FORMATION ROTEM. Dre E. Scala (ALG)

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1 FORMATION ROTEM Dre E. Scala (ALG)

2 Plan Hémostase en bref La thromboélastométrie Les limitations Indication Les tests de base et optionnels ROTEM Algorithme CHUV Interprétation

3 L hémostase en bref

4 En Bref XIa Intravasculaire FT-VIIa Va-Xa IIa VIIIa-IXa Va-Xa IIa Tenase Extrinsèque Prothrombinase Thrombine Tenase Intrinsèque Prothrombinase Thrombine Burst XIIIa Thrombocyte Ia Fibrine Extravasculaire

5 Secondes aptt TP Température Et le froid? Réactions enzymatiques sont toutes dépendantes de la température XIa Rohrer MJ. Crit Care MedI 1992;20:1402 FT-VIIa Va-Xa IIa VIIIa-IXa Va-Xa IIa Tenase Extrinsèque Prothrombinase Thrombine Tenase Intrinsèque Prothrombinase Thrombine XIIIa Ia Fibrine

6 CALCIUM Hémostase secondaire O Facteurs Vit-K dép II, VII, IX et X N H CH C CH 2 CH γ-carboxyglutamate (gla) Activation - OOC COO - Ca Inversion membrane + PC PS PS PS + PC A. Vencesla Blood 2008;111:3468

7 Endothélium Et le froid? VIII vwf vwf est la protéine porteur de F VIII demi vie avec vwf 8 à 12 h demi vie sans vwf 1 à 2 h La liaison vwf-fviii est très température dépendent Dimitrov JD. Biochemistry 2012;51:4108

8 Endothélium Et le froid? Thrombocyte Séquestration hépatique et splénique Marginalisation Activation (Priming) Durée de vie in vivo Changement de structure du récepteur du vwf Phagocytose par macrophage Van Poucke S. Thrombosis J 2014;12:31

9 Quelques notions sur Les tests viscoélastiques TEG ROTEM Augmentation de la viscosité du sang Qui entraine le piston dans TEG Qui freine le piston dans ROTEM

10 Viscosité Activateur Viscosité Maximale Qualité du thrombus Interaction facteurs-fibrine-plaquettes Thrombolyse Viscosité diminue latence Facteurs interagissent Génération thrombine Sang reste liquide Apparition de fibrine Activation plaquettes Sang commence a épaissir temps

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12 Viscosité Pour comparer Tests viscoélastiques TP/aPTT/TT Test de génération de thrombine temps

13 Première dérivé d une courbe de viscoélasticité Sorensen B. J Thromb Hem 2003;1.551

14 LIMITATIONS

15 Ce que le ROTEM ne montre pas HYPOCALCEMIE Tubes citrates : chélation de Calcium Recalcification du sang (STARTEM)

16 Ce que le ROTEM ne montre pas HYPOTHERMIE Sang chauffé à 37 C dans ROTEM

17 Ce que le ROTEM nous montre pas HEMOSTASE PRIMAIRE XIa FT-VIIa Tenase Extrinsèque Va-Xa Prothrombinase IIa Thrombine VIIIa-IXa Tenase Intrinsèque Va-Xa Prothrombinase IIa Thrombine XIIIa Thrombocyte Fibrine

18 Ce que le ROTEM nous montre pas Antiagrégants (aspirine, clopidogrel, ticagrelor, etc.) Viscosité Activateur latence Thrombine générée en grande quantité La thrombine est l activateur plaquettaire le plus puissant L activation est possible en présence d inhibiteurs COX ou P2Y 12 Facteurs interagissent Génération thrombine Sang reste liquide Activation plaquettes temps

19 Indication et but du ROTEM Indication: Hémorragie active ne permettant pas d attendre les résultats de tests de laboratoire standard (BOP/SMIA OU PTM) But: Diminuer la transfusion de produits sanguins en traitant plus rapidement la coagulopathie sousjacente si elle est présente +- orienter le patient au bloc

20 TESTS DE BASEts de base EXTEM INTEM FIBTEM PLTEM (calculé)

21 EXTEM Thrombin Burst par excès de Facteur tissulaire + Phospholipides ( TP) FT-VIIa Tenase Extrinsèqu e Va-Xa Prothrombinas e IIa Thrombine Burst XIIIa Thrombocyte Ia Fibrine

22 INTEM Activation par acide élagique + Phospholipides ( aptt) Acide élagique XIIa XIa VIIIa-IXa Tenase Intrinsèqu e Va-Xa Prothrombinas e IIa Thrombine Burst Thrombocyte Ia Fibrine XIIIa

23 FIBTEM EXTEM + Cytochalasine B

24 FIBTEM : contribution de fibrinogène EXTEM + Cytochalasine B FT-VIIa Tenase Extrinsèqu e Va-Xa Prothrombinas e IIa Thrombine Burst XIIIa Ia Fibrine

25 PLTEM : Contribution des plaquettes PLTEM = EXTEM FIBTEM PLTEM FIBTEM Contribution thrombocytes Contribution fibrine Permet d exclure une thrombocytopénie en présence d une hyperfibrinogénémie

26 TESTS OPTIONNELS APTEM HEPTEM Utiliser l un ou l autre selon la probabilité d atteinte du patient

27 APTEM EXTEM + Aprotinine

28 APTEM EXTEM + Aprotinine

29 HEPTEM INTEM + Héparinase

30 A compléter impérativement Choix APTEM vs HEPTEM

31 Implémentation au CHUV Quelles valeurs de référence utiliser? Quel paramètre de chaque test faut-il intégrer? Quel cut-off?

32 ROTEM delta ROTEM sigma Schenk B. Anaesthesia 2019;74:348

33 Quel paramètre utiliser? r 0.92 r 0.96 Lelly JM. Anaesthesia 2018;73: r = r = A5ex A10 ex MCF ex MCF ex Scala E, CHUV 2019

34 ROTEM SIGMA Nouveaux cut-off dans la littérature?

35 Courbes ROC 100% Sensibilité 0% 0% 100% 1-spécificité 100% 0% Spécificité

36 2 exemples de choix de cut-off I) FIBTEM A5 pour prédire fibrinogène < 1.5 g/l (69 ROTEM: 32 hosp/ambul, 11 N, 26 chir cardiaque (9 CEC)) II) PLTEM A5 pour prédire Plt < 50 G/l (79 ROTEM: 43 hosp/ambul, 10 N, 26 chir cardiaque (9 CEC))

37 I Corrélation A5 Fibtem et fibrinogène selon Clauss (g/l) Taille de l échantillon 68 Coefficientde corrélationr Seuil de signification P< Intervalle de confiance à 95% de r à A Fi

38 I Corrélation A5 Fibtem et fibrinogène selon Clauss (g/l) dans la zone d intérêt clinique 20 Taille de l échantillon 43 Coefficientde corrélationr Seuil de signification P< Intervalle de confiance à 95% de r à A Fi Fi<3.0

39 I Courbe ROC A5 Fibtem pour prédire un fibrinogène < 1.5 g/l mm Sensibilité de 100% et spécificité de 57.6 % A5 11 mm Sensibilité mm 9 mm spécificité

40 II Courbe ROC PLTEM-A5 pour prédire une thrombocytopénie < 50 G/l 100 PLTEM 80 Sensibilité Indice de Youden 20 Cut-off idéal PLTEM A5 8 mm Se 100%, Sp 96.6% spécificité

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42 LIMITATIONS DE L ALGORITHME Peu de données fiabilité faible Haute valeur prédictive négative (sensibilité) Traitement par exclusion des causes «rule-out algorithm» Valeur prédictive positive faible (spécificité) Ne pas traiter des chiffres

43 AVENIR DE L ALGORITHME Récolter des données Comparaison systématique avec les tests de laboratoire standards Améliorer l algorithme et mesurer son influence sur le devenir du patient

44 nos connaissances Chaque examen effectué contribuera à faire croitre et le 7ème continent

45 Taper rotem-live dans la barre d outil ou

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47 Interprétation step by step 1. Est-ce qu il manque des facteurs de coagulation? CT? 2. Est-ce qu il manque du fibrinogène? Amplitude FIBTEM? 3. Est-ce qu il manque des plaquettes? Amplitude EXTEM / INTEM / PLTEM?

48 Interprétation Normal mais le patient saigne? Antiagrégant? vwd? Ca++? Température? Facteur V*****?

49 CT normal Pas de déficit en facteurs Amplitudes EXTEM et INTEM abaissées Déficit en plaquettes ou fibrinogène Amplitude FIBTEM normale Thrombopénie

50 CT normal Pas de déficit en facteurs Toutes les amplitudes abaissées Déficit en plaquettes ou fibrinogène Amplitude FIBTEM abaissée Hypofibrinogénémie

51 CT prolongé déficit en facteurs de coagulation Toutes les amplitudes normales Plaquettes et fibrinogène dans la norme Déficit en facteurs de coagulation

52 Coagulopathies combinées -CT EXTEM N, CT INTEM prolongé, CT HEPTEM normal effet d héparine -Amplitudes abaissées yc FIBTEM hypofibrinogénémie

53 Même patient, plus tard, il saigne toujours -CT INTEM N Effet de l héparine corrigé -CT EXTEM prolongé, CT INTEM normal, CT FIBTEM normal manque FVII ou artéfact? -Amplitudes abaissées yc FIBTEM hypofibrinogénémie +- manque de plaquettes

54 Les prochains patients saignent tous, vous avez demandé un ROTEM A vous de l interpréter!

55 anti-xa 4.46 U/ml LS: TP 22%, aptt >150 sec, TT >120 sec, Fibri 3.5 g/l, Th 181 G/l, Hb 63 g/l Héparine supra-thérapeutique

56 LS: TP 17%, aptt 50 sec, TT 15 sec, Fibri 5.1, Th 200 G/l, Hb 86 g/l Patient sous sintrom

57 FVIII < 1% LS: TP 75%, aptt 110 sec, TT, 14 sec, Fibri 1.7 g/l, Th 105 G/l, Hb 128 g/l Hémophilie A sévère

58 FVIII 70% vwac 10% vwag 33% LS: TP 110%, aptt 39 sec, TT 16 sec, Fibri 4.6 g/l, Th 345 G/l, Hb 132 g/l Maladie de Von Willebrand

59 Crase normale, manque de facteur V*****

60 LS: TP 34%, aptt 67 sec, TT 20 sec, Fibri 0.9 g/l, Th 6 G/l, Hb 98 Hypofibrinogénémie

61 LS: TP 61%, aptt 33 sec, TT 18 sec, Fibrinogène 8.9 g/l, Th 487, Hb 79 Hyperfibrinogénémie

62 LS: TP 110%, aptt 37 sec, TT 18 sec, Fibri 4.7 g/l, Th 48G/l, Hb 97 g/l Thrombocytopénie et traitement par clopidogrel

63 LS: TP 85%, aptt 27 sec, TT 15 sec, Fibri 2.4 g/l, Th 160, Hb 144 Thrombasthénie de Glanzmann