1- ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET PHARMACIENS

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3 UNIVERSITE MOHAMMED V DE RABAT FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT DOYENS HONORAIRES : : Professeur Abdelmalek FARAJ : Professeur Abdellatif BERBICH : Professeur Bachir LAZRAK : Professeur Taieb CHKILI : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI : Professeur Abdelmajid BELMAHI : Professeur Najia HAJJAJ - HASSOUNI ADMINISTRATION : Doyen : Professeur Mohamed ADNAOUI Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines Professeur Mohammed AHALLAT Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération Professeur Taoufiq DAKKA Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie Professeur Jamal TAOUFIK Secrétaire Général : Mr. El Hassane AHALLAT 1- ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET PHARMACIENS PROFESSEURS : Mai et Octobre 1981 Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih Pr. TAOBANE Hamid* Mai et Novembre 1982 Pr. BENOSMAN Abdellatif Novembre 1983 Pr. HAJJAJ Najia ép. HASSOUNI Décembre 1984 Pr. MAAOUNI Abdelaziz Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Pr. SETTAF Abdellatif Novembre et Décembre 1985 Pr. BENJELLOUN Halima Pr. BENSAID Younes Pr. EL ALAOUI Faris Moulay El Mostafa Chirurgie Cardio-Vasculaire Chirurgie Thoracique Chirurgie Thoracique Rhumatologie Médecine Interne Clinique Royale Anesthésie -Réanimation pathologie Chirurgicale Cardiologie Pathologie Chirurgicale Neurologie

4 Janvier, Février et Décembre 1987 Pr. AJANA Ali Pr. CHAHED OUAZZANI Houria Pr. EL YAACOUBI Moradh Pr. ESSAID EL FEYDI Abdellah Pr. LACHKAR Hassan Pr. YAHYAOUI Mohamed Décembre 1988 Pr. BENHAMAMOUCH Mohamed Najib Pr. DAFIRI Rachida Pr. HERMAS Mohamed Décembre 1989 Pr. ADNAOUI Mohamed Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali* Pr. CHAD Bouziane Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Janvier et Novembre 1990 Pr. CHKOFF Rachid Pr. HACHIM Mohammed* Pr. KHARBACH Aîcha Pr. MANSOURI Fatima Pr. TAZI Saoud Anas Février Avril Juillet et Décembre 1991 Pr. AL HAMANY Zaîtounia Pr. AZZOUZI Abderrahim Pr. BAYAHIA Rabéa Pr. BELKOUCHI Abdelkader Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Pr. BENSOUDA Yahia Pr. BERRAHO Amina Pr. BEZZAD Rachid Pr. CHABRAOUI Layachi Pr. CHERRAH Yahia Pr. CHOKAIRI Omar Pr. KHATTAB Mohamed Pr. SOULAYMANI Rachida Pr. TAOUFIK Jamal Décembre 1992 Pr. AHALLAT Mohamed Pr. BENSOUDA Adil Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Pr. CHRAIBI Chafiq Pr. DAOUDI Rajae Pr. DEHAYNI Mohamed* Pr. EL OUAHABI Abdessamad Pr. FELLAT Rokaya Radiologie Gastro-Entérologie Traumatologie Orthopédie Gastro-Entérologie Médecine Interne Neurologie Chirurgie Pédiatrique Radiologie Traumatologie Orthopédie Médecine Interne Doyen de la FMPR Cardiologie Pathologie Chirurgicale Neurologie Pathologie Chirurgicale Médecine-Interne Gynécologie -Obstétrique Anatomie-Pathologique Anesthésie Réanimation Anatomie-Pathologique Anesthésie Réanimation Doyen de la FMPO Néphrologie Chirurgie Générale Chirurgie Générale Pharmacie galénique Ophtalmologie Gynécologie Obstétrique Biochimie et Chimie Pharmacologie Histologie Embryologie Pédiatrie Pharmacologie Dir. du Centre National PV Chimie thérapeutique Chirurgie Générale Anesthésie Réanimation Radiologie Gastro-Entérologie Gynécologie Obstétrique Ophtalmologie Gynécologie Obstétrique Neurochirurgie Cardiologie

5 Pr. GHAFIR Driss* Pr. JIDDANE Mohamed Pr. TAGHY Ahmed Pr. ZOUHDI Mimoun Mars 1994 Pr. BENJAAFAR Noureddine Pr. BEN RAIS Nozha Pr. CAOUI Malika Pr. CHRAIBI Abdelmjid Pr. EL AMRANI Sabah Pr. EL AOUAD Rajae Pr. EL BARDOUNI Ahmed Pr. EL HASSANI My Rachid Pr. ERROUGANI Abdelkader Pr. ESSAKALI Malika Pr. ETTAYEBI Fouad Pr. HADRI Larbi* Pr. HASSAM Badredine Pr. IFRINE Lahssan Pr. JELTHI Ahmed Pr. MAHFOUD Mustapha Pr. MOUDENE Ahmed* Pr. RHRAB Brahim Pr. SENOUCI Karima Mars 1994 Pr. ABBAR Mohamed* Pr. ABDELHAK M barek Pr. BELAIDI Halima Pr. BRAHMI Rida Slimane Pr. BENTAHILA Abdelali Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Pr. BERRADA Mohamed Saleh Pr. CHAMI Ilham Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Pr. EL ABBADI Najia Pr. HANINE Ahmed* Pr. JALIL Abdelouahed Pr. LAKHDAR Amina Pr. MOUANE Nezha Mars 1995 Pr. ABOUQUAL Redouane Pr. AMRAOUI Mohamed Pr. BAIDADA Abdelaziz Pr. BARGACH Samir Pr. CHAARI Jilali* Pr. DIMOU M barek* Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Pr. EL MESNAOUI Abbes Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Pr. HDA Abdelhamid* Médecine Interne Anatomie Chirurgie Générale Microbiologie Radiothérapie Biophysique Biophysique Endocrinologie et Maladies Métaboliques Gynécologie Obstétrique Immunologie Traumato-Orthopédie Radiologie Chirurgie Générale- Directeur CHIS Immunologie Chirurgie Pédiatrique Médecine Interne Dermatologie Chirurgie Générale Anatomie Pathologique Traumatologie Orthopédie Traumatologie- Orthopédie Inspecteur du SS Gynécologie Obstétrique Dermatologie Urologie Chirurgie Pédiatrique Neurologie Gynécologie Obstétrique Pédiatrie Gynécologie Obstétrique Traumatologie Orthopédie Radiologie Ophtalmologie Neurochirurgie Radiologie Chirurgie Générale Gynécologie Obstétrique Pédiatrie Réanimation Médicale Chirurgie Générale Gynécologie Obstétrique Gynécologie Obstétrique Médecine Interne Anesthésie Réanimation Dir. HMIM Anesthésie Réanimation Chirurgie Générale Oto-Rhino-Laryngologie Cardiologie - Directeur ERSM

6 Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Pr. SEFIANI Abdelaziz Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Décembre 1996 Pr. AMIL Touriya* Pr. BELKACEM Rachid Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Pr. GAOUZI Ahmed Pr. MAHFOUDI M barek* Pr. MOHAMMADI Mohamed Pr. OUADGHIRI Mohamed Pr. OUZEDDOUN Naima Pr. ZBIR EL Mehdi* Novembre 1997 Pr. ALAMI Mohamed Hassan Pr. BEN SLIMANE Lounis Pr. BIROUK Nazha Pr. CHAOUIR Souad* Pr. ERREIMI Naima Pr. FELLAT Nadia Pr. HAIMEUR Charki* Pr. KADDOURI Noureddine Pr. KOUTANI Abdellatif Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pr. OUAHABI Hamid* Pr. TAOUFIQ Jallal Pr. YOUSFI MALKI Mounia Novembre 1998 Pr. AFIFI RAJAA Pr. BENOMAR ALI Pr. BOUGTAB Abdesslam Pr. ER RIHANI Hassan Pr. EZZAITOUNI Fatima Pr. LAZRAK Khalid * Pr. BENKIRANE Majid* Pr. KHATOURI ALI* Pr. LABRAIMI Ahmed* Janvier 2000 Pr. ABID Ahmed* Pr. AIT OUMAR Hassan Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Pr. ECHARRAB El Mahjoub Pr. EL FTOUH Mustapha Urologie Ophtalmologie Génétique Réanimation Médicale Radiologie Chirurgie Pédiatrie Ophtalmologie Chirurgie Générale Pédiatrie Radiologie Médecine Interne Traumatologie-Orthopédie Néphrologie Cardiologie Gynécologie-Obstétrique Urologie Neurologie Radiologie Pédiatrie Cardiologie Anesthésie Réanimation Chirurgie Pédiatrique Urologie Chirurgie Générale Pédiatrie Neurologie Psychiatrie Gynécologie Obstétrique Gastro-Entérologie Neurologie Doyen Abulcassis Chirurgie Générale Oncologie Médicale Néphrologie Traumatologie Orthopédie Hématologie Cardiologie Anatomie Pathologique Pneumophtisiologie Pédiatrie Pédiatrie Pneumo-phtisiologie Chirurgie Générale Chirurgie Générale Pneumo-phtisiologie

7 Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Pr. ISMAILI Hassane* Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Pr. TACHINANTE Rajae Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Novembre 2000 Pr. AIDI Saadia Pr. AIT OURHROUI Mohamed Pr. AJANA Fatima Zohra Pr. BENAMR Said Pr. CHERTI Mohammed Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Pr. EL HASSANI Amine Pr. EL KHADER Khalid Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Pr. HSSAIDA Rachid* Pr. LAHLOU Abdou Pr. MAFTAH Mohamed* Pr. MAHASSINI Najat Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pr. NASSIH Mohamed* Pr. ROUIMI Abdelhadi* Décembre 2000 Pr. ZOHAIR ABDELAH* Décembre 2001 Pr. ABABOU Adil Pr. BALKHI Hicham* Pr. BENABDELJLIL Maria Pr. BENAMAR Loubna Pr. BENAMOR Jouda Pr. BENELBARHDADI Imane Pr. BENNANI Rajae Pr. BENOUACHANE Thami Pr. BEZZA Ahmed* Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Pr. BOUMDIN El Hassane* Pr. CHAT Latifa Pr. DAALI Mustapha* Pr. DRISSI Sidi Mourad* Pr. EL HIJRI Ahmed Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Pr. EL MADHI Tarik Pr. EL OUNANI Mohamed Pr. ETTAIR Said Pr. GAZZAZ Miloudi* Pr. HRORA Abdelmalek Pr. KABBAJ Saad Neurochirurgie Traumatologie Orthopédie Anesthésie-Réanimation Anesthésie-Réanimation Médecine Interne Neurologie Dermatologie Gastro-Entérologie Chirurgie Générale Cardiologie Anesthésie-Réanimation Pédiatrie Urologie Rhumatologie Endocrinologie et Maladies Métaboliques Anesthésie-Réanimation Traumatologie Orthopédie Neurochirurgie Anatomie Pathologique Pédiatrie Stomatologie Et Chirurgie Maxillo-Faciale Neurologie ORL Anesthésie-Réanimation Anesthésie-Réanimation Neurologie Néphrologie Pneumo-phtisiologie Gastro-Entérologie Cardiologie Pédiatrie Rhumatologie Anatomie Radiologie Radiologie Chirurgie Générale Radiologie Anesthésie-Réanimation Neuro-Chirurgie Chirurgie-Pédiatrique Chirurgie Générale Pédiatrie Neuro-Chirurgie Chirurgie Générale Anesthésie-Réanimation

8 Pr. KABIRI EL Hassane* Pr. LAMRANI Moulay Omar Pr. LEKEHAL Brahim Pr. MAHASSIN Fattouma* Pr. MEDARHRI Jalil Pr. MIKDAME Mohammed* Pr. MOHSINE Raouf Pr. NOUINI Yassine Pr. SABBAH Farid Pr. SEFIANI Yasser Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Chirurgie Thoracique Traumatologie Orthopédie Chirurgie Vasculaire Périphérique Médecine Interne Chirurgie Générale Hématologie Clinique Chirurgie Générale Urologie Chirurgie Générale Chirurgie Vasculaire Périphérique Pédiatrie Décembre 2002 Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Pr. AMEUR Ahmed * Pr. AMRI Rachida Pr. AOURARH Aziz* Pr. BAMOU Youssef * Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Pr. BENZEKRI Laila Pr. BENZZOUBEIR Nadia Pr. BERNOUSSI Zakiya Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Pr. CHOHO Abdelkrim * Pr. CHKIRATE Bouchra Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Pr. EL HAOURI Mohamed * Pr. EL MANSARI Omar* Pr. FILALI ADIB Abdelhai Pr. HAJJI Zakia Pr. IKEN Ali Pr. JAAFAR Abdeloihab* Pr. KRIOUILE Yamina Pr. LAGHMARI Mina Pr. MABROUK Hfid* Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Pr. MOUSTAGHFIR Abdelhamid* Pr. NAITLHO Abdelhamid* Pr. OUJILAL Abdelilah Pr. RACHID Khalid * Pr. RAISS Mohamed Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pr. RHOU Hakima Pr. SIAH Samir * Pr. THIMOU Amal Pr. ZENTAR Aziz* Janvier 2004 Pr. ABDELLAH El Hassan Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique Urologie Cardiologie Gastro-Entérologie Biochimie-Chimie Endocrinologie et Maladies Métaboliques Dermatologie Gastro-Entérologie Anatomie Pathologique Psychiatrie Chirurgie Générale Pédiatrie Chirurgie Pédiatrique Dermatologie Chirurgie Générale Gynécologie Obstétrique Ophtalmologie Urologie Traumatologie Orthopédie Pédiatrie Ophtalmologie Traumatologie Orthopédie Gynécologie Obstétrique Cardiologie Médecine Interne Oto-Rhino-Laryngologie Traumatologie Orthopédie Chirurgie Générale Pneumophtisiologie Néphrologie Anesthésie Réanimation Pédiatrie Chirurgie Générale Ophtalmologie Anatomie Pathologique

9 Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Pr. BENKIRANE Ahmed* Pr. BOUGHALEM Mohamed* Pr. BOULAADAS Malik Pr. BOURAZZA Ahmed* Pr. CHAGAR Belkacem* Pr. CHERRADI Nadia Pr. EL FENNI Jamal* Pr. EL HANCHI ZAKI Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Pr. HACHI Hafid Pr. JABOUIRIK Fatima Pr. KHABOUZE Samira Pr. KHARMAZ Mohamed Pr. LEZREK Mohammed* Pr. MOUGHIL Said Pr. OUBAAZ Abdelbarre* Pr. TARIB Abdelilah* Pr. TIJAMI Fouad Pr. ZARZUR Jamila Oto-Rhino-Laryngologie Gastro-Entérologie Anesthésie Réanimation Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Neurologie Traumatologie Orthopédie Anatomie Pathologique Radiologie Gynécologie Obstétrique Pédiatrie Cardiologie Chirurgie Générale Pédiatrie Gynécologie Obstétrique Traumatologie Orthopédie Urologie Chirurgie Cardio-Vasculaire Ophtalmologie Pharmacie Clinique Chirurgie Générale Cardiologie Janvier 2005 Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale Pr. ALAOUI Ahmed Essaid Microbiologie Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie Pr. BARKAT Amina Pédiatrie Pr. BENHALIMA Hanane Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale Pr. BENYASS Aatif Cardiologie Pr. BERNOUSSI Abdelghani Ophtalmologie Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed Ophtalmologie Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique Pr. EL HAMZAOUI Sakina* Microbiologie Pr. HAJJI Leila Cardiologie Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie (mise en disponibilité) Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie Pr. NIAMANE Radouane* Rhumatologie Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique Pr. SBIHI Souad Pr. ZERAIDI Najia Histo-Embryologie Cytogénétique Gynécologie Obstétrique Décembre 2005 Pr. CHANI Mohamed Avril 2006 Pr. ACHEMLAL Lahsen* Anesthésie Réanimation Rhumatologie

10 Pr. AKJOUJ Said* Pr. BELMEKKI Abdelkader* Pr. BENCHEIKH Razika Pr. BIYI Abdelhamid* Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Pr. BOULAHYA Abdellatif* Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Pr. DOGHMI Nawal Pr. ESSAMRI Wafaa Pr. FELLAT Ibtissam Pr. FAROUDY Mamoun Pr. GHADOUANE Mohammed* Pr. HARMOUCHE Hicham Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Pr. JROUNDI Laila Pr. KARMOUNI Tariq Pr. KILI Amina Pr. KISRA Hassan Pr. KISRA Mounir Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pr. LMIMOUNI Badreddine* Pr. MANSOURI Hamid* Pr. OUANASS Abderrazzak Pr. SAFI Soumaya* Pr. SEKKAT Fatima Zahra Pr. SOUALHI Mouna Pr. TELLAL Saida* Pr. ZAHRAOUI Rachida Octobre 2007 Pr. ABIDI Khalid Pr. ACHACHI Leila Pr. ACHOUR Abdessamad* Pr. AIT HOUSSA Mahdi* Pr. AMHAJJI Larbi* Pr. AMMAR Haddou* Pr. AOUFI Sarra Pr. BAITE Abdelouahed* Pr. BALOUCH Lhousaine* Pr. BENZIANE Hamid* Pr. BOUTIMZINE Nourdine Pr. CHARKAOUI Naoual* Pr. EHIRCHIOU Abdelkader* Pr. ELABSI Mohamed Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Pr. EL OMARI Fatima Pr. GANA Rachid Pr. GHARIB Noureddine Pr. HADADI Khalid* Radiologie Hématologie O.R.L Biophysique Chirurgie - Pédiatrique Chirurgie Cardio Vasculaire Gynécologie Obstétrique Cardiologie Gastro-entérologie Cardiologie Anesthésie Réanimation Urologie Médecine Interne Anesthésie Réanimation Microbiologie Radiologie Urologie Pédiatrie Psychiatrie Chirurgie Pédiatrique Pharmacie Galénique Parasitologie Radiothérapie Psychiatrie Endocrinologie Psychiatrie Pneumo Phtisiologie Biochimie Pneumo Phtisiologie Réanimation médicale Pneumo phtisiologie Chirurgie générale Chirurgie cardio vasculaire Traumatologie orthopédie ORL Parasitologie Anesthésie réanimation Biochimie-chimie Pharmacie clinique Ophtalmologie Pharmacie galénique Chirurgie générale Chirurgie générale Anesthésie réanimation Psychiatrie Neuro chirurgie Chirurgie plastique et réparatrice Radiothérapie

11 Pr. ICHOU Mohamed* Pr. ISMAILI Nadia Pr. KEBDANI Tayeb Pr. LALAOUI SALIM Jaafar* Pr. LOUZI Lhoussain* Pr. MADANI Naoufel Pr. MAHI Mohamed* Pr. MARC Karima Pr. MASRAR Azlarab Pr. MOUTAJ Redouane * Pr. MRABET Mustapha* Pr. MRANI Saad* Pr. OUZZIF Ez zohra* Pr. RABHI Monsef* Pr. RADOUANE Bouchaib* Pr. SEFFAR Myriame Pr. SEKHSOKH Yessine* Pr. SIFAT Hassan* Pr. TABERKANET Mustafa* Pr. TACHFOUTI Samira Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Pr. TANANE Mansour* Pr. TLIGUI Houssain Pr. TOUATI Zakia Décembre 2007 Pr. DOUHAL ABDERRAHMAN Décembre 2008 Pr ZOUBIR Mohamed* Pr TAHIRI My El Hassan* Mars 2009 Pr. ABOUZAHIR Ali* Pr. AGDR Aomar* Pr. AIT ALI Abdelmounaim* Pr. AIT BENHADDOU El hachmia Pr. AKHADDAR Ali* Pr. ALLALI Nazik Pr. AMAHZOUNE Brahim* Pr. AMINE Bouchra Pr. ARKHA Yassir Pr. AZENDOUR Hicham* Pr. BELYAMANI Lahcen* Pr. BJIJOU Younes Pr. BOUHSAIN Sanae* Pr. BOUI Mohammed* Pr. BOUNAIM Ahmed* Oncologie médicale Dermatologie Radiothérapie Anesthésie réanimation Microbiologie Réanimation médicale Radiologie Pneumo phtisiologie Hématologique Parasitologie Médecine préventive santé publique et hygiène Virologie Biochimie-chimie Médecine interne Radiologie Microbiologie Microbiologie Radiothérapie Chirurgie vasculaire périphérique Ophtalmologie Chirurgie générale Traumatologie orthopédie Parasitologie Cardiologie Ophtalmologie Anesthésie Réanimation Chirurgie Générale Médecine interne Pédiatre Chirurgie Générale Neurologie Neuro-chirurgie Radiologie Chirurgie Cardio-vasculaire Rhumatologie Neuro-chirurgie Anesthésie Réanimation Anesthésie Réanimation Anatomie Biochimie-chimie Dermatologie Chirurgie Générale

12 Pr. BOUSSOUGA Mostapha* Pr. CHAKOUR Mohammed * Pr. CHTATA Hassan Toufik* Pr. DOGHMI Kamal* Pr. EL MALKI Hadj Omar Pr. EL OUENNASS Mostapha* Pr. ENNIBI Khalid* Pr. FATHI Khalid Pr. HASSIKOU Hasna * Pr. KABBAJ Nawal Pr. KABIRI Meryem Pr. KARBOUBI Lamya Pr. L KASSIMI Hachemi* Pr. LAMSAOURI Jamal* Pr. MARMADE Lahcen Pr. MESKINI Toufik Pr. MESSAOUDI Nezha * Pr. MSSROURI Rahal Pr. NASSAR Ittimade Pr. OUKERRAJ Latifa Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pr. ZOUHAIR Said* PROFESSEURS AGREGES : Octobre 2010 Pr. ALILOU Mustapha Pr. AMEZIANE Taoufiq* Pr. BELAGUID Abdelaziz Pr. BOUAITY Brahim* Pr. CHADLI Mariama* Pr. CHEMSI Mohamed* Pr. DAMI Abdellah* Pr. DARBI Abdellatif* Pr. DENDANE Mohammed Anouar Pr. EL HAFIDI Naima Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Pr. EL MAZOUZ Samir Pr. EL SAYEGH Hachem Pr. ERRABIH Ikram Pr. LAMALMI Najat Pr. LEZREK Mounir Pr. MALIH Mohamed* Pr. MOSADIK Ahlam Pr. MOUJAHID Mountassir* Pr. NAZIH Mouna* Pr. ZOUAIDIA Fouad Traumatologie orthopédique Hématologie biologique Chirurgie vasculaire périphérique Hématologie clinique Chirurgie Générale Microbiologie Médecine interne Gynécologie obstétrique Rhumatologie Gastro-entérologie Pédiatrie Pédiatrie Microbiologie Chimie Thérapeutique Chirurgie Cardio-vasculaire Pédiatrie Hématologie biologique Chirurgie Générale Radiologie Cardiologie Pneumo-phtisiologie Microbiologie Anesthésie réanimation Médecine interne Physiologie ORL Microbiologie Médecine aéronautique Biochimie chimie Radiologie Chirurgie pédiatrique Pédiatrie Radiologie Chirurgie plastique et réparatrice Urologie Gastro entérologie Anatomie pathologique Ophtalmologie Pédiatrie Anesthésie Réanimation Chirurgie générale Hématologie Anatomie pathologique

13 Mai 2012 Pr. AMRANI Abdelouahed Pr. ABOUELALAA Khalil* Pr. BELAIZI Mohamed* Pr. BENCHEBBA Driss* Pr. DRISSI Mohamed* Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Pr. EL KHATTABI Abdessadek* Pr. EL OUAZZANI Hanane* Pr. ER-RAJI Mounir Pr. JAHID Ahmed Pr. MEHSSANI Jamal* Pr. RAISSOUNI Maha* Chirurgie Pédiatrique Anesthésie Réanimation Psychiatrie Traumatologie Orthopédique Anesthésie Réanimation Chirurgie Générale Médecine Interne Pneumophtisiologie Chirurgie Pédiatrique Anatomie pathologique Psychiatrie Cardiologie Février 2013 Pr. AHID Samir Pr. AIT EL CADI Mina Pr. AMRANI HANCHI Laila Pr. AMOUR Mourad Pr. AWAB Almahdi Pr. BELAYACHI Jihane Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain Pr. BENCHEKROUN Laila Pr. BENKIRANE Souad Pr. BENNANA Ahmed* Pr. BENSEFFAJ Nadia Pr. BENSGHIR Mustapha* Pr. BENYAHIA Mohammed* Pr. BOUATIA Mustapha Pr. BOUABID Ahmed Salim* Pr. BOUTARBOUCH Mahjouba Pr. CHAIB Ali* Pr. DENDANE Tarek Pr. DINI Nouzha* Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Pr. ELFATEMI Nizare Pr. EL GUERROUJ Hasnae Pr. EL HARTI Jaouad Pr. EL JOUDI Rachid* Pr. EL KABABRI Maria Pr. EL KHANNOUSSI Basma Pr. EL KHLOUFI Samir Pr. EL KORAICHI Alae Pr. EN-NOUALI Hassane* Pr. ERRGUIG Laila Pr. FIKRI Meryim Pr. GHANIMI Zineb Pharmacologie Chimie Toxicologie Gastro-Entérologie Anesthésie Réanimation Anesthésie Réanimation Réanimation Médicale Anesthésie Réanimation Biochimie-Chimie Hématologie Informatique Pharmaceutique Immunologie Anesthésie Réanimation Néphrologie Chimie Analytique Traumatologie Orthopédie Anatomie Cardiologie Réanimation Médicale Pédiatrie Anesthésie Réanimation Radiologie Neuro-Chirurgie Médecine Nucléaire Chimie Thérapeutique Toxicologie Pédiatrie Anatomie Pathologie Anatomie Anesthésie Réanimation Radiologie Physiologie Radiologie Pédiatrie

14 Pr. GHFIR Imade Pr. IMANE Zineb Pr. IRAQI Hind Pr. KABBAJ Hakima Pr. KADIRI Mohamed* Pr. LATIB Rachida Pr. MAAMAR Mouna Fatima Zahra Pr. MEDDAH Bouchra Pr. MELHAOUI Adyl Pr. MRABTI Hind Pr. NEJJARI Rachid Pr. OUBEJJA Houda Pr. OUKABLI Mohamed* Pr. RAHALI Younes Pr. RATBI Ilham Pr. RAHMANI Mounia Pr. REDA Karim* Pr. REGRAGUI Wafa Pr. RKAIN Hanan Pr. ROSTOM Samira Pr. ROUAS Lamiaa Pr. ROUIBAA Fedoua* Pr. SALIHOUN Mouna Pr. SAYAH Rochde Pr. SEDDIK Hassan* Pr. ZERHOUNI Hicham Pr. ZINE Ali* Avril 2013 Pr. EL KHATIB Mohamed Karim* Pr. GHOUNDALE Omar* Pr. ZYANI Mohammad* Médecine Nucléaire Pédiatrie Endocrinologie et maladies métaboliques Microbiologie Psychiatrie Radiologie Médecine Interne Pharmacologie Neuro-chirurgie Oncologie Médicale Pharmacognosie Chirurgie Pédiatrique Anatomie Pathologique Pharmacie Galénique Génétique Neurologie Ophtalmologie Neurologie Physiologie Rhumatologie Anatomie Pathologique Gastro-Entérologie Gastro-Entérologie Chirurgie Cardio-Vasculaire Gastro-Entérologie Chirurgie Pédiatrique Traumatologie Orthopédie Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Urologie Médecine Interne *Enseignants Militaires

15 2- ENSEIGNANTS CHERCHEURS SCIENTIFIQUES PROFESSEURS / PRs. HABILITES Pr. ABOUDRAR Saadia Pr. ALAMI OUHABI Naima Pr. ALAOUI KATIM Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Pr. ANSAR M hammed Pr. BOUHOUCHE Ahmed Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Pr. BOURJOUANE Mohamed Pr. BARKYOU Malika Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Pr. DAKKA Taoufiq Pr. DRAOUI Mustapha Pr. EL GUESSABI Lahcen Pr. ETTAIB Abdelkader Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pr. HAMZAOUI Laila Pr. HMAMOUCHI Mohamed Pr. IBRAHIMI Azeddine Pr. KHANFRI Jamal Eddine Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Pr. REDHA Ahlam Pr. TOUATI Driss Pr. ZAHIDI Ahmed Pr. ZELLOU Amina Physiologie Biochimie chimie Pharmacologie Histologie-Embryologie Chimie Organique et Pharmacie Chimique Génétique Humaine Applications Pharmaceutiques Microbiologie Histologie-Embryologie Biochimie chimie Physiologie Chimie Analytique Pharmacognosie Zootechnie Pharmacologie Biophysique Chimie Organique Biologie moléculaire Biologie Chimie Organique Chimie Pharmacognosie Pharmacologie Chimie Organique Mise à jour le 09/01/2015 par le Service des Ressources Humaines

16 DEDICACES

17 Au Bon Dieu Le Tout Puissant Qui m a inspiré Qui m a guidé dans le bon chemin Je vous dois ce que je suis devenue Louanges et remerciements Pour votre clémence et miséricorde

18 A MON TRES CHER PERE ASSOU BATALI Je pense que ce diplôme te revient aujourd hui plus qu à quiconque. Tu m as destiné à cette voie, ne voyant aucune autre carrière correspondre à ma manière d être ni à l estime que tu as pour moi. Je n oublierai jamais l expression de fierté que j ai pu lire à tes yeux, à chacune des étapes que je franchissais, à chaque examen que je réussissais. Tu m as encouragé et soutenu à chaque obstacle, me rassurant du bel avenir qui m attendait. Je suis sûre que tu es fière de moi aujourd hui. Tu es pour moi une source inépuisable d amour, de force et de sagesse. Il y a tant de chaleur dans la bonté de ton cœur. Dans tes yeux, j ai toujours pu lire de la tendresse, tu es une étoile dans ma vie, je suis vraiment très fière d être ta fille J implore Dieu pour qu il te garde et toute notre famille en bonne santé et qu il nous permette de profiter de ta présence à nos côtés En espérant te rendre ne serait-ce qu une fraction de l amour et l intérêt que tu me témoignes, je te promets de faire de mon mieux pour continuer à susciter ta fierté. Il n y a aucun mot qui suffit pour te dire merci, tu es le meilleur papa qui soit. Je t aime papa

19 A MA TRES CHERE MAMAN KHADIJA KHALI Tu as contribué de la manière la plus douce à faire de moi la personne, la femme et le médecin que je suis aujourd hui, Tu m as poussé à aller de l avant, n acceptant en aucun cas que je sois devancée par qui que ce soit et sur tous les plans. Tu as partagé mes joies et tristesses, mes moments de folie et mes périodes difficiles. Ta faculté à focaliser ta vie sur notre réussite, mes frères, ma sœur et moi, m étonne et me laisse sans voix. Notre confort t importait tellement que tu en oubliais souvent le tien. Pour ton amour, tes prières et tes encouragements qui m ont été d un grand soutien au cours de ce long parcours. Je suis sûre que tu es fière de moi aujourd hui J implore Dieu pour qu il te garde et toute notre famille en bonne santé et qu il nous permette de profiter de ta présence à nos côtés Il n y a aucun mot qui suffit pour te dire merci, tu es la meilleure maman qui soit. Je t aime maman

20 A MES CHERS FRERES ADIL ET ISSAM BATALI Vous qui m avez toujours soutenu et encouragé. Voilà le jour que vous avez attendu plus impatiemment que moi et sera l occasion de Partager une joie énorme avec vous et vous remercier pour votre présence à mes côtés. Je vous souhaite beaucoup de réussite et de bonheur dans votre vie. J ai le grand plaisir de vous dédier ce modeste travail. Je vous adore mes chers frères À MA TRES CHERE SŒUR MOUNIA BATALI Pour ma belle et unique sœur que j adore, je n oublierai jamais nos nuits blanches, nos moments de préparation, de peur et nos fameux fou-rire, Ne vois pas en moi un exemple à suivre, mais à dépasser Je te souhaite tout le bonheur et beaucoup de succès dans ta vie privée ainsi que professionnelle. J ai le grand plaisir de te dédier ce modeste travail. Je t adore ma chère sœur

21 A MON MARI MOHAMMED RACHID DAOUDI Merci de n avoir laissé passer aucun effort pour consacrer ta vie à mon épanouissement. Ton assistance permanente, ton amour et ta tendresse m'ont toujours bien servi. Merci pour tout ce que tu as fait pour moi jusque-là. Tu m'as tout donné sans rien demander. Que Dieu nous apporte dans notre vie avenir beaucoup de bonheur et de réussite et que ce modeste travail soit source de satisfaction et d amour pour toi. Je t aime A MA CHERE BELLE FAMILLE Je vous dédie cette thèse tout en vous souhaitant une longue vie pleine de réussite, de santé et de bonheur À TOUS LES MEMBRES DE LA FAMILLE BATALI A TOUS LES MEMBRES DE LA FAMILLE KHALI Je vous souhaite bonheur et prospérité

22 À MES GRANDS AMIS ET COLLEGUES Un grand merci pour votre soutien, vos encouragements, votre aide. J ai trouvé en vous le refuge de mes chagrins et mes secrets. En souvenir des moments merveilleux que nous avons passés et aux liens solides qui nous unissent. Avec toute mon affection et estime, je vous souhaite beaucoup de réussite et de bonheur dans votre vie professionnelle et privée. Je prie Dieu pour que notre amitié et fraternité soient éternelles À TOUS CEUX QUE J AI OMIS DE CITER A TOUS CEUX QUI ONT PARTICIPE DE PRES OU DE LOIN A L ELABORATION DE CE TRAVAIL

23 REMERCIEMENTS

24 À notre maitre président et rapporteur de thèse Monsieur le professeur AIT OUAMAR HASSAN Professeur de l Enseignement Supérieur de Pédiatrie à l hôpital d enfants, CHU--Rabat. Nous tenons à vous remercier pour nous avoir fait confiance pour l'élaboration de ce travail et d accepter de présider le jury de notre thèse. Les conseils que vous nous avez donnés ont été très précieux, nous vous en remercions. Votre culture scientifique, vos compétences professionnelles incontestables, vos qualités humaines, la sympathie ainsi que l intérêt que vous portez à vos étudiants vous valent l admiration et le respect et font de vous l exemple parfait à suivre. Veuillez, Cher Maître, trouver dans ce modeste travail l expression de notre haute considération, notre reconnaissance et notre profond respect.

25 À notre maitre et juge de thèse Madame le professeur CHAT LATIFA Professeur de l Enseignement Supérieur de Radiologie CHU Rabat Vous nous faites le grand honneur de prendre part au jury de ce travail. Votre compréhension, vos qualités humaines et professionnelles suscitent notre admiration. Veuillez accepter, Cher Maître, nos sincères remerciements et toute la reconnaissance que nous vous témoignons.

26 À notre maitre et juge de thèse Monsieur le professeur BOUHAFS MOHAMMED EL AMINE Professeur Agrégé de Chirurgie Pédiatrique Faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat Merci d'avoir répondu présent à notre invitation comme membre de ce jury, c'est tout à notre honneur. Vous nous avez accueillis avec simplicité, bonté et gentillesse. Veuillez trouver ici, Cher Maître, le témoignage de notre profonde reconnaissance et notre grand respect.

27 À notre maitre et juge de thèse Madame le professeur BOUCHRA CHKIRATE Professeur agrégée de pédiatrie Faculté de Médecine et de Pharmacie Rabat Merci d'avoir répondu présent à notre invitation comme membre de ce jury, c'est tout à notre honneur. Votre modestie et votre simplicité jointes à vos compétences professionnelles nous ont toujours impressionnées. Veuillez trouver ici, Cher Maître, le témoignage de notre profonde reconnaissance et notre grand respect.

28 À docteur et corapporteur Madame OULAHIYANE NAJATTE Spécialiste en Pédiatrie Hôpital d enfants CHU Ibn-Sina Rabat Nous vous remercions de votre aide apportée à ce travail afin qu il soit complet. Nous tenons à vous remercier pour nous avoir fait confiance pour l'élaboration de ce travail. Veuillez trouver dans ce modeste travail, l expression de notre vive reconnaissance et notre profonde estime.

29 SOMMAIRE

30 INTRODUCTION... 2 HISTORIQUE... 4 RAPPEL: LA LITHOGENESE... 9 A.ETAPES DE LA LITHOGENESE La sursaturation des urines La germination cristalline La croissance cristalline L agrégation et agglomération des cristaux Rétention de cristaux Croissance du calcul B.Promoteurs et inhibiteurs de la cristallisation Promoteurs de la lithogénèse Inhibiteurs de la lithogénèse Le rôle du ph urinaire LA PHYSIOPATHOLOGIE DE LA CYSTINURIE A/ LES MECANISMES ETIOPATHOGENIQUE / Anomalies des transports membranaires Défaut du transport rénal Défaut du transport intestinal... 26

31 2. Facteur de lithogenèse : faible solubilité de la cystine avec absence d'inhibiteur connu de Sa cristallisation B/ Données Génétiques et classification de la cystinurie B.1 : Classification de la cystinurie B.1.1/ Cystinurie de type I B.1.2/ Cystinurie de type II B.1.3/ Cystinurie de type III B :2 :Transporteurs rénaux de la Cystine et des autres Acides Aminés Dibasiques B:3 : Autres types de cystinuries B :4 : Nouvelle classification Type A Type B Type AB PATIENTS ET METHODES OBSERVATION N OBSERVATION N OBSERVATION N OBSERVATION N OBSERVATION N OBSERVATION N

32 OBSERVATION N RESULTATS A/ÉPIDEMIOLOGIE ) Âge ) Sexe ) Consanguinité ) Lithiases urinaires dans la famille ) Facteurs favorisants ) Origine géographique B/SIGNES CLINIQUES D APPEL /Troubles urinaires et hématurie / Douleurs abdomino-pelviennes / Infection urinaire / Cris incessants C/ BILAN RADIOLOGIQUE ASP Échographie abdomino-pelvienne TDM ou UIV D/ BILAN BIOLOGIQUE Bilan sanguin Bilan urinaire... 67

33 3.Étude morpho-constitutionnelle et nature chimique des calculs E/ TRAITEMENT Prise en charge médicale Prise en charge urologique F/ SURVEILLANCE ET EVOLUTION DISCUSSION A/ EPIDEMIOLOGIE Age et sexe ATCD et facteurs de risque Prévalence B/ SIGNES CLINIQUES Douleur Troubles urinaires et hématuries Infection urinaire C/ BILANS PARACLINIQUES : Bilan radiologique Bilan biologique D/ TRAITEMENT Prise en charge médicale /La dilution permanente des urines /L alcalinisation des urines... 88

34 3/La réduction de la consommation de protides /La réduction de la consommation de sel /les sulfhydriles et IEC a/ Les composés sulfhydryles b/ les IEC Traitement chirurgical /La chirurgie traditionnelle /La lithotripsie extracorporelle LEC /L endo-urologie CONCLUSION RESUME BIBLIOGRAPHIE

35 ABREVIATIONS IEC ASP ATCD CN DHA drta ECBU : Inhibiteur de l enzyme de conversion : Abdomen sans préparation : Antécédents : Coliques néphrétiques : 2,8-dihdroxyadénine : Distal renal tubular acidosis : Examen cytobactériologique des urines FHHNC : Familial hypomagnesemia with hypercalciuria and nephrocalcinosis HGPRT HHRH IRC IU JJ LEC NLPC PAL PRPS : Hypoxanthine guanine phosphoibosyl transférase : Hereditary hypophosphatemic rickets with hypercalciuria. : Insuffisance rénale chronique : Infection urinaire : La sonde en double J : Lithotritie extracorporelle : Néphrolithotomie per cutanée : Phospahatases alcalines : Phosoribosyl pyrophosphate synthétase

36 PTH TDM UCG UIV URSS kps ml mmol PF THP UH : Parathyroid hormone : Tomodensitométrie : Uretro-Cystographie Rétrograde : Urographie intraveineuse : Urétéroscope souple : produit de solubilité : Millilitre : Milli mole : produit de formation : la protéine de Tamm-Horsfall : unité Hounsfield

37 INTRODUCTION 2

38 La lithiase cystinique est une variété rare de lithiase urinaire, en général moins de 1 % des calculs urinaires mais la fréquence chez l enfant peut atteindre 6 %. Elle est en rapport avec un trouble de la réabsorption digestive (jéjunum) et tubulaire rénal (tube contourné proximal) des acides aminés dibasiques : cystine (PM : 240 Da), ornithine, lysine et arginine. Sa physiopathologie, son diagnostic et sa prise en charge sont tout à fait spécifiques à la maladie. Son diagnostic se base sur l orientation clinique, radiologique et la confirmation biologique par le couple : cristallurie, spectrophotométrie. Son caractère récidivant impose une thérapeutique et un suivi stricts ainsi qu une adhésion complète du patient et sa famille au programme thérapeutique. Afin de prévenir l évolution vers l insuffisance rénale ou la retarder. Les progrès techniques ont transformé la prise en charge de ces calculs. Au Maroc, pays endémique de la lithiase urinaire [10][12], la majorité des calculs urinaires de l`enfant transitent par le néphro-pédiatre avant d être pris en charge par les chirurgiens pédiatriques. A la lumière d une série de 7 cas colligés à l unité de néphrologie pédiatrique et les données de la littérature on essayera de faire la mise au point sur les aspects : -Epidémiologiques -Cliniques -Paracliniques et surtout -Tthérapeutiques 3

39 HISTORIQUE 4

40 La lithiase urinaire est connue depuis les temps les plus reculés et s avère indissociable de l histoire de l Humanité : E. Smith, un archéologue anglais a découvert un calcul vésical de 5000 ans dans une momie en Égypte [22], [23]. ( avant JC) : HIPPOCRATE a fait de la lithiase une des quatre maladies du rein La première intervention pour lithiase fut réalisée par Cardans de Milan, lorsqu il incisa un abcès péri-rénal et en tira 18 calculs. XVII siècle Riolan est le premier à citer l aspect coralliforme du calcul. Début du XIX siècle ROYER et MERCET, s intéressent à la pathogénie de la lithiase LEGUEN dans l encyclopédie française d urologie énonce les aspects diagnostiques, cliniques et radiologiques de la lithiase La première néphrotomie a été réalisée Randall un médecin Americain a décrit la plaque de Randall [24], [25], qui jouerait un rôle dans la lithogenèse. Depuis la fin de la Seconde Guerre mondiale, la lithiase a pratiquement triplé de fréquence dans les pays industrialisés parallèlement à leur niveau de vie [26],[27] :La spectrophotométrie infrarouge a été proposée pour la première fois aux États-Unis par Beischer [28]. 5

41 Depuis le début des années 80, la lithotritie extracorporelle (LEC) a bouleversé le traitement des calculs urinaires, aussi bien chez l adulte que chez l enfant [31], [32] Les premiers cas de LEC chez l enfant. Depuis quelques décennies, l endo-urologie commence à être utilisée chez l adulte dans la prise en charge des lithiases urinaires. Elle reste moins utilisée chez l enfant la première urétéroscopie a été réalisée chez l enfant par Ritchey à Rochester : apparition de l urétéroscope souple de nouvelle génération. Durant les 10 dernières années, l urétéroscopie souple (URSS) a permis de modifier la prise en charge des calculs du rein [35]. La fragmentation endoscopique reposait sur l utilisation d un laser Ho- YAG [36]. 6

42 FIGURE 1 : cystoscope pédiatrique (A), cystouretéroscope (B +C) cystouretéroscope souple pédiatrique (D) [37] 7

43 FIGURE 1[37] 8

44 RAPPEL: LA LITHOGENESE 9

45 A. ETAPES DE LA LITHOGENESE. La lithogenèse ou la formation des calculs est multifactorielle et passe par plusieurs étapes. On distingue : -La sursaturation des urines -la germination cristalline -La croissance des cristaux -L agrégation des cristaux -La rétention des cristaux -La croissance du calcul 1. La sursaturation des urines La sursaturation se définit comme étant la concentration maximale d un ou plusieurs solutés au-delà de laquelle toute nouvelle fraction de la substance ajoutée reste insoluble. (1) Dans des conditions physicochimiques définies (température, pression, ph ), une substance peut être dissoute dans un solvant, en l occurrence l eau, jusqu à une certaine concentration qui représente le produit de solubilité kps de cette substance dans le solvant. Lorsque la concentration de la substance excède son produit de solubilité, la solution est sursaturée vis-à-vis de cette substance et des cristaux de celle-ci peuvent en principe se former. 10

46 Par ailleurs, l urine est un milieu complexe de composition très fluctuante qui contient des molécules ou des ions susceptibles d interagir avec les composantes de la substance cristallisable, à cause de cela le risque de développer des cristaux ne devient réel que pour des niveaux de sursaturations élevées (facteur 2 à 22) selon la substance et son environnement. (Fig. 2 et 3). Les principales causes de sursaturation sont : un défaut de diurèse, l hyper calciurie, l hyperoxalurie, l hyperuricurie, l hyper phosphaturie, l hyperacidité ou l hyper alcalinité des urines, ainsi que des anomalies anatomiques, ou encore la présence d un corps étranger ([38] [39], [40]. [1]) 2-La germination cristalline Le niveau de sursaturation à partir duquel les cristaux se forment rapidement Définit un seuil de risque désigné sous le terme de produit de formation (PF), il Dépend de la composition de l urine et varie d un individu à l autre et, dans de Moindres proportions, chez un même individu, d un prélèvement à l autre. Ce seuil est propre à chaque substance cristalline ([1] [38] [39], [40].). Lorsque le niveau de sursaturation est suffisant, les molécules dissoutes non dissociées qui se sont formées à partir des ions en solution se rassemblent pour constituer des germes cristallins. Cette étape dite germination ou nucléation cristalline peut s'exprimer selon deux modes différents : nucléation homogène et nucléation hétérogène [1]. La nucléation homogène (FIGURE 3). 11

47 Lorsque le produit de formation d une espèce est atteint, des germes cristallins de cette espèce se forment à partir des ions de la substance en solution dans l urine. Dans ce cas, la cristallurie se compose uniquement de l espèce considérée. On parle alors de germination cristalline par un processus de nucléation homogène [1] La nucléation hétérogène Les urines humaines sont fréquemment sursaturées simultanément vis-à-vis de plusieurs substances cristallisables. C est particulièrement le cas chez les patients lithiasiques. Dans ce cas, si le produit de formation de l une des substances est atteint, entraînant sa cristallisation dans l urine, la présence de ces cristaux peut induire la cristallisation d une seconde espèce pour laquelle le produit de formation n est pas encore atteint en raison d une moindre sursaturation. On parle alors de cristallisation par nucléation hétérogène. Ce mécanisme est responsable de la majorité des maladies lithiasiques observées aujourd hui. Une des conséquences de la nucléation hétérogène est la formation de calculs de composition mixte. 3-La croissance cristalline Cette étape assure la transformation des germes cristallins initiaux mesurant quelques centaines d angströms, en cristaux de plusieurs microns. Le temps nécessaire à cette croissance cristalline est généralement supérieur au temps de transit tubulaire de l urine et ne permet donc pas à des cristaux nucléés dans la lumière du tube rénal d atteindre une taille suffisante pour provoquer leur rétention à un niveau quelconque du néphron. La croissance cristalline 12

48 intervient donc d avantage dans l augmentation de taille des particules qui ont été retenues dans le rein par d autres mécanismes ([1] [38]) (FIGURE 3). Hyper absorption digestive Apports alimentaires excessifs PH urinaire trop faible ou trop élevé Désordres métaboliques SURSATURATION Médicaments Troubles tubulaires Déficit en inhibiteurs de cristallisation Diurèses réduites FIGURE 2 : Facteurs inducteurs de la sursaturation urinaire [40][31] 13

49 FIGURE 3 : zones de saturation en fonction de l état de saturation de l urine [38]. [1] 14

50 4-L agrégation et agglomération des cristaux L agrégation cristalline, contrairement à la croissance, un processus rapide mettant en jeu des phénomènes d attraction électrostatique en fonction de la charge superficielle des cristaux. De ce fait, des particules volumineuses sont engendrées dans un délai très court, inférieur au temps de transit de l urine à travers le rein. À cause de leur taille, mais aussi de leur forme très irrégulière et de la présence de nombreuses aspérités (cristaux anguleux), les agrégats ainsi formés sont susceptibles d être retenus dans les segments terminaux des néphrons, sur l épithélium papillaire ou dans les cavités excrétrices du rein L agglomération cristalline implique des macromolécules urinaires qui, par leurs nombreuses charges négatives, peuvent se fixer à la surface des cristaux et favoriser secondairement la fixation de nouveaux cristaux sur les premiers en les organisant les uns par rapport aux autres, contribuant ainsi à l architecture du calcul. Les macromolécules impliquées dans ces processus sont essentiellement des protéines. Certaines sont souvent impliquées dans des processus d inhibition cristalline et semblent donc avoir un rôle ambigu qui s explique par la variabilité du milieu urinaire. On peut illustrer cette complexité par quelques exemples : - Le premier concerne la principale protéine urinaire, c est-à-dire la protéine de Tamm-Horsfall (THP).Sous forme de monomère, la THP est un inhibiteur efficace de la croissance et de l agrégation cristalline. En revanche, lorsqu elle se polymérise, elle perd ses propriétés inhibitrices et semble même 15

51 capable de promouvoir la cristallisation, du moins dans les expérimentations réalisées in vitro. - L albumine, deuxième protéine des urines, possède une activité inhibitrice vis-à-vis de la croissance cristalline et tend par ailleurs à augmenter la germination cristalline [1]. 5. Rétention de cristaux La rétention des cristaux dans l urine sursaturée est une étape obligatoire dans la formation des calculs. Cette rétention peut s effectuer à un niveau quelconque des voies excrétrices urinaires ; sur des replis caliciformes, sur des cicatrices tubulaires, ou sur la papille. Cette dernière constitue un lieu préférentiel de rétention et de nucléation lithiasique. L embryon calculeux s accroche sur la papille ; il se fixe d une part sur un épithélium altéré par l infection ou une carence vitaminique (A et B6) ; ou au niveau d une stase urinaire sur malformation. D autre part, les aspérités liées aux arrêtes et aux angles pointus de certains cristaux contribuent à l accrochage de ceux-ci sur la muqueuse Pour être retenus au niveau de la papille, les cristaux doivent être assez grands, quoique dans certains cas, les cristaux peuvent être retenus quel que soit leur taille, Tel le cas des anomalies urologiques [40]. 16

52 6-Croissance du calcul La vitesse de croissance du calcul initié par la rétention cristalline est ensuite très variable, dépendant du niveau de sursaturation des urines et donc de la nature des anomalies métaboliques présentes. -La croissance du calcul se fait par poussées au gré des sursaturations urinaires si la lithogenèse résulte de fautes diététiques -Lorsque la cause est une maladie génétique, le calcul se développe de manière plus régulière. -Lorsque la sursaturation est liée à une anomalie métabolique de forte amplitude, le calcul qui en résulte est généralement pur (par exemple, cystine dans la cystinurie). Dans le cas contraire, il peut fixer des composants divers au gré des sursaturations urinaires, ce qui explique le fait que la plupart des calculs urinaires renferment plusieurs espèces cristallines [12]. 17

53 SURSATURATION URINAIRE Augmentation de la concentration molaire et/ou diminution de l ionisation) CRISTALLOGENESE Inhibiteurs de la germination Inhibiteurs de la croissance Concentration de citrate, magnésium Cure de diurèse, variation du ph GERMINATION CRISTALLINE Néphrocalcine, bikunine stabilisants de phase cristalline (ex :magnésium) CROISSANCE CRISTALLINE Inhibiteurs de l agrégation Protéine de Tamm-Horsfal non polymérisée, citrate Inhibiteurs de L adhésion des cristaux A l épithélium AGREGATION CRISTALLINE Protéine de Tamm-Horsfall polymérisée, uropoutine RETENTION CRISTALLINE CALCULOGENESE Sursaturation élevée Permanente ou fréquente ACCRETION DE NOUVEAUX CRISTAUX ou sursaturations multiples CROISSANCE DU CALCUL Sursaturation modérée (étape facultative) CONVERSION CRISTALLINE FIGURE 4 : Les étapes de la lithogenèse [39] [1] 18

54 B. Promoteurs et inhibiteurs de la cristallisation [41], [42]. Normalement, il existe un équilibre entre les promoteurs et les inhibiteurs de la cristallisation dans les urines. Cet équilibre peut être rompu soit par un excès des promoteurs soit par un déficit des inhibiteurs. 1.Promoteurs de la lithogénèse Les ions qui participent à la formation des espèces insolubles sont appelés promoteurs de la cristallisation. Ils s associent très souvent par deux ou trois pour former une substance cristallisable qui, elle-même, peut se présenter sous plusieurs espèces cristallines [12].Tableau 1 19

55 Tableau 1 : Promoteurs, substances cristallisables et espèces cristallines [3]. 20

56 2. Inhibiteurs de la lithogénèse Les inhibiteurs de la lithogénèse sont définis comme des molécules qui augmentent le seuil de sursaturation nécessaire à l'initiation de la nucléation, qui ralentissent la croissance cristalline et qui inhibent secondairement la nucléation [12]. Les inhibiteurs sont présents aussi bien chez le sujet normal que le lithiasique, mais sont globalement moins efficaces chez ces derniers pour empêcher la formation des cristaux, soit parce qu ils sont en quantité insuffisante par rapport aux promoteurs, soit parce qu ils sont structurellement modifiés, ce qui altère leur efficacité [12]. Les inhibiteurs de la lithogénèse, sont classés, selon leur mécanisme, en deux catégories : Les molécules ioniques urinaires, agissent en formant un complexe soluble avec les substances cristallisables, et diminuant ainsi la sursaturation, ainsi le citrate complexe le calcium libre ionisé urinaire et inhibe l agrégation cristalline [12]. Les inhibiteurs de haut poids moléculaire, exercent leur action directement sur les cristaux en bloquant les sites de croissances situés à leur surface, ils appartiennent essentiellement à deux familles chimiques: 21

57 Les glycoaminoglycanes et les glycoprotéines [12].Tableau 1 Inhibiteurs de faible poids moléculaire Zn2+ Fe3+ Mg2+ Citrate cible Inhibiteurs macromoléculaires cible Protéines OxCa Protéine de Tamm-Horsfall OxCa OxCa Néphrocalcine OxCa OxCa Uropontine OxCa, PCa OxCa, PCa Bikunine OxCa Isocitrate Phosphocitrate Pyrophosphate Aspartate OxCa, PCa OxCa, PCa OxCa, PCa OxCa Fragment 1 de la prothrombine Fibronectine Calprotectine OxCa OxCa OxCa Glutamate Hippurate OxCa OxCa Lithostathine Glycosaminoglycanes Sulfate de chondroïtine Sulfate d héparane Sulfate de kératane Sulfate de dermatane Acide hyaluronique Tableau 1 : Inhibiteurs de la cristallisation. (12) CaCO3 OxCa Acide urique, urates OxCa OxCa OxCa OxCa, PCa 3. Le rôle du ph urinaire : Le ph urinaire exerce une influence considérable sur plusieurs molécules promotrices et inhibitrices de la lithogénèse, avec des conséquences très importante sur l équilibre urinaire, l efficacité de l inhibition, le risque de cristallisation spontanée de certaines espèces comme l acide urique, les urates et le phosphate [12]. 22

58 LA PHYSIOPATHOLOGIE DE LA CYSTINURIE 23

59 A/ LES MECANISMES ETIOPATHOGENIQUE La cystine est un acide aminé composé de deux molécules de cystéine jointes par un pont disulfure.dans les conditions physiologiques, la cystine est absorbée au niveau intestinal et circule librement dans le plasma. Elle est entièrement filtrée par le glomérule puis réabsorbée à % par le tube proximal. Les urines normales sont donc presque dépourvues de cystine. La lithiase cystinique est l expression clinique de la cystinurie (l excès de cystine urinaire) qui est dû à un défaut de réabsorption et de transport rénal et intestinal de la cystine et des acides aminés dibasiques : ornithine, arginine et lysine. Le défaut de réabsorption tubulaire proximale entraîne une excrétion urinaire anormalement élevée de ces acides aminés. La cystine étant le moins soluble des acides aminés, il en résulte la formation de calculs de cystine. [6] 1/ Anomalies des transports membranaires Au cours de la cystinurie, il existe à la fois des anomalies rénales et intestinales de transfert membranaire de la cystine. [8] 1.1. Défaut du transport rénal Normalement la cystine filtrée est pratiquement entièrement réabsorbée par le tube proximal, moins de 80 µmol (20 mg) est éliminé par 24 heures. Le peu de cystine présent dans l urine chez le sujet sain provient de : 1. la sécrétion de cystine par les cellules tubulaires proximales à partir du sang péritubulaire 2. la diffusion passive de cystine à partir du sang péritubulaire. 24

60 Ces deux éléments sont normaux chez le sujet cystinurique. Ainsi le seul défaut présent chez le malade cystinurique est un trouble de réabsorption de la cystine au niveau de la bordure en brosse, ce défaut interesse également les autres acides aminés dibasiques. [8] [8] 25

61 1.2. Défaut du transport intestinal La cystinurie est également caractérisée par un défaut du transport intestinal des acides aminés dibasiques. Il a été montré que le trouble de l'absorption intestinale de cystine correspondait en fait à une augmentation de la perméabilité de sortie de la cystine. [8] [8] 26

62 L excrétion urinaire de cystine est élevée chez les patients cystinuriques en dépit d une absorption intestinale élevée du fait du défaut de réabsorption rénale. En fait la première source de cystine est le métabolisme endogène de la méthionine et pas la cystéine alimentaire. Ainsi en dépit de la fuite urinaire et du défaut d absorption digestive, il n y a jamais de délétion en cystéine. 2. Facteur de lithogenèse : faible solubilité de la cystine avec absence d'inhibiteur connu de Sa cristallisation. La courbe de solubilité de la cystine a été dessinée. Ainsi dans la zone de ph comprise entre 5 et 7, la solubilité de la cystine est inférieure à 1200 µmol/l (300mg/l), elle augmente rapidement lorsque le ph atteint 7,6. L'élévation du ph urinaire favorise la dissociation de la cystine en ion cystinate monovalent HCys-, plus soluble, selon l'équilibre : H2Cys H+ + HCys- (le pk de la réaction est 8,2) A un ph encore plus alcalin, le cystinate se dissocie lui-même selon la réaction : HCys- 2H+ + Cys- (le pk de la réaction est 9,1) La quantité de cystine excrétée par les homozygotes (génotypes I/I, II/II et III/III) est constamment supérieure à 1600 µmol/j (400 mg/j) donc suffisante pour entraîner la formation des calculs de cystine. Les hétérozygotes du type II (II/N) peuvent excréter une quantité de cystine avoisinant 1500 µmol/l (375 mg/l). Les hétérozygotes de type III (III/N) ont une excrétion urinaire de cystine plus basse et ne deviennent pas lithiasiques. 27

63 FIGURE 4. Courbe de solubilité de la cystine (mmol/l) selon le PH urinaire. [7] 28

64 B/ Données Génétiques et classification de la cystinurie: La cystinurie est une affection autosomique récessive dont il existe 3 variantes : les cystinuries de types I, II et III. B.1 : Classification de la cystinurie : Elle se base sur : l absorption intestinale des sujets homozygotes après charge orale de cystine l excrétion urinaire de cystine des sujets hétérozygotes. A l'état homozygote, les trois types se traduisent par une cystinurie et une Amino-acidurie dibasique et se compliquent de lithiases urinaires. L'état hétérozygote n'est associé à aucun trouble dans le type I et à une élévation de l excrétion urinaire de cystine dans les types II et III sans formation de calcul urinaire. Cependant l excrétion urinaire de cystine et des acides aminés dibasiques est nettement moins marquée que dans les formes homozygotes. B.1.1/ Cystinurie de type I La cystinurie de type I est une affection complètement récessive. Les parents hétérozygotes I/N (N pour normal) ont une excrétion urinaire de cystine normale et ne présentent aucun trouble. Environ la moitié des sujets homozygotes (génotype I/I) font des calculs urinaires dans les dix premières années de leur vie. 29

65 Le gène en cause est appelé SLC3A1. Il est porté par le bras court du chromosome 2 (2p21). Les sujets homozygotes (I/I) ont en général 2 mutations sur le gène. De nombreuses anomalies ont été retrouvées sur le gène : délétion, nonsense... La protéine codée par SLC3A1 est un transporteur rénal et intestinal de la cystine et des acides aminés dibasiques. Le transporteur rénal a été localisé au niveau du segment 3 vertical du tube contourné proximal. Sur le plan digestif, aucune absorption jéjunale des acides aminés dibasiques n est mise en évidence après une charge orale de cystine. B.1.2/ Cystinurie de type II Ce type de cystinurie, qui serait rare, est une affection incomplètement récessive. Les parents hétérozygotes (génotype II/N) ont une excrétion urinaire de cystine élevée. Le gène en cause est différent de celui de la cystinurie de type I. Il est porté par le bras long du chromosome 19 (19q13.1). Ce gène n a pas été encore cloné mais il coderait pour un transporteur de la cystine à un niveau du néphron différent de celui de SLC3A1. Souvent le génotype de ces patients est difficile à déterminer : hétérozygotes II/N ou homozygotes II/II. Sur le plan digestif, une charge orale de cystine est peu absorbée sans élévation de la cystinurie. 30

66 B.1.3/ Cystinurie de type III Il s agit d une affection incomplètement récessive. Les parents hétérozygotes (III/N) ont une excrétion urinaire de cystine anormale mais peu élevée. Le gène en cause est le même que dans la cystinurie de type II. Le génotype de ces patients, comme dans la cystinurie de type II, est difficile à déterminer avec des formes frontières entre homozygotes (III/III) et hétérozygotes (III/N). L'absorption digestive de cystine et lysine est réduite de manière variable mais une élévation presque normale de la cystine plasmatique suite à une charge orale de cystine. B :2 :Transporteurs rénaux de la Cystine et des autres Acides Aminés Dibasiques Ils sont de 3 types : 1) un transporteur de haute affinité (constante d affinité pour la cystine très basse) avec une faible capacité de transport et qui est situé dans le segment S3 du tube contourné proximal. Il est inhibé par tous les autres acides aminés dibasiques et serait indépendant du sodium. Une partie de ce transporteur est codé par le gène SLC3A1. 2) un transporteur de faible affinité avec une importante capacité de transport (treize fois plus que le transporteur de haute affinité) et qui est situé dans les segments S1 et S2 du tube contourné proximal. Il est inhibé seulement par l arginine et est dépendant du sodium. Il serait fonctionnellement anormal dans les cystinuries de type II et III. 31

67 En physiologie la part respective des 2 transporteurs dans la réabsorption de la cystine est sensiblement égale. 3) un troisième transporteur spécifique de la cystine serait responsable des cystinuries isolées. B:3 : Autres types de cystinuries : Aux cystinuries de types I, II et III, il faut ajouter des formes mixtes par double hetérozygotie ou par mosaïque génétique puisque les gènes mutants sont alléliques. Ainsi ont été décrits des malades avec cystinurie I/III dont un parent présente une excrétion urinaire de cystine normale, l autre ayant une élévation modérée de l excrétion. Ces malades de génotype I/III ont généralement une excrétion urinaire de cystine plus basse que ceux ayant le génotype I/I et font rarement des calculs avant l âge de dix ans. D autres formes mixtes existent : cystinurie de génotypes I/II, II/III, III/N dont l expression clinique n est pas bien connue. 32

68 Tableau 2 : classifications biochimique de la cystinurie. Homozygote Hétérozygote Après charge orale chez les homozygotes Excrétion de cystine (mmol/mmol de créatinine/j) Type I (13-17) Type II (84-136) Type III +++ +/- ( 41-53) : > 600 mg par jour ou 2.5 mmol par jour -Hétérozygotes de type I ont une excrétion urinaire de cystine normale et ne développent jamais de calculs de cystine -Hétérozygotes de type II ont une excrétion urinaire de cystine qui peut atteindre 2.5 mmol/j,ce qui les prédispose à la lithiase -Hétérozygotes de Type III ont une excrétion urinaire intermédiaire de cystine et ne développent jamais de calculs 33

69 B :4 : Nouvelle classification : 1. Type A Mutations des 2 allèles de SLC3A1 (rbat) (chromosome 2) Hétérozygotes: amino-acidurie normale 2. Type B Mutations des 2 allèles de SLC7A9 (chromosome 19) Hétérozygotes 85% élévation cystinurie, 14% cystinurie normale 3. Type AB Mutation d un allèle de SLC3A1 et 1 allèle de SLC7A9 Très rare (2pts/1famille sur 150 familles) Pas de corrélation phénotypique et génotypique _ Activité lithiasique identique _ Profil d excrétion cystinurique et des autres acides aminés similaire 34

70 PATIENTS ET METHODES 35

71 Notre étude a été menée de façon rétrospective à l unité de néphrohémodialyse à l hôpital d enfants de rabat (HER) intéressant 7 cas de cytinurie. Le recueil des patients a été réalisé à l aide des registres d hospitalisation, puis les données ont été saisies à partir des dossiers médicaux. Les critères d inclusion étaient : l âge (dès la naissance à l âge de 16 ans) un dossier comprenant au moins l observation médicale, avec les traitements instaurés. un bilan radiologique rénale. fait d ASP, d échographie abdominale et Des examens biologiques L enquête anamnestique consistait à relever pour chaque patient : l âge le sexe les antécédents personnels les antécédents familiaux des lithiases, d insuffisance rénale chronique l existence d une consanguinité parentale le niveau socioéconomique. les signes cliniques d appel. 36

72 Tous ces malades ont bénéficié - d un examen clinique complet et -un bilan radiologique à base d un cliché d abdomen sans préparation, une échographie et selon les résultats, une TDM abdomino-pelvienne ou une UIV a été réalisé pour préciser le nombre, la topographie des calculs, et pour chercher d éventuelles malformations de l appareil urinaire. -L exploration biologique comprenait un examen sanguin et urinaire, ont été déterminés dans le sang : calcium, phosphate, magnésium, acide urique, protides totaux, urée, créatinine, réserve alcaline, la PTH, PAL et bicarbonates plasmatiques; dans les urines : un examen cytobactériologique des urines (ECBU), une cristallurie réalisée par l examen au microscope pour l étude morpho-constitutionnelle du sédiment obtenu après centrifugation d une urine fraichement recueillie de matin, une calciurie, et une oxalurie de 24H en cas de besoin. L étude morphologique et spectrophotométrie des lithiases a été réalisée quand elles étaient disponibles. 37

73 OBSERVATION N 1: Il s agit de l enfant R.Mohamed larbi, âgé de 5ans 8mois, de parents consanguins, originaire et habitant Tanger. ATCD : lithiase urinaire chez les parents. Il présente depuis l âge de 3ans des épisodes de brulures mictionnels associées à une hématurie macroscopique. A 5 ans, il présente une colique néphrétique dans un contexte fébrile motivant une consultation en urgence où une échographie de l arbre urinaire a objectivé des calculs coralliformes rénaux bilatérales (fig.11), un calcul pelvien droit, un autre en projection de l uretère lombaire gauche et un calcul vésical. Adressé par la suite à l HER pour prise en charge spécialisée. L examen clinique à l admission : Pds : 18 Kg Taille : 120 cm TA : 09/05 Examen abdominale : Pas de contact lombaire, sensibilité pelvienne à la palpation Le reste de l examen somatique est sans particularité. 38

74 1/Bilans radiologique : ASP : Calculs coralliformes rénaux droit et gauche, un calcul pelvien en projection de l uretère lombaire gauche de 1,1cm et un calcul vésical. Echographie de l arbre urinaire : calculs coralliformes rénaux 39

75 UIV : Le complément UIV objective une importante dilatation des cavités pyélocalicielles prédominant à droite. 2/Bilans biologiques: - Fonction Rénale : Urée : 0.26g/l ; Créatinine : 8mg/l - Ionogramme sanguin : Na+ :141mmol/l ; K+ :6.1mmol/l ; Ca++ : 100mg/l ; Ph : 40mg/l - NFS : Hg : 9,3 g/dl ; GB : 9000/mm3 ; Plaquettes : /mm3 - ECBU : Leucocyturie sans bactériurie 40

76 - Cristallurie : calcul hexagonal de cystine - Analyse des calculs par spectrophotométrie infrarouge : 100% de cystine 3/Prise en charge thérapeutique s est basé sur deux volets : Volet chirurgical : Une montée de sonde double J de façon bilatérale dans un but de LEC qui a été différée pour éliminer l ensemble des lithiases FIGURE 14. L analyse des calculs par spectrophotométrie infrarouge confirme ainsi le diagnostic de la cystinurie congénitale. ASP ; Dérivation bilatérale par sonde JJ 41

77 Volet médical : Un traitement associant : - Réduction de la consommation de sel et de protides. - alcalinisation des urines par voie parentérale - citrate de potassium, - hyperhydratation pour une hyper diurèse, - tropionine (Acadione 250 ) - un inhibiteur de l enzyme de conversion ( hipotensil 25) a permis la dissolution totale des lithiases. 4/Evolution : La sonde double J fut retirée 6mois après Dissolution complète des lithiases sans récidives sur une durée de 6ans la surveillance s est basée sur des contrôles : - radiologiques : ASP, Echographie - biologiques : dosage de la cystinurie qui est revenu un peu élevé et qui a été corrigé par une augmentation des doses de médicaments 42

78 OBSERVATION N 2 : Il s agit de l enfant B.Marouan, âgé de 7 ans, cadet d une fratrie de 5 ; parents non consanguin ; habitant salé. ATCD : Syndrome de Rubinstein-Taybi diagnostiqué à l âge de 5 ans et demi devant l association d anomalies dysmorphiques **, un retard intellectuel, du langage et un trouble de comportement. Le début de la symptomatologie clinique remonte à l âge de 5ans par la survenue des douleurs abdominales diffuses non améliorées sous traitements symptomatiques, motivant une échographie abdominale chez un médecin généraliste, et objectivant une lithiase vésicale et calicielle rénale droite. L enfant a été adressé à l Hôpital d Enfants-Rabat. Il est pris en charge au service de chirurgie pédiatrique CHA puis au service de pédiatrie 4 - unité de néphrologie pédiatrique. L examen clinique à l admission trouve : Poids : 15Kg TA : 10/05 Taille: 115cm **Syndrome dysmorphique : o Faciès particulier (sourcils en accent circonflexe, de longs cils, des fentes palpébrales obliques, un nez crochu, un palais ogival et une micrognathie) o Anomalies des doigts (pouces larges en abduction, camptodactylie des 4éme doigts) ; hypertrichose ; o Anomalies des organes génitaux externes (micropénis et ectopie testiculaire bilatérale). 43

79 o Marche impossible Le reste de l examen somatique est sans particularité. 1/Bilan radiologique: ASP : une lithiase vésicale 44

80 ECHOGRAPHIE : Rein droit de taille normale, siège d une discrète dilatation calicielle avec présence de deux lithiases calicielle moyenne de 11mm et polaire inférieure millimétrique. Vessie vide, siège d une volumineuse lithiase de 23mm. 45

81 2 /Bilan biologique: - Fonction Rénale : urée : 0.26g/l ; créatinine : 5.9mg/l - Ionogramme sanguin : Na+ : 136mEq/l ; K+ : 4.12mEq/l ; Ca++ : 91mg/l Ph : 37mg/l - Ionogramme urinaire : urée/24h :14g/24h ; créatinine/24h : 449mg/24h ; Na+/24h: 65mEq/24h ; Ph/24h : 37mEq/24h - ECBU : Leucocyturie sans bactériurie - Cristallurie : calcul hexagonal de cystine - Analyse des calculs par spectrophotométrie infrarouge : 100% de cystine 3/Prise en charge thérapeutique : On décide de l opérer au service de CHA pour la lithiase vésicale par abord direct de la vessie permettant l extraction d un calcul volumineux mesurant 4cm. Le patient a été mis sous : - Réduction de la consommation de sel et de protides. - alcalinisation des urines par voie parentérale - citrate de potassium, - hyperhydratation pour une hyper diurèse, - une enzyme de conversion ( hipotensil 25) Des contrôles échographiques réalisés tous les deux mois ont montré la persistance des microlithiases du rein droit sans retentissement pyélo-caliciel. 46

82 4/Evolution : Hospitalisé un an après l intervention chirurgicale, aux Urgences Chirurgicales Pédiatriques, devant une douleur abdominale importante associée à hématurie totale. L Uro-scanner a découvert une nouvelle lithiase urétérale droite, persistance des microlithiases au niveau du rein droit avec une discrète dilatation pyélo-calicielle droite. Opéré, aux UCP pour extraction du calcul urétéral et la mise en place d une sonde double J. Le patient fut mis sous : - Acadione qu il a demandé depuis 6mois de l étranger à cause de sa non disponibilité au Maroc - Antibioprophylaxie - alcalinisation des urines par voie parentérale - citrate de potassium, - hyperhydratation pour une hyper diurèse, - un inhibiteur de l enzyme de conversion hipotensil 25) Les échographies de contrôles ont montres la disparition des micro lithiases rénales droites et sans récidives sur un an et demi de suivi. 47

83 OBSERVATION N 3: M.Hamza âgé de 6 ans, de parents consanguin. ATCD : Suivi depuis sa naissance pour infirmité motrice et cérébrale Il s est présenté, à l âge de 4ans et demi, au service des urgences pour une anurie 1/Bilan radiologique: ASP et Echographie: enclavement lithiasique urétéral bilatéral et de multiples lithiases rénales bilatérales 2 /Bilan biologique: - insuffisance renale - hyperkaliemie - Cristallurie : calcul hexagonal de cystine - Analyse des calculs par spectrophotométrie infrarouge : 100% de cystine 3/Prise en charge thérapeutique : Une dérivation bilatérale par sonde JJ levait les obstacles et permettait de corriger l insuffisance rénale. Le patient a été mis sous : Réduction de la consommation de sel et de protides. alcalinisation des urines par voie parentérale citrate de potassium, hyperhydratation pour une hyper diurèse, un inhibiteur de l enzyme de conversion ( hipotensil 25) 48

84 4/Evolution : Le patient avait spontanément éliminé des lithiases. A un an de suivi, il persistait quelques lithiases rénales non évolutives, asymptomatiques d où la necessite de modifier le traitement en associant de l Acadione : - Acadione - alcalinisation des urines par voie parentérale - citrate de potassium, - hyperhydratation pour une hyper diurèse, - un inhibiteur de l enzyme de conversion ( hipotensil 25) Les contrôles biologiques et échographiques ont montré le rétablissement de la fonction rénale et la disparition des lithiases. 49

85 OBSERVATION N 4: L Enfant A.Hamza de 3ans, issu d un mariage consanguin, habitant Nador. ATCD :- lithiase urinaire chez le père. Il consulte pour des infections urinaires hautes à répétition, d où son transfert à l HER. 1/Bilans radiologiques : ASP : Calcul coralliforme pyélo-caliciel avec dilatation des groupes caliciels supérieurs. Les uretères pelviens et la vessie ne présentaient pas d anomalies pariétales ou endoluminales. Echographie arbre urinaire : calcul coralliforme pyélo-caliciel 50

86 2 /Bilan biologique: - Fonction Rénale : Urée : 0.29g/l ; Créatinine : 5mg/l - Ionogramme sanguin : Na+ : 140mEq/l ; K+ : 4.5mEq/l ; Ca++ : 102mg/l ; Ph: 50mg/l; PTH: 42pg/ml - Bilan urinaire : Protéinurie de 24h : 15mg/Kg/24h ; Calciurie de 24h : 1.8mg/kg/24h - ECBU - La chromatographie des acides aminés a montré une nette augmentation urinaire de la cystine, lysine, l ornithine et l arginine. 3/Prise en charge thérapeutique : Le patient a été mis sous : - Réduction de la consommation de sel et de protides. - Acadione - alcalinisation des urines par voie parentérale - citrate de potassium, - hyperhydratation pour une hyper diurèse, - un inhibiteur de l enzyme de conversion ( hipotensil 25) 4/Evolution : Le patient n a plus consulté et perdu de vue. 51

87 OBSERVATION N 5 : D. salma, nourrisson de 22 mois, unique de parents non consanguins, originaire et habitant Taourirte/Oujda. ATCD : Hospitalisée à la naissance pour souffrance néonatale pendant 2 jours (non documenté) Faible poids de naissance : 1700g Notion de retard des acquisitions motrices Salma est adressé d Oujda à l Hôpital d enfant-rabat / service de néphrologie pédiatrique pour des pyélonéphrites aigues à répétition et devant la découverte de multiples lithiases au niveau de l appareil urinaire. Examen clinique d admission : Pds : 5kg Taille : 70cm PC : 45cm TA : 90 /50 T C : 36,8 C FC : 145 b/mn Faciès particulier : strabisme divergent de l œil gauche, front bonbé, oreilles bas implantées, nez fin, les deux doigts (auriculaire et annulaire) des deux mains sont rétractés Examen neurologique : Marche avec appui, Hypotonie axiale : tenue de la tête difficile, ne tient pas la position assise, tonus musculaire faible. Bon développement intellectuel. Le reste de l examen somatique est sans particularité 52

88 1/Bilan radiologique : ASP : multiples lithiases : coralliforme rénal droit, calicielle sup et inf gauche, sur projection urétérale droit et gauche et au niveau vésical Echographie de l arbre urinaire : Dilatation pyélo-calicielle avec de multiple lithiases ; à droite coralliforme P-C, à gauche calicielle sup de 9mm et inf de 11mm. Uretères pelviens dilatés ; siège à droite d un calcul de 6mm et à gauche d un calcul de 7.5mm ; vessie est le siège d une lithiase de 11mm 53

89 2 /Bilan biologique: - Fonction Rénale : Urée : 0.29g/l ; Créatinine : 3.3 mg/l - Ionogramme sanguin : Na+ :141 mmo/l ;K+ : 4,8 mmo/l ; RA :21mEq/l ; Ca++ : 108mg/l ;Ph : 53mg/l - NFS: Hg: 9.4g/dl; GB: 20070/mm3 ; PNN: 15550/mm3 Lymphocytes: 3460/mm3 ; PLQ: /mm3 - ECBU : Leucocyturie sans bactériurie - Cristallurie : présence de cristaux de cystine - La chromatographie des acides aminés a montré une nette augmentation urinaire de la cystine, lysine, l ornithine et l arginine. Devant ce tableau associant une dysmorphie faciale ; hypotonie ; faiblesse musculaire ; retard de croissance et la cystinurie : le syndrome de cystinurie hypotonie est fortement suspecté ; un avis des généticiens est demandé ainsi qu une éventuelle étude génétique. 54

90 3/Prise en charge thérapeutique : La patiente a été mise sous : - Réduction de la consommation de sel et de protides. - Acadione - alcalinisation des urines par voie parentérale - citrate de potassium, - hyperhydratation pour une hyper diurèse, - un inhibiteur de l enzyme de conversion (hipotensil 25) 4/Evolution : la surveillance se base sur des contrôles : - radiologiques : ASP, Echographie - biologiques : dosage de la cystinurie Les contrôles biologiques et échographiques ont montré la disparition des lithiases 55

91 OBSERVATION N 6 : O. Moussab âgé de 18mois, de parents non consanguin, originaire et habitant Nador. ATCD : Lithiase chez les grands-parents Moussab est adresse de Nador a l HER au service de néphrologie pédiatrique pour des cystites a répétitions et devant la découverte de multiples lithiases. 1/Bilan radiologique : ASP : présence de lithiase rénale droite et vésicale Echographie de l arbre urinaire : -Deux lithiases rénales droites -Discrète hydronéphrose gauche associées a deux petites lithiases gauches -Lithiase vésicale 2 /Bilan biologique: - Fonction Rénale : urée : 0.21g/l ; créatinine : 2,1mg/l - Ionogramme sanguin : Na+ : 138mEq/l ; K+ : 4.9mEq/l ; Ca++ : 101mg/l Ph : 56mg/l ; RA : 17mEq/l - ECBU : sterile - Cristallurie : calcul hexagonal de cystine - Analyse des calculs par spectrophotométrie infrarouge : 100% de cystine - La chromatographie des acides aminés : normale 56

92 3/Prise en charge thérapeutique : Le patient a été mis sous : - Réduction de la consommation de sel et de protides. - Acadione - alcalinisation des urines par voie parentérale - citrate de potassium, - hyperhydratation pour une hyper diurèse, - un inhibiteur de l enzyme de conversion (hipotensil 25) 4/Evolution : Elimination spontanée des lithiases dès le début du traitement la surveillance se base sur des contrôles : - radiologiques : ASP, Echographie - biologiques : dosage de la cystinurie 57

93 OBSERVATION N 7 : S. Hasnaa âgé de 10ans, de parents consanguin, originaire et habitant Rabat. ATCD : Lithiase chez les parents Patiente suivie depuis la naissance pour des douleurs du flanc gauche et cystites à répétition. 1/Bilan radiologique : ASP : - Opacités de tonalites calcique se projetant au niveau du pole inferieur du rein gauche -Volumineuse opacité de tonalite calcique, mesurant 38mm de grand axe, se projetant au niveau de l aire pelvienne. Echographie de l arbre urinaire : - Lithiases rénales gauches de siège Caliciel inferieur - Volumineuse lithiase vésicale 2 /Bilan biologique: - Fonction Rénale : urée : 0.27g/l ; créatinine : 4,31mg/l - Ionogramme sanguin : Na+ : 140mEq/l ; K+ : 4.8mEq/l ; Ca++ : 98,57mg/l Ph : 44,73mg/l ; RA : 27mEq/l - NFS: Hg: 11,90g/dl; GB: 10,9 MILLE/mm3 ; PNN: 5995,0/mm3 Lymphocytes: 4251,0/mm3; PLQ: 529 MILLE/mm3 58

94 - ECBU : stérile - Cristallurie : calcul hexagonal de cystine - Analyse des calculs par spectrophotométrie infrarouge : 100% de cystine - La chromatographie des acides aminés : normale 3/Prise en charge thérapeutique : -La patiente fut opérée en 2008 pour la lithiase vésicale mais qui a récidivé au niveau du rein gauche La patiente a été mise sous : - Réduction de la consommation de sel et de protides. - Acadione - alcalinisation des urines par voie parentérale - citrate de potassium, - hyperhydratation pour une hyper diurèse, - un inhibiteur de l enzyme de conversion (hipotensil 25) 4/Evolution : Les échographies de contrôles ont mis en évidence de multiples lithiases pyelocalicielles gauches. la surveillance se base sur des contrôles : - radiologiques : ASP, Echographie - biologiques : dosage de la cystinurie 59

95 RESULTATS 60

96 A/ÉPIDEMIOLOGIE 1)Âge L âge a varié entre 22 mois et 10 ans Tableau 3 : Répartition des malades en fonction de l âge. AGE TOTAL - 2 ans 2-5 ans 5-10 ans TOTAL 7 61

97 FIGURE 5 : Répartition des malades selon l âge. 62

98 2) Sexe Il s agit de 5 garçons et 2 filles. Les garçons sont plus affectés que les filles. FIGURE 6 : Répartition des malades en fonction du sexe. 3) Consanguinité cas. La consanguinité chez les parents a été retrouvée dans 4/7 soit 57% des 63

99 4) Lithiases urinaires dans la famille Dans 4/7 soit 57%, nous avons retrouvé un antécédent de lithiases urinaires dans la famille. 5) Facteurs favorisants Des facteurs favorisant ont été retrouvés dans 7/7 des cas : une infirmité motrice ou cérébrale (1/7 cas). Un niveau socioéconomique bas a été retrouvé dans (6/7 cas) La consanguinité (4/7 cas) Lithiase urinaire (4/7) FIGURE 7 6) Origine géographique L origine de nos malades était surtout De la région du Nord-est (4/7 des cas soit 57%) De l Ouest (3/7 des cas soit 43%), FIGURE 8 64

100 . 7 Nombre de malades nombre de patient 0 lithiase INFIRMITE MOTRICE BAS NSE consanguinite Les ATCD et facteurs favorisants FIGURE 7 : Les ATCD et facteurs favorisants FIGURE 8 : répartition de malades en fonction d origine géographique 65

101 B/SIGNES CLINIQUES D APPEL 1/Troubles urinaires et hématurie Les troubles urinaires (brulures mictionnelles, pollakiurie, anurie ) sont présents chez 4/7 des cas et L hématurie est présente chez 2/7 des cas. 2 / Douleurs abdomino-pelviennes Présentent chez 4/7 des cas, peut prendre le caractère de colique néphrétique 3/ Infection urinaire A type de cystites a répétition, pyélonéphrite aigue. sont présentes chez 4/7 des cas. 4/ Cris incessants C est un signe d appel retrouvé surtout chez les nourrissons dans notre série les cris sont retrouvés chez 3/7 des cas. C/ BILAN RADIOLOGIQUE 1. ASP L ASP a été réalisé chez 7/7 des malades soit 100% et a montré la présence d images lithiasiques et de calcifications rénales. La majorité des lithiases objectivées à l ASP sont localisées dans les reins, la vessie. 2. Échographie abdomino-pelvienne L échographie a été réalisée dans les 7/7 des cas soit 100%. 66

102 3. TDM ou UIV cas. Les autres bilans radiologiques sont faits en fonction de besoin et selon le -La TDM est réalisé chez 1/7 de nos cas -L UIV est réalisé chez 1/7 de nos cas. D/ BILAN BIOLOGIQUE L exploration biologique comprenait : 1. Bilan sanguin: Réalisé chez 7/7 des cas soit 100% des cas, il comprend : Calcium, potassium, phosphate, magnésium, acide urique, protides totaux, urée, créatinine, bicarbonates plasmatiques, réserve alcalin, la PTH, PAL, NFS 2. Bilan urinaire : Réalisé chez 7/7 des cas et comprend : - Un examen cytobactériologique des urines (ECBU) - une cristallurie réalisée par L examen au microscope pour l étude morpho-constitutionnelle du sédiment obtenu après centrifugation d une urine fraichement recueillie le matin. - une calciurie - une oxalurie de 24H en cas de besoin. 67

103 3.Étude morpho-constitutionnelle et nature chimique des calculs : L étude morphologique et spectrophotométrique des lithiases a été réalisée chez 5/7 des cas. E/ TRAITEMENT 1. Prise en charge médicale Le traitement chez 7/7 des cas 100% des cas s est base sur : L hyperhydratation L alcalinisation des urines Le citrate de potassium IEC : CAPTOPRIL Sulfhydrile : ACADIONE Le régime alimentaire a été revu dans 7/7 des cas soit 100% des cas afin d éviter un apport protidique et sodique excessif, sans réduire l apport calcique, indispensable à l enfant en croissance. 2. Prise en charge urologique. 1. Chirurgie Le traitement de ces lithiases était chirurgical dans 4/7 faux des cas. 2. Traitement endoscopique et NLPC : La lithotritie extracorporelle (LEC) et la NLPC n ont pas été utilisées chez nos patients. 68

104 F/ SURVEILLANCE ET EVOLUTION La surveillance a été faite chez 6/7 des patients par un examen clinique, ASP, échographie abdominale avec selon le cas ECBU, la fonction rénale, dosage de la cystinurie. La surveillance s étalait sur une durée de 1 à 6ans L évolution a été marquée par : Une disparition des lithiases 5/7 des cas Absence de récidive 5/7 des cas Récidive chez 2/7 des cas Absence d insuffisance rénale 6/7 des cas. Persistance des lithiases 1/7 des cas Perdu de vue 1/7 des cas 69

105 FIGURE 9 : l évolution après traitement. 70

106 DISCUSSION 71

107 A/ EPIDEMIOLOGIE 1. Age et sexe : Les calculs de cystine apparaissent généralement au cours des 20 premières années de la vie et touchent plus Les garçons que les filles, [9] ce qui rejoint les résultats de notre série de cas ou l âge varie entre 22 mois et 10 ans avec prédominance masculine 5 garçons et 2 filles 2. ATCD et facteurs de risque -Nous avons retrouvé dans 57% soit 4/7 des cas une consanguinité chez les parents valeur supérieure à celle donnée par Jallouli et al en Tunisie [19]. -Dans 57% soit 5/7des cas nous retrouvons un cas de lithiases urinaires dans la famille. Hoppe et al. Ont estimé que 40% des enfants avec lithiases urinaires ont une histoire familiale de calculs rénaux [55]. Plusieurs autres auteurs ont fait état de risque élevé de lithiase urinaire en cas d histoire familiale de celle-ci [68], [69] -Selon les résultats de notre série de cas le bas niveau socio-économiques, est retrouve chez 6/7 des cas, à savoir la nutrition, l hydratation semble être impliqué dans la survenue de la maladie lithiasiques ce qui rejoint les données de la littérature, où l on retrouve d autres facteurs non présents dans notre étude comme es régimes spécifiques, les médicaments (vitamines D/A, stéroïdes, diurétiques, etc.), l immobilisation, et la supplémentation en minéral. [40]. 3. Prévalence -Au Maroc, pays endémique de la lithiase urinaire [20], [21], [65], la prévalence de la lithiase urinaire chez l enfant est inconnue. La plupart des 72

108 séries sont mono centriques. Ellekhlifi et al. à Meknés ont rapporté un taux de fréquence annuel de 0.02% [21] alors qu en Tunisie dans la série de Alaya la fréquence était de 17% [11] et 25% dans celle de Jallouli et al. [19] -La prévalence de la cystinurie varie beaucoup selon les ethnies et la géographie. Elle est de 1/2 500 dans la population libyenne juive et de 1/ en Suède (moyenne 1/7 000). [9] -En France, la lithiase cystinique est d environ 1/20000, elle représente 1 % des lithiases de l adulte et 6 à 8 % de celles observées chez l enfant avec un sexratio De 1. [7] [6] -Nous constatons que l origine de nos malades était surtout de la région du Nord-est et de l Ouest ceci peut être dû au climat ou à l alimentation L'incidence de la lithiase cystinique chez l'enfant serait approximativement 10 % de celle chez l'adulte, qui est autour de 5 % dans des pays industrialisés [79]. Des études ont trouvé une incidence annuelle de 1% chez les enfants d âge scolaire [70], [72], [80], [81]. B/ SIGNES CLINIQUES Les signes cliniques révélant les calculs varient en fonction de l âge d enfants. Les situations d urgence sont identiques à celles rencontrées chez l adulte, qu il s agisse de la pyélonéphrite obstructive, de la colique néphrétique hyperalgique ou de l anurie sur calcul. Dans notre série 7/7 soit 100% des cas sont symptomatiques sans aucune découverte fortuite de la cystinurie. 73

109 1. Douleur Les symptômes de calculs de voies urinaires sont non spécifiques, surtout chez le nourrisson et le jeune enfant [10], [41]. La douleur abdominale est le symptôme le plus fréquent des lithiases cystiniques, chez le grand enfant nettement identifiable comme douleur de type colique, chez le nourrisson et jeune enfant on retrouve une douleur abdominale «non spécifique» difficile à différencier d une appendicite aiguë [40], ce qui rejoint les résultats de notre étude ou la douleur abdomino-pelvienne (colique néphrétique ou non spécifique) est retrouvé chez 4/7 de nos patients soit 57%. Le tableau classique, chez l adulte, de douleur abdominale aiguë au niveau des flancs, irradiant vers les fosses iliaques est rare chez l enfant, surtout avant l âge de 5 ans. Bien que l adolescent présente une symptomatologie similaire à celle d adulte, le jeune enfant présente des signes variés et non spécifiques : douleurs localisées dans l abdomen, le flanc, ou bien le pelvis. Chez le nourrisson les symptômes liés aux lithiases peuvent être pris à tort pour une colique ou une urgence chirurgicale [88]. 2.Troubles urinaires et hématuries Les troubles urinaires (brulures mictionnelles, anurie ) ont été retrouvés chez 4/7 de nos cas soit 57% et l hématurie a été retrouvé chez 2/7 de nos cas soit 57%, ce qui est inférieur aux données de la littérature. [88] Bartoch SM a rapporté dans son travail en 2004 que l hématurie macroscopique ou microscopique pourrait être présente chez jusqu à 90% des enfants avec lithiases urinaires [88], ce qui coïncide avec les données de plusieurs autres auteurs allant de 33 à 90 % des cas [56], [72], [73]. Le groupe 74

110 d études en urologie pédiatrique (GEUP) l a rapportée chez 39 enfants (32 %) [74]. Parfois l hématurie ne révèle qu une anomalie biochimique isolée des urines (hypercalciurie, hyperoxalurie ou hyperuricosurie) alors qu aucun calcul n est mis en évidence. Mais 20 % des enfants présentant une hématurie associée à une hypercalciurie développent un calcul urinaire dans les cinq ans [73], [89] Les symptômes varient en fonction de localisation de calculs. Les calculs de voies urinaires basses se révèlent par une dysurie, troubles mictionnels ou rétention urinaire totale. L énurésie, une miction fréquente, une hématurie et une fièvre peuvent orienter le diagnostic. Chez le nourrisson, surtout, les calculs peuvent se bloquer et devenir palpable au niveau de l urètre avec rétention urinaire comme le premier signe [41]. Près de 10% des calculs peuvent entrainer une dysurie et pollakiurie et les calculs sont souvent localisés dans les voies urinaires basses. La rétention aiguë des urines sur un calcul urétral est rare [18], [50]. 3. Infection urinaire Les signes révélateurs dans notre série de cas étaient en majorité des cystites à répétitions et la pyélonéphrite aigue retrouvés chez 4/7 des cas soit 57%, données supérieures à celles d EL Lekhlifi et al. qui ont rapporté un taux de 31% d infection urinaire comme signe d appel dans leur série [21]. L infection urinaire ou la pyurie associée à des accès fébriles est plus fréquente chez les jeunes enfants que chez les adolescents. Si l association «calcul-infection urinaire» est fréquemment rapportée, les auteurs ne précisent 75

111 pas toujours s il s agit de calculs générés par l infection urinaire ou si l infection est simplement favorisée et entretenue par le calcul. Tableau 4: les signes révélateurs fréquents suivant les séries Lekhlifi[21] Alaya[11] Notre série Douleur abdominale 31, 3% 37,1% 57% IU à répétition 31% 30,7% 57% Hématurie 8% 33,7% 29% Dysurie - 15% 0% Anurie - 5% 15% Fortuite 4,6% 20,9% 0% C/ BILANS PARACLINIQUES : 1. Bilan radiologique 1. ASP, échographie abdominale, et les autres examens radiologiques. L exploration radiologique des voies urinaires doit être adéquatement exhaustive à fin d éliminer une stase ou une obstruction en rapport avec soit la lithiase soit une anomalie congénitale ou acquise des voies urinaires. 76

112 Le couple ASP-échographie abdominale représente les examens radiologiques de première intention et renseigne sur le nombre, la localisation uni ou bilatérale, le caractère radio-opaque ou non des calculs, sur leur éventuel retentissement sur les voies urinaires et ils permettent également de faire la différence entre la lithiase métaboliques et celle organique. En cas de doute, l urographie intraveineuse ou mieux le scanner abdomino-pelvien font référence [53]. Ceci rejoint les résultats de notre étude où -L ASP a été fait chez 7/7 des cas soit 100%, -L échographie a été réalisée chez 100% de nos malades. -Les autres examens radiologiques sont faits en fonction du besoin et selon le cas : TDM abdomino-pelvienne sans produit de contraste 1/7 de nos cas, et l UIV 1/7 des cas,., La sensibilité de l'asp dans la détection de calculs est approximativement 45 % à 58 %; bien que beaucoup de calculs soient radio-opaques, la radiographie seule est insuffisante dans l'évaluation d'un patient avec la lithiase urinaire Soupçonnée [92]. D ailleurs, les calculs cystinique sont d'habitude moyennement radio-opaque. L'échographie a la capacité de détecter 90 % de calculs rénaux; cependant, sa sensibilité à détecter des calculs urétéraux et des calculs plus petits (< 5 millimètres) est faible [86]. 77

113 Tableau 5 : ASP, échographie et TDM : sensibilité et spécificité pour les lithiases urinaires [84], [85]. Examen Sensibilité Spécificité ASP 45-58% 60-77% Échographie 64-90% 100% TDM % % Néanmoins, parce que l'irradiation n'est pas sans risque, l'échographie reste l'examen de premier choix dans l'évaluation de calculs chez l'enfant. Le scanner avec produit de contraste a l avantage de nous permettre de détecter le degré d obstruction mais celui sans produit de contraste reste le gold standard et est indiqué chez les enfants ayant des symptômes persistants de lithiases urinaires et en cas d absence de diagnostic à l échographie. [55]. L'apparence dépend de la composition du calcul. Les calculs de cystine ont des densités intermédiaires et les petits calculs peuvent être difficiles à repérer par la radiographie conventionnelle. L'échographie a les avantages supplémentaires de large disponibilité, l'évitement de rayonnements ionisants, la détection aisée d'hydronéphrose et la capacité de définir les aspects anatomiques de l'appareil urinaire. Cependant, 78

114 l'échographie n'est pas aussi sensible que la TDM pour la détection de petits calculs ou de calculs à siège urétéral. En effet, les petits calculs ne seraient pas détectables par l'échographie ordinaire, même lorsqu il sont fortement soupçonnés. La mesure de taille des calculs est moins reproductible par l'échographie que par les radiographies conventionnelles ou la TDM, ce qui réduirait son utilité pour la surveillance de l'activité métabolique formant du calcul dans le temps. [2] Néanmoins les calculs aussi petits que seulement 1,5-2 mm de diamètre sont visibles sur l'échographie. Le succès de cette méthode d'imagerie dépend Clairement de la variabilité et des compétences inter-observateur et intraobservateur [55]. La plupart des calculs seraient visibles sans l'utilisation de produit de contraste. Les études chez l adulte ont montré que la TDM sans produit de contraste est plus performante que l'urographie intraveineuse (UIV) dans l'identification et la localisation des calculs urétéraux [99] et que presque tous les calculs urinaires peuvent maintenant être détectés avec le bon choix de techniques d'imagerie médicale, peu importe leur siège dans l'appareil urinaire [100]. Cependant, chez le nourrisson et le jeune enfant surtout, la minimisation d'exposition aux rayonnements ionisants et le besoin occasionnel de la sédation avec la TDM, favorisent l'utilisation d'échographie ou la radiographie standard devant la TDM, quand ils apportent la visualisation nécessaire [55]. La localisation typique des calculs urinaires est dans le bassinet et/ou le calice rénal ou l'uretère et moins souvent dans la vessie. La calcification urétérale la plus fréquente est un calcul qui a migré du rein. Ces calculs deviennent typiquement impactés aux sites anatomiques rétrécis et sont 79

115 particulièrement difficiles à repérer lorsqu ils sont couchés sur des structures osseuses comme le sacrum. TABLEAU 6 : Avantages, désavantages et indications relatives d ASP, échographie, UIV, TDM et IRM dans l évaluation de la maladie lithiasique [93]. Modèle d imagerie ASP Échographie UIV TDM Avantages Désavantages indications -Rapide -Seuls les calculs radioopaques -Évaluation -Disponible -Pas efficace si obstruction préopératoire -Mauvaise visualisation chez les -Évaluation patients obèses postopératoire -Suivi de malades sous traitement conservateur -Pas de rayonnement ionisant -Utilisateur dépendant -Enfants -Évaluer l obstruction -Difficile à utiliser chez les -Femme enceinte obèses -Évaluation limitée des structures anatomiques -Explore mal l uretère -Évaluation détaillée du système -Exposition IV au produit de -Colique néphrétique (en collecteur contraste absence du scanner) -Évaluer l obstruction -Lente -CN suspecte chez la femme -Utilisateur dépendant enceinte et échographie négative -Contre indiquée si -Évaluation préopératoire des insuffisance rénale structures anatomiques -Acquisition rapide des données -Maximum doses de rayon -Coliques néphrétiques -Visualise presque tous les calculs ionisant -Évaluer l obstruction -Identifie les fausses coliques néphrétiques (appendicite, diverticulite, colique hépatique) IRM -Pas de rayonnement ionisant -Coût cher -Aucune indication claire. -Évaluer l obstruction -Lent -Disponibilité limitée -Ne visualise pas irectement le calcul 80

116 L avantage majeur de la TDM comparée à l échographie provient de sa sensibilité très élevée pour détecter des différences de densité des tissus [104] et du fait que l analyse des reins n est pas entravée par des gaz intestinaux superposés aux loges rénales. Comparée à la radiographie conventionnelle qui ne détecte que des calcifications dont la densité dépasse 100 UH. La TDM permet de localiser les calcifications et d en évaluer la quantité, tout en démontrant la morphologie rénale et en mettant en évidence d autres lésions des organes avoisinants [104]. 2.Bilan biologique -Le risque potentiel de récidive et d altération de la fonction rénale justifie une investigation étiologique de toute maladie lithiasique. -Si Le bilan radiologique permet d affirmer et d orienter le diagnostic, vers une cause organique ou métabolique, le bilan biologique vient pour le confirmer, pour cette raison 7/7 de nos cas ont bénéficié de ce bilan biologique. Le Bilan biologique de la cystinurie peut se repartir en [6] [2] : 1. Bilan d orientation (bilan lithiasique de base) : réalisé chez 7/7 de nos cas -ECBU -Bilan sanguin : Ca2+, Na+, réserve alcaline, K+, Ph, créatininémie, urée, numération formule sanguine -Bilan urinaire : Ca2+, Na+, acide urique, oxalate, protéinurie de 24 h 81

117 2. Bilan de confirmation : - Cristallurie réalisé chez 6/7 de nos cas - Chromatographie des acides aminés réalisés chez 4/7 de nos cas - La spectrophotométrie infrarouge réalisée chez 5/7 de nos cas -Environ 16% à 20% d enfants atteints de cystinurie font une récidive lithiasique après 3 à 13 ans [113], [114]. Le risque de récidive est 5 fois plus supérieur chez l enfant ayant une lithiase cystinique identifiée par rapport à l enfant normal [113], donc tout enfant doit bénéficier d une évaluation initiale compréhensive et bien menée. - La cristallurie réalisée obligatoirement sur urine stérile confirme le diagnostic de cystine par la présence de cristaux hexagonaux [40], elle permet d éviter le recueil des urines de 24h surtout chez les jeunes enfants, c est une étude microscopique qui permet : Une analyse éliminatoire des éléments tel : le calcium, l acide urique, l oxalate en les rapportant entre eux et a la créatininémie qui est plus sensible et plus fiable L isolement des différents cristaux présent dans les urines en les tamisant et dont l analyse confirme le diagnostic. -L étude par spectrophotométrie à l infrarouge ou par la diffraction au Rayon-X du calcul. Cette analyse confirmera le diagnostic de lithiase cystinique et éliminera les autres causes de lithiase. 82

118 FIGURE 10: Calcul de cystine 83

119 FIGURE 11 Cristaux de cystine 84

120 FIGURE 12. Spectrophotométrie infrarouge. Cystine. 85

121 -Dans le cas où l analyse du calcul n est pas possible, calcul non éliminé ou non extrait, l analyse sérique et urinaire sera effectuée. -La créatininémie est essentielle pour évaluer une possible lésion rénale aiguë ou IRC. -La mesure du calcium, phosphore, bicarbonate, magnésium, et acide urique sérique pour évaluer un calcul lié à l hyper- ou hypocalcémie, hyperuricémie, HHRH, syndrome de Bartter, drta et FHHNC. - Contrairement à l adulte, chez l enfant l hyperparathyroïdie primaire est rare donc le dosage de la PTH intacte ne constitue pas un élément clé d évaluation initiale sauf s il y a une évidence d hypercalcémie et hypophosphatémie. -Le dosage de 25-hydroxyvitamine D s impose chez tout patient ayant une hypercalcémie [40]. -Les résultats doivent être interprétés en fonction du poids, la surface corporelle et le taux de créatinine chez l enfant. L excrétion urinaire de la créatinine (valeur normale : 15-25mg/kg/j) est utile pour déterminer si la quantité d urine prélevée est adéquate. Les super saturations en oxalate de calcium, phosphate de calcium et acide urique peuvent se calculer sur de modèles informatiques en fonction du prélèvement urinaire. 86

122 D/ TRAITEMENT La prise en charge thérapeutique de la cystinurie est double, médicale pour prévenir la récidive lithiasique et chirurgicale pour les lithiases constituées. 1.Prise en charge médicale Le traitement médical est envisagé afin d éviter les récidives retarder l insuffisance, il a pour objectif d amener la concentration de cystine libre dans l urine et le ph (taux d acidité) urinaire au-dessous du seuil de cristallisation de la cystine FIGURE 4 c est-à-dire à un niveau permettant la solubilité de la cystine excrétée dans les urines. Ceci peut être obtenu théoriquement en associant plusieurs mesures diététiques et médicamenteuses Le traitement médical complet a été instauré chez 7/7 de nos cas soit100%. Il se base sur : 1/La dilution permanente des urines Grâce à des boissons abondantes permettant une diurèse de l ordre de 2 litres par m2 chez l enfant (3 litres/24h chez l adulte). Il est d autre part très important que ces boissons soient prises non seulement dans la journée mais également pendant la nuit, période où la concentration des urines est maximum et donc le risque de formation de lithiase également. L observance de la prise de boissons peut être contrôlée par la mesure de la densité urinaire à la bandelette ou la mesure de l osmolarité urinaire dont la valeur doit être inférieure à 200 mosm/l. 87

123 Figure 4. Courbe de solubilité de la cystine (mmol/l). [7] 2/L alcalinisation des urines - L alcalinisation des urines jusqu à un Ph de 7 à 7,5 est également indispensable pour obtenir la meilleure solubilité de la cystine. A un Ph de 7, le seuil de cristallisation de la cystine se situe environ à 250 mg/l. Aussi, peut-on calculer le volume de la diurèse quotidienne nécessaire pour se situer toujours au-dessous du seuil de cristallisation : si l excrétion urinaire de cystine est de 88

124 750 mg/jour, une diurèse d au moins 3 litres d urines au Ph 7 est indispensable pour éviter la précipitation de cristaux de cystine. - Cette alcalinisation, peut être obtenue avec du bicarbonate de sodium ou du Citrate de Potassium. - Dans notre série de cas on a utilisé l le bicarbonate de sodium, le citrate de potassium ainsi que du FONCITRIL. - Selon certaines données de la littérature [15], le bicarbonate de sodium est à éviter car le sel augmente l excrétion urinaire de cystine, Le citrate de potassium est donc plus adapté. - Les produits d alcalinisation doivent être administré en 2 à 4 prises, régulièrement au cours de la journée et de la nuit. On préférera le diluer dans l eau de boisson afin d avoir une prise la plus régulière possible et d améliorer la tolérance digestive. 3/La réduction de la consommation de protides. -Dans notre série de cas, les patients ont reçu des conseils diététiques de la part des médecins traitant, à savoir qu une nouvelle diététicienne vient d être embaucher dans notre équipe. La méthionine, précurseur de la cystine, ne peut pas être complètement supprimée de l alimentation car il s agit d un acide aminé essentiel (c'est-à-dire qui ne peut pas être synthétisé par l organisme), mais il faut limiter les apports aux besoins minimums nécessaires (environ 1200mg/jour de Méthionine). Les aliments les plus riches que sont la morue séchée, la viande de cheval, les écrevisses sont rarement consommés de façon abondante, mais les œufs, le 89

125 fromage (parmesan, gruyère), la viande, le poisson, contiennent également environ 600 mg de méthionine pour 100 g et leur consommation doit être en particulier limitée au repas du soir. Limiter la consommation de viande/poisson/fromage à g /j diminue le débit de cystinurie de 0,5 à 1 mmol/j. mais c est difficile à suivre, voire, délétère chez l enfant en pleine croissance. 90

126 Tableau 9 : teneur en méthionine de différents aliments. Teneur en méthionine (en mg /100g) Poissons Foie Viande volaille Thon à l huile Sardines à l huile Cheddar Emmenthal Caviar Jaune d oeuf en poudre Gruyère Parmesan Ecrevisse Escargots Viande de cheval Morue séchée Blanc d oeuf déshydraté

127 4/La réduction de la consommation de sel. - Régime prescrit a 7/7 de nos cas - Il existe, chez les patients, une corrélation entre natriurèse (quantité de sel dans l urine) et excrétion urinaire de cystine, sans doute liée à une réabsorption couplée des acides aminés et du sodium. Passer de 200 mmol/j (12g de NaCl) à 100 mol/l (6g de NaCl) diminue la cystinurie de 0,50 mmol/j. 5/les sulfhydriles et IEC Lorsque malgré toutes ces mesures, la cystinurie dépasse le seuil de cristallisation, On peut avoir recours à certaines molécules qui ont la propriété de diminuer la cystinurie en transformant la cystine en cystéine. a/ Les composés sulfhydryles -Le premier à avoir été utilisé dans les sulfhydryles est la D-pénicillamine, (Trolovol ) mais son efficacité est limitée par ses effets secondaires nombreux et fréquents (tableau 10) [16]. L alphamercaptopropionyl-glycine ou la Tiopronine (Acadione ). serait plus efficace. Des effets secondaires existent mais sont moindres (tableau 10) [17]. Seule la Tropionine a une autorisation de mise sur le marché AMM pour traiter la lithiase cystinique. -Ces médicaments ont des effets secondaires, en particulier cutanés (éruptions, démangeaisons), digestifs, hématologiques (surveillance de la numération formule sanguine) et rénaux (surveillance régulière de la protéinurie). 92

128 Dello Strogolo et al. [10] ont étudié chez 20 patients les résultats d un traitement au long cours (42 mois en moyenne) par alpha-mercaptopropionylglycine ou D-pénicillamine avec comme objectif posologique de maintenir une cystinurie libre inférieure à 100 mmol/mmol de créatinine. La prescription était donc établie en fonction du dernier dosage, pour donner la dose minimum efficace en limitant les effets secondaires. -Dans notre série de cas uniquement 1/7 de nos patients a pu bénéficier d un suivi bas» sur le dosage de la cystinurie urinaire et ce a cause du cout élevé de cet analyse. b/ les IEC : - Le CAPTOPRIL, semble également avoir un effet bénèfique sur la transformation de la cystine en cystéine, mais il n est pas utilisé en première intention en pédiatrie [18]. - Les IEC ont été utilisé chez 7/7 de nos cas, avec un bilan postthérapeutique basé sur la fonction rénale et la tolérance tensionnelle. 93

129 Tableau 10 : Caracteristiques pharmacologiques des composes sulfhydryles. Dénomination commune internationale D-pénicillamine Alpha-mercaptopropionylglycine ou tropionine Posologie (mg/kg/j) 5 à à 30 Modalités de prescription Dose progressivement croissante en fonction de la tolérance et de l efficacité sur la cystinurie Effets secondaires : Digestifs Cutanés Pulmonaires Musculaires Immunitaires Hépatiques Rénaux Hématologiques Nausées, vomissements, diarrhées Eruption, prurit, stomatite, gingivite Pneumopathie interstitielle Myasthénie, polymyosite Lupus induit, augmentation des anticorps anti-nucléaires Augmentation des transaminases Protéinurie Thrombopénie Protéinurie voir syndrome néphrotique Thrombopénie,leucopénie, agranulocytose 94

130 2.Traitement chirurgical o Le volet chirurgical a été utilisé chez 4/7 de nos patients. o Il s adresse aux calculs des voies urinaires extrarénales et si présence d obstruction symptomatique. 1/La chirurgie traditionnelle -Par abord direct du rein et de l uretère a vu ses indications fondre depuis l avènement de l endochirurgie. De plus, sa répétition en cas de cystinurie peut aboutir à la perte du rein. [4] [5] 2/La lithotripsie extracorporelle LEC : -Traitement de référence de première intention pour la prise en charge des calculs rénaux et urétéraux de l enfant en particulier si la lithiase est de taille inférieure à 15 mm, avec un taux de succès respectivement de 80 et 90 %. -Néanmoins, la lithiase cystinique est réputée difficile a fragmenter à cause de sa contenance en ponts disulfure qui amortiraient les ondes de choc [7] - Dans notre série aucun patient n a bénéficié de la LEC. 3/L endo-urologie 3.1/ L urétéroscopie : Étant très performant sur la cystine, consiste à introduire de façon rétrograde un endoscope dans l uretère, voire le rein et à fragmenter la lithiase en utilisant un lithotripteur balistique ou mieux un laser. [7] 95

131 4/La néphrolithotomie percutanée NLPC: Cette technique est plutôt réservée chez l enfant après échec d une LEC, ou lorsque la taille des calculs est supérieure à 2cm. Elle consiste à aborder par voie percutanée le rein au niveau caliciel inferieur ou moyen et à introduire des instruments mécaniques ou un lithotripteur pour fragmenter le calcul. C est une technique hémorragique. E/ EVOLUTION ET COMPLICATION La lithiase cystinique, comme toutes les lithiases métaboliques, est très récidivante, chose qu on a retrouvé chez 3/7 de nos patients avant l instauration du traitement médical. La lithiase cystinique peut retentir sur la qualité de vie, en raison des crises douloureuses liées à l obstruction des voies urinaires, des traitements chirurgicaux répétés et des contraintes du traitement médical préventif. On observe parfois un retentissement rénal secondaire à l obstruction des voies urinaires et/ou à des épisodes infectieux associés qui pourraient, à terme, être responsable d une insuffisance rénale. (1) F/SURVEILLANCE Dans notre série 6/7 de nos patients ont bénéficié d un suivi s étalant de 1 à 6ans et qui se basait sur la clinique, l échographie et l ASP. Le suivi des récidives par échographie est la règle dans la mesure où ces calculs sont faiblement radio-opaques. Chez ces patients à haut risque de récidive et fréquemment opérés, le nombre de tomodensitométries réalisées est souvent important : il paraît raisonnable de limiter la répétition des scanners et la dose d irradiation cumulée dans la mesure du possible. 96

132 Le suivi biologique est particulièrement déterminant pour le risque de récidive. Le recueil des urines des 24heures permet d apprécier le volume de diurèse, le dosage de la créatininurie permettant de valider le caractère complet de ce recueil. Ce recueil permet également de mesurer la consommation quotidienne de sel (il suffit de diviser la natriurèse quotidienne, exprimée en mmol/j, par 17 pour obtenir le nombre de grammes de sel consommés, l objectif étant de ne pas dépasser 8g/j). Les examens biologiques doivent impérativement comporter un dosage de créatininémie, ainsi qu une numération formule sanguine avec plaquettes et un suivi de la protéinurie en cas d utilisation des sulfhydriles. [19] Le ph urinaire doit être compris entre 7 et 7,5 sur le nycthémère. L utilisation de papier ph à domicile est simple, ce qui permet d établir un carnet de surveillance sur lequel seront notées plusieurs mesures de ph urinaire par semaine, à différents temps de la journée. De même, l utilisation de bandelettes urinaires à domicile peut permettre de vérifier que les urines sont suffisamment diluées. Ces mesures réalisées à domicile facilitent l observance thérapeutique. La cristallurie est non seulement un outil diagnostique mais a une valeur pronostique importante. Le volume cristallin global se calcule facilement et prédit fortement la récidive s il dépasse 3000µm3/mm3 [19]. La réalisation de cristalluries répétées permet de corriger précocement les écarts de régime ou thérapeutiques. Un suivi par un diététicien permet de reconnaître les aliments riches en méthionine. La fréquence du suivi médical est fonction de l activité lithogène. 97

133 CONCLUSION 98

134 L'incidence de la lithiase urinaire chez l adulte a considérablement augmenté dans les pays industrialisés au cours des dernières décennies. Chez l enfant les taux d'incidence précis et clairs ne sont pas disponibles pour la lithiase et sont inconnus pour la cystinurie, qui peut apparaître comme une entité unique ou ensemble avec la lithiase urinaire. Les troubles génétiques et métaboliques sont les causes de la cystinurie et de la lithiase urinaire chez l enfant. Le diagnostic de cystinurie se retient grâce à l analyse morpho constitutionnelle du calcul et la réalisation de bilan métabolique. Le traitement se base sur la dilution permanente des urines via des boissons abondantes, l alcalinisation des urines jusqu à un PH de 7 ou 7,5, la réduction de la consommation en protide et en sel et bien sur un traitement médical approprié, ce dernier doit être précoce afin d empêcher les récidives et/ou l installation d une insuffisance rénale. Si le diagnostic est facile, le traitement est difficile d où la nécessité d une localisation de la mutation génétique chez nos malades et d un éventuel conseil génétique. 99

135 RESUME 100

136 Résumé Titre : La cystinurie chez l enfant : l expérience de l hôpital d enfants de Rabat Auteur : Soukaina Batali Mots clés : cystinurie-enfant-lithiase-lithotritie extracorporelle. La cystinurie est une anomalie du transport des acides aminés dans le tubule rénal caractérisée par la formation récurrente de calculs rénaux de cystine, c est une maladie à transmission autosomique. Nous avons effectué une étude rétrospective concernant 7 patients de lithiase cystinique colligés à l hôpital d Enfant de Rabat. Les 7 cas étudiés se répartissent selon le sexe en 5 garçons et 2 filles. Les garçons sont en général plus gravement atteints, l âge varie de 22 mois à 10 ans, l âge moyen est de 6 ans. Chez 7/7 de nos cas soit 100%, nous retrouvons plus qu un seul facteur de risque, à savoir: la consanguinité, les ATCD familiaux de lithiases Le bilan complémentaire basé sur le couple cristallurie (réalisé chez 7/7 de nos cas) et l analyse du calcul par spectrophotométrie par infrarouge (réalisé chez 5/7 de nos cas) a permis de confirmer le diagnostic de lithiase cystinique. La lithiase est bilatérale dans plus de 80% des cas, À côté du traitement chirurgical, le traitement est essentiellement médical et fait appel à : l hyperhydratation, l alcalinisation des urines, la réduction en consommation de sel et de protides, l IEC (HIPOTENSIL*), les composés sufhydriles (ACADIONE*). L évolution est favorable chez 6/7 de nos cas après instauration du traitement médical avec nettoyage de l arbre urinaire sans insuffisance rénale, ces derniers ont bénéficié d un suivi basé sur la clinique, le couple échographie, ASP et les bilans biologiques (cristallurie, bilan urinaire et sanguin) sur une durée de 1 à 5ans ; seul 1/7 de nos cas a été perdu de vue. Si le diagnostic est facile, le traitement est difficile d où la nécessité d une localisation de la mutation génétique chez nos malades et d un éventuel conseil génétique. Au terme de cette étude, nous constatons que la fréquence de lithiase urinaire cystinique chez l enfant est en augmentation, car on en parle de plus en plus. Le traitement précoce est indispensable pour une bonne évolution sans insuffisance rénale. 101

137 Summary Title: cystinuria in children: the experience of the Children Hospital of Rabat Author: Batali Soukaina Keywords: cystinuria-child-stones-lec. Cystinuria is an abnormality of the amino acid transport in the renal tubule characterized by recurrent kidney stones cystine, it is an autosomal disease. It is more common in children than it is believed, but always under or misdiagnosed. It is little studied and poorly explored in Morocco. We performed a retrospective study of 7 cystine stones patients collected at the Children Hospital in Rabat. The 7 cases studied are divided by gender, 5 boys and 2 girls. Boys are usually more severely affected, the age varies from 22 months to 10 years, and the average age is 6 years. In 7 out of 7 of our cases which is 100%, we find only one risk factor such as: consanguinity, family ATCD of stones... The complementary balance based on the couple: crystalluria (performed in 7/7 of our cases) and analysis of the calculation by infrared spectrophotometry (performed in 5/7 of our cases), confirmed the diagnosis of cystine calculi. Lithiasis is bilateral in 80% of cases, Next to the surgical treatment, the treatment is essentially medical and uses: the hydration, alkalinization of urine, the reduction in consumption of salt and protein, IEC (HIPOTENSIL *), the sufhydriles compounds (ACADIONE*). The outcome was favorable in 6/7 of our cases after initiation of medical treatment with cleansing the urinary tract without renal failure, these have been followed up based on the hospital, torque ultrasound, ASP and biological assessments (crystalluria, urine and blood tests) over a period of 1 to 5 years; only 1/7 of our case was lost. If the diagnosis is easy, treatment is difficult, hence the need for a location of the genetic mutation in our patients and a possible genetic counseling. After this study, we found that the frequency of cystine urolithiasis in children is increasing, as it is more and more talked about. Early treatment is essential for a good evolution without renal failure. 102

138 ملخص العنوان:البيلة السيستينية عند الطفل :تجربة مستشفى الا طفال بالرباط. من طرف: سكينة بطلي. الكلمات الا ساسية: البيلة السيستينية- الطفل- التحصي البولي -تفتيت الحصى خارج الجسم. البيلة السيستينية هي غياب نقل الا حماض الا مينية في الن ب ي ب الكلوي تتميز بتكون تواتري لحصى الكلي. ا نها مرض منقول وراثيا. ا نها ا كثر شيوعا عند الا طفال بشكل يفوق المعطيات المتوفرة حاليا لكنها تبقى داي ما غير مشخصة جيدا. بالمغرب لم تحض بالعناية الكافية دراسة و استكشافا ا نجزنا دراسة رجعية همت سبعة مرضى مصابين بالتحصي الكلوي السيستيني بمستشفى الا طفال بالرباط.. الحالات السبعة المدروسة تتوزع بين خمسة ذكور وا ن ث ي ي ن.الذكور عامة ا كثر تعرضا للا صابة.تتراوح ا عمارهم بين 22 شهرا و 10 سنوات متوسط العمر هو 6 سنوات.عند 7/7 من حالاتنا ا ي 100 نجد ا كثر من عامل ا صابة واحد كزواج الا قارب والسوابق العاي لية لداء التحصي الكلوي الفحص الا ضافي المعتمد على بيلة البلورات) المنجز على 7/7 من الحالات(و تحليل الحصى بالقياس الطيفي بالا شعة دون الحمراء الدنيا)المنجز على 5/7 من الحالات (م ك ن من الجزم في تشخيص التحصي الكلوي السيستيني. التحصي ثناي ي عند ا زيد من 80 من الحالات.ا ضافة ا لى العلاج الجراحي.العلاج ا ساسا طبي ويعتمد على التسم م الماي ي تق ل و ن البو ل تق ليص استهلاك الا ملاح والبروتينات التطور ا يجابي عند 6/7 من الحالات بعد تفعيل العلاج الطبي مع تطهير المسالك البولية كليا من الحصى دون قصور كلوي مستفيدين من متابعة معتمدة على الفحص السريري الفحص الا شعاعي التقييمات البيولوجية على مدى فترة زمنية تتراوح بين سنة و 5 سنوات.حالة واحدة تخلفت عن المتابعة. ا ذا كان التشخيص سهلا فا ن العلاج صعب مما يستدعي تحديد موقع الطفرة الجينية عند المرضى مع عرض الحالة على مختص وخلاصة هذه الدراسة ا ن ت ف ش ي التحصي الكلوي السيستيني عند الطفل في ارتفاع مستمر لا نه ا صبح كثير التداول. العلاج المبكر ضروري من ا جل تطور سليم بدون قصور كلوي. 103

139 BIBLIOGRAPHIE 104

140 [1] Fellahi taqseft saad/bilan de lalithiase urinaire des recommandations à lamise en oeuvre au chu hassan ii/ n :020/11 [2] Dello SL, Pras E, Pontesilli C, et al. Comparison between SLC3A1 and SLC7A9 cystinuria patients and carriers: a need for a new classification. J Am Soc Nephrol 2002;13: [3] Traxer O, Lottmann H, Archambaud F, et al. La lithotritie extracorporelle chez l enfant. Etude de son efficacite et evaluation de ses consequences parenchymateuses par la scintigraphie au DMSA-Tc 99 m : une serie de 39 enfants. Arch Pediatr 1999;6: [4] Chow GK, Streem SB. Contemporary urological intervention for cystinuric patients: immediate and long-term impact and implications. J Urol 1998;160: [5] Evans WP, Resnick MI, Boyce WH. Homozygous cystinuria. Evaluation of 35 patients. J Urol 1982;127: [6] Melander C. Comu J.-N., Timslt M.-O., Joly D. Particularites des lithiases en dehors des lithiases calciques. Lithiases cystiniues. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie, B-10, [7] O. Traxer a,, E. Lechevallierb, C. Saussinec ; Lithiase cystinique : diagnostic et prise en charge thérapeutique, EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Progrès en urologie (2008) 18, [8] Par le Professeur Bertrand Dussol Hôpital de la Conception, Marseille 105

141 [9] Rosenberg LE, Downing S, Durant JL, et al. Cystinuria: biochemical evidence for three genetically distinct diseases. J Clin Invest 1966;45: [10] O. W. Cameron MA, Sakhaee K, Nephrolithiasis in children, PediatrNephrol, vol. 20, pp , [11] N. M. Alaya A, Belgith M, Jouini R, Nouri A, La lithiase urinaire de l enfant en Tunisie. Aspects actuels à propos de 104 cas., Prog Urol, vol. 16, p , [12] M. Daudon, L analyse morphoconstitutionnelle des calculs dans le diagnostic étiologique d'une lithiase urinaire de l'enfant, Arch. Pédiatrie, vol. 7, no. 8, pp , Aug [13] D. N. Schwarz RD, Pediatric kidney stones : longterm outcomes., Urology, no. 67, pp , [14] Gagnadoux MF., Lithiase urinaire de l enfant, EMCPédiatrie I, pp , [15] C. P. Fraser M, Joyce AD, Thomas DF, Eardley I, Minimally invasivetreatment of urinary tract calculi in children., BJU Int, vol. 84, no. 3, pp , [16] C. D. Choong S, Whitfield H, Duffy P, Kellett M, Cuckow P, Van t Hoff W, The management of paediatric urolithiasis, BJU Int., vol. 86, no. 7, pp ,

142 [17] S. P. DiBartola, J. Felipe de Brito Galvao, K. W. Simpson, and N. Birnbaum, Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Disorders in Small Animal Practice. Elsevier, 2012, pp [18] Stapleton FB., Clinical approach to children with urolithiasis, Semin. Nephrol., vol. 16, no. 5, pp , [19] N. A. Jallouli M, Jouini R, Sayed S, Chaouachi B, Houissa T, Ayed M, Jemni M, Mhiri N, Najjar MF, Mhiri R, Pediatric urolithiasis in Tunisia : a multi-centric study of 525 patients, J Pediatr Urol, vol. 2, pp , [20] M. Arifi, A. Bouhafs, A. Lachkar, H. Aitouamar, R. Belkacem, and M. Barahioui, Traitement par lithotritie extracorporelle des calculs du haut appareil urinaire de l enfant, pp , [21] Z. El Lekhlifi, F. Laziri, H. Boumzaoued, M. Maouloua, and M. Louktibi, Étude épidémiologique rétrospective sur la lithiase urinaire chez l enfant dans la région de Meknès au Maroc ( ), J. Pédiatrie Puériculture, vol. 27, no. 1, pp , Feb [22] Eknoyan G, History of urolithiasis, Clin Rev Bone Min Metab, vol. 2, pp , [23] W. H. Shah J, Urolithiasis through the ages, Br J Urol, vol. 89, pp , [24] Randall A., Origin and growth of renal calculi., Ann Surg, vol. 105, pp ,

143 [25] Randall A., Papillary pathology as a precursor of primary renal calculi, J Urol, vol. 44, pp , [26] BOURQUIA A., Diagnostic et enquête étiologique de la lithiase urinaire, Esper Med, vol. 7, no. 63, pp , [27] R. M. J. SPINARK JP, Lithiase urinaire., Smith Urol., pp ,1991. [28] D. M.. ESTÉPA L, Contribution of Fourier transforms infrared spectroscopy to the identification of urinary stones and kidney crystal deposits, Biospectroscopy, vol. 3, pp , [29] et al: Gilsanz V, Fernal W, Reid BS, Nephrolithiasis in prematureinfants., Radiology, vol. 154, pp , [30] et al: Jacinto JS, Modanlou HD, Crade M, Renal calcification incidencein very low birth weight infants, Pediatrics, vol. 81, pp , [31] R. Adams ND, Nephrocalcinosis, Clin Perinatol, vol. 19, pp , [32] C. R. Short A, The incidence of renal calcification in preterm infants, Arch Dis Child, vol. 66, pp , [33] DORE B., Techniques et indications de la lithotritie extracorporelle (LEC) en urologie, Ann. Urol., vol. 39, pp , [34] L. D. A. MERIA P., Stratégie thérapeutique des calculs urinaires, Ann.Urol., vol. 37, pp ,

144 [35] X. Carpentier, P. Meria, K. Bensalah, E. Chabannes, V. Estrade, E. Denis, L. Yonneau, P. Mozer, H. Hadjadj, A. Hoznek, and O. Traxer, [Update for the management of kidney stones in Stone group comity of the French association of Urology]., Prog. Urol., vol. 24, no. 5, pp , Apr [36] Gupta PK., Is the holmium:yag laser the best intracorporeal lithotripter for the ureter? A 3-year retrospective study., J Endourol, vol. 21(3), p , [37] R. Mathews, Pediatric Urology. Elsevier, 2010, pp [38] P. C. Nicar MJ, Hill K, Inhibition by citrate of spontaneous precipitation of calcium oxalate in vitro, J Bone Min. Res, vol. 2, pp , [39] S. L. Meyer JL, Growth of calcium oxalate crystals. II. Inhibition by natural urinary crystal growth inhibitors, Invest Urol, vol. 13(1), pp. 36 9, [40] L. Copelovitch, Urolithiasis in children: medical approach., Pediatr.Clin. North Am., vol. 59, no. 4, pp , Aug [41] H. B. Leumann E, Urolithiasis in childhood, Baillières Clin Paediatr, vol. 5, pp , [42] E. J. Mortensen JD, Nephrocalcinosis: A collective and clinicopathologic study, J Urol, vol. 71, pp ,

145 [43] D. R. Basavaraj, C. S. Biyani, A. J. Browning, and J. J. Cartledge, The Role of Urinary Kidney Stone Inhibitors and Promoters in the Pathogenesis of Calcium Containing Renal Stones, EAU-EBU Updat. Ser., vol. 5, no. 3, pp , Jun [44] Alon US., Nephrocalcinosis, Curr Opin Pediatr, vol. 9, pp , [45] A. R. Karlowicz MG, What are the possible causes of neonatal nephrocalcinosis?, Semin Nephrol, vol. 18, pp , [46] M. R. Rodman JS, Kidney stones as a manifestation of hypercalcemic disorders. Hyperparathyroidism and sarcoidosis, Urol Clin North Am, vol. 27, pp , [47] D. D. Alon US, Lovell HB, Nephrocalcinosis, hyperparathyroidism and renal failure in familial hypophosphatemic rickets, Clin Pediatr, vol. 31, pp , [48] Benz-BohmG,Hoppe B., Urolithiasis and nephrocalcinosis. Medical Radiology - Diagnostic imaging and radiation onkology, Vol Pediatr. uroradiology. R Fotter, [49] B. R. Matlaga, J. C. Williams, S. C. Kim, R. L. Kuo, A. P. Evan, S. B. Bledsoe, F. L. Coe, E. M. Worcester, L. C. Munch, and J. E. Lingeman, Endoscopic evidence of calculus attachment to Randall s plaque., J.Urol., vol. 175, no. 5, pp ; discussion 1724, May

146 [50] McKay CP., Renal stone disease, Pediatr Rev, vol. 31, no. 5, pp , [51] et al. Wenzl JE, Burke EC, Stickler GB, Nephrolithiasis and nephrocalcinosis in children, Pediatrics, vol. 41, no. 1, pp , [52] J. J. Diamond DA, Rickwood AMK, Lee PH, Infection stones in children : a twenty-seven-year review, Urology, vol. 43, p , [53] O. Traxer, E. Lechevallier, and C. Saussine, [Urolithiasis in childhood]., Prog. Urol., vol. 18, no. 12, pp , Dec [54] E. K. Johnson, G. J. Faerber, W. W. Roberts, J. S. Wolf, J. M. Park, D. A. Bloom, and J. Wan, Are stone protocol computed tomography scans mandatory for children with suspected urinary calculi?, Urology, vol. 78, no. 3, pp , Sep [55] B. Hoppe and M. J. Kemper, Diagnostic examination of the child with urolithiasis or nephrocalcinosis., Pediatr. Nephrol., vol. 25, no. 3, pp , Mar [56] M. M. Diamond DA, Pediatric Urolithiasis, AUA Updat. Ser., vol. X, no 40, p , [57] J. R. Gearhart JP, Herzberg GZ, Childhood urolithiasis: experiences and advances., Pediatrics, vol. 87, no. (4), pp ,

147 [58] Diamond DA. Clinical patterns of paediatric urolithiasis, Clinical patterns of paediatric urolithiasis, Br J Urol, vol. 68, no. (2), pp , [59] et al. Perrone HC, dos Santos DR, Santos MV, Urolithiasis in childhood: metabolic evaluation., Pediatr Nephrol, vol. 6, no. (1), pp. 54 6, [60] et al. Sarkissian A, Babloyan A, Arikyants N, Pediatric urolithiasis in Armenia: a study of 198 patients observed from , Pediatr Nephrol, vol. 16, no. (9), pp [61] Daudon M., La lithiase de l enfant a-t-elle évolué en France au cours des vingt dernières années?, Feuill. Biol., vol. 46:, p [62] al. Kammoun A, Zghal A, Daudon M, Ben Ammar S, Zerelli L, Abdelmoula J, La lithiase urinaire de l enfant : contributions de l anamnèse, de l exploration biologique et de l analyse physique des calculs au diagnostic étiologique., Arch Pediatr, vol. 4:, no [63] J. P. Daudon M, Épidémiologie de la lithiase urinaire., L Eurobiologiste, vol. 253:, p [64] G. R. Al-Eisa AA, Al-Hunayyan A, Pediatric urolithiasis in Kuwait., Int J Urol Nephrol, vol. 33:, p [10]. [65] D. M. Oussama A, Kzaiber F, Mernari B, Semmoud A, Analyse de la lithiase de l enfant dans le moyen Atlas Marocain par spectrométrie infrarouge., Ann Urol, vol. 34:, p

148 [66] A. Alaya, A. Nouri, and M. F. Najjar, [Prevalence and composition of urolithiasis in a pediatric Tunisian population]., Prog. Urol., vol. 19, no. 6, pp , Jun [67] O. Marrakchi, R. Belhaj, A. Bahlous, N. Hayder, T. Gargah, A. Mohsni, R.Lakhoua, and J. Abdelmoula, [Urinary stones in Tunisian children, based on series of 187 cases]., Prog. Urol., vol. 18, no. 13, pp , Dec [68] H. H. Koyuncu, F. Yencilek, B. Eryildirim, and K. Sarica, Family history in stone disease: how important is it for the onset of the disease and the incidence of recurrence?, Urol. Res., vol. 38, no. 2, pp , Apr [69] G. C. Curhan, W. C. Willett, E. B. Rimm, and M. J. Stampfer, Family history and risk of kidney stones., J. Am. Soc. Nephrol., vol. 8, no. 10, pp , Oct [70] A. S. Naseri M, Varasteh AR, Metabolic factors associated with urinary calculi in children., Iran J Kidney Dis, vol. 4(1), pp. 32 8, [71] B. J. Dore B, Daudon M, La lithiase urinaire de l enfant, Prog Urol, vol. 9, p , [72] K. RL., Pediatric urolithiasis, Urol Clin North Am, vol. 24, p ,

149 [73] K. R. Stapleton FB, Stones in childhood; Kidney stones. Medical and surgical management, P. G. In: Coe FL, Favus MJ, Pak CYC, Parks JC, Ed. philadelphia: Lippincott-Raven publishers, [74] a Van Kote G, Lottmann H, Fremond B, Mourey E, Dore B, Daoud S, Lithotritie urinaire de l enfant. Étude multicentrique du groupe d études en urologie pédiatrique (GEUP), Ann. Urol., vol. 33, p , [75] T. DA Downey P, Chrisofos M, Banerjee G, Smith G, Moussa SA, Paediatric shock wave lithotripsy, J Endourol, p. 13:A50 [abstract], [76] K. G. Walther C, Lamm D, Paediatric urolithiasis: a ten year review., Paediatrics, vol. 65:, p. 1068e72. [77] H. N. Troup CW, Lawnicki CC, Bourne RB, Renal calculus in children., J Urol, vol. 107:, p. 306e7., [78] M. López and B. Hoppe, History, epidemiology and regional diversities of urolithiasis., Pediatr. Nephrol., vol. 25, no. 1, pp , Jan [79] Hesse A, Reliable data from diverse regions of the world exist to show that there has been a steady increase in the prevalence of urolithiasis (editorial)., World J Urol, vol. 23:, pp , [80] K. N. Basaklar AC, Experience with childhood urolithiasis. Report of 196 cases., Br J Urol, vol. 67(2):, pp

150 [81] E. I. Remzi D, Cakmak F, A study on the urolithiasis incidence in Turkish school-age children., J Urol 8, vol. 123(4):, p. 60. [82] et al. Kammoun A, Daudon M, Kaabar N, Daoui R, Ben Ammar S, Zghal A, Facteurs étiologiques de la lithiase urinaire de l enfant en tunisie., Prog Urol., vol. 5:, p [83] E. B. Bass NH, Nephrolithiasis in childhood., J Urol, vol. 95:, pp , [84] et al. J. Troup CW, Lawnicki CC, Bourne RB, Renal calculus in children., J Urol, vol. 107(2):, pp , [85] et al. VanDervoort K, Wiesen J, Frank R, Urolithiasis in pediatric patients: a single center study of incidence, clinical presentation and outcome., J Urol, vol. 177(6):, pp , [86] et al. Palmer JS, Donaher ER, O riordan MA, Diagnosis of pediatric urolith- iasis: role of ultrasound and computerized tomography., J Urol, vol. 174:, pp , [87] H. Lottmann, M. F. Gagnadoux, and M. Daudon, Pediatric Urology.Elsevier, 2010, pp [88] Bartosh SM., Medical management of pediatric stone disease., Urol Clin North Am, vol. 31:, pp , [89] G. D. Robert M, Drianno N, Guiter J, Averous M, Childhood urolithiasis: urological management of upper tract calculi in the era of extracorporeal shock-wave lithotripsy., Urol Int, vol. 57:, p ,

151 [90] Sarica K, Pediatric urolithiasis: etiology, specific pathogenesis and medical treatment., Urol Res, vol. 34:, pp , [91] A. US., Nephrocalcinosis, Curr Opin Pediatr, vol. 9, pp , [92] L. J. Mandeville JA, Gnessin E, Imaging evaluation in the patient with renal stone disease., Semin Nephrol, vol. 31(3):, pp , [93] J. A. Mandeville, E. Gnessin, and J. E. Lingeman, Imaging evaluation in the patient with renal stone disease., Semin. Nephrol., vol. 31, no. 3, pp.254 8, May [94] C. Passerotti, J. S. Chow, A. Silva, C. L. Schoettler, I. Rosoklija, J. Perez-Rossello, M. Cendron, B. G. Cilento, R. S. Lee, C. P. Nelson, C. R.Estrada, S. B. Bauer, J. G. Borer, D. A. Diamond, A. B. Retik, and H. T.Nguyen, Ultrasound versus computerized tomography for evaluating urolithiasis., J. Urol., vol. 182, no. 4 Suppl, pp , Oct [95] R. P. Sandersius S, Morphology of crystals in calcium oxalate monohydrate kidney stones., Urol Res, vol. 35:, pp , [96] S. M. Mohkam M, Karimi A, Gharib A, Daneshmand H, Khatami A, Ghojevand N, Ceftriaxone associated nephrolithiasis: a prospective study in 284 children., Pediatr Nephrol, vol. 22:, pp , [97] B. A. U. T. Catalano-Pons C, Bargy S, Schlecht D, Tabone MD, Deschenes G, Sulfadiazine induced nephrolithiasis in children., Pediatr Nephrol, vol. 19:, pp ,

152 [98] T. A. Turrin A, Minola P, Costa F, Cerati L, Andrulli S, Diagnostic value of colour Doppler twinkling artefact in sites negative for stones on B mode renal sonography., Urol Res, vol. 35:, pp , [99] L. R. Smith RC, Rosenfield AT, Choe KA, Essenmacher KR, Verga M, Glickman MG, Acute flank pain: comparison of non-contrastenhanced CT and intravenous urography., Radiology, vol. 194:, pp , [100] C. S. MindellHJ, Current perspectives in the diagnosis and treatment of urinary stone disease., Am J Radiol, vol. 163:, pp , [101] M.-F. Gagnadoux, Néphrocalcinose de l enfant, EMC - Pédiatrie, vol. 1, no. 2, pp , May [102] B. Hoppe, E. Leumann, and D. S. Milliner, Comprehensive PediatricNephrology. Elsevier, 2008, pp [103] P. C. Cramer B, Husa L, Nephrocalcinosis in rabbits correlation of ultrasound, computed tomography, pathology and renal function., Pediatr Radiol, vol. 28:, pp. 9 13, [104] J. S. PALMER, E. R. DONAHER, M. A. O RIORDAN, and K. M. DELL, DIAGNOSIS OF PEDIATRIC UROLITHIASIS: ROLE OF ULTRASOUND AND COMPUTERIZED TOMOGRAPHY, J. Urol,vol. 174, no. 4, pp , Oct [105] D. Assimos, Re: nephrocalcinosis and urolithiasis in children., J. Urol.,vol. 187, no. 5, p. 1853, May

153 [106] A.-M. M. Al-Rasheed SA, El-Faqih SR, Husain I, Abdurrahman M, The aetiological and clinical pattern of childhood urolithiasis in Saudi Arabia., Int Urol Nephrol, vol. 27:, p , [107] et al. Coward RJ, Peters CJ, Duffy PG, Corry D, Kellett MJ, Choong S, Epidemiology of pediatric renal stone disease in the UK., Arch Dis Child, vol. 88:, p , [108] R. G. Srivastava RN, Hussainy MAA, Goel RG, Bladder stone disease in children in Afganistan., Br J Urol, vol. 58:, p , [109] U. N. R. Shatha Huusain A, Etiological and clinical patterns of childhood urolithiasis in Iraq., Pediatr Nephrol, vol. 20:, p , [110] Stapleton FB., Childhood stones., Endocrinol Metab Clin N Am, vol.31:, p , [111] K. K. Angwafo FF, Daudon M, Wonkam A, Kuwong PM, urolithiasis in sub-saharian Africa: a comparative study in two regions of Cameroon., Pediatr. Eur Urol, vol. 37:, p , [112] A. Alaya, A. Nouri, and M. F. Najjar, Changes in stone composition according to age and gender in Tunisian children., J. Pediatr. Urol., vol.6, no. 4, pp , Aug [113] et al. Pietrow PK, Pope JC IV, Adams MC, Clinical outcome of pediatric stone disease., J Urol, vol. 167:, pp , [114] et al. Diamond DA, Menon M, Lee PH, Etiological factors in pediatric stone recurrence., J Urol, vol. 142(2):, pp ,

154 [115] et al.. Castle SM, Cooperburg MR, Sadetsky N, Adequacy of a single 24-hour urine collectionfor metabolicevaluation of recurrentnephrolithiasis, JUrol, vol. 184:, no. 39., pp , [116] et al. Parks JH, Goldfisher E, Asplin JR, A single 24-hour collection is inadequate for the medical evaluation of nephrolithiasis., J Urol, vol.167:, pp , [117] B. D. Broyer M, Gagnadoux MF, Urinary lithiasis in chil- dren. A review of 100 cases, Adv Nephrol, vol. 9:, p , [118] M. M. Milliner DS, Urolithiasis in pediatric patients., Mayo Clin Proc, vol. 68:, p , [119] et al. Lim DJ, Walker RD, Ellsworths PI, Newman RC, Cohen MS, Barrazza MA, reatment of pediatric urolithiasis between 1984 and 1994., T J Urol, vol. 156(part 2, p , [120] O. P. Goodyer P, Saadi I, Cystinuria subtype and the risk of nephrolithiasis., Kidney Int, vol. 54, p , [121] D. P. Cochat P, Jouvenet M, Pellet H, Feber J, Martin X, Les maladies héréditaires responsables de lithiase rénale., Rev Prat, vol. 47:, p , [122] Cochat P., Nephrology forum: primary hyperoxaluria type I., Kidney Int,vol. 55:, p , [123] M.-W. D. Kemper MJ, Conrad S, Primary hyperoxaluria type 2., Eur J Pediatr, vol. 156:, p ,

155 [124] J. P. Daudon M, Estepa L, Lacour B, Unusual morphology of calcium oxalate calculi in primary hyperoxaluria., J Nephrol, vol. 11:S1,, p , [125] B. S. Hoppe B, Hesse A, Urinary substances excretion in patients with cystic fibrosis: risk of urolithiasis?, Pediatr Nephrol, vol. 12:, p ,1998. [126] et al. Schell-Feith EA, Kist-Van Holthe JE, Connemen N, van Zwieten PHT, Holscher HC, Zonderland HM, Etiology of nephrocalcinosis in preterm neonates: association of nutritional intake and urinary parameters., Kidney Int, vol. 58:, no , [127] Jaeger P., Pathophysiology of idiopathic hypercalciuria: the cur- rent concept, Curr Opin Urol, vol. 8:, p , [128] G. P. Langlois V, Bernard C, Scheinman SJ, Thakker RV, Cox JPD, Clinical features of X-linked nephrolithiasis in childhood., Pediatr Nephrol, vol. 12:, p , [129] K. P. Ceballos-Picot I, Perignon JL, Hamet M, Daudon M, 2.8- Dihydroxyadenine urolithiasis, an underdiagnosed disease, Lancet, vol.339:, p , [130] T. C. Badertscher E, Robson WL, Leung AK, Xanthine calculi presenting at one month of age., Eur J Pediatr, vol. 152:, p , [131] J. M. Cochat P, Cochat N, Ceftriaxone-associated nephrolithiasis., Nephrol Dial Transpl., vol. 5:, p ,

156 [132] D. M. Augusti M, Mikaelian JC, Monsaint JC, Brin D, Un calcul urinaire de silice secondaire à l absorption de gélopectose chez un enfant., ProgUrol, vol. 3:, p , [134] W. P. Hufnagle KG, Khan SN, Penn D, Cacciarelli A, Renal calcifications: a complication of long-term furosemide therapy in preterm infants., Pediatrics, vol. 70:, pp , [135] P. T. Saarela T, Lanning P, Koivisto M, Nephrocalcinosis in full-terms infants receiving treatment for congestive heart failure: a study of the incidence and 2-year follow-up., Eur J Pediatr, vol. 158:, pp [136] et al. Hoppe B, Duran I, Martin A, Kribs A, Benz-Bohm G, Michalk DV, Nephrocalcinosis in preterm infants: a single center experience., Pediatr Nephrol, vol. 17:, pp , [137] A. R. Karlowicz MG, Renal calcification in the first year of life., Pediatr Clin North Am, vol. 42:, pp , [138] Marangella M., Transplantation strategies in type 1 primary hyperoxaluria: the isssue of pyridoxine responsiveness, Nephrol Dial Transpl., vol. 14:, p , [139] A. U. Osorio AV, The relationship between urinary calcium, sodium and potassium excretion and the role of potassium in treating idiopathic hypercalciuria., Pediatrics, vol. 100:, p ,

157 [140] N. T. Leumann E, Hoppe B, Management of primary hyperoxaluria:efficacy of oral citrate administration., Pediatr Nephrol, vol. 7:, p , [141] H. R. J. Khan SR, Shevock PN, Magnesium oxide administration and prevention of calcium oxalate nephrolithiasis., J Urol, vol. 145:, p , [142] C. J. Beurton D, Terdjman S, Charbit L, Quentel P, Gendreau MC, La lithotritie extracorporelle chez l enfant., J Pediatr Puericult, vol. 5:, p.260 3, [143] S. V. Demirkesen O, Tansu N, Yaycioglu O, Onal B, Yalcin V, Extracorporeal shockwave lithotripsy in the pediatric population., J Endourol, vol. 13:, p , [144] A. P. Esen T, Krautschick A, Treatment update on pediatric urolithiasis., World J Urol, vol. 15, p , [145] Z. M. Girardot P, Neisius D, La lithotritie extracorporelle piézoélectrique chez l enfant. Une évaluation sur trois ans., J Urol, vol. 97, p , [146] F. R. Mishriki SF, Wills MI, Mukherjee A, Frank JD, Extracorporeal shock wave lithotripsy for renal calculi in children., Br J Urol, vol. 69, p , [147] S. F. H. NIJMAN R.J., ACKAERT K., SCHOLTMEIJER R.J., LOCK T.W., Long term results of extracorporeal shock wave lithotripsy in children., J. Urol., vol. 142 :, pp ,

158 [148] N. RODRIGUES NETTO, J. A. LONGO, J. A. IKONOMIDIS, and M.RODRIGUES NETTO, Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy in Children, J. Urol., vol. 167, no. 5, pp , May [149] H. S. Sigman M, Landone UP, Jenkins AD, Initial experience with extracorporeal shock wave lithotripsy in children., J Urol, vol. 138:, p , [150] J. W. R. MYERS D.A., MOBLEY T.B., JENKINS J.M., GRINE W.B., Pediatric low energy lithtripsy with the lithostar., J. Urol.,, vol. 153:, pp , [151] C. Bach and N. Buchholz, Shock Wave Lithotripsy for Renal and Ureteric Stones, Eur. Urol. Suppl., vol. 10, no. 5, pp , Oct [152] C. B. Abara E, Merguerian PA, McLorie GA, Psihramis JE, Jewett MA, Lithostar extracorporeal shock wave lithotripsy in children., J Urol, vol. 144:, p , [153] L. S. Kramolowsky EV, Willoughby BL, Extracorporeal shock wave lithotripsy in children., J Urol, vol. 137:, p , [154] M. D. Kroovand RL, Harrison LH, Extracorporeal shock wave lithotripsy in childhood., J Urol, vol. 138:, p , [155] S. I. Marberger M, Turk C, Piezoelectric extracorporeal shock wave lithotripsy in children., J Urol, vol. 142:, p ,

159 [156] F. J. Thornhill JA, Moran K, Mooney EE, Sheehan S, Smith JM, Extracorporeal shock wave lithotripsy mono- therapy for paediatric urinary tract calculi., Br J Urol, vol. 65:, p , [157] al. Lim DJ, Walker RD, Ellsworth PI, Newman RC, Cohen MS, Barraza MA, Treatment of pediatric urolithiasis between 1984 and 1994., J Urol, vol. 156:, p , [158] E. A. Lifshitz DA, Lingeman JE, Zafar FS, Hollensbe DW, Nyhuis AW, lterations in predicted growth rates of pediatric kidneys treated with extracorporeal shockwave lithotripsy., A J Endourol, vol. 12:, p , [159] D. M. Gagnadoux MF, Broyer M, Mild hyperoxaluric state as a risk factor for child urolithiasis., in Urolithiasis 2000, E. Rodgers AL, Hibbert B, Hess B, Khan SR, Preminger GM, Ed. Cape Town (South Africa): Cape Town University;, 2000, p. p [159] K. M. Saarela T, Vaarala A, Lanning P, Incidence, ultrasonic patterns and resolution of nephrocalcinosis in very low birth weight infants., Acta Paediatr, vol. 88:, pp , [160] W. M. Eddy MC, Mcalister WH, X-linked hypophosphatemia-normal renal function despite medullary nephrocalcinosis 25 years after transient vitamin- D2 induced renal azotemia., Bone, vol. 21, pp , [161] K. M. Saarela T, Lanning P, Prematurity-associated nephrocalcinosis and kidney function in childhood., Pediatr Nephrol, vol. 13:, pp ,

160 [162] Benoist JF, Imbard A, Dreux S, et al. Antenatal biochemical expression of cystin ria and relation to fetal hyperechogenic colon. Clin Chem 2007;53: [163] Knoll T, Zollner A, Wendt-Nordahl G, et al. Cystinuria in childhood and adole cence: recommendations for diagnosis, treatment, and follow-up. Pediatr Nephrol 2005;20: [164] Fjellstedt E, Denneberg T, Jeppsson JO, et al. A comparison of the effects of potassium citrate and sodium bicarbonate in the alkalinization of urine in homozygous cystinuria. Urol res 2001;29: [165] Deberardinis RJ, Coughlin CR, Kaplan P. Penicillamine therapy for paediatric cystinuria: experience from a cohort of American children. J Urol 2008;180: [166] Jungers P, Joly D, Gagnadoux MF, et al. Lithiase cystinique : physiopathologie et traitement medical. Prog Urol 2001; 11: [167] Cohen TD, Streem SB, Hall P. Clinical effect of captopril on the formation and growth of cystine calculi. J Urol 1995; 154: [168] Dello Strogolo L, Laurenzi C, Legato A, et al. Cystinuria in children and young adults: success of monitoring free-cystine urine levels. Pediatr Nephrol 2007;22: [169] Daudon M, Cohen Solal F, Barbey F, et al. Cystine crystal volume determination: a useful tool in the management of cystinuric patients. Urol Res 2003;31:

161 [170] Muslumanoglu AY, Tefekli A, Sarilar O, et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy as first line treatment alternative for urinary tract stones in children: a large scale retrospective analysis. J Urol 2003;170: [171] Slavkovic A, Radovanovic M, Siric Z, et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy for cystine urolithiasis in children: outcome and complications. Int Urol Nephrol 2002;34: [172] Chabrol B, Martens K, Meulemans S, et al. Deletion of C2orf34, PREPL and SLC3A1 causes atypical hypotonia-cystinuria syndrome. J Med Genet 2008;45:

162 Serment d'hippocrate Au moment d'être admis à devenir membre de la profession médicale, je m'engage solennellement à consacrer ma vie au service de l'humanité. Je traiterai mes maîtres avec le respect et la reconnaissance qui leur sont dus. Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignité. La santé de mes malades sera mon premier but. Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés. Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir l'honneur et les nobles traditions de la profession médicale. Les médecins seront mes frères. Aucune considération de religion, de nationalité, de race, aucune considération politique et sociale ne s'interposera entre mon devoir et mon patient. Je maintiendrai le respect de la vie humaine dés la conception. Même sous la menace, je n'userai pas de mes connaissances médicales d'une façon contraire aux lois de l'humanité. Je m'y engage librement et sur mon honneur.

163 بسم ا الرحمان الرحيم ا قسم با العظيم في هذه اللحظة التي يتم فيها قبولي عضوا في المهنة الطبية ا تعهد علانية: با ن ا كرس حياتي لخدمة الا نسانية. وا ن ا حترم ا ساتذتي وا عترف لهم بالجميل الذي يستحقونه. وا ن ا مارس مهنتي بوازع من ضميري وشرفي جاعلا صحة مريضي هدفي الا ول. وا ن لا ا فشي الا سرار المعهودة ا لي. وا ن ا حافظ بكل ما لدي من وساي ل على الشرف والتقاليد النبيلة لمهنة الطب. وا ن ا عتبر ساي ر الا طباء ا خوة لي. وا ن ا قوم بواجبي نحو مرضاي بدون ا ي اعتبار ديني ا و وطني ا و عرقي ا و سياسي ا و اجتماعي. وا ن ا حافظ بكل حزم على احترام الحياة الا نسانية منذ نشا تها. وا ن لا ا ستعمل معلوماتي الطبية بطريق يضر بحقوق الا نسان مهما لاقيت من تهديد. بكل هذا ا تعهد عن كامل اختيار ومقسما بشرفي. وا على ما ا قول شهيد.

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