DOCUMENT PREPARATOIRE A LA DECLARATION A L'IMPOT DES PERSONNES PHYSIQUES

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1 Annexe à l'arrêté royal du Numéro du répertoire :... Contact center du Service Public Fédéral Finances : 0257/ Numéro national (N.N.) :... N.N. partenaire :... Service de taxation compétent pour votre déclaration : DOCUMENT PREPARATOIRE A LA DECLARATION A L'IMPOT DES PERSONNES PHYSIQUES Exercice d'imposition 2014 Revenus de l'année 2013 PARTIE 1 Attention : ce document préparatoire vous est uniquement destiné et ne peut donc être renvoyé à l'administration pour servir de déclaration valable! Recommandations a) Commencez par compléter ce document préparatoire. Il vous est loisible d'y porter des calculs ou des annotations (p.ex. renvois à des pièces justificatives) qui pourront vous aider ultérieurement à reconstituer plus aisément les montants déclarés ou à en retrouver l'origine. N'oubliez pas non plus de compléter les données dans les cadres cidessus. Ces données figurent sur la première page de votre déclaration. Elles pourront vous être utiles si vous souhaitez contacter votre service de taxation. b) Reportez ensuite les données du présent document préparatoire sur la déclaration proprement dite : reportez d'abord les données du cadre I du document préparatoire dans le cadre correspondant sur la première page de la déclaration; reportez ensuite les montants et autres données que vous avez mentionnés sur le document préparatoire en regard de codes préimprimés comportant 6 chiffres ainsi que ces codes à 6 chiffres (p.ex ) sur les pages intérieures de la déclaration; reportez enfin les données pour lesquelles il n'y a pas de code préimprimé dans le document préparatoire (p.ex. cadre IV rubriques N et O cadre VI rubrique 4 etc.) dans les cadres et les rubriques correspondants de la dernière page de la déclaration. c) Conservez ce document préparatoire. Il pourra vous être utile ultérieurement si votre service de taxation vous demande des explications ou si vous souhaitez introduire une réclamation. Vous pourrez également l'utiliser pour compléter votre déclaration de l'exercice d'imposition suivant. Avec votre avertissementextrait de rôle vous recevrez les détails de la détermination de votre revenu imposable et du calcul de votre imposition. Ainsi vous pourrez suivre les opérations effectuées par l'administration. Si vous souhaitez recevoir dorénavant votre avertissementextrait de rôle par voie électronique via votre PC Banking et Zoomit vous pouvez en faire la demande à l'administration via ou lors de l'introduction de votre déclaration par voie électronique via Taxonweb (vous trouverez plus de détails sur l'avertissementextrait de rôle par voie électronique et Zoomit sur le site internet finances.belgium.be (Particuliers > Déclaration d'impôt > Avertissementextrait de rôle)). * * * Complétez ciaprès les cadres qui vous concernent. (Lisez d'abord attentivement la brochure explicative) N (partie 1) Attention! Lorsque deux colonnes sont prévues les personnes qui souscrivent seules leur déclaration doivent toujours compléter la colonne de gauche. Les personnes mariées et les cohabitants légaux de sexe différent qui souscrivent une déclaration commune doivent mentionner les données qui concernent l'homme dans la colonne de gauche et celles qui concernent la femme dans la colonne de droite. Les personnes mariées et les cohabitants légaux de même sexe qui souscrivent une déclaration commune doivent mentionner les données qui concernent le plus âgé des deux dans la colonne de gauche et celles qui concernent le plus jeune des deux dans la colonne de droite. Cadre I. MODIFICATION OU PREMIERE COMMUNICATION DE VOTRE COMPTE BANCAIRE NUMERO DE TELEPHONE. 1. Au cadre I de votre déclaration figurent le numéro de compte (IBAN) et le code d'identification bancaire (BIC) du compte sur lequel en principe l'administration vous versera les remboursements éventuels d'impôts sur les revenus de précomptes et de versements anticipés. Si ces données sont correctes et que les remboursements peuvent continuer à être versés sur ce compte ne complétez pas la rubrique 1! Si aucun numéro de compte n'est indiqué au cadre I de votre déclaration si les données mentionnées ne sont pas correctes ou si vous souhaitez que les remboursements soient dorénavant versés sur un autre compte indiquez ciaprès le numéro IBAN et s il s agit d un compte à l étranger le code BIC du compte sur lequel dorénavant et jusqu'à révocation les remboursements peuvent être versés. Attention : il n'est pas permis de mentionner un compte ouvert au nom d'un tiers! Nouveau compte : IBAN BIC 2. Numéro de téléphone auquel le service de taxation peut vous joindre : (à ne compléter que s il s agit d un compte à l étranger)

2 page 2 Cadre II. RENSEIGNEMENTS D'ORDRE PERSONNEL ET CHARGES DE FAMILLE. A. RENSEIGNEMENTS D'ORDRE PERSONNEL. (Cochez les cases qui correspondent à votre situation personnelle) 1. Au vous étiez : célibataire sans être cohabitant légal marié Vous vous êtes marié en 2013 et vous ne cohabitiez pas légalement depuis l'année 2012 ou antérieurement jusqu'à votre mariage avec votre conjoint dont les ressources nettes en 2013 ne dépassaient pas EUR cohabitant légal Vous avez fait en 2013 une déclaration de cohabitation légale avec votre partenaire dont les ressources nettes en 2013 ne dépassaient pas EUR veuf veuve ou y assimilé (suite au décès de votre cohabitant légal) Votre conjoint ou cohabitant légal est décédé en Pour vous et lui ou elle : il y a lieu d'établir une imposition commune il y a lieu d'établir deux impositions distinctes divorcé ou y assimilé (suite à la cessation de la cohabitation légale) Le divorce ou la cessation de la cohabitation légale a eu lieu en séparé de corps La séparation de corps a eu lieu en séparé de fait La séparation de fait a eu lieu en Cette déclaration concerne : un contribuable décédé en 2013 qui à la date de son décès : était marié ou cohabitant légal n'était ni marié ni cohabitant légal mais était devenu veuf veuve ou y assimilé (suite au décès de son cohabitant légal) en 2013 Pour le contribuable et son conjoint ou cohabitant légal décédé antérieurement en 2013 : il y a lieu d'établir une imposition commune il y a lieu d'établir deux impositions distinctes n'était ni marié ni cohabitant légal et n'était pas non plus devenu veuf veuve ou y assimilé (suite au décès de son cohabitant légal) en Etesvous : a) un contribuable qui en tant que fonctionnaire autre membre du personnel ou pensionné d'une organisation internationale a recueilli en 2013 des revenus professionnels qui sont exonérés par convention et ne sont pas pris en considération pour le calcul de l'impôt afférent à ses autres revenus? Si oui ces revenus professionnels dépassaientils EUR en 2013? Oui Oui b) le conjoint ou cohabitant légal d'un fonctionnaire etc. d'une organisation internationale visé sous a qui a recueilli en 2013 des revenus professionnels supérieurs à EUR qui sont exonérés par convention et ne sont pas pris en considération pour le calcul de l'impôt afférent à ses autres revenus? Oui Oui 4. Etesvous gravement handicapé? Oui Oui B. CHARGES DE FAMILLE. (Indiquez le nombre demandé sauf s'il est égal à 0) 1. a) Nombre d'enfants qui peuvent être considérés fiscalement comme étant totalement à votre charge : b) Nombre d'enfants visés au 1 a atteints d'un handicap grave : c) Nombre d'enfants visés au 1 a qui étaient âgés de moins de 3 ans au et pour lesquels vous ne revendiquez pas de réduction d'impôt pour frais de garde d'enfant au cadre X B : d) Nombre d'enfants visés au 1 c atteints d'un handicap grave : a) Nombre d'enfants qui sont à votre charge fiscalement mais pour lesquels la moitié de l'avantage fiscal doit être attribuée à l'autre parent du fait que l'hébergement des enfants est réparti de manière égalitaire : b) Nombre d'enfants visés au 2 a atteints d'un handicap grave : c) Nombre d'enfants visés au 2 a qui étaient âgés de moins de 3 ans au et pour lesquels vous ne revendiquez pas de réduction d'impôt pour frais de garde d'enfant au cadre X B : d) Nombre d'enfants visés au 2 c atteints d'un handicap grave : a) Nombre d'enfants qui sont fiscalement à charge de l'autre parent mais pour lesquels la moitié de l'avantage fiscal doit vous être attribuée du fait que l'hébergement des enfants est réparti de manière égalitaire : b) Nombre d'enfants visés au 3 a atteints d'un handicap grave : c) Nombre d'enfants visés au 3 a qui étaient âgés de moins de 3 ans au et pour lesquels vous ne revendiquez pas de réduction d'impôt pour frais de garde d'enfant au cadre X B : d) Nombre d'enfants visés au 3 c atteints d'un handicap grave : a) Nombre de parents grandsparents arrièregrandsparents frères et soeurs âgés de 65 ans ou plus qui peuvent être considérés fiscalement comme étant à votre charge : b) Nombre de personnes visées au 4 a atteintes d'un handicap grave : a) Nombre des autres personnes qui peuvent être considérées fiscalement comme étant à votre charge (ne comptez ni vousmême ni votre conjoint ou partenaire cohabitant!) : b) Nombre de personnes visées au 5 a atteintes d'un handicap grave :

3 Cadre III. REVENUS DE BIENS IMMOBILIERS. page 3 A. REVENUS BELGES. NON INDEXE 1. Propre habitation (ou partie de celleci) que vous occupez personnellement ou que vous n'occupez pas personnellement pour des raisons professionnelles ou sociales : Attention : ne complétez cette rubrique que dans les circonstances précisées dans la brochure explicative (voir "Remarque importante" dans les explications relatives à cette rubrique)! a) R.C. soumis au précompte immobilier : R.C b) R.C. non soumis au précompte immobilier : R.C c) Nombre maximum d'enfants qui étaient à votre charge au 1er janvier d'une année antérieure quelconque et qui occupaient avec vous cette habitation : Immeubles utilisés pour votre profession : R.C Bâtiments non donnés en location donnés en location à des personnes physiques qui ne les affectent pas à l'exercice de leur profession ou donnés en location à des personnes morales autres que des sociétés en vue de les mettre à disposition de personnes physiques exclusivement à des fins d'habitation : R.C Terrains matériel et outillage non donnés en location ou donnés en location à des personnes physiques qui ne les affectent pas à l'exercice de leur profession : R.C Immeubles donnés en location conformément à la législation sur le bail à ferme à des fins agricoles ou horticoles : R.C Immeubles donnés en location dans des circonstances autres que celles évoquées aux n s 3 à 5 ciavant : a) bâtiments : R.C Loyer brut R.C. mentionné au n 6 a relatif à votre propre habitation que vous n'occupez pas personnellement pour des raisons professionnelles ou sociales : b) terrains : R.C Loyer brut c) matériel et outillage : R.C Loyer brut Sommes obtenues à l'occasion de la constitution ou de la cession d'un droit d'emphytéose de superficie ou d'un droit immobilier similaire : B. REVENUS ETRANGERS. 1. Biens immobiliers situés dans un pays avec lequel la Belgique n'a pas conclu de convention préventive de la double imposition. a) Propre habitation (ou partie de celleci) située dans l'espace économique européen que vous occupez personnellement ou que vous n'occupez pas personnellement pour des raisons professionnelles ou sociales : Attention : ne complétez cette rubrique que dans les circonstances précisées dans la brochure explicative (voir "Remarque importante" dans les explications relatives à cette rubrique)! Loyer brut/valeur locative Nombre maximum d'enfants qui étaient à votre charge au 1er janvier d'une année antérieure quelconque et qui occupaient avec vous cette habitation : b) Bâtiments (autres que l'habitation visée sous a) matériel et outillage que vous n'utilisez pas pour votre profession : Loyer brut/valeur locative c) Terrains que vous n'utilisez pas pour votre profession : Loyer brut/valeur locative d) Sommes obtenues à l'occasion de la constitution ou de la cession d'un droit d'emphytéose de superficie ou d'un droit immobilier similaire : Biens immobiliers situés dans un pays avec lequel la Belgique a conclu une convention préventive de la double imposition. a) Propre habitation (ou partie de celleci) située dans l'espace économique européen que vous occupez personnellement ou que vous n'occupez pas personnellement pour des raisons professionnelles ou sociales : Attention : ne complétez cette rubrique que dans les circonstances précisées dans la brochure explicative (voir "Remarque importante" dans les explications relatives à cette rubrique)! Loyer brut/valeur locative Nombre maximum d'enfants qui étaient à votre charge au 1er janvier d'une année antérieure quelconque et qui occupaient avec vous cette habitation : b) Bâtiments (autres que l'habitation visée sous a) matériel et outillage que vous n'utilisez pas pour votre profession : Loyer brut/valeur locative c) Terrains que vous n'utilisez pas pour votre profession : Loyer brut/valeur locative d) Sommes obtenues à l'occasion de la constitution ou de la cession d'un droit d'emphytéose de superficie ou d'un droit immobilier similaire : C. REDEVANCES PAYEES POUR L'ACQUISITION D'UN DROIT D'EMPHYTEOSE OU DE SUPERFICIE OU REDEVANCES SIMILAIRES : Nom prénom et adresse du bénéficiaire :...

4 page 4 Cadre IV. TRAITEMENTS SALAIRES ALLOCATIONS DE CHOMAGE INDEMNITES LEGALES DE MALADIEINVALIDITE REVENUS DE REMPLACEMENT ET ALLOCATIONS DE CHOMAGE AVEC COMPLEMENT D ENTREPRISE. A. REMUNERATIONS ORDINAIRES. 1. Traitements salaires etc. (autres que visés sous 4; 14 a et 15 a) : a) suivant fiches : (250)... (250)... (250)... (250)... (250)... (250)... b) qui ne figurent pas sur une fiche : Reprise de réduction d'impôt pour actions ou parts de l'employeur : Total des rubriques 1 et 2 : Traitements salaires etc. pour préavis presté qui entrent en ligne de compte pour l exonération (autres que visés sous 14 a 2 et 15 a 2 ) : a) suivant fiches : (306)... (306)... b) qui ne figurent pas sur une fiche : c) total des rubriques a et b : Options sur actions ou parts attribuées : a) en 2013 : b) de 1999 à 2012 : montant qui devient imposable en 2013 : Pécules de vacances anticipés (autres que visés sous 14 b et 15 b) : Arriérés (autres que visés sous 14 c et 15 c) : a) ordinaires : b) pour préavis presté qui entrent en ligne de compte pour l exonération : Indemnités de dédit (autres que visées sous 14 d et 15 d) et indemnités de reclassement : a) qui entrent en ligne de compte pour l exonération : b) autres : Rémunérations de décembre 2013 (autorité publique) : a) ordinaires : b) pour préavis presté qui entrent en ligne de compte pour l exonération : Remboursement des frais de déplacement du domicile au lieu de travail : a) montant total : b) exonération : Avantages non récurrents liés aux résultats : a) ordinaires : b) arriérés : c) exonération : Interventions de l'employeur dans l'achat d'un pc privé : a) montant total des interventions : b) exonération : Rémunérations imposables au taux de 33 p.c. des travailleurs occasionnels de l horeca : Rémunérations obtenues par des sportifs dans le cadre de leurs prestations sportives : a) traitements salaires etc. : 1 ordinaires : pour préavis presté qui entrent en ligne de compte pour l exonération : b) pécules de vacances anticipés : c) arriérés : 1 ordinaires : pour préavis presté qui entrent en ligne de compte pour l exonération : d) indemnités de dédit : 1 qui entrent en ligne de compte pour l exonération : autres : Rémunérations obtenues par des arbitres de compétitions sportives pour leurs prestations arbitrales et par des formateurs entraîneurs et accompagnateurs pour leur activité au profit de sportifs : a) traitements salaires etc. : 1 ordinaires : pour préavis presté qui entrent en ligne de compte pour l exonération : b) pécules de vacances anticipés : c) arriérés : 1 ordinaires : pour préavis presté qui entrent en ligne de compte pour l exonération : d) indemnités de dédit : 1 qui entrent en ligne de compte pour l exonération : autres : Prime du Fonds d'impulsion pour la médecine générale obtenue par un médecin généraliste agréé pour s installer dans une zone «prioritaire» :

5 17. Forfait pour longs déplacements : Cotisations sociales personnelles non retenues : Autres frais professionnels (à ne compléter que si vous ne souhaitez pas l application du forfait légal) : B. ALLOCATIONS DE CHOMAGE. 1. Allocations sans complément d ancienneté : a) allocations ordinaires (légales et complémentaires) : b) allocations complémentaires de décembre 2013 (autorité publique) : c) arriérés : Allocations avec complément d ancienneté : a) allocations ordinaires (légales) : b) arriérés : C. INDEMNITES LEGALES DE MALADIEINVALIDITE. 1. Indemnités ordinaires : Indemnités de décembre 2013 (autorité publique) : Arriérés : D. REVENUS DE REMPLACEMENT. 1. Indemnités complémentaires payées par un ancien employeur en vertu d une CCT ou d une convention individuelle : a) avec une clause de continuation du paiement en cas de reprise du travail : 1 indemnités ordinaires : indemnités de décembre 2013 (autorité publique) : arriérés : b) sans clause de continuation du paiement en cas de reprise du travail : 1 indemnités ordinaires : indemnités de décembre 2013 (autorité publique) : arriérés : Avezvous repris le travail chez un nouvel employeur ou en tant qu indépendant après votre licenciement par cet ancien employeur mais avant le ? Oui Non Oui Non 2. Indemnités complémentaires en cas de maladie ou d invalidité : Indemnités en cas de maladie professionnelle ou d accident du travail (légales et complémentaires) : Autres : Indemnités visées sub 2 à 4 de décembre 2013 (autorité publique) : Arriérés d indemnités visées sub 2 à 4 : E. ALLOCATIONS DE CHOMAGE AVEC COMPLEMENT D ENTREPRISE (auparavant prépensions). 1. Allocations légales de chômage : a) allocations ordinaires : b) arriérés : Complément d entreprise : a) complément d entreprise ordinaire : b) arriérés : F. RETENUES POUR PENSIONS COMPLEMENTAIRES. 1. Cotisations et primes normales : Cotisations et primes pour la continuation individuelle : G. HEURES SUPPLEMENTAIRES QUI DONNENT DROIT A UN SURSALAIRE. 1. Nombre total d heures supplémentaires effectivement prestées : Base de calcul du sursalaire relatif aux heures supplémentaires donnant droit à une réduction d impôt : a) de 6681 p.c. : b) de 5775 p.c. : H. PRECOMPTE PROFESSIONNEL. 1. Suivant fiches : (286)... (286)... (286)... (286)... (286)... (286) Sur les pécules de vacances déclarés en A 1 b et A 4 b qui ne figurent pas sur une fiche : Total des rubriques 1 et 2 : I. RETENUES DE COTISATION SPECIALE POUR LA SECURITE SOCIALE : J. PERSONNEL DU SECTEUR PUBLIC SANS CONTRAT DE TRAVAIL : Oui Oui K. BONUS A L EMPLOI : (voir la suite du cadre IV à la page suivante) page 5

6 page 6 Cadre IV. TRAITEMENTS SALAIRES ALLOCATIONS DE CHOMAGE INDEMNITES LEGALES DE MALADIEINVALIDITE REVENUS DE REMPLACEMENT ET ALLOCATIONS DE CHOMAGE AVEC COMPLEMENT D ENTREPRISE SUITE. L. SALAIRE RESULTANT DE LA REPRISE DU TRAVAIL. Si vous avez mentionné des indemnités complémentaires en D 1 a et/ou un complément d entreprise en E 2 et qu'après votre licenciement par votre ancien employeur vous avez repris le travail chez un ou plusieurs nouveaux employeurs mentionnez ici les salaires (A 1 + A 5 + A 10 a + A 12 a A 10 b A 12 b) que vous avez perçus de ces nouveaux employeurs : M. PRECOMPTE MOBILIER SUR LES REVENUS DE DROITS D'AUTEUR DE DROITS VOISINS ET DE LICENCES LEGALES ET OBLIGATOIRES QUI SONT MENTIONNES SOUS A 1; A 4 OU A 7 : N. MEMBRES DE LA FAMILLE AIDANTS DE TRAVAILLEURS INDEPENDANTS. Indiquez le code en regard duquel ont été mentionnés les revenus perçus en qualité de membre de la famille aidant d'un travailleur indépendant (p.ex ) ainsi que leur montant. Code :... Montant : O. REVENUS D'ORIGINE ETRANGERE (ET FRAIS Y AFFERENTS). Indiquez le pays le code en regard duquel ils ont été mentionnés (p.ex ) et le montant des revenus d'origine étrangère suivants (et des frais y afférents) que vous avez mentionnés aux rubriques A à E ciavant : 1. revenus perçus en France ou aux PaysBas qui ont été soumis dans ces pays à une législation sociale pour travailleurs salariés ou assimilés et qui ne sont pas exonérés d'impôt en Belgique. Pays :... Code :... Montant : revenus pour lesquels vous avez droit à une réduction d'impôt pour revenus d'origine étrangère (revenus qui sont exonérés conventionnellement de l'impôt des personnes physiques mais qui entrent en considération pour le calcul de l'impôt afférent à vos autres revenus ou pour lesquels l'impôt est réduit de moitié). Pays :... Code :... Montant : A. PENSIONS. Cadre V. PENSIONS. 1. Pensions autres que celles visées sub 2 et 3. a) Pensions légales obtenues à partir de l'âge légal de la (228)... (228)... retraite : (228)... (228)... b) Total de la rubrique a : c) Arriérés de pensions légales visées sub a : d) Pensions de survie : e) Arriérés de pensions de survie : f) Autres pensions rentes (à l'exclusion des rentes de conversion) et capitaux valeurs de rachat etc. en tenant lieu imposables globalement : (211)... (211)... (211)... (211)... g) Total de la rubrique f : h) Arriérés de pensions rentes etc. visées sub f : i) Capitaux et valeurs de rachat imposables distinctement : 1 à 33 p.c. : à 20 p.c. : à 18 p.c. : à 165 p.c. : a. valeur capitalisée de pensions légales obtenue à partir de l'âge légal de la retraite : b. valeur capitalisée de pensions de survie : c. autres : à 10 p.c. : j) Rentes de conversion de capitaux et de valeurs de rachat payés ou attribués : 1 en 2013 : au cours des années 2001 à 2012 : Accidents du travail et maladies professionnelles (indemnités légales d'incapacité permanente). a) Indemnités allocations et rentes (à l'exclusion des rentes de conversion) : b) Arriérés d'indemnités etc. visées sub a : c) Rentes de conversion de capitaux payés ou attribués : 1 en 2013 : au cours des années 2001 à 2012 :

7 3. Epargnepension. a) Pensions rentes épargne capitaux et valeurs de rachat imposables globalement : b) Epargne capitaux et valeurs de rachat imposables distinctement : 1 à 33 p.c. : à 165 p.c. : à 10 p.c. : Cotisations sociales personnelles non retenues : B. PRECOMPTE PROFESSIONNEL. 1. Suivant fiches : (225)... (225)... (225)... (225)... (225)... (225) Total de la rubrique 1 : C. PENSIONS D'ORIGINE ETRANGERE (ET FRAIS Y AFFERENTS). Indiquez le pays le code en regard duquel elles ont été mentionnées (p.ex ) et le montant des pensions d'origine étrangère mentionnées ciavant (et des frais y afférents) pour lesquelles vous avez droit à une réduction d'impôt pour revenus d'origine étrangère (pensions qui sont exonérées de l'impôt des personnes physiques mais qui entrent en considération pour le calcul de l'impôt afférent à vos autres revenus ou pour lesquelles l'impôt est réduit de moitié). Pays :... Code :... Montant : page 7 Cadre VI. RENTES ALIMENTAIRES PERCUES. 1. Rentes non capitalisées (montant réellement perçu) : Rentes attribuées avec effet rétroactif en exécution d'une décision judiciaire : Rentes capitalisées (montant annuel fictif) : a) date d'attribution du capital (jour mois année) : l...ı...l...ı...l...ı...ı...ı...l l...ı...l...ı...l...ı...ı...ı...l b) montant du capital : Débiteur(s) des rentes alimentaires visées sub 1 à 3 (nom prénom et adresse) : a) habitant(s) du Royaume :... b) nonhabitant(s) du Royaume :...

8 page 8 Cadre VII. REVENUS DES CAPITAUX ET BIENS MOBILIERS. A. REVENUS DE CAPITAUX AVANT DEDUCTION DES FRAIS D'ENCAISSEMENT ET DE GARDE. 1. REVENUS DONT LA DECLARATION EST FACULTATIVE : a) avec précompte mobilier de 25 p.c. : b) avec précompte mobilier de 15 p.c. : c) avec précompte mobilier de 10 p.c. : REVENUS DONT LA DECLARATION EST OBLIGATOIRE : a) dividendes de sociétés coopératives agréées à l'exception des sociétés coopératives de participation sur lesquels le précompte mobilier n'a pas été retenu (revenus après déduction de la tranche exonérée de 190 EUR par contribuable) : 1 imposables à 25 p.c. : imposables à 15 p.c. : imposables à 10 p.c. : b) intérêts et dividendes de sociétés à finalité sociale agréées sur lesquels le précompte mobilier n'a pas été retenu (revenus après déduction de la tranche exonérée de 190 EUR par contribuable) : 1 imposables à 25 p.c. : imposables à 15 p.c. : imposables à 10 p.c. : c) revenus de dépôts d'épargne réglementés auprès d établissements de crédit dans l Espace économique européen sur lesquels le précompte mobilier n'a pas été retenu (revenus après déduction de la tranche exonérée de EUR par contribuable) : d) autres revenus sans précompte mobilier : 1 imposables à 25 p.c. : imposables à 15 p.c. : imposables à 10 p.c. : B. REVENUS NETS DE LA LOCATION DE L'AFFERMAGE DE L'USAGE OU DE LA CONCESSION DE BIENS MOBILIERS : C. REVENUS COMPRIS DANS DES RENTES VIAGERES OU TEMPORAIRES : D. REVENUS DE LA CESSION OU DE LA CONCESSION DE DROITS D'AUTEUR DE DROITS VOISINS ET DE LICENCES LEGALES ET OBLIGATOIRES. 1. Revenus (bruts) : Frais (réels ou forfaitaires) : Précompte mobilier : E. FRAIS D'ENCAISSEMENT ET DE GARDE AFFERENTS AUX REVENUS DECLARES : F. REVENUS AUXQUELS UN REGIME SPECIAL D'IMPOSITION EST APPLICABLE. Si vous avez mentionné ciavant des revenus auxquels un régime spécial d'imposition est applicable indiquez le pays concerné le code en regard duquel ils ont été mentionnés le montant et la nature de ces revenus : Pays :... Code :... Montant :... Nature : Cadre VIII. PERTES ANTERIEURES ET DEPENSES DEDUCTIBLES. 1. Pertes professionnelles encore déductibles provenant de périodes imposables antérieures : a) afférentes à une activité exercée sous la forme d'une association de fait : b) autres : Rentes alimentaires (montant réellement payé) : a) dues par vousmême : b) dues conjointement par les deux époux ou cohabitants légaux : c) bénéficiaire(s) des rentes alimentaires visées sous a et b (nom prénom et adresse) : Cotisations spéciales de sécurité sociale afférentes aux années 1982 à 1988 et payées en 2013 à l'office National de l'emploi :

9 Cadre IX. INTERETS ET AMORTISSEMENTS EN CAPITAL D'EMPRUNTS ET PRIMES D'ASSURANCESVIE INDIVIDUELLES DONNANT DROIT A UN AVANTAGE FISCAL. A. INTERETS ET AMORTISSEMENTS EN CAPITAL D'EMPRUNTS HYPOTHECAIRES CONTRACTES A PARTIR DU QUI ENTRENT EN CONSIDERATION POUR LA DEDUCTION POUR HABITATION UNIQUE : L'habitation pour laquelle l'emprunt a été contracté étaitelle toujours votre habitation unique au ? Oui Non Oui Non Nombre d'enfants à charge au 1er janvier de l'année suivant celle de la conclusion de l'emprunt : B. PRIMES D'ASSURANCESVIE INDIVIDUELLES CONTRACTEES A PARTIR DU QUI ENTRENT EN CONSIDERATION POUR LA DEDUCTION POUR HABITATION UNIQUE : n du contrat dénomination de l'organisme assureur C. INTERETS AUTRES QUE CEUX VISES SUB A AFFERENTS A : page 9 1. des emprunts hypothécaires qui ont été contractés après le et (en principe) avant le (pour une durée de 10 ans minimum) en vue de : la construction ou l'acquisition à l'état neuf dans l'espace économique européen avec perception de la TVA de votre seule habitation : la rénovation totale ou partielle de votre seule habitation située dans l'espace économique européen à condition qu'elle soit occupée depuis au moins 15 ou 20 ans lors de la conclusion du contrat d'emprunt : Date de l'emprunt (jour mois année) : l...ı...l...ı...l...ı...ı...ı...l l...ı...l...ı...l...ı...ı...ı...l Montant de l'emprunt : Nombre d'enfants à charge au 1er janvier de l'année qui suit celle de la conclusion de l'emprunt : Date de l'occupation de la nouvelle habitation ou de l'achèvement des travaux de rénovation (jour mois année) : l...ı...l...ı...l...ı...ı...ı...l l...ı...l...ı...l...ı...ı...ı...l Coût total des travaux de rénovation (TVA incluse) : Votre part dans l'habitation : p.c p.c. Part dans l'habitation des personnes qui ont contracté l'emprunt avec vous : p.c p.c. S'agitil d'une habitation de deux conjoints ou cohabitants légaux imposés ensemble qui est pour chacun d'eux sa seule habitation? Oui Non 2. des emprunts contractés du au pour financer des dépenses faites en vue d'économiser l'énergie : des emprunts non visés sub 1 ou 2 ciavant qui ont été spécifiquement contractés pour acquérir ou conserver des biens immobiliers : D. AMORTISSEMENTS EN CAPITAL D'EMPRUNTS HYPOTHECAIRES CONTRACTES EN VUE DE L'ACQUISITION DE LA CONSTRUCTION OU DE LA TRANSFORMATION D'UNE HABITATION : 1. qui entrent en considération pour la réduction majorée pour épargnelogement : a) emprunts conclus à partir du : b) emprunts conclus avant le et afférents à : 1 une habitation sociale : une habitation moyenne : qui entrent en considération pour la réduction pour épargne à long terme : a) emprunts conclus à partir du : b) emprunts conclus avant le et afférents à : 1 une habitation sociale : une habitation moyenne : E. PRIMES D'ASSURANCESVIE INDIVIDUELLES : 1. qui entrent en considération pour la réduction majorée pour épargnelogement : a) contrats conclus à partir du : b) contrats conclus avant le : qui entrent en considération pour la réduction pour épargne à long terme : a) contrats conclus à partir du : b) contrats conclus avant le : n du contrat dénomination de l'organisme assureur

10 page 10 Cadre X. (DEPENSES DONNANT DROIT A DES) REDUCTIONS D IMPOT. A. LIBERALITES : B. MONTANT DES FRAIS DE GARDE D ENFANT QUI ENTRENT EN CONSIDERATION POUR LA REDUCTION D IMPOT : C. PARTIE NON COUVERTE PAR DES SUBSIDES DES DEPENSES FAITES POUR L ENTRETIEN ET LA RESTAURATION DE PROPRIETES NON DONNEES EN LOCATION ET ACCESSIBLES AU PUBLIC QUI SONT CLASSEES CONFORMEMENT A LA LEGISLATION SUR LA CONSERVATION DES MONUMENTS ET SITES OU UNE LEGISLATION SIMILAIRE D UN AUTRE ETAT MEMBRE DE L ESPACE ECONOMIQUE EUROPEEN : D. REMUNERATIONS D UN EMPLOYE DE MAISON : E. VERSEMENTS EFFECTUES DANS LE CADRE DE L EPARGNE PENSION : F. SOMMES VERSEES EN VUE DE L ACQUISITION DE NOUVELLES ACTIONS OU PARTS DE CAPITAL D UNE SOCIETE ETABLIE DANS L ESPACE ECONOMIQUE EUROPEEN DANS LAQUELLE VOUS ETES OCCUPE EN QUALITE DE TRAVAILLEUR OU DONT VOTRE SOCIETEEMPLOYEUR EST UNE (SOUS)FILIALE : G. VERSEMENTS EFFECTUES POUR DES PRESTATIONS DANS LE CADRE D AGENCES LOCALES POUR L EMPLOI (CHEQUES ALE) : 1. du au : du au : H. VERSEMENTS EFFECTUES POUR DES PRESTATIONS PAYEES AVEC DES TITRESSERVICES : 1. du au : du au : I. MONTANTS PRETES OU MIS A DISPOSITION DANS LE CADRE DE «PRETS GAGNANTGAGNANT» ENREGISTRES : 1. qui entrent en considération pour la réduction d impôt annuelle : solde des montants prêtés ou mis à disposition : a) au : b) au : qui entrent en considération pour la réduction d impôt unique : montant en principal définitivement perdu en 2013 : J. MONTANTS MIS A DISPOSITION DANS LE CADRE DE CONVENTIONS DE RENOVATION ENREGISTREES QUI ENTRENT EN CONSIDERATION POUR LA REDUCTION D IMPOT. Total des montants mis à disposition : 1. au : au : K. (REDUCTION D IMPOT POUR LES) DEPENSES FAITES EN VUE D ECONOMISER L ENERGIE DANS UNE HABITATION QUI AU 31 DECEMBRE DE L ANNEE AU COURS DE LAQUELLE ONT DEBUTE LES TRAVAUX ETAIT OCCUPEE DEPUIS 5 ANS OU PLUS. 1. Si vos dépenses concernent une seule habitation mentionnez ciaprès : a) votre part dans cette habitation : p.c p.c. b) les dépenses que vous avez payées en 2013 pour l isolation du toit de cette habitation : c) les reports de réductions pour des dépenses que vous avez payées en 2012 pour les travaux ciaprès effectués à cette habitation dans le cadre d un contrat conclu avant le : 1 le remplacement ou l entretien de chaudières l installation de double vitrage l isolation du toit le placement d une régulation d une installation de chauffage central au moyen de vannes thermostatiques ou d un thermostat d ambiance à horloge un audit énergétique de l habitation 2 l installation de panneaux photovoltaïques pour transformer l énergie solaire en énergie électrique : l installation d un système de chauffage de l eau par le recours à l énergie solaire l installation de tout autre dispositif de production d énergie géothermique

11 d) les reports de réductions pour des dépenses que vous avez payées en 2011 pour les travaux ciaprès effectués à cette habitation : 1 le remplacement ou l'entretien de chaudières l'installation de double vitrage l'isolation du toit le placement d'une régulation d'une installation de chauffage central au moyen de vannes thermostatiques ou d'un thermostat d'ambiance à horloge un audit énergétique de l'habitation 2 l'installation de panneaux photovoltaïques pour transformer l'énergie solaire en énergie électrique : l'installation d'un système de chauffage de l'eau par le recours à l'énergie solaire l'installation de tout autre dispositif de production d'énergie géothermique e) les reports de réductions pour des dépenses que vous avez payées en 2010 pour les travaux ciaprès effectués à cette habitation : 1 le remplacement ou l'entretien de chaudières l'installation de double vitrage l'isolation du toit des murs et des sols le placement d'une régulation d'une installation de chauffage central au moyen de vannes thermostatiques ou d'un thermostat d'ambiance à horloge un audit énergétique de l'habitation 2 l'installation de panneaux photovoltaïques pour transformer l'énergie solaire en énergie électrique : l'installation d'un système de chauffage de l'eau par le recours à l'énergie solaire l'installation de tout autre dispositif de production d'énergie géothermique 2. Si vos dépenses concernent plus d'une habitation lisez attentivement la brochure explicative et mentionnez ciaprès : a) le nombre d'habitations auxquelles vos dépenses se rapportent : b) le montant total des réductions d'impôt auxquelles vous avez droit pour l'exercice d'imposition 2014 et qui aux termes de la loi : 1 entrent en considération pour la conversion en un crédit d'impôt remboursable : n'entrent pas en considération pour la conversion en un crédit d'impôt remboursable : L. REDUCTION D'IMPOT POUR : HABITATIONS BASSE ENERGIE : HABITATIONS PASSIVES : HABITATIONS ZERO ENERGIE : M. REDUCTION D'IMPOT POUR LES DEPENSES FAITES EN VUE DE LA RENOVATION D'UNE HABITATION DONNEE EN LOCATION VIA UNE AGENCE IMMOBILIERE SOCIALE : N. REDUCTION D'IMPOT POUR LES DEPENSES DE SECURISATION D'UNE HABITATION CONTRE LE VOL OU L'INCENDIE : O. REDUCTION D'IMPOT POUR L'ACQUISITION D'ACTIONS DE FONDS DE DEVELOPPEMENT AGREES : 1. réduction d'impôt pour les actions acquises en 2013 : reprise de la réduction d'impôt réellement obtenue antérieurement suite à la cession anticipée des actions en 2013 : P. REDUCTION D'IMPOT POUR LES DEPENSES FAITES POUR ACQUERIR A L'ETAT NEUF : UNE MOTOCYCLETTE OU UN TRICYCLE ELECTRIQUE : UN QUADRICYCLE ELECTRIQUE : Cadre XI. VERSEMENTS ANTICIPES RELATIFS A L'EXERCICE D'IMPOSITION Montant total des paiements : page 11 Cadre XII. MONTANT IMPUTABLE DU PRELEVEMENT POUR L'ETAT DE RESIDENCE. Montant du prélèvement pour l'etat de résidence qui a été retenu sur les intérêts que vous avez perçus :

12 page 12 Cadre XIII. COMPTES ET ASSURANCESVIE INDIVIDUELLES A L'ETRANGER ET CONSTRUCTIONS JURIDIQUES. A. COMPTES A L'ETRANGER. Estce que vousmême ou votre conjoint ou cohabitant légal avec lequel vous souscrivez cette déclaration commune ou l'un de vos enfants mineurs non émancipés avez été titulaire à un moment quelconque en 2013 d'un ou plusieurs comptes auprès d'un établissement de banque de change de crédit ou d'épargne établi à l'étranger? Si oui indiquez ciaprès les renseignements demandés Oui Nom et prénom du titulaire du compte Pays où le compte était ouvert B. ASSURANCESVIE INDIVIDUELLES A L'ETRANGER. Estce qu à un moment quelconque en 2013 ont existé un ou plusieurs contrats d assurancevie individuelle conclus auprès d une entreprise d assurance établie à l étranger dans lesquels vousmême ou votre conjoint ou cohabitant légal avec lequel vous souscrivez cette déclaration commune ou l un de vos enfants mineurs non émancipés étiez le preneur d assurance? Oui Si oui indiquez ciaprès les renseignements demandés. Nom et prénom du preneur d'assurance Pays où l entreprise d'assurance était établie C. CONSTRUCTIONS JURIDIQUES Estce que vousmême ou votre conjoint ou cohabitant légal avec lequel vous souscrivez cette déclaration commune ou l un de vos enfants mineurs non émancipés êtes un fondateur d une construction juridique au sens de l article 2 1 er 13 et 14 du Code des impôts sur les revenus 1992 ou une personne qui a connaissance de sa qualité de bénéficiaire ou de bénéficiaire potentiel d une telle construction juridique? Si oui indiquez ciaprès les renseignements demandés. Nom et prénom du fondateur ou du bénéficiaire (potentiel) Oui Nombre de feuilles annexées :. Date :... ATTENTION! N'OUBLIEZ PAS : de reporter les données que vous avez mentionnées au cadre I du présent document préparatoire sur la première page de la déclaration proprement dite; de reporter les montants et autres données que vous avez mentionnés sur le présent document préparatoire en regard de codes préimprimés comportant 6 chiffres (p.ex ) ainsi que leur code à 6 chiffres sur les pages intérieures de la déclaration proprement dite; de reporter les données pour lesquelles il n'y a pas de code préimprimé dans le présent document préparatoire (p.ex. cadre IV rubriques N et O cadre VI rubrique 4 etc.) dans les cadres et les rubriques correspondants de la dernière page de la déclaration proprement dite.

13 page 13 DOCUMENT PREPARATOIRE A LA DECLARATION A L'IMPOT DES PERSONNES PHYSIQUES Exercice d'imposition 2014 Revenus de l'année 2013 PARTIE 2 Complétez ciaprès les cadres qui vous concernent. (Lisez d'abord attentivement la brochure explicative) Attention! Lorsque deux colonnes sont prévues les personnes qui souscrivent seules leur déclaration doivent toujours compléter la colonne de gauche. Les personnes mariées et les cohabitants légaux de sexe différent qui souscrivent une déclaration commune doivent mentionner les données qui concernent l'homme dans la colonne de gauche et celles qui concernent la femme dans la colonne de droite. Les personnes mariées et les cohabitants légaux de même sexe qui souscrivent une déclaration commune doivent mentionner les données qui concernent le plus âgé des deux dans la colonne de gauche et celles qui concernent le plus jeune des deux dans la colonne de droite. Cadre XIV. PROFESSION ET NUMERO D'ENTREPRISE. 1. Profession exercée en 2013 : Numéro d'entreprise : A. REVENUS DIVERS A CARACTERE MOBILIER. Cadre XV. REVENUS DIVERS. 1. REVENUS DONT LA DECLARATION EST FACULTATIVE. a) Lots de fonds publics belges : b) Lots de titres d'emprunts d'origine étrangère sur lesquels le précompte mobilier a été retenu encaissés ou recueillis à l'intervention d'un intermédiaire belge : c) Indemnités pour coupon manquant ou pour lot manquant afférentes aux instruments financiers qui font l'objet d'une convention constitutive de sûreté réelle ou d'un prêt conclus à partir du : 1 avec précompte mobilier de 25 p.c. : avec précompte mobilier de 15 p.c. : REVENUS DONT LA DECLARATION EST OBLIGATOIRE. a) Souslocation ou cession de bail d'immeubles meublés ou non : 1 revenus (bruts) : frais réels y compris le loyer et les charges locatives payés par vous : b) Concession du droit d'apposer des affiches ou d'autres supports publicitaires : 1 total des sommes et avantages recueillis (brut) : frais réels (à ne compléter que si vous ne souhaitez pas l'application du forfait légal de 5 p.c.) : c) Concession du droit d'installer des équipements de transmission et de réception pour la téléphonie mobile : 1 total des sommes et avantages recueillis (brut) : frais réels (à ne compléter que si vous ne souhaitez pas l'application du forfait légal de 5 p.c.) : d) Lots de titres d'emprunts d'origine étrangère non encaissés en Belgique : e) Montants perçus en raison de la location de droits de chasse de pêche et de tenderie : f) Indemnités pour coupon manquant ou pour lot manquant afférentes aux instruments financiers qui font l'objet d'une convention constitutive de sûreté réelle ou d'un prêt conclus à partir du sur lesquelles le précompte mobilier n'a pas été retenu : 1 imposables à 25 p.c. : imposables à 15 p.c. : (Voir la suite du cadre XV à la page suivante)

14 page 14 Cadre XV. REVENUS DIVERS SUITE. B. AUTRES REVENUS DIVERS. 1. Bénéfices ou profits de prestations opérations spéculations ou services fortuits ou occasionnels : a) montant brut : b) frais : c) pertes des cinq années antérieures non encore déduites : d) si des revenus d'origine étrangère et les frais y afférents sont compris sous a et b mentionnez : Non Oui Non Pays :... Code :... Montant :... Imposés à l'étranger? Oui 2. Prix subsides rentes ou pensions attribués à des savants des écrivains ou des artistes : a) montant imposable : b) précompte professionnel : c) si des revenus d'origine étrangère sont compris sous a mentionnez : Pays :... Code :... Montant : Indemnités personnelles provenant de l'exploitation de découvertes attribuées à des chercheurs : a) montant brut : b) précompte professionnel : c) si des revenus d'origine étrangère pour lesquels vous avez droit à une réduction d'impôt pour revenus d'origine étrangère (revenus qui sont exonérés conventionnellement de l'impôt des personnes physiques mais qui entrent en considération pour le calcul de l'impôt afférent à vos autres revenus) sont compris sous a mentionnez : Pays :... Code :... Montant : Cession de terrains situés en Belgique ou de droits réels portant sur ces terrains : a) plusvalues imposables à 33 p.c. : b) plusvalues imposables à 165 p.c. : c) pertes de 2013 : d) pertes des cinq années antérieures non encore déduites : Cession de bâtiments situés en Belgique ou de droits réels portant sur ces bâtiments : a) plusvalues imposables : b) pertes de 2013 : c) pertes des cinq années antérieures non encore déduites : Montant imposable des plusvalues réalisées sur actions ou parts en dehors de la gestion normale d'un patrimoine privé : Montant imposable des plusvalues réalisées à l'occasion de la cession totale ou partielle de participations importantes à des personnes morales établies hors de l'espace économique européen :

15 Cadre XVI. REMUNERATIONS DES DIRIGEANTS D'ENTREPRISE. page Rémunérations (autres que visées sous 2) : a) suivant fiches : (400)... (400)... (400)... (400)... (400)... (400)... b) qui ne figurent pas sur une fiche : c) total des rubriques a et b : Rémunérations pour préavis presté qui entrent en ligne de compte pour l exonération : a) suivant fiches : (430)... (430)... b) qui ne figurent pas sur une fiche : c) total des rubriques a et b : Options sur actions ou parts attribuées : a) en 2013 : b) de 1999 à 2012 : montant qui devient imposable en 2013 : Revenus locatifs à considérer comme rémunérations : Pécules de vacances anticipés : Indemnités de dédit et indemnités de reclassement : a) qui entrent en ligne de compte pour l exonération : b) autres : Avantages non récurrents liés aux résultats : a) montant total : b) exonération : Rémunérations imposables au taux de 33 p.c. des travailleurs occasionnels de l horeca : Prime du Fonds d'impulsion pour la médecine générale obtenue par un médecin généraliste agréé pour s'installer dans une zone "prioritaire" : Cotisations sociales personnelles non retenues : Autres frais professionnels (à ne compléter que si vous ne souhaitez pas l'application du forfait légal) : Précompte professionnel : a) suivant fiches : (407)... (407)... (407)... (407)... (407)... (407)... b) sur les pécules de vacances mentionnés aux rubriques 1 b et 2 b qui ne figurent pas sur une fiche : c) total des rubriques 12 a et 12 b : Retenues pour pensions complémentaires : a) cotisations et primes normales : b) cotisations et primes pour la continuation individuelle : Retenues de cotisation spéciale pour la sécurité sociale : Rémunérations de dirigeants d'entreprise occupés dans le cadre d'un contrat de travail : a) suivant fiches : (411)... (411)... (411)... (411)... (411)... (411)... b) rémunérations mentionnées aux rubriques 1 b; 3 et 4 qui ne figurent pas sur une fiche : c) total des rubriques 15 a et 15 b : Bonus à l'emploi : Si vous avez mentionné des indemnités complémentaires au cadre IV D 1 a et/ou un complément d entreprise au cadre IV E 2 et qu'après votre licenciement par votre ancien employeur vous avez repris le travail en tant que dirigeant d'entreprise indiquez ici le total des rémunérations mentionnées aux rubriques 1 3 et 4 ciavant que vous avez perçues de la société dans laquelle vous avez repris le travail : Précompte mobilier sur les revenus de droits d'auteur de droits voisins et de licences légales et obligatoires qui sont mentionnés aux rubriques 1 et 2 : Indiquez le pays le code en regard duquel ils ont été mentionnés (p.ex ) et le montant des revenus d'origine étrangère (et des frais y afférents) mentionnés aux rubriques 1 à 11 pour lesquels vous avez droit à une réduction d'impôt pour revenus d'origine étrangère (revenus qui sont exonérés conventionnellement de l'impôt des personnes physiques mais qui entrent en considération pour le calcul de l'impôt afférent à vos autres revenus ou pour lesquels l'impôt est réduit de moitié) : Pays :... Code :... Montant : Si vous n'avez été dirigeant d'entreprise que pendant une partie de l'année mentionnez : a) la date de début (jour mois année) : l..ı..l..ı..l..ı..ı..ı..l l..ı..l..ı..l..ı..ı..ı..l b) la date de cessation (jour mois année) : l..ı..l..ı..l..ı..ı..ı..l l..ı..l..ı..l..ı..ı..ı..l

16 page 16 Cadre XVII. BENEFICES d'entreprises industrielles commerciales ou agricoles. 1. Bénéfice brut de l'exploitation proprement dite : Bénéfice antérieurement exonéré qui devient imposable (à l'exception des plusvalues) : Résultats financiers : Plusvalues (après déduction des frais de réalisation) : a) imposables distinctement (à 165 p.c.) : b) imposables globalement : Bénéfices correspondant aux frais de réalisation d'éléments de l'actif sur lesquels une plusvalue (imposable ou non) a été réalisée pendant la période imposable et qui ont été déduits antérieurement : Indemnités : a) imposables distinctement à 125 p.c. : b) imposables distinctement à 165 p.c. : c) imposables distinctement à 33 p.c. : d) imposables globalement : Frais professionnels : a) frais de réalisation d'éléments de l'actif sur lesquels une plusvalue (imposable ou non) a été réalisée pendant la période imposable : b) rémunérations attribuées au conjoint aidant ou au cohabitant légal aidant : c) autres que ceux visés sous a et b : Réductions de valeur et provisions pour risques et charges exonérées : Exonération des produits comptabilisés suite à l'homologation d'un plan de réorganisation ou la constatation d'un accord amiable par le tribunal : Exonération pour personnel supplémentaire affecté aux exportations et à la gestion intégrale de la qualité : Exonération pour autre personnel supplémentaire : Exonération pour emploi de stagiaires : Déduction pour investissement : Attribution au conjoint aidant ou au cohabitant légal aidant (montant à inscrire uniquement dans la colonne du conjoint ou du cohabitant légal qui attribue) : Total des revenus mentionnés aux rubriques b 5 et 6 d recueillis comme indépendant en activité complémentaire : Si vous avez mentionné des indemnités complémentaires au cadre IV D 1 a et/ou un complément d entreprise au cadre IV E 2 et qu'après votre licenciement par votre ancien employeur vous avez repris le travail en tant qu'indépendant indiquez ici le total des revenus mentionnés aux rubriques b 5 et 6 d ciavant que vous avez retirés de cette nouvelle activité indépendante : Indiquez le pays le code en regard duquel ils ont été mentionnés (p.ex ) et le montant des revenus d'origine étrangère (et des frais y afférents) mentionnés aux rubriques 1 à 14 pour lesquels vous avez droit à une réduction d'impôt pour revenus d'origine étrangère (revenus qui sont exonérés conventionnellement de l'impôt des personnes physiques mais qui entrent en considération pour le calcul de l'impôt afférent à vos autres revenus ou pour lesquels l'impôt est réduit de moitié) : Pays :... Code :... Montant : Si des revenus ou des frais afférents à une activité exercée sous la forme d'une association de fait sont compris dans les rubriques 1 à 14 mentionnez la nature exacte de cette activité le code en regard duquel ils ont été mentionnés et le montant : Nature :... Code :... Montant : Les montants mentionnés à la rubrique 18 concernentils plusieurs associations de fait? Si oui tenez à la disposition de l'administration le détail de ces montants par association. 20. Les montants mentionnés à la rubrique 18 comprennentils des revenus ou des frais d'origine étrangère? Si oui tenez à la disposition de l'administration le détail de ces montants par pays d'origine Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non 21. Si vous n'avez exercé votre profession que pendant une partie de l'année mentionnez : a) la date de début (jour mois année) : l..ı..l..ı..l..ı..ı..ı..l l..ı..l..ı..l..ı..ı..ı..l b) la date de cessation (jour mois année) : l..ı..l..ı..l..ı..ı..ı..l l..ı..l..ı..l..ı..ı..ı..l 22. Mentionnez l'adresse du siège d'exploitation s'il ne coïncide pas avec le domicile :... (partenaire)...

17 page 17 Cadre XVIII. PROFITS des professions libérales charges offices ou autres occupations lucratives. 1. Recettes (autres que celles visées aux rubriques 2 à 4) provenant de l'exercice de la profession : Recettes obtenues par des sportifs dans le cadre de leurs prestations sportives : Recettes obtenues par des formateurs entraîneurs et accompagnateurs pour leur activité au profit de sportifs : Arriérés d'honoraires : Profits antérieurement exonérés qui deviennent imposables (à l'exception des plusvalues) : Plusvalues (après déduction des frais réels de réalisation si vous optez pour la déduction des frais professionnels réels) : a) imposables distinctement (à 165 p.c.) : b) imposables globalement : Profits correspondant aux frais réels de réalisation d'éléments de l'actif sur lesquels une plusvalue (imposable ou non) a été réalisée pendant la période imposable et qui ont été déduits antérieurement (ne pas compléter si vous souhaitez l'application du forfait légal) : Indemnités et primes : a) imposables distinctement à 165 p.c. : b) imposables distinctement à 33 p.c. : c) imposables globalement : Cotisations sociales : Autres frais professionnels (ne pas compléter si vous souhaitez l'application du forfait légal) : a) frais de réalisation d'éléments de l'actif sur lesquels une plusvalue (imposable ou non) a été réalisée pendant la période imposable : b) rémunérations attribuées au conjoint aidant ou au cohabitant légal aidant : c) autres que ceux visés sous a et b : Exonération pour personnel supplémentaire : Exonération pour emploi de stagiaires : Déduction pour investissement : Attribution au conjoint aidant ou au cohabitant légal aidant (montant à inscrire uniquement dans la colonne du conjoint ou du cohabitant légal qui attribue) : Total des revenus mentionnés aux rubriques b 7 et 8 c recueillis comme indépendant en activité complémentaire : Si vous avez mentionné des indemnités complémentaires au cadre IV D 1 a et/ou un complément d entreprise au cadre IV E 2 et qu'après votre licenciement par votre ancien employeur vous avez repris le travail en tant qu'indépendant indiquez ici le total des revenus mentionnés aux rubriques b 7 et 8 c ciavant que vous avez retirés de cette nouvelle activité indépendante : Indiquez le pays le code en regard duquel ils ont été mentionnés (p.ex ) et le montant des revenus d'origine étrangère (et des frais y afférents) mentionnés aux rubriques 1 à 14 pour lesquels vous avez droit à une réduction d'impôt pour revenus d'origine étrangère (revenus qui sont exonérés conventionnellement de l'impôt des personnes physiques mais qui entrent en considération pour le calcul de l'impôt afférent à vos autres revenus ou pour lesquels l'impôt est réduit de moitié) : Pays :... Code :... Montant : Si des revenus ou des frais afférents à une activité exercée sous la forme d'une association de fait sont compris dans les rubriques 1 à 14 mentionnez la nature exacte de cette activité le code en regard duquel ils ont été mentionnés et le montant. Nature :... Code :... Montant : Les montants mentionnés à la rubrique 18 concernentils plusieurs associations de fait? Si oui tenez à la disposition de l'administration le détail de ces montants par association. 20. Les montants mentionnés à la rubrique 18 comprennentils des revenus ou des frais d'origine étrangère? Si oui tenez à la disposition de l'administration le détail de ces montants par pays d'origine Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non 21. Si vous n'avez exercé votre profession que pendant une partie de l'année mentionnez : a) la date de début (jour mois année) : l..ı..l..ı..l..ı..ı..ı..l l..ı..l..ı..l..ı..ı..ı..l b) la date de cessation (jour mois année) : l..ı..l..ı..l..ı..ı..ı..l l..ı..l..ı..l..ı..ı..ı..l 22. Mentionnez l'adresse du siège de la profession s'il ne coïncide pas avec le domicile :... (partenaire)...

18 page 18 Cadre XIX. PRECOMPTES afférents à une activité professionnelle indépendante. 1. Précompte mobilier : Quotité forfaitaire d'impôt étranger : Précompte professionnel : Montant imputable en principe du crédit d'impôt visé à l'article 289bis du Code des impôts sur les revenus 1992 : a) afférent à l'exercice d'imposition 2014 : b) afférent à l'exercice d'imposition 2013 (report) : c) afférent à l'exercice d'imposition 2012 (report) : d) afférent à l'exercice d'imposition 2011 (report) : Cadre XX. REMUNERATIONS DES CONJOINTS AIDANTS ET DES COHABITANTS LEGAUX AIDANTS. 1. Rémunérations attribuées par votre conjoint ou votre cohabitant légal : Cotisations sociales : Autres frais professionnels propres (à ne compléter que si vous ne souhaitez pas l'application du forfait légal) : Rémunérations visées à la rubrique 1 attribuées dans le cadre d'une activité professionnelle exercée par votre conjoint ou votre cohabitant légal en tant qu'indépendant en activité complémentaire : Indiquez le pays le code en regard duquel ils ont été mentionnés (p.ex ) et le montant des rémunérations et des frais mentionnés aux rubriques 1 à 3 et afférents à des revenus d'origine étrangère recueillis par votre conjoint ou votre cohabitant légal pour lesquels vous avez droit à une réduction d'impôt pour revenus d'origine étrangère (revenus qui sont exonérés conventionnellement de l'impôt des personnes physiques mais qui entrent en considération pour le calcul de l'impôt afférent à vos autres revenus ou pour lesquels l'impôt est réduit de moitié) : Pays :... Code :... Montant : Si vous n'avez aidé votre conjoint ou votre cohabitant légal dans l'exercice de son activité professionnelle que pendant une partie de l'année mentionnez : a) la date de début (jour mois année) : l..ı..l..ı..l..ı..ı..ı..l l..ı..l..ı..l..ı..ı..ı..l b) la date de cessation (jour mois année) : l..ı..l..ı..l..ı..ı..ı..l l..ı..l..ı..l..ı..ı..ı..l

19 Cadre XXI. BENEFICES ET PROFITS D'UNE ACTIVITE PROFESSIONNELLE ANTERIEURE. 1. Plusvalues de cessation (après déduction des frais réels de réalisation) : page 19 a) imposables distinctement à 165 p.c. : b) imposables distinctement à 33 p.c. : c) imposables globalement : Bénéfices et profits correspondant aux frais réels de réalisation d'éléments de l'actif sur lesquels une plusvalue de cessation (imposable ou non) a été réalisée après la cessation et qui ont été déduits antérieurement : Primes et indemnités: a) imposables distinctement à 125 p.c. : b) imposables distinctement à 165 p.c. : Bénéfices et profits (à l'exclusion des revenus visés aux rubriques 1 à 3 5 et 6 et des indemnités en réparation d'une perte temporaire de bénéfices ou de profits) obtenus ou constatés après la cessation : Profits obtenus après la cessation pour des prestations sportives effectuées au cours d'une activité professionnelle antérieure de sportif : Profits obtenus après la cessation pour des prestations effectuées au cours d'une activité professionnelle exercée antérieurement en tant que formateur entraîneur ou accompagnateur de sportifs : Frais professionnels réels payés ou supportés après la cessation : a) frais de réalisation d'éléments de l'actif sur lesquels une plusvalue (imposable ou non) a été réalisée pendant la période imposable : b) autres que ceux visés sous a : Si vous avez mentionné des indemnités complémentaires au cadre IV D 1 a et/ou un complément d entreprise au cadre IV E 2 et qu'après votre licenciement par votre ancien employeur vous avez repris le travail en tant qu'indépendant indiquez ici les revenus mentionnés à la rubrique 1 c ciavant que vous avez retirés de cette "nouvelle" activité indépendante : Indiquez le pays le code en regard duquel ils ont été mentionnés (p.ex ) et le montant des revenus d'origine étrangère (et des frais y afférents) mentionnés aux rubriques 1 à 7 pour lesquels vous avez droit à une réduction d'impôt pour revenus d'origine étrangère (revenus qui sont exonérés conventionnellement de l'impôt des personnes physiques mais qui entrent en considération pour le calcul de l'impôt afférent à vos autres revenus ou pour lesquels l'impôt est réduit de moitié) : Pays :... Code :... Montant : Si vous avez mentionné à la rubrique 7 b un montant afférent à une activité exercée antérieurement sous la forme d'une association de fait et que le résultat des revenus et des frais afférents à cette même activité mentionnés aux rubriques 1 à 6 et 7 b ( b) aboutit à une perte mentionnez le montant de cette perte et la nature exacte de cette activité et tenez le cas échéant par association de fait et par pays d'origine le détail de ces montants à la disposition de l'administration. Pertes comprises dans la colonne de gauche :... Nature :... Pertes comprises dans la colonne de droite :... Nature :... Cadre XXII. PREMIER ETABLISSEMENT EN QUALITE DE TRAVAILLEUR INDEPENDANT. Si vous vous êtes établi en qualité d'indépendant à titre principal pour la PREMIERE FOIS en ou 2013 mentionnez cicontre la date de commencement de cette activité (jour mois année) : l..ı..l..ı..l..ı..ı..ı..l l..ı..l..ı..l..ı..ı..ı..l Nombre de feuilles annexées :. Date :. ATTENTION! N'OUBLIEZ PAS : de reporter les données que vous avez mentionnées au cadre XIV du présent document préparatoire sur la première page (en bas) de la déclaration proprement dite; de reporter les montants et autres données que vous avez mentionnés dans la partie 2 du présent document préparatoire en regard de codes préimprimés comportant 6 chiffres (p.ex ) ainsi que leur code à 6 chiffres sur les pages intérieures de la déclaration proprement dite; de reporter les données pour lesquelles il n'y a pas de code préimprimé dans la partie 2 du présent document préparatoire (p.ex. cadre XVI rubrique 19) dans les cadres et les rubriques correspondants de la dernière page de la déclaration proprement dite.

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