Projet régional de santé de Haute-Normandie Equipes mobiles de gériatrie

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1 Projet régional de santé de Haute-Normandie Equipes mobiles de gériatrie Société gérontologique de Normandie Société gérontologique de Normandie 1

2 Projet Régional de Santé Un ensemble coordonné et structuré Programmes Plan Stratégique Régional de Santé PSRS Schémas Régionaux prévention organisation des soins organisation médico-sociale programme régional d accès à la prévention et aux soins (PRAPS) programme interdépartemental d accompagnement de la perte d autonomie (PRIAC) programme gestion du risque programme relatif au développement de la télémédecine PROJET REGIONAL DE SANTE PRS programmes territoriaux Société gérontologique de Normandie 2

3 Cadrage national Projet régional de santé Le plan stratégique régional de santé (PSRS) - évaluation des besoins de santé régionaux et leur évolution, - analyse de l offre et de son évolution, - objectifs transversaux, - mesures de coordination avec les autres politiques de santé, - organisation du suivi et de l évaluation du PRS. Handicap et vieillissement : un des cinq thèmes prioritaires Prévenir l apparition du handicap et la perte d autonomie, en limiter les effets, Améliorer l accès aux soins, Améliorer l articulation et la coordination des acteurs, Poursuivre l adaptation et la restructuration du dispositif médico-social, Développer la diversification des modes de prise en charge, Développer une offre adaptée en direction de publics spécifiques, Améliorer la professionnalisation et la qualité des accompagnements proposés. Société gérontologique de Normandie 3

4 Schémas régionaux : le cadre Outils opérationnels de mise en œuvre du PSRS. Volet personnes âgées du SROS : - enjeux de transversalité et d articulation : priorisation du thème des «pathologies du vieillissement dont la maladie d Alzheimer», - Points d articulation avec les secteurs de la prévention et du médicosocial : parcours de soins coordonné intégrant le secteur médico-social et social, en appui sur les structures de coordination, clarification des apports des équipes mobiles, de l HAD. - volet unités de soins de longue durée (activités de soins). SROMS : 3 grands axes, personnes âgées, personnes handicapées et addictions - besoins collectifs et priorités d adaptation de l offre régionale au regard des orientations nationales, - évolutions nécessaires de l offre médico-sociale. Société gérontologique de Normandie 4

5 Volet personnes âgées des schémas régionaux : la méthode 2 principaux schémas mais un seul objectif : définir l organisation dans les territoires de proximité de la réponse aux besoins des personnes âgées, en termes de prévention, d offre de soins ambulatoire, sanitaire et d accompagnement médico-social et social proposant l ensemble des dispositifs existants, sans à-coup ni rupture dans le parcours, à un niveau de proximité suffisant mais variable selon l expertise nécessaire. Groupe de travail transversal : acteurs sanitaires, médico-sociaux, sociaux et de la prévention, thèmes : diagnostic de l offre de santé, évaluation gérontologique, coordination et articulation des acteurs, maladie d Alzheimer et apparentées, thèmes communs à d autres groupes : soins palliatifs, oncogériatrie, gérontopsychiatrie, prévention. Société gérontologique de Normandie 5

6 Volet personnes âgées des schémas régionaux : les principes PSRS : 2 principes communs : la personne au centre de la réflexion et la subsidiarité, Respect du choix de vie de la personne âgée ou de son entourage, Maintien à domicile selon le choix des personnes, Accessibilité géographique et financière des réponses aux besoins de soins, Proximité du meilleur soin, en termes d adéquation aux besoins et de qualité. Société gérontologique de Normandie 6

7 Parcours de vie et de santé : les acteurs Maintien à domicile : professionnels de santé libéraux, SSIAD et équipes spécialisées Alzheimer, réseaux de santé, HAD, services de répit, CLIC, MAIA, services d aide à domicile, CCAS, opérateurs de la prévention... Filières de soins gériatriques : court séjour gériatrique, équipe mobile de gériatrie, unités de consultation et d hospitalisation de jour, SSR gériatriques, polyvalents et UCC, USLD, gérontopsychiatrie. Hébergement : EHPAD, PASA et UHR. Stade actuel : propositions du groupe de travail à soumettre à la concertation Rassemblement de tous les acteurs dans chaque territoire de parcours défini, sous forme de partenariats organisés et formalisés, piloté par une instance de coordination. Société gérontologique de Normandie 7

8 Parcours de vie et de santé : le fonctionnement Préalable : le dépistage précoce de la fragilité et l évaluation multidimensionnelle, médico-psycho-sociale, et répétée, dans le lieu de vie des personnes âgées. Signalement des médecins traitants et des acteurs du domicile : outil simple de détection de la fragilité. Orientation vers les structures en capacité de mener des évaluations des besoins de la personne, intégrées au parcours de vie et de santé. En lien direct avec le médecin traitant, définition des projets de vie personnalisés, des plans d aides et de soins, mise en œuvre et suivi, réévaluations par les structures et professionnels adéquats. Société gérontologique de Normandie 8

9 Equipes mobiles de gériatrie Objectifs partagés : anticiper des situations de crise, éviter les hospitalisations avec passage aux urgences, proposer des alternatives à l hospitalisation. Circulaire mars 2007 : composition minimum : gériatre, IDE, assistant social, temps psychologue, ergothérapeute, diététicien, secrétaire, missions : évaluation, orientation dans la filière de soins gériatriques, organisation des sorties, conseil, information et formation des équipes, diffusion des bonnes pratiques, fonctionnement intra-hospitalier, aux urgences et dans les services non gériatriques, dans les hôpitaux locaux, dans un cadre expérimental : au sein des EHPAD, au domicile des patients pris en charge en SSIAD ou réseau de santé. Société gérontologique de Normandie 9

10 Equipes mobiles de gériatrie Etat des lieux intra-hospitalières : 5 EMG, adossées aux services de courts séjours gériatriques (CHU, Elbeuf-Louviers, Dieppe, Le Havre et Evreux), vers les urgences et services hospitaliers, - extra-hospitalière vers les EHPAD : une expérience à partir du CHU. Autres équipes mobiles en EHPAD : soins palliatifs, gérontopsychiatrie. Acteurs de l évaluation à domicile : CLIC, SSIAD. Société gérontologique de Normandie 10

11 Equipes mobiles de gériatrie : perspectives Intégration dans le parcours de vie et de santé : élément indispensable d évaluation, de conseil et de diagnostic, à tous les stades du parcours, domicile, EHPAD, hospitalisation, besoin ressenti de compléter l expertise hospitalière par l évaluation dans le lieu de vie, en lien avec les acteurs concernés : médecin traitant, SSIAD, CLIC... Poursuite du développement des EMG intra-hospitalières : dans tous les établissements de santé supports de filière de soins gériatriques, et vers les établissements partenaires, par le renfort ou la création d EMG. Développement de l activité vers les EHPAD, en articulation avec les autres équipes mobiles de soins palliatifs et gérontopsychiatrie. Développement de l évaluation à domicile : équipe mobile mixte entre les intervenants du domicile et l hôpital. Société gérontologique de Normandie 11