Le bilan neuropsychologique du trouble de l attention. Ania MIRET Montluçon le

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1 Le bilan neuropsychologique du trouble de l attention Ania MIRET Montluçon le

2 Introduction L attention est une fonction de base dont l intégrité est nécessaire au bon fonctionnement cognitif Le trouble de l attention est un problème important dans notre société, les consultations pour motifs de trouble de l attention augmentent Ce n est néanmoins pas un problème nouveau (décrit dès 1845; la question d un syndrome particulier est posée en 1905)

3 Définition du trouble DSM IV, CIM-10 (démarche( diagnostique) Définition à partir des composantes cognitives identifiées : alerte, attention sélective, attention soutenue, attention divisée (démarche évaluative)

4 Définition dans le cadre d une démarche diagnostique Le DSM-IV définit le TDAH comme «un mode persistant d inattention et/ou d hyperactivité- impulsivité, plus fréquent et plus sévère que ce qu on observe habituellement chez des sujets d un niveau de développement similaire». Cette définition inclut trois formes du trouble pouvant se manifester chez l enfant, soit - le type inattention prédominante - le type hyperactivité-impulsivité prédominante - le type mixte

5 Critères diagnostiques du DSM-IV Inattention (9 éléments) Ne parvient pas à prêter attention aux détails ou fait des fautes d étourderie. A souvent du mal à soutenir son attention. Semble souvent ne pas écouter. Ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas à mener à terme ses devoirs scolaires. A souvent du mal à organiser ses travaux ou ses activités Évite souvent les tâches qui nécessitent un effort mental soutenu. Perd souvent les objets nécessaires à son travail. Se laisse facilement distraire par des stimuli externes. A des oublis o fréquents dans la vie quotidienne.

6 Critères diagnostiques du DSM-IV Hyperactivité (6 éléments) Remue souvent les mains ou les pieds, ou se tortille sur son siège. Se lève souvent en classe ou dans d autres situations. Souvent court ou grimpe partout. A du mal à se tenir tranquille dans les jeux. Est souvent «sur la brèche» ou agit souvent comme s il était «monté sur ressorts». Parle souvent trop.

7 Critères diagnostiques du DSM-IV Impulsivité (3 éléments) Laisse souvent échapper la réponse à une question qui n est pas encore posée. A souvent du mal à attendre son tour. Interrompt souvent les autres ou impose sa présence.

8 Le DSM-IV exige Certains des symptômes d hyperactivité impulsivité ou d inattention ayant provoqué une gêne fonctionnelle étaient présents avant l âge de 7 ans. Présence d un certain degré de gêne fonctionnelle liée aux symptômes dans deux, ou plus de deux types d environnement différents (e.g. à l école et à la maison)

9 Le DSM-IV exige (suite) Altération cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel. Les symptômes ne doivent pas résulter d un trouble envahissant du développement (autisme, syndrome d Asperger, syndrome de Rett), d une maladie psychotique ni d une autre maladie psychiatrique.

10 Critères selon les trois types Type inattention prédominante: Présence de six symptômes d inattention pendant au moins six mois. Type hyperactivité-impulsivité: Présence de six symptômes d hyperactivité-impulsivité pendant au moins six mois. Type mixte: Présence de six symptômes d inattention et de six symptômes d hyperactivité- impulsivité pendant au moins six mois.

11 Définitions dans le cadre d une démarche évaluative Alerte : correspond à l état général d éveil de la personne et à sa disposition à traiter et à réagir aux stimulations extérieures Attention sélective : correspond au processus permettant de sélectionner et de traiter un stimulus ou une classe de stimuli particulier parmi l ensemble des stimulations de l environnement. Implique l inhibition des réponses aux stimuli non pertinents. Dépend de la modalité sensorielle : auditive / visuelle

12 Attention soutenue : correspond à la capacité à maintenir un niveau attentionnel suffisant pendant une période de temps assez longue Attention divisée : correspond à la capacité à répartir ses ressources attentionnelles entre plusieurs tâches ou sources d information

13 Prévalence 3 à 5 % de la population normale Fréquence plus importante chez le garçon que chez la fille (allant de 4 à 1 ou de 9 à 1) Trouble généralement diagnostiqué à l âge scolaire C est souvent un trouble présent en association avec d autres

14 Le bilan Vient après la consultation médicale Entretien semi-structuré Questionnaires Evaluation du niveau scolaire Bilan cognitif global Bilan attentionnel spécifique Le bilan de contrôle après traitement

15 Le bilan: après la consultation médicale Diagnostic différentiel avec d autres affections psychiatriques ou neuropédiatriques est déjà fait Le bilan neuropsychologique vient donc quantifier le trouble attentionnel et son impact mais ne vise pas la totalité du diagnostic différentiel Le bilan neuropsychologique s inscrit donc dans le cadre d une évaluation pluri- disciplinaire

16 Le bilan: entretien semi-structuré Recueil de la plainte Evaluation du contexte Répercussions en milieu scolaire Répercussions en milieu familial Rythme de vie de l enfant Activités où l enfant est attentif

17 La plainte Lenteur Difficultés de concentration Distractibilité Agitation Problèmes de comportement Manquement éducatif Echec scolaire Difficultés de mémorisation Difficultés avec les pairs

18 Le contexte Motivation, Manque d intérêts Manque de confiance en soi Difficultés cognitives Contexte familial Pathologies neuropédiatriques

19 Répercussions en milieu scolaire Suivant les matières travaillées Dans la cour de récréation Dans les relations avec les pairs

20 Répercussions en milieu familial Dans les magasins Dans la rue En visite chez des amis ou dans la famille élargie Invité aux anniversaires?

21 Rythmes de vie de l enfant Heure de lever, heure de coucher Garderie, cantine, nounou? Réveil spontané le matin? Heure de réveil les Samedi et Dimanche Rapport entre les activités indoor et outdoor Importance de la télévision et des divers écrans

22 Activités où l enfant est attentif Télévision Jeux Activités très particulières Contexte particulier

23 Le bilan: questionnaires Echelle de comportement: CBCL: Child Behavior Checklist (Achenbach 1991) Echelles d évaluation de Conners

24 Le CBCL Échelle globale d évaluation de la psychopathologie de l enfant qui fournit une description standardisée des troubles émotionnels et comportementaux Remplie par les parents en se basant sur les six derniers mois (enfant de 4 à 16 ans) Deux sous-échelles : échelle de compétence sociale et échelle de comportement (118 questions)

25 Le CBCL : l échelle de comportement 118 questions Difficultés «internalisées»: anxiété/dépression, repli sur soi, plainte somatique Difficultés «externalisées» : comportements délinquants, comportements agressifs Problèmes sociaux, problèmes liées aux pensées, problèmes d attention

26 Le CBCL : graphique

27 Les questionnaires de Conners Introduits par Conners en 1969 et révisés de multiples fois Traduits en français Evaluation de la symptomatologie de l hyperactivité de l enfant, limitée aux perturbations comportementales de l hyperactivité Questionnaire parents et questionnaire enseignant

28 Conners (suite) 5 facteurs prédominants dans la version parents: troubles des conduites, problèmes d apprentissage, manifestations psychosomatiques, impulsivité-hyperactivité, anxiété 3 facteurs prédominants dans la version enseignants : trouble des conduites, hyperactivité, immaturité-passivité Index d hyperactivité

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30 Le bilan: évaluation du niveau scolaire Cahiers de l enfant (état des cahiers, lisibilité ) Bulletins scolaires (avec comparaison à la moyenne de la classe) Evaluations nationales (CE1 et CM2), avec comparaison aux résultats nationaux Appréciations scolaires (sur les bulletins et sur les cahiers)

31 Le bilan: bilan cognitif global Indispensable Réalisé avec une échelle de Wechsler (WPPSI- III ou WISC-IV) Permet d évaluer le niveau global, les difficultés cognitives de l enfant Permet de voir l enfant en action +++ Réussite aux limites lorsque l attention est contrôlée

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33 Le bilan: observation au cours du bilan cognitif L agitation motrice L anxiété («elle est où Maman?») Les signes de dévalorisation («de toute façon je suis nul») Les difficultés d exploration visuelle La fluctuation des résultats L impulsivité

34 Le bilan attentionnel Alerte Attention sélective visuelle Attention sélective auditive Attention divisée

35 Evaluation de l alerte Tâche de temps de réaction : informatisée. Deux tests : - CPT-II (Conners Continuous Performance Test) : âge 6 ans et +. Appuyer sur une touche lorsqu une lettre apparaît (sauf la lettre X). Temps de passation : 14 minutes. Norme sur près de 2000 sujets - Batterie TEA ou KITAP (Zimmerman & al) : appuyer sur une touche lorsqu un élément donné surgit à l écran.

36 Evaluation de l attention sélective visuelle Tous les tests de barrage (WISC-IV, NEPSY, test de D2, barrage de Zazzo ) TEA-Ch (Test d évaluation de l Attention Chez l Enfant, édition ECPA) : Recherche dans le ciel.

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39 Evaluation de l attention sélective auditive Epreuve d attention auditive de la NEPSY Dans cette épreuve, l enfant entend des mots au rythme de un par seconde. Lorsqu il entend le mot cible «rouge», il doit placer un petit carré rouge dans une boîte. Normes pour les enfants de 5 à 12 ans. Effet plafond à partir de 8 ans.

40 Epreuve Coups de fusil de la TEA-Ch L enfant doit compter des cibles sonores, espacées entre elles de manière inégale (500 à 1500 millisecondes). Normes disponibles pour les enfants de 6 à 12 ans.

41 Evaluation de l attention divisée Attention visuelle + attention auditive : TEA- Ch. Recherche dans le ciel + Coups de fusil Attention auditive + attention auditivo-verbale

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43 Le bilan de contrôle après traitement Questionnaires de Conners Avis des différents intéressés (enfant, parents, enseignants) Avis d adultes naïfs Tests d attention auditive, sélective et d attention divisée (TEA-Ch)

44 Conclusion Distinguer chez l enfant le développement normal du développement pathologique ou de problèmes temporaires est complexe. Le bilan neuropsychologique s inscrit dans un bilan pluri-disciplinaire Il est donc adossé à un bilan médical C est un bilan long mais nécessaire Il permet de quantifier la plainte Il permet d établit une ligne de base pour évaluer les interventions

45 Je vous remercie. de votre attention.