Votre situation personnelle/familiale a-t-elle changée en 2013? Yes No (Si vous avez cochez la case «non», passez directement à la question 2)

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1 D E C L A R A T I O N A L I M P O T D E S P E R S O N N E S P H Y S I Q U E S D O S S I E R C O N F I D E N T I E L A N N E E D E S R E V E N U S E X E R C I C E D I M P O S I T I O N C L I E N T : C E Q U E S T I O N N A I R E E S T U N D O C U M E N T P O U R V O U S A I D E R A R A S S E M B L E R L E S I N F O R M A T I O N S N E C E S S A I R E S A L E T A B L I S S E M E N T D E V O T R E D E C L A R A T I O N F I S C A L E N O U S S O M M E S A V O T R E D I S P O S I T I O N P O U R R E P O N D R E A T O U T E S Q U E S T I O N S Q U A N T A U X I N F O R M A T I O N S D E M A N D E E S A V E N U E D U D I R I G E A B L E - L U C H T S C H I P L A A N B R U X E L L E S / B R U S S E L W W W. T A X C O N S U L T. B E T E L : F A X :

2 Informations générales Votre situation personnelle/familiale a-t-elle changée en 2013? Yes No (Si vous avez cochez la case «non», passez directement à la question 2) 1. Situation personnelle au : - Célibataire - Marié ou cohabitant légal - veuf ou veuve - Divorcé - Séparé de corps - Séparé de fait Nom du conjoint ou de la (du) cohabitant(e) légal(e) 1 Le conjoint perçoit des revenus en Belgique et/ou à l étranger? Oui Non Est fonctionnaire d une organisation internationale? Oui Non Adresse actuelle Adresse Si vous avez déménagé en 2013 Date du déménagement Adresse avant le déménagement Régime matrimonial Communauté de biens Séparation de biens 2. Charges de famille : Nom Prénom Date de Fils / Handicap Garde naissance Fille (Y/N) Conjointe 2 (Y/N) Vos enfants ont-ils eu des revenus en 2013 i? Oui Non (job d étudiant, pension alimentaire, ) 1 Cohabitant(e) légale, assimilé(e) par la suite à mari et femme ou épouse. 2 Garde conjointe : la déduction fiscale pour enfant à charge peut être répartie entre les conjoints quand ceux-ci vivent séparés. 2

3 3. Compte bancaire sur lequel un remboursement d impôt peut être effectué Numéro de compte IBAN Code BIC Nom du titulaire du compte 4. Comptes bancaires à l étranger : Veuillez partager les informations suivantes concernant les comptes bancaires dont vous, votre partenaire ou un membre de votre ménage auriez été titulaire à un moment quelconque en 2013 Nom du titulaire du compte Pays où le compte est ouvert 5. Contrats d assurance-vie individuelle à l étranger : Veuillez partager les informations suivantes ci-dessous concernant les contrats d assurance-vie individuelle en cours auprès d une entreprise d assurance établie à l étranger dont vous, votre partenaire ou un membre de votre ménage auriez été le preneur et qui ont été conclus dans le passé (et pas seulement en 2013) Nom du titulaire de l assurance Pays dans lequel le contrat d assurance a été conclu. 6. Constructions juridiques Veuillez partager les informations suivantes ci-dessous concernant les constructions juridiques dont vous seriez le fondateur. Seriez-vous au courant de votre qualité de bénéficiaire ou de bénéficiaire potentiel d une telle construction juridique? Nom et prénom du fondateur Nom et prénom du bénéficiaire (potentiel) _ 3

4 Revenus professionnels / Pensions / Revenus de remplacement 7. Merci de nous préciser de quels revenus vous avez bénéficiés (les deux conjoints ou cohabitants) : Vous Votre conjoint En Belgique A l étranger En Belgique A l étranger (oui/non) (oui/non) Rémunération - employé Pension Revenu de remplacement Indépendant Travail occasionnel dans l Horeca (Veuillez inclure tous les formulaires reçus : , , , , ) Si vous avez reçu des avantages de toute nature ou toute autre rémunération imposable de votre employeur en 2013 qui n ont PAS été inclus dans les fiches salariales, veuillez indiquer la nature et le montant montant EUR 8. Options sur actions/warrants Avez-vous reçu ou exercé des options sur actions/warrants en 2013? Oui Non 9. Frais professionnels réels (non application du forfait légal) : Vous-même Oui Non Votre conjoint Oui Non 10. Statut de sécurité sociale : Cotisations sociales indépendants Oui Non Contribution pension libre complémentaire (PLC) Oui Non Cotisations de sécurité sociale payées à l étranger Oui Non 11. Versements anticipés : Oui Non 12. Impôts étrangers : Avez-vous payé ou subi des retenues d impôts à l étranger Oui Non 4

5 Revenus Immobiliers 13. Biens immobiliers (terrain, bâtiments) : Nombre de biens biens En Belgique Oui Non A l étranger Oui Non Changements par rapport à 2012? Oui Non Veuillez compléter l annexe I en autant d exemplaire que de bien Revenus Mobiliers Veuillez reprendre ci-dessous les revenus du capital, les intérêts, les dividendes, les redevances et autres loyers mobiliers 14. Revenus d investissement et d épargne Est-ce que vos revenus mobiliers totaux sont supérieurs à EUR ,00? Oui Non Avez-vous perçu des intérêts sur des comptes de dépôts ou d épargne pour un montant supérieur à EUR 1.880,00 Oui Non Avez-vous perçu des revenus mobiliers sans l intervention d une institution financière/de crédit belge? Oui Non Exemples: - des intérêts/dividendes perçus à l étranger - des intérêts sur le compte courant de votre société - des intérêts de prêts à la famille, à des amis - des dividendes/boni de liquidation qui vous ont été directement versés Si tel est le cas, veuillez nous en fournir le détail Avez-vous perçu des revenues d investissement dans des sociétés étrangères ou d autres investissements (actions, obligations, ) par l intermédiaire d une institution financière/de crédit belge et pour lesquels un remboursement d impôt étranger est possible? Oui Non Percevez-vous des intérêts/dividendes de sociétés coopératives ou de sociétés à objet social? Oui Non Percevez-vous des revenus de droit d auteur ou de propriété Intellectuelle? Oui Non Percevez-vous des revenus de la location ou de la sous-location de biens mobiliers Oui Non 5

6 Autres revenus 15. Pensions alimentaires reçues Veuillez reprendre ci-dessous le montant des rentes alimentaires que vous, votre conjoint ou vos enfants avez reçues en 2013 Montant (EUR) Nom et adresse du débiteur Vous-même Votre conjoint Vos enfants 16. Autre revenus Percevez-vous d autres revenus que ceux déjà mentionnés dans ce questionnaire? Type de revenu montant EUR Type de revenu montant EUR Type de revenu montant EUR Déductions 17. Dépenses déductibles et réductions d impôt: Pertes fiscales d exercices antérieurs Oui Non montant Rente alimentaire o Due par vous-même Oui Non montant o Votre conjoint Oui Non montant o Conjointement Oui Non montant Nom, prénom et adresse du (des) bénéficiaire(s) et lien de parenté/relation Libéralités (à des institutions reconnues) Oui Non Frais de garde d enfants âgés de moins de : - 12 ans Oui Non - 18 ans (atteints d un handicap lourd) Oui Non Rémunération d un employé de maison Oui Non montant Contrat d Assurance vie Oui Non 6

7 En garantie d un emprunt? Oui Non Epargne pension (max 940) Oui Non Acquisition de nouvelles actions ou parts de capital d une société Oui Non établie dans l E.E.U. dans laquelle vous êtes occupé en qualité de travailleur ou dont votre société-employeur est une filiale ou sous-filiale Chèques ALE Oui Non Titres services Oui Non Prêt «gagnant-gagnant» Oui Non Montants mis à disposition dans le cadre de conventions Oui Non de rénovation enregistrées Dépenses faites en vue d économiser l énergie dans une habitation Oui Non Les réductions d impôts afférentes aux dépenses en vue d économiser l énergie ont été pour la plupart supprimés à partir du 1 er janvier 2012 avec cependant une exception (ci-dessous). Si vous avez des déductions pendantes concernant les années antérieures, nous les prendront en considération sur base de votre déclaration Si nous n avons pas préparé cette déclaration ; merci de nous la faire parvenir avec les informations nécessaires (copie de votre déclaration 2012 et avertissement-extrait de rôle associé) Exception : Placement d une isolation sur le toit Si les travaux ont été réalisés par un entrepreneur dans un immeuble de plus de 5 ans, veuillez indiquer le montant payé en 2013 : EUR Acquisition d actions de fonds de développement agréés Oui Non Dépenses faites pour acquérir à l état neuf : - une motocyclette ou un tricycle ou quadricycle électrique Oui Non Dépenses en vue de sécurisations contre le vol, ou l incendie, d une habitation Oui Non Si c est le cas, veuillez mentionner le montant des intérêts payés en 2013 : EUR 7

8 Réductions d impôt (fondée sur un certificat valide) pour : - Maisons basse énergie Oui Non - Maisons passives Oui Non - Maisons zéro énergie Oui Non Dépenses pour la rénovation d une maison louée par un organisme - agence immobilière sociale Oui Non Date. Signature. 8

9 Annexe I - Fiche bien immobilier (une fiche par bien) Adresse Pays Terrain seulement bâtiment Propriété usufruit nu-propriétaire Répartition du revenu entre les conjoints: % Vous-même % Conjoint Occupation - Votre domicile Oui Non - Votre seconde résidence Oui Non - Locataires l affectent à leur résidence (principale) Oui Non - Locataires affectent (une partie) à l usage professionnel Oui Non - Loyer perçu - Surface utilisée dans un but professionnel: % - Loué meublé Oui Non - Nom et adresse du locataire (+date du contrat) - Affecté à votre activité professionnelle Oui Non - Affecté à l activité professionnelle de votre conjoint Oui Non - Surface utilisée dans un but professionnel: % Revenu cadastral - non indexé Ou valeur locative si bien situé à l étranger: Changement en Achat (JJ/MM/AA) - Vente (JJ/MM/AA) - Première occupation (JJ/MM/AA) Emprunt (ex. hypothèque) - But de l emprunt: - construction - achat avec TVA - rénovation - achat avec paiement des droits d enregistrement - Date de la signature de l emprunt (JJ/MM/AA) - Fin de l emprunt et montant emprunté (JJ/MM/AA) - Montant de l emprunt EUR - Valeur de la construction ou de la rénovation EUR - Prêt vert conclus avant le 1er janvier 2012 Oui Non En annexe, copie de - L acte d acquisition / vente - Le contrat d emprunt et le certificat - L avertissement extrait de rôle du précompte immobilier - Le contrat de location 9