LA DÉPRESCRIPTION : EST-CE BIEN REALISTE EN MEDECINE DE VILLE?
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- Élise Roussel
- il y a 8 ans
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1 LA DÉPRESCRIPTION : EST-CE BIEN REALISTE EN MEDECINE DE VILLE? Dr Emilie BOISDIN, Pr Jean DOUCET Médecine Interne Gériatrie Thérapeutique Hôpital St Julien - CHU de Rouen
2 DÉPRESCRIPTION: ENQUÊTE PROSPECTIVE (Octobre 2010) 50 médecins généralistes (50 ans, cabinets de groupe). Enquête établie en 2 temps. - Quelle conception personnelle de la déprescription? - Quels résultats pendant 3 jours?
3 DÉPRESCRIPTION: QUELLE CONCEPTION PERSONNELLE? Avantages (4) - Réduire les effets indésirables 7.9 / 10 - Recentrer sur les médicaments indispensables Réduire le coût de la santé Améliorer l observance 5.7
4 DÉPRESCRIPTION: QUELLE CONCEPTION PERSONNELLE? Avantages (4) - Réduire les effets indésirables 7.9 / 10 - Recentrer sur les médicaments indispensables Réduire le coût de la santé Améliorer l observance 5.7 Freins (6) - Risque de syndrome de sevrage Réticence du patient Obstacle déontologique Manque de temps 3.4
5 DÉPRESCRIPTION: QUELS RÉSULTATS PENDANT 3 JOURS? - Déprescription envisagée: 314 médicaments pts. - Déprescription réelle: 206 méd. (4.4 / médecin / 3 j). - Principales classes médicamenteuses: Psychiatrie 27% des médicaments 33% succès Antalgiques 12% 79% Neurologie 11% 83% Cardio-Angio. 10% 77% Métabolisme 10% 73%
6 DÉPRESCRIPTION: QUELS RÉSULTATS PENDANT 3 JOURS? - Motifs de déprescription (16): Indication absente ou disparue 16% Excès de médicaments 16% Effet indésirable 13% Risque / bénéfice défavorable 13%
7 DÉPRESCRIPTION: QUELS RÉSULTATS PENDANT 3 JOURS? - Motifs de déprescription (16): Indication absente ou disparue 16% Excès de médicaments 16% Effet indésirable 13% Risque / bénéfice défavorable 13% - Causes d échec (8): Refus du patient 44% + entourage 5% Médecin non initiateur 17% Choix de diminution posologique 16% Crainte de rupture de confiance 6% Manque de temps 4%
8 QUELS MÉDICAMENTS DÉPRESCRIRE? 1) Médicaments à l'origine d'un effet indésirable 2) Médicaments potentiellement dangereux 3) Médicaments inappropriés ou antagonistes 4) Indication thérapeutique disparue ou relative 5) Médicaments d'efficacité non prouvée ou non pris
9 QUELS MÉDICAMENTS DÉPRESCRIRE? 1) Médicaments à l'origine d'un effet indésirable
10 QUELS MÉDICAMENTS DÉPRESCRIRE? 2) Médicaments potentiellement dangereux = Risque majoré par le contexte pathologique ou la classe thérapeutique Déshydratation / fièvre : diurétiques, AINS Insuffisance rénale : spironolactone, biguanide, AINS Insuffisance cardiaque : AINS, glitazones, b - (décomp.) Insuffisance respiratoire : anxiolytiques, opioïdes Maladie potentiellement hémorragique: AVK
11 QUELS MÉDICAMENTS DÉPRESCRIRE? 2) Médicaments potentiellement dangereux (suite) = Associations médicamenteuses à risque majoré Diurétiques ou IEC + AINS Associations d anticholinergiques Alpha-bloquant uro-sélectif + antihypertenseur Benzodiazépine + «hypnotique» Antiagrégant plaquettaire + AVK
12 QUELS MÉDICAMENTS DÉPRESCRIRE? 3) Médicaments / traitements inappropriés «Neuroleptiques cachés» : métoclopramide BZD de demi-vie longue / métabolites actifs Neuroleptiques au long cours Patchs et hypersudation ou associations antagonistes b - + b + Anticholinestérasique + anticholinergique
13 QUELS MÉDICAMENTS DÉPRESCRIRE? 4) Médicaments dont l indication a disparu Poursuite de l amiodarone et FA lente chronique ou passe au 2 plan Hypocholestérolémiant et situation palliative
14 QUELS MÉDICAMENTS DÉPRESCRIRE? 5) Médicaments d efficacité non prouvée Anxiolytiques / hypnotiques au long cours, Vaso-actifs cérébraux, Veinotoniques, Vitamines (sauf D et B12)... ou non pris
15 COMMENT DÉPRESCRIRE? Accompagnement du patient ++++ Attention au rebond ou au sevrage! Ré-évaluer régulièrement la déprescription récidive des symptômes? nouvelles priorités thérapeutiques?
16 DÉPRESCRIPTION Et si on essayait demain?...
17 Madame C Lucienne, 76 ans Janvier 2007 Crestor 5 mg: ½ cp/j Préviscan 20 mg: ½ cp/j (dernier INR < 2) Kardégic 75 mg: 1 sachet le midi Triatec 5 mg: 1 gél/j Amlor 5 mg: 1 gél/j Tranxène 10 mg: 1 cp le soir Doliprane 500 mg: 2 cp matin, midi et soir pdt 1 mois Profenid 100 mg: 1 suppositoire 2 fois /jour pdt 4 jours Lysopaïne : 1 à 4cp/j pendant 4 jours Hélicidine 10%: 2 cuil. à s. 3 fois /jour pdt 1 semaine Contexte: FA. Douleurs arthrosiques et céphalées «chroniques». Observance médiocre. Poursuite du Kardégic par le MT car la malade le juge efficace sur les céphalées
18 Commentaires sur l ordonnance de Madame C Lucienne -Discuter l arrêt de l anticoagulant dans le contexte de mauvaise observance -Discuter l arrêt du Kardégic si l anticoagulant est maintenu en raison de la prise irrégulière et du risque d interaction -Discuter l arrêt ou la substitution du Tranxène prescrit au long cours et compte tenu de sa longue demi-vie d élimination? - Discuter la surcharge de l ordonnance avec Lysopaïne et Hélicidine - Et discuter l indication du Profénid en raison de la prescription associée d IEC
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