CONVENTION RELATIVE AU REMBOURSEMENT DES MONTANTS

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1 CONVENTION RELATIVE AU REMBOURSEMENT DES MONTANTS LIES AU CONTENTIEUX DANS L ASSURANCE-MALADIE Bases légales Loi sur I'assurance maladie (LAMal) du 18 mars 1994 Loi fédérale sur la poursuite pour dettes et la faillite (LP) du 11 avril Parties contractantes Les parties contractantes sont, d une part, le canton du Valais et, d autre part, la caisse-maladie 2. But La présente convention (ci-après Convention) a pour but de garantir l'accès aux soins à toute personne faisant partie du cercle des assurés obligatoires et réduire au maximum les charges administratives et financières liées au traitement du contentieux concerné par la Convention. 3. Principe L assureur signataire s engage à renoncer à la suspension des prestations et à la compensation, pour les cas visés par la Convention, moyennant engagement par le canton signataire de simplifier et d uniformiser la procédure de prise en charge du contentieux conformément aux dispositions prévues par la Convention. 4. Champ d application Hormis les exceptions prévues dans l annexe 1, la Convention s applique aux actes de défaut de biens délivrés dès le 1 er janvier Cette annexe fait partie intégrante de la Convention. Elle ne peut être modifiée en cours d année. Le canton prend en charge l intégralité des arriérés de primes et de participations aux coûts, ainsi que les intérêts moratoires et les frais de poursuite y relatifs, selon les dispositions prévues par la Convention. La Convention ne s applique pas aux assurés bénéficiaires de prestations complémentaires ou de l aide sociale. Ces situations sont réglées par les Directives relatives au remboursement du contentieux des cotisations d assurance-maladie, des franchises et participations du 3 janvier /7

2 5. Mise en poursuite L assureur fait preuve de diligence. Il renonce à adresser aux cantons l annonce des suspensions des prestations. Sous réserve des exceptions prévues à l article 10.1 de la Convention, les primes impayées doivent faire l objet d une réquisition de poursuite dans les 6 mois dès l échéance de la première facture impayée et les participations aux coûts dans les 6 mois dès l échéance du décompte. Demeurent réservées les circonstances justifiant une dérogation en application de l article 9. En principe, l assureur organise les procédures de recouvrement de telle manière qu il résulte un maximum de quatre poursuites engagées par année civile par assuré. 6. Continuation de la poursuite par voie de saisie ou de faillite L assureur doit demander la continuation de la poursuite par voie de saisie ou de faillite dans un délai de 2 mois dès la réception du commandement de payer non frappé d'opposition. 7. Acte de défaut de biens provisoire et après saisie Si le produit de la saisie dépasse le 50% de la créance totale et que la continuation est possible dans les 6 mois, l assureur est tenu de relancer la procédure. Dans le cas contraire, l acte de défaut de biens provisoire ou après saisie vaut comme acte de défaut de biens définitif. 8. Acte de défaut de biens définitif Après obtention d un acte de défaut de biens définitif, l assureur adresse, dans un délai de 3 mois depuis l établissement de l acte, une demande de prise en charge à l autorité cantonale compétente. Seuls les actes de défaut de biens concernant des primes LAMal et des participations aux coûts LAMal doivent être soumis dans un délai de 3 mois. Lorsque l assureur présente un acte de défaut de biens portant sur des créances LAMal et LCA, les frais de poursuite et les intérêts moratoires sont pris en charge à parts égales entre le canton et l assureur Documents à joindre à la demande de prise en charge Toutes les demandes de remboursement sont accompagnées exclusivement des documents suivants : 1. Formulaire de prise en charge comprenant les primes, participations et franchises, ainsi que les intérêts moratoires et les frais de poursuite, déduction faite des subventions, des produits de l Office des poursuites et des acomptes éventuels versés par l assuré ; les frais administratifs de l'assureur ne sont pas pris en charge (frais de rappels, de sommations, etc ); 2. Données relatives à la couverture d assurance pour la période concernée (certificat d assurance) ; 2/7

3 3. Copie de la réquisition de poursuite ; 4. Copie de la commination de faillite ; 5. Copie de la réquisition de faillite de l assureur, qui a abouti à l avis de suspension de la faillite faute d actif ; 6. Copie de l acte de défaut de biens ; 7. Copie de l avis de suspension de la liquidation de succession, faute d actifs ; 8. Relevé relatif aux participations (copie d écran) mentionnant la date du début du traitement et la date du décompte ; 9. Tout document justificatif du non-respect des délais fixés à l article 9 de la Convention Formulaire de prise en charge Le formulaire de prise en charge, auquel il est fait référence à l article 8.1., chiffre 1, de la Convention, revêt exclusivement la forme de l annexe 2, laquelle fait partie intégrante de la Convention Bordereau récapitulatif et périodicité A chaque envoi de demandes de remboursement est joint un bordereau informatique détaillé, établi selon le standard Cosama. Le bordereau informatique accompagné des dossiers est transmis au minimum une fois par mois. 9. Restitution des délais Une restitution de délai est accordée à l assureur qui établit qu il a été empêché d agir dans les délais prévus par la convention sans faute de sa part (arrangement de paiement, recherche d adresse, etc.). Dans tous les cas, l assureur est tenu de requérir la poursuite dans les 6 mois à compter de l extinction du motif d empêchement. 10. Règlement des cas particuliers Assurés insolvables Période antérieure à la fin du mois de délivrance de l acte de défaut de biens Lorsqu un assureur se voit délivrer un acte de défaut de biens contre un assuré pour des primes ou participations aux coûts échues, il interrompt immédiatement toutes les procédures de poursuite en cours. Il soumet à l autorité cantonale compétente, dans un délai de 3 mois à compter de la réception de l acte de défaut de biens, un décompte comprenant toutes les primes et participations aux coûts échues, ainsi que tous les frais de poursuite y relatifs connus. L autorité cantonale compétente prend en charge ces montants selon les dispositions prévues aux articles 11 et 12. 3/7

4 En ce qui concerne les poursuites comprises dans ce décompte et dont les frais de saisie ne sont pas encore connus, un montant forfaitaire de Fr par poursuite est ajouté au décompte. L assureur prendra à sa charge les éventuels frais supplémentaires Période postérieure au mois de délivrance de l acte de défaut de biens Durant les 12 mois suivant le mois de délivrance de l acte de défaut de biens, les primes et participations aux coûts impayées sont prises en charge par l autorité cantonale compétente selon les dispositions prévues aux articles 11 et 12. L'assureur est tenu d adresser à l assuré les factures, rappels et sommations. Aucune poursuite ne doit être lancée. Toutes les sommations échues font l objet d une demande de prise en charge trimestrielle dans un délai de 3 mois suivant l échéance de la dernière sommation. Passé ce délai de 12 mois, l'insolvabilité tombe et l'assureur sera contraint de procéder à nouveau par voie de poursuite Poursuite et procédure envers le conjoint, les père et mère ou le représentant légal Lorsque l acte de défaut de biens précise que l assuré poursuivi est à la charge de son conjoint, de ses père et mère, ou d un autre représentant légal, l assureur engage une procédure de poursuite contre la personne intéressée Poursuite par famille Les membres d une même famille, qui sont affiliés auprès du même assureur, font l objet d une seule procédure de poursuite, pour autant que cette information soit en possession de l assureur Départ de l assuré Départ pour un autre canton La procédure contre les assurés prenant domicile dans un autre canton doit être engagée au nouveau domicile, depuis la date de I'établissement. Si des primes figurant sur l acte de défaut de biens concernent 2 (ou plus) cantons de domicile de l assuré, l assureur soumet à chaque canton la période de primes qui le concerne. Les frais de poursuites et les intérêts moratoires sont divisés par le nombre de cantons et soumis à ces derniers. L acte de défaut de biens original est transmis au canton ayant eu la prise en charge la plus importante. Dans tous les cas, la suspension des prestations est levée dès la date de l établissement dans le canton du Valais. Le règlement du contentieux antérieur est réglé selon les dispositions en vigueur dans le canton de domicile précédent Départ pour l étranger En cas de départ pour l étranger d un assuré contre lequel un acte de défaut de biens a été délivré, l assureur établit un décompte pour les primes ou 4/7

5 participations arriérées subséquentes jusqu à la date du départ et le soumet au canton pour encaissement Disparition En cas de disparition d un assuré contre lequel un acte de défaut de biens a été délivré, l assureur établit un décompte pour les primes ou participations arriérées subséquentes jusqu à la date de radiation fixée par l autorité cantonale compétente (Service de l action sociale) et le soumet au canton pour encaissement Décès de l assuré La suspension de la liquidation d une succession faute d actifs, que celle-ci ait été répudiée ou non, est assimilée à la délivrance d un acte de défaut de biens et fait l objet d une demande de prise en charge adressée à l autorité cantonale compétente (Caisse de compensation du canton du Valais) Domicile de l assuré Font foi les données du contrôle des habitants, sous réserve des dispositions prévue à l article Paiement et renonciation à la suspension du droit au remboursement des prestations Dès réception du bordereau, le canton s acquitte, dans un délai de 60 jours au maximum, du montant total figurant sur le bordereau récapitulatif établi par l assureur, conformément aux articles 8.3 et 12 de la Convention. En cas de non-respect du délai de 60 jours par le canton, l assureur se réserve le droit de dénoncer unilatéralement et avec effet immédiat la Convention. Si le canton décide de mettre fin à la prise en charge, il doit en informer l assureur, par correspondance, au moins 1 mois avant la fin de la prise en charge. 12. Contrôle, remboursement des montants perçus indûment et taux de réduction Des contrôles par pointage ou exhaustifs peuvent être effectués par l autorité cantonale compétente. Ces contrôles peuvent avoir lieu dans les bureaux de l assureur. Une fois constatés, les montants perçus indûment par l assureur doivent être remboursés par ce dernier dans un délai de 60 jours. Le canton établit un décompte pour le remboursement. L allègement de la procédure de soumission et la prise en charge plus rapide des montants soumis sont valorisés par un taux de réduction appliqué à chaque bordereau. Ce taux de réduction s élève à 1%. 5/7

6 13. Litiges et commission paritaire Les parties concernées entreprennent un règlement du différend par voie bilatérale. En cas de désaccord, le litige peut être soumis à la commission paritaire. La commission paritaire est composée de représentant(e)s des assureurs signataires et de représentant(e)s des cantons signataires. Sa composition et son fonctionnement sont réglés par avenant. 14. Paiement ultérieur de I'assuré L'assureur est tenu de rétrocéder au canton, dans un délai de 60 jours, tout versement ultérieur de I'assuré en relation avec un dossier cédé ou racheté, sous déduction d éventuels frais relatifs à la procédure de remboursement qui n auraient pas encore été pris en charge par le canton. Pour les cantons recevant une copie de l acte de défaut de biens, les décisions de rachat sont prises par l autorité cantonale. 15. Entrée en vigueur et résiliation Entrée en vigueur La Convention entre en vigueur rétroactivement au 1 er janvier Elle s applique en lieu et place des directives cantonales relatives au remboursement du contentieux des cotisations d'assurance-maladie, des franchises et des participations. Les parties contractantes s entendent sur la date de mise en œuvre pratique Durée et résiliation La Convention est conclue pour une durée indéterminée, sous réserve d une modification du droit fédéral qui nécessiterait une adaptation. La Convention peut être dénoncée par chacune des parties moyennant un délai de résiliation de 3 mois pour la fin d une année civile, la première fois pour le 31 décembre Les parties contractantes s engagent à respecter les obligations nées durant la validité de la Convention. Fait à Sion, le., en 2 exemplaires Le Chef du Département de la santé, des affaires sociales et de l énergie Assureur-maladie Thomas Burgener, Conseiller d'etat 6/7

7 Annexe 1 CONVENTION RELATIVE AU REMBOURSEMENT DES MONTANTS LIES AU CONTENTIEUX DANS L'ASSURANCE-MALADIE Liste des motifs de refus pour le canton de VALAIS 1. Dossiers débiteurs transmis à double (primes ou participations déjà payées). 2. Dossiers débiteurs qui relèvent d une double affiliation. Les assureurs concernés déterminent lequel doit conserver le contrat d assurance en vertu de l art. 7 LAMal et peut soumettre ses arriérés à notre office. 3. Dossiers débiteurs présentés sans copie d ADB. 4. Dossiers débiteurs concernant de jeunes adultes vivant chez leurs parents sans ADB à leur nom. 5. Dossiers débiteurs pour lesquels les primes ou participations sont prescrites selon l'art. 24 LPGA. 6. Dossiers débiteurs présentant une taxe journalière pour une personne mariée ou un enfant. 7. Dossiers débiteurs concernant des personnes non assujetties à la LAMal dans le canton du Valais (ex: dossiers débiteurs concernant un autre canton). 8. Dossiers débiteurs présentant des frais de poursuite réclamés supérieurs au montant réel des frais figurant sur l'adb. 9. Dossiers débiteurs présentant des participations supérieures au montant admis. 10. Dossiers débiteurs présentant des participations qui ne correspondent pas aux justificatifs (ou pas de justificatifs du tout). 11. Dossiers débiteurs concernant des primes ou participations aux coûts LCA. 12. Dossiers débiteurs pour des primes ou participations postérieures à la date de radiation, de départ, de disparition, etc. 13. Dossiers débiteurs concernant les redevances d assurés assistés par l intermédiaire du secteur requérants d asile du Service de l action sociale doivent être soumises à cette dernière. 14. Dossiers débiteurs concernant des primes qui précèdent celles de l acte de biens joint au dossier. 15. Dossiers débiteurs qui concernent des assurés au bénéfice de prestations d entretien accordées par une communauté religieuse ou apparentée. 7/7