La gestion des hypoglycémies au cours du sport : insuline ou diététique?

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1 La gestion des hypoglycémies au cours du sport : insuline ou diététique? Confrontations d Endocrinologie-Diabétologie Les Vaux de Cernay L Fouquet, S. Franc 25 Mars

2 Observation n 2, Mme. S 42 ans, secrétaire, DT1 depuis 15 ans, initiée à l IF il y a 2 ans, HbA1c 7.8% Traitement actuel: - Glargine : 36 unités le soir au coucher - Apidra : 1-3U/portion de 20 g de glucides 2 - Compensation : 4 u pour baisser de 1g/l 3 - Portion glycémie de 0,60 g/l k=1,4 A pris du poids: + 10kg en 2 ans (Pds act 81kg/T1,78m) Inscrite dans un club de gym 2 Footing 2 fois/sem (Jeudi après midi et samedi matin)

3 Le jeudi après-midi en question, ses glycémies capillaires sont les suivantes.. Elle envisage un footing à 18h: 1) Que faut-il prévenir??? Jogging à 18h 2) Que pouvezvous lui conseiller? 1 3u/P 20 g 2 - Comp. : 4 u 1 g/l 3-1 Portion 0.60 g k=1,4 3

4 Que faut-il prévenir? Le principal facteur limitant la pratique sportive chez le sujet DT1 est la peur des hypoglycémies. (Brazeau AS, Diabetes Care, 2008: questionnaire BAPAD1) Importance d une bonne information et de règles claires dans la gestion des hypoglycémies 4

5 Que pouvez-vous lui conseiller? Ici, activité physique à distance d un repas Donc pas d action possible sur le repas précédent l activité physique 1- HGT - Avant l activité physique : collation si glycémie < 1.20 g/l - Pendant l activité physique si prolongée : 1HGT/h 2- Le risque d hypog étant surtout maximal au décours de l activité physique, REDUCTION DE LA DOSE D INSULINE du dîner 3- HGT avant coucher Prévoir collation si Glycémie capillaire < 1.50 g/l 5

6 Réduction de la dose d insuline au dîner Algorithme Corbeil (Service Dr Charpentier) Réduire dose d insuline ultra-rapide la plus proche de l AP de: - 30% si AP modérée et brève - 50% si AP intense et brève - 50% + resucrage horaire si AP intense et prolongée - ça marche (cf résultats) - Mime la réponse physiologique à l exercice - Évite un apport calorique supplémentaire

7 Les résultats 35 patients DT1 initiés à l IF et au maniement d un PDA-FIT. Trois mois d étude. Etude des triplets de glycémie ; utilisation de l algorithme précédent en cas d activité physique. 1,80 1,70 1,60 1,60 glycémie (g/l) 1,50 1,40 1,30 1,40 1,37 1,48 1,45 1,39 Sport + (n=141) Sport - (n=3395) 1,20 1,10 1,00 GAJ GPP GAJ suivante 7

8 Proportion d'épisodes hypoglycémiques selon la pratique ou non d une activité physique 1 5, 0 % 1 3, 0 % pourcentage 1 1, 0 % 9, 0 % 7, 0 % N S N S 5, 0 % 6, 7 % 5, 6 % 3, 0 % 4, 6 % 3, 3 % 1, 0 % - 1, 0 % % H y p o G s u r G P P % H y p o G su r G A J s u i v a n t e S p o r t - S p o r t + * Définition hypoglycémie : < 0,60 g/l 8

9 Proportion d'épisodes hyperglycémiques selon l'activité physique 1 5, 0 % N S 1 3, 0 % pourcentage 1 1, 0 % 9, 0 % 7, 0 % 8, 0 % 1 1, 3 % N S 5, 0 % 5, 5 % 5, 3 % 3, 0 % 1, 0 % - 1, 0 % % H y p e r G s u r G P P % H y p e r G s u r G A J s u i v a n t e S p o r t - S p o r t + * Définition hyperglycémie : >2,50 g/l 9

10 Si une collation est nécessaire.. Que lui proposez-vous? 10

11 Les recommandations sur les glucides American Diabetes Association : The total amount of carbohydrate in meals and snacks will be more important than the source or the type. ADA Diabetes Care, 2004, Nutrition Principles and Recommendations, Diabetes Care, 2004, 27, S Ce qui compte pour la glycémie, c est plus la quantité de glucides que la source de glucides ou le type de glucides 11

12 La collation : quels conseils lui donner? Collation de 15 à 20g de glucides : Avant départ (15 à 30 min) Assimilation facile Tenir compte du goût. Faut-il tenir compte de l index glycémique? Exemples : barres de céréales, pâtes de fruits, ½ banane mûre, boisson Le soir (choix?) Augmenter la ration glucidique au dîner? remplacer le laitage par un riz au lait? Prévoir collation dans la soirée peu grasse? 12

13 Poids du patient RESUCRAGE 1 portion de 20g de glucides la glycémie de : g/l ½ portion (10g) de glucides la glycémie de : g/l 20 kg kg 2 1 > 30 à 40 kg > 40 à 50 kg > 50 à 60 kg > 60 à 70 kg > 70 à 80 kg > 80 à 90 kg > 90 à 110 kg > 110 à 130 kg > 130 à 150 kg Le resucrage dépend du poids de la personne 13

14 Resucrage 20g glucides IG haut IG bas -3 dattes sèches ( 103) - 40g de baguette, 4 cracottes ( 79) ½ tranches de pain d épice, 3 biscottes ( 70) - 1 barquette de confiture de 30g ( 66) - 30g de raisins secs ( 64) - 1 petit pain au lait ( 63) - 4 sucres, 1 barre muesli, 1 mini berlingot de lait concentré sucré ( 61) - 40g de baguette tradition ( 57) - 30g de flocons d avoine ( 54) - ½ grosse banane, 3 à 4 petits-beurre ( 52) - 40g de gâteaux de Savoie ( 46) - 1 pêche, 1 orange, 40g de pain aux céréales ( 42) - 1 compote sans sucres, 1 pomme, 1 poire ( 39) - 4 abricots secs ( 30) 14 Pr; Brand-Miller, Foster-Powell, Colagiuri, Pr. Slama 2006

15 Biscuits : lecture d une étiquette Ne pas oublier de prendre en compte aussi les lipides si problème de poids. 2 biscuits P tit Déjeuner = 18g de glucides 15

16 En cas d hypoglycémie 3 sucres n 4 1 verre de soda : 150ml 1 verre de jus de fruit 1 cuillère à soupe de miel 1 cuillère à soupe de confiture 1 pâte de fruit 3 dattes gel (glucose ), dextrose, dosette de sirop 16

17 Si footing en début d après-midi, vos recommandations auraient-elles été les mêmes?? Jogging 1 3u/P 20 g à 15h 2 - Comp. : 4 u 1 g/l 3-1 Portion 0,60 g k=1,4?? 17

18 Réduction de la dose d insuline: l option de choix lorsque l activité physique a été programmée Algorithme Corbeil (Service Dr Charpentier) Réduire dose d insuline ultra-rapide la plus proche de l AP de: - 30% si AP modérée et brève - 50% si AP intense et brève - 50% + resucrage horaire si AP intense et prolongée - ça marche (cf résultats) - Mime la réponse physiologique à l exercice - Évite un apport calorique supplémentaire

19 Elle fait finalement son footing à 19h avant de dîner et ne change rien à ses habitudes. A quoi devra-elle être vigilante?? *Jogging 19-20h - 19h : 1,01 g/l - 20h : 0,51 g/l juste avant dîner 19

20 A quoi devra-elle être vigilante? Risque de survenue d hypoglycémies au décours de l activité, en particulier nocturnes Contrôle glycémie au coucher: si < 1,20 g/l voire < 1,50 g/l : collation 20

21 Exemple de collations? 20g de glucides : 40g de pain + 1 portion de fromage 3 biscottes + beurre ou 1 portion de fromage 1 pot de 100g de riz au lait 1 fruit 3 petit beurre + 1 laitage nature 20g de pain + 4 petits carrés de chocolat (1 barre) - 1 croissant - 1 pain au lait (industriel) Tenir compte de la teneur en lipides 21

22 Quelles sont à votre avis les raisons de survenue des hypoglycémies en cas d AP? 22

23 Les raisons des hypog lors de l AP 1 - Pas de [insuline] au cours de l AP Insuline injectée hyperinsulinémie relative altération PHG 2 - Insulino-sensibilité dans muscle induite /AP Utilisation prolongée du glucose par le muscle (+sieurs h > fin exercice) Besoins en insuline circulante 3 - Dépletion des stocks de glycogène 4 - Altération sécrétion hormones de contrerégulation (complications neuropathiques, mauvais éq glyc : hypog antérieures) 5 - Absorption de l insuline injectée en S/C Flux S/C dans muscle squelettique et temp. corporelle ( glargine). 23

24 Importance du type d AP pour la survenue des hypog: Type activité physique : aérobie/anaérobie - Activité physique aérobie : HypoG. Niveau + bas de contraction musculaire, durée + prolongée. Utilisation H de C, graisses, protéines pour oxydation dans la mitochondrie Ex : Activités d endurance comme course, cyclisme, footing, natation, football,. - Activité physique anaérobie : HyperG. Forte intensité de contraction musculaire, pendant périodes courtes (5-30 s). Contractions soutenues par phosphagène et système de glycolyse anaérobie -> Ac Lactique, ATP Ex : sprint, haltérophilie, hockey, basket, sports de raquette. 24

25 Exemple d un CGMS Activité physique Qu en pensez-vous? 25

26 Observation n, Mme 36 ans, assistante de direction, diabète de type 1 depuis l âge de 15 ans, sous pompe S/C depuis 3 ans. Pratique de L IF: DB : 3 sur 24h 1) 0h 4h : 0,7 u/h 2) 4h 8h : 1 u/h 3) 8h 0h : 0,8 u/h Paramètres IF : 1-3U/portion de 20 g de glucides 2 - Compensation : 4 u pour baisser de 1g/l 3 1 portion glycémie de 0,60 g/l k=1,4 61 kg/1,62 m BMI=23 PA=130/75 HbA1c: 7,8% Loisirs : danses de salon: cours 1h30/sem et samedi soir 26

27 A l examen de son carnet, qu observezvous? 0,98 0,98 Danse 17-19h -17h : 1.80 g/l -19h: 0.98 g/l Réduction Bolus soir de 50% 27

28 A l examen de son carnet, qu observezvous? 0,

29 Qu aurait-elle pu faire d autre en ce qui concerne l insuline? Le débit de base temporaire - Pendant l AP et au décours de celle-ci (au moins 2h après) - Réduction de dose conséquente (-50 à - 80%) NB : Arrêt de la pompe? (si durée de déconnexion < 1h30) 29