Procédure de certification V2014 : introduction, audit de processus. Dr Joseph HAJJAR Service d hygiène et d épidémiologie

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Marie-Madeleine Marchand
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1 Procédure de certification V2014 : introduction, audit de processus Dr Joseph HAJJAR Service d hygiène et d épidémiologie

2 Déclaration de lien d intérêts (5 dernières années) MEDA Pharma PURESSENTIEL ASP Johnson & Johnson ECOLAB CAREFUSION

3 Documents de référence Site de la HAS Rubrique accréditation & certification

4 Préambule L exercice est difficile seuls quelques ES ont expérimenté la nouvelle procédure La présentation est informative le point de vue d EV formés

5 De la V ème version de la certification depuis 1998 Autoévaluation (manuel de certification), visite, rapport Quel bilan?

6 Synthèse des résultats Certification totalement intégrée au sein des ES et perçue comme un réel vecteur de qualité mais progression insuffisante de la QSS Apports de la certification : acculturation, apport méthodologique, motivation Critiques Déconnexion entre enjeux de la certification et préoccupations quotidiennes Posture descendante du dispositif Manque d adaptation à la taille et à l activité de l établissement Situation difficile des conditions de travail jamais évoquées Beaucoup d efforts pour trop peu de résultats concrets mesurables Effort concentré dans le temps versus continuité de la qualité Superposition aux autres sollicitations similaires d autres institutions Problématique : 1/4 des médecins pas vraiment impliqués

adaptation à la taille et à l activité de l établissement Situation difficile des conditions de travail jamais évoquées Beaucoup d efforts pour trop peu de résultats concrets

8 Aux enjeux de la V2014 Action sur les cultures hospitalières Management par la qualité / Approche processus par thématique Démarche continue et synchrone avec les autres Plus personnalisée à l ES (compte qualité) Inscrite dans le pilotage global de l ES (charge de travail) Evaluant la réalité de la prise en charge sur le terrain (audit processus, patient traceur) et la maturité du management de la qualité gestion des risques Nouvelles méthodes de visite, formation et entraînement renforcé des EV Rapport plus court avec ce qui marche, est remarquable ou doit être amélioré

réalité de la prise en charge sur le terrain (audit processus, patient traceur) et la maturité du management de la qualité gestion des risques

9 Principes Autoévaluation non obligatoire sous le format actuel, mais Obligation de conduire une autoévaluation de leurs démarches qualité Possibilité de continuer à utiliser l outil d'autoévaluation - désormais appelé «outil de d autodiagnostic qualité»

démarches qualité Possibilité de continuer à utiliser l outil

10 Principes Maintien du document d interface avec l ARS Informations générales sur le fonctionnement des ES Synthèse des inspections, contrôles et évaluations réalisés, leurs résultats et les suites données par les ES

Synthèse des inspections, contrôles et évaluations

11 Principes Maintien du manuel de certification dans sa version V2010 Introduction modifiée 2 PEP supplémentaires critère 18.a «Continuité et coordination de la prise en charge des patients» étendu à l ensemble des prises en charge critère 26.b «Organisation de secteurs d activité à risque majeur» étendu aux salles de naissance et à la radiologie interventionnelle

a «Continuité et coordination de la prise en charge des patients» étendu à l ensemble des

12 Composantes essentielles Compte qualité Audit de processus Patient-traceur

13 Approche par thématique Elaboration du compte qualité Audits de processus Liste de thématiques établie

14 Compte qualité «Pierre angulaire du nouveau dispositif et le nouvel outil national de pilotage de la certification» Suivi en continu par la HAS des engagements des établissements en matière d amélioration de la qualité et de maitrise des risques Contribution à définir des objectifs de visite plus personnalisés en fonction des enjeux et risques de chaque établissement Informations utiles aux experts-visiteurs pour évaluer la maturité du système de management QGDR de l ES en visite

des risques Contribution à définir des objectifs de visite plus personnalisés en fonction des enjeux et risques de

24 Exemple d appropriation

25 Audit processus Cœur de la V2014 Méthode d évaluation de la réalité de la prise en charge Liste de 20 thématiques Selon le schéma PDCA subdivisé en 7 catégories avec des points d observation obligatoires P (prévoir) D (mettre en œuvre)c (évaluer) A (agir) 2 parties distinctes Evaluation du management du processus avec le responsable du processus Mise en œuvre du processus avec le personnel chargé de son application

28 Etude du management du processus Entretien avec le responsable du processus Comprendre l organisation du processus, son pilotage, ses modalités d application et la capacité d amélioration du processus.

29 Evaluation de la mise en œuvre du processus sur le terrain Entretien avec des personnels Techniques pour s assurer de la mise en œuvre Traceur système Sondages Observations directes ou simulation Visite de locaux et observation d équipements Vérification des interfaces

30 Exemple QGDR Points incontournables

31 A la fin de chaque étape de l audit Reformulation des points positifs et des écarts potentiels en conclusion de l investigation 2 types de situations Conformité : satisfaction à une exigence portée par la thématique Ecart : non satisfaction d une exigence portée par la thématique et référencée au Manuel Chaque écart étayé d une preuve et de sa source Preuve : justification de l écart (observé ou entendu au travers des différents entretiens, visites terrain) Source : audit de processus

33 Pour aboutir à Qualification des écarts Point sensible : pas de risque direct pour le patient ou les professionnels ou de risque de rupture de système Non-conformité : risque direct pour le patient ou les professionnels ou indiquant une rupture du système Non-conformité majeure : des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients de manière grave et immédiate et aucune mesure appropriée de récupération ou d atténuation ou absence ou défaillance totale du management d une activité l empêchant de répondre aux exigences du manuel sur une thématique donnée

34 Pour aboutir à Niveau de maturité atteint Pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées Par l établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de son organisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d évaluation et d amélioration du ou des processus concernés 5 niveaux de maturité Non défini Fonctionnement de base Défini Maîtrisé Optimisé

35 D1 Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre Non défini Fn de base Défini Maitrisé Optimisé Professionnels non informés, sensibilisés. Méconnaissent le sujet. Circulation d infos par contacts informels et ponctuels Règles de diffusion d infos et de communication définies Infos connues Amélioration du dispositif pour répondre aux besoins. Dynamique d amélioration continue opérationnelle et REX en place

38 Programme de visite Pour tous les ES Management QGDR Parcours patient PEC médicamenteuse Droit des patients Pour ceux concernés Secteurs opératoires, urgences, secteurs interventionnels Logistique à domicile si HAD Thématiques spécifiques en fonction du CQ, fiche interface, données disponibles Thématiques supplémentaires en cours de visite

39 Programme de visite ET LA LISTE DES PATIENTS TRACEURS

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