Guide de rédaction des notes d'évolution à l'intention des infirmières et des infirmières auxiliaires

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1 Guide de rédaction des notes d'évolution à l'intention des infirmières et des infirmières auxiliaires

2 Le bien-fondé du dossier de l usager Le dossier de l usager a plusieurs raisons d être : Il répond à une exigence de la Loi sur les services de santé et les services sociaux (LSSSS) ; Il témoigne des services rendus et de la situation globale de l'usager ; Il soutient l'intervention : il rend compte de la continuité, de la cohérence et de l'efficacité des interventions, et des démarches effectuées ; Il favorise la concertation entre les intervenants et se veut un outil de communication ; Il facilite la continuité des soins et des services ; Il se veut un moyen de contrôle de la qualité des soins, des traitements et des services offerts par l'établissement ; Il constitue un élément de protection juridique et sert à rétablir les faits dans l éventualité d un litige. N. B. : Le dossier de l'usager lui appartient. Il est rédigé par les intervenants et conservé par l'établissement. 2

3 Notes d'évolution Fiche d'inscription Demande de service normalisée Niveau de soins Plan thérapeutique infirmier (PTI) Plan d'intervention interdisciplinaire (PII) Plan de services individualisé (PSI) Feuille d'administration des médicaments (FADM) et profil pharmacologique Ordonnance médicale Formulaires d'évaluation et de suivi clinique (chute, plaie, paramètres cliniques, etc.) Résultats d'examens diagnostiques Résumé de fermeture Principaux documents du dossier Tout dossier d usager ayant été évalué par une infirmière doit comporter la collecte des données initiale du programme concerné. Selon les lignes directrices de l établissement sur les plans d intervention, «tout usager recevant des services de type suivi bénéficie d un plan d intervention (PI).» Les PI peuvent être unidisciplinaires (PTI pour l infirmière) ou interdisciplinaires (PII). Documents ind ispensables au suivi de l usager 3

4 Les notes d évolution 4 Selon la Loi sur les infirmières et les infirmiers du Québec et le Code de déontologie des infirmières et infirmiers et celui des infirmières et infirmiers auxiliaires, l infirmière et l infirmière auxiliaire sont tenues de rédiger des notes d évolution. L infirmière et l infirmière auxiliaire engagent leur responsabilité légale et professionnelle chaque fois qu elles portent une inscription au dossier (Perspectives de l exercice de la profession d infirmière, Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ), 2010 ; Loi modifiant le Code des professions et d autres dispositions législatives dans le domaine de la santé). Chaque intervention auprès de l'usager doit être résumée sur le formulaire Notes d'évolution ou dans le dossier électronique, selon le cas. Ces notes doivent respecter les normes de pratique de l'oiiq et de l'oiiaq. Les notes d'évolution sont une représentation chronologique des observations et des interventions réalisées. Les notes d'évolution permettent de faire des liens avec les autres informations au dossier, dont le PTI. Elles sont la preuve légale des actes professionnels. Il est impossible d assurer l évaluation et la surveillance de la qualité des soins infirmiers sans la documentation des soins. Les notes d évolution doivent être complétées par la personne qui fait l observation ou qui accomplit l acte. N. B. : Ce qui n est pas inscrit au dossier est considéré comme non fait.

5 Les notes d'évolution doivent être rédigées immédiatement, au fur et à mesure ou dès que possible après l'intervention, surtout si d'autres intervenants sont ou peuvent être impliqués dans le suivi ou si la situation présente un risque imminent. De façon exceptionnelle, lorsque les soins sont offerts dans la communauté ou à domicile, la note d'évolution peut être écrite moins de 72 heures après l'intervention. Quand faire la rédaction des notes d évolution? Toute intervention doit être consignée au dossier de l'usager, même tardivement. Toutefois, la note tardive est une mesure d'exception. Dans ce cas, inscrire la date de la rédaction dans la colonne de gauche et, dès le début de la note, inscrire la date à laquelle l'intervention s'est déroulée. Note tardive Exemple : Note tardive : Consultation au bureau effectuée le

6 Les règles de base relatives au format des notes d évolution Chacune des pages des notes d'évolution doit être identifiée avec les nom et prénom, et avec le numéro de dossier ou la date de naissance de l'usager. Chaque note doit être datée (aaaa-mm-jj) et l heure doit y apparaître. La note doit être signée : prénom et nom complet ou initiale du prénom et nom complet de l'infirmière ou de l'infirmière auxiliaire, suivis de l'abréviation du titre professionnel. Les notes doivent être lisibles. Toute note doit être écrite à l'encre indélébile bleue ou noire, jamais au plomb. 6

7 Il ne faut utiliser aucun correcteur : le texte caché risque de semer des doutes sur l'intégrité de l'information. Pour corriger une erreur, la placer entre parenthèses et la rayer par un seul trait de manière à ce que le texte demeure lisible. Mettre ses initiales. Indiquer «erreur». Inscrire la date si l erreur est constatée ultérieurement. Exemple d erreur constatée ultérieurement : Madame s'est présentée en compagnie de (son conjoint) sa fille erreur M. A., Ne jamais écrire entre les lignes ou dans les marges et ne jamais laisser d espace vide, sauf dans les cas de notes de type schéma (PQRST, canevas médical, SOAPIE, etc.). Ne jamais coller une étiquette (sur la FADM, par exemple) par-dessus une autre information. Il est interdit de détruire une feuille déjà placée au dossier. 7

8 Les qualités d une note d évolution 8 Organisée (accès facile et rapide) et structurée (qui a un plan, une suite logique) : Plus l'information est organisée, plus elle rend compte d'une démarche professionnelle véritable et compétente. Immédiate : Consigner les données sur-le-champ, au fur et à mesure ou dès que possible. Exacte : Les interprétations doivent être appuyées sur des faits observés. Les notes d évolution ont comme objectifs de décrire exactement et de communiquer clairement les observations et les actes accomplis. Les données subjectives des usagers doivent être placées entre guillemets. Ex. : Madame dit : «Je ne peux me fier à personne, je me demande si vous me dites la vérité.» Concise : Les notes doivent inclure seulement les propos essentiels. Les notes courtes incitent à la lecture. Précise : Il convient de rapporter les faits en termes précis. Les termes flous prêtent à confusion (ex. : bon, peu, souvent, très, beaucoup, semble, apparemment). Dans l'expression «se sent mieux aujourd'hui», il est essentiel de préciser le terme «mieux» par une indication mesurable (selon une échelle reconnue) telle que : «Sur une échelle de 0 à 10, madame se dit à 7, alors qu'hier elle était à 5.» Utiliser un vocabulaire scientifique reconnu. Respecter l'orthographe et la syntaxe. Les abréviations utilisées doivent être approuvées par l'établissement. Le système international de poids et de mesure doit être utilisé. Logique : L'information doit être rapportée selon la suite logique des faits et selon la chronologie des événements (observation, intervention, résultat).

9 Le contenu des notes d'évolution doit être clair et transparent, et refléter la réalité. Les notes d'évolution doivent respecter la notion de note significative, soit : - Être le reflet d'un acte professionnel de l'infirmière ou de l'infirmière auxiliaire ; Ou - Être liées au PTI de l'infirmière. Les notes d'évolution servent à étayer et à justifier les directives émises au PTI. Elles témoignent des situations cliniques spécifiques, des anomalies ou des faits nouveaux et expliquent les décisions cliniques. Les notes au dossier de l'infirmière auxiliaire contribuent à documenter ces situations cliniques. Le mode d'intervention doit être précisé en spécifiant les personnes concernées : - Appel téléphonique fait à ou reçu de - Correspondance reçue de ou envoyée à - Discussion de cas demandée par et faite avec L'endroit de la rencontre doit être mentionné ainsi que les personnes présentes : - Entrevue au bureau avec - Rencontre à domicile avec La raison de consultation ou la démarche clinique de l infirmière ou de l'infirmière auxiliaire doivent être claires, justifiées et pertinentes. Les règles de base relatives au contenu des notes d évolution 9

10 Une source de renseignements autre que l'usager doit être bien identifiée : - Le nom de la personne, son lien avec l'usager, ses coordonnées, son titre et sa fonction, le cas échéant ; - L'organisme ou l'établissement concerné, s'il y a lieu. Ex. : nom du médecin, nom de la clinique, numéro de téléphone, de téléavertisseur ou de télécopieur, etc. Éléments à éviter lors de la rédaction d'une note d évolution 10 Un trop grand nombre de propos rapportés : ne pas citer mot à mot les dialogues. Des opinions ou des jugements de valeur sur l'usager. Les détails personnels ou intimes qui n'ont aucun lien pertinent avec l'intervention en cours. Les commérages. Les opinions personnelles de nature politique, religieuse, sociale ou autres. Les propos liés à la complexité et aux frustrations résultant de démarches auprès d'autres professionnels ou établissements. Toute information qui pourrait être mal interprétée ou préjudiciable à l'usager s'il avait accès à son dossier.

11 Toutes les notes rédigées par une stagiaire infirmière ou infirmière auxiliaire n'ont pas à être contresignées et datées par l'infirmière superviseure. Note d évolution rédigée par un stagiaire Lors d un suivi auprès d'un couple ou d'une famille : Un dossier doit être ouvert pour chacune des personnes visées ; Une note d'évolution doit être consignée dans chacun des dossiers des usagers concernés. Suivi auprès d un couple ou d une famille 11

12 Dossier de groupe Situations nécessitant l ouverture d un dossier de groupe Tout groupe fermé constitué à des fins de prévention, d éducation ou d intervention thérapeutique. Ces groupes doivent avoir une durée déterminée. Ils doivent être formés à l intérieur d un programme structuré et être rencontrés plus d une fois. Les participants y sont inscrits à titre de membre du groupe. Situations ne nécessitant pas l ouverture d un dossier de groupe Tous les groupes pour lesquels les participants ne sont pas inscrits au préalable (ex. : groupe ouvert, groupe à durée indéterminée). Toute activité de masse (ex. : kiosque d information). 12

13 Contenu d un dossier de groupe Le nom du groupe Les renseignements nominatifs de chaque participant et leur consentement L évaluation préalable de chaque participant Le plan d intervention commun au groupe Les notes chronologiques de l évolution du groupe Le sommaire des activités N. B. : Chaque membre du groupe doit avoir un dossier individuel afin d y insérer tout renseignement ou rapport individuel. Les informations transmises par des tierces personnes ne faisant pas partie du réseau de la santé au sens de la LSSSS doivent être rédigées sur le formulaire Informations venant de tiers afin d éviter qu elles ne soient transmises à l usager lors d une demande de consultation du dossier. Note de tiers Inscrire le nom de la personne et son lien avec l'usager. S'il s agit d'un employé d'un établissement autre que ceux du réseau de la santé et des services sociaux, préciser son titre et le nom de l'établissement. 13

14 Abréviations, symboles et inscriptions numériques lyc IMC 14 NPO top ø Abréviations autorisées liées aux médicaments aa en quantité égale neb nébule ac avant le repas NPO rien par la bouche ad jusqu à (nil per os) am avant-midi NR ne pas répéter amp ampoule OT prescription téléphonique bid 2 fois par jour OV prescription verbale caps capsule pc après le repas co comprimé per os par la bouche die une fois par jour pm après-midi élix élixir PO par la bouche g gramme post op après l opération glyc glycémie pré op avant l opération gtte goutte prn au besoin GVO pour garder veine ouverte qid 4 fois par jour hs au coucher qs en quantité suffisante id une fois par jour qxh toutes les x heures IM intramusculaire qxj tous les x jours IMC indice de masse corporelle SC sous-cutané inh inhalation sig posologie inj injection SL sublingual IR intrarectal stat immédiatement irrig irrigation supp suppositoire IV intraveineux tid 3 fois par jour liq liquide TNG tube nasogastrique lot lotion top topique mcg microgramme vag vaginal mg milligramme vol volume ml millilitre

15 Symboles autorisés ø sans, absence de = égal à o degré différent de Pour les inscriptions numériques, deux règles doivent être respectées : 1 Pour les nombres entiers, ne jamais utiliser la virgule décimale et un zéro à sa suite (ex. : 5 mg et non 5,0 mg). 2 Toujours utiliser un zéro avant une virgule décimale (ex. : 0,1 mg). Abréviations et symboles non autorisés U ou ui Utiliser «unité». cc Utiliser «ml». Médicaments Aucune abréviation n est autorisée pour désigner un médicament. OS, OD, OU Utiliser «œil gauche», «œil droit» et «les deux yeux». µg Utiliser «mcg». < Utiliser «plus petit que» ou «moins que» ou «inférieur à». > Utiliser «plus grand que» ou «plus que» ou «supérieur à». L information contenue dans ce document est tirée principalement de documents de l Ordre des infirmières et infirmiers du Québec. Elle a été validée par Agnès Gaudreault, directrice des soins infirmiers, et le Service des archives du CSSS de la Vieille-Capitale. Comité de rédaction Barbara Harvey, conseillère en soins infirmiers Sandra Racine, adjointe intérimaire à la Direction des soins infirmiers Les conseillères cliniciennes en soins infirmiers et les conseillères en soins infirmiers de la Direction des soins infirmiers Édition Le Service des communications du CSSS de la Vieille-Capitale Révision : Dominique Ekker, agente d information Graphisme : Claire Gagnon, technicienne en communication Mai 2013 Dépôt légal : 2012 Bibliothèque et Archives nationales du Québec Bibliothèque et Archives Canada ISBN : (Imprimé) ISBN : (PDF) 15

16 Conformément à la Politique de développement durable du CSSS de la Vieille-Capitale, cette brochure est imprimée sur du papier recyclé.