La vitamine B 12 per os: un secret bien gardé!

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1 La vitamine B 12 per os: un secret bien gardé! Claudiane Thériault-Picard, pharmacienne Louise Lévesque, chef du département de pharmacie En collaboration avec les nutritionnistes du CSSS de Québec-Nord Mise à jour octobre 2011

2 Vitamine B 12 Métabolisme Doit être dissociée des protéines alimentaires; Se lie ensuite au facteur intrinsèque (FI); Le complexe B 12 -FI est absorbé à l iléon terminal (responsable de l absorption de > 60% de la vitamine B 12 ); 1 à 2% de la vitamine B 12 libre est absorbée par diffusion passive tout le long de l intestin, sans impliquer le FI.

3 Vitamine B 12 Métabolisme Importantes réserves Surtout au foie 2000 à 5000 mcg Peuvent durer 5 à 10 ans Les besoins chez un adulte sont de 2,4 mcg par jour

4 Définition Seuil de [plasmatique] qui définit un déficit en vitamine B 12 diffère selon références: < 125 pmol/l : déficit 125 à 220 pmol/l : zone grise* > 220 pmol/l : absence de déficit *Si présence de symptômes: préférable de traiter

5 Épidémiologie Puisque seuil de la normale variable selon les références, prévalence non clairement établie: 5 à 20 % chez les personnes âgées (dépendamment de la définition) Peut aller jusqu à 40% chez la population hébergée

6 Étiologie Syndrome de non-dissociation de la vitamine B 12 de ses protéines porteuses; Chez 50 à 70% des cas; Vitamine B 12 dans l alimentation liée aux protéines alimentaires => incapacité de l en dissocier; Vitamine B 12 libre absorbée normalement (pas de problème de FI); Diminution habituellement plus graduelle, mais peut mener aux mêmes complications que l anémie pernicieuse.

7 Étiologie Syndrome de non-dissociation de la vitamine B 12 de ses protéines porteuses; En général causé par situation entraînant hypochlorhydrie. Causes les plus fréquentes: Gastrite atrophique; Infection chronique à H. pylori; Prise chronique d antiacides (anti-h2 ou IPP) ou de metformine; Éthylisme chronique.

8 Étiologie Anémie pernicieuse Chez environ 33% des cas; Cause classique du déficit en vitamine B 12 ; Causée en général par réaction auto-immune => FI; Diminution généralement plus rapide.

9 Étiologie apport nutritionnel Chez environ 2% des cas Malnutrition, végétarisme, végétalisme Malabsorption post-chirurgie Chez environ 1% des cas Étiologie inconnue Chez environ 11% des cas

10 Traitement Traitement classique: cyanocobalamine en injection IM ou SC profond Remboursé par la RAMQ sans condition Tx entretien 1 fois/mois Inconfort Nouvelle norme: stabilité fiole multidose (28 jours!) Optimisation des ressources

11 Traitement Traitement classique: cyanocobalamine en injection IM ou SC profond Coûts associés à l injection par une infirmière ou une infirmière auxiliaire: En moyenne, 25 km parcourus aller-retour (moyenne varie de 15 à 40 km selon territoire) à 0,43$/km = 10,75$ Temps alloué pour l injection de 15 minutes Salaire moyen inf. aux. 20,64$/h => 5,16$ Salaire moyen infirmière 25,64$/h => 6,41$ Coût moyen total pour injecter la B12 au soutien à domicile: 15,91$ inf. auxiliaire 17,16$ infirmière

12 Traitement Cyanocobalamine en comprimé per os Doses variables selon l indication 1000 mcg die x 1 mois en tx d attaque 250 à 500 mcg die en entretien si apport déficitaire ou syndrome de non-dissociation (pas toujours différenciable!!) 1000 mcg par jour en entretien si anémie pernicieuse

13 Dosages recommandés: Un mois après la dernière injection puis 6 mois plus tard. C'est ainsi qu'ont été prescrits les dosages dans une étude faite à Toronto : Oral vitamin B12 therapy in the primary care setting : a qualitative and quantitative study of patient perspectives.

14 Conclusions de l étude de Toronto Les résultats suggèrent que les médecins devraient l offrir aux patients compliants; La majorité des patients qui ont accepté le changement sont satisfaits et veulent continuer la voie per os; Les inconvénients reliés à la B 12 injectable les plus souvent cités : désagrément de l injection et dépenses reliés aux visites fréquentes.

15 Traitement Cyanocobalamine en comprimé per os Prise die => observance à évaluer Médicament d exception RAMQ (Jamp vitamine B mcg co LA seulement!) Pas de code pour l instant, formulaire à remplir Non invasif Aucun coût associé à l administration Souvent préférence des patients

16 Principes généraux Traitement Traiter jusqu à correction des taux sériques, puis cesser si cause réversible (H. Pylori, médicament cessé); Traiter à vie si cause non réversible (anémie pernicieuse, médicament ne peut être cessé); Manque de données sur traitement PO en cas de déficit neurologique important => traitement d attaque parentéral puis traitement d entretien PO.

17 Points de discussion Comment rejoindre les médecins du territoire? Optimiser l utilisation des ressources Suivre les dernières recommandations Les infirmières en CLSC pourraient-elles être des alliées? Une ordonnance pré-remplie à signer PLUS un suivi de dosage pré-prescrit sur le même formulaire serait-il un atout?

18 Références Andrès, E et al. Oral cobalamin (vitamin B 12 ) treatment. An update. Int Jnl Lab Hem 2009; 38: 1-8. N. Dali-Youcef and E. Andrès, An update on cobalamin deficiency in adults. Q J Med 2009; 102: Serraj, Khalid et coll. Syndrome de non-dissociation de la vitamine B 12 de ses protéines porteuses ou de maldigestion des cobalamines alimentaires. Presse médicale. 2009; 38: Bergeron, Lucie et Pouliot, Francine. La carence en vitamine B 12 sous-estimée et sous-diagnostiquée. Le médecin du Québec. 2011; 46: Hvas, A-M and Nexo, E. Diagnosis and treatment of vitamine B 12 deficiency. An update. Haematologica. 2006; 91:

19 Dossier vitamine B12 Objet : Prescription de vitamine B12 (cyanocobalamine) de (nom de l usager) Bonjour Dr, Nous tenons à vous informer de la pratique récente approuvée par un comité de professionnels (médecin, pharmacien, infirmière) sur l usage de comprimés de cyanocobalamine plutôt que l administration intramusculaire ou sous-cutanée. Cette pratique est soutenue par des données probantes démontrant qu un faible pourcentage (1 à 2 %) de la vitamine B12 est absorbé par diffusion passive dans l intestin, sans nécessiter la présence de facteur intrinsèque ou d un iléon intact. Le patient ci-haut mentionné a été informé et serait prêt à changer pour la voie orale. Désirez-vous : Maintenir la prescription courante de vitamine B12 par voie parentérale Changer pour vitamine B mcg PO DIE Autre : Signature du médecin : Date : Veuillez SVP retourner cette page-ci au , à l attention de Claudiane Thériault-Picard, pharmacienne. Dans le but d effectuer un suivi avec le pharmacien communautaire du patient afin qu il soit en mesure de servir la bonne formulation de vitamine B12, si vous changez pour la voie PO, nous vous demandons de remplir la page 2 de ce document et de nous la retourner également. Étant donné que le comprimé de 1200 mcg est maintenant remboursé par la RAMQ comme médicament d exception, nous vous prions de remplir le formulaire en annexe et de l acheminer à la RAMQ au numéro inscrit dans le coin inférieur droit Formulaire signé et télécopié à la RAMQ Je peux fournir la documentation scientifique à l origine de cette nouvelle pratique, et ce, sur demande. Je demeure disponible pour toute question. En toute collaboration, Date : Claudiane Thériault-Picard, pharmacienne CSSS de Québec-Nord poste 4032

20 Nom du médecin No de téléphone Adresse No de télécopieur Transmission confidentielle par télécopieur Destinataire Nom du pharmacien : Claudiane Thériault-Picard, CSSS de Québec-Nord No de télécopieur : Date/hre Nom du patient Date de naissance Date Vitamine B mcg PO DIE Qté : Ren. : Cesser vitamine B12 injectable Certification du prescripteur Je certifie que :cette ordonnance est une ordonnance originale, le pharmacien identifié précité est le seul destinataire, l original ne sera pas réutilisé. Signature du médecin : No de permis d exercice :