La Fragilité du Sujet Agé

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1 Pr Jacques Othoniel Page 1 15/12/2013 F Confidentiel La Fragilité du Sujet Agé Le Centre de Référence en Gérontologie L Unité d Evaluation Gérontologique (UEG) L EGS Comprehensive Assessment Prévention en santé Professeur Jacques OTHONIEL D après Professeur Daniel Balas CHU Nice Conférence donnée à Murcia, (Espagne) 7 Juin 2001 Le seuil de fragilité, l état de vulnérabilité, l unité d évaluation gérontologique du Centre de Référence : décrypter la vulnérabilité. La notion de Fragilité du Sujet Agé est devenue aujourd hui un concept-clé central de la pratique gérontologique. Le noyau dur en est la Dénutrition Protéino-Energétique (DPE). L élément-clé est la sarcopénie surtout par protéolyse pathologique : «Le sujet âgé ronge ses muscles» (Daniel Balas). Il est indispensable de l évoquer et de procéder à l évaluation gérontologique. Ce qui implique l existence d un centre de référence Comportant une Unité d Evaluation Gérontologique (UEG). Disposant de moyens humains, matériels et techniques En vue de la concrétisation de cet objectif principal. La négliger, c est prendre le risque d être non utile, voire nuisible à la personne que l on veille, que l on surveille ou que l on soigne. Quand le Seuil de Fragilité est atteint, la situation est devenue brutalement dramatique et il est souvent trop tard.

2 Pr Jacques Othoniel Page 2 15/12/2013 C est pourquoi on envisage des actions d amont en vue du décryptage de la vulnérabilité de la personne âgée. A La Fragilité du Sujet Agé Surtout du sujet très âgé, est en permanence sous-jacente au vieillissement usuel. La cascade en marché d escalier Vers la perte d autonomie. Elle va conduire à la perte d autonomie. Cette perte d autonomie survient en marches d escalier : Dues à des situations brutales appelées caps : perte du conjoint ; une maladie d allure banale ; fracture du col du fémur ; la chute. La personne âgée devient dépendante. La dépendance a un coût socio-économique élevé. Ces caps sont de situations d agression aiguë. Elles doivent être considérées comme des situations de stress. B La Fragilité réalise un déficit multifonctionnel dû au stress Baisse des capacités maximales de l individu ; Moindre endurance ; Baisse des vitesses de réponse ; L ensemble aboutit à la fatigabilité. La fragilité est une désadaptation au stress : dysfonctionnement des hormones de stress ; diminution des capacités de réparation cellulaire ; d où la polypathologie et le déficit multifonctionnel. C La fragilité ne se voit pas

3 Pr Jacques Othoniel Page 3 15/12/2013 Elle existe entre le vieillissement avec succès et la perte d autonomie.

4 Pr Jacques Othoniel Page 4 15/12/2013 D Les pathologies sous-jacentes Environnement de la personne âgée : intégrer les différents paramètres ; cascades d événements ; les événements en cascade ; tout ceci bien avant la perte d autonomie. Les éléments médicaux. Les facteurs sociaux. Le facteur médicamenteux. Les relations familiales. Les relations humaines. L âge, le «très grand âge» surtout. Les facteurs environnementaux. L Ecologie familiale et sociale (FEV : Famille Environnement Voisinage) «Pour bien vieillir, il faut avoir de bons voisins» La fleur relationnelle. Mais l élément essentiel est la sarcopénie. E Progression de la Fragilité La marche vers la fragilité est caractéristique 1) La vulnérabilité diminution des capacités de réserve fonctionnelle (CRF). sans signe de fragilité. 2) La fragilité s instaure Trois grands domaines :

5 Pr Jacques Othoniel Page 5 15/12/2013 capacités physiques : mobilité ; troubles de la cognition : détérioration neuro-intellectuelle (DNI) ; nutrition : DPE (dénutrition protéino-énergétique). 3) La fragilité amène des facteurs de risque qui conduisent au déclin fonctionnel déclin momentané ou permanent. 4) La fragilité avérée Le sujet âgé n est plus capable d affronter une situation. F Arrive alors la perte d autonomie La dépendance. La dépendance pathologique. La perte d autonomie. G D où raisonner en termes de risques de vulnérabilité, signes de fragilité ; perte d autonomie ; fragilité constituée jusqu aux états terminaux. Un véritable continuum. H Les éléments pathologiques à prendre en considération Précarité du statut social ; Précarité de l équilibre physique ; Aspects cliniques atypiques ; Intrication avec les problèmes socio-économiques ; Pharmacocinétique des médicaments modifiée ; Biodisponibilité différente des médicaments ; Risque de iatrogénie.

6 Pr Jacques Othoniel Page 6 15/12/2013 I D où la nécessité de l évaluation gérontolologique L U.E.G. Les signes. Les facteurs. Les risques. Sont multiples et complexes. «Comprehensive Geriatric Assessment and Management» En France : «Evaluation Gérontologique Standardisée» (EGS). NB : mauvaise traduction de l anglais. «Assessment» impose l idée de mesure chiffrée («mesurement»). Comprendre les données situationnelles du sujet âgé : un travail d équipe ; management ; PIT : Programme d Intervention Thérapeutique d après Jacques Richard PSGG : Programme de Stimulation Générale en Gérontologie (Jean- Claude Garros) Evaluer implique la (ré)évaluation. J Au total d abord se situer, s orienter ; évaluation du statut cognitif ; la balance émotionnelle ; le sommeil ; l angoisse ; dépression ; communication et traitement de l information (STI) ; mobilité +++ équilibre +++ la régression psychomotrice le syndrome post-chute ou post-fall syndrome ou syndrome de Murphy nutrition +++ incontinence et régulation des sphincters +++

7 Pr Jacques Othoniel Page 7 15/12/2013 perception sensorielle, auditive et visuelle ; la douleur +++ le risque iatrogénique la douleur est un facteur considérable de la fragilité (un «avoir mal»). La souffrance : «un être mal». L environnement familial et social ; Validité écologique, familiale et sociale. K Les implications du concept de fragilité Les professionnels de l action socio-sanitaire. Le système de santé. Architecture et cadre de vie : accessibilité, sécurité, proximité, services, organisation de l espace. L Prévention en santé et personnes âgées Une démarche de qualité ; Une demande de santé publique ; Baisse de la mortalité ; Baisse de la réhospitalisation ; Mais la prévention en Gérontologie demeure un parent pauvre. M Conduite à tenir Observer les fonctions cognitives. Diminution des médicaments. Faire la paix thérapeutique. Diminution de l hospitalisation. Baisse de la morbidité et des comorbidités. Réduction des coûts.

8 Pr Jacques Othoniel Page 8 15/12/2013 N La Réalité Un système non performant, non satisfaisant : pour le patient, sa famille, les soignants. La formation en Gérontologie est insuffisante. La pratique de l EGS est importante. Les grilles existantes sont difficiles à manipuler, Difficiles à comparer. Synthèse des données nécessaire. O Evaluation Structuration de l unité d évaluation. L évaluation à minima d abord : MMS de Folstein ; GDS MNA Test de Hachinski ; Test des trois mots de Dubois ; Test des cinq mots de Dubois; Test de Grober et Buschke Grille de Lawton (ADL et IADL) ; Echelle Doloplus 2 Echelle de Zarit L évaluation elle-même : c est un outil : de Formation aux pratiques gérontologiques et à la prévention. Une vision préventive de la médecine de l âgé

9 Pr Jacques Othoniel Page 9 15/12/2013 P L Unité d Evaluation Gérontologique (UEG) En vue de la réalisation de l EGS «Comprehensive Assessment» Structuration ; Matériel : humain, technique financier Les ateliers de revalidation sont des outils indispensables. Les ateliers de revalidation sont des outils indispensables