ASSUREZ-VOUS en toute simplicité

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1 ASSUREZ-VOUS en toute simplicité Votre offre d'assurance pour votre véhicule : Bruxelles, le 05/11/2011 AUDI A1 1.6TDI66 AMBITION E LINE MR DUS JEANCLAUSE Nous avons bien reçu votre demande d'offre d'assurance auto. Permettez-nous tout d'abord de vous en remercier. ACTEL allie à un tarif très concurrentiel un service rapide et de qualité, ce qui en fait une des compagnies d'assurance les mieux cotées sur le marché. Ainsi, selon une récente étude de satisfaction (Survey & Action, avril 2007), les nouveaux clients d'actel lui attribuent une magnifique cote de 90 % de satisfaction! Ci-joint, vous trouverez votre offre d'assurance sur mesure. Elle comprend votre demande d'assurance personnalisée la démarche à suivre pour souscrire cette offre en toute simplicité un avis de renonciation (afin de coordonner le transfert de vos assurances chez ACTEL) un avis de domiciliation (si vous souhaitez payer vos primes par domiciliation) une brochure de présentation de nos produits d'assurance et des nombreux avantages qu'ils représentent pour vous. Si vous avez encore des questions, ou si vous souhaitez des informations complémentaires, n'hésitez pas et appelez-nous au numéro gratuit 0800/ Nos conseillers se feront un plaisir de vous aider. Cordialement, Jacques Forest Président du Comité de Direction P.S. N'oubliez pas cette offre ne reste valable que pendant 3 mois!

2 . DEMANDE D'ASSURANCE AUTO ASSUREZ-VOUS EN TOUTE SIMPLICITE Code personnel : INTC6FR N Client : N Offre : INDIQUEZ CI-DESSOUS LA DATE DE PRISE D'EFFET DE CHAQUE GARANTIE OU COCHEZ CETTE CASE SI LA DATE DE LIVRAISON DU VEHICULE N'EST PAS ENCORE CONNUE GARANTIES PROPOSEES : Prime mensuelle Prime annuelle Date de prise d'effet Start (*) 78,71 896,66.../.../.... Responsabilité Civile ( R.C.) 73,36 836,29 au degré Bonus-Malus :10. Forfait R.C. Plus 5,35 60,37 Mini-Omnium (sans Vol) 9,52 108,51.../.../... Maxi-Omnium (sans Vol) non demandé non demandé.../.../... Vol non demandé non demandé.../.../... Confort Assistance 5,59 63,31.../.../... Confort Juridique 1,24 13,55.../.../... Confort Conducteur 2,28 25,89.../.../... TOTAL (toutes taxes comprises): 97, ,92 (*) : Start = Responsabilité Civile + Forfait R.C. Plus : inclut en cas d'accident une assistance 24h/24 7j/7, une voiture de remplacement, une protection juridique de base, une assurance décès du conducteur et une infoline juridique (même en dehors d'un accident). JOKER : si votre degré Bonus-Malus RC est inférieur à 03, vous bénéficiez après un an d'assurance RC chez ACTEL sans sinistre en tort, d'une descente de 4 échelons supplémentaires sur l'échelle B-M, annulant toute augmentation de prime en cas de sinistre en tort. PRENEUR D'ASSURANCE : DUS JEANCLAUSE AVENUE FELIX 5, 1330 RIXENSART Date de naissance : 28/9/1989 Tél. Privé : 02/ Tél. Bureau :... Gsm :... N de compte pour remboursement : _- _ - GAUTH_DP@HOTMAIL.COM VÉHICULE ASSURÉ : AUDI A1 1.6TDI66 AMBITION E LINE N de plaque : A nous communiquer :... N de châssis : A nous communiquer :... Date de 1ère mise en circulation : 15/2/2012 Type véhicule : Break Puissance : 66 Kw Cylindrée : 1598 cc Usage véhicule : Professionnel sédentaire Nbre de places assises (conducteur y compris) : 4 Garage fermé la nuit : NON KM parcourus par an :Plus de Km A nous communiquer : à la date du... (jj/mm/aa), le compteur kilométrique indique... Km Valeurs assurées (TTC) Valeur Catalogue : 19200,0 Accessoires : 0,00 Options : 0,00 Installations Hi-fi: 1.000,00 Kit main libre fixe et GPS fixe : 200,00 Taxes de Mise en Circulation : NON L'usage professionnel du véhicule est exclusivement sédentaire : il n'est pas utilisé dans le cadre d'activités commerciales amenant à parcourir plus de km par an, ni pour le transport rémunéré de biens et/ou de personnes. REMORQUE : Pas de remorque à assurer de plus de 750 Kg Marque - Modèle :... Poids (Kg) :... Numéro de châssis : A nous communiquer :... Numéro de plaque : A nous communiquer :... Page 1/2

3 . Code personnel : INTC6FR N Client : N Offre : CONDUCTEUR PRINCIPAL : DUS JEANCLAUSE AVENUE FELIX 5, 1330 RIXENSART Date de naissance : Sexe : Masculin Père ou mère :NON Date d'obtention du permis : Profession : Indépendant AUTRES CONDUCTEURS DU VÉHICULE ( à compléter, le cas échéant) Prénom - Nom Date de naissance Date permis de conduire /.../....../.../....../.../....../.../... ENTRÉE EN VIGUEUR DU CONTRAT - CONDITIONS GENERALES D'APPLICATION S'agit-il d'une nouvelle affaire n'ayant jamais fait l'objet d'un contrat auprès d'une autre compagnie? OUI - NON Si NON : nom compagnie précédente : ETHIAS (SMAP) N contrat R.C. :... Votre garantie de satisfaction: 30 jours de réflexion. Dès que nous recevons cette demande d'assurance signée, votre contrat s'établit pour une durée d'un an avec reconduction tacite annuelle. Les garanties prennent effet à la date que nous vous demandons d'indiquer au cadre 1, mais au plus tôt le lendemain de la réception de ladite demande par ACTEL. Vous disposez de 30 jours de réflexion durant lesquels vous êtes libre de résilier le contrat avec prise d'effet immédiate. Ce délai est à compter dès la réception de votre demande. De son côté, ACTEL se réserve le droit de résilier la police dans les 30 jours de la réception de votre demande, la résiliation devenant effective 8 jours après sa notification. Conditions générales d'application : portent la référence et sont disponibles sur simple demande écrite ou peuvent être consultées sur notre site internet : Arces et Mondial Assistance sont respectivement les assureurs pour les produits «Protection Juridique» et «Assistance». Limite d'intervention pour la garantie Responsabilité Civile :la limite d'intervention en dégâts matériels est de Eur par sinistre (sauf pour les bagages: Eur par personne transportée). DÉCLARATION SUR L'HONNEUR En signant le présent document, le preneur d'assurance déclare expressément que les données renseignées sur la demande d'assurance sont correctes et complètes et que : les conducteurs désignés : - ne souffrent pas d'un handicap physique ou d'une maladie susceptible de diminuer leur capacité de conduite, - n'ont pas été poursuivis pour intoxication alcoolique, prise de drogue, ivresse au volant, refus de contrôle sanguin ou délit de fuite, - n'ont pas fait l'objet d'un retrait ou d'une suspension de permis de conduire au cours des 5 dernières années, - ont eu moins de 2 sinistres (en tort ou sans tiers) au cours des 5 dernières années, - ont eu moins de 2 sinistres «vol» ou tentatives de vol au cours des 5 dernières années, - n'ont pas fait l'objet au cours des 5 dernières années d'une suspension, résiliation ou annulation de contrat d'assurance par un assureur ou de mesures spéciales concernant un contrat d'assurance (augmentation de franchise, surprime, mesure de prévention) auprès d'un assureur. aucune personne de moins de 23 ans, autre que le conducteur principal, ne conduit le véhicule assuré durant les nuits (entre 23h00 et 6h00) des vendredi, samedi et/ou dimanche ainsi que les nuits qui précèdent et suivent les jours fériés légaux. Si tel était le cas, en cas d'accident, seule la garantie Responsabilité Civile resterait acquise et aucune des autres garanties prévues au contrat. le véhicule assuré ne fait pas l'objet d'un leasing opérationnel ou d'un renting, RESPECT DE VOTRE VIE PRIVÉE ACTEL s.a. utilise vos données personnelles dans le cadre du service après-vente et à des fins commerciales. Sauf avis contraire de votre part, ces données peuvent être transmises à nos partenaires commerciaux. Conformément à la loi du 8 décembre 1992, il vous est loisible de consulter et éventuellement de faire rectifier ces données auprès de la Commission pour la Protection de la Vie Privée, sous les numéros d'identification VT et VT L'assuré donne par la présente son consentement à la communication par ACTEL s.a. au GIE Datassur, des données à caractère personnel pertinentes dans le cadre exclusif de l'appréciation des risques et de la gestion des contrats et des sinistres y relatifs. Toute personne justifiant de son identité a le droit d'obtenir auprès de Datassur communication et, le cas échéant, rectification des données la concernant. Pour exercer ce droit, la personne concernée adresse une demande datée et signée accompagnée d'une copie de sa carte d'identité : Datassur, service 'fichiers', 29 square de Meeûs, 1000 Bruxelles. La loi belge est applicable au contrat. Sans préjudice d'intenter une action en justice, toute plainte au sujet de ce contrat peut être adressée par écrit au service de l'ombudsman des assurances, square de Meeûs 35, 1000 Bruxelles ( La CBFA contrôle les activités des entreprises et intermédiaires d'assurances ( MODE DE PAIEMENT (cochez votre choix) Mensuel par domiciliation Annuel par virement SIGNEZ ET DATEZ LA PRESENTE DEMANDE D'ASSURANCE En signant cette demande d'assurance, je confirme ne pas avoir d'exigences ou besoins spécifiques autres que ceux repris sur ce document et je choisis dès lors de souscrire la présente assurance en connaissance de cause. Lieu et date :... Signature :... CETTE OFFRE EST VALABLE PENDANT UNE DURÉE DE 3 MOIS À PARTIR DU Numéro de téléphone pour tous renseignements : Page 2/2

4 DEVENEZ CLIENT EN 5 étapes... Assurez-vous chez ACTEL en toute simplicité. ❶ ❷ ❸ ❹ ❺ Vérifiez bien les informations reprises sur votre offre. Répondent-elles à vos exigences et besoins spécifiques? Apportez-y toute correction ou précision nécessaire. Complétez sur le document les informations dont nous ne disposons pas encore : la date de prise d'effet de chaque garantie souscrite les numéros de téléphone et où nous pouvons vous joindre votre numéro de compte bancaire vos numéros de plaque et de châssis le relevé de votre compteur kilométrique les coordonnées des autres conducteurs éventuels de votre véhicule. N'oubliez pas d'indiquer le mode de paiement choisi de dater et de signer la demande d'assurance. Joignez à votre demande d'assurance les documents suivants complétés : L'avis de renonciation si vous souhaitez qu'actel se charge de la résiliation de votre ancien contrat auprès de votre compagnie d'assurance actuelle. L'avis de domiciliation si vous optez pour un paiement mensuel La demande d'immatriculation de votre véhicule dûment complétée et signée si celui-ci doit encore être immatriculé et qu'actel vous assure avec effet immédiat en R.C. Faites nous parvenir vos documents par fax au 0800/ par (fichiers scannés) à info@actel.be ou par courrier à ACTEL, rue de Ligne 13, 1000 Bruxelles.

5 CHANGER D'ASSUREUR : rien de plus facile! QUI? QUOI? QUAND? OÙ? ACTEL se charge de toutes les formalités administratives à votre place. DOCUMENT A NOUS RENVOYER Remettez cet avis de renonciation complété à ACTEL qui résiliera votre contrat actuel. ACTEL doit résilier votre contrat actuel 3 mois avant sa date d'échéance. Cette date d'échéance principale se trouve dans les conditions particulières de votre contrat. (Attention, les dates reprises sur vos avis de paiement ou cartes vertes ne correspondent pas systématiquement à la date d'échéance principale du contrat) RECOMMANDE n de client : AVIS DE RENONCIATION Je soussigné(e) : MR DUS JEANCLAUSE AVENUE FELIX RIXENSART a AVEC VOTRE DEMANDE D'ASSURANCE a Prie ma compagnie d'assurance de prendre note de ma décision de vouloir renoncer au(x) contrat(s) suivant(s) : Compagnie d'assurance N de contrat Garanties(s) Date d'échéance Si les dates reprises ne devaient pas être correctes, la résiliation sera effective à la première date d'échéance valable que je vous demanderai de me communiquer. Je vous prie également de bien vouloir m'accuser bonne réception de la présente. Vous remerciant d'avance, Signature Le (date)... /... /... à (lieu)...

6 DOCUMENT A NOUS RENVOYER ÉCHELONNER LE PAIEMENT DE VOS PRIMES : rien de plus simple! Remplissez ce document si : vous souhaitez payer vos primes d'assurance en 12 mensualités, vous désirez payer vos primes par domiciliation. AVIS DE DOMICILIATION Nos références : En ma qualité de preneur d'assurance, je soussigné(e) : MR DUS JEANCLAUSE AVENUE FELIX RIXENSART DOMICILIATION DEJA EXISTANTE CHEZ ACTEL a AVEC VOTRE DEMANDE D'ASSURANCE J'ai déja une domiciliation bancaire pour un de mes autres contrats chez ACTEL Numéro de ce contrat existant chez ACTEL : Oui, vous pouvez utiliser cette domiciliation pour le prélèvement des primes relatives au contrat en référence (cocher la case, dater et signer le document suffit pour activer la domiciliation) a NOUVELLE DOMICILIATION BANCAIRE Je déclare accepter une domiciliation provenant de mon organisme financier : Banque : Adresse de mon agence : Code postal : Localité : par le débit de mon compte n _ / _ / pour ma compagnie d'assurance ACTEL s.a. VOTRE ACCORD - SIGNATURE Cette domiciliation reste valide pendant toute la durée de mon contrat d'assurance ACTEL, Pour accord, fait le / / à Signature du (de la) titulaire du compte ou de la carte CADRE RESERVE À L'ORGANISME FINANCIER La domiciliation mentionnée ci-dessus a été acceptée sous le n : _ / _ / N d'identification du créancier : Date : / / Cachet et signature :

7 ACTEL, le bon choix Vous avez mille fois raison... En optant pour ACTEL, vous bénéficiez de primes très avantageuses d'un service personnalisé de qualité, rapide et accueillant en toutes circonstances de polices sur mesure qui correspondent vraiment à vos besoins d'une assistance 24 heures sur 24, 7 jours sur 7 d'un règlement efficace et rapide en cas de sinistre (dans les 10 jours en moyenne) de la solidité financière du groupe P&V dont ACTEL est une filiale (6 ème position en Belgique) a a Assurance en direct De nombreux avantages qui font une énorme différence. En tant qu'assureur direct, ACTEL se distingue par sa structure très souple le contact direct personnalisé l'utilisation des technologies les plus modernes. Pour vous cela signifie rapidité, efficacité, simplicité et tarifs très avantageux. a a Produits sur mesure Une réponse personnalisée à chaque besoin d'assurance. Les garanties que nous vous proposons sont toujours parmi les plus complètes du marché et vous offrent souvent plus que d'autres compagnies. C'est pourquoi il est très important, lorsque vous comparez notre offre, de tenir compte de toutes les garanties et de tous les services complémentaires qui sont d'office compris dans l'assurance d'actel. a a Expérience et fiabilité 10 ans d'assurance en direct pour des milliers de clients satisfaits. ACTEL a été créé en 1997 par trois groupes d'assurance de premier plan en Europe : P&V Assurances (6 ème position en Belgique), MACIF, leader de l'assurance auto en France et UNIPOL, l'une des 5 compagnies d'assurance italiennes les plus importantes. Plus de 10 millions d'assurés peuvent ainsi compter sur l'expérience et la solidité financière de partenaires dont le chiffre d'affaires total s'élève à plus de 15 milliards d'euros. Nos nouveaux clients, nos meilleurs ambassadeurs. Selon une étude de satisfaction (Survey & Action) effectuée en Avril 2007, les nouveaux clients d'actel lui attribuent une magnifique cote de 90% de satisfaction.

8 AUTO L'assurance de votre auto... économies importantes, service direct, nombreux avantages. Vos principaux avantages en un coup d'oeil assurance sur mesure (vous ajoutez/supprimez les garanties optionnelles à tout moment) tarif en fonction de votre profil de conducteur (moins de km par an, trafic encombré pour vous rendre au travail, navetteur, fonctionnaire, retraité, garage fermé la nuit, etc.) aucune perte de valeur pendant les 6 premiers mois de votre véhicule joker bon conducteur : pas d'augmentation de prime lors du premier sinistre en tort réseau étendu de garages partenaires paiement direct au garagiste par ACTEL : vous ne déboursez rien 1 an de garantie sur les réparations véhicule de remplacement gratuit, même en cas d'accident en tort et sans omnium assistance 24 heures sur 24, 7 jours sur 7 règlement efficace, personnalisé et rapide en cas de sinistre (dans les 10 jours en moyenne) a a START : le module de base avec plus de graranties que dans les autres compagnies Responsabilité Civile obligatoire Forfait R.C. Plus - assistance accident 24h/24 - véhicule de remplacement en cas d'accident - assurance décès accidentel du conducteur (indemnisation: ) - protection juridique (suite à un accident de la route) - infoline juridique (conseils juridiques par téléphone) a a MINI-OMNIUM Incendie Bris de vitre Heurt d'animaux (non limité au gibier) Catastrophes naturelles Véhicule de remplacement a a MAXI-OMNIUM Mini-Omnium Dégâts matériels propres Vandalisme Véhicule de remplacement

9 AUTO (suite) a a VOL ET TENTATIVE DE VOL Vol Tentative de vol Car-jacking Home-jacking Véhicule de remplacement a a CONFORT JURIDIQUE : extension du Forfait R.C. Plus défense en justice du client et de ses cohabitants à titre de piéton, cycliste, passager de tout moyen de transport défense en justice vis-à-vis d'un garagiste, de vendeurs, de l'administration, etc. a a CONFORT CONDUCTEUR : extension du Forfait R.C. Plus indemnisation des dommages corporels subis suite à un accident de la circulation - assurance décès : montant supplémentaire de assurance invalidité permanente : indemnité jusqu'à couverture des frais médicaux : en plus des frais couverts par la mutualité a a CONFORT ASSISTANCE : extension du Forfait R.C. Plus assistance du client et de ses cohabitants en cas d'accident ou de maladie, de panne ou d'incident, en voiture ou non (clés enfermées dans la voiture, pertes des clés de l'habitation, accident de ski, etc.) Vous trouverez tous les détails de notre assurance Auto dans nos conditions générales : Visitez aussi le guide très complet sur l'achat et la vente d'un véhicule, les formalités, les conseils de sécurité,...

10 HABITATION L'assurance incendie de votre habitation... primes parmi les plus basses du marché, meilleures garanties, assistance en toutes circonstances Un maximum de garanties pour une protection sur mesure garanties de base très étendues et garanties optionnelles à la carte selon vos besoins garanties exclusives comme la protection contre la mérule ou les graffitis sur votre façade système d'évaluation de votre habitation et de vos biens qui les assure en permanence à leur juste valeur (système de protection intégrale de vos biens basé sur le calcul du nombre de pièces et du degré de finition du bâtiment) pas de risque de sous-assurance assistance 24 heures sur 24, 7 jours sur 7. Un simple appel et ACTEL effectue toutes les démarches pour sauvegarder vos biens, vos animaux domestiques, votre habitation et soutenir tous ceux qui y résident. (envoi de réparateurs agréés pour travaux urgents de protection, bâchage du toit, perte de clés, mazout gelé, coordination de la garde de vos enfants ou de vos animaux domestiques, hébergement provisoire, garde-meubles, etc.) coassurance gratuite : dès la signature de votre contrat et jusqu'à sa prise d'effet, vous êtes assuré gratuitement pour la part des dommages couverte par le contrat ACTEL qui ne serait pas indemnisée par votre contrat actuel, pour les mêmes garanties. prise en charge des frais de déplacement et de la première heure de main d'oeuvre pour toute intervention, même non couverte par le contrat. indemnisation rapide et correcte a a GARANTIES DE BASE Assistance habitation Incendie Implosion Tempête Dégâts des eaux Dégâts dus à l'écoulement du mazout Détérioration des installations électriques Bris de vitrage et des sanitaires Heurt (ex : une voiture emboutit la façade) Dégradations immobilières Explosion Grêle Mérule R.C. immeuble a a CATASTROPHES NATURELLES - font partie des garanties de base Tremblement de terre Mouvement de terrain Inondation (débordement de cours d'eau, ruissellement suite à des crues ou précipitations, débordement par les égouts, etc.) a a GARANTIES OPTIONNELLES Décongélation - Dégâts aux appareils électriques suite à la foudre ou à une défaillance de l'installation électrique Vol - Vandalisme - vol avec agression en dehors de chez vous - remplacement des serrures suite au vol de clés, etc. Pertes indirectes (10% d'indemnisation en plus pour les frais connexes) Assurance familiale Abandon de recours (contre le locataire de votre bien) Vous trouverez tous les détails de notre assurance Habitation dans nos conditions générales :

11 MOTO L'assurance de votre moto... le plaisir de rouler à des prix défiant toute concurrence Une assurance connue et reconnue pour ses tarifs innovants et très compétitifs basés sur plus que simplement la cylindrée tenant compte d'un ensemble d'éléments tels que le type de moto son poids sa puissance le profil du conducteur etc. sur mesure pour chaque type de moto : Chopper, Moto de Route, Enduro, Tout-Terrain, Scooter ou autre Vélomoteur a a R.C. MOTO + ASSISTANCE Responsabilité Civile obligatoire Assistance accident 24h/24 Infoline juridique Voiture en remplacement de votre moto en cas d'accident (min. 2 jours) a a PROTECTION JURIDIQUE MOTO Défense en justice tant sur le plan des formalités administratives que suite à un accident de la circulation avec votre moto. Il comprend : - le recours civil extra-contractuel - la défense pénale pour toute infraction même en cas de faute grave - la défense de vos intérêts en tant qu'assuré, même dans les litiges concernant ACTEL - le libre choix de votre avocat et de votre expert. Vous trouverez tous les détails de notre assurance Moto dans nos conditions générales :