Omniprésente, la demande

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1 Cabinet Laboratoire Restaurations implanto-portées utilisant la technique CFAO Nobel Procera Considérations cliniques C. GAILLARD Chirurgien-dentiste J. BELLAMY, JM. ETIENNE Prothésistes dentaires Quelles Omniprésente, la demande esthétique devient un facteur incontournable de décision thérapeutique. Les techniques implantaires deviennent fiables et prévisibles et sont un acquis, même par nos patients qui, au-delà de la fonction, mettent en avant un certain nombre d exigences. L objectif commun se résume à la mise en œuvre d une restauration prothétique dont les frontières entre la racine naturelle et la racine artificielle disparaissent. Cependant, les plans de traitement peuvent parfois devenir complexes car les tissus ne s organisent pas de la même 1

2 ???? - C. Gaillard et coll. 1a Fig. 1 Situation clinique initiale. manière entre les dents et les implants. De plus, la durée du traitement et l inconfort du port d un appareil amovible provisoire constituent une considération qui explique des changements de paradigmes. Ces éléments importants interviennent dans l acceptation du traitement. Pour réussir l intégration bio esthétique, nous devons prendre en considération le volume des tissus osseux et parodontique, la conception des implants, le type de temporisation et le type de matériau utilisé pour la prothèse d usage. Cliniquement les questions que nous devons nous poser sont les suivantes : doit-on augmenter le volume osseux? doit-on augmenter le volume gingival? doit-on procéder à l extraction implantation immédiate? doit-on mettre en charge ou en esthétique immédiate? Les examens clinique et radiologique permettent de répondre à ces questions et de prendre les meilleures décisions pour atteindre les objectifs d ostéointégration et d intégration bio esthétique. Consécutivement, la réflexion s organise autour du choix de la conception prothétique : prothèse scellée, prothèse transvissée, armature titane ou zircone, piliers titane ou zircone, présence de fausse gencive. Pour illustrer le propos et exposer les raisons du choix, deux situations cliniques ont été sélectionnées indiquant chacune les protocoles respectifs. Cas clinique n 1 Mme S consulte pour une réhabilitation complète de sa bouche. À l examen clinique, elle présente un édentement de classe I de Kennedy mandibulaire avec absence du groupe molaire et un édentement unilatéral postérieur au maxillaire avec la persistance d un bridge fracturé dans le secteur 2. Les blocs antérieurs sont restaurés par des prothèses fixes céramométalliques. L examen tomographique à faisceau conique (cone beam) révèle la présence de granulomes péri apicaux en regard des dents maxillaires. La patiente a une forte demande esthétique et ne souhaite pas le port d un appareil amovible même provisoirement (fig. 1). Nous proposons à la patiente le plan de traitement suivant : au maxillaire - greffes sinusiennes bilatérales, par volets latéraux avec comblement au Bio-Oss Geistlich, - extractions des dents maxillaires, - implantations immédiates (8 implants), - mise en place immédiate des piliers zircone préfabriqués (Nobel Procera Esthetic ), - temporisation par un bridge provisoire pendant 6 mois, - réalisation de deux bridges d usage droit et gauche à armature zircone. à la mandibule - retraitements endodontiques des dents 34 à 44 - pose de 2 implants en secteur 3 et 4 en 1 temps chirurgical avec vis de cicatrisation - pose des piliers zircone et couronnes à chape zircone Nobel Procera. Facteurs de décision La présence d un sourire gingival chez la patiente implique le rétablissement impératif de la symétrie des collets gingivaux. La position des implants a une importance évidente dans le résultat esthétique final. Malgré cela, il ne faut pas affecter le volume osseux par un forage trop important (Esposito, 1993). De plus, la stabilité primaire des implants doit être suffisante pour pouvoir mettre en œuvre une mise en charge immédiate. Ainsi, le choix s est orienté vers la conception implantaire NobelActive 2

3 Cabinet Laboratoire pour les avantages suivants : les spires autoforantes et larges permettent une augmentation de la stabilité primaire et un contrôle du positionnement exact des implants notamment dans les alvéoles d extraction, le corps, présentant un effet d ostéotome, favorise la condensation osseuse latérale et permet un sous forage pour conserver le maximum d os, le col de l implant est plus étroit et évite une compression de la corticale cervicale. L os est donc maintenu à cet endroit, la connexion est un pseudo cône morse à hexagone interne, cela permet de limiter la prolifération bactérienne. De plus, ce système de connexion intègre le platform switching. Toutes les caractéristiques de cet implant permettent de conserver un maximum d os et donc le maintien des tissus gingivaux pour un résultat esthétique optimal. Le design de cet implant nous permettra aussi de positionner les implants en 3D de manière idéale en ayant une stabilité primaire suffisante. Dans le plan sagittal, la paroi osseuse vestibulaire doit être au minimum de 1,5 mm (Salama, 1998). L implant est donc ancré dans la paroi palatine de l alvéole d extraction. Pour potentialiser les bénéfices de cet implant, les piliers zircones sont posés le jour de la chirurgie. La très faible adhésion de la plaque bactérienne sur la zircone est une caractéristique très importante dans le résultat esthétique. Chronologie opératoire Préparation initiale Lors d une première séance, deux prises d empreintes en polyvinylsiloxane ont été effectuées par double mélange, et suivies par l obtention des modèles de travail puis par la mise en articulateur. À partir de ces modèles, nous réalisons les maquettes en cire intégrant les demandes esthétiques de la patiente. Tirées de ces maquettes en cire, des clefs en silicones sont réalisées. Celles-ci nous serviront dans le placement des implants en 3D. Intervention chirurgicale les deux greffes sinusiennes sont réalisées, 2 3 à six mois, pose des 6 implants. Les forages des sites implantaires se font sur les parois palatines des alvéoles au niveau du tiers apical (Kan, 2009). L axe de forage est progressivement redressé pour avoir l axe des implants dans l axe prothétique. Cela est possible grâce au design des implants NobelActive. Nous réalisons un sous forage apical afin de nous garantir une stabilité primaire compatible avec une mise en charge immédiate. pose des piliers zircone préfabriqués (fig. 2) La clef en silicone tirée du wax-up est essayée pour vérifier l angulation des implants en fonction de la future réhabilitation. Lorsqu un pilier est en dehors de l émergence prothétique, nous le dévissons et modifions l axe de l implant grâce au manche manuel sans perdre en stabilité primaire. Le diamètre des implants étant inférieur à celui des sites d extraction, les gap entre les implants et les parois osseuses vestibulaires sont comblées ainsi que les alvéoles (Bio-Oss ) (Camargo 2000). réalisation du bridge provisoire perforé au niveau occlusal pour la fuite du ciment de scellement, les sutures avec du 4.0 résorbable sont effectuées, 6 mois pour la cicatrisation et la stabilisation muqueuse et osseuse. Fig. 2 Essayage des piliers zircone préfabriqués. Fig. 3 Les papilles, les profils d émergence ont été travaillés avec les prothèses transitoires. 3

4 ???? - C. Gaillard et coll Fig. 4 Transfert d empreinte en place. Fig. 5 Pilier Procera zircone. Fig. 6 Essayage des piliers zircone anatomiques ainsi que des armatures. Fig. 7 Les armatures zircone sont réalisées en deux hémiarcades. Réalisation de la prothèse d usage Empreinte Le rapport entre la longueur des couronnes et la hauteur des piliers zircone étant défavorable, il a été décidé de démonter ces piliers pour réaliser des piliers zircone Nobel Procera. Les piliers mis lors de la phase chirurgicale sont déposés puis les transferts d empreinte sont vissés (fig. 3 et 4). L empreinte est effectuée selon la technique du porte-empreinte ouvert (pick-up) à l aide d élastomère de type polyéther (Impregum ). Par le port du bridge provisoire et des piliers, les profils d émergence de la prothèse d usage ont déjà été travaillés. Nous veillons à les enregistrer. Pour ce faire, la technique de l empreinte rebasée dans les secteurs antérieurs est utilisée : du composite fluide est positionné sur les transferts d empreintes au niveau du profil d émergence. Une empreinte à l alginate du bridge provisoire est réalisée. Cela permet au laboratoire de prothèse de visualiser le volume du futur bridge sur le logiciel Nobel Procera et par soustraction virtuelle, de dessiner une armature et des piliers parfaitement homothétiques. Il est à noter que les règles de soutien de cosmétique doivent être appliquées : l épaisseur de cosmétique en occlusal doit être de 2 mm, l épaisseur de cosmétique au niveau des inter au niveau gingival doit être de 1 mm, au niveau des points de contact, la cosmétique doit être soutenue par l armature zircone, les connecteurs de bridge doivent avoir une surface de 6 mm² en antérieur et 8 mm² en postérieur. Relation intermaxillaire et clef en plâtre Les empreintes sont envoyées au laboratoire et une cire d occlusion transvissée est demandée ainsi qu une clef en plâtre. Cette dernière permet de valider l empreinte et d être sûr que le modèle de travail ne présente pas de distorsion. 4

5 Cabinet Laboratoire 8 9 Essayage des biscuits Les piliers zircone Nobel Procera ainsi que les armatures zircone Nobel Procera sont réalisés par CFAO. Tous ces éléments sont essayés (fig. 5, 6 et 7). Normalement, aucune retouche de la zircone n est nécessaire. Toutefois, si des retouches sont indispensables, il faut éviter l augmentation de température. Pour ce faire, il est recommandé : d utiliser des fraises diamantées, neuves, gros grain, de travailler la zircone par pression très légère sous spray abondant. L étape suivante est l essayage des biscuits. À ce stade, une empreinte de positionnement est prise à l aide de silicone regular afin que le laboratoire de prothèse ait la position exacte des tissus gingivaux (fig. 8). Scellement Les piliers sont vissés à 35 N/cm et les prothèses scellées avec du ciment permanent (Biscem ). Le risque d avoir des excès de ciment de scellement au niveau des implants est jugulé en posant des cordonnets rétracteurs avant le scellement. L occlusion est vérifiée le jour de la pose, puis à 2 jours, 8 jours, 1 mois et tous les trois mois la première année (fig. 9 et 10). Discussion L extraction implantation immédiate avec la mise en fonction des implants permet de gérer différents temps opératoires. Dans un premier temps, l extraction implantation immédiate évite au patient deux interventions chirurgicales. Ceci est un avantage indéniable pour nos patients. De plus, cela permet d optimiser la temporisation. Grâce à la mise en fonction et esthétique immédiate, le patient évite le port d appareil amovible. Pour le praticien, le risque d échec implantaire dû à l appui des appareils amovibles est supprimé. La prothèse provisoire en place permet aussi de guider la cicatrisation gingivale et donc le travail du profil d émergence. Tout ceci est possible à condition d avoir une stabilité primaire suffisante. Pour y parvenir, nous utilisons l implant NobelActive. Les propriétés autoforantes des spires apicales permettent de positionner l implant dans l axe optimal La profondeur décroissante des spires permet une condensation osseuse qui autorise une très bonne stabilité primaire, même avec très peu de hauteur osseuse Le rétrécissement du col permet de ménager plus de place pour l os vestibulaire et donc d optimiser le résultat esthétique La connexion de type cône morse, associée à un platform shifting, permet de déplacer l infiltrat inflammatoire en retrait du tissu osseux (Cappiello, 2008). Associée à ce nouveau design d implant, la pose des piliers zircone le jour de la chirurgie potentialise le résultat esthétique. La très faible rétention bactérienne sur la zircone est un facteur favorable pour la longévité du résultat esthétique (Scarano, 2004). Nous avons opté pour la prothèse scellée afin de bénéficier de la morphologie concave des piliers implantaires ainsi que du platform shifting. Fig. 8 Essayage des biscuits. Fig. 9 Intégration esthétique de la restauration finale. Fig. 10 Radiographie à 6 mois. Noter le volume osseux et le platform switching. 10 5

6 ???? - C. Gaillard et coll. Fig. 11 Pose de six implants à l aide du guide chirurgical NobelGuide. 11 Cas clinique n 2 Mme E. est âgée de 70 ans et sa demande principale, lors de sa consultation au cabinet dentaire, est la suppression de son appareil complet amovible maxillaire. Bien que celui-ci soit stable, elle souhaite ne plus avoir «cette chose dans la bouche». À l examen clinique, nous notons une hauteur et épaisseur importantes de gencive attachée. L esthétique de l appareil convient à la patiente. Après avoir réalisé des repères radiologiques sur l appareil amovible, deux scanners cone beam (I CAT) sont réalisés, un appareil en bouche et un second avec l appareil uniquement. Les scanners sont étudiés à l aide du logiciel Nobel Guide. Ce logiciel permet bien évidemment de vérifier si la patiente présente un volume osseux suffisant pour la pose d implants mais surtout, cela permet de visualiser en 3D le rapport entre la future prothèse de la patiente et son volume osseux. Après étude, les implants vont émerger au niveau des faces occlusales de la future réhabilitation. Il est donc proposé à la patiente une réhabilitation par Procera Implant Bridge zircone transvissé directement sur implants avec la pose de 6 implants Nobel Replace Straight. Étapes cliniques Chirurgie et mise en charge immédiate Après acceptation du plan de traitement par la patiente, un guide chirurgical à appui muqueux est commandé chez Nobel Biocare. La technique sans lambeau (flapless) est utilisée car la gencive attachée et le volume osseux sont conséquents. De plus, la résorption verticale existante impose de réaliser un PIB avec fausse gencive céramique. Cela simplifiera le résultat esthétique. En effet, l alignement des collets ainsi que leur symétrie seront gérés par la prothèse alors que dans le cas n 1, cela reposait en partie sur la position des implants. À la réception du guide, le laboratoire de prothèse réalise un modèle de travail avec les implants en place. La prothèse complète de la patiente est évidée au niveau de l émergence des implants. Le jour de la chirurgie, les 6 implants Nobel Replace Straight sont posés (fig. 11) puis, à l aide de la résine Duralay, en bouche, les 6 cylindres provisoires titane vissés sur les implants sont solidarisés avec la prothèse complète évidée. Une fois la résine polymérisée, cet appareil est transformé en bridge provisoire par le laboratoire et il est transvissé à 35 N/cm le soir même en bouche. Les conseils postopératoires et alimentaires sont donnés à la patiente et nous la revoyons le lendemain pour ajuster parfaitement l occlusion sans les inconvénients de l anesthésie. La patiente vient ensuite en visite de contrôle tous les mois. Phase prothétique Empreinte À 6 mois, la phase de restauration d usage est entreprise. Le laboratoire de prothèse fabrique un PEI à partir du modèle tiré du guide chirurgical. Le bridge provisoire est dévissé et les transferts d empreintes sont mis en bouche. L empreinte au plâtre est prise et une clef en plâtre ainsi qu une cire d occlusion transvissée sur 3 implants uniquement sont réalisées (fig. 12). Relation intermaxillaire et clef en plâtre La séance suivante, la clef en plâtre est essayée. Cela permet de valider l em- 6

7 Cabinet Laboratoire preinte et, si la clef ne casse pas, la fabrication de l armature zircone est lancée sans risque d un mauvais ajustement (fig. 13). Pour le montage sur articulateur, deux solutions s offrent à nous. La première consiste à utiliser la cire d occlusion (qui est transvissée pour la stabilité) et d utiliser les mêmes techniques que pour la prothèse amovible complète pour déterminer la relation intermaxillaire. La seconde solution est le transfert du bridge provisoire sur articulateur. Cette méthode est utilisée lorsque l esthétique et l occlusion de la prothèse provisoire sont correctes. Un arc facial est pris sur le bridge transitoire, puis le modèle de travail est monté sur l articulateur avec l arc facial et le provisoire. Une fois le modèle maxillaire monté, le modèle mandibulaire est positionné en le mettant en occlusion avec le bridge provisoire (fig. 14). Après avoir revissé le bridge provisoire en bouche, une empreinte aux alginates est prise afin de transmettre au laboratoire de prothèse le rapport entre la céramique blanche et la céramique rose. 14 Étape de laboratoire Le laboratoire de prothèse scanne le modèle maxillaire et le bridge provisoire. Sur le logiciel Nobel Procera, le bridge provisoire est mis en relation avec le modèle implantaire. Le laboratoire peut ainsi voir le volume en 3D du bridge et réaliser une armature parfaitement homothétique de celui-ci. Pour cette armature zircone, il convient de respecter certains points : les connecteurs doivent avoir une hauteur minimale de 4 mm et une largeur de 2,5 mm, la hauteur maximale de cosmétique sur la face occlusale doit être de 2 mm, le laboratoire doit utiliser les vis zircone spécifiques. Après la conception par informatique de l armature finie, le fichier est transmis par internet et envoyé en production (fig. 15). Essayage armature et biscuit À la réception de l armature, l essayage est effectué et la position de la gencive Fig. 12 Intégration des implants à six mois. Fig. 13 Essayage de la clef en plâtre. Fig. 14 Montage ur articulateur avec la prothèse transitoire. 7

8 ???? - C. Gaillard et coll Fig. 15 Positionnement de la limite entre la céramique rose et blanche. Fig. 16 Rebasage de l armature zircone pour transférer la position exacte de la gencive. Fig. 17 Montage de la céramique à l aide d une clef en silicone. attachée enregistrée en rebasant l armature à l aide d un silicone light afin que le laboratoire positionne la céramique rose de manière idéale. L occlusion est vérifiée avec des cales en résine réalisées au laboratoire (fig. 16). Le montage de la céramique cosmétique est effectué à l aide d une clef en silicone pour visualiser le volume puis le biscuit est essayé en bouche. À ce stade, un nouveau rebasage au silicone light peut être réalisé. Les corrections nécessaires sont apportées puis le PIB est glacé (fig. 17, 18). Mise en bouche Lors de la mise en bouche du bridge d usage, il faut veiller à le visser avec des vis neuves pour PIB zircone. Ce point est primordial, il ne faut en aucun cas utiliser des vis ayant déjà servi ou des vis pour PIB titane. Le vissage s effectue à 35 N/cm. Ensuite, du coton est mis dans les puits de vis avant de les obturer avec du composite. L occlusion est vérifiée le jour de la pose puis à 8 jours et 1 mois (fig. 19 et 20). Conclusion À travers ces deux cas cliniques, nous voyons que différentes options thérapeutiques s offrent à nous pour réhabiliter un édenté complet à l aide d une restauration fixe céramique. Les indications se posent bien évidemment en fonction des désirs et souhaits des patients, des données anatomiques (volumes osseux, gencive attachée), des données esthétiques (sourire gingival ou non, nécessité de céramique rose ou pas), des possibilités techniques. Nous devons chercher à optimiser tous ces facteurs pour rendre nos traitements les plus prévisibles possibles. Dans le cas clinique n 1, le sourire gingival de la patiente et l anatomie nous interdisaient de travailler avec de la céramique rose. Nous avons donc décidé d opter pour l extraction implantation immédiate avec un implant NobelActive qui nécessite une ostéotomie minimale pour la préservation osseuse (et donc gingivale) et qui intègre le platform shifting avec un design de pilier zircone transgingival 8

9 Cabinet Laboratoire concave. L objectif était de gérer au mieux les tissus mous. Dans le cas clinique n 2, les données anatomiques ont simplifié les attentes esthétiques. Le fait de devoir travailler avec de la céramique rose nous permettait de positionner le collet des dents où nous le désirions. Notre seul impératif pour travailler avec la zircone était que les implants émergent au niveau des faces occlusales. Pour valider la faisabilité, le logiciel Nobel- Guide est simple d utilisation. De plus, lorsque l anatomie le permet, nous pouvons utiliser un guide chirurgical qui nous permet de positionner exactement les implants comme nous l avions planifié. Dans ce dernier cas clinique, nous privilégions la simplicité (prothèse transvissée) et n utilisons pas le concept de platform shifting et de design concave des piliers. Toute la partie esthétique est modelée par la fausse gencive céramique. Une analyse rigoureuse des objectifs esthétiques permet la mise en place d une conception prothétique appropriée. Ainsi, les critères biologiques nécessaires à l établissement de tissus péri-implantaires stables sont venus consolider les Fig. 18 PIB zircone transvissé, direct implant. Fig. 19 Vissage du PIB à 35n/cm. Fig. 20 Intégration esthétique de la restauration finale. 9

10 ???? - C. Gaillard et coll. auto-évaluation 1. La stéréo-lithographie est un procédé par addition n Vrai n Faux requis traditionnels de la restauration implantaire. Dans ce sens, l apport de la prothèse numérique apporte incontestablement une plus grande flexibilité dans le choix technique. La technologie CFAO initiée dans cette publication par le système Nobel Procera est justifiée par les exigences relatives aux deux situations cliniques décrites. Une prothèse ostéointégrée traditionnelle conçue sur une armature en zircone pour valider le mode transvissé face à une restauration scellée sur des piliers implantaires anatomiques constitue une réflexion prothétique permanente. Cette dernière, au travers des deux protocoles proposés, confortera le raisonnement du clinicien et du prothésiste. bibliographie 1. Lazzara RJ. Immediat implant placement into extraction sites: surgical and restorative advantages. Int J Periodontics Restorative Dent. 1989; 9(5): Lazzara RJ. Platform switching: a new concept in implant dentistry for controlling postrestorative crestal bone levels. Int J Periodontics Restorative Dent. 2006;26(1): Hahn F. Single stage, immediat loading, and flapless surgery. J Oral Maxillofac Implants. 2000; 26(3): Hinds KF. Custom impression coping for an exact registration of the healed tissue in the esthetic implant restoration. Int J Periodontics Restorative Dent. 1997;17(6): Rompen E. Soft tissue stability at the facial aspect of gingivally converging abutments in the esthetic zone : a pilot clinical study. J Prothetic Dent. 2007; 97: Rimondini L. Bacterial colonization of zirconia ceramic surfaces : an in vitro and in vivo study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2002; 17(6): Bahat Z, Mahmood DJ, Vult von Steyern P. Fracture strength of threeunit fixed partial denture cores (Y-TZP) with different connector dimension and design. Swed Dent J. 2009; 33(3): coordonnees des auteurs : Cyril GAILLARD 14 rue Montesquieu Bordeaux J. BELLAMY Jean-Marc Etienne Céralor Oral Design Center 46 avenue Charles de Gaulle BP Pulnoy Cedex 10