Vers une approche managériale des tarifs T2A

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1 Vers une approche managériale des tarifs T2A Contribution de CAHPP Consultant Juin 2013 Page 1 sur 35

2 SOMMAIRE SOMMAIRE... Page 2 PRÉAMBULE... Page 3 PARTIE I : MÉTHODOLOGIE... Page 5 PARTIE II : IMPACT DU SCHEMA CIBLE SUR LE SECTEUR PRIVÉ : LE CONSTAT... Page 8 PARTIE III : ANALYSE DE L IMPACT DU SCHEMA CIBLE SUR LE SECTEUR PRIVÉ... Page 19 PARTIE IV : CAS D UN ETABLISSEMENT : SYNTHESE... Page 30 Page 2 sur 35

3 PRÉAMBULE Page 3 sur 35

4 Dans une précédente étude (disponible sur le site internet ), nous nous sommes intéressés à l évolution du périmètre et des tarifs des GHM entre 2012 et Nous avions plus particulièrement mesuré l impact des variations de tarifs sur l ensemble des établissements privés et sur le sous ensemble des établissements CAHPP. A titre d exemple nous avions appliqué également notre modèle d analyse à un établissement fictif résultant de l agrégation de trois cliniques. En mai 2013, l ATIh a fait paraitre une étude intitulée : Méthode alternative à la comparaison des coûts et des tarifs : «Ce document présente les principaux résultats issus d une étude réalisée par l agence en réponse à la problématique de la comparaison des coûts et des tarifs. En effet, la comparaison directe entre les coûts et les tarifs n est pas possible dans la mesure où ces deux données ne recouvrent pas le même périmètre et qu une mise en cohérence des périmètres ne peut se faire dans le cadre de la méthodologie actuelle de l étude de coûts. Une méthode alternative à la comparaison directe des coûts et des tarifs est donc proposée : elle consiste à utiliser les résultats de l ENC non pas en valeur mais en hiérarchie des GHM les uns par rapport aux autres. Cette utilisation conduit à construire une échelle de tarifs théoriques respectant strictement la hiérarchie des coûts. Cette échelle appelée «Tarifs Issus des Coûts» est directement comparable aux tarifs finançant les établissements de santé. Cette comparaison peut s effectuer par couple GHM/GHS, mais peut se faire aussi sur un niveau de détail plus large (catégories d activité, GHM soumis à des mesures de santé publique etc.)» Source : La campagne tarifaire 2012 a intégré en partie cette notion tarifaire issue des coûts, comme l indique l étude de l ATIh de mai Nous avons dès lors considéré que cette échelle tarifaire issue des coûts pourrait constituer un schéma cible. Il était alors intéressant d en étudier l impact, et les conséquences pour les établissements au cas où celui-ci serait appliqué à 100. C est l objet de la présente étude, focalisée sur le périmètre des établissements privés ex-oqn. La démarche a été également appliquée à titre d exemple pour un établissement réel. Page 4 sur 35

5 PREMIERE PARTIE MÉTHODOLOGIE Page 5 sur 35

6 I. Les données TARIF MOYEN 2012 Le tarif moyen 2012 est celui fourni par l étude de l ATIh de mai TARIF MOYEN ISSU DES COÛTS «Les coûts utilisés pour obtenir cette échelle sont calculés à partir des données de coûts issus de l ENCC sur plusieurs années (2008/2009/2010 pour le secteur ex DGF, 2007/2009/2010 pour le secteur ex OQN) afin d obtenir une estimation plus robuste du coût réel. Toutefois, il convient de noter que cette échelle est basée sur des données antérieures aux données tarifaires. Ainsi, les coûts mesurés ne traduisent pas les éventuelles mises aux normes ou évolutions de pratiques récentes. Il convient de garder en mémoire ce décalage temporel dans l interprétation des résultats.» Source : SECTEUR PRIVÉ Il s agit des établissements du secteur privé lucratif, aussi dénommés «ex-oqn». EFFECTIFS/NOMBRE DE SÉJOURS 2012 En ce qui concerne le nombre de séjours par GHM / nombre total de séjours pour l année 2012, les données sont issues de la base ATIh, mise à jour au 13 avril Il s agit du nombre total (tous établissements ex-oqn confondus en France métropolitaine et DOM) de séjours par GHM en Nous avons choisi de travailler à partir des données 2012 (obtenues en v11d), contrairement à l étude ATIh qui se base sur les données 2011, car le groupeur qu ils utilisent se réfère à la v11d tandis que notre source de données 2011 se référait à la v11c. PÉRIMÈTRE DE L ÉTUDE «Cette étude utilise les données d activité de l année [2012] groupées selon la version 11d de la classification. Pour les GHS dont l effectif de séjours est faible dans l ENCC, la robustesse de la mesure n est pas suffisante. Dans ce cas, le tarif issu des coûts n a pas été calculé. Ainsi, seuls les GHS présentant un nombre de séjours supérieur à 30 séjours (pour au moins une année de recueil) sont traités dans cette étude.» Source : L étude porte sur 43 du nombre de GHM du secteur ex-oqn au niveau national, et sur 44,5 au niveau du sous ensemble CAHPP. Ce périmètre est totalement représentatif de l activité puisqu il représente entre 97 (niveau CAHPP) et 98 (niveau national) des séjours. Page 6 sur 35

7 II. Les résultats VALORISATION DES TARIFS Le calcul est le suivant : effectif 2012 x tarif moyen 2012 VALORISATION DES COÛTS Le calcul est le suivant : effectif 2012 x tarif moyen issu des coûts TAUX DE VARIATION TARIFS/COÛTS Le taux de variation est calculé selon la formule : [(effectif 2012 x tarif moyen issu des coûts) - (effectif 2012 x tarif moyen 2012)] / (effectif 2012 x tarif moyen 2012). GHM AYANT PLUSIEURS TARIFS / GHM CORRESPONDANT À PLUSIEURS GHS Nous avons répertorié 4 GHM pour lesquels il existe plusieurs GHS, donc plusieurs tarifs, dans la v11d : - 06C191-09C111-13C12J - 23Z02Z. Or, la base ATIh 2012 que nous avons utilisée donne les effectifs par GHM et non pas par GHS. Par contre, l étude ATIh de mai 2013 donne les effectifs par GHS, mais uniquement pour Dès lors, dans ces quatre cas, la méthode choisie a consisté à : - pondérer à partir des effectifs 2011/ GHM, soit : o (effectif GHS 1 x tarif GHS 1 /Σ effectifs GHS 1 +GHS 2 ) + (effectif GHS 2 x tarif GHS 2 /Σ effectifs GHS 1 +GHS 2 ) = «tarif moyen 2012» pondéré o (effectif GHS 1 x coût GHS 1 /Σ effectifs GHS 1 +GHS 2 ) + (effectif GHS 2 x coût GHS 2 /Σ effectifs GHS 1 +GHS 2 ) = «tarif moyen issu des coûts» pondéré CHIFFRE D AFFAIRES 2012 Dans les graphiques, on entend par Chiffre d affaire 2012 «Σ (effectifs2012 x tarifs moyens 2012)». ABRÉVIATIONS CA : Chiffre d Affaires CMD : Catégorie Majeure de Diagnostic DA : Domaine d activités Ex-OQN : anciennement financés par des Objectifs Quantifiés Nationaux = privé lucratif GA : Groupe d activités GHM : Groupe Homogène de Malades GHS : Groupe Homogène de Séjours T2A : Tarification A l Activité GTP : Groupe de Type Planification Page 7 sur 35

8 DEUXIEME PARTIE IMPACT DU SCHÉMA CIBLE SUR LE SECTEUR PRIVÉ : LE CONSTAT Page 8 sur 35

9 Cette partie présente la comparaison entre les tarifs et les «tarifs issus des coûts» - pour plus de simplicité appelés «coûts» - pour l ensemble des établissements ex-oqn France entière. Impact de la variation tarifs/coûts en global et par catégorie Globalement, la variation entre les tarifs et les coûts dans le contexte méthodologique précisé par ailleurs (cf. méthodologie) est de -0,31. L écart à 0 s explique par le fait que nous travaillons sur l année 2012 et non pas 2011 (cf. méthodologie ci-dessus). Cette évolution est cependant très variable selon les domaines d activité comme le montre le tableau suivant : Page 9 sur 35

10 Casemix NATIONAL : Domaine d'activités (DA) Libellé domaine d'activités Poids relatif dans l'ensemble des effectifs Poids relatif dans le CA total 2012 Taux de variation tarifs/coûts D01 Digestif 18,3 18,1 2,7 D02 Orthopédie traumatologie 9,8 17,2 0,3 D04 Rhumatologie 0,5 0,5 42,8 D05 D06 Système nerveux (hors cathétérismes vasculaires diagnostiques et interventionnels) 1,1 2,7 1,9 Cathétérismes vasculaires diagnostiques et interventionnels 2,1 4,4-2,4 D07 Cardio-vasculaire (hors cathétérismes vasculaires diagnostiques et interventionnels) 4,0 7,4 3,7 D09 Pneumologie 1,2 2,1 16,0 D10 ORL, Stomatologie 6,1 4,0 0,1 D11 Ophtalmologie 7,1 7,2-6,3 D12 Gynécologie - sein 3,0 4,2 10,0 D13 Obstétrique 3,2 5,0 7,0 D14 Nouveau-nés et période périnatale 2,4 2,3-1,4 D15 Uro-néphrologie et génital 4,9 6,4 3,3 D16 Hématologie 0,5 0,7 18,4 D17 Chimiothérapie, radiothérapie, hors séances 0,2 0,3-6,1 D18 Maladies infectieuses (dont VIH) 0,1 0,1 22,1 D19 Endocrinologie 0,6 0,9 15,6 D20 Tissu cutané et tissu sous-cutané 1,3 1,1 2,4 D21 Brûlures 0,0 0,0 154,5 D22 Psychiatrie 0,0 0,0 74,8 D23 Toxicologie, Intoxications, Alcool 0,1 0,1 9,9 D24 Douleurs chroniques, Soins palliatifs 0,3 1,5-3,2 D26 Activités inter spécialités, suivi thérapeutique d'affections connues 2,7 2,3 4,8 D27 Séances 30,8 11,5-21,8 Total général ,31 On constate que six domaines d activité sur vingt-quatre connaîtraient un impact négatif, alors que dix-huit (soit les trois quarts) bénéficieraient au contraire d une évolution favorable. Seraient particulièrement défavorisées des activités telles que l ophtalmologie (-6,3), la chimiothérapie (-6,1), et surtout les séances (-21,8). Certains domaines d activité connaîtraient par contre des revalorisations significatives : la rhumatologie (+42,8), la pneumologie (+16), l hématologie (+18,4), les maladies infectieuses (+22,1), l endocrinologie (+15,6), les brûlures (+154,5), la psychiatrie (+74,8). Ces variations très fortes, avec des effectifs d activité très faibles, interrogent sur la fiabilité de l ENCC à traduire la réalité de la répartition des coûts. Page 10 sur 35

11 Impact de la variation entre les tarifs et les coûts sur les cliniques Le graphique suivant met en évidence la ventilation des domaines d activité selon d une part l importance de la variation des tarifs/coûts et d autre part le poids relatif des domaines dans l activité. Quatre sous-ensembles peuvent être identifiés : 1 Des variations faibles sur les activités de base des établissements 2 Des variations positives fortes pour des activités faibles 3 Des opportunités pour quelques activités 4 Des activités risquant de connaître un impact négatif conséquent Reprenons en détail chacune de ces zones : Page 11 sur 35

12 1 Les onze domaines d activités regroupés dans la zone n 1 constituent les activités principales du casemix national. On voit bien cependant que si leur part dans le CA est élevée, leur taux de variation entre coûts et tarifs est très faible ; autrement dit, les tarifs de ces activités ne seraient, a priori, pas fortement dévalorisés ou revalorisés. Ce sont : - D01 : Digestif - D02 : Orthopédie-traumatologie - D05 : système nerveux - D06 : Cathétérismes vasculaires diagnostiques et interventionnels - D07 : Cardio-vasculaire (hors cathétérismes vasculaires diagnostiques et interventionnels) - D10 : ORL-Stomatologie - D14 : Nouveau-nés et période périnatale - D15 : Uro-néphrologie et génital masculin (hors dialyse) - D20 : Tissu cutané et sous-cutané - D24 : Douleurs chroniques, Soins palliatifs - D26 : Activités inter-spécialités, suivi thérapeutique d affections connues Ils représentent à eux seuls 67,3 du chiffre d affaires total. La variation tarif/coût de ces DA se situe entre -5 et +5. Page 12 sur 35

13 2 Le second groupe représente les activités dont le taux de variation est fortement positif, mais dont la part dans le chiffre d affaires est faible (0,61). Il s agit des domaines d activité : - D04 : rhumatologie - D18 : maladies infectieuses - D21 : brûlures - D22 : psychiatrie. Page 13 sur 35

14 3Le troisième groupe est constitué d activités témoignant d opportunités réelles d amélioration de leur rémunération, c est-à-dire qui vont très vraisemblablement voir leur tarification favorisée à l avenir. Il comprend cinq domaines d activités: - D09 : Pneumologie - D12 : gynécologie-sein - D13 : obstétrique - D16 : hématologie - D19 : Endocrinologie Cependant, ces activités n occupent que 12, 9 du chiffre d affaire en 2012 dans le casemix national Page 14 sur 35

15 4 Le quatrième groupe se caractérise par des activités importantes dans le CA qui, à terme, vont subir une forte dévalorisation de leurs tarifs. Il est constitué de deux domaines d activités (D11, ophtalmologie et D27, séances). Ces deux activités représentent 18,7 du chiffre d affaire. Page 15 sur 35

16 La même démarche a été appliquée au sous-ensemble des établissements CAHPP. On constate (voir ci-après) globalement les mêmes conclusions que pour le niveau national. Impact de la variation tarifs/coûts en global et par catégorie Globalement, la variation entre les tarifs et les coûts dans le contexte méthodologique précisé par ailleurs (cf. méthodologie) est de +0,03. Cette évolution est cependant très variable selon les domaines d activité comme le montre le tableau suivant : Page 16 sur 35

17 Casemix CAHPP : Domaine d'activités (DA) Libellé domaine d'activités Poids relatif dans l'ensemble des effectifs Poids relatif dans le CA total 2012 Taux de variation tarifs/coûts D01 Digestif ,5 D02 Orthopédie traumatologie 10,2 17 0,2 D04 Rhumatologie 0,6 0,5 42,3 D05 D06 Système nerveux (hors cathétérismes vasculaires diagnostiques et interventionnels) 1,1 2,6 2,3 Cathétérismes vasculaires diagnostiques et interventionnels 2,2 4,6-2,3 D07 Cardio-vasculaire (hors cathétérismes vasculaires diagnostiques et interventionnels) 4,2 7,7 3,1 D09 Pneumologie 1,2 2,0 15 D10 ORL, Stomatologie 6,8 4,3-0,3 D11 Ophtalmologie 7,4 7,3-6,4 D12 Gynécologie - sein 3,5 4,6 9,9 D13 Obstétrique 3,3 5,1 6,7 D14 Nouveau-nés et période périnatale 2,5 2,3-1,6 D15 Uro-néphrologie et génital 5,3 6,7 3,2 D16 Hématologie 0,5 0,7 18 D17 Chimiothérapie, radiothérapie, hors séances 0,2 0,3-6,6 D18 Maladies infectieuses (dont VIH) 0,1 0,1 21,9 D19 Endocrinologie 0,6 1,0 15,1 D20 Tissu cutané et tissu sous-cutané 1,4 1,2 2 D21 Brûlures 0,0 0,0 154,5 D22 Psychiatrie 0,0 0,0 74 D23 Toxicologie, Intoxications, Alcool 0,1 0,1 10,5 D24 Douleurs chroniques, Soins palliatifs 0,3 1,4-1,8 D26 Activités inter spécialités, suivi thérapeutique d'affections connues 2,9 2,3 3,8 D27 Séances 25,5 9,2-22,5 Total général ,03 Page 17 sur 35

18 Impact de la variation entre les tarifs et les coûts sur les cliniques Le tableau suivant met en évidence la ventilation des domaines d activité selon d une part l importance de la variation des tarifs/coûts et d autre part le poids relatif des domaines dans l activité. Les quatre mêmes sous-ensembles qu au niveau national sont identifiés. Page 18 sur 35

19 TROISIEME PARTIE ANALYSE DE L IMPACT DU SCHÉMA CIBLE SUR LE SECTEUR PRIVÉ Page 19 sur 35

20 Résultats par racine de GHM Racine part de l'effectif total effectif 2012 (en milliers) part du CA total CAHPP CA (en M ) (= valorisation des tarifs) écart en entre les tarifs et les tarifs issus des coûts écart en (M ) entre les tarifs et les tarifs issus des coûts part de l'effectif total effectif 2012 (en milliers) part du CA total NATIONAL CA (en M ) (= valorisation des tarifs) écart en entre les tarifs et les tarifs issus des coûts écart en (M ) entre les tarifs et les tarifs issus des coûts M 12, , ,0 86,24 11,8 1062,69 12,3 868,57 20,1 174,73 C 37, , ,4-7,33 34,7 3121,22 57,6 4067,31-0,3-12,00 K 21, , ,4 2,23 20,3 1822,69 13,7 965,22 0,5 4,85 Z 28, , ,1-79,96 33,2 2983,15 16,4 1158,89-16,4-189,76 Total 100, , ,034 1, , ,01-0,31-22,17 M = médecine sans acte classant C = chirurgie avec acte classant opératoire K = groupe avec acte classant non opératoire Z = groupe indifférencié avec ou sans acte opératoire Le tableau ci-dessus met en évidence le très important basculement de ressources, tant au niveau national qu au niveau des établissements CAHPP, entre la médecine très favorisée et les activités de type Z, très défavorisées. Au niveau de la médecine, seraient notamment revalorisés les domaines d activité D01 (digestif), D07 (cardio-vasculaire), D09 (pneumologie) et D26 (activités inter-spécialités, suivi thérapeutique d affections connues), comme le montre le tableau suivant : Page 20 sur 35

21 racines en M CAHPP 2012 National 2012 DA Somme de Effectif 2012 effect if Somme de des tarifs CA Somme de des coûts Somme de Ecart (en ) Ecart en Somme de Effectif 2012 effect if Somme de des tarifs CA Somme de des coûts Somme de Ecart (en ) Ecart en D , , , , , ,2 D , , , , , ,6 D , , , , , ,8 D , , , , , ,8 D , , , , , ,2 D , , , , , ,6 D , , , , , ,6 D , , , , , ,7 D , , , , , ,7 D , , , , , ,1 D , , , , , ,4 D , , , , , ,6 D , , , , , ,0 D , , , , , ,0 D , , , , , ,1 D , , , , , ,1 D , , , , , ,7 D , , , , , ,5 D , , , , , ,8 D , , , , , ,2 D , , , , , ,9 D , , , , , ,6 Total général , , ,1 Page 21 sur 35

22 Revalorisation de certains domaines d activité de la médecine (M) Il parait dès lors intéressant d analyser ce qui se passe à l intérieur des DA (Domaines d Activités) bénéficiant d une forte revalorisation. Nous avons donc étudié les ventilations par GTP (Groupe de Type Planification) puis par GA (Groupes d Activités), en nous attachant à mettre en évidence ce qui était fortement valorisé et présentait un poids important dans le chiffre d affaires du DA. Page 22 sur 35

23 racines en M - D01 D01 - CAHPP 2012 D01 - National 2012 DA GTP GA Effectif 2012 effectif des tarifs CA des coûts Ecart (en ) Ecart en Effectif 2012 effectif des tarifs CA des coûts Ecart (en ) Affections hépatiques sévères et affections du pancréas , , , , , ,5 Ecart en D01 hépato-gastro-entérologie Autres affections digestives , , , , , ,7 Autres affections hépatiques, voies biliaires , , , , , ,5 Autres gastroentérites et maladies diverses du tube digestif , , , , , ,9 Explorations et surveillance pour affections de l'appareil digestif, du système hépatobiliaire et du pancréas , , , , , ,4 Gastro-entérites et affections du tube digestif , , , , , ,6 Hépatites, cirrhoses , , , , , ,9 Maladies inflammatoires de l'intestin , , , , , ,9 Occlusions, sub-occlusions digestives , , , , , ,0 Prise en charge médicale des tumeurs malignes du tube digestif , , , , , ,3 Symptômes digestifs , , , , , ,2 Ulcères, hémorragies digestives , , , , , ,7 Total général , , , ,2 Dans le premier tableau ci-dessus, qui concerne l activité D01 (digestif), on constate que profiteraient d un alignement des tarifs proportionnellement à l échelle des coûts, les GA : - «Autres gastroentérites et maladies diverses du tube digestif» (+32,9) - «Occlusions, sub-occlusions digestives» (+42) - «Ulcères, hémorragies digestives» (+30,7). Page 23 sur 35

24 racines en M - D07 D07 - CAHPP 2012 D07 - National 2012 DA D07 TGP GA Affections Cardio-vasculaires Cardiologie autres Effectif 2012 effectif des tarifs CA des coûts Ecart (en ) Ecart en , , ,7 Cardiopathies, valvulopathies , , ,1 Coronaropathies , , ,3 Explorations et surveillance pour affections de l'appareil circulatoire 769 1, , ,2 Hypertension artérielle , , ,7 Phlébites, varices et autres troubles vasculaires d'origine veineuse , , ,8 Troubles du rythme/conduction , , ,1 Total général , , ,1 Effectif 2012 effectif des tarifs CA des coûts Ecart (en ) Ecart en , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,2 Pour le domaine d activité D07, les revalorisations portent sur les groupes d activité suivants : - «Cardiopathie, valvulopathie» (+31) - «troubles du rythme /conduction» (+32,2) Page 24 sur 35

25 racines en M - D09 D09 - CAHPP 2012 D09 - National 2012 DA D09 TGP GA Pneumologie Effectif 2012 effectif des tarifs CA des coûts Ecart (en ) Ecart en Effectif 2012 effectif des tarifs CA des coûts Ecart (en ) Affections respiratoires, autres , , , , , ,1 Bronchites, bronchiolites et asthme , , , , , ,8 Embolies pulmonaires et détresses respiratoires , , , , , ,5 Explorations et surveillance pour affections de l'appareil respiratoire 836 2, , , , , ,3 Infections respiratoires , , , , , ,2 Ecart en Prise en charge médicale des tumeurs de l'appareil respiratoire , , , , , ,6 Total général , , , , , ,6 La revalorisation est générale, pour presque tous les groupes d activités, notamment : - «Affections respiratoires autres» (+35,1) - «Bronchites, bronchiolites et asthme» (+39,8) - «infections respiratoires» (+39,2) Par contre, on remarque une baisse de 0,6 pour la prise en charge médicale des tumeurs de l appareil respiratoire, qui représentent tout de même plus de 15 de l activité. Page 25 sur 35

26 racines en M - D26 D26 - CAHPP 2012 D26 - National 2012 DA TGP D26 Médecine inter spécialités Suivi thérap. d'affections connues, Allergologie, Rééducation, Convalescence GA Effectif 2012 effectif des tarifs des coûts Ecart (en ) Ecart en Effectif 2012 effectif des tarifs des coûts Ecart (en ) CA CA Médecine inter spécialités , , , , , ,8 Signes et symptômes , , , , , ,7 Explorations et surveillance pour autres motifs de recours aux soins 215 0, , , , , ,8 Rééducation - Convalescence 10 0, , ,6 28 0, , ,6 Suivi thérap. d'affections connues , , , , , ,2 Total général , , , , , ,6 Ecart en La revalorisation est conséquente, notamment pour les GA : - «Signes et symptômes»(+20,7 pour une activité qui représente plus de 80 du chiffres d affaires) - «Suivi thérapeutique d affections connues»(40,2). On notera cependant la baisse de 6,8 pour la médecine interspécialités. Page 26 sur 35

27 Dévalorisation de l activité de type Z Le basculement de ressources en faveur de la médecine explicité ci-dessus s accompagne d une forte dévalorisation de l activité de type Z, comme le montre le tableau ci-après. racines en Z CAHPP 2012 National 2012 DA Effectif 2012 effectif des tarifs CA des coûts Ecart (en ) Ecart en Effectif 2012 effectif des tarifs CA des coûts Ecart (en ) D , , , , , ,0 D , , , , , ,7 D , , , , , ,1 D , , , , , ,8 Total général , , ,4 Ecart en La dévalorisation de l activité de type Z porte principalement sur le domaine d activités D27 (séances). Page 27 sur 35

28 racines en Z - D27 D27 - CAHPP 2012 D27 - National 2012 DA TGP GA Effectif 2012 effectif des tarifs CA des coûts Ecart (en ) Ecart en Effectif 2012 effectif des tarifs CA des coûts Somme de Ecart (en ) Ecart en Chimiothérapie pour aff. Non tumorale Séances : chimiothérapie non tumorale , , , , , ,7 D27 Chimiothérapie pour tumeur Dialyse Transfusion Séances : chimiothérapie , , , , , ,6 Séances : dialyse , , , , , ,5 Séances : transfusion , , , , , ,3 Total général , , , ,8 Ce sont les activités «Séances de chimiothérapie» (-34,6) et «séances de dialyse» (-18,5) qui subiraient une diminution importante de leurs tarifs, alors qu elles représentent à elles deux plus de 10 du CA du casemix national Page 28 sur 35

29 Résultats par niveau de sévérité Niveau part de l'effectif total effectif 2012 (en milliers) part du CA total CAHPP CA (en M ) (= valorisation des tarifs) écart en entre les tarifs et les tarifs issus des coûts écart en (M ) entre les tarifs et les tarifs issus des coûts part de l'effectif total effectif 2012 (en milliers) part du CA total NATIONAL CA (en M ) (= valorisation des tarifs) écart en entre les tarifs et les tarifs issus des coûts écart en (M ) entre les tarifs et les tarifs issus des coûts Nb de GHM concernés par ligne 1 19,9 856,6 32,7 1,15 5,7 65,67 18,4 1651,33 31,7 2238,92 5,7 127, ,6 198,3 15, ,9 15,71 4,4 395,10 15,1 1067,06 3,2 33, ,4 60,1 6, ,2 13,56 1,4 121,37 6,2 435,83 6,5 28, ,2 7,8 1,4 48,4 0,5 0,23 0,2 15,96 1,3 95,20 1,2 1,09 24 A 4, , ,3 9,13 4,2 381,14 6,0 421,28 4,6 19,33 14 B 0,7 28,2 0,8 28,6 3,7 1,06 0,7 59,04 0,8 59,47 3,8 2,27 6 C 0,0 1,9 0,1 4,19-0,9-0,036 0,0 3,98 0,1 8,42-0,9-0,07 4 E 0,0 0,7 0,0 0,32-30,9-0,1 0,0 1,46 0,0 0,68-31,0-0,21 2 J 32,3 1391,8 20,8 732,4-6,4-47,24 29,9 2683,91 20,1 1420,17-6,3-89,37 99 T 4,1 176,2 1,7 61,1 24,7 15,11 3,8 340,24 1,6 115,58 25,3 29, Z (hors 46 séances) 6,9 296,4 5,6 196,53 0,7 1, 4 6,3 569,46 5,5 387,52 0,6 2,50 Séances 25, ,2 325,29-22,5-73,33 30,8 2766,73 11,5 809,81-21,8-176,30 8 Total 100, ,0 3,52 0,034 1,19 100, ,77 99, ,01-0,31-22, L analyse des résultats par niveaux de sévérité (tableau ci-dessus) confirme l impact très négatif pour les séances. Il laisse entrevoir paradoxalement une revalorisation des niveaux de sévérité 4 inférieure aux autres niveaux (1, 2 et 3). Enfin, l ambulatoire, sur la stricte application de l échelle des coûts, verrait ses tarifs baisser de 6,3 alors que les hospitalisations de très courte durée connaîtraient une augmentation de 25,3 de leur rémunération. Page 29 sur 35

30 QUATRIEME PARTIE CAS D UN ÉTABLISSEMENT : SYNTHESE Page 30 sur 35

31 La même démarche (cf. parties II et III) a été appliquée à un établissement réel, que nous appellerons «établissement témoin» ou «la clinique». Nous sommes partis de regroupements généraux (racines de GHM par exemple) pour arriver jusqu au détail de certains GHM, ce qui nous permet de savoir exactement, dans le cas où ce schéma cible serait appliqué à 100, quelles activités subiraient de grosses pertes financières ou au contraire bénéficieraient de gains importants, et d expliquer pourquoi. Vous trouverez ci-après la synthèse de cette étude spécifique, dont nous ne dévoilerons pas les résultats dans le détail par souci de confidentialité pour l établissement concerné. NOTE DE SYNTHESE L établissement subirait une baisse de -0,82 de sa rémunération en cas d application du schéma cible T2A, soit plus que la baisse constatée au niveau national (-0,31). Cela représente environ 404 K. Comme pour le niveau national, les variations seraient fortes pour la Médecine (en positif) et les activités en Z (en négatif). C est ce que montre le tableau suivant : ETABLISSEMENT TEMOIN 2012 National 2012 effectif CA Ecart (en ) Ecart en effectif CA Ecart (en ) Ecart en M 12,6 10, ,7 11,8 12, ,1 C 46,7 68, ,1 34,7 57, ,3 K 16,4 8, ,1 20,3 13, ,5 Z 24,3 13, ,0 33,2 16, ,4 Total , ,31 M = médecine sans acte classant C = chirurgie avec acte classant opératoire K = groupe avec acte classant non opératoire Z = groupe indifférencié avec ou sans acte opératoire Certes, l établissement témoin, fortement positionné sur la chirurgie (qui représente 68 du CA contre 57,6 au niveau national), est légèrement positif (0,1) sur ce domaine (contre -0,3 au niveau national). Mais le «gain» réalisé sur son activité de médecine ( ) est insuffisant pour compenser les «pertes» liées à l activité de type Z ( ) ; contrairement au niveau national ou les deux impacts se neutralisent beaucoup plus. En outre, l activité de type K connait un impact négatif ( , soit -2,1) alors que l évolution est positive au niveau national (+0,5). Page 31 sur 35

32 Une évolution particulière de la chirurgie Si la chirurgie semble connaitre une évolution favorable puisqu elle progresserait en termes de rémunération (+0,1) contrairement au niveau national (-0,3), en réalité la situation est très différente selon les domaines d activité concernés. Ainsi, comme le montre le graphique suivant, qui positionne chaque Domaine d Activité (DA) en fonction de son poids dans le Chiffre d Affaires et du taux de variation de sa rémunération, ce sont en réalité les activités de gynécologie-sein (DA12) et d obstétrique (DA13) qui compensent les pertes sur les autres domaines d activité chirurgicale. L impact positif des activités D19 (Endocrinologie) et D16 (hématologie) est en effet accessoire. Page 32 sur 35

33 Si ce phénomène de compensation est également constaté au niveau national, on remarque cependant qu il est plus contrasté pour ce dernier. Comparé au national l établissement connait une évolution de sa rémunération plus défavorable pour les activités chirurgicales suivantes : digestif (D01), système nerveux (D05), pneumologie (D09), tissu cutané et sous-cutané (D20). Par contre, il connait une évolution plus favorable pour le cardio-vasculaire (D07), l ORL, stomatologie (D10), les activités inter-spécialités (D26). La décomposition de chaque DA en Groupes d Activité (GA) et de chacun d eux en GHM permet de comprendre les écarts entre le niveau national et l établissement. Au delà du simple écart de casemix, on peut ainsi s interroger sur les orientations des activités, voire les modalités d exécution de celles-ci. Ainsi, par exemple, on peut s interroger sur le fait que pour les chirurgies hautes, le GHM 06C163 (intervention sur l œsophage, l estomac ) est surreprésenté contrairement au GHM 10C091 (Gastroplastie pour obésité..), ce qui a comme conséquence une évolution défavorable pour l établissement témoin (-2,3) alors qu au niveau national on arrive à +18,0 (impact potentiel de 70 K ). De même, le fait que l activité ambulatoire pour les Greffes de peau/parage de plaies ne représente que 37,8 au niveau des effectifs traités (60,1 au niveau national) avec une pondération inverse pour l activité hospitalisation interroge lorsque l on constate l impact négatif que cela a sur la rémunération reçue. Une moindre performance pour la médecine La rémunération de l activité de médecine dans le schéma cible T2A progresserait de 16,7 alors que pour le niveau national on atteindrait 20,1. Cette moindre performance provient des Domaines d Activité : système nerveux (D05), uronéphrologie et génital (D15), maladies infectieuses dont VIH (D18), endocrinologie (D19). L analyse détaillée de chacun de ces domaines d activité permet de comprendre ce qui se passe au niveau du case-mix de l établissement pour en expliquer les raisons. Des pertes importantes pour l activité de type Z L établissement témoin verrait sa rémunération baisser de soit -17 contre -16,4 au niveau national. Cette perte très importante en valeur absolue (2,4 du Chiffre d Affaires global de l établissement!) s explique de façon mineure par l obstétrique (D13) mais principalement par les séances (D27). Sur cette dernière activité la perte est de plus d un million d euros à cause de la chimiothérapie qui baisse à elle seule de -34,6. Page 33 sur 35

34 Une évolution décevante pour l activité de type K Alors qu au niveau national cette activité verrait sa rémunération progresser de 0,5, pour l établissement témoin il s agirait d une baisse de 2,1 (soit un impact potentiel d environ 100K ). Cela s explique par l évolution des Domaines d Activité suivants : Digestif (D01), cathétérismes vasculaires (D06), ORL-stomatologie (D10), activités interspécialités (D26). L analyse des écarts de case-mix explique ces différences et amène à se poser des questions : par exemple, la surpondération des «endoscopies digestives, séjours de moins de 2 jours» (36,8 pour l établissement par rapport à 29,5 au niveau national) interroge compte tenu de son impact négatif sur l évolution de la rémunération dans le schéma cible (-8,1). De même, l établissement ne passe-t-il pas à coté d une opportunité en ayant si peu d activité dans le GA «explorations nocturnes et apparentées» (6,2 des effectifs contre 38,6 au niveau national)? Sachant que ceci explique en grande partie le fait que l activité D26 de l établissement ne progresse que de 9,4 contre 21,7 au niveau national En conclusion L établissement témoin est confronté à un risque non négligeable de détérioration de sa rentabilité dans le cadre d une application du schéma cible T2A. Il a cependant à disposition toute une série de questionnements permettant de réfléchir collectivement (corps médical, soignant, Dim et administration) sur les moyens d y faire face. Page 34 sur 35

35 FIN DE L ETUDE. Page 35 sur 35