PROGRAMME DE CONTRIBUTIONS POUR L ÈLABORATION DE POLITIQUES DEMANDE DE FINANCEMENT

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1 Pour des instructions spécifiques par rapport au formulaire de demande de financement, ainsi que le processus d évaluation, veuillez consulter le Guide du demandeur. Section 1 : Renseignements sur le projet Titre du projet Dates proposées ou prévues de début et de fin du projet Section 2 : Information sur le demandeur Dénomination sociale Nom commercial (s il est différent de la dénomination sociale) Numéro d entreprise ou d enregistrement (le cas échéant) Adresse professionnelle Ville Province ou territoire Code postal Numéro de téléphone d entreprise Adresse électronique de l entreprise Section 3 : Personne-ressource (le cas échéant) Prénom et nom de famille Titre du poste Numéro de téléphone Adresse électronique Section 4 : Description du projet a) Composante du projet (cochez une seule case) Projets de communication ou d'échange d'information Projets d'innovation et de recherche Projets de formation et de perfectionnement des compétences b) Secteur de programme pertinent (cochez au moins un) Gestion des urgences Prévention du crime Sécurité nationale Sécurité communautaire Autre (velliez spécifier) c) Objectifs du projet 1

2 d) Activités du projet e) Résultats escomptés f) Application des connaissances 2

3 g) Plan de mise en œuvre h) Protection de l information i) Gestion des risques 3

4 Section 5 : Capacité de l organisation Expertise Section 6 : Budget proposé pour le projet Veuillez présenter votre budget détaillé en utilisant le tableau ci-dessous: l annexe A - Budget du projet, précisant les dépenses et les revenus par exercice (du 1 er avril d une année civile au 31 mars de l année suivante). Assurez-vous de consulter l item 9 des modalités du Programme de contribution pour l élaboration de politiques pour connaître les dépenses admissibles. Il est recommandé d utiliser les catégories de dépenses admissibles dans la mesure du possible lorsque vous précisez votre budget proposé dans le tableau de l annexe A. Section 7 : Divulgation a) Un bénéficiaire de la présente proposition est assujetti au Code de valeurs et d éthique de la fonction publique, à la Loi sur les conflits d intérêts (L.C. 2006, ch. 9) ou à la Loi sur le Parlement du Canada (L.R.C. (1985) ch. P-1.01). Non Oui (Voir le document ci-joint pour les détails.) b) Dans le cadre de la proposition, on fait appel aux services d un lobbyiste, selon la définition donnée dans la Loi sur le lobbying. Non Oui (Voir le document ci-joint pour les détails.) c) Un représentant ou un évaluateur ministériel qui pourrait siéger à un comité relatif à la proposition participerait au projet proposé. Non Oui (Voir le document ci-joint pour les détails.) 4

5 Section 8 : Déclaration Signature du représentant autorisé Date : Personne à qui présenter les documents Par courriel : PS.PDCP-PCEP.SP@ps-sp.gc.ca Par courrier : Programme de contributions pour l élaboration de politiques Attn: Division des politiques et recherches stratégiques Sécurité publique Canada 269 av. Laurier Ouest, 18 e étage Ottawa (Ontario) K1A OP8 : 5

6 Annexe A Budget du Projet Dépenses admissibles pour l exercice Titre du projet: Financement gouvernemental (municipal, provincial, territorial et fédéral) Montant Sous Total en espèce 1 Sous Total En nature 2 Total du financement gouvernemental L aide gouvernementale XX% (municipale, provinciale, territoriale et fédérale) Ne peut dépasser 95% des dépenses admissibles Financement non gouvernemental et autres Sous Total en espèce 1 Sous Total En nature 2 Total du financement non gouvernemental et autres Total des revenus : 1. En espèces : valeur monétaire réelle ou revenu/financement reçu. 2. En nature : contribution non financière à laquelle on attribue une valeur monétaire 1

7 Annexe B Budget du Projet Dépenses admissibles pour l exercice Titre du Projet : Dépenses admissibles détaillées par catégorie Financement de Sécurité publique Canada Dépenses admissibles Autre financement gouvernemental Financement non gouvernemental et autres Total Sous Total en espèce 1 Sous Total En nature 2 Dépenses totales : 1. En espèces : valeur monétaire réelle ou revenu/financement reçu. 2. En nature : contribution non financière à laquelle on attribue une valeur monétaire 2