pour autogreffe ou allogreffe sans chimiothérapie Défaillance et rejet d'un greffon d'organe, plus d'une journée d'hospitalisation, avec CC extrêmement sévères de x x x x x A60B Défaillance et rejet d'un greffon d'organe, plus d'une journée d'hospitalisation, sans CC extrêmement sévères, âge < 16 ans x x A60C Défaillance et rejet d'un greffon d'organe, plus d'une journée d'hospitalisation, sans CC extrêmement sévères, âge > 15 ans x x A60D A61Z Défaillance et rejet d'un greffon d'organe, une journée d'hospitalisation Défaillance et rejet d'une transplantation de cellules hématopoïétiques x x x A91Z Photophérèse et aphérèse, un jour d'hospitalisation x A92Z A93Z Traitement multimodal de la douleur pour maladies et troubles particuliers Radiothérapie, plus de 8 séances d'irradiation, sauf pour maladies et troubles du système nerveux DC 01 aladies et troubles du système nerveux x x B01Z Procédures opératoires complexes en plusieurs temps pour maladies et troubles du système nerveux ou chirurgie épileptique avec EEG vidéo invasif préopératoire x B02A Craniotomie complexe ou opération de la colonne vertébrale avec radiothérapie, plus de 8 séances d'irradiation x B02B Craniotomie complexe ou opération de la colonne vertébrale, sans radiothérapie > 8 séances d'irradiation, âge < 6 ans ou âge < 18 ans avec grande intervention intracrânienne, avec CC extrêmement sévères x B02C Craniotomie complexe ou opération de la colonne vertébrale avec radiothérapie < 9 séances d'irradiation, monitoring intraopératoire, procédures de complication ou grande intervention intracrânienne sans CC extrêmement sévères x B02D Craniotomie complexe ou opération de la colonne vertébrale, sans radiothérapie, sans monitoring intraopératoire, âge > 5 ans, sans grande intervention intracrânienne, sans procédures de complication x Seite 6

14 2), 5) /jour de B03Z Interventions opératoires pour para / tétraplégie non aiguë ou interventions sur la colonne vertébrale et la moelle osseuse pour néoformation maligne ou avec CC extrêmement sévères ou sévères ou interventions pour paralysie cérébrale, dystrophie musculaire, neuropathie avec CC extrêmement sévères x B04A B04B B04C B04D B05Z B06A B06B Interventions opératoires et bilatérales sur les vaisseaux extracrâniens avec CC extrêmement sévères Interventions sur les vaisseaux extracrâniens avec CC extrêmement sévères et interventions bilatérales sur les vaisseaux extracrâniens sans CC extrêmement sévères Interventions opératoires sur les vaisseaux extracrâniens sans CC extrêmement sévères Interventions sur les vaisseaux extracrâniens sans CC extrêmement sévères Décompression lors de syndrome du tunnel carpien ou du tunnel tarsien Interventions pour paralysie cérébrale, dystrophie musculaire ou neuropathie, âge < 16 ans Interventions pour paralysie cérébrale, dystrophie musculaire ou neuropathie, âge < 19 ans ou avec CC sévères, âge > 15 ans x x x x B09A Autres interventions sur le crâne avec CC extrêmement sévères B09B Autres interventions sur le crâne sans CC extrêmement sévères B15Z Radiothérapie pour maladies et troubles du système nerveux, plus d'un jour d'hospitalisation, plus de 10 séances d'irradiation x x B16Z Radiothérapie pour maladies et troubles du système nerveux, plus d'un jour d'hospitalisation, moins de 11 séances d'irradiation x x B17A Interventions sur les nerfs périphériques, les nerfs cérébraux ou d'autres parties du syst. nerveux avec CC extrêmement sévères ou diagnostic de complication B17B Interventions sur les nerfs périphériques, les nerfs cérébraux ou d'autres parties du système nerveux sans CC extrêmement sévères ni diagnostic de complication, avec intervention complexe B17C Interventions sur les nerfs périphériques, les nerfs cérébraux ou d'autres parties du système nerveux sans CC extrêmement sévères ni diagnostic de complication, sans intervention complexe B18Z Interventions sur la colonne vertébrale et la moelle épinière sauf en cas de néoformation maligne, sans CC extrêmement sévères ou sévères ni révision d'un shunt ventriculaire B20A Craniotomie ou grande opération de la colonne vertébrale avec procédure complexe, âge < 16 ans ou avec monitoring neurophysiologique intraopératoire x Seite 7

15 2), 5) /jour de B20B Craniotomie ou grande opération de la colonne vertébrale avec procédure complexe, âge > 15 ans, sans monitoring neurophysiologique intraopératoire, avec diagnostic complexe x B20C Craniotomie ou grande opération de la colonne vertébrale sans procédure complexe, âge < 3 ans x B20D Craniotomie ou grande opération de la colonne vertébrale avec procédure complexe, âge > 15 ans, sans monitoring neurophysiologique intraopératoire, sans diagnostic complexe x B20E Craniotomie ou grande opération de la colonne vertébrale sans procédure complexe, âge > 2 ans, avec diagnostic complexe x B20F B21A B21B B21C B22Z B36A B36B Craniotomie ou grande opération de la colonne vertébrale sans procédure complexe, âge > 2 ans, sans diagnostic complexe Implantation d'un neurostimulateur pour stimulation cérébrale, système à plusieurs électrodes Implantation d'un neurostimulateur pour stimulation cérébrale, système à une seule électrode Implantation d'un neurostimulateur, sauf pour stimulation cérébrale Implantation d'une pompe à médicaments à diffusion épidurale ou intrathécale Traitement complexe de soins intensifs > 1656 points ou > 1104 points avec procédure opératoire particulière pour maladies et troubles du système nerveux Traitement complexe de soins intensifs > 1104 points ou < 1657 points sans procédure opératoire particulière ou > 552 points et < 1105 points avec procédure opératoire particulière pour maladies et troubles du système nerveux x x x B39A Traitement neurologique complexe de l'accident vasculaire cérébral aigu avec procédure particulière, plus de 72 heures avec intervention complexe ou avec procédures de complication x B39B Traitement neurologique complexe de l'accident vasculaire cérébral aigu avec procédure particulière, jusqu'à 72 heures avec intervention complexe, ou plus de 72 heures, sans intervention complexe, sans procédures de complication x B39C Traitement neurologique complexe de l'accident vasculaire cérébral aigu avec procédure particulière, jusqu'à 72 heures, sans intervention complexe, sans procédures de complication x B42A A Réadaptation précoce lors de maladie et troubles du système nerveux jusqu'à 27 jours, avec traitement neurologique complexe de l'accident vasculaire cérébral aigu Seite 8

16 2), 5) /jour de B42B A Réadaptation précoce lors de maladie et troubles du système nerveux jusqu'à 27 jours, sans traitement neurologique complexe de l'accident vasculaire cérébral aigu B44A A Traitement complexe de réhabilitation précoce gériatrique pour maladies et troubles du système nerveux avec limitation sévère des fonctions motrices, avec traitement neurologique complexe de l'accident vasculaire cérébral aigu B44B A Traitement complexe de réhabilitation précoce gériatrique pour maladies et troubles du système nerveux avec limitation sévère des fonctions motrices, sans traitement neurologique complexe de l'accident vasculaire cérébral aigu B44C A Traitement complexe de réhabilitation précoce gériatrique pour maladies et troubles du système nerveux sans limitation sévère des fonctions motrices, avec traitement neurologique complexe de l'accident vasculaire cérébral aigu B44D A Traitement complexe de réhabilitation précoce gériatrique pour maladies et troubles du système nerveux sans limitation sévère des fonctions motrices, sans traitement neurologique complexe de l'accident vasculaire cérébral aigu B48Z A Réadaptation précoce lors de sclérose en plaque et d'ataxie cérébelleuse ou de paraplégie / tétraplégie non aiguë B60Z Paraplégie / tétraplégie non aiguë B61Z Affections aiguës et blessures de la moelle épinière sauf lors de transplantation x B64Z Délire sans CC extrêmement sévères B66A B66B Néoformations du système nerveux avec CC extrêmement sévères, plus d'un jour d'hospitalisation, âge < 10 ans ou avec procédures de complication Néoformations du système nerveux avec CC extrêmement sévères, plus d'un jour d'hospitalisation, âge > 9 ans, sans procédures de complication x x B66C Néoformations du système nerveux d'origine non traumatique, un jour d'hospitalisation ou sans CC extrêmement sévères ni coma ou état stuporeux, âge < 10 an x B66D Néoformations du système nerveux d'origine non traumatique, un jour d'hospitalisation ou sans CC extrêmement sévères ni coma ou état stuporeux, âge > 9 ans x B67A B67B aladie de Parkinson avec CC extrêmement sévères ou diminution extrême aladie de Parkinson sans CC extrêmement sévères, sans diminution extrême Seite 9

17 2), 5) /jour B68A Sclérose en plaques et ataxie cérébelleuse avec diagnostic complexe ou CC extrêmement sévères, plus d'un jour d'hospitalisation B68B Sclérose en plaques et ataxie cérébelleuse de B69A Accident ischémique transitoire (AIT) et occlusion de vaisseaux extracrâniens, avec CC extrêmement sévères, avec traitement neurologique complexe de l'accident vasculaire cérébral aigu B69B Accident ischémique transitoire (AIT) et occlusion de vaisseaux extracrâniens, avec traitement neurologique complexe de l'accident vasculaire cérébral aigu, plus de 72 heures, sans CC extrêmement sévères B69C Accident ischémique transitoire (AIT) et occlusion de vaisseaux extracrâniens, avec CC extrêmement sévères, sans traitement neurologique complexe de l'accident vasculaire cérébral aigu ou démence et autres troubles chroniques de la fonction cérébrale B69D B69E B70A B70B Accident ischémique transitoire (AIT) et occlusion de vaisseaux extracrâniens, avec traitement neurologique complexe de l'accident vasculaire cérébral aigu, jusqu'à 72 heures, sans CC extrêmement sévères Accident ischémique transitoire (AIT) et occlusion de vaisseaux extracrâniens, sans traitement neurologique complexe de l'accident vasculaire cérébral aigu, sans CC extrêmement sévères Apoplexie avec traitement neurologique complexe de l'accident vasculaire cérébral aigu, plus de 72 heures Apoplexie avec traitement neurologique complexe de l'accident vasculaire cérébral aigu, jusqu'à 72 heures, avec hémorragie intracrânienne ou avec thrombolyse systémique, plus d'un jour d'hospitalisation x x B70C Apoplexie sans traitement neurologique complexe de l'accident vasculaire cérébral aigu, avec hémorragie intracrânienne ou avec thrombolyse systémique, plus d'un jour d'hospitalisation x B70D Apoplexie avec traitement neurologique complexe de l'accident vasculaire cérébral aigu, jusqu'à 72 heures, sans hémorragie intracrânienne, sans thrombolyse systémique, plus d'un jour d'hospitalisation x B70E Apoplexie sans traitement neurologique complexe de l'accident vasculaire cérébral aigu, sans hémorragie intracrânienne, sans thrombolyse systémique, plus d'un jour d'hospitalisation ou délire avec CC extrêmement sévères B70F Apoplexie avec traitement neurologique complexe de l'accident vasculaire cérébral, décédé < 4 jours après admission x B70G Apoplexie sans traitement neurologique complexe de l'accident vasculaire cérébral, décédé < 4 jours après admission x Seite 10

18 2), 5) /jour de B70H Apoplexie sans traitement neurologique complexe de l'accident vasculaire cérébral aigu, sans hémorragie intracrânienne, sans thrombolyse systémique, 1 jour d'hospitalisation B71A Affections des nerfs cérébraux et périphériques avec diagnostic complexe, avec CC extrêmement sévères ou para / tétraplégie avec CC extrêmement sévères ou sévères B71B Affections des nerfs cérébraux et périphériques avec diagnostic complexe, avec CC sévères ou lors de para / tétraplégie, ou sans diagnostic complexe, avec CC extrêmement sévères ou sévères lors de para / tétraplégie B71C B71D B72A B72B Affections des nerfs cérébraux et périphériques avec diagnostic complexe, sauf en cas de para / tétraplégie, sans CC sévères ou sans diagnostic complexe, avec CC extrêmement sévères ou sévères sauf en cas de para / tétraplégie ou sans CC sévères lors de para / tétraplégie Affections des nerfs cérébraux et périphériques sans diagnostic complexe, sans CC extrêmement sévères ou sévères, sauf en cas de para / tétraplégie Infection du système nerveux sauf méningite virale, âge > 80 ans ou avec CC extrêmement sévères ou sévères Infection du système nerveux sauf méningite virale, âge < 81, sans CC extrêmement sévères ou sévères B73Z éningite virale B75A Convulsions fébriles, âge < 1 an B75B Convulsions fébriles, âge > 0 an B76A B76B Crises convulsives, plus d'un jour d'hospitalisation, avec diagnostic et traitement complexes Crises convulsives, plus d'un jour d'hospitalisation, sans diagnostic ou traitement complexe, avec CC extrêmement sévères ou sévères, âge < 3 ans ou avec diagnostic complexe ou malformation congénitale B76C Crises convulsives, plus d'un jour d'hospitalisation, sans diagnostic ou traitement complexe, avec CC sévères, âge > 2 ans, sans diagnostic complexe, sans malformation congénitale B76D B76E Crises convulsives, avec diagnostic de complication ou diagnostic complexe ou âge < 6 ans Crises convulsives, sans diagnostic de complication ou diagnostic complexe, âge > 5 ans B77Z Céphalées B78A B78B Lésions intracrâniennes, avec diagnostic de complication ou âge < 1 an Lésions intracrâniennes, âge > 0 an, sans diagnostic de complication B78C Lésions intracrâniennes, 1 jour d'hospitalisation B79Z Fractures du crâne B80Z Autres blessures de la tête Seite 11

19 2), 5) /jour B81A Autres affections du système nerveux avec diagnostic complexe de B81B Autres affections du système nerveux sans diagnostic complexe B82Z Autres affections des nerfs périphériques B84Z yélopathies vasculaires B85A B85B aladies dégénératives du système nerveux avec diagnostic hautement complexe ou avec CC extrêmement sévères ou sévères, avec diagnostic complexe aladies dégénératives du système nerveux avec CC extrêmement sévères ou sévères, sans diagnostic complexe, sans diagnostic hautement complexe B85C aladies dégénératives du système nerveux sans diagnostic hautement complexe, sans CC extrêmement sévères ou sévères, avec diagnostic complexe ou paralysies cérébrales B85D B86Z aladies dégénératives du système nerveux sans diagnostic hautement complexe, sans CC extrêmement sévères ou sévères, sans diagnostic complexe Compression médullaire, sans précision, et affection de la moelle épinière, sans précision DC 02 aladies et troubles de l'oeil C01Z C02A Interventions pour blessures oculaires pénétrantes et suturation de membrane amniotique Enucléations et interventions sur l'orbite en cas de néoformation maligne et radiothérapie pour néoformation maligne x C02B C03Z C04A C04B Enucléations et interventions sur l'orbite en cas de néoformation maligne Interventions sur la rétine avec vitrectomie par la pars plana et autres procédures complexes, avec extraction extracapsulaire du cristallin (EEC) Transplantation de cornée avec extraction extracapsulaire du cristallin (EEC), suturation de membrane amniotique, ou âge < 16 ans Transplantation de cornée sans extraction extracapsulaire du cristallin (EEC), sans suturation de membrane amniotique, âge > 15 ans x x C06Z Interventions complexes en cas de glaucome C07Z Autres interventions en cas de glaucome sans extraction extracapsulaire du cristallin (EEC) C08A Extraction extracapsulaire du cristallin (EEC), bilatérale C08B Extraction extracapsulaire du cristallin (EEC) C10A Interventions sur les muscles oculaires, âge < 10 ans C10B Interventions sur les muscles oculaires, âge > 9 ans C12Z Autres reconstructions des paupières C13Z Interventions sur la glande lacrymale et les voies lacrymales Seite 12

20 2), 5) /jour C14Z Autres interventions sur l'œil C15Z Autres interventions sur la rétine C17Z C19Z C20A C20B Interventions sur la rétine avec vitrectomie par la pars plana et autres procédures complexes, sans extraction extracapsulaire du cristallin (EEC) Autres interventions en cas de glaucome sans extraction extracapsulaire du cristallin (EEC) Autres interventions sur la cornée, la sclérotique et la conjonctive, interventions sur la paupière, ou diverses interventions sur le cristallin, âge < 16 ans Autres interventions sur la cornée, la sclérotique et la conjonctive, interventions sur la paupière, ou diverses interventions sur le cristallin, âge > 15 ans C60Z Infections de l'œil aiguës et sévères C61Z Affections neuro-ophtalmologiques et vasculaires de l'œil C62Z Hyphéma et lésions oculaires soumises à un traitement conservateur C63Z Néoformation maligne, diabète ou autre affection de l œil x C64Z Glaucome, cataracte et affections de la paupière DC 03 aladies et troubles de l'oreille, du nez, de la bouche et de la gorge D01A Implant cochléaire, bilatéral D01B Implant cochléaire, unilatéral de D02A Résections complexes avec reconstructions au niveau de la tête et de la gorge nécessitant une intervention complexe ou une intervention combinée avec CC extrêmement sévères D02B Résections complexes avec reconstructions au niveau de la tête et de la gorge sans intervention complexe, sans intervention combinée avec CC extrêmement sévères D03Z Correction opératoire d'une fente labio-alvéolo-palatine D04Z stéotomie bimaxillaire et interventions complexes sur la mâchoire D05A Parotidectomie complexe D05B D06A D06B D06C Interventions complexes sur les glandes salivaires sauf les parotidectomies complexes Interventions très complexes sur le nez, âge < 16 ans ou interventions particulières sur les sinus nasaux, l'apophyse mastoïde, l'oreille ou les glandes salivaires, âge < 6 ans Interventions particulières sur les sinus nasaux, l'apophyse mastoïde, l'oreille ou les glandes salivaires, âge > 5 ans ou avec tympanoplastie complexe ou diagnostic complexe, âge > 15 ans Interventions très complexes sur le nez ou interventions particulières sur les sinus nasaux, l'apophyse mastoïde, l'oreille ou les glandes salivaires, âge < 15 ans, sans tympanoplastie complexe, sans diagnostic complexe Seite 13

21 2), 5) /jour D08A Interventions sur la cavité buccale et la bouche pour néoformation maligne avec CC sévères D08B D09Z D12A Interventions sur la cavité buccale et la bouche pour néoformation maligne sans CC sévères Tonsillectomie pour néoformation maligne ou diverses interventions sur l'oreille, le nez, la bouche et la gorge avec CC extrêmement sévères Autres interventions coûteuses sur l'oreille, le nez, la bouche et la gorge D12B Autres interventions sur l'oreille, le nez, la bouche et la gorge D13Z Petites interventions sur le nez et l'oreille D15A Trachéostomie avec CC extrêmement sévères x D15B Trachéostomie sans CC extrêmement sévères x D16Z Ablation de matériel sur la mâchoire et le visage D17Z Plastie reconstructive du pavillon de l'oreille D18Z Radiothérapie avec intervention opératoire pour maladies et troubles de l'oreille, du nez, de la bouche et de la gorge de x D20A Autre radiothérapie pour maladies et troubles de l'oreille, du nez, de la bouche et de la gorge, plus d'un jour d'hospitalisation, âge > 70 ans ou avec CC extrêmement sévères x D20B Autre radiothérapie pour les maladies et troubles de l'oreille, du nez, de la bouche et de la gorge, plus d'un jour d'hospitalisation, âge < 71 ans, sans CC extrêmement sévères x D22Z Interventions sur la cavité buccale et la bouche, sauf pour néoformation maligne D23Z Implantation d'un appareil acoustique D24A D24B Plasties de la peau complexes et grandes interventions sur la tête et la gorge avec CC extrêmement sévères ou avec intervention combinée sans CC extrêmement sévères Plasties de la peau complexes et grandes interventions sur la tête et la gorge sans CC extrêmement sévères, sans intervention combinée D25A Interventions ment complexes sur la tête et la gorge pour néoformation maligne avec CC extrêmement sévères D25B D25C D28Z D29Z Interventions ment complexes sur la tête et la gorge pour néoformation maligne sans CC extrêmement sévères Interventions ment complexes sur la tête et la gorge, sauf pour néoformation maligne stéotomie sur une mâchoire et interventions complexes sur la tête et la gorge ou autres interventions sur la tête et la gorge pour néoformation maligne pérations sur la mâchoire et autres interventions sur la tête et la gorge sauf en cas de néoformation maligne Seite 14