Troubles de croissance au cabinet du pédiatre Du symptôme au diagnostic

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1 CABINET Forum Med Suisse N o septembre Troubles de croissance au cabinet du pédiatre Du symptôme au diagnostic U. Eiholzer La croissance joue un rôle central dans la consultation d un cabinet de pédiatrie. Beaucoup de parents craignent que leur enfant ne croisse pas comme il faut et que sa taille adulte soit trop ou pas assez élevée. La croissance est pour les enfants aussi de première importance. La croissance et la prise de poids sont des paramètres importants de santé générale pas seulement pour le nourrisson. Les troubles de croissance et de développement général peuvent être aussi chez l enfant et l adolescent le premier signe d une maladie chronique systémique. Un adolescent de 14 ans m a été adressé il y a quelques mois pour prise en charge d un retard de croissance. L examen physique ne révélait qu une hypertension en plus d un retard de croissance modéré avec retard de maturation osseuse. Le diagnostic 24 heures après: Insuffisance rénale terminale. Différentes études ont par ailleurs montré que la taille peut influencer le développement psychosocial. Une croissance est dite normale quand la taille et la vitesse de croissance de l enfant se situent entre le 3 e et le 97 e percentile. Si l on accepte cette définition de la norme comme base de travail, de nombreux enfants ont une croissance anormale, dont l origine doit être clairement élucidée par le médecin traitant. Il suffit parfois de connaître le mode de croissance des parents et des grands-parents. Parfois des investigations complémentaires sont nécessaires. On dispose de stratégies thérapeutiques adéquates selon les cas. Le traitement se résume la plupart du temps à expliquer les différents types de croissance et à calculer la taille adulte probable. Rarement un traitement de déficit hormonal doit être prescrit à plus ou moins long terme. Il faut cependant être capable de déceler ces cas et de généralement les référer dans des mains expérimentées. La taille de l enfant doit être comparée d une part à celle de ses parents et d autre part à celle de contemporains d une population correspondante. Les deux comparaisons sont importantes. La comparaison avec la taille des différents membres de la famille donne une impression du potentiel génétique. La comparaison avec les contemporains reflète la réalité quotidienne en dehors du cadre familial. Comparaison dans le cadre familial La taille est dans une certaine mesure héritée. Nous tenons compte de cette réalité, en incorporant la taille des parents dans le calcul de la «taille visée» dans la formule suivante: Correspondance: Dr Urs Eiholzer Stiftung Wachstum Pubertät Adoleszenz Möhrlistrasse 69 CH-8006 Zürich urs.eiholzer@childgrowth.org taille du père + taille de la mère 6,5 cm pour les filles Taille visée = 2 + 6,5 cm pour les garçons Si la «taille visée» est marquée dans la courbe de croissance, l on voit au premier coup d œil si l enfant atteindra à peu près la taille visée des parents. Cette formule reflète le fait que la différence de taille entre l homme et la femme est de 3 cm en moyenne. Cette formule peut prêter à erreur quand les différences de taille entre parents sont très prononcées, car l enfant a peut-être hérité sa taille principalement de grande mère (ou de son immense grand-père) ou plutôt de son père de petite taille. Mais la formule est une très bonne base de travail dans la plupart des cas. Le mode d héritage de la taille demeure très peu connu. On a calculé que les informations concernant la taille adulte doivent être localisées à au moins 4 endroits différents du génome. Comparaison avec les contemporains La méthode la plus simple pour déterminer si l enfant n est pas assez ou trop grand pour son âge est de placer et de suivre sa taille sur des courbes percentiles (fig. 1). Les courbes percentiles permettent une comparaison entre enfants du même âge. Une place sur le 10 e percentile signifie par exemple que 9 enfants en bonne santé de même âge sont plus petits et que 90 enfants en bonne santé de même âge et de même sexe sont plus grands. Le mieux est d inscrire la taille de chaque patient en croissance sur une courbe dans son dossier. L évolution d une courbe de croissance individuelle donne, en plus des informations sur la situation actuelle, des informations sur la dynamique de croissance sur un certain laps de temps et aussi sur la fonction et l intégrité de l ensemble des mécanismes de croissance.

2 CABINET Forum Med Suisse N o septembre Figure 1. La maturité osseuse comme témoin de l âge biologique On hérite non seulement de la taille adulte mais aussi de la rapidité avec laquelle on l atteint. On parle de développement précoce ou retardé, ou de retardement ou accélération constitutionnels de la croissance et du développement de la puberté. Le fait que certains enfants petits dans l enfance, par exemple, commencent leur puberté plus tard et grandissent plus longtemps que la moyenne des enfants de leur âge pour atteindre finalement une taille adulte parfois même audessus de la moyenne a amené au concept d âge biologique. Il est évident que l âge biologique est retardé chez certains enfants ou au contraire accéléré chez d autres sans qu il s agisse là d une perturbation. Le même modèle de croissance se répète souvent dans une même famille. Une mère de taille à peu près normale mentionne: «Ma fille est certes petite, mais j étais aussi toujours la plus petite de ma classe et j ai grandi très longtemps. J ai eu mes premières règles à 16 ans». Il faut toutefois éviter des conclusions hâtives. Parfois l espoir est la mère de telles affirmations et la réalité prend une autre tournure. C est pourquoi une radio de main fait en règle générale partie du bilan de chaque investigation de trouble de croissance. La radiographie de la main permet de déterminer l âge osseux comme mesure de l âge biologique (fig. 2). Deux méthodes de détermination sont utilisées, celle de Greulich-Pyle et celle de Tanner (TW3- méthode). On trouve une radio de la main typique pour chaque âge donné dans l atlas de Greulich-Pyle. Cette méthode semble simple et rapide. Mais le taux d erreur est assez considérable avec cette méthode, surtout pour des examinateurs peu expérimentés. La détermination de l âge osseux selon Tanner semble plus longue et fastidieuse, car il faut déterminer le stade de maturité de chaque os individuellement. Mais le taux d erreur avec cette méthode est en général plus faible. L âge biologique peut Figure 2.

3 CABINET Forum Med Suisse N o septembre correspondre à l âge chronologique normal ou être avancé ou en retard par rapport à celui-ci. Comme l âge osseux correspond mieux à l âge biologique que l âge chronologique, la détermination de l âge osseux permet l estimation de la taille adulte future. Il est important de savoir en déterminant l âge osseux selon Greulich-Pyle, que les enfants suisses ont en moyenne un retard de croissance d environ près d un an en moyenne. Petite taille comme variation de la norme L importance de la détermination de l âge osseux est illustré dans le cas d une petite taille, où l on peut identifier fondamentalement deux schémas différents: petite taille avec retard de la maturation osseuse; petite taille sans retard de la maturation osseuse. Les deux formes peuvent être l expression d une variante de la norme ou l expression d une pathologie. La petite taille avec retard de l âge osseux est une petite taille transitoire. L on parle alors de retard constitutionnel de la croissance et de la puberté comme variante de la norme. Les enfants concernés sont aussi appelés enfants à développement tardif. Ces enfants grandissent donc plus longtemps que la moyenne des camarades de leur âge et atteignent ainsi leur taille adulte normale plus tardivement que les autres enfants. Ils sont petits durant leur enfance et leur adolescence et apparaissent plus jeunes qu ils ne sont. Ils ont cependant une taille adulte normale. Leur développement intellectuel correspond à celui de leur âge. Ces enfants sont donc à juste titre scolarisés avec les enfants de même âge chronologique. Les enfants de petite taille sans retard de maturation osseuse atteignent par contre une petite taille à l âge adulte. La puberté survient à l âge normal. Il s agit le plus souvent d une petite taille familiale comme variante de la norme. Des exemples typiques de ce groupe sont les enfants de parents originaires du Sud de l Italie. En résumé, une petite taille avec retard de maturation osseuse correspond à une variante de la norme avec retard de la croissance et de la puberté, une petite taille sans retard de maturation osseuse correspond à une petite taille constitutionnelle familiale comme variante de la norme. Il semble que tant la taille adulte que «l horaire» (développement précoce ou tardif) de croissance soient déterminés génétiquement. Les enfants à développement précoce ou tardif ont dans la plupart des cas un de leur parent s étant développé précocement ou tardivement. Il y a bien sûr aussi la possibilité de la combinaison de ces phénomènes. Une petite taille familiale peut ainsi aussi être combinée avec un retard de croissance et de puberté. Grande taille comme variation de la norme L on distingue comme pour la petite taille en principe deux schémas de grande taille: grande taille avec retard de la maturation osseuse; grande taille sans retard de la maturation osseuse. Là aussi, les deux formes peuvent être l expression d une variante de la norme ou d une pathologie. Une grande taille avec accélération de la maturation osseuse est, selon le degré d accélération, une grande taille transitoire. On parle de développement précoce avec accélération constitutionnelle de la croissance et de la puberté comme variante de la norme. Une grande taille sans accélération de la maturité osseuse est habituellement suivie d une grande taille à l âge adulte. Il s agit généralement d une grande taille constitutionnelle familiale comme variante de la norme. Les familles de grandes taille sont plus fréquentes au Nord qu au Sud de l Europe. On surestime souvent les capacités cognitives des enfants de haute taille. Différentes études sont cependant arrivées à la conclusion que les conséquences de cette surestimation sont en général moins perturbantes que celles d être sous-estimé. Importance de la vitesse de croissance La connaissance de la taille des parents, l âge approximatif de la survenue de la puberté des parents et la maturité osseuse donnent une première idée pour savoir s il s agit d une variante de la norme (retard constitutionnel, petite taille familiale, accélération constitutionnelle, grande taille familiale). Si la croissance de l enfant ne correspond pas au schéma de croissance familial, il faut envisager des examens complémentaires. La vitesse de croissance est d une grande aide pour répondre à la question centrale de savoir si l on est en présence d une variante de la norme ou d une perturbation. La vitesse de croissance peut être normalement lue sur la courbe de croissance. Tant qu un enfant grandit régulièrement sur ou parallèlement à une courbe percentile, la vitesse de

4 CABINET Forum Med Suisse N o septembre croissance est normale. Il est encore peut-être intéressant pour les concernés de savoir qu une vitesse de croissance un peu plus élevée est nécessaire pour rester sur le 90 e percentile que sur le long du 10 e percentile. Si la croissance n est pas connue et documentée depuis plusieurs années, mais si l on ne dispose que de deux valeurs à intervalle de 6 à 12 mois, il faut alors calculer la valeur de croissance actuelle. Il existe aussi des courbes percentiles concernant la vitesse de croissance. Elle est calculée à partir de deux valeurs mesurées à au moins 6 (mais au maximum 18) mois d intervalle selon la formule: Vitesse de croissance (taille 2 taille 1) cm/an = 12 (moment 2 moment 1 [en mois]) La précision des mesures est décisive pour l utilité d interprétation de la vitesse de croissance. Si une vitesse de croissance moyenne normale est de 5 cm/an, elle est de 2,5 cm sur 6 mois. Si la précision de la mesure est plus ou moins de 1 2 cm, il se peut par exemple qu une vitesse de croissance négative soit mesurée alors qu elle est en réalité normale! Il faut donc mesurer la taille avec exactitude avec une méthode reproductible: Talon contre le mur, regard droit en avant avec extension douce, mais maximale de la tête. Attention: 1. Les enfants entre 3 et 7 ans se mettent souvent subrepticement sur la pointe des pieds. 2. Les enfants et les adultes sont en moyenne 1 cm plus grand au réveil qu au coucher. Il faut donc également tenir compte du moment de la journée pour la mesure. Un changement de percentile (c est-à-dire une vitesse de croissance anormale) est toujours suspect d une perturbation sauf durant les deux premières années d existence. Un changement de percentile de vitesse de Tableau 1. Diagnostic différentiel des petites tailles. 1. Petite taille avec retard de maturation osseuse Variante de la norme retard constitutionnel de la croissance et de la puberté maladie chronique, p.ex. maladie cœliaque, insuffisance rénale trouble endocrinien, p.ex. hypothyroïdie, déficience en hormone de croissance 2. Petite taille sans retard de maturation osseuse Variante de la norme petite taille familiale syndrome dysmorphique avec ou sans anomalie chromosomique, p.ex. syndrome de Turner, syndrome de Silver-Russel trouble de formation osseuse ou du cartilage (dysplasie du squelette) croissance durant cette période est généralement l expression d une adaptation physiologique. La longueur et le poids à la naissance sont principalement l expression du bien-être intra-utérin. C est seulement au cours des deux premières années de vie, parfois même encore plus tard, que la taille s adapte au percentile de la croissance héritée. Diagnostic différentiel des petites tailles (tab. 1) Une petite taille avec retard de maturation osseuse peut survenir au décours de toute maladie chronique. Il faut avant toute chose exclure une maladie cœliaque ou une insuffisance rénale. D autres maladies chroniques, comme la mucoviscidose et les maladies cardiaques sont généralement diagnostiquées avant que la petite taille ne devienne un problème manifeste. Diverses pathologies endocriniennes peuvent se manifester principalement par une petite taille, l étiologie pouvant se situer tant au niveau d une glande périphérique, que celui de l hypophyse ou de l hypothalamus. Une hypothyroïdie est facilement diagnostiquée. Le diagnostic d un syndrome de Cushing ou de déficit d enzyme de croissance est plus difficile à poser. L obésité «exogène» entraîne habituellement une grande taille avec une maturation osseuse normale ou accélérée, alors qu un retard de maturation osseuse est typique pour la petite taille lors de syndrome de Cushing. La question de savoir si un enfant de petite taille avec retard de maturation osseuse pourrait souffrir d un déficit d hormone de croissance reste parfois épineuse même pour des pédiatres expérimentés. Il n existe pas de test unique prouvant le diagnostic; le diagnostic résulte plutôt de l assemblage du puzzle de différents éléments diagnostics. En plus d une petite taille avec retard de maturation osseuse, les éléments suivants, telles une vitesse de croissance insuffisante, un taux abaissé d IGF-I et d IGFBP-3, une augmentation suffisante après test de stimulation, des modifications typiques de l hypophyse et de l hypothalamus à l IRM permettent de poser le diagnostic après l exclusion d une autre étiologie. Lors de petite taille sans retard de maturation osseuse, ce sont surtout les différents syndromes de dysmorphie avec petite taille qu il faut rechercher. Le syndrome de Turner est, parmi les aberrations chromosomiques avec dysmorphie, le syndrome le plus fréquent pour une petite taille chez les filles (fréquence 1:2500 naissances féminines). La connaissance et la recherche détaillée des différents signes des dysmorphies sont bien-sûr d une grande utilité. Mais il faut cependant signaler qu il n est par rare que le syndrome de Turner justement ne

5 CABINET Forum Med Suisse N o septembre Tableau 2. Diagnostic différentiel des grandes tailles. 1. Grande taille avec maturation osseuse accélérée Variante de la norme accélération constitutionnelle de la croissance et de la puberté p.ex. syndrome de Sotos, syndrome de Wiedemann-Beckwith trouble endocrinien, p.ex. puberté précoce, syndrome androgénique, hyperthyroïdie 2. Grande taille sans maturation osseuse accélérée Variante de la norme grande taille familiale anomalie chromosomique sexuelle chez le garçon: Chromosome sexuel supplémentaire, syndrome de Klinefelter, YYX chez la fille: caryotype masculin, p.ex. féminisation testiculaire trouble métabolique, p.ex. syndrome de Marfan, homocystinurie Tableau 3. Petite taille: examens de laboratoire de «dépistage». Examen Taux d hémoglobine, morphologie érythrocytaire Leucocytes, vitesse de sédimentation (CRP) Examen d urine Créatinine, Urée Calcium, phosphore, phosphatase alcaline Fer, ferritine Anticorps anti-gliadine LH, FSH Analyse chromosomique TSH, FT 4 IGF-I*, IGFBP-3** * IGF-1 (Insulin-like growth factor [Somatomedin C]) ** IGFBP-3 (IGF-Binding-Protein 3) Quintessence Recherche de malabsorption? infection chronique? pathologie rénale? pathologie rénale? formation osseuse? malabsorption? maladie cœliaque? hypogonadisme, dysgénésie gonadique? dysgénésie gonadique? hypothyroïdie? déficit en hormone de croissance? Très peu d enfants souffrent effectivement d un trouble de la croissance. Par contre, la question de savoir si la croissance d un enfant est normale est fréquemment posée en cabinet. La croissance est un témoin du bien-être et de la santé d un enfant. Toute maladie systémique chronique peut entraver la croissance. Lors d une croissance particulière, il est parfois difficile de différentier une variante de la norme d une croissance. Si l enfant est trop petit ou trop grand ou si la vitesse de croissance n est pas normale, il faut obtenir un diagnostic étiologique sans équivoque, le médecin courant sinon le risque de passer à côté d une pathologie traitable. Chaque médecin traitant des enfants est tenu de mesurer leur taille et de contrôler la croissance. se manifeste avant la puberté que par une petite taille. Pour cette raison, il est souvent inévitable de devoir demander une analyse chromosomique chez les filles malgré son coût élevé. Il n est pas rare que les déficiences intra-utérines soient suivi d une petite taille, avec ou sans retard de maturation osseuse selon les cas. En particulier, les cas où la maturation osseuse n est pas retardée font soucis. Une insuffisance placentaire chronique a probablement déjà amputé dès la phase intra-utérine leur potentiel de croissance définitive. L hypogonadisme a un schéma de croissance particulier, et ceci indépendamment du fait si l étiologie de la perturbation se situe au niveau d une pathologie gonadique directe ou si elle se situe au niveau d un trouble de régulation central. Vers un âge osseux de 11 ans environ chez les filles et de 13 ans environ chez les garçons, la vitesse de croissance commence à chuter anormalement (2 3 cm/an), si les hormones sexuelles ne sont pas sécrétées en plus de l hormone de croissance. Il est parfois très difficile de distinguer certains cas d hypogonadisme partiel d une forme prononcée de retard constitutionnel. Cette distinction n est parfois possible qu après des années d observation. Diagnostic différentiel des grandes tailles (tab. 2) Certains parents venant avec un enfant de grande taille sont étonnés de nos craintes que leur enfant puisse avoir une petite taille à l âge adulte. Il faut alors leur expliquer qu une accélération de la maturation osseuse, particulièrement durant certaines maladies hormonales (p.ex. un syndrome androgénique (SGA), une puberté précoce) peut entraîner à un début précoce du développement pubertaire pouvant résulter en une petite taille prononcée. Ces enfants de taille transitoirement élevée arrêtent de grandir très tôt et se voient ensuite dépassés par tous leurs contemporains. Si les pronostics de croissance dépassent largement le cadre de croissance familiale, il faut en cas d intelligence normale songer avant tout à la possibilité d un syndrome de Klinefelter ou à un syndrome de Marfan. Le syndrome de Klinefelter est fréquent (incidence de 1:1000 naissances masculines); d autres caractéristiques importantes sont des proportions corporelles eunuquoïdes (tronc relativement court avec de longues extrémités, d où l utilité de mesurer la hauteur des sièges), et un volume testiculaire ne dépassant pas les 5 6 ml chez l adulte. On ne peut manquer un syndrome de Marfan dans sa forme classique (apparence osseuse, peu de tissus graisseux sous-cutané, musculature peu développée, longues extrémités et longs doigts

6 CABINET Forum Med Suisse N o septembre («doigts d araignée»), hyper-laxité articulaire, sternum en entonnoir, luxation des cristallins, myopie). Mais il est souvent impossible même pour l expert de se prononcer clairement, car les déficits génétiques possibles sont trop variés, et que le diagnostic ne peut être posé que cliniquement. Un contrôle cardiologique peut être utile en cas de doute (dilatation aortique). Références Eiholzer U, Haverkamp F, Voss L, eds. Growth, Stature and Psychosocial Well-Being. Kirkland, Toronto, Zürich, Göttingen: Hogrefe & Huber Publishers; Eiholzer U, Bodmer P, Bühler M, Döhmann U, Meyer G, Reinhard P, et al. Longitudinal monthly body measurements from 1 to 12 months of age. A study by practitioners for practitioners. Eur J Pediatr 1998;157: Greulich W, Pyle S. Radiographic Atlas of the Development of the Hand and Wrist. Stanford: Stanford University Press; Prader A, Largo R, Molinari L, Issler C. Physical growth of Swiss children from birth to 20 years of age. Helv Paediatr Acta 1989 (suppl 52): Schönberg D. Unser kleinwüchsiges Kind: Informationen für Eltern und Kinder. Bern, Göttingen, Toronto, Seattle: Huber; Tanner JM, Healy MJR, Goldstein H, Cameron N. Assessment of Skeletal Maturity and Prediction of Adult Height (TW3 Method). London, New York, Sidney: W.B. Saunders; Tanner JM. Auxology (Chapter 4) in: Kappy MS, Blizzard RM, Migeon CJ, eds. Wilkins, The Diagnosis and the treatment of endocrine disorders in childhood and adolescence. Springfield, Illinois, USA: Charles C. Thomas Publisher; 1994.