Demande de permis de grutier ou d élève grutier

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1 Formation de grutier Demande de permis de grutier ou d élève grutier A remplir par le demandeur (en majuscules d imprimerie) Cadre réservé au centre de formation N o de permis pour la catégorie A B 1 Etat civil 1.1 Nom 1.2 Prénom 1.3 Nationalité 1.4 Date de naissance 1.5 N o AVS Adresse d expédition du permis 1.6 Nom, entreprise 1.7 Adresse N o 1.8 Case postale Localité 1.9 Pays (Uniquement pour les envois à l étranger) 2 Informations pour le nouveau permis (veuillez cocher les cases correspondantes) 2.1 Catégorie du permis Catégorie A Camions-grue Catégorie B Grues à tour pivotante 2.2 Langue du permis Allemand Français Italien Le permis d élève grutier est valable pour la période ci-dessous. 2.3 Période de sélection précédant le cours de base, deux mois de validité (ordonnance sur les grues, art. 5 al. 2b) 2.4 Accompagnateur pour la période de sélection (Nom, prénom) ou (Date de naissance) 2.5 Période de travaux pratiques suivant le cours de base, dix mois de validité (ordonnance sur les grues, art. 5 al. 2b) 3 Etat de santé 3.1 Apprentis et jeunes gens: je suis âgé de moins de 18 ans révolus. La décision de la division médecine du travail de la Suva est jointe à la présente demande. 3.2 Autres demandeurs: sur la base du «Questionnaire relatif à l état de santé» ci-joint (réf f), je certifie être apte à la conduite d une grue. 3.3 Date et signature du demandeur: 4 Veuillez envoyer votre dossier à votre établissement de formation (et non à la Suva). 4.1 Documents à joindre pour les apprentis et les jeunes gens Photo d identité récente et de bonne qualité, noir et blanc ou couleurs (format 35 x 45 mm). Formulaire «Examen préventif dans le domaine de la médecine du travail pour conducteurs de grue» avec décision de la division médecine du travail de la Suva (voir point 5). 4.2 Documents à joindre pour les autres demandeurs Photo d identité récente et de bonne qualité, noir et blanc ou couleurs (format 35 x 45 mm). Formulaire «Test visuel et auditif» (réf f). Formulaire «Questionnaire relatif à l état de santé» (réf f).

2 A remplir par l établissement de formation 5 Vérification du dossier 5.1 Le demandeur a moins de 18 ans révolus. La division médecine du travail de la Suva a reconnu le demandeur apte à la conduite d une grue (voir point 4.1). 5.2 Pour tous les autres demandeurs (voir point 4.2): le dossier de demande est conforme aux exigences de l art. 9 al. 1 de l ordonnance sur les grues. 6 Permis d élève grutier pour la période de sélection (facultatif) 6.1 Nous confirmons que le demandeur effectue cette demande de permis pour la période de sélection pour la première fois. 6.2 Date et timbre de l établissement de formation: 7 Permis d élève grutier pour la période de travaux pratiques 7.1 Cours de base suivi: 7.2 Date et timbre de l établissement de formation: 8 Prolongation du permis d élève grutier pour la période de travaux pratiques 8.1 Motif de prolongation Maladie Accident Maternité Service militaire e ou civil, protection civile 8.2 Durée (mois): Jusqu a (date): 8.3 Date, timbre et signature du centre de formation: 8.4 Prolongation après le 1 er examen; date de passage: 8.5 Date, timbre et signature du centre de formation: 8.6 Prolongation après le 2 e examen; date de passage: 8.7 Date, timbre et signature du centre de formation: 9 Demande de permis de grutier (selon l art. 10 de l ordonnance sur les grues) 9.1 Catégorie du permis A B 9.2 Examen réussi le: 9.3 Nom de l expert: 9.4 Le demandeur a 18 ans révolus. 9.5 Le certificat relatif à l aptidude physique requise est joint à la présente demande. 9.6 Le permis d élève grutier a été retiré. 9.7 Date, timbre et signature du centre de formation: Référence f Edition: mars 2012

3 Formation de grutier Test visuel et auditif Remarque: le présent questionnaire n est pas destiné aux jeunes âgés de moins de 18 ans révolus. Selon l art. 9 de l Ordonnance sur les grues, ceux-ci sont soumis à l examen médical préventif requis aux termes de l art. 72 OPA. Le questionnaire médical correspondant porte la référence Suva Coordonnées Nom: Rue, n : NPA, localité: Nationalité: N AVS: Test visuel Prénom: Date de naissance: sans verres correcteurs Acuité visuelle: œil gauche,, Acuité visuelle: œil droit,, avec verres correcteurs Champ visuel supérieur à 140 inférieur à 40 Diplopie non oui Vision stéréoscopique normale anormale Test auditif Langage parlé à 5 m de distance, oreille gauche intacte non oui Langage parlé à 5 m de distance, oreille droite intacte non oui Résultats et attestation du médecin ou de l opticien Emettez-vous des réserves sur les facultés visuelles et non oui auditives du candidat concernant son aptitude à exercer en tant que grutier? Lieu et date: Timbre et signature du médecin ou de l opticien: Remarques: Remarques à l attention des candidats Le présent questionnaire doit être rempli et signé par un médecin ou un opticien, puis joint à l inscription. Les candidats en possession d un test équivalent datant de moins de 5 ans peuvent le joindre à leur inscription en lieu et place du présent questionnaire (p. ex. test effectué lors de l acquisition du permis de conduire). Si l acuité visuelle nécessite des verres correcteurs (lunettes ou lentilles de contact), ceux-ci doivent être portés pendant le travail. Le présent test visuel et auditif n est pas un examen médical préventif au sens de l art. 72 OPA. Par conséquent, les frais occasionnés ne sont pas pris en charge par la Suva. Lors du test, veuillez demander si les frais (entre 30 et 60 francs, comme pour le test visuel et auditif requis pour l obtention du permis de conduire) sont pris en charge par votre employeur. Remarques à l attention du médecin ou de l opticien L acuité visuelle est d importance capitale pour les grutiers. Ils doivent être en mesure de distinguer correctement un signe de la main à une grande distance ( m). La vision stéréoscopique et l estimation des distances sont importantes pour manipuler des char ges en toute sécurité. Par ailleurs, les travaux de levage exécutés au moyen d une grue doivent aussi pouvoir s effectuer au crépuscule et par mauvais temps. Acuité visuelle Correction minimale de l acuité visuelle de 0,6 pour le meilleur œil ou correction minimale de 0,1 pour l autre. Pas de restriction du champ visuel, pas de diplopie, pas de restriction anormale de la vision stéréo scopique. L absorption des lunettes à verres teintés ne doit pas dépasser 35 % dans l obscurité. Acuité auditive Les ordres donnés au grutier sont fréquemment transmis au moyen de radiocommandes. Il est indispensable que le grutier comprenne ces ordres malgré le bruit du chantier. Le simple test auditif «Langage parlé à 5 m de distance» doit permettre de déterminer si le candidat est en mesure de satisfaire à cette exigence. Suva tél , fax (pour commander) Sécurité au travail, secteur bâtiment et génie civil Référence: f Case postale, 1001 Lausanne Edition: avril 2011

4 Formation de grutier Questionnaire relatif à l état de santé des candidats Remarque: le présent questionnaire n est pas destiné aux jeunes âgés de moins de 18 ans révolus. Selon l art. 9 de l Ordonnance sur les grues, ceux-ci sont soumis à l examen médical préventif requis aux termes de l art. 72 OPA. Le questionnaire médical correspondant porte la référence Suva Chers candidats! Votre inscription au cours de base ou à l examen de grutier témoigne de votre intérêt pour cette activité exigeante. Transporter des charges lourdes au-dessus de la tête d autres personnes comporte des risques. La moindre erreur peut provoquer un accident. Les travaux exécutés au moyen d une grue peuvent aussi se ré vé ler très astreignants. Il n est pas rare de travailler en hauteur, dans l urgence ou par mauvais temps. Ce travail exige des aptitudes physi - ques et psychiques particulières: parfait équilibre, bonne acuité visuelle à distance et par luminosité restreinte, excellente condition physique et mobilité. Certaines maladies conviennent mal à l activité de grutier. L appar - ition subite de problèmes de santé pendant le travail (crises d épilepsie, troubles circulatoires) peut impliquer des risques pour vos collègues et les tiers. En cas de dépendance à l alcool, aux drogues ou aux médicaments, l altération des perceptions peut représenter d importants dangers pour autrui. Le présent questionnaire vous permet d identifier de tels problèmes et de prendre une décision judicieuse quant au choix de votre carrière professionnelle. Comment procéder? Il convient au préalable de faire contrôler votre ouïe et votre vue par un médecin ou un opticien. Celui-ci confirmera les résultats obtenus en remplissant la formule «Test visuel et auditif» (référence f). Si vous répondez «non» à toutes les questions de la page 2, vous pouvez attester, dans votre demande de permis d élève grutier ou de grutier, que vous remplissez les conditions de santé requises pour exercer en tant que grutier. Si vous répondez «oui» à une ou plusieurs questions de la page 2, votre état de santé peut compromettre votre aptitude à exercer en tant que grutier. Dans ce cas, parlez-en à votre employeur. Il vous dira ce qu il attend de vous, les travaux qu il entend vous con - fier et sur quelle grue il désire vous faire travailler. Ces indica tions sont extrêmement importantes en ce qui concerne les exigences qui vous seront posées. Si vous vous sentez en mesure de satisfaire à ces exigences, vous devrez exposer la situation à votre médecin. En se fondant sur ses examens, il pourra éventuellement attester, au moyen du document 88185/1.f, de votre aptitude à exercer en tant que grutier, malgré les réserves émises sur votre état de santé. Les frais de la visite médicale sont à votre charge ou à la charge de votre employeur. L attestation du médecin (réf /1.f), le «Test visuel et auditif» (réf f) et la demande de permis d élève grutier ou de grutier sont à retourner ensemble au centre de formation auprès duquel vous suivrez le cours de base et passerez l examen. Remarque d ordre juridique Selon l Ordonnance sur les grues (art. 5, 1 er al., lett. a), seules sont autorisées à exécuter des travaux de levage au moyen de grues les personnes qui sont en mesure, compte tenu de leur état physique et psychique, de garantir la conduite d une grue en toute sécurité. Cette condition est remplie si vous satisfaites aux exigences requises aux termes du formulaire «Test visuel et auditif» (réf f) et pouvez répondre «non» à toutes les questions du présent question - naire. N. B.: cette condition s applique en permanence et non pas uniquement au moment où vous acquérez le permis d élève grutier ou de grutier. Nous vous conseillons donc de conserver le présent questionnaire: il vous permettra de procéder au contrôle pério dique de votre état de santé et de votre aptitude à exercer en tant que grutier.

5 Questionnaire relatif à l état de santé des candidats 1 Coordonnées Nom: Prénom: Rue, n : NPA, localité: Nationalité: Date de naissance: N AVS: 2 Résultats du test visuel et auditif (référence f) Le médecin ou l opticien émet-il des réserves sur vos facultés visuelles et auditives concernant votre aptitude à exercer en tant que grutier? non oui 3 Etat de santé 3.1 Souffrez-vous ou avez-vous souffert des troubles suivants: a Evanouissements? non oui b Etats de faiblesse générale? non oui c Epilepsie ou crises analogues? non oui d Etourdissements ou pertes d équilibre? non oui e Troubles du système nerveux? non oui f Maladies mentales ou psychiques? non oui g Maladies cardiovasculaires? non oui h Hypertension? non oui i Affections des voies respiratoires? non oui k Diabète (diabète sucré)? non oui l Dépendances (alcool, drogues, médicaments)? non oui 3.2 Avez-vous déjà suivi une cure de désintoxication (alcool ou autres drogues)? non oui 3.3 Souffrez-vous de mobilité réduite et handicapante pour conduire et monter sur une grue? non oui 3.4 Touchez-vous une rente pour cause de maladie ou d accident? non oui Si oui: n de rente AI Suva 3.5 Souffrez-vous d autres maladies handicapantes pour conduire et monter sur une grue (p. ex. grave allergie déclenchée par piqûre d insecte)? non oui Remarques concernant la protection des données Le questionnaire (réf. Suva f) que vous avez rempli contient des informations sur votre état de santé. De telles données sont confidentielles et, dans le cas présent, ne sont destinées qu au médecin que vous consultez pour contrôler vos aptitudes à exercer comme grutier. Aucune autre personne n a le droit de prendre connaissance de ces données. Quant à l attestation du médecin (réf. Suva 88185/1.f), il en va autrement. Dans le cas où votre médecin émet des restrictions quant à vos aptitudes à exercer comme grutier, vous êtes tenu(e) d en informer votre employeur et de joindre l attestation à votre demande de permis d élève grutier ou de grutier. C est nécessaire pour votre sécurité et celle des tiers. Si vous répondez «non» à toutes les questions, vous pouvez attester, sur votre demande de permis d élève grutier ou de grutier au point 4, que vous remplissez les conditions de santé requises pour exercer comme grutier. Dans ce cas, vous n avez pas besoin d une attestation du médecin. Si vous avez répondu «oui» à une ou plusieurs questions et que vous souhaitez néanmoins avoir un permis de grutier, il vous faut obtenir une attestation du médecin. En se fondant sur ses examens, le médecin pourra éventuellement attester de vos aptitudes à exercer comme grutier, malgré les réserves émises sur votre état de santé. Attestation du médecin 88185/1.f

6 Question Tableaux cliniques et explications relatives aux maladies Risques sur le lieu de travail 3.1.a Evanouissements sans cause externe, troubles de la vision en Risques pour vous-même en cas de chute montant les escaliers, en se baissant, en se levant trop vite, etc. due à l apparition subite des symptômes indiqués ci-contre. 3.1.b 3.1.c 3.1.d Etats de faiblesse générale tels que faiblesse ou pâleur subite, sensation d évanouissement imminent, crises d angoisse ou de panique. Epilepsie (crises épileptiques, absences). Etourdissements en tous genres (vertiges) ou pertes d équilibre (troubles de la marche). 3.1.e Troubles du système nerveux tels que ataxie, paralysie, troubles Lorsque vous conduisez une grue, tactiles, tremblements importants, troubles de l attention ou de la l altération des perceptions ou le manque concentration, fatigue diurne anormale. de sensibilité tactile peut engendrer des risques pour vous-même, vos collègues 3.1.f Maladies mentales (schizophrénie) ou maladies psychiques et les tiers. (grave dépression). 3.1.g Maladies cardiovasculaires telles que maladies coronaires Risques pour vous-même en cas de chute (crise cardiaque, angine de poitrine), affections des valves cardiaques due à l apparition subite des symptômes ou du myocarde et arythmie. indiqués ci-contre. 3.1.h 3.1.i Hypertension: votre aptitude à exercer en tant que grutier peut être compromise si, malgré un traitement, votre tension est supérieure à 160/95. Votre médecin vous indiquera votre tension artérielle normale. Affections des voies respiratoires telles que asthme aigu, difficultés respiratoires dues à l effort: monter dans une cabine de grue placée en hauteur exige une excellente condition physique (système cardiovasculaire). Les exigences concernant la mobilité du grutier sur le lieu de travail (monter et descendre) sont presque aussi élevées lorsque le grutier travaille avec une radiocommande. 3.1.k Le diabète (diabète sucré) peut être problématique si la glycémie Risques pour vous-même lorsque vous est soumise à de fortes variations, en particulier en cas d hypoglycémie montez, descendez ou vous déplacez sur (manque de sucre). le lieu de travail. Risques pour vos collègues et les tiers en cas d erreur de manipulation de la commande de la grue. 3.1.l La dépendance est un sujet délicat. Il faut savoir que le grutier Lorsque vous conduisez une grue ou vous peut se mettre en danger ou mettre en danger ses collègues ou déplacez sur le lieu de travail, l altération des tiers s il exécute des travaux au moyen d une grue en étant sous des perceptions ou le manque de l influence de l alcool ou d autres drogues. De manière générale: réactivité peut engendrer des risques personne ne doit conduire de grue sous l influence de l alcool ou pour vous-même, vos collègues et les d autres drogues! tiers. Dans tous les cas, abordez le problème avec votre médecin. 3.2 Si vous avez suivi une cure de désintoxication dans le passé, Lorsque vous conduisez une grue ou vous demandez l avis d un médecin qui pourra confirmer la stabilité de déplacez sur le lieu de travail, l altération votre état de santé (voir également au chapitre «dépendance»). des perceptions ou le manque de réactivité peut engendrer des risques pour vous-même, vos collègues et les tiers. 3.2 Une mobilité réduite due à une paralysie, un manque de mobilité Risques pour vous-même lorsque vous articulaire (arthrose) ou la perte d un membre peut représenter un montez, descendez ou vous déplacez sur handicap pour monter sur une grue ou en manipuler les commandes. le lieu de travail. Risques pour vos collègues et les tiers en cas d erreur de manipulation de la commande de la grue. 3.4 En cas de rente, il existe toujours certaines restrictions en matière Risques pour vous-même lorsque vous de santé. Contrôlez votre aptitude à exercer en tant que grutier. montez, descendez ou vous déplacez sur Une appréciation médicale est nécessaire. Celle-ci doit également le lieu de travail. Risques pour vos mentionner le type de rente octroyée (AI, Suva) et le numéro corres- collègues et les tiers en cas d erreur de pondant. manipulation de la commande de la grue. 3.5 Pour toute autre maladie, l aptitude à exercer en tant que grutier est Dans ce cas, tous les risques indiqués évaluée au cas par cas. Une appréciation médicale est nécessaire. ci-dessus sont possibles. Les risques et tableaux cliniques décrits sous les chiffres 3.1 à 3.4 livrent des indications à ce sujet.

7 Suva Sécurité au travail Secteur bâtiment et génie civil Case postale, 1001 Lausanne Tél (renseignements) Fax (commandes) Référence: juin 2009

8 Complément aux «Questionnaire relatif à l état de santé» Questionnaire relatif à l état de santé Attestation du médecin 1. Données personnelles Nom: Prénom: Date de naissance: Sexe: m f Rue, n : NPA, localité: Employeur Entreprise, nom: NPA, localité: 2. Attestation du médecin Cette attestation se fonde sur les réponses du questionnaire relatif à l état de santé (réf. Suva f). Elle ne consiste pas à établir un rapport ou un diagnostic médical, mais à indiquer d éventuelles restrictions dans le cadre de l activité de grutier. Par rapport à son état de santé, le candidat est apte à conduire une grue sans réserve. Le candidat est apte à conduire une grue aux conditions suivantes: Pas d utilisation de la grue à partir de la cabine en hauteur. La distance visuelle ne doit pas dépasser mètres Le candidat est tenu de signaler ces restrictions à l employeur. Le candidat n est pas apte à conduire une grue. (Dans ce cas, nous prions le médecin d envoyer une copie du présent document à la Suva: Suva, ALB/Kranführersekretariat, Case postale 4358, 6002 Lucerne.) Lieu et date: Timbre et signature du médecin: Référence: 88185/1.f juin 2009 Envoyez cette attestation, le formulaire «Test visuel et auditif» (réf f) ainsi que votre demande de permis d élève grutier ou de grutier au centre de formation au sein duquel vous souhaitez suivre le cours de base ou passer l examen.