Le dossier de soins : contenu, utilisation, évaluation Projet de soins Projet de soins Projet de soins

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1 2013 Le dossier de soins : contenu, utilisation, évaluation Projet de soins Amélioration des pratiques professionnelles paramédicales [Tapez le contenu encadré. Un encadré est un supplément autonome dans le document principal. Il est souvent aligné à gauche ou à droite de la page, ou situé en haut ou en bas. Utilisez l onglet Outils de dessin pour modifier la mise en forme de la zone de texte encadrée.]

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3 Le dossier de soins : contenu, utilisation, évaluation Projet de soins Projet de soins Projet de soins Sommaire Résumé... 3 Introduction Le contenu du projet de soins et éléments de méthodologie 7 2. Le sommaire détaillé Des axes stratégiques et des actions Les axes stratégiques du projet de soins Les fiches actions L évaluation des actions du projet de soins L évaluation du contenu du projet de soins Des références réglementaires Des outils modélisables Bibliographie Sigles Annexes Rapport d activité de la Direction des soins Eléments de contenu Etablissement : Auteur(s) : Date de validation : Groupe de travail Groupe de lecture... 39

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5 Résumé Le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques est un des socles constitutifs du projet d établissement au même titre que le projet médical, le projet qualité ou le projet social. Il est pour partie la déclinaison paramédicale des orientations stratégiques prévues dans le domaine médical, mais a aussi ses propres axes de développement. Le projet de soins est un document pluriannuel. Il s accompagne de rapports d activité annuels permettant de rendre compte des réalisations et d évaluer régulièrement les résultats obtenus. Le but du guide «Projet de soins infirmiers, de rééducation et médicotechniques» est de mettre à disposition des établissements et des tutelles un support opérationnel clarifiant les attentes de chacun et facilitant les échanges. Il se veut une base de travail non exhaustive pouvant être complétée et enrichie. Les illustrations proposées ont valeur d exemples. Elaboré par des Directeurs des soins à l initiative de l ARS Ile-de-France, il comprend cinq parties : 1) le contenu du projet de soins organisé en différents chapitres et des éléments de mise en œuvre méthodologique ; 2) un sommaire détaillé du projet de soins ; 3) les principes de grands axes stratégiques. Cette partie présente l organisation en fiches actions qui décline finement les axes stratégiques. Elle présente également des modalités possibles d évaluation des actions mais aussi du contenu même du projet de soins ; 4) des références bibliographiques et juridiques ; 5) des documents types pouvant servir de support à la formalisation du projet de soins. Le document comporte également les éléments de contenu du rapport d activité. Mots clés : projet de soins, rapport d activité, directeur des soins, management, stratégie. Les sujets d amélioration des pratiques professionnelles paramédicales (APPP) sont déterminés et les documents élaborés en concertation avec les professionnels. Les recommandations permettront, en tant que de besoin, d harmoniser les pratiques régionales. 3

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7 Introduction Le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques est un des socles constitutifs du projet d établissement, au même titre que le projet médical, le projet qualité ou le projet social. La logique de construction du projet d établissement suppose une articulation entre les différents projets. Ainsi, le projet de soins doit tenir compte des orientations du projet médical et des objectifs du projet qualité. Le projet social s appuie sur le projet médical et de soins. Le projet d établissement intègre également la composante architecturale de l hôpital et celle du schéma directeur informatique. Par ailleurs, les évolutions qui s opèrent notamment dans le secteur sanitaire, conduiront à des formalisations plus intégrées, particulièrement du projet médical, du projet de soins et du projet qualité. Ils deviendront probablement à terme le «projet de prise en charge du patient». Si le projet de soins est pour partie la déclinaison paramédicale des orientations stratégiques prévues dans le domaine médical, il a aussi ses propres axes de développement. Le projet de soins est un outil de formalisation des orientations et des objectifs de soins sur lesquels porteront les actions de pratique clinique, d organisation, de management, de formation et de recherche. Il se veut résolument opérationnel et réalisable, afin d engager concrètement chaque professionnel dans la dynamique impulsée par les axes forts du projet d établissement et de son contexte (préconisations des tutelles, Schéma régional d organisation sanitaire (SROS), équilibre financier, projet de regroupement hospitalier, territorialisation, Contrat pluriannuel d objectifs et de moyens (CPOM), etc.). Il se base sur des valeurs partagées par les professionnels ainsi que sur leurs compétences. Il définit les orientations stratégiques et d amélioration continue des pratiques professionnelles. Le respect de la réglementation, les procédures de certification, la gestion des risques liés aux soins, la traçabilité des actes constituent quelques exemples de l obligation de résultats attendus des soignants et des tutelles. Le projet de soins prend en compte les droits des usagers, respecte les valeurs professionnelles des acteurs de soins et s inscrit dans le cadre juridique qui régit chaque fonction. Dans cet environnement complexe et mouvant, le projet de soins doit être une réponse aux attentes des usagers et un fil conducteur pour les soignants. Enfin, l organisation de l hôpital en pôles d activités sous-tend une déclinaison du projet de soins au sein des pôles, avec la mise en place d indicateurs de résultats spécifiques. 5

8 Le projet de soins est un document pluriannuel, élaboré généralement pour une période de cinq ans. Il s accompagne de rapports d activité annuels permettant de rendre compte des réalisations et d évaluer régulièrement les résultats obtenus (cf. annexe 1). Le document proposé vise un double objectif : fournir un guide méthodologique simple pour l élaboration du projet de soins et permettre son évaluation. Le but de ce guide est de mettre à disposition des établissements et des tutelles un support opérationnel clarifiant les attentes de chacun et facilitant les échanges. Il se veut une base de travail non exhaustive qui peut être complétée et enrichie. Les illustrations proposées ont valeur d exemples. Elaboré par des Directeurs des soins à l initiative de l ARS, il comprend cinq parties : la première présente le contenu du projet de soins organisé en différents chapitres et des éléments de mise en œuvre méthodologique ; la deuxième propose un sommaire détaillé du projet de soins ; la troisième détaille les principes de grands axes stratégiques. Elle présente l organisation en fiches actions qui décline finement les axes stratégiques. Cette partie présente également des modalités possibles d évaluation des actions mais aussi du contenu même du projet de soins ; la quatrième fait état des références bibliographiques et juridiques ; la cinquième porte sur des documents types pouvant servir de support à la formalisation du projet de soins. 6

9 1. Le contenu du projet de soins et éléments de méthodologie Le projet de soins doit être un document synthétique formalisant le contexte dans lequel il sera à mettre en œuvre, autrement dit les spécificités de l établissement et de son environnement, les principes philosophiques et éthiques qui soustendent toutes les actions, les principaux objectifs et actions concrètes qui seront réalisés et leurs modalités d évaluation. Bien que concis, le projet de soins ne doit pas reposer sur des généralités et des déclarations d intention mais s attacher à décrire les objectifs et les actions ainsi que les références sur lesquelles il s appuie. Dans les établissements accueillant des patients pour des séjours longs, le projet de soins peut intégrer le projet de vie. Le projet de soins est le reflet de la contribution des différents professionnels à la prise en charge des malades et de leur entourage et au développement des connaissances en matière de santé. Aussi, son élaboration doit s appuyer sur une large participation des professionnels de santé et favoriser la contribution des usagers. Cela signifie une implication forte du groupe des cadres et celle de la Commission de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques (CSIRMT) sous l impulsion de la Coordination générale des soins. Le processus d élaboration d un projet doit tenir compte à la fois du diagnostic de l existant et des éléments prospectifs et innovants car il engage les actions à moyen terme. Cela permet pour les cinq années à venir de définir une politique de soins et des orientations stratégiques. Ensuite, sont déclinés les principaux objectifs et les actions à mettre en œuvre durant la période de réalisation du projet. Pour accompagner les actions de manière très opérationnelle dans un contexte précis, il est utile de préciser pour chacune d elle : le responsable de sa mise en œuvre, les coopérations et collaborations avec d autres directions et/ou équipes, l échéancier et les moyens nécessaires. Il convient de prévoir des modalités : d évaluations basées sur des indicateurs de résultats ; d accompagnement des actions ou des orientations par des groupes de professionnels constitués dès la phase d élaboration. La communication est indispensable, à chaque étape, auprès des professionnels et des instances et en particulier à la CSIRMT et à la Commission médicale d établissement (CME). Cette communication est réalisée au moment de l état des lieux et du bilan des actions conduites dans le projet de soins en cours. Elle peut aussi prendre la forme d un bilan d étape des actions et de leur état d avancement ou de réalisation. Enfin, la production du rapport annuel d activité de la direction des soins doit faire l objet d actions de communication ciblées. 7

10 Parmi les principaux éléments de méthodologie il est utile de : recueillir les attentes des soignants au moyen d une enquête via l encadrement ; entreprendre une démarche auprès de la CSIRMT et du groupe des cadres de santé ; faire le bilan exhaustif de l ancien projet de soins ou des différentes actions mises en œuvre. Les cadres de pôle ou des cadres volontaires semblent être les interlocuteurs adéquats pour contribuer à la réalisation de ce bilan ; constituer un groupe de pilotage dont la composition peut inclure : - usager ou représentant de la Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQPC) ; - médecin ou représentant de la CME ; - cadres de pôle et volontaires pour animer des groupes de travail ; - représentant de la Direction de la qualité et Gestion des risques (GDR) ; - représentant de la Direction des ressources humaines (DRH) (responsable de formation par exemple) ; formaliser un calendrier d élaboration (rétro planning) ; formaliser un plan de communication. Au cours du processus d élaboration, de suivi et d évaluation du projet de soins, il est indispensable de partager l information et la stratégie avec le Directeur général. 8

11 Fig. 1 Processus d élaboration d un projet (Source DRASS, ARH, 2006) Environnem ent Contexte D iagnostic de l existant Prospective Innovation Politique O rientations stratégiques Évaluation O bjectifs A ctions Responsable Coopérations / collaborations M oyens Évaluation Échéancier 9

12 2. Le sommaire détaillé Le sommaire détaillé permet de disposer d un plan homogène pour les projets de soins de différents établissements. Introduction L introduction de ce guide méthodologique peut servir de base à l introduction du projet de soins proprement dit. Avant propos : valeurs et politique générale de soins Ce chapitre peut être positionné dans cet avant propos. Il peut également être développé après la présentation de la méthodologie. Partie 1 1. Le cadre juridique La présentation du cadre juridique dans la troisième partie de ce guide peut être utilisée dans ce chapitre. 2. Le contexte du projet de soins - Externe le SROS - le projet médical de territoire ; le lien avec les tutelles ; la place de l hôpital dans le territoire (bassin de vie Contrat pluriannuel d objectifs et de moyens (CPOM) ; les établissements de proximité, de référence (coopérations existantes) ; les structures d offre de soins (ambulatoire, etc.) ; les structures de formation (Instituts de formations initiales paramédicales). - Interne organisation de la structure et nouvelle gouvernance ; éléments d équilibre financier ; éléments déterminants du projet médical - social qualité ; éléments clés de la démarche de certification ; organisation synthétique de la direction des soins ; organigramme de la direction des soins (ou équivalent) ; répartition des professionnels dépendant de la direction des soins. 3. Le bilan du projet de soins antérieur ou des actions réalisées en cours ou à poursuivre. 4. La méthodologie utilisée Elle présente : les personnels concernés ; les modalités d élaboration ; le dispositif (comité de pilotage groupes pluri-professionnels) ; le calendrier d élaboration (quatre phases : information, production, validation et communication). Il est recommandé de présenter en annexe du projet de soins la liste des participants à ces groupes de travail et leur qualification. 10

13 Partie 2 1. Les axes stratégiques du projet de soins. 2. Les fiches actions (cf. annexe 2 des exemples proposés). 3. Les modalités d évaluation. 3. Des axes stratégiques et des actions Les axes stratégiques fixent les principales orientations retenues. Ils sont déclinés en actions permettant de les rendre opérationnels et d évaluer les résultats en cours et à la fin de la mise en œuvre du projet de soins. 3.1 Les axes stratégiques du projet de soins Ce chapitre propose cinq grands axes du projet de soins que l on peut qualifier de thèmes généraux qui constituent le cœur des métiers soignants. Ces axes sont volontairement exprimés au moyen d objectifs formalisés par des verbes d «action» : améliorer le parcours de soins et la prise en charge du patient ; optimiser la qualité, la sécurité et la gestion des risques liées aux soins ; développer l évaluation des pratiques professionnelles et favoriser la recherche ; piloter et organiser les compétences managériales et soignantes ; contribuer à l enseignement et à la formation ; La déclinaison peut également être présentée en six ou sept axes comportant les mêmes thèmes, en fonction des priorités ou des projets institutionnels. Par ailleurs, des axes complémentaires peuvent éventuellement être proposés. 3.2 Les fiches actions Les grands axes du projet de soins formalisés sont ensuite déclinés en actions opérationnelles qui peuvent se présenter sous la forme de fiches actions (cf annexe 3). Les actions sont présentées synthétiquement sous la forme d un tableau occupant le recto d une page. Ces fiches sont composées de plusieurs parties distinctes : le thème ou intitulé de l action ; le ou les objectifs opérationnels ; le pilote de l action et les acteurs concernés, dont les experts et/ou représentants d autres directions adjointes (qualité ) ou des souscommissions de la CME existantes (CLUD, CLIN, CLAN ) ; l échéancier des actions à mettre en œuvre qui peut être présenté sous la forme d un diagramme de Gantt (cf. annexe 4) ; les indicateurs de résultats (ils peuvent se baser sur des indicateurs nationaux (IPAQSS, ICALIN ). 11

14 Chaque fiche action doit comporter, autant que possible : la bibliographie et les références réglementaires en lien avec le thème ; les éléments qui permettent de justifier cette action, en posant une problématique s appuyant sur le contexte, l état des lieux ou un dysfonctionnement. 3.3 L évaluation des actions du projet de soins La mise en œuvre des actions peut être réalisée à différents niveaux. L évaluation doit rendre compte : du suivi des actions du projet institutionnel L évaluation de l état d avancement ou des réalisations du projet de soins peut prendre la forme d un tableau de synthèse présentant pour chaque action, son stade de réalisation et affichant les résultats. Il est souhaitable que les groupes constitués au moment de la formalisation et de l écriture du projet de soins (axes et actions), assurent le pilotage, le suivi des actions menées sur le terrain et formalisent la restitution des résultats. Cela permet de présenter de manière annuelle le bilan du projet de soins dans toutes ses composantes ; de l état d avancement des projets de soins des différents pôles Réalisé par les cadres de pôle, il permet de faire le bilan d étape du projet de pôle et peut prendre la même forme que l évaluation du projet de soins institutionnelle. Le bilan des actions du projet de soins institutionnel peut être l addition des différentes évaluations des actions des projets de pôle lorsqu elles existent. 3.4 L évaluation du contenu du projet de soins Une grille d évaluation du contenu du projet de soins est proposée en annexe 3. Les critères d évaluation de cette grille constituent à la fois un guide pour l élaboration du projet en fixant la trame du contenu attendu et un support d évaluation permettant de vérifier la présence de chacune des étapes de construction du projet de soins. 4. Des références réglementaires Le projet de soins est un document réglementaire précisé dans plusieurs textes (cf. annexe 4). Le projet de soins fait partie intégrante du projet d établissement comme il l est précisé dans l article L du code de la santé publique modifié par l ordonnance n 2010 du 23 février Le Décret n du 29 septembre 2010 modifia nt le Décret n du 19 avril 2002 portant statut particulier du corps de directeurs des soins de la fonction publique hospitalière précise dans son article 4 alinéa 3 : «Il élabore avec l'ensemble des professionnels concernés le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, en cohérence avec le projet médical et le met en œuvre par une politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins». 12

15 Enfin, le même décret relatif à la CME dans les établissements publics de santé précise qu elle est consultée sur le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques. Le projet de soins trouve également des points d ancrage dans des orientations fortes du cadre législatif et réglementaire, en particulier concernant : les droits de la personne soignée tels qu ils sont définis et reconnus dans la Loi du 04 mars 2002 ; l amélioration continue de la qualité, de la sécurité, de la prévention et gestion des risques conformément aux Ordonnances du 24 avril 1996 ; la mise en œuvre des démarches évaluatives telles que préconisées dans la Loi du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière et celles de l évaluation des pratiques professionnelles requises par les procédures de certification (V2 et V2010) ; la réévaluation des missions de la CSIRMT par la Loi relative à l hôpital, aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) du 21 juillet 2009 en lien avec le renforcement de la gouvernance de l hôpital. 5. Des outils modélisables Des outils simples permettent de faciliter notamment la rédaction du projet de soins et le suivi de réalisation des actions tels que des fiches actions, le diagramme de Gantt (cf. annexes 2-3-4). 13

16 Bibliographie ANAES, Evaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé - Dossier du patient : réglementation et recommandations, juin 2003 ARS Ile-de-France. Le dossier de soins : contenu, utilisation, évaluation, 2012 BOMBAIL M., DESPIAU F., Réflexion sur les diagnostics infirmiers à l'occasion de l'informatisation du dossier de soins. La revue de l'infirmière, octobre 2008, n 144, pp BOUDIER C., PITARD L., TALIN A-P., Raisonnement et démarche clinique infirmière. Projet de soins infirmiers. Elsevier Masson, Cahiers des sciences infirmières, 2011 BOURRELIS C, Le dossier de soins informatisé. La revue de l'infirmière, mai 2010, n 160, pp BOYER L., SAMUELIAN J.C., Le dossier patient informatisé en psychiatrie. Soins Psychiatrie, janvier/février 2011, n 272, pp CNEH (Centre National de l Expertise Hospitalière), Guide relatif aux modalités d accès au dossier médical du patient, 2011 Direction de l Hospitalisation et de l Organisation des Soins, Guide du service de soins infirmiers, 2ème édition, septembre 2001 DRASS-ARH Ile-de-France. Projet de soins infirmiers, de rééducation et médicotechniques. Guide d élaboration et d évaluation, 2006 DRASS-ARH Ile-de-France. Organisation des soins auprès des patients dans les établissements de santé, 2009 DUBOYS-FRESNEY C., Le résumé de soins infirmiers. Maloine, Collection sciences infirmières, 1997 DUPUY O., Le dossier de soins infirmiers. Ed Essentiel. Les Etudes Hospitalières, 2004 FORMARIER M. et JOVIC L. (sous la direction de), Les concepts en sciences infirmières. Ed. Mallet Conseil, 2 ème édition, 2012 GIRAULT D., ROQUEBRUNE J.P., Dossier patient-une informatisation clinique réussie. Gestions hospitalières, juin 2011, n 502, pp GUDOT D., GUY S, Composition et nouvelles règles d archivage du dossier patient. Risques et Qualité volume IV, 2007, n 3 HART J, De la révolution informatique à la révolution soignante. Techniques hospitalières Revue de la Fédération Hospitalière de France, novembre/décembre 2007, n 706, pp HAS, Manuel de certification des établissements de santé V2010. Direction de l amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, avril 2011 HAS, Outils de sécurisation et d autoévaluation de l administration des médicaments, juillet 2011 LABBE P., De l incidence des NTIC sur l écriture professionnelle à l hôpital. Soins, encadrement, formation, 3 ème trimestre 1999, n 31 MARASCHIN J., Les enjeux de l'informatisation du dossier de soins infirmiers. Objectif soins, septembre 2008, n 168, pp

17 SIGMAN O., Les modalités d'accès au dossier de soins. La revue de l'infirmière, avril 2011, n 170, pp TALDIR B., Pourquoi former aux diagnostics infirmiers? Objectif soins, mai 2011, n 196 pp

18 Sigles APPP ARH ARS CLAN CLIN CLUD CME CPOM CRUQPC CSIRMT DRASS DRH EHESP ENSP FHF GDR HAS HPST IGEQSI IPAQSS ICALIN SIGAPS SIGREC SROS Amélioration des pratiques professionnelles paramédicales Agence régionale de l hospitalisation Agence régionale de santé Comité de liaison alimentation nutrition Comité de lutte contre les infections nosocomiales Comité de lutte conte la douleur Commission médicale d établissement Contrat pluriannuel d objectifs et de moyens Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge Commission de soins Infirmiers, de rééducation et médicotechniques Direction régionale de l action sanitaire et sociale Direction des ressources humaines Ecole des hautes études en santé publique Ecole nationale de la santé publique Fédération hospitalière de France Gestion des risques Haute autorité de santé Hôpital, patients, santé et territoires Instrument global d évaluation de la qualité des soins infirmiers Indicateurs pour l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins Indicateur composite des activités de lutte contre les Infections nosocomiales Système d interrogation, de gestion et d analyse des publications scientifiques Système d information et de gestion de la recherche et des essais cliniques Schéma régional d organisation sanitaire 16

19 Annexes Annexe 1 Rapport d activité Annexe 2 Annexe 3 Fiches actions 2.1 Modèle de présentation d une fiche 2.2 Exemple de fiche action «Bientraitance» 2.3 Exemple de fiche action «Douleur» Modèle de diagramme de Gantt de suivi d une action Annexe 4 Grille d évaluation du contenu du projet de soins Annexe 5 Textes réglementaires 17

20 ANNEXE 1 Rapport d activité Rapport d activité de la Direction des soins Eléments de contenu L étude de différents rapports d activité rédigés par les directeurs des soins montre une grande disparité des formats et des contenus. Le groupe de travail a donc choisi de suggérer un sommaire du rapport d activité type. Celui-ci présente une liste exhaustive des axes et des thèmes pouvant être développés dans le cadre du rapport d activité de la direction des soins. Ces axes sont présentés cidessous. Certains peuvent faire partie d autres rapports d activité de l hôpital, comme le bilan social (ex. gestion des ressources humaines paramédicales). Il convient de choisir parmi ces thèmes ceux qui correspondent le mieux à l activité conduite par votre direction des soins. Le rapport d activité de la Direction des soins est un document relativement synthétique. Des données pourront être extraites et intégrées au rapport d activité de l établissement. Les axes proposés sont au nombre de sept : 1. Fonctionnement de la direction des soins 1.1 Organigramme 1.2 Organisation 1.3 Professionnels et effectifs gérés par la direction des soins 2. Organisation et qualité des soins 2.1 Projet de soins (bilan des actions ; point d étape de la réalisation des axes du projet de soins) 2.2 Activités de soins non comptabilisées systématiquement (ex. consultations paramédicales) 2.3 Actions conduites en lien avec la gestion des risques liés aux soins 3. Activité de la CSIRMT 3.1 Rappel de la composition 3.2 Modifications de la structure de la CSIRMT 3.3 Calendrier des réunions 3.4 Thèmes traités 4. Management 4.1 Animation du groupe des cadres et cadres supérieurs de santé (séminaires, réunions, journées de promotion de la fonction d encadrement ) 4.2 Nombre et nature des réunions organisées par la direction des soins 4.3 Projets spécifiques (ex. consultations paramédicales, coopérations entre professionnels de santé, postes de professionnels de «pratique avancée») 4.4 Instances (participations, éventuellement avis, etc.) 18

21 5. Gestion des ressources humaines paramédicales 5.1 Gestion des professionnels : Politique d affectation et/ou de recrutement Mouvements des entrées et sorties des personnels par garde et impact sur les conditions de travail (postes vacants, absentéisme, turn over etc.) Evolution des effectifs cibles (ou théorique) Qualification des professionnels et adéquation avec les postes (ex. nombre de faisant fonction cadre de santé) Ouverture ou fermeture de lits et/ou de places (évolution des structures internes de l établissement impactant les effectifs) Cartographie des ressources en compétences (ex. professionnels spécialisés dans des domaines particuliers, titulaires de diplômes universitaires) Bilan quantitatif et qualitatif des emplois d été 5.2 Attractivité et fidélisation des professionnels Promotions professionnelles Allocations d études Manifestations visant à promouvoir les pratiques soignantes Politique d intégration des nouveaux recrutés Séminaire d accueil Intégration (ex. parcours, programme, durée, tutorat) 5.3 Formation (des professionnels de l établissement) (Développement professionnel continu) Promotions professionnelles Plan de formation institutionnel et des pôles Gestion prévisionnelle des emplois et des compétences 6. Formation et enseignement (Développement professionnel continu) 6.1 Formation (contributions à la formation des professionnels de l établissement) Origine des stagiaires (ex. instituts de formation, perfectionnement (ex. formation des infirmières libérales à la chimiothérapie, professionnels venant d autres établissements ou d autres pays, étudiants en cours de formations universitaires (ex. master) ou EHESP) Accueil des stagiaires Bilan quantitatif et qualitatif Organisation de l accueil des stagiaires Evaluation des moyens humains mobilisés pour l encadrement des stagiaires Cartographie des instituts et/ou établissements de formation de provenance des stagiaires 6.2 Enseignement Enseignements dispensés au sein de l établissement Enseignements dispensés en dehors de l établissement (ex. cours, interventions etc.) 19

22 7. Recherche et travaux 7.1 Travaux réalisés au sein de l établissement et collaborations (ex. études, participation à l élaboration de recommandations de pratiques professionnelles) 7.2 Recherches financées ou non 7.3 Publications (ex. titre et lieu de publication, points SIGAPS (Système d interrogation, de gestion et d analyse des publications scientifiques) et SIGREC (Système d information et de gestion de la recherche et des essais cliniques) 7.4 Communications dans des congrès 7.5 Autres activités devant être valorisées 20

23 ANNEXE 2 - Fiche action ANNEXE 2.1 Modèle de présentation d une fiche Thématique : Bilan des actions du projet de soins antérieur : Actions menées et/ou en cours : Fiche Action n : Etablissement : Auteur(s) : Date de validation : Objectifs Actions Acteurs concernés Echéancier Indicateurs de résultats Références bibliographiques et/ou réglementaires 21

24 ANNEXE Exemple de fiche action «Bientraitance» Thématique : Bientraitance, maltraitance Bilan des actions du projet de soins : Actions menées et/ou en cours Une formation réalisée en 2005 sur la maltraitance pour les personnels du secteur des personnes âgées et aux membres du groupe de travail «Donner du sens au quotidien des personnes âgées» ; Etudes IGEQSI ; Une équipe qualité, «Intimité» est active depuis 2006 sur cette thématique. Elle est composée de personnels de santé de divers services, de personnels administratifs ; Ses actions portent sur deux axes déterminés lors de la visite de certification V2 : 1- «. majorité de chambres à deux lits,. peu de paravents utilisés.» ; 2- «Les professionnels sont formés et sensibilisés sur ce thème mais n appliquent pas systématiquement les recommandations». L évaluation des besoins en paravents a été réalisée. L installation de 99 paravents est effective depuis 2008 et doit être poursuivie. Un plan de cet équipement pluriannuel validé en 2008 n a pas été réalisé en 2009 et est en attente de validation pour 2010 ; En 2009, les thématiques «confidentialité et intimité» sont traitées dans la lettre info Qualité Enquête sur l impact de cette communication (mai 2009). 22

25 Fiche Action n 12 : Promouvoir les pratiques soign antes bien traitantes Objectifs Sensibiliser les professionnels sur la bientraitance et la maltraitance. Identifier les besoins d information et de formation sur la bien et la maltraitance. Identifier les situations à risque et prendre en charge la maltraitance. Prévenir les comportements maltraitants. Actions Réalisation d un état des lieux : enquête auprès des services sous forme d un questionnaire pour évaluer le niveau de connaissance des définitions de mal et bientraitance, pour inventorier les actions de bientraitance. Amélioration des recueils d information : - en amont de l hospitalisation : recueil de données ; - en aval : fiche de synthèse. Intégrer ces éléments au futur dossier patient informatisé. Création d un support de communication (livret) : définitions, les numéros utiles, promouvoir la bientraitance, identification de la maltraitance des proches et des soignants Formation : promouvoir la bientraitance à inscrire dans le plan de formation. Organisation d une soirée sur le sujet en invitant des professionnels du Centre hospitalier Bretonneau, établissement phare dans le domaine. Amélioration du recensement des éléments et des informations liés à la sortie des patients pour une meilleure continuité de la prise en charge. Développement du tutorat. Actualisation de la procédure sur la conduite à tenir en cas de suspicion ou de révélation de maltraitance. Acteurs concernés Direction des soins, Représentant des usagers, Soignants. Direction qualité, Direction de la communication. Direction formation continue. Groupe «intimité». Groupe «Dossier de soins paramédical». 23

26 Echéancier Enquête dans les unités fin Indicateurs de résultats Réalisation du livret janvier-mars Diffusion du livret 2 ème semestre Soirée thématique dernier trimestre Amélioration du recueil d information 1er trimestre Nombre de retours du questionnaire. Satisfaction des patients (questionnaire de sortie). Nombre de participants à la soirée thématique. Nombre d inscriptions à la formation bientraitance. Nombre de signalements de maltraitance. Nombre de recueils de données correctement complétés dans le dossier de soins. Documents de références : Références réglementaires HAS de la V2010 ; Livret de la FHF ; «Plan de développement de la bientraitance et de renforcement de la lutte contre la maltraitance» Mars 2007, M. Philippe BAS ministère délégué à la Sécurité sociale, aux personnes âgées, aux personnes handicapées et à la famille ; «La lutte contre la maltraitance en établissements d hébergement pour personnes âgées. Quelle politique du Directeur des soins?» élève directeur, ENSP, 2005 ; «Les bonnes pratiques de soins en établissements d hébergement pour personnes âgées dépendantes. Direction générale de la santé, Direction générale de l action sociale- Société française de gériatrie et gérontologie, octobre 2007» ; Coordonnées téléphoniques pour aider les personnes subissant des actes de maltraitance ALMA ; «Evaluation des pratiques professionnelles : un outil au service de la bientraitance» EHESP, filière Directeur des soins, 2008 ; Guide maltraitance adultes vulnérables - 78 Création 2006 Docteur ANTOINE et Equipe mobile de gériatrie ; Loi du 4 mars 2002 sur les droits du patient. 24

27 ANNEXE Exemple de fiche action «Douleur» I Axe 1 PRISE EN CHARGE DU PATIENT Droits et place des patients La prise en charge de la douleur dans les services Fiche n 1.3 Objectif : favoriser l amélioration de la prise en charge de la douleur Un référent paramédical douleur est identifié dans chaque service. Les professionnels sont formés à la prévention, à l évaluation et à la prise en charge de la douleur. Les échelles d évaluation de la douleur sont connues et utilisées par les professionnels. La satisfaction du patient à la prise en charge de sa douleur est évaluée. Le classement des documents «douleur» est uniformisé. L évaluation de la douleur est tracée dans le dossier du patient. Objectif 2011 : Les professionnels sont formés à la prévention, à l évaluation et à la prise en charge de la douleur Objectif 2012 : Les échelles d évaluation de la douleur sont connues et utilisées par les professionnels. Le classement des documents «douleur» est uniformisé. L évaluation de la douleur est tracée dans le dossier du patient. Actions réalisées au 1 er semestre 2011 Analyse de l enquête sur la connaissance du CLUD et la prise en charge de la douleur (réalisée fin 2010) Présentation des résultats de l enquête au CLUD Présentation des résultats de l enquête aux référents paramédicaux Présentation des résultats en réunion de cadres et sensibilisation des cadres Présentation des résultats en commission de soins et sensibilisation des membres Actions réalisées au 2 ème semestre 2011 Formation sur la prise en charge de la douleur Date 1 er trimestre avril mai juin juin 2011 Date 12,13 et 14/10/ , 17 et 18/11/2011 1ère journée porte ouverte de lutte contre la douleur 18/10/2011 Prise de fonction de l infirmière ressource douleur (0.8 ETP) 01/11/

28 Actions réalisées au 1 er semestre 2012 Uniformisation des classeurs douleur dans les services Session d information «Les gaz médicaux à l hôpital» : Air Liquide Retour sur le congrès douleur et démence «le cri» Organisation d une conférence sur la «Douleur en santé mentale» Dr SARAVANE Formation à l utilisation du Kalinox Actions réalisées au 2 ème semestre 2012 Date 7/02/12 13/03 et 02/05/12 14 mai , 18/06/12 Date Commentaires : Indicateurs de suivi/evaluation Niveau de l'indicateur Nombre de professionnels formés : Prise en charge de la douleur 22 Nombre de participants «Gaz médicaux à l hôpital» Nombre de personnels formés à l utilisation du Kalinox Nombre de participants retour congrès douleur et démence «le cri»

29 Le dossier de soins : contenu, utilisation, évaluation, évaluation ANNEXE 3 - Exemple de diagramme récapitulatif de l axe «Développer l expertise et la recherche en soins» qui regroupe 7 actions Mois Actes Sept 09 Nov 09 Jan 10 Mars 10 Mai 10 Juil 10 Sept 10 Nov 10 Jan 11 Mars 11 Mai 11 Juillet 11 Sept 11 Nov 11 Jan 12 Création d un répertoire des consultations et des programmes d éducation Créer une trame de recensement Diffuser la trame à tous les services Recueillir et mettre en forme le répertoire Créer un dépliant d information Faire connaitre le répertoire et le dépliant Mettre à jour le répertoire 27

30 Le dossier de soins : contenu, utilisation, évaluation, évaluation Mois Actes Sept 09 Nov 09 Jan 10 Mars 10 Mai 10 Juil 10 Sept 10 Nov 10 Jan 11 Mars 11 Mai 11 Juillet 11 Sept 11 Nov 11 Jan 12 Cartographie des pathologies nécessitant une ETP Créer de la trame pour le recensement Diffuser la trame à tous les services Recueillir et mettre en forme le répertoire Communication de la liste au groupe projet «chemin clinique» Mettre à jour la liste 28

31 Le dossier de soins : contenu, utilisation, évaluation, évaluation Mois Actes Sept 09 Nov 09 Jan 10 Mars 10 Mai 10 Juil 10 Sept 10 Nov 10 Jan 11 Mars 11 Mai 11 Juillet 11 Sept 11 Nov 11 Jan 12 Création d une cellule de coordination Créer des profils de postes Définir les missions de la cellule Localiser et mettre en place la cellule Mettre en œuvre les missions de la cellule 29

32 Le dossier de soins : contenu, utilisation, évaluation, évaluation Mois Actes Sept 09 Nov 09 Jan 10 Mars 10 Mai 10 Juil 10 Sept 10 Nov 10 Jan 11 Mars 11 Mai 11 Juillet 11 Sept 11 Nov 11 Jan 12 Cartographie des formations en lien avec l ETP Créer la trame de recensement Diffuser la trame à tous les services Recueillir les informations des services Recueillir les informations des formations existantes sur le marché Mettre en forme Communiquer la cartographie à la formation continue Formation des agents 30

33 Le dossier de soins : contenu, utilisation, évaluation, évaluation Mois Actes Sept 09 Nov 09 Jan 10 Mars 10 Mai 10 Juil 10 Sept 10 Nov 10 Jan 11 Mars 11 Mai 11 Juillet 11 Sept 11 Nov 11 Jan 12 Formation du groupe projet à la démarche de recherche Définir le cahier des charges de la formation Le présenter à la formation continue L intégrer dans le plan de formation 2010 Groupe projet formé Identification et conduite d une première thématique de recherche thème de recherche Définir et mettre en œuvre Communiquer et publier 31

34 Le dossier de soins : contenu, utilisation, évaluation, évaluation Mois Actes Sept 09 Nov 09 Jan 10 Mars 10 Mai 10 Juil 10 Sept 10 Nov 10 Jan 11 Mars 11 Mai 11 Juillet 11 Sept 11 Nov 11 Jan 12 Accompagnement des paramédicaux volontaires aux diverses démarches de recherche Appel à candidature Former à la démarche de recherche Instaurer un partenariat Collecter et mettre à disposition une documentation Assurer le recensement des paramédicaux formés à la recherche Réunion de travail du groupe projet (évaluation, réajustement) 32

35 Le dossier de soins : contenu, utilisation, évaluation, Projet évaluation de soins ANNEXE 4 - Grille d évaluation du projet de soins Critères d évaluation du projet de soins Situation du projet de soins dans l'environnement institutionnel Indicateur présent oui=1 non=0 Environnement externe Référence au SROS et au projet médical de territoire Lien avec les tutelles (CPOM) Place de l hôpital dans le territoire : territoire de santé - hôpital de référence lieu de formation Environnement interne Organisation de la structure et gouvernance Eléments clés de la démarche de certification Equilibre financier Organisation de la Direction des soins et organigramme Répartition des professionnels paramédicaux dépendant de la direction des soins Bilan du projet de soins antérieur Indication des actions menées et de celles en cours Méthodologie d'élaboration du projet de soins Modalités d'élaboration du projet de soins Participants à l'élaboration du projet de soins dispositif - groupe de travail Calendrier d élaboration Avis des instances Philosophie des soins Valeurs et éthique des soins Politique générale des soins Principes de qualité et de sécurité des soins Référence aux bonnes pratiques professionnelles de soins 33

36 Le dossier de soins : contenu, utilisation, évaluation, Projet évaluation de soins Critères d évaluation du projet de soins Axes stratégiques du projet de soins [orientations du projet de soins] Améliorer le parcours de soins et la prise en charge du patient * Les actions centrées sur le malade sont définies * Les actions en lien direct avec le projet médical sont indiquées * Les actions en lien avec les priorités nationales ou régionales sont indiquées * Les responsables de mise en œuvre et de suivi des actions sont désignés * Les collaborations et/ou coopérations sont précisées * Les modalités d'évaluation sont définies (processus et/ou résultats) * L'échéancier de réalisation des actions est précisé Optimiser la sécurité du patient et la gestion des risques liés aux soins * Les actions centrées sur l'organisation des soins sont définies * Les actions en lien direct avec le projet médical sont indiquées * Les actions en lien avec les priorités nationales ou régionales sont indiquées * Les responsables de mise en œuvre et de suivi des actions sont désignés * Les collaborations et/ou coopérations sont précisées * Les modalités d'évaluation sont définies (processus et/ou résultats) * L'échéancier de réalisation des actions est précisé Piloter et organiser les compétences managériales et soignantes * Les actions centrées sur la compétence du personnel sont définies * Les actions en lien direct avec le projet médical sont indiquées * Les actions en lien avec les priorités nationales ou régionales sont indiquées Indicateur présent oui=1 non=0 34

37 Le dossier de soins : contenu, utilisation, évaluation, Projet évaluation de soins Critères d évaluation du projet de soins * Les responsables de mise en œuvre et de suivi des actions sont désignés * Les collaborations et/ou coopérations sont précisées * Les modalités d'évaluation sont définies (processus et/ou résultats) * L'échéancier de réalisation des actions est précisé Développer l évaluation des pratiques professionnelles et favoriser la recherche * Les actions centrées sur l évaluation des pratiques et la recherche sont définies * Les actions en lien direct avec le projet médical sont indiquées * Les actions en lien avec les priorités nationales ou régionales sont indiquées * Les responsables de mise en œuvre et de suivi des actions sont désignés * Les collaborations et/ou coopérations sont précisées * Les modalités d'évaluation sont définies (processus et/ou résultats) * L'échéancier de réalisation des actions est précisé Contribuer à l enseignement et à la formation * Les actions centrées sur l enseignement et la formation sont définies * Les actions en lien direct avec le projet médical sont indiquées * Les actions en lien avec les priorités nationales ou régionales sont indiquées * Les responsables de mise en œuvre et de suivi des actions sont désignés * Les collaborations et/ou coopérations sont précisées * Les modalités d'évaluation sont définies (processus et/ou résultats) * L'échéancier de réalisation des actions est précisé Indicateur présent oui=1 non=0 35

38 ANNEXE 5 - Textes réglementaires CODE DE LA SANTE PUBLIQUE Etablissements publics Article L Modifié par Ordonnance n du 23 février art. 17 Le projet d'établissement définit, notamment sur la base du projet médical, la politique générale de l'établissement. Il prend en compte les objectifs de formation et de recherche définis conjointement avec l'université dans la convention prévue à l'article L du présent code et à l'article L du code de l'éducation. Il comporte un projet de prise en charge des patients en cohérence avec le projet médical et le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, ainsi qu'un projet social. Le projet d'établissement, qui doit être compatible avec les objectifs du schéma d'organisation des soins, définit, dans le cadre des territoires de santé, la politique de l'établissement en matière de participation aux réseaux de santé mentionnés à l'article L et d'actions de coopération mentionnées au titre III du présent livre. Il prévoit les moyens d'hospitalisation, de personnel et d'équipement de toute nature dont l'établissement doit disposer pour réaliser ses objectifs. Etablissements privés Section 2 : Etablissements de santé privés d'intérêt collectif Article D Modifié par Décret n du 20 mai art. 1 L'organe délibérant de l'organisme sans but lucratif gestionnaire d'un ou de plusieurs établissements de santé privés d'intérêt collectif délibère, après avis de la conférence médicale et de la commission des relations avec les usagers et la qualité de la prise en charge des établissements de santé, sur un projet institutionnel. Ce projet institutionnel définit : 1 la politique générale du ou des établissements d e santé sur la base notamment d'un projet d'établissement, du projet médical et des objectifs du schéma régional d'organisation des soins pour chacun d'entre eux ; le projet institutionnel comporte également un projet relatif à l'évolution des prises en charge des patients, en cohérence, le cas échéant, avec les activités sociales et médico-sociales gérées par la personne morale ; 2 les actions et les projets de coopération mentio nnés au titre III du livre Ier de la sixième partie du présent code, les actions et les projets de coopération mentionnés au chapitre II du titre Ier du livre III du code de l'action sociale et des familles, ainsi que ceux qu'il réalise avec les professionnels de santé assurant des soins de premier recours ; 3 l'engagement de l'établissement de santé dans des actions de prévention et les programmes de santé publique qui s'y rapportent, en cohérence avec les activités de soins développées et, le cas échéant, avec les activités sociales et médico-sociales gérées par la personne morale ; 4 la politique générale relative au système d'info rmation de la personne morale gestionnaire, celle de chacun des établissements de santé qu'elle gère ainsi que le programme de déploiement de la télémédecine ; le projet institutionnel identifie les moyens et équipements sanitaires de toute nature et les personnels nécessaires à sa mise en œuvre ; 36

39 Le dossier de soins : contenu, utilisation, évaluation, Projet évaluation de soins 5 les modalités selon lesquelles les usagers et le urs associations représentatives sont associés par l'organe délibérant de la personne morale gestionnaire à la conception, à la mise en œuvre et à l'évaluation des politiques définies par le projet institutionnel. Le projet institutionnel est établi pour une durée maximale de cinq ans. Il peut être révisé à tout moment. Le projet institutionnel est transmis au directeur général de l'agence régionale de santé. Il en est de même des modifications qui sont apportées au projet institutionnel ultérieurement à la transmission initiale. Article R Le contrat est accompagné d'un cahier des charges particulier qui fixe notamment, compte tenu des dispositions des articles L et L , les obligations ou les missions qui incombent à l'établissement ainsi que les caractéristiques essentielles d'organisation et de fonctionnement du ou des services, disciplines, activités de soins ou structures de soins de l'établissement faisant l'objet de la concession. Le cahier des charges détermine également, le cas échéant, les conditions d'évaluation périodique des services, disciplines, activités de soins ou structures de soins faisant l'objet de la concession, ainsi que les conditions dans lesquelles l'établissement fait connaître à l'autorité compétente les prévisions d'activité mentionnées à l'article L PROJET DE SOINS : Décret n du 29 septembre 2010 modifiant le décret n du 19 avril 2002 portant statut particulier du corps de directeur des soins de la fonction publique hospitalière Article 4 L'article 4 du même décret est remplacé par les dispositions suivantes : «Art. 4.- I. - Le directeur des soins, coordonnateur général des soins, exerce, sous l'autorité du directeur d'établissement, les fonctions de coordination générale des activités de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques. Il est membre de l'équipe de direction. «II.- Président de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médicotechniques, il est membre de droit du directoire. A ce titre, il contribue à l'élaboration et à la mise en œuvre de la stratégie et de la politique d'établissement, et participe notamment à la définition et à l'évaluation des objectifs des pôles dans le domaine de la politique des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques. «III.- Sous l'autorité du directeur d'établissement : «1 Il organise, contrôle et évalue la mise en œuv re par les cadres de santé de la politique des soins de l'établissement ; «2 Il coordonne l'organisation et la mise en œuvr e des activités de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques et en assure l'animation et l'encadrement ; «3 Il élabore avec l'ensemble des professionnels co ncernés le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, en cohérence avec le projet médical, et le met en œuvre par une politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ; «4 Il participe, en liaison avec le corps médical et l'ensemble de l'encadrement, 37

40 Le dossier de soins : contenu, utilisation, évaluation, Projet évaluation de soins à la conception, l'organisation et l'évolution des structures et des activités de soins ; «5 Il contribue, dans son champ de compétence, à la définition de la politique d'encadrement de l'établissement ; «6 Dans le respect des compétences déléguées aux chefs de pôle, il est associé au recrutement et à la gestion des personnels, autres que médicaux, contribuant aux activités de soins. Il propose au directeur l'affectation de ces personnels au niveau des pôles en garantissant une répartition équilibrée des ressources entre les pôles et en tenant compte des compétences et des qualifications ; «7 Il participe à l'élaboration du plan de dévelo ppement professionnel continu dans son champ de compétence et coordonne la réalisation des parcours professionnels qualifiants ; «8 Il propose la définition d'une politique d'acc ueil et d'encadrement des étudiants et élèves en stage en collaboration avec les directeurs des instituts et écoles de formation, met en œuvre et évalue cette politique. Il est membre de droit des conseils techniques et pédagogiques des instituts de formation des professionnels de soins de l'établissement ; «9 Il formule des propositions auprès du directeu r d'établissement sur les programmes de recherche en soins infirmiers, de rééducation et médicotechniques ; «10 Il remet au directeur d'établissement un rapp ort annuel des activités de soins infirmiers, médico-techniques et de rééducation, qui est intégré au rapport annuel d'activité de l'établissement présenté aux différentes instances. COMPETENCES DE LA CME : Décret n du 30 avril 2010 relatif à la co mmission médicale d'établissement dans les établissements publics de santé Art.R La commission médicale d'établissement est consultée sur les matières suivantes : ( ) 8 Le projet de soins infi rmiers, de rééducation et médico-techniques. 38