Insulinothérapie et diabète de type 1

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1 Insulinothérapie et diabète de type 1 Introduction: la molécule d insuline L instauration de l insulinothérapie Dispositif d administration de l insuline Les propriétés de l insuline Insuline et schémas posologiques Les courbes d action de l insuline disponibles dans pharmacothérapie du diabète de type 2 diapositives manquantes seront disponibles sur le site RIISIQ

2 Introduction de l insuline Produite par la technique de l ADN recombinant Chimiquement identique à l insuline humaine ou Modifiée par rapport à l insuline humaine

3 L insuline: protéine du 20 ème siècle Découverte de Frédéric Sanger en 1955 Biochimiste britannique

4 Pour tout biologiste Une protéine est une séquence d acides aminés Les acides aminés forment une chaîne Méthode de séquençage de l ADN Prix Nobel en 1980

5 Protéines de 51 acides aminés Ces acides aminés forment deux chaînes A et B Chaîne A: 21 CYS CYS Chaîne B: 30 CYS La chaîne A possède 21 acides aminés La Chaîne B possède 30 acides aminés

6 Nom spécifique pour chacun des 51 acides aminés GLY ILE Chaîne A: 21 acides aminés Val GLU CYS CYS Reliées par deux ponts disulfures CYS CYS Chaîne B: 30 acides aminés Par exemple: sur la chaîne A l acide aminé #3 VAL pour valine l acide aminé # 6 CYS pour Cystéine

7 Les insulines rapides: R ou Toronto Solution injectables Processus lent Pic entre 90 et 150 minutes pendant 3 à 5 heures Auto-agglutination des molécules d insuline dès l injection Hexamères Dimères Monomères Processus physiologique normale pic 30 à 60 minutes pendant 1à 2 heures

8 Analogue de l insuline humaine Humalog md et NovoRapid md CYS Chaîne B: 30 acides aminés Humalog md ( lispro) Inversion de deux acides aminés Lysine # 28 et Proline # 29 LYS PRO Moindre tendance à l auto-agglutination Mimétisme de l insuline physiologique Hexamères Dimères Monomères

9 Analogues de l insuline humaine NovoRapid md CYS Chaîne B: 30 acides aminés NovoRapid md ( aspart) Remplacement d un acide aminé # 28 Proline par l acide aspartique ACIDE ASPARTATIQUE PRO Moindre tendance à l auto-agglutination Mimétisme de l insuline physiologique Hexamères Dimères Monomères

10 L insuline N ou NPH Pas de courbes réellement plates Absorption erratique d une variabilité intra et interindividuelle importante Basée sur le principe retard des cristaux d insuline zinc ou protamine d aspect trouble Effet maximal après 4 à 6 heures et agissent pendant 16 à 20 heures

11 Analogues d insuline à action prolongée Insuline detemir: Levemir md Insuline glargine: Lantus md Modifiés par manipulation de l extrémité des chaîne A et B de l insuline GLU Chaîne A CYS Chaîne B CYS

12 Insuline Lantus md Addition de deux arginines à l extrémité C- terminal de la chaîne B en position B 31 et B 32 Remplacement d un résidu asparagine par un résidu glycine en position 21 de la chaîne A Conservée à ph4 précipite en micro-cristaux glycine GLU CYS CYS Argines

13 Insuline Levemir md Acide aminé Lysine en position 29 de la chaîne B est attaché à un acide gras C 14 S associe dans le tissu sous-cutané comme dans le pasma à l albumine Chaîne B CYS Acide Gras C 14

14 L instauration de l insulinothérapie Rangement et emploi de l insuline Symptômes et traitement de l hypoglycémie La prise en charge des jours de maladie L ajustement en fonction de l alimentation et l activité physique L auto-surveillance de la glycémie

15 Les propriétés de l insuline Les variétés L aspect L action

16 Les variétés d insuline

17 Les variétés d insuline Lilly N (intermédiaire ou normal) R (rapide) H (Lispro ou Humalog md ou très rapide) Mélange M25, 20/80 ou 30/70 Sanofi aventis Lantus md (glargine) Apidra md (glulisine) insuline très rapide NovoNordisk NPH (intermédiaire ou normal) Toronto (rapide) A ( Aspart ou NovoRapid md, très rapide) Mélange: 10/90, 20/80, 30/70, 40/60, 50/50 Levemir md (detemir)

18 L aspect de l'insuline

19 L aspect de l insuline Les insulines claires: *Rapides ou très rapides: Humulin md R ou Toronto md et Humalog md ou NovoRapid md Donner de 15 à 30 minutes avant les repas *Les insulines basales sans pic d action: Lantus md et Levemir md Aucun mélange nécessaire Les insulines troubles: *insulines intermédiaires: Humulin md N ou Novolin md NPH ou prémélangées Mélange obligatoire

20 L action de l insuline

21 L insuline et le diabète de type 1

22 Insuline basale/prandiale N ou NPH au coucher H : Début d action: moins de 15 minutes Pic d action: 1 à 2 heures Durée d action: 3 à 4 heures N : Début d action: 1 à 3 heures après injection Pic d action: 6 à 8 heures Durée d action: 18 à 24 heures

23 Insuline basale/prandiale NovoRapid md ou Humalog md et Lantus md ou Levemir md Insuline très rapide: Humalog md ou NovoRapid md est le reflet de la glycémie postprandial Insuline basale: Lantus md ou Levemir md est le reflet de la glycémie pré-prandiale et à tout autre moment de la journée 7h 12h 18h 22h 7h

24 Considérations lors de traitement à l insuline glargine (Lantus md ) Il faut se rappeler que l insuline glargine agit 24 heures, L insuline glargine est couverte par la RAMQ et devons compléter formulaire de médicament d exception Coût autour de $65 par mois Disponible en fiole et en cartouche

25 Régie de l assurance maladie Insuline glargine: Pour le traitement du diabète lorsqu un essai préalable avec une insuline à action intermédiaire ou prolongée n a pas permis de contrôler de façon adéquate le profil glycémique sans causer un épisode d hypoglycémie grave ou de fréquents épisodes d hypoglycémie;

26 Considérations lors de l utilisation de l insuline detemir (Levemir md) Durée d action entre 12 et 20 heures N est actuellement pas couverte par la RAMQ Coût autour de $135 pour 5 cartouches Disponible en cartouches seulement Compagnie s engage à fournir la clientèle jusqu à la décision positive de RAMQ

27 L'utilisation de l'insuline glargine Dure 24 heures donc ne pas retarder l'injection une fois ouverte jeter après 30 jours claire et limpide jeter si apparence change une fois dans la seringue administrer immédiatement ne se mélange à aucune autre insuline

28 Considérations cliniques Les besoins en insuline pré-prandiales peuvent changer donc glycémies ac et 2 heures pc souvent nécessaires pour optimiser le traitement Tenir compte de l'activité physique car en cas de sport extrême la prise de glucides de façon régulière peut être nécessaire la collation de soirée peut être nécessaire lors d activités physiques intenses 7h 12h 18h 22h 7h

29 Notre pratique au Centre de soins de jour Initiation à l insuline selon recommandations (Treat to Target) Augmentation de 10% deux fois semaine Glycémies ac et deux heures pc afin d identifier les besoins en insuline basale et préprandiales La valeur de la glycémie 2 heures pc devrait être égale ou 1 à 2 mmol/l supérieure à la glycémie préprandiale Ordonnances collectives seront disponibles sous peu Consensus nécessaire entre les intervenants

30 7 conditions nécessaires au succès 1. Connaissance de la maladie et de son traitement 2. Rencontre avec nutritionniste pour le calcul des glucides ou revoir le plan alimentaire 3. Connaissance de l effet de l exercice sur les glycémies (léger, modéré et extrême) 4. Type de collation selon activités physiques 5. Lecture de glycémie fréquente (ac et pc) et parfois la nuit 6. Tenue rigoureuse du journal de glycémie 7. Respect des règles de suivi proposé Si échec il faut envisager la pompe à l insuline mais ces mêmes conditions seront nécessaires pour envisager ce traitement

31 L injection d insuline Bien conseiller les personnes diabétiques sur les outils d administration et les techniques d injection

32 L injection complètement indolore

33 L enseignement de la technique Du plus simple au plus compliqué Commencer par l injection La pratique et l explication des gestes posés

34 Le choix de l aiguille La longueur d aiguille 8 mm convient à la plupart de la population adulte Si IMC supérieur à 27 8 mm ou 12,7 mm Si quantité d insuline supérieure à 40 unités et qu il y a peu de changement lors d augmentation des doses d insuline, tenter une aiguille plus longue Un saignement lors du retrait de l aiguille peut indiquer que l aiguille a pénétré le muscle Une zone blanchâtre lors du retrait de l aiguille peut indiquer que l insuline n a pas été injectée assez profondément

35 L injection d insuline Injection perpendiculaire obligatoirement lorsqu enseigné au patient d où l importance d utiliser la bonne longueur d aiguille Les infirmières peuvent injecter à 45 selon la longueur d aiguilles utilisée

36 La pincée lors d injection Certains patients préfèrent sans la pincée d où l importance de faire essayer les deux façons Pas nécessaire mais plus confortable car peau plus stable lors de l insertion de l aiguille La pincée devrait être relâchée lors de l injection car permet à l insuline de mieux s étendre dans le tissu sous-cutané Faire attention de ne pas prendre le muscle lors de la pincée Certaines régions du corps peuvent nécessiter différentes longueur d aiguilles

37 La longueur de l aiguille Lors de grande quantité d insuline l aiguille plus longue est moins à risque de perdre de l insuline au moment du retrait de l aiguille

38 Le choix des sites Dépend de la surface corporelle du nombre d injections et de la quantité à donner L abdomen est la région où l absorption (A) est la plus rapide ensuite viennent les bras (B) et les cuisses (C) et la région dorsale (D) Il faut changer de région une fois par semaine Il faut éviter un site d injection qui est sollicité par un effort physique dans la journée La femme enceinte ne doit jamais s injecter de l insuline dans l abdomen

39 Les sites d injection La région dorsale souvent peu utilisée peut permettre de vérifier l efficacité de l insuline et l induration

40 Les réactions cutanées à l insuline Souvent causées par des injections répétées dans le même site Trop grande quantité d insuline de façon répétée dans une même site Réaction inflammatoire Allergie à la préparation d'insuline zinc Allergie à l insuline

41 Piste de solutions Enseigner l importance de la rotation des sites Si plus de 30 à 40 unités, séparer la dose en deux et donner dans deux sites différents Tenter d'autres sortes d'insuline Tenter la pompe à insuline

42 Dispositifs d administration de l insuline Seringues Stylo-injecteurs Pompe à insuline

43 Les pompes à insuline Forme d insulinothérapie intensive efficace et sécuritaire

44 Seringues Les seringues offrent deux formats de longueur d aiguilles 8 mm et 12,7 mm Les seringues sont disponibles en format de 30 unités, 50 unités et 100 unités Les seringues de 100 unités sont graduées à 2 unités par barre

45 Les stylo-injecteurs Les nouveautés Lilly: Luxura md Novo-Nordisk: Novolinpen md 4 Sanofi aventis: Autopen md 24

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