Erreurs fatales de l allergologue. Expert: Dr Philippe Boxho Cliniciens: Drs Elena Bradatan, Thierry Carvelli, Lise-Marie Vandezande

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1 Erreurs fatales de l allergologue Expert: Dr Philippe Boxho Cliniciens: Drs Elena Bradatan, Thierry Carvelli, Lise-Marie Vandezande

2 Rôles de l allergologue Identifier le ou les éléments en cause dans la réaction allergique Conseiller le patient pour vivre avec cette allergie au quotidien

3 Tests allergiques: sans risque? Où faire les tests? (Ann Allergy Asthma Immunol 2015;115:229-33) The incidence and features of systemic reactions to skin prick tests 77 / patients (0,077 %) 75 % aliments natifs, principalement fruits à coques Conditions préalables du patient? Overview of skin testing for allergic disease (Up to date june 2017) Béta-bloquants et inhibiteurs de l angiotensine convertase: arrêter ou pas, la décision doit être prise en accord avec la patient informé des risques Valeur des tests? Failure of introduction of food allergens after negative oral food challenge tests in children (Eur J Pediatr 2015;174 (8): ) Determining the negative predictive value of provocation tests with betalactams. ( allergy 2010;65:327)

4 Conseils à donner: oui mais? Guidelines? Par aliment (ITO œuf-lait OK )? Par sévérité de l allergie et donc peut-être par classe allergénique ( PR-10, LTP, protéines de stockage )? E.Bidat: CFA 2017 Rev Fr Allergol 57; Exposition ou exclusion allergénique dans l allergie alimentaire sévère: prise en charge et immunothérapie dans cette population. La prise en charge de l allergie alimentaire sévère est complexe. Un bilan précis limite les évictions alimentaires et leur niveau; une éducation thérapeutique adaptée aide à faciliter la vie quotidienne. Des interventions thérapeutiques permettent parfois d obtenir une guérison, ou plus souvent d améliorer le seuil de tolérance de l aliment. De nombreux protocoles de recherche sont en cours. Induction de phobies alimentaires? Exclusion de médicament utiles? Sensibilisation alimentaire ou allergie Informations alarmantes via les médias Évolution des allergies au cours du temps

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7 Avis Pr Boxho Plaintes pour prise en charge d anaphylaxie? Combien au cours des dix dernières années? Quel genre de cas répertoriés? Jurisprudence au fond des accidents médicaux ou au civil?

8 Cas N 1

9 René M. 56 ans, 1 consultation Obèse ATCD: SAS sous C-Pap HTA sous Amlodipine Diabète type 2 sous Glurenorm et Metformine Motif de consultation: 6 mois auparavant, choc anaphylactique à l induction d une AG pour bypass ayant nécessité des manœuvres de réanimation et l injection de 0,6 mg d adrénaline Désinfection à l isobétadine, perfusion de Hartman puis Diprivan, Sufenta, Cefaclor, Tracrium et.chute tensionnelle, désaturation majeure, arrêt cardiaque. Tryptase dosée à 23 mg/ml.

10 Bilan allergique Latex négatif en prick test et IgE spécifique latex Test semi-ouvert isobétadine négatif Prick et IDR avec témoin histamine 5/ 8 mm aux concentrations admises Hartman négatif Diprivan négatif Sufenta négatif Tracrium négatif Cefaclor Dilution 0,5 mg/ml Dilution 5 mg /ml 3/3 mm 3/5 mm

11 Ma conclusion Allergie probable au Cefaclor, le patient a pris de l Augmentin quelques mois auparavant pour un problème cutané, sans souci, donc si nécessaire, cet antibiotique doit être utilisé préférentiellement.

12 René M; 56 ans, 2 consultation Appel téléphonique de l anesthésiste, pas content Récidive de choc anaphylactique schéma quasi identique (chute tensionnelle sévère à l induction, désaturation majeure) avec injection de 0,3 mg d adrénaline, sans antibiotique, en remplaçant le Tracrium par de l Esmeron et en utilisant un kit sans latex

13 Deuxième bilan allergique Témoin histamine 5/10 mm Diprivan négatif Sufenta négatif Esmeron négatif Hartman négatif Isobétadine et latex non retestés

14 Ma conclusion Réaction d hypersensibilité (anaphylactoïde) probable???

15 Conclusion du patient Ca ne sert à rien vos tests, je vais voir ailleurs

16 Conclusion de l anesthésiste Ca ne sert à rien vos tests, et pourquoi vous ne lui injectez pas en IV

17 Règles de bonne pratique pour la prise en charge de l anaphylaxie peropératoire GERAP (groupe d études des réactions anaphylactoïdes peropératoires en France) Recommandations formalisées d expert (Sfar et SFA). Prévention du risque allergique peranesthésique. Annales Françaises d Anesthésie et de réanimation 30 (2011)

18 Avis Pr Boxho Dans ce genre de dossier, que faire pour limiter le risque de plainte du patient? plainte du confrère?

19 Cas N 2

20 Brigitte S. 48 ans Bonne santé sauf crises de lithiases vésiculaires Aucun traitement de fond Motif de consultation: Toxidermie sévère (DRESS syndrome) après injection d Augmentin en salle d op, poursuivie durant 3 jours ensuite, avant que les symptômes n apparaissent Mais l allergie à la pénicilline avait été signalée à l anesthésiste par la patiente! Des tests cutanés avaient été réalisés pour la pénicilline par prick test et IDR et s étaient avérés négatifs une première fois, quelques mois auparavant! La patiente avait signalé à l anesthésiste qu elle doutait des tests cutanés!

21 Bilan allergique Non refait mais anamnèse fouillée puisque la patiente vient pour un avis «juridique» Procès intenté à l anesthésiste Avertissement envoyé à l allergologue

22 Anamnèse 22 ans auparavant, prise d Augmentin 875mg /3 fois par jour pour angine: au bout de 5 jours de traitement, rougeur généralisée durant au moins 1 semaine attribuée par le médecin de l époque à l Augmentin, traitée par Médrol, avec desquamation en fin d éruption Tests cutanés réalisés 2 mois avant l intervention chirurgicale, prick et IDR avec Augmentin 25 mg/ml: négatif même après lecture retardée, témoin histamine 12/25 mm La conclusion de l allergologue est la suivante: pas d allergie détectée au test cutané vis-à-vis de l Augmentin

23 Demoly et al. International consensus on drug allergy. Allergy 2014;69: Blanca et al for EAACI-ENDA. Allergy 2009 Tests cutanés 6-8 sem après problème initial TPO si tests cutanés négatifs Contre-indication totale du TPO si toxidermie médicamenteuse Indication de patch tests?

24 Avis Pr Boxho Quel est le degré de pénalisation envisageable pour les deux médecins? Y a-t il des erreurs dans ce dossier? De la part de l allergologue? De la part de l anesthésiste?

25 Cas N 3: comment exprimer la conclusion de tests allergiques médicamenteux. Les faits sont indiscutables, seules leur interprétation et leur mise en perspective sont sujets à débat

26 Cas clinique N 3 compte-rendu de tests médicamenteux Conclusion n 1 Le témoin positif histamine est de 9/25 mm Les IDR donne les résultats suivants: Médicament x 0,025 mg/ml: négatif Médicament x 0,25 mg/ml: négatif Médicament x 2,5 mg/ml: négatif Médicament x 25 mg/ml: négatif Les tests sont considérés comme positifs si la papule est > 2/3 du témoin positif

27 Cas clinique N 3 compte-rendu de tests médicamenteux Conclusion n 2: Les tests intradermiques réalisés ce jour (25/10/2008) avec le médicament x, selon les règles de bonne pratique actuelle, sont négatifs.

28 Cas clinique N 3 compte-rendu de tests médicamenteux Conclusion n 3: Ce 25/10/2008, le patient n est pas allergique au médicament x et peut donc en recevoir par la suite si nécessaire.

29 Cas clinique N 3, compte-rendu de tests médicamenteux Conclusion n 4: Les tests intradermiques réalisés ce jour (25/10/2008) avec le médicament x, selon les règles de bonne pratique actuelle, sont négatifs. La probabilité que ce patient soit allergique au médicament x est donc faible.

30 Avis Pr Boxho Qu en pensez-vous? Comment formuler une conclusion pour un test diagnostic dont on sait que la valeur prédictive négative n est pas de 100 %?

31 Cas N 4

32 Mathilde D. 16 ans Allergique au bouleau depuis 4 ans (rhinite et conjonctivite) Bonne santé par ailleurs Motif de consultation le 25 avril 2017 Syndrome oro-pharyngé en mangeant des noisettes mais OK avec le Nutella Mange des pommes, pêches, kiwis, cerises et prunes sans souci La maman a entendu parler des allergies croisées et souhaite faire un bilan car Mathilde aime beaucoup les fruits

33 Bilan allergologique par prick test avec aliment natif Histamine 7/17 mm Bouleau 15/ 20 mm Frêne 10/15 mm Noisetier 15/25 mm Noisette 15/30 mm Amande 4/10 mm Arachide (-) Pomme 3/7mm Pêche 3/7 mm Cerise (-)

34 Ma conclusion Allergie alimentaire croisée à la noisette via les protéines PR-10 Peut manger les fruits testés et légèrement positifs car simple cosensibilisation Peut continuer à manger les noisettes cuites, par exemple sous forme de Nutella Pas de nécessité d avoir avec soi une ampoule d adrénaline

35 3 mois plus tard Appel de la maman: Mathilde a mangé 2 morceaux de nectarine blanche et a eu immédiatement une gros prurit de la gorge, des nausées, et une rougeur du visage et des yeux; la jeune fille était probablement réglée ce jour-là Elle a réessayé un morceau de pêche jaune quelques jours plus tard avec les mêmes symptômes Bilan sanguin: Bet-v 1: 11,3 ku/l Pru-p 3: <0,1 ku/l Cor-a 8: <0,1 ku/l Cor-a 9: <0,1 ku/l Cor-a 14: <0,1 ku/l

36 Validité des conseils. Anaphylaxis to PR-10 proteins. Roseler et al. Hautarzt 2013 Difficult managment of a patient with PR-10 related anaphylaxis. Nucera et al. Postepy Dermatol Alergol 2016 Profilin, a change in the paradigm. Del Rio et al. JACI 2018 Asymptomatic LTP sensitisation is common in plant-food allergic children from the Northeast of Spain. Pascal M et al. Allergol Immunopathol 2016

37 Avis Pr Boxho Comment adapter les conclusions dans un cas d allergie alimentaire «à priori» peu grave, mais où l anaphylaxie peut toutefois être présente, sachant que ces concepts médicaux évoluent rapidement au fil des années Suffisamment clair pour quelqu un qui n est pas formé à l allergologie, mais «informé» par la presse grand public alarmiste Pas trop anxiogène pour ne pas induire un régime d éviction drastique et une phobie alimentaire Couvre quand même toutes les situations plus graves qui pourraient se présenter (facteurs de risque)