Le diabète en pédiatrie

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1 Mise à jour diabète 2010 Le diabète en pédiatrie AUSSI... Quoi de neuf dans le traitement du diabète? Un supplément de

2 Quoi de neuf en matière de diabète? Aperçu des nouvelles tendances en matière de prévention, des nouveaux outils d évaluation pour la pratique, des risques de cancer et des nouveaux traitements Par Maryann Hopkins, BSP, éducatrice certifiée en diabète Réviseur scientifique de la version française : Frédéric Poitras, B. Pharm., pharmacien de pratique communautaire, chargé de cours et responsable des soins pharmaceutiques I et II, Faculté de pharmacie, Université Laval. En 2009, le Modèle canadien des coûts du diabète, un nouvel outil économique mis au point pour l Association canadienne du diabète, a permis de prédire que 9,9 % de la population canadienne sera atteinte de diabète en 2020, en hausse par rapport à 4,2 % en Ce qu indique cette statistique, en définitive, c est qu actuellement, au Canada, 20 personnes en moyenne reçoivent un diagnostic de diabète toutes les heures, jour après jour. Ce même rapport estime que le fardeau économique du diabète au Canada s élèvera à 16,9 milliards $ en 2020, contre 12,2 milliards, actuellement en Les pharmaciens seront particulièrement intéressés de savoir que l on s attend à ce que les médicaments représentent 4 % de cette estimation de dépense. Mise à jour diabète 2010 Maryann Hopkins est une pharmacienne clinicienne spécialisée dans les soins aux diabétiques à l Hôpital d Ottawa, en Ontario. Elle fait également partie du comité des experts qui ont participé à l élaboration des Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada. juin 2010 vol. 57 n 3 Québec Pharmacie S3

3 Prévention du diabète Modifications du mode de vie ou metformine : efficacité pendant au moins une dizaine d années Bien que des études d intervention aient démontré que les modifications du mode de vie ou la prise de metformine peuvent prévenir ou retarder l apparition du diabète, on ne sait pas encore très bien pendant combien de temps ces interventions peuvent être efficaces 2,3. L étude DPPOS (Diabetes Prevention Program Outcomes Study), une extension de l étude Diabetes Prevention Program Study originale, a été publiée en novembre Celle-ci a déterminé qu une intervention intensive sur le mode de vie appliquée sur 10 ans permet de réduire de 34 % l incidence du diabète, comparativement au placebo. Ces interventions sur le mode de vie consistaient en des stratégies visant à aider les patients à perdre 7 % de leur poids corporel et à les inciter à faire un minimum de 150 minutes d activité physique d intensité modérée par semaine. Par ailleurs, chez les autres sujets pour qui l intervention consistait à prendre de la metformine au cours de la période de suivi de 10 ans, une réduction de 18 % de la progression vers le diabète fut observée, comparativement au placebo. Par conséquent, l utilisation d interventions sur le mode de vie ou la prise de la metformine peut prévenir ou retarder le développement du diabète de type 2 pendant au moins 10 ans. Les chercheurs du groupe Diabetes Prevention Program (DPP) prévoient maintenant une troisième phase de suivi de cette étude afin de chercher à évaluer les résultats et les bénéfices de ces interventions mises en application à long terme et, donc, de bien définir les avantages de la prévention du diabète. Mise en application de lignes directrices de pratique clinique pour le traitement du diabète Les Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada sont des lignes directrices fondées sur des données probantes reconnues internationalement. Elles ont été élaborées afin de guider les praticiens dans le traitement et la prévention du diabète au Canada 5. De nombreux guides cliniques ont été établis pour le traitement de différentes maladies ou problèmes de santé; toutefois, le groupe qui s est Vous pouvez télécharger le document sur intéressé au diabète est allé un peu plus loin en créant des outils pour aider les professionnels de la santé à incorporer les recommandations relatives au diabète à leur pratique quotidienne. S4 Québec Pharmacie vol. 57 n 3 juin 2010

4 Quoi de neuf dans le traitement du diabète? Cancer et diabète Des publications récentes suggérant une association potentielle entre l insuline glargine et le cancer 7-10 ont incité de nombreux diabétiques à poser des questions à leur pharmacien au sujet de leurs risques d avoir un cancer. Il faut d abord faire ressortir que des données épidémiologiques récentes permettent de penser que le fait d être diabétique peut être un facteur de risque indépendant de développement de divers types de cancer 11. Les résultats d une vaste étude de mortalité menée par Coughlin et coll. permettent de penser que le diabète peut être lié aux décès par cancers du côlon, du foie, du pancréas et de la vessie chez les hommes, et du côlon, du pancréas et du sein chez les femmes 11. En 2005, une méta-analyse (portant sur plus de 9000 sujets) a fait une revue systématique de 36 études qui avaient étudié l association entre le cancer du pancréas et le diabète 12. L étude a elle aussi conclu que le diabète de type 2 est un facteur de risque indépendant de cancer du pancréas, avec une augmentation du risque de 1,7 fois. Larson et coll. ont eux aussi réalisé plusieurs méta-analyses pour déterminer la relation entre divers cancers et le diabète. Leur méta-analyse de 2007 a montré une multiplication potentielle par 1,2 du risque de cancer du sein chez les femmes diabétiques 13, tandis que leur méta-analyse de 2006 avait montré une multiplication par 1,2 du risque de cancer de la vessie chez les sujets diabétiques 14. Selon leur méta-analyse de 2005, les sujets diabétiques avaient un risque de cancer colorectal multiplié par 1,3 15. On pense actuellement que l association entre le diabète de type 2 et le cancer serait médiée par l hyperinsulinémie, l hyperglycémie, le syndrome métabolique et la résistance à l insuline 11. Le lien se ferait par l intermédiaire de modifications dans la croissance des cellules, via les récepteurs de l insuline et les récepteurs des facteurs de croissance insulinomimétiques 1 (IGF-1R). On pense que l association avec le cancer du côlon serait liée à un temps de transit ralenti de la nourriture et, de ce fait, à Les changements au mode de vie et la prise de metformine peuvent prévenir ou retarder l apparition du diabète de type 2. une exposition prolongée aux toxines exogènes, à une production accrue d acides biliaires qui peuvent devenir cancérigènes et à l hyperinsulinémie 11. L association entre le cancer et le diabète de type 1 est toutefois moins claire. Il semble cependant que le diabète de type 1 accroît d environ 20 % le risque global de cancer les cancers de l estomac, de l endomètre et du col de l utérus étant ceux qui y sont le plus étroitement associés 16. Les traitements du cancer et le diabète Tel que mentionné au préalable, des publications récentes se sont concentrées sur l association entre l insuline glargine et le cancer Les données de ces publications ont cependant donné lieu à beaucoup de débats 17,18. Les spécialistes du diabète ont des avis partagés, les patients sont souvent inquiets, les professionnels de la santé sont parfois dans la confusion, et les comités et les commissions ont fait des commentaires peu utiles dans la pratique quotidienne, car ils laissent le choix de maintenir ou de retirer le traitement insulinique aux professionnels de la santé. Les associations américaines et canadiennes du diabète ont fait des déclarations laissant penser que les données observées sont contradictoires et discutables, et qu on ne sait pas très bien si une sorte d insuline accroît plus le risque de cancer qu une autre 19,20. Ces associations Mise à jour diabète 2010 juin 2010 vol. 57 n 3 Québec Pharmacie S5

5 Quoi de neuf dans le traitement du diabète? conseillent aussi aux patients de ne pas cesser de s administrer de l insuline, mais de parler avec leur médecin de la façon de traiter leur diabète. D autres études seront nécessaires pour examiner la relation entre l utilisation de l insuline et le cancer. Il est à noter que la metformine semble réduire le risque de cancer du pancréas 21. Nouveaux agents antidiabétiques Deux nouveaux agents pour le traitement du diabète de type 2 ont été mis sur le marché en Bien qu ils soient moins efficaces que d autres traitements pour abaisser le taux d HbA1c, les inhibiteurs de la DPP-4 pris en association améliorent les variations de la glycémie postprandiale Une association sitagliptine/ metformine Le médicament Janumet md, une association de metformine et de sitagliptine, a été le premier traitement associant la metformine et un inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) à être mis en vente au Canada. Cet agent est indiqué dans les cas où la metformine et les modifications du mode de vie ne permettent pas une maîtrise optimale du diabète ou chez les sujets qui prennent déjà de la metformine et de la sitagliptine séparément. Janumet doit être pris deux fois par jour à raison de 50 mg de sitagliptine par comprimé, associé à un choix de trois doses de metformine (500 mg, 750 mg ou mg par comprimé). En plus d être une nouvelle option de traitement, cette association permet de réduire le grand nombre de comprimés que doivent prendre les sujets diabétiques. Il faut également noter que, le 15 décembre 2009, la sitagliptine a été approuvée au Canada en monothérapie pour traiter les patients qui ne peuvent pas prendre de metformine ou qui ne la tolèrent pas. Un nouvel inhibiteur de la DPP-4 Un deuxième inhibiteur de la DDP-4 a fait son entrée sur le marché canadien en La saxagliptine (Onglyza md ) a été approuvée pour le traitement du diabète de type 2 en tant que thérapie d association à la metformine ou à une sulfonylurée. La dose recommandée est de 5 mg une fois par jour à prendre toujours à la même heure avec ou sans nourriture. Dans une étude clinique à répartition aléatoire à double insu contrôlée avec placebo, De Fronzo et coll. ont montré que la saxagliptine 5 mg par jour associée à la metformine fait baisser le taux d hémoglobine glyquée (HbA1c) de moins de 1 % (c.-à-d. 0,69 % avec la saxagliptine, contre une augmentation de 0,13 % avec le placebo) 22. Avec la dose quotidienne de 5 mg, 44 % des sujets ont atteint un taux d HbA1C inférieur à 7 %, comparativement à 17 % des sujets recevant le placebo. Dans un essai multicentrique randomisé à double insu, une association de 5 mg par jour de saxagliptine et de 7,5 mg par jour de glyburide a été comparée à un placebo associé à une dose de 10 mg de glyburide (augmentée progressivement à un maximum de 15 mg). Le taux d HbA1c a été réduit de 0,64 % dans le groupe saxagliptine, comparativement à une augmentation de 0,08 % dans le groupe placebo 23. Bien que les inhibiteurs de la Mise à jour diabète 2010 juin 2010 vol. 57 n 3 Québec Pharmacie S7

6 Quoi de neuf dans le traitement du diabète? DPP-4 existants soient moins efficaces pour abaisser le taux d HbA1c que d autres traitements dont nous disposons pour traiter le diabète de type 2, ils améliorent les variations de la glycémie postprandiale quand ils sont associés à la metformine ou, dans le cas de la saxagliptine, à une sulfonylurée 22,23. Il s agit là d un effet clinique très significatif dans la mesure où le taux d HbA1c se rapproche de 7 %, car l abaissement de la glycémie postprandiale s associe de façon plus importante à l HbA1c que l abaissement la glycémie plasmatique à jeun 24. Les effets secondaires les plus fréquemment signalés avec la saxagliptine dans les évaluations préalables à la mise en marché ont été les infections des voies respiratoires, les infections urinaires et les maux de tête. Quand cet agent est ajouté à une sulfonylurée, les patients peuvent être plus à risque de faire de l hypoglycémie 25. L efficacité de cet agent, ainsi que ses effets indésirables semblent être actuellement similaires à ceux de la sitagliptine. Cependant, comme on ne dispose pas encore de résultats d études comparatives, il est difficile de déterminer si un agent est supérieur à l autre. On peut maintenant utiliser ces deux nouveaux médicaments pour traiter les diabétiques. Des observations consécutives à la mise en marché aideront à définir leur place dans le traitement. Mise à jour diabète 2010 Références 1. Canadian Diabetes Association. An economic tsunami : the cost of diabetes in Canada, décembre (consulté le 7 janvier 2010). 2. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE et coll. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med, 2002;346: Pan XR, Li GW, Hu YH et coll. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes study. 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7 Le diabète en pédiatrie Prise en charge, surveillance et précautions particulières chez les enfants et les adolescents Par Peggy Apostolides, B. Sc. Pharm., éducatrice agréée en diabète* Révision scientifique de la version française : Jean-François Bussières, B. Pharm. M. Sc., M.B.A., F.C.S.H.P., chef du département de pharmacie et de l unité de recherche en pratique pharmaceutique, CHU Sainte-Justine. Le diabète sucré est la maladie endocrinienne la plus courante et c est l une des maladies chroniques auto-immunes les plus fréquentes chez les enfants 1. Le diabète de type 1 est le type de diabète le plus souvent diagnostiqué chez les enfants, représentant plus de 90 % des cas chez les enfants et les adolescents 2. Au Canada, l incidence moyenne du diabète de type 1 est d environ 25 cas pour chez les enfants de la naissance à l âge de 14 ans 2. Un très grand nombre de données permettent désormais de penser que l incidence du diabète de type 1 est en augmentation chez les enfants. Plusieurs théories ont été mises de l avant pour expliquer cette augmentation, dont le nombre accru de naissances par césarienne, des facteurs alimentaires (p. ex., carence en vitamine D ou exposition aux protéines du lait de vache ou aux céréales), exposition réduite aux infections infantiles et hausse de l obésité chez les enfants) 3. Mise à jour diabète 2010 Peggy Apostolides est pharmacienne clinicienne et éducatrice agréée en diabète à l unité pédiatrique médicale de l IWK Health Centre d Halifax, en Nouvelle-Écosse. Ses domaines de pratique clinique actuels sont les soins aux patients pédiatriques hospitalisés en médecine générale, ainsi que les services de distribution et de préparations stériles à la pharmacie centrale. L auteure remercie Sheilagh Crowley, RN, BN, CDE, infirmière enseignante en diabète à la clinique de diabète pédiatrique de l IWK, et Robin Shaw, B. Sc. Pharm., de l IWK Health Centre, pour l aide qu elles lui ont apportée dans la rédaction de cet article. juin 2010 vol. 57 n 3 Québec Pharmacie S11

8 Le diabète de type 2 est également en hausse chez les enfants. Aux États-Unis, on estime que l incidence du diabète de type 2 chez les enfants a été multipliée par 10 à 30 dans les 10 à 15 dernières années 1. Le diabète de type 2 est souvent associé à certaines populations à haut risque (ex. : Autochtones, Afro-Américains, Hispaniques, Asiatiques) 4 et il est plus souvent diagnostiqué dans la deuxième décennie de la vie chez les enfants et les adolescents obèses 2. D autres facteurs de risque sont les antécédents familiaux, l obésité, l exposition au diabète in utero, l acanthosis nigricans, le syndrome des ovaires polykystiques, l hypertension, la dyslipidémie et la stéatose hépatique non alcoolique 2. Étiologie/physiopathologie Comme le diabète de type 1 se caractérise par une carence absolue de la sécrétion d insuline, les personnes atteintes sont prédisposées à l acidocétose. La pathogenèse est complexe, la plupart des cas étant causés par la destruction médiée par les lymphocytes T des cellules bêta des îlots du pancréas, entraînant des symptômes qui se développent de façon insidieuse avec le temps, après que plus de 90 % des cellules bêta ont été détruites 2. Le processus peut commencer des mois ou des années avant l apparition des symptômes cliniques 2,5 et on pense qu il implique des déclencheurs environnementaux (chimiques ou viraux) qui provoquent la destruction des cellules bêta du pancréas. Bien que ces déclencheurs restent largement inconnus, on associe l infection à entérovirus au développement d anticorps associés au diabète dans certaines populations. La rubéole congénitale est un déclencheur connu 2. En dehors de l agrégation familiale, qui compte pour environ 10 % des cas de diabète de type 1, il n y a pas de modèle d acquisition reconnaissable 2. On distingue souvent les sujets à risque accru de développer le diabète de type 1 par la mesure des anticorps, par les marqueurs génétiques et par des tests intraveineux de tolérance au glucose 3. À l heure actuelle, on ne connaît aucun moyen de prévenir ou de retarder l apparition du diabète de type 1, bien que plusieurs études en cours tentent d examiner le rôle de divers traitements (ex. : vaccination par l acide glutamique décarboxylase 6 en vue de prévenir la maladie ou d induire une rémission 1,2 ). Le diabète de type 2 survient quand la sécrétion d insuline est insuffisante pour faire face à la demande accrue associée à la résistance à l insuline. Cela peut aller d une prédominance de la résistance à l insuline avec une carence relative en insuline à un défaut prédominant de la sécrétion associé à une résistance à l insuline. Le diabète est souvent associé à d autres caractéristiques de la résistance à l insuline (ex. : hyperlipidémie, hypertension, obésité). L âge moyen au moment du diagnostic chez les jeunes est de 13,5 ans, ce qui coïncide avec les changements associés à la puberté et au développement d une résistance à l insuline chez certains sujets qui pouvaient n avoir eu aucun symptôme jusque-là 2. Diagnostic Chez l enfant, le diagnostic de diabète, quel qu en soit le type, est généralement établi sur la base de l absence ou de la présence de symptômes cliniques (ex. : polyurie, polydipsie, fatigue, vision brouillée, perte de poids et hyperglycémie manifeste (qui doit être mesurée en laboratoire et non pas à l aide d un glucomètre personnel). Le tableau 1 propose une liste des symptômes de diabète qui peuvent se manifester chez les enfants et les adolescents. Trois méthodes peuvent être utilisées pour diagnostiquer le diabète (tableau 2). En l absence d une hyperglycémie manifeste accompagnée d une décompensation métabolique aiguë 1, chaque méthode doit être confirmée dans les jours suivants par l une des trois méthodes indiquées au tableau 2. Au moment de la manifestation de la maladie, une bandelette réactive trempée dans l urine confirmera généralement la présence de glycosurie. Environ 21 % des sujets nouvellement diagnostiqués présentent de l acidocétose diabétique 7. En biochimie, l acidocétose diabétique se définit par une glycémie > 11 mmol/l (200 mg/dl), par un ph veineux de 7,3 ou par un taux de bicarbonate < 15 mmol/l, ainsi que par une cétonémie et une cétonurie 2. L acidocétose diabétique se produit quand il y a un manque relatif ou absolu d insuline circulante, ce qui entraîne une augmentation des taux S12 Québec Pharmacie vol. 57 n 3 juin 2010

9 Le diabète en pédiatrie Tableau 1 Symptômes possibles de diabète chez les enfants et les adolescents 2 Symptômes non émergents a Énurésie (peut être confondue avec une infection urinaire ou attribuée à une consommation de liquide plus importante) Mauvais développement/perte de poids chez un enfant jusque-là en bonne santé Candidose vaginale (en particulier chez les filles prépubères) Vomissements (peuvent être confondus avec une gastroentérite) Infection cutanée récurrente Irritabilité et baisse des résultats scolaires symptômes émergents b Hyperventilation (peut être confondue avec la pneumonie ou l asthme) Déshydratation grave/ vomissements fréquents Polyurie constante malgré la présence de déshydratation Joues rouges/haleine fruitée due à l acidocétose Conscience défaillante Choc/hypotension A) Les symptômes non émergents sont ceux qui ne sont généralement pas considérés comme urgents par les parents. B) Les symptômes émergents sont ceux qui sont normalement constatés dans les services d urgence. d hormones contre-régulatoires (c.-à-d. glucagon, cortisone, hormone de croissance) qui accélère le catabolisme des réserves de glucose (glycogénolyse) et accroît la production de glucose par le foie et par les reins (gluconéogenèse). Cela mène à l hyperglycémie, à l hyperosmolalité et à une augmentation de la lipolyse et de la cétogenèse. La formation de cétones est pour l organisme la façon de produire une «source de carburant de rechange» puisque, sans insuline, le glucose ne parvient pas à pénétrer dans les cellules; cependant, l acétose crée, à son tour, un état d acidose métabolique qui se traduit parfois par une haleine «fruitée». Les symptômes de l acidocétose diabétique sont la déshydratation, une respiration rapide et profonde (aussi appelée respiration de Kussmaul), la nausée, les vomissements, les douleurs abdominales, la perte progressive des capacités mentales et la perte de connaissance 2. Si l acidocétose diabétique n est pas traitée rapidement, elle mène au coma et finalement à la mort. Ses complications sont l œdème cérébral, l hypoglycémie, l hypokaliémie et l acidose hyperchlorémique 2. Chez l enfant, les facteurs de risque sont un mauvais contrôle métabolique ou des épisodes antérieurs d acidocétose diabétique, l oubli d administrer de l insuline, une défaillance de la pompe à insuline, le fait d être une fille prépubère ou adolescente, ou un enfant ayant des troubles psychiatriques (dont des troubles de l alimentation) 2. On observe un taux plus élevé d acidocétose diabétique lors du diagnostic initial chez les enfants de moins de cinq ans, chez qui certains des symptômes sont difficiles à discerner. Il faut mentionner que les enfants atteints de diabète de type 2 peuvent également présenter une acidocétose diabétique 2. Les autres facteurs à prendre en considération quand on pose un diagnostic de diabète chez les enfants sont l utilisation de médicaments susceptibles d accroître la glycémie de façon transitoire ou de provoquer une résistance à l insuline. Il s agit des corticostéroïdes (ex. : prednisone, dexaméthasone), de certains médicaments d oncologie (ex. : L-asparaginase), des immunosuppresseurs (ex. : tacrolimus, cyclosporine) et des antipsychotiques atypiques (ex. : rispéridone, olanzapine) 2. Traitement Quel que soit le type de diabète, le traitement doit porter à la fois sur la médication, sur le régime alimentaire et sur l exercice physique. Il faut également proposer un soutien psychologique puisque le patient va devoir traverser une phase d adaptation à son diagnostic de diabète et qu une assistance permanente sera nécessaire pour aider l enfant ou l adolescent à s adapter à son nouveau mode de vie. Diabète de type 1 L insulinothérapie reste la pierre angulaire du traitement des enfants et adolescents atteints de diabète de type 1, même si des recherches se penchent sur la possibilité d utiliser des traitements d appoint (ex. : des analogues synthétiques de l amyline, comme le pramlintide, et des peptides ayant des effets semblables à ceux de l hormone incrétine humaine GLP-1 [glucagon-like peptide-1], comme l exénatide) 8. Mise à jour diabète 2010 juin 2010 vol. 57 n 3 Québec Pharmacie S13

10 Le diabète en pédiatrie Tableau 2 Critères du diagnostic de diabète sucré 1,2 1. Symptômes du diabète plus concentration de glucose plasmatique aléatoire 11,1 mmol/l (200 mg/dl). (aléatoire = à n importe quel moment de la journée sans tenir compte de l heure du dernier repas) ou 2. Concentration de glucose plasmatique à jeun 7,0 mmol/l ( 126 mg/dl) (à jeun = aucun apport calorique depuis au moins huit heures) ou 3. Glycémie 11,1 mmol/l ( 200 mg/dl) deux heures après une surcharge de glucose dans le cadre d un test oral de tolérance au glucose (un test oral de tolérance au glucose doit être effectué en suivant les indications de l OMS, à l aide d une surcharge de glucose contenant l équivalent de 75 g de glucose anhydre dissous dans de l eau [ou 1,75 g par kg de poids corporel jusqu à un maximum de 75 g]) 16 Le pancréas fabrique naturellement l insuline de deux façons : par une lente sécrétion continue dans le sang (l insuline basale) et par des sécrétions plus importantes qui se produisent par à-coups quand la glycémie s élève, habituellement après les repas (l insuline à bolus). Le traitement consiste à imiter ce processus physiologique à l aide d injections quotidiennes multiples (IQM) sous-cutanées d insuline ou d une perfusion continue d insuline en administration sous-cutanée à l aide d une pompe à insuline. Le régime choisi dépend de plusieurs facteurs, dont l âge de l enfant, le coût du traitement et la personne qui administrera l insuline. Par exemple, la plupart des écoles n autorisent pas les enseignants ou leur personnel à administrer l insuline (ni le glucagon). Ainsi, un enfant d âge scolaire qui est incapable de s injecter son insuline aura besoin d un protocole excluant l insuline lors du repas du midi. Pour traiter les enfants, on préfère généralement les insulines à action rapide (ex. : insuline lispro, insuline aspart ou insuline glulisine), car il est souvent difficile de prédire quand un bébé ou un petit enfant mangera et quelle quantité de nourriture il absorbera. Du fait de leur délai d action rapide (10 à 15 minutes), ces insulines permettent une souplesse d administration après que l enfant a mangé 9. Il sera nécessaire d associer à l insuline à action rapide une insuline à action intermédiaire (ex. : NPH) ou une insuline basale (ex. : insulines glargine ou détémir). Les protocoles couramment appliqués aux enfants sont : n un régime «deux fois par jour (bid)» dans lequel une insuline NPH et une insuline à action rapide sont administrées avant le petit-déjeuner et avant le souper. n un régime «trois fois par jour (tid)» dans lequel une insuline à action rapide est administrée au petit-déjeuner et au souper, et une insuline à action intermédiaire au petit-déjeuner et au coucher. n un régime par injections quotidiennes multiples dans lequel on administre une insuline à action rapide avant l heure des repas (en fonction du rapport insuline/ glucides) et une insuline intermédiaire ou à longue durée d action à l heure du coucher. Le régime par injections quotidiennes multiples (IQM) permet plus de souplesse et assure la meilleure maîtrise de la glycémie 2, mais il exige de compter les glucides que l on va absorber, ce qui peut s avérer compliqué. Ce type de régime exige également de contrôler plus fréquemment la glycémie et les enfants doivent être capables de s administrer eux-mêmes leur dose d insuline au moment du repas de midi, ce qui n est pas toujours possible. Le tableau 3 donne des conseils sur l utilisation de l insuline avec les enfants. On utilise désormais de plus en plus souvent des pompes à insuline (qui injectent continuellement de l insuline en sous-cutané) chez les bébés et les enfants. Beaucoup de patients les préfèrent, car elles constituent la méthode la plus physiologique d administration de l insuline que nous ayons à notre disposition 10. Des études ont montré que la maîtrise du diabète à l aide des pompes à insuline est similaire à celle obtenue avec les IQM, avec des taux d hypoglycémie qui Mise à jour diabète 2010 juin 2010 vol. 57 n 3 Québec Pharmacie S15

11 Astuce Pour convertir des lectures de glycémie de mg/dl en mmol/l, divisez la valeur en mg/dl par 18. semblent comparables, sinon inférieurs 10,11. Les pompes fonctionnent en programmant un taux basal d insuline à perfuser en continu dans la circulation sanguine, ainsi que des ajouts de bolus pour contrebalancer les apports de glucides. Les pompes les plus récentes comportent des caractéristiques «intelligentes» permettant à l utilisateur de programmer le nombre de glucides qu il doit absorber et la pompe calcule ensuite la dose du bolus nécessaire pour tel ou tel repas. On peut également, si on le désire, programmer plus d un taux basal pour différents moments de la journée en fonction des fluctuations individuelles de la glycémie. Normalement, on utilise des insulines à action rapide avec les pompes à insuline 9,10. Il est très important que l utilisateur connaisse bien les signes et les symptômes de l hyperglycémie, car l acidocétose peut se développer très rapidement en cas de mauvais fonctionnement de la pompe ou de problème d absorption de l insuline au point d injection. II est recommandé à tous les utilisateurs d une S16 Québec Pharmacie vol. 57 n 3 juin 2010

12 Le diabète en pédiatrie pompe à insuline de se servir d un appareil de contrôle du taux de cétone sanguin, qui mesure l hydroxybutyrate-bêta, la cétone qui est la plus rapidement produite par l organisme. On doit conseiller aux utilisateurs de pompe à insuline de vérifier la présence de cétones dans leur sang quand leur glycémie est supérieure à 14,0 mmol/l 2. Ils doivent aussi apprendre à utiliser des stylos injecteurs ou des seringues d insuline en cas de doute quant au bon fonctionnement de la pompe. Dans ce cas, plus tôt on s injecte de l insuline, moins le risque d acidocétose diabétique est élevé. Diabète de type 2 Le traitement du diabète de type 2 doit s attaquer au mode de vie et aux habitudes de santé de l ensemble de la famille en mettant l accent sur une alimentation saine et sur l activité physique. Il faut éventuellement parler aussi d abandon du tabac, de perte de poids et de traitement des problèmes psychologiques. Les médicaments utilisés pour abaisser la glycémie chez les enfants sont la metformine orale et l insuline, ainsi que, parfois, les sulfonylurées 2. On doit toujours commencer par essayer la metformine, car elle permet de perdre du poids sans risque d hypoglycémie. On ne dispose actuellement que de peu d information sur l utilisation d autres classes de médicaments chez les enfants et les adolescents. De nouvelles études seront nécessaires pour évaluer l utilité des nouveaux traitements 4. Il est possible que la protéinurie, l hypertension, l obésité et la dyslipidémie soient présentes au moment du diagnostic de diabète de type 2. Le médecin doit réévaluer ces aspects au minimum une fois par an et Mise à jour diabète 2010 juin 2010 vol. 57 n 3 Québec Pharmacie S17

13 Tableau 3 Conseils pour l utilisation de l insuline chez les enfants 2 Conserver les fioles d insuline non ouvertes au réfrigérateur. Une fois ouverts, les fioles/stylos injecteurs sont utilisables pendant quatre semaines à température ambiante. Utiliser un stylo injecteur pour chaque type d insuline. Mélanger l insuline à action intermédiaire en faisant rouler lentement 10 à 20 fois les fioles/stylos d insuline entre les mains avant de les utiliser. Quand on aspire plus d un type d insuline dans une seringue, il faut toujours commencer par l insuline claire, puis aspirer l insuline trouble pour éviter l inactivation de l insuline à courte durée d action ou à action rapide. Pour éviter le gaspillage, on peut se procurer des cartouches de 3 ml au lieu de 10 ml pour les enfants qui sont traités à l aide de petites doses d insuline. Les très jeunes enfants ont parfois besoin d insuline diluée (avec un diluant provenant de chez le fabricant), mais il faut prendre des précautions particulières pour diluer le produit et l aspirer dans la seringue. L insuline à action rapide peut être diluée à 10 unités/ml ou à 50 unités/ml avec un diluant NPH stérile et conservée pendant un mois pour être utilisée dans des pompes pour bébés ou pour très jeunes enfants. Injecter l insuline selon un angle de 90 par rapport à la peau. Les zones d injection acceptables sont l abdomen, les fesses, le devant de la cuisse ou la face latérale du bras; s assurer d utiliser une zone où il y a suffisamment de tissu adipeux sous-cutané (l abdomen et les fesses de préférence). Faire une rotation des points d injection dans une même zone anatomique pour éviter l apparition de lipohypertrophie. Des seringues de plus petit format (30, 50 ou 100 unités) peuvent être nécessaires pour les enfants, de même que des aiguilles plus courtes pour les seringues et les stylos injecteurs. Ne jamais réutiliser les aiguilles ou les lancettes, car cela peut causer plus de douleur, ainsi qu un risque d infection. Il faut toujours évaluer les causes des injections douloureuses pour vérifier si l angle et la profondeur de l injection sont corrects (et si on ne pénètre pas dans le muscle). mesurer la tension artérielle à chaque visite. Un inhibiteur de l enzyme de conversion de l angiotensine (IECA) ou, en cas de contre-indication, un antagoniste des récepteurs de l angiotensine (ARA) peuvent être utilisés pour traiter l hypertension. Les patients doivent être suivis pour surveiller les effets secondaires potentiels des IECA : hyperkaliémie, toux sèche, maux de tête et impuissance 2. On utilise parfois des statines et des chélateurs des acides biliaires pour traiter la dyslipidémie chez les enfants en cas d échec des mesures portant sur l alimentation, mais tout le monde n est pas d accord pour traiter ce problème de santé chez les enfants du fait du manque de données d innocuité à long terme sur l utilisation des statines chez les enfants 12. Si on utilise une statine, il est prudent de surveiller les symptômes au niveau des muscles et des tissus conjonctifs (du fait du risque potentiel accru de rhabdomyolyse) ainsi que les enzymes hépatiques (du fait d un risque accru d hépatotoxicité). De même, tous les adolescents sexuellement actifs devraient être conseillés en matière de contraception du fait du risque tératogénique potentiel des statines et des IECA 12. Surveillance du diabète L autosurveillance glycémique (ASG) est un aspect bien établi du plan de traitement du diabète. Le tableau 4 passe en revue les valeurs cibles de la glycémie et de l hémoglobine glyquée (HbA1c) chez les enfants et les adolescents. La fréquence de l ASG varie selon les individus, mais, habituellement, quatre à six contrôles journaliers sont associés à une meilleure maîtrise de la glycémie chez les patients qui reçoivent de l insuline. L ASG doit être effectuée avant les repas afin de déterminer les doses d insuline. Il faut aussi l effectuer chaque fois que l on soupçonne une situation d hypoglycémie, avant, pendant et après un exercice et plus souvent quand l enfant est malade. Il peut aussi être utile, aussi bien pour les diabétiques de type 2 que de type 1 qui utilisent la méthode des IQM dosées en fonction du rapport insuline/glucides, de connaître leur glycémie postprandiale. De plus, il faudrait S18 Québec Pharmacie vol. 57 n 3 juin 2010

14 Le diabète en pédiatrie Tableau 4 Cibles de glycémie et d HbA1c recommandées pour les enfants et les adolescents atteints de diabète de type 1 1,2 Âge HbA1c (%) a Taux de glucose Taux de glucose Commentaires (an) plasmatique à plasmatique 2 h jeun/préprandial (mmol/l) après un repas b (mmol/l) < 6 < 8,5 6,0-12,0 Prendre des précautions particuliè- res pour minimiser les risques d hypoglycémie du fait de la possi- ble association entre l hypoglycé- mie grave et une déficience cognitive par la suite 6-12 < 8,0 4,0-10,0 Les valeurs cibles doivent être gra- duées en fonction de l âge de l enfant ,0 4,0-7,0 5,0-10,0 Appropriées pour la plupart des adolescents C HbA1c = hémoglobine glyquée A) L ISPAD (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes) recommande une valeur cible d HbA1c < 7,5 % pour toutes les tranches d âge. B) On effectue rarement un contrôle postprandial chez les jeunes enfants, sauf chez ceux qui utilisent une pompe à insuline pour qui on ne dispose pas de valeurs cibles. C) Pour les adolescents chez qui cela peut être fait en toute sécurité, on peut envisager de viser une plage de glycémie normale (c.-à-d., pour un taux d HbA1c 6,0 %, une glycémie à jeun/préprandiale de 4,0 à 6,0 mmol/l et un taux de glucose plasmatique deux heures après un repas de 5,0 à 8,0 mmol/l). mesurer la glycémie à 3 h du matin si on soupçonne une hypoglycémie nocturne ou en cas d hyperglycémie se produisant systématiquement le matin. Il est utile de tenir un journal des valeurs de glycémie pour déceler des tendances ou des présentations qui reviennent régulièrement, ce qui peut servir à adapter le traitement. Au moins une fois par an, les valeurs glycémiques obtenues à l aide du glucomètre de l enfant doivent être comparées à des valeurs obtenues en laboratoire afin de s assurer de la précision des lectures réalisées à l aide du glucomètre. Les lectures ne doivent pas varier de plus de 20 % pour les glycémies supérieures à 4,2 mmol/l et une variation moindre doit être acceptée en cas de glycémie inférieure ou égale à 4,2 mmol/l 1. Les systèmes de surveillance continue de la glycémie mesurent les concentrations de glucose dans le liquide interstitiel. Il existe deux types d appareils : les systèmes «en temps réel», qui affichent les résultats de la glycémie directement sur le système de surveillance, et d autres qui n ont pas cette capacité. Il a été démontré que les appareils à affichage en temps réel permettent de réduire la durée de l hypoglycémie nocturne, de l hyperglycémie et de l hypoglycémie chez les patients traités par l insuline1, et qu ils ont un effet positif sur l HbA1c 2,13. On a toutefois constaté des discordances entre les données de ce type d appareil et les véritables glycémies à des périodes où la glycémie fluctuait rapidement 1,2. De ce fait, il reste nécessaire d effectuer des tests de glycémie capillaire afin de calibrer l appareil et de prendre des décisions thérapeutiques. Les appareils qui ne donnent pas un affichage en temps réel sont utilisés de façon rétrospective, en général sur une période de 72 heures. Les résultats peuvent être téléchargés sur un ordinateur pour être analysés et ils peuvent aider à détecter des épisodes d hypoglycémie ou d hyperglycémie passés inaperçus. On constate aussi des écarts avec les appareils qui ne donnent pas un affichage en temps réel. Comme il y a de plus en plus de patients qui utilisent ces nouvelles technologies, il est important que les professionnels de la santé connaissent bien ces nouveaux systèmes 13. Complications Hypoglycémie L hypoglycémie est la complication aiguë la plus fréquente dans le traitement du diabète de type 1. Elle se définit par une glycémie inférieure à 4,0 mmol/l, bien que des symptômes puissent être ressentis au-dessus de cette limite s il y a eu une importante variation du taux de glucose sanguin habituel d un individu 1. Les symptômes de l hypoglycémie sont résumés au tableau 5. juin 2010 vol. 57 n 3 Québec Pharmacie S19

15 Le diabète en pédiatrie Tableau 5 Symptômes de l hypoglycémie 2 Signes symptômes symptômes autonomes neuroglycopéniques non spécifiques Tremblements Difficulté à se concentrer Mal de tête Palpitations cardiaques Vision brouillée Fatigue Sudation Trouble de l élocution Symptômes comportementaux Pâleur Perte de connaissance Faim Convulsions Irritabilité Nausée Confusion Cauchemars Fourmillement Faiblesse/somnolence Pleurs inconsolables Non traitée, l hypoglycémie peut entraîner la mort. Il s agit d une complication particulièrement effrayante à laquelle les familles doivent faire face, car les enfants d âge préscolaire et les bébés sont incapables de détecter ou de traiter par eux-mêmes ne serait-ce que des hypoglycémies mineures. Il est donc important que les pharmaciens connaissent bien le traitement et qu ils participent à l information des membres de la famille pour leur apprendre à réagir promptement. On traite les hypoglycémies de légères à modérées (le patient ressent des symptômes, mais il est capable de s autotraiter) avec 15 g de glucose. Soit avec : n 15 g de glucose sous forme de tablettes n ¾ de tasse de jus ou 175 ml d une boisson non alcoolisée standard (c.-à-d., non diète) n 6 bonbons Life Savers n 15 ml (1 cuillère à soupe) de miel n 15 ml (3 cuillères à café) ou 3 sachets de sucre dissous dans un verre d eau toujours inférieure à 4,0 mmol/l, ils doivent prendre 15 g de glucose de plus. Une fois que la crise d hypoglycémie a été traitée avec succès, il faut prendre le repas ou la collation habituelle selon le moment de la journée. Mais s il leur faut attendre plus d une heure pour le repas prévu, ils doivent prendre une collation (comportant 15 g de glucides et une source de protéines) afin d éviter le retour de l hypoglycémie 1. Dans le cas d un enfant inconscient de cinq ans et moins, l hypoglycémie devrait être traitée à l aide de glucagon 0,5 mg administré en injection sous-cutanée (SC) ou intramusculaire (IM). Les sujets de plus de cinq ans doivent recevoir 1 mg de glucagon SC ou IM. Les membres de la famille qui s occupent d un enfant diabétique doivent être formés à l utilisation du glucagon le plus rapidement possible après le diagnostic afin de savoir comment réagir en cas d urgence 1. Une hypoglycémie grave chez une personne consciente (qui a besoin de l aide d une autre personne et dont la glycémie est de façon caractéristique inférieure à 2,8 mmol/l) devrait être traitée au moyen de 20 g de glucides, de préférence sous forme de tablettes de glucose 1. Quel que soit le degré de l hypoglycémie, tous les patients doivent savoir qu il faut attendre 15 minutes après avoir traité une crise avant de revérifier la glycémie. Si celle-ci est Hyperglycémie, plan d action pour les jours de maladie Les signes et les symptômes de l hyperglycémie sont semblables à ceux qui ont été constatés au moment du diagnostic (p. ex., polyurie, polydipsie, nausée et vomissements, perte de poids). Quand la glycémie s élève au-dessus de 14,0 mmol/l, des tests pour vérifier la présence de cétones dans le sang ou dans les urines juin 2010 vol. 57 n 3 Québec Pharmacie S21

16 Tableau 6 Voyager quand on est diabétique Conseils pratiques pour les patients 17,18 À faire Emportez en double tout ce dont vous avez besoin (piles supplémentaires, glucomètre et pompe à insuline, contenant pour objets pointus et tranchants, insulines à courte et à longue durée d action et seringues, glucagon [même pour les utilisateurs de pompes en cas de panne de la pompe]). Gardez vos médicaments dans vos bagages à main; si possible, demandez à un compagnon de voyage de prendre des fournitures supplémentaires dans ses bagages à main au cas où les vôtres seraient perdus ou volés; utilisez des sacs isothermes pour conserver l insuline; tenez votre sac bien organisé (avec les médicaments secs séparés des fournitures pour le diabète). Faites une liste de tout ce dont vous avez besoin (ordonnances, médicaments, fournitures) donnez une copie de vos ordonnances à quelqu un qui reste chez vous au cas où vous les perdriez. Notez les réglages de votre pompe et gardez-les avec vous. Notez le numéro de votre médecin pour les cas d urgence et cherchez où se trouve l hôpital local et comment vous y rendre si vous voyagez à l étranger. Renseignez-vous sur votre destination : y a-t-il un réfrigérateur? Où se trouve l épicerie la plus proche? Y a-t-il un médecin à proximité? Votre assurance vous couvre-t-elle au cas où vous devriez être hospitalisé(e) d urgence? Communiquez avec la compagnie aérienne avant de partir pour savoir si elle a des exigences de sécurité particulières et s il est possible de choisir ses repas à bord des avions. Pour plus de renseignements, consultez le site doivent être effectués 2. Le test des cétones dans le sang est plus précis et il devrait être recommandé à toutes les personnes qui utilisent une pompe à insuline, car elles sont à risque plus élevé d évoluer plus rapidement vers l acidocétose diabétique puisqu elles n ont pas de dépôts sous-cutanés d insuline 2. Un plan d action devrait être établi pour la famille au cas où des cétones seraient détectées dans le sang ou dans les urines. Un plan d action devrait également être établi pour les jours de maladie, où il est conseillé de surveiller plus fréquemment la glycémie. On ne devrait jamais interrompre les injections d insuline en période de maladie, car cela accroîtrait le risque d acidocétose diabétique. En cas de vomissements violents, une évaluation par du personnel médical peut être nécessaire pour éviter la déshydratation et la progression vers l acidocétose diabétique 2. Précautions particulières Adolescents Le soin des adolescents peut représenter un défi particulier dans la mesure où ils ont tendance à vouloir faire des expériences et à ne pas respecter le traitement. Par conséquent, le soutien ou la supervision des parents sont extrêmement importants. Par ailleurs, les taux d hormones fluctuants sont souvent associés à un besoin d insuline accru, ce qui complique le maintien d une bonne maîtrise de la glycémie durant cette période 2. Il est important de parler de la consommation de tabac et d alcool, de la contraception et de la grossesse aux adolescents, car tout cela peut avoir un impact important sur le traitement du diabète et sur l incidence de complications futures. Les questions relatives à l image de soi peuvent aussi poser un problème chez les adolescents et même chez les filles prépubères, et il n est pas rare que des enfants de cet âge omettent de s injecter leur insuline afin de perdre du poids. On doit réagir aussitôt devant un tel comportement, car il peut se traduire par le développement de l acidocétose diabétique, une mauvaise maîtrise de la glycémie, la dépression et des troubles de l alimentation. L acquisition du permis de conduire peut aussi poser un problème à cette période, mais elle est possible à condition qu il n y ait pas d antécédents d inconscience de l hypoglycémie. S22 Québec Pharmacie vol. 57 n 3 juin 2010

17 Le diabète en pédiatrie à ne pas faire Faire ses bagages à la dernière minute : vérifiez au moins huit semaines avant le départ auprès de votre équipe de soins diabétiques afin de vous assurer d avoir vos lettres attestant la nécessité médicale (qui devraient préciser le type de maladie et les médicaments et fournitures nécessaires pour la traiter, vos ordonnances, les vaccins dont vous pourriez avoir besoin et les conseils pour ajuster les doses d insuline en fonction du décalage horaire). ne mettez pas vos médicaments ou vos fournitures dans vos bagages à enregistrer à cause des risques de retard ou de perte des bagages. Commander vos médicaments à la pharmacie à la dernière minute : il faut s y prendre tôt pour être certain que les fournitures supplémentaires arriveront à temps. Sortir les médicaments de leur emballage d origine : laissez vos médicaments dans l emballage portant l étiquette de la pharmacie pour éviter tout problème avec la sécurité dans les aéroports. Supposer que vous trouverez facilement les aliments/collations que vous consommez habituellement : mieux vaut emporter/préparer votre propre nourriture pour de courts voyages; pour les voyages aériens, assurez-vous que les collations/les repas sont bien emballés au cas où il y aurait des retards; parlez de la planification détaillée de vos repas avec une diététicienne. Partir du principe que la maîtrise de la glycémie se passera comme chez vous : des activités différentes (p. ex., natation, randonnées), des repas différents, des changements d horaires peuvent influer sur la glycémie. Il est essentiel de bien planifier ces aspects pour conserver une bonne maîtrise. Le diabète à l école un endroit tranquille à la disposition de l enfant pour qu il Les parents d enfants d âge scolaire nouvellement diagnostiqués s inquiètent souvent de la façon dont leurs enfants Il peut être bon de faire une présentation dans la classe de fasse ses tests de glycémie. vont pouvoir gérer leur diabète dans le contexte de l école. l enfant afin que ses camarades aussi bien que ses professeurs soient au courant des signes et des symptômes de L Association canadienne du diabète a publié des normes de soins à l intention des enfants atteints du diabète de type 1 l hypoglycémie et de l hyperglycémie, et qu ils soient en qui vont à l école 14. Bien que les règlements et les lois varient mesure de les reconnaître. L enfant devrait porter un d une province à l autre, certains grands thèmes communs bracelet d alerte médicale et disposer impérativement en peuvent être abordés. Les parents sont incités à aller tout temps d une provision de tablettes de glucose et de rencontrer les enseignants et la direction de l école collations en cas d hypoglycémie 14. Des études afin de s assurer qu un système d éducation laissent penser qu il y a place pour des adéquat a été mis en place pour satisfaire aux améliorations en matière de soins du besoins de leur enfant. S ils ont besoin d aide diabète dans le contexte scolaire; elles dans ce domaine, un éducateur en diabète peut suggèrent aussi qu il serait nécessaire être appelé pour assurer la liaison en présence qu une infirmière scolaire supervise de représentants de l école et des parents. Les le soin des élèves diabétiques et enseignants sont parfois en mesure d apporter leur aide pour l autosurveillance formation du personnel que l on mette l accent sur la glycémique si une formation leur a été scolaire 15. donnée et ils devraient pouvoir mettre Suite à la page S30 Mise à jour diabète 2010 juin 2010 vol. 57 n 3 Québec Pharmacie S23

18 Le diabète en pédiatrie Le diabète en camp de vacances et lors des voyages Il existe partout au Canada des camps de vacances pour enfants diabétiques qui constituent un excellent moyen pour les enfants de côtoyer d autres jeunes qui ont les mêmes problèmes d adaptation du mode de vie qu eux. Il y a des camps de vacances pour différents âges (depuis les plus jeunes écoliers aux adolescents) avec des activités adaptées en fonction de l âge. Les parents qui envoient leurs enfants dans des camps «approuvés par l Association canadienne du diabète» peuvent être certains que des professionnels de la santé formés à l administration de l insuline, à l autosurveillance glycémique et au traitement des complications figurent parmi le personnel, et que les enfants qui ne peuvent pas fournir leur propre insuline ou assurer leur autosurveillance glycémique recevront toute l aide nécessaire. Il peut être problématique de voyager avec des enfants diabétiques, mais cela est possible avec une bonne planification. Il est recommandé de prendre contact avec l équipe des soins diabétiques plusieurs semaines avant le départ, surtout quand on doit partir à l étranger, afin de s assurer de passer des vacances en toute sécurité et en étant bien préparé. Le tableau 6 donne quelques conseils pratiques et une liste de sites Internet. Références 1. Canadian Diabetes Association/Association canadienne du diabète. Canadian Diabetes Association 2008 clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes, 2008;32(Suppl 1):S1-S201. (En français : about-diabetes/cpg_fr.pdf) 2. International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) clinical practice consensus guidelines 2009 compendium. Pediatr Diabetes, 2009:10(Suppl 12):3 32;71-99;134-45; Ma RCW, Chan JCN. Incidence of childhood type 1 diabetes: a worrying trend. (consulté le 6 octobre 2009). 4. Weigensberg MJ, Goran MI. Type 2 diabetes in children and adolescents. Lancet, 2009;373: Taplin CE, Barker JM. Natural evolution, prediction, and prevention of type 1 diabetes in youth. Endocr Res, 2008;33(1-2): Ludvigsson J. Therapy with GAD in diabetes. Diabetes Metab Res Rev, 2009;25: Neu A. Ketoacidosis at diabetes onset is still frequent in children and adolescents. A multicenter analysis of 14,664 patients from 106 institutions. Diabetes Care, 2009;32: Raman VS, Heptulla RA. New potential adjuncts to treatment of children with type 1 diabetes mellitus. Pediatr Res, 2009;65: Miles HL, Acerini CL. Insulin analog preparations and their use in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus. Paediatr Drugs, 2008;10(3): Shalitin S, Phillip M. The use of insulin pump therapy in the pediatric age group. Horm Res, 2008;70(1): Churchill JN, Ruppe RL, Smaldone A. Use of continuous insulin infusion pumps in young children with type 1 diabetes: a systematic review. J Pediatr Health Care, 2009;23: Maahs DM, Wadwa RP, Bishop F et coll. Dyslipidemia in youth with diabetes: to treat or not to treat? J Pediatr, 2008;153: Danne T, Lange K, Kordonouri O. Real-time glucose sensors in children and adolescents with type-1 diabetes. Horm Res, 2008;70: Association canadienne du diabète. Normes de soins à l intention des élèves atteints de diabète de type 1 à l école; 2008;1-7. (consulté le 18 janvier 2010). 15. Tolbert R. Managing type 1 diabetes at school: an integrative review. J Sch Nurs, 2009;25(1): World Health Organization. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. WHO/NCD/NCS/99.2. Geneva. Ref Type: Report Boerner H. Tips to trip by. Diabetes Forecast, 2008;61(5): Lumber T, Strainic PA. Have insulin, will travel. Diabetes Forecast, 2005;58(8):50-4. S30 Québec Pharmacie vol. 57 n 3 juin 2010

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