Comité de Retour d Expérience sur l Erreur Médicamenteuse (CREEM)

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1 Comité de Retour d Expérience sur l Erreur Médicamenteuse (CREEM) CHARTE DE FONCTIONNEMENT OBJET Dans le cadre de sa politique de sécurisation du circuit du médicament, le Centre François Baclesse s engage dans l amélioration de la sécurité de ce circuit par la mise en place d un Comité de Retour d Expérience sur l Erreur Médicamenteuse (CREEM). Cette charte vise à décrire l organisation et le fonctionnement du CREEM. OBJECTIFS DU CREEM Le CREEM est un comité regroupant différents acteurs du circuit du médicament. Il réalise des analyses collectives, rétrospectives et systémiques de cas marqués par une erreur médicamenteuse avec ou sans préjudices pour les patients et des situations du circuit du médicament porteuses de risques. Ces analyses ont pour objectif la mise en œuvre et le suivi d actions pour améliorer la prise en charge médicamenteuse des patients, la sécurisation du circuit du médicament et prévenir le risque iatrogène médicamenteux. Cette démarche permet de tirer profit de l analyse des situations s étant produites pour apprendre et comprendre afin d agir ensemble pour renforcer la qualité et la sécurité des soins. Son objectif n est en aucun cas de rechercher une culpabilité, une responsabilité, ni les erreurs des individus mais de comprendre le mécanisme de l accident, d identifier ses causes favorisantes et les raisons profondes du dysfonctionnement afin de mettre en place des actions de préventions. MISSIONS DU CREEM Le CREEM a pour missions : - d organiser le recueil des erreurs médicamenteuses et des évènements porteurs de risques ; - d analyser périodiquement de manière approfondie des déclarations d erreurs médicamenteuses (avérées ou potentielles avec ou sans préjudices pour les patients) et identifier des actions correctives et préventives ; - de réaliser des enquêtes ponctuelles permettant d apporter des précisions sur des évènements avérés ou des situations à risques ; - de prévenir les causes d erreur médicamenteuse par l amélioration de l organisation du circuit (sécurisation) et par la formation / information du personnel ; - de commanditer des audits. DOMAINE d APPLICATION L ensemble des services utilisateurs de spécialités médicamenteuses. 1/5

2 ORGANISATION Responsable du CREEM et répartition des tâches : Un médecin ou un pharmacien du Centre est nommé responsable du CREEM. Son mandat est renouvelé à la même période que le renouvellement de la COMEDIMS. Pour optimiser la mise en œuvre des réunions du CREEM, les tâches ont été réparties entre différentes personnes. - Organisation du CREEM : un cadre de santé - Recensement des déclarations : Service qualité - Sélection des dossiers : un représentant de la pharmacie / un représentant des services de soins / Service qualité - Rédaction des comptes rendus : choix du secrétaire en début de réunion Périodicité et durée des réunions Fréquence des réunions : 5 réunions annuelles sont organisées Durée prévue des réunions : 1h30 Composition du comité Le CREEM s appuie sur un groupe pluridisciplinaire de professionnels de santé, comprenant : - 3 médecins - 1 pharmacien - 1 préparateur en pharmacie - le cadre de pharmacie - le directeur des soins - 1 cadre de soins - 3 infirmiers(ères) - 1 représentant du service qualité Suivant les dossiers et cas présentés, d autres professionnels pourront être invités aux réunions du CREEM, notamment les professionnels pouvant apporter des précisions sur la chronologie des faits des cas étudiés. Toute personne assistant à une réunion du CREEM est tenue au secret professionnel (article L du Code de la santé publique et article du Code pénal). Modalités de recueil et de sélection des cas Modalités de recueil : Les cas et évènements étudiés sont issus des déclarations émises via le système de déclaration des évènements indésirables. Critères de sélections des cas et évènement à étudier en CREEM : - Erreurs médicamenteuses ayant entrainé des préjudices pour les patients ou leur décès ; - Evènements qui auraient pu causer un dommage pour le patient - Dysfonctionnements dans le circuit du médicament - Questions posées par les professionnels de santé relatives au respect des bonnes pratiques 2/5

3 Modalités de sélection : - La sélection des cas et évènements à étudier est réalisée par un représentant de la pharmacie / un représentant des services de soins / Service qualité - Les cas sont sélectionnés 1 mois avant la date du CREEM en fonction de leur gravité et de leur occurrence et validés par le responsable du CREEM. - Un minimum de 2 cas est sélectionné pour une réunion du CREEM. Modalités d annonce de la réunion Dates de réunion définies via un planning prévisionnel Un ordre du jour est établi. Il comporte la liste anonyme des cas ou des thèmes traités. Il est adressé à chaque membre du comité et invités une semaine avant la réunion avec un rappel de la date, horaire et lieu. Une réunion exceptionnelle du comité peut être réalisée suite à un événement significatif. Déroulement des réunions Après désignation d un secrétaire de séance, et la réalisation d un point d avancement sur les actions d améliorations des réunions issues des CREEM précédents, les cas sélectionnés sont présentés successivement : Présentation chronologique du cas par le ou les membres l ayant analysé en respectant l anonymat des patients et des professionnels ayant réalisé la prise en charge ; Identification des problèmes et dysfonctionnements rencontrés ; Discussion et recherche des causes, des facteurs favorisants ou contributifs, analyse éventuelle de la récupération, synthèse et enseignement à retirer de l analyse ; Décision collective de la ou des actions correctives à réaliser et désignation d un ou de plusieurs responsables chargés de mettre en œuvres ces actions. Les actions entreprises sont inscrites dans le compte rendu de la réunion et le plan d action du CREEM ; Les modalités de suivi et d évaluation des actions engagées sont précisées. Lors de l étude des cas d erreurs médicamenteuses, le CREEM s assure que les patients concernés ont été informés par un médecin, des incidents survenus et des mesures immédiates mises en œuvre par l équipe. Il vérifie que l information donnée au patient est tracée dans le dossier du patient. Certaines réunions peuvent être consacrées en totalité ou en partie à la mise en œuvre et au suivi des actions pour améliorer la prise en charge et la sécurisation du circuit du médicament. Modalité de traçabilité et d archivage Un compte rendu anonyme de la réunion est rédigé (par le secrétaire de séance). Il contient les conclusions du comité ainsi que les actions d amélioration mises en œuvre et leurs modalités de suivi. La liste des personnes présentes à la réunion est annexée au compte rendu. BILAN ANNUEL D ACTIVITE : Le CREEM élabore un rapport annuel d activité constitué des éléments suivant : - le nombre de réunions dans l année ; - le plan d action du CREEM regroupant l ensemble des actions d améliorations mises en œuvre ; 3/5

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5 ANNEXE A LA CHARTE DE FONCTIONNEMENT Composition nominative du CREEM au 11/01/2010 Fonctions Médecin (Responsable du CREEM) Médecin Médecin Pharmacien Préparateur en pharmacie Cadre de pharmacie Directeur des soins Cadre de soins Représentant du service qualité Nom et Prénom GALAIS Marie-Pierre HERON Jean-François LELOUP-MORIT Virginie DIVANON Fabienne HAMARD Sébastien DOUBLET Viviane BONNERRE Myriam FROUT Dominique BISSON Patricia CHEVALLIER Dominique MANGANE Laure-Evane GILLES Sandra Le Responsable du CREEM est nommé pour une durée d un an jusqu au renouvellement de la COMEDIMS. 5/5