RÈGLEMENT MUTUALISTE

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1 RÈGLEMENT MUTUALISTE SOCIETE MUTUALISTE INTERPROFESSIONNELLE DE LA REGION SUD EST DE PARIS 69/71, avenue Danielle Casanova IVRY SUR SEINE N R.N.M. :

2 ARTICLE 1 - OBJET DE LA GARANTIE REGLEMENT MUTUALISTE Garantie du remboursement des frais médicaux engagés en cas de maladie ou d accident, dans la limite des frais réellement engagés, d une part, et des montants maximum indiqués dans l annexe I Prestations garanties, du présent règlement. La mutuelle peut également prévoir des prestations accessoires, reprises dans l annexe I précitée. SECTION I DATE D EFFET, DUREE ET RESILIATION DU CONTRAT ARTICLE 2 - PRISE D EFFET DE L ADHESION, RENOUVELLEMENT L adhésion prend effet à la date indiquée au bulletin d adhésion. Elle est souscrite dans le cadre de l année civile et se renouvelle par tacite reconduction chaque année du 1 er janvier au 31 décembre, tant que les conditions d admission restent remplies. Les garanties prennent effet après une période de franchise, dite «de stage», variable selon les catégories de risques, indiquées à l annexe I. Toutefois, elles peuvent prendre effet immédiatement pour les membres en provenance d autres Mutuelles en ce qui concerne les prestations garanties antérieurement et sur présentation d un certificat de radiation de l ancienne Mutuelle établi depuis mois de 2 mois. ARTICLE 3 - RESILIATION DEMISSION ARTICLE 3.1 RESILIATION - à défaut de paiement d une cotisation ou fraction de cotisation due dans les dix jours de son échéance, et indépendamment du droit pour la mutuelle de poursuivre l exécution de l engagement contractuel en justice, la garantie ne peut être suspendue que trente jours après la mise en demeure du membre participant. - Au cas où la cotisation annuelle a été fractionnée, la suspension de la garantie, intervenue en cas de non-paiement d une des fractions de cotisation, produit ses effets jusqu à l expiration de la période annuelle considérée. - La mutuelle a le droit de résilier ses garanties dix jours après l expiration du délai de trente jours prévu à l alinéa précédent. Lors de la mise en demeure, le membre participant est informé qu à l expiration du délai prévu à l alinéa précédent le défaut de paiement de la cotisation est susceptible d entraîner la résiliation des garanties. - La garantie non résiliée reprend pour l avenir ses effets, à midi, le lendemain du jour où ont été payées à la mutuelle la cotisation arriérée ou, en cas de fractionnement de la cotisation annuelle, les fractions de cotisation ayant fait l'objet de la mise en demeure et celles venues à échéance pendant la période de suspension ainsi que, éventuellement, les frais de poursuites et de recouvrement. 2

3 ARTICLE DEMISSION - La démission est possible après une année civile pleine d adhésion. Elle est donnée par écrit, par lettre recommandée adressée à la Mutuelle, moyennant un préavis de 2 mois avant la fin de l année civile. Elle prend effet le 31 décembre à minuit. Conformément à la loi CHATEL du 28 janvier 2005, le membre participant dispose d un délai de 20 jours suivant la date d envoi de l avis d échéance annuel de cotisation pour dénoncer la reconduction annuelle du contrat mutualiste. ARTICLE DEMISSION DEROGATOIRE - Le contrat mutualiste peut être résilié avant sa date d expiration normale dans les cas et conditions fixés ci-après : 1. En cas de licenciement ou de démission de l entreprise du membre participant, sur présentation de la lettre de licenciement de l employeur ou de la lettre de l employeur accusant réception de la démission. 2. En cas d une affiliation à une Mutuelle obligatoire dans le cadre de son emploi ou celui de son conjoint, sur présentation d une attestation de l employeur stipulant le caractère obligatoire et la date d entrée en vigueur. La date d effet de la dérogation tiendra compte de la date de réception des justificatifs mentionnés cidessus. Aucun remboursement rétroactif de cotisation ne pourra intervenir. ARTICLE 4 CONDITIONS D ADMISSION SECTION II ADMISSION DES ADHERENTS A - Peuvent adhérer à la mutuelle les personnes physiques qui remplissent les conditions suivantes 1 les assurés sociaux à titre individuel, ou en groupes d entreprises (PME, PMI), les travailleurs non salariés, 2 les conjoints ou les concubins déclarés non retraités des membres participants, 3 les enfants à la charge du membre participant, de son conjoint ou de son concubin déclaré, tels qu ils sont définis par la législation sur les assurances sociales, 4 les enfants du membre participant à charge au titre de la Sécurité Sociale, ou étudiants, jusqu à la fin de l année scolaire au cours de laquelle ils fêtent leur 28 ème anniversaire. Sont assimilés à cette catégorie les enfants à charge au titre de la Sécurité sociale demandeurs d emploi et ne bénéficiant d aucun revenu de remplacement âgés de 20 ans et jusqu à leur 26 ème anniversaire. B - Peuvent continuer à être adhérent de la mutuelle : 1 les membres ayant au moins 60 ans d âge qui quittent leur activité salariée pour prendre leur retraite après un an d adhésion ainsi que leurs conjoints ou concubins déclarés et leurs enfants déjà inscrits à la mutuelle, 2 les membres participants en pré retraite, leurs conjoints et concubins déclarés et leurs enfants déjà inscrits à la mutuelle. 3

4 Le bulletin d adhésion doit comporter les mentions obligatoires prévues par le code de la Mutualité. Les membres participants doivent signer ledit bulletin qui implique l adhésion formelle aux statuts et règlement de la mutuelle. La mutuelle peut admettre des membres honoraires en considération de l intérêt manifesté pour la mutuelle. ARTICLE 5 CATEGORIE DE BENEFICIAIRES Les membres participants se répartissent en trois catégories : - Les Assurés Sociaux, - Les Travailleurs non Salariés, - Les Groupes d Entreprises. Lorsqu un membre participant ne remplit plus l une des conditions prévues à l article 4 de ce règlement, il est obligatoirement radié ainsi que les membres de sa famille, en application de l article 3 dudit règlement. Par personne à charge, il y a lieu d entendre les conjoints, les concubins déclarés et enfants considérés comme «personnes à charge» par le régime d assurance maladie obligatoire dont relève l adhérent. Les adhérents sont tenus de faire connaître par écrit, à la mutuelle, toute modification intervenant dans leur situation de famille. ARTICLE 6 SECTION III SUBSTITUTION Les garanties seront assurées par la F.M.P. n au titre de la convention de substitution souscrite auprès d elle. Cette convention et ses avenants successifs peuvent être consultés par tout adhérent, sur simple demande, au siège de la mutuelle. ARTICLE 7 SECTION IV COTISATIONS La cotisation est familiale ou individuelle. Elle peut faire l objet d un prélèvement automatique sur compte bancaire ou postal, et est définie en annexe II du présent règlement. Le paiement de la cotisation est effectué par périodes mensuelles pour toutes les catégories. Le paiement par trimestre, semestre ou annuel est possible pour l ensemble des adhérents de la mutuelle. Toute adhésion effectuée au cours du mois entraîne le paiement de la mensualité entière. ARTICLE 8 CHANGEMENT D OPTION Le membre participant peut demander un changement d option après une année civile pleine d adhésion dans l option précédemment souscrite. Cette demande devra être notifiée par écrit au moins 2 mois avant la fin de l année civile pour prendre effet au 1 er janvier qui suit la demande. 4

5 Toutefois, le changement de garantie vers une option inférieure ne peut s effectuer qu après une durée de présence minimale de 2 années pleines dans l option quittée. ARTICLE 9 PRESTATIONS ET SERVICES ASSOCIES ARTICLE TELETRANSMISSION La Sécurité sociale transmet directement à la Mutuelle, par voie télématique, des informations contenues sur le bordereau après traitement de sa part. Cette télétransmission est mise en place par la Mutuelle, sauf refus exprès du membre participant. Pour les adhérents ayant déjà bénéficié de la télétransmission avec un autre organisme complémentaire, celle-ci ne pourra être mise en place qu après radiation auprès du centre de Sécurité sociale à la demande de l adhérent faite auprès de son précédent organisme complémentaire. En cas de changement de centre de Sécurité sociale, il appartient à l adhérent d en avertir la Mutuelle par l envoi d une copie de la nouvelle attestation vitale. ARTICLE MODALITES DE REMBOURSEMENT PAR LA MUTUELLE Les prestations n ayant pas fait l objet d avance par tiers payant et n ayant pas été traitées par voie télématique, sont remboursées exclusivement sur présentation des originaux des décomptes du régime général de la Sécurité sociale envoyés par l adhérent ainsi que les originaux des factures acquittées. Les remboursements sont effectués par virement sur le compte bancaire ou postal de l adhérent ou à défaut par lettre chèque nominative adressée à son domicile. L adhérent est informé des prestations versées par l envoi régulier d un bordereau récapitulatif. Il lui appartient de vérifier que les remboursements sont bien effectués. Les adhérents ont 6 mois à compter de la date de paiement d une prestation pour la contester. Passé ce délai, le montant de la prestation est considéré comme définitivement accepté par l adhérent concerné, sous réserve des dispositions de l article L du code de la Mutualité. ARTICLE JUSTIFICATIFS Le paiement de certaines prestations peut être subordonné par l envoi de justificatifs. ARTICLE TIERS PAYANT Pour faciliter l accès aux soins, la Mutuelle signe directement ou indirectement des conventions de tiers payant avec des Etablissements de soins et des Professionnels de santé. La Mutuelle assure ainsi directement, dans la limite de l option souscrite, la prise en charge des frais engagés par le membre participant et ses bénéficiaires. Une carte d adhérent permettant de bénéficier du tiers payant auprès des prestataires de santé est adressée à chaque membre participant à jour de ses cotisations. Elle atteste des droits de l adhérent, elle est strictement personnelle et ne peut être utilisée que si les cotisations de la période de couverture sont bien réglées. En cas de cessation ou suspension de contrat Mutualiste, le membre participant est tenu de retourner sa carte d adhérent à la Mutuelle. Toute utilisation de la carte tiers payant pendant une de ces périodes est frauduleuse. La Mutuelle se réserve le droit d engager des poursuites contre tout contrevenant. 5

6 SECTION V CONDITIONS D OUVERTURE DES DROITS AUX PRESTATIONS ARTICLE 10 - DROIT AUX PRESTATIONS ACCORDEES PAR LA MUTUELLE Pour percevoir les prestations, les adhérents doivent être à jour de leurs cotisations. Les prestations accordées par la mutuelle figurent en annexe I des présents statuts : elles concernent des prestations complémentaires du régime de Sécurité Sociale ou des travailleurs non salariés, des allocations forfaitaires. ARTICLE 11 - PRINCIPE INDEMNITAIRE Le remboursement des dépenses de maladie par la mutuelle ne peut être supérieur au montant des frais restant à la charge effective de l adhérent. ARTICLE 12 - ALLOCATION DECES L allocation décès est versée pour tout décès intervenu entre le 1 er janvier et le 31 décembre de l année du versement des cotisations. Son montant maximum et la cotisation correspondante sont votés annuellement par l assemblée générale. L appel de cotisation fait apparaître distinctement la cotisation à cette garantie. Le montant effectivement versé ne peut être supérieur au coût réel des obsèques ARTICLE 13 - PRESCRIPTION Le délai de prescription au-delà duquel les membres ou leurs ayants droits ne sont plus fondés à faire valoir leurs droits aux prestations statutaires est fixé à deux ans à compter de la date de l acte ou du fait motivant la prestation, dans les conditions de l article L du code de la Mutualité. ARTICLE 14 - CLOTURE DES DROITS A PRESTATIONS Aucune prestation ne peut être servie après la date d effet de la démission ni après la décision de radiation ou d exclusion, sauf celles pour lesquelles les conditions d ouverture du droit étaient antérieurement réunies. ARTICLE 15 - SUBROGATION La F.M.P. est subrogée de plein droit à l adhérent victime d un accident dans son action contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou qu elle soit partagée. Cette subrogation s exerce dans la limite des dépenses que la F.M.P. a exposé, à due concurrence, de la part d indemnité mise à la charge du tiers qui répare l atteinte à l intégrité physique de la victime. En est exclue, la part d indemnité de caractère personnel, correspondant aux souffrances physiques ou morales endurées par la victime et au préjudice esthétique et d agrément, à moins que la prestation versée par la F.M.P. n indemnise ces éléments de préjudice. De même, en cas d accident suivi de mort, la part d indemnité correspondant au préjudice moral des ayants droits leur demeure acquise, sous la même réserve. Ne donnent pas droit aux prestations les maladies ou blessures imputables à un accident sportif, scolaire ou tout autre risque déjà couvert par un autre organisme de prévoyance ou d assurance. 6

7 ARTICLE 16 - DROITS DIVERS SECTION VI DISPOSITIONS DIVERSES Par son affiliation à la F.M.P., n , la mutuelle permet à ses membres participants et à leur famille de bénéficier des avantages énumérés ci-dessous : - les œuvres et services sociaux de la F.M.P. - le service du tiers payant auprès des professionnels de santé avec lesquels une convention a été passé par la F.M.P. - le journal «FMP Mutualité». ARTICLE 17 - GARANTIES NON REGIES PAR LE PRESENT REGLEMENT La SMIRSEP propose, par le biais de contrats collectifs facultatifs souscrits au bénéfice de ses membres ou en intermédiation, des garanties qu elle n assure pas directement mais qui peuvent être souscrites par les adhérents directement auprès d elle ou en adjonction d une garantie proposée par la SMIRSEP. ARTICLE 17 BIS - ASSISTANCE Un contrat d assurance collective offrant un service Assistance Vie Quotidienne souscrit conformément à l article L du Code de la Mutualité auprès de l organisme IMA, Assurances, régi par le code des assurances, sis 118 Av de Paris Niort , N RCS , est ouvert pour apporter un soutien dans l urgence, à tous les adhérents de la SMIRSEP, face à des situations imprévues. ARTICLE 18 - INFORMATIQUE ET LIBERTE Les informations recueillies sont exclusivement utilisées dans le cadre de la gestion de la mutuelle conformément à son objet. Les informations détenues dans le cadre de la gestion pour compte sont exclusivement utilisées dans les conditions où elles l auraient été si la gestion avait été effectuée directement par le mandant. Aucune information gérée ne peut faire l objet d une cession ou mise à disposition de tiers à des fins commerciales. Le membre participant ainsi que toute personne, objet d une gestion pour compte de tiers, peut demander communication ou rectification de toute information les concernant qui figurerait sur les fichiers de la mutuelle ainsi que, le cas échéant, de ses mandataires et réassureurs. Il pourra exercer ce droit d accès et de rectification en s adressant à la mutuelle à l adresse de son siège social. ARTICLE 19 - MEDIATION En cas de difficultés liées à l application ou à l interprétation des statuts et du règlement mutualiste, l adhérent peut avoir recours au service du médiateur désigné par le conseil d administration. Le dossier constitué des éléments indispensables à l examen de la prétention est à adresser au siège de la mutuelle. 7