Recommandations sur le traitement du diabète de type 2

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1 RECOMMANDATIONS Forum Med Suisse 2009;9(3): Recommandations sur le traitement du diabète de type 2 Déclaration de consensus de la Société Suisse d Endocrinologie-Diabétologie Commentaire d experts suisses au sujet des recommandations communes de l ADA (American Diabetes Association) et de l EASD (European Association for the Study of Diabetes) Jacques Philippe, Michael Brändle, Jacques Carrel, Peter Diem*, Ulrich Keller, François Kuntschen, Juan Ruiz, Matthias Stahl, Benno Weissenberger, Giatgen A. Spinas Avant-propos Pour la première fois, les sociétés américaines et européennes du diabète ont publiés conjointement des recommandations pour le traitement de l hyperglycémie chez les patients diabétiques de type 2. Ces recommandations sont disponibles sous la forme d un algorithme pour l initiation et l adaptation du traitement antidiabétique [1, 2]. Un groupe d experts suisses composé des cinq responsables du domaine de la diabétologie dans les hôpitaux universitaires ainsi que de représentants d autres hôpitaux régionaux et de praticiens résume et commente ci-dessous les recommandations de l ADA et de l EASD en les adaptant à la situation en Suisse. Les recommandations dans le domaine de la diabétologie reposent en effet non seulement sur la médecine factuelle qui a ses limites, mais aussi sur l opinion d experts. Les experts suisses, par la composition équilibrée de leur groupe, proposent une attitude différenciée des traitements antidiabétiques. Ce papier se compose de trois parties. La première partie résume brièvement les recommandations de l ADA et de l EASD, la deuxième partie contient les commentaires suisses. La troisième partie constitue un complément suisse et parle de l éducation du patient. I. Résumé des recommandations de l ADA et de l EASD 1. Objectifs glycémiques Plusieurs études effectuées chez les diabétiques de type 1 et 2 ont contribué à établir des objectifs glycémiques permettant d améliorer la prévention des complications à long terme [3 7]. L objectif glycémique recommandé par l ADA/EASD est un taux d <7% chez la plupart des patients, et un taux d le plus proche de la normale (<6%) chez des patients individuels présentant un faible risque d hypoglycémie. 2. Principes applicables lors du choix d un traitement antidiabétique Les recommandations pour le choix ou l association d agents antidiabétiques sont restreintes parce que les données concernant leur influence sur la prévention de complications à long terme sont insuffisantes. Les effets bénéfiques du traitement paraissent être liés en premier lieu au degré de réduction du taux de glycémie. L étude UKPDS [4] a comparé trois classes de médicaments hypoglycémiants (sulfonylurées, metformine et insuline), mais cette étude n a pas pu démontrer la supériorité d une thérapie par rapport aux autres, hormis la metformine pour les complications cardiovasculaires. Le choix des antidiabétiques repose donc sur leur efficacité sur le contrôle glycémique et leurs autres effets susceptibles de réduire les complications à long terme, ainsi que sur leur profil de sécurité, leur tolérance et leurs coûts. Effets non glycémiques des antidiabétiques Outre les effets sur la glycémie, les antidiabétiques oraux peuvent avoir d autres effets bénéfiques sur les facteurs de risque cardiovasculaires tels que sur la pression artérielle et les dyslipidémies. Par ailleurs, il faut tenir compte des effets susceptibles d influencer le contrôle de la glycémie à long terme tels que par exemple les variations du poids corporel, l insulinorésistance ou la capacité d insulinosécrétion. 3. Adaptation des habitudes et du mode de vie Par une influence positive sur l hygiène de vie, on obtient un meilleur contrôle de la glycémie ainsi qu une amélioration de la tension artérielle et de la dyslipidémie. Dans ce contexte, le rôle central revient à la réduction du poids corporel grâce à une alimentation équilibrée avec diminution de l apport calorique et à une activité physique accrue. La perte de poids étant malheureusement souvent passagère, les effets bénéfiques de l adaptation des habitudes de vie sur le contrôle de la glycémie ne sont généralement pas durables. Les traitements pharmacologiques de l obésité ne peuvent actuellement être recommandés en tant que traitement primaire du diabète sucré, car il n existe pas d études ayant validé ces traitements par des critères de morbidité et mortalité. * Peter Diem reçoit du soutien de recherche par: GSK, Novo-Nordisk, Pfizer, Roche Diagnostics. Advisorypanels, conférences: GSK, MSD, Novartis, Roche Diagnostics, sanofi-aventis, Takeda.

2 RECOMMANDATIONS Forum Med Suisse 2009;9(3): Médicaments Le tableau 1 p illustre les propriétés des antidiabétiques oraux actuellement disponibles, avec leurs avantages et leurs inconvénients. Les nouveaux antidiabétiques seront présentés en détail dans le chapitre II-4 selon leur disponibilité en Suisse. Le choix de la classe de substances dépend de l équilibre métabolique. Si l équilibre métabolique est mauvais ( >8,5%), il est recommandé d utiliser un antidiabétique permettant une réduction plus importante et rapide du taux de glycémie ou de passer plus rapidement à un traitement combiné. Par contre, en présence d un équilibre métabolique plus proche des valeurs cibles ( <7,5%), on considérera aussi des médicaments moins puissants et/ou plus lents dans leurs effets hypoglycémiants. Le diabète de type 2 est une maladie évolutive, conduisant à une détérioration progressive de l équilibre métabolique. L ajout de médicaments est la règle. 5. Initiation et adaptation du traitement A l exception d une décompensation hyperglycémique aiguë (hyperglycémie hyperosmolaire ou, rarement chez le diabétique de type 2, acidocétose), le traitement doit dans la mesure du possible être initié et adapté en ambulatoire. Une éducation personnalisée du patient joue un rôle essentiel dans la prise en charge. L autocontrôle glycémique est à adapter individuellement et constitue un outil important pour le succès thérapeutique, notamment lors de l utilisation ou de l adaptation de la dose de médicaments susceptibles de provoquer une hypoglycémie (sulfonylurées, glinides, insuline). Les valeurs glycémiques obtenues plusieurs fois par semaine corrèlent généralement bien avec le taux d. Lors d une glycémie à jeun entre 4 et 7 mmol/l, le taux d est généralement lui aussi dans les objectifs souhaités. Si ce n est pas le cas, des contrôles des glycémies post-prandiales doivent être effectués 90 à 120 minutes après le début des repas. Leurs résultats devraient être <8 10 mmol/l. Algorithme L algorithme thérapeutique proposé par l ADA/ EASD (non illustré; l algorithme recommandé en Suisse sera discuté en détail au paragraphe II) tient compte des critères thérapeutiques indivi- Tableau 1. Aperçu des traitements. Les données se réfèrent toujours à la monothérapie. Interventions Mécanisme d action Avantages Inconvénients Diminution de l (%) Mode de vie pour diminuer Bon marché Effets de courte durée souvent <1 an 1 2 le poids et augmenter Nombreux bénéfices l activité physique Metformine Réduction de la production Absence d hypoglycémies, Troubles gastro-intestinaux 1 2 hépatique de glucose effet neutre sur le poids, Rarement: acidose lactique bon marché, effet favorable (1 3/ patients-année) sur les complications microet macro-angiopathiques [5] Sulfonylurées Stimulation de la sécrétion Bon marché Prise de poids, hypoglycémie 1 2 endogène d insuline (Cave: patients âgés) Insuline Substitution de l insuline Le plus efficace, pas de limite Injections, auto-contrôles, hypoglycémies, 1,5 3,5 de dose, bon marché, prise de poids, formations nécessaires amélioration du profil lipidique Thiazolidinédiones (TZD) Modulation du PPARg. Effets bénéfiques sur le profil Rétention hydro-sodée, 0,5 1,4 Réduction de l insulinorésistance lipidique (pioglitazone) prise de poids, risque d insuffisance des cellules musculaires, cardiaque et de fracture, prix élevé adipeuses et hépatiques Réduction de l insulinorésistance Analogues du GLP-1 Stimulation de la sécrétion Perte de poids, absence Injections s.c., effets gastro-intestinaux 0,5 1,0 (exenatide) d insuline lors d une augmentation d hypoglycémies fréquents, peu d expérience à long terme, de la glycémie prix élevé; rares cas de pancréatite Peu d expérience à long terme, prix élevé Gliptines (sitagliptine, Inhibition de la DPP-IV, Effets neutres sur le poids, Administration 2 à 3 x / jour, prix élevé 0,5 0,8 vildagliptine) ainsi dégradation réduite du GLP-1 absence d hypoglycémies et du GIP, donc stimulation indirecte de la sécrétion d insuline Glinides Stimulation de la sécrétion Durée d action courte Effets gastro-intestinaux fréquents, 1 1,5 endogène d insuline prise 3 x / j, prix élevé, effet modeste Inhibiteurs des Retardement de l absorption Effets neutres sur le poids Effets de courte durée souvent <1 an 0,5 0,8 a-glucosidases de glucose. Réduction de l hyperglycémie post-prandiale. Contrôle de l appétit, réduction de l apport calorique

3 RECOMMANDATIONS Forum Med Suisse 2009;9(3): Lors d une glycémie à jeun <5 mmol/l ou lors d hypoglycémies: réduction de la dose d insuline administrée avant le coucher de 2 U ou de 10%, si la dose d insuline est >60 U. Schéma inchangé, contrôles du taux d tous les 3 mois. duels, des effets synergiques de traitements associés et des coûts du traitement. L objectif des traitements est d atteindre aussi rapidement que possible et de maintenir des taux de glycémie normaux. L adaptation du mode de vie constitue la base de tout traitement du diabète de type 2. Les patients présentant un syndrome métabolique doivent par conséquent être conseillés et suivis par des professionnels compétents (infirmière en diabétologie, diététicienne, psychologue). Sachant que la mise en œuvre des adaptations du comportement est généralement difficile, on utilise la metformine à la période initiale en l absence de contre-indications. Cette mesure thérapeutique permet de réduire l hyperglycémie sans entraîner de prise de poids ou d hypoglycémie. La dose de metformine doit être augmentée progressivement pour atteindre la dose maximale tolérée en l espace d un à deux mois (environ 2 g/jour en 2 3 prises). Début avec de l insuline NPH avant le coucher ou avec un analogue de longue durée d action avant le coucher ou le matin. Début par ex. avec 10 U ou 0,2 U/kg. Glycémie à jeun chaque jour; augmentation de la dose de 2 U tous les 3 jours jusqu à obtention de la valeur cible de 4 à 7 mmol/l. Lors d une glycémie à jeun >10 mmol/l: augmentation de 4 U tous les 3 jours. 97,0% au bout de 2 à 3 mois Oui Oui Non Taux de glycémie excessif à midi: ajout d insuline rapide avant le petit-déjeuner. Si la glycémie à jeun est de 4 à 7 mmol/l, contrôle de la glycémie à midi, le soir et avant le coucher. Début avec une insuline rapide (env. 4 U), augmentation de 2 U tous les 3 jours. Taux de glycémie excessif le soir: ajout d insuline basale le matin ou d insuline préprandiale avant le déjeuner. 97,0% au bout de 2 à 3 mois Taux de glycémie excessif avant le coucher: ajout d insuline rapide avant le dîner. Contrôle du taux de glycémie avant les repas; éventuellement administration d injections supplémentaires d insuline. Si le taux d reste élevé, contrôle des valeurs postprandiales et augmentation des doses d insuline préprandiales correspondantes. Figure 1 Algorithme de l ADA/EASD pour l initiation et l adaptation d une insulinothérapie. Non Si cela ne suffit pas pour atteindre les valeurs cibles d, il faut adapter le traitement médicamenteux. En présence de taux d >8,5% ou de symptômes d hyperglycémie, l utilisation d insuline basale permet le plus efficacement de réduire le taux de glycémie. Sinon, les opinions divergent sur la classe thérapeutique (insulines, sulfonylurées, glitazones) à utiliser en deuxième intention. La posologie de l insuline doit être adaptée aux valeurs de la glycémie. Se reporter à la figure 1 x pour des informations plus détaillées. Plusieurs méta-analyses publiées récemment ont mis en question la sécurité de la rosiglitazone par rapport au risque d infarctus du myocarde. L augmentation de 30 à 40% du risque potentiel est basée sur des données pas encore définitives; elle a néanmoins conduit à la recommandation de ne pas utiliser la rosiglitazone chez des patients avec une maladie coronarienne, particulièrement en association avec l insuline. En outre, aussi bien la rosiglitazone que la pioglitazone sont associées à la survenue d une insuffisance cardiaque (risque augmenté 2 fois) et de fractures, particulièrement chez la femme. Lors d une association de plusieurs classes de substances, il convient de considérer les avantages, les synergies et les interactions entre les différentes classes. Lors d une association d insuline et glitazone, on tiendra compte du risque accru de rétention liquidienne et d ischémie cardiaque. Traitement hors de l algorithme Les complications métaboliques aiguës (cétonurie avec des taux de glycémie à jeun >14,0 mmol/l, glycémie non à jeun >16,0 mmol/l), avec >10% et symptômes d hyperglycémie (polyurie, polydipsie et perte de poids) exigent une utilisation rapide d insuline. Dans ces situations, il faut envisager un diabète de type 1 ou un diabète de type 2 avec déficit important d insuline. Dans ce dernier cas, on songera à évaluer le retour aux antidiabétiques oraux après normalisation du métabolisme et de la situation clinique. II. Commentaires du groupe d experts suisses au sujet des recommandations de l ADA et de l EASD 1. Objectifs glycémiques Un taux d indique généralement un besoin d agir et suggère qu il faut commencer un traitement ou modifier le traitement en cours. Chez les patients à faible risque d hypoglycémie, nous recommandons de viser des taux d inférieurs à 6,5%. Deux nouveaux articles portant sur des patients présentant un risque cardiovasculaire accru révèlent qu une baisse trop agressive de la glycémie (valeur cible: HBA 1c<6%) a entraîné l augmentation non seulement du risque

4 RECOMMANDATIONS Forum Med Suisse 2009;9(3): d hypoglycémie, mais aussi de la mortalité cardiovasculaire (étude ACCORD [9] et étude VADT [non significative, non publiée]). Cet objectif n est donc pas souhaitable ou praticable chez tous les patients. Une appréciation clinique sur la base des avantages et inconvénients potentiels d un traitement intensifié reste nécessaire pour chaque patient. Dans ce cadre, on tiendra compte en particulier de facteurs tels que l espérance de vie, le risque d hypoglycémie et les comorbidités. 2. Principes applicables lors du choix d une intervention visant le contrôle glycémique Les antidiabétiques seuls ou associés doivent être évalués principalement sur la base du taux individuel d et de leurs contre-indications. Par ailleurs, on tiendra compte des effets indésirables spécifiques et des coûts. Sur le plan clinique, ce seront surtout les différents effets des agents antidiabétiques sur le poids corporel qui joueront un rôle. 3. Adaptation des habitudes et du mode de vie L adaptation des habitudes de vie est une mesure thérapeutique essentielle chez tout diabétique de type 2. Elle doit être initiée dès le diagnostic d un diabète sucré et ne pas être abandonnée au cours du suivi. L adaptation des habitudes inclut un apport calorique réduit dans le cadre d une alimentation saine et équilibrée ainsi qu un exercice physique régulier (au moins 150 minutes par semaine, réparties sur au moins 3 jours, idéalement sur 5 à 7 jours), pour atteindre une réduction d au moins 5 à 10% du poids corporel initial [9, 10]. Ces mesures permettent initialement une nette amélioration de la glycémie et une réduction de l qui peut aller jusqu à 2% [4]. L adaptation du mode de vie a des effets bénéfiques non seulement sur la glycémie, mais aussi sur les facteurs de risque cardiovasculaires souvent présents chez ces patients (hypertension, dyslipidémie). La mise en œuvre pratique de ces recommandations étant souvent difficile, nous recommandons des programmes complets pour la réduction nonchirurgicale du poids et la promotion des activités physiques. Les différentes mesures d adaptation des habitudes ne permettent que chez 10 à 20% de tous les diabétiques de type 2 un contrôle adéquat durable de la glycémie [11]. Par conséquent, il faut y ajouter suffisamment tôt un traitement médicamenteux. 4. Médicaments Antidiabétiques établis Les médicaments les plus souvent utilisés en Suisse sont la metformine et les sulfonylurées qui constituent le traitement combiné de base chez la plupart des patients. Les inhibiteurs de l a-glucosidase et les glinides sont rarement utilisés. Le profil de sécurité cardiovasculaire des glitazones, étudié dans plusieurs méta-analyses publiées récemment, ne peut pas encore être éva- lué définitivement. Les glitazones restent des médicaments de 2 e choix, exigeant une stricte prise en compte de leurs contre-indications. La rosiglitazone est contre-indiquée actuellement chez les patients avec maladie coronarienne. L insuline peut être utilisée à tout moment, sans aucune contre-indication. Nouveaux antidiabétiques Les analogues du glucagon-like peptide 1, les gliptines et les inhibiteurs des récepteurs cannabinoïdes (rimonabant) seront en outre abordés ici en tenant compte du marché suisse. Selon le tableau 1, les «nouveaux» antidiabétiques tels que les gliptines ou analogues du GLP-1 n ont pas d avantage sur la réduction du taux d comparé aux antidiabétiques «traditionnels», avec la limitation due aux différences des schémas d étude (comme par ex. valeur initiale du taux d, médications concomitantes, durée du diabète). Analogues des glucagon-like peptides: le glucagon-like peptide 1 (GLP-1) est synthétisé par les cellules L de l intestin grêle. Il stimule la sécrétion d insuline lors d une augmentation de la glycémie après un repas. L exenatide présente une structure apparentée au GLP-1 humain, mais se distingue par une demi-vie plus longue. La substance est injectée 2 fois par jour par voie sous-cutanée. L exenatide baisse le taux d de 0,5 à 1,0%, notamment en réduisant la glycémie postprandiale. En outre, l exenatide inhibe la sécrétion de glucagon et retarde la vidange gastrique, ne provoque pas d hypoglycémie, mais est souvent associée à des effets indésirables gastrointestinaux tels que nausées, vomissements et diarrhées (dans 30 à 45% des cas au début du traitement). Dans les études cliniques, l exenatide a provoqué une perte de poids de 4 à 5 kg sur 2 ans. En Suisse, l exenatide (Byetta ) est homologuée pour une utilisation en association avec les sulfonylurées et/ou la metformine chez des patients avec un BMI 028 kg/m 2. Gliptines: les gliptines sont des inhibiteurs oraux de la DPP-4 (dipeptidyl peptidase IV), une enzyme responsable de la dégradation du GLP-1 et du GIP (glucose-dependent insulinotropic peptide). Ces agents augmentent ainsi les taux plasmatiques de GLP-1 et de GIP. La réduction moyenne du taux d est de 0,7%. Les gliptines ont peu d effets indésirables connus. Januvia (sitagliptine) et Galvus (vildagliptine) sont commercialisés en Suisse. Les inhibiteurs de la DPP-4 n ont pas d effet sur le poids corporel. Le traitement aux analogues du GLP-1 ou aux gliptines offre une alternative aux traitements classiques lorsqu ils ne sont plus assez efficaces ou qu ils sont mal tolérés. En raison des incertitudes au sujet de la sécurité à long terme, ces agents ne doivent être considérés qu en 2 e ou 3 e intention. Rimonabant: le contrôle de l apport alimentaire et de la composition du corps sont influencés entre

5 RECOMMANDATIONS Forum Med Suisse 2009;9(3): Etape 1 Etape 2 (ou 1 re intention en cas d intolérance à la metformine) autres par le système endocannabinoïde. En tant qu antagoniste du récepteur cannabinoïde de type 1, le rimonabant agit sur le centre hypothalamique du contrôle de l appétit et réduit l apport calorique; il pourrait aussi augmenter la lipolyse. Dans l étude RIO Diabetes, le rimonabant a permis une réduction du poids de 3,9 kg sur une année et une amélioration du profil lipidique. Par rapport à la valeur initiale de 7,3%, le taux d a pu être réduit en moyenne de 0,6%. Les effets indésirables sont les nausées (12%) et des troubles anxieux (1,0% vs 0.3% sous placebo) et dépressifs (3,0% vs 1.3% sous placebo). Le rimonabant a été retiré du marché suisse et mondial pour ses effets secondaires (anxiété, dépression). 5. Initiation et adaptation du traitement Notre algorithme est basé sur les recommandations de l ADA/EASD. De plus, il contient les nouvelles classes qui sont intéressantes car elles sont neutres ou elles diminuent le poids corporel et le risque d hypoglycémie est réduit ou absent (fig. 2 x). Les modifications suivantes ont été apportées: En deuxième intention après la metformine, nous recommandons en principe des sulfonylurées ou de l insuline basale. En cas d insuffisance rénale, + Ajouter: sulfonylurée (ou glinide*) Ajouter: Glitazone ou gliptine ou analogue du GLP-1 Modification du mode de vie plus metformine Pour des situations spéciales** glitazone ou gliptine ou analogue du GLP-1 Ajouter: Sulfonylurée >8,5% Symptômes d une hyperglycémie/décompensation les glinides (repaglinide) peuvent être données en tant qu alternative aux sulfonylurées. Les glitazones sont recommandées dans des situations spéciales (par ex. insulinorésistance sévère, risque d hypoglycémie) en deuxième intention après la metformine. A la même place peuvent être utilisées les gliptines ou les analogues du GLP-1 (surtout pour empêcher une prise de poids). S il faut intensifier un traitement associant metformine et sulfonylurée, on a le choix outre l administration d insuline entre les glitazones et tous les nouveaux antidiabétiques. Algorithme pour l initiation et l adaptation d une insulinothérapie Algorithme simplifié et souvent utilisé en Suisse (selon le principe treat-to-target) avec une insuline basale: Début avec 10 U ou 0,2 U/kg, injection une fois par jour (en Suisse on commence plus souvent par 10 U que par 0,2 U/kg par jour). Mesure quotidienne de la glycémie à jeun et calculhebdomadairedelamoyenneglycémique des trois derniers jours. Si la moyenne est entre 5 et 7 mmol/l: aucune modification de la dose d insuline. Si la moyenne est entre 7 et 9 mmol/l: + 2 U d insuline basale. Si la moyenne est entre 9 et 11 mmol/l: + 4 U d insuline basale. Si la moyenne est entre 11 et 13 mmol/l: + 6 U d insuline basale. Si la moyenne est supérieure à 13 mmol/l: + 8 U d insuline basale. Si la moyenne est inférieure à 5 mmol/l (risque d hypoglycémie): 2 U d insuline basale. Si après titration de l insuline basale les taux de glycémie préprandiales restent élevés (>8 mmol): ajouter un analogue d insuline rapide (Humalog, Novorapid ou Apidra ) avant les repas principaux (par ex. 3 fois par jour): Début avec 4 U préprandial. Augmenter la dose au cours du traitement si les taux de glycémie préprandiales sont: >11 mmol/l: + 3 U 8 11 mmol/l: + 2 U >5,5 <8 mmol/l: pas de titration supplémentaire Ajouter l insuline basale (le plus efficace) Insulinothérapie intensifiée Figure 2 Schéma suisse pour le traitement du diabète de type 2: + Approche éprouvée; * surtout en cas d insuffisance rénale; ** en cas de risque d hypoglycémie, d insuffisance rénale, d insulinorésistance sévère, ou pour empêcher une prise de poids (voir tableau 1 pour plus de détails). III. Education du patient (patient empowerment) Généralités L éducation du patient est un élément essentiel du traitement antidiabétique. Dans le cadre de l éducation du patient, on distingue deux façons de procéder: l éducation individuelle et l éducation en groupe. Pour être efficace, elle doit être faite par des professionnels disposant d une formation spécifique dans ce domaine. Cette mesure doit aider le patient à gérer lui-même sa maladie et son

6 RECOMMANDATIONS Forum Med Suisse 2009;9(3): traitement dans la vie quotidienne et à collaborer utilement avec les autres partenaires du système de santé. Elle nécessite une approche globale de la prise en charge du patient. Ce réseau de santé doit inclure au moins un médecin, une infirmière et une diététicienne, ainsi que pour certains patients un psychologue et un psychothérapeute. Objectif de l éducation des diabétiques de type 2: permettre au patient et à son entourage l acquisition de compétences spécifiques (OMS, L éducation thérapeutique du patient, 1998). Liste des principales compétences conformément au groupe de travail de l OMS Connaître les objectifs thérapeutiques (taux de glycémie, tension artérielle, poids corporel, etc.) pour la gestion du traitement Connaître les buts du traitement Adapter l alimentation aux propres besoins spécifiques Appliquer quotidiennement son propre traitement Pratiquer régulièrement un exercice physique suffisant Identifier et corriger les épisodes d hypoglycémies par une prise d au moins 15 g d hydrate de carbone Pour plus de détails, consultez diabetesactiononline/en/index.html Conclusions/ Recommandations en résumé La prévalence du diabète de type 2 a énormément cru ces dernières années et entraîné une augmentation considérable des souffrances de la population et des coûts de la santé. La prévention doit par conséquent rester un objectif prioritaire pour le médecin de premier recours. En Suisse, le dépistage et le traitement incombent principalement aux médecins de premier recours, dans le cadre d une prise en charge pluridisciplinaire avec les diabétologues, les infirmières et diététiciennes en diabétologie. Les Recommandations pour une bonne pratique clinique soulignent l importance: d obtenir et maintenir des valeurs glycémiques proches de la norme, de débuter le traitement par une attitude motivationnelle pour responsabiliser le patient: qu il change son style de vie, augmente sa dépense énergétique, adapte son régime alimentaire et prenne régulièrement ses médicaments, lorsque les buts de traitement ne sont pas atteints, proposer rapidement un traitement médicamenteux combiné. Composition du groupe d experts Michael Brändle, Endocrinologie/diabétologie, Kantonsspital St. Gallen Jacques Carrel, Médecine générale, Fribourg Peter Diem, Endocrinologie/diabétologie, Inselspital Bern Ulrich Keller, Endocrinologie/diabétologie, Universitätsspital Basel François Kuntschen, Endocrinologie/diabétologie, Monthey Jacques Philippe, Endocrinologie/diabétologie, Hôpitaux Universitaires de Genève Juan Ruiz, Endocrinologie/diabétologie, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois Giatgen A. Spinas, Endocrinologie/diabétologie, Universitätsspital Zürich Matthias Stahl, Endocrinologie/diabétologie, Kantonsspital Olten Benno Weissenberger, Médecine interne, Basel Le contenu des textes paraissant dans la rubrique «Recommandations» n est pas révisé par la rédaction et est sous la responsabilité des auteurs. Correspondance: Prof. Jacques Philippe Chef de Service Service d endocrinologie, diabétologie et nutrition 24, rue Micheli-du-Crest CH-1205 Genève Références 1 Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: A consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. A consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2006;29: Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Update regarding thiazolidinediones. Diabetes Care. 2008;1: Diabetes control and complications trial research group: the effect of intensive diabetes treatment on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus: the Diabetes control and complications Trial. N Engl J Med. 1993;329: UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complication in patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet. 1998; 352: UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood glucose control with metformin on complication in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet. 1998;352: Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, et al. Intensive insuline therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with NIDDM: A randomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28: Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358: Kahn SE, Haffner SM, Heise MA, et al. Glycemic durability of rosiglitazone, metformin, or glyburide monotherapy. N Engl J Med. 2006;355: Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group et al. 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