RAPPORT DE CERTIFICATION DE LA FONDATION HÔPITAL AMBROISE-PARÉ. 1, rue d Eylau MARSEILLE CEDEX 06

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1 RPPORT DE CERTIFICTION DE L FONDTION HÔPITL MBROISE-PRÉ 1, rue d Eylau MRSEILLE CEDEX 06 Juillet 2006

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3 HS/Rapport de certification S O M M I R E PRÉSENTTION DE L ÉTBLISSEMENT p. 5 Chapitre IV Évaluations et dynamiques d amélioration p. 62 PRTIE 1 Pratiques professionnelles p. 63 DÉMRCHE QULITÉ ET CCRÉDITTION p. 6 B Ressources humaines p. 73 C Fonctions hôtelières et logistiques p. 74 I Historique et organisation de la démarche qualité p. 7 D Système d information p. 75 II Suivi des décisions de la première procédure E Qualité et gestion des risques p. 76 p. 8 d accréditation F Orientations stratégiques p. 79 III ssociation des usagers à la procédure d accréditation p. 10 IV Interface avec les tutelles en matière de sécurité p. 10 PRTIE 3 COMMENTIRES SYNTHÉTIQUES p. 81 PRTIE 2 CONSTTTIONS PR CHPITRE p. 11 I Commentaires synthétiques par type de prise en charge p. 82 II ppréciation globale sur la dynamique qualité p. 84 Chapitre I Politique et qualité du management p. 12 III Liste des actions exemplaires p. 85 Chapitre II Ressources transversales p. 20 PRTIE 4 DÉCISIONS DE L HUTE UTORITÉ DE SNTÉ p. 85 Ressources humaines p. 21 B Fonctions hôtelières et logistiques p. 23 C Organisation de la qualité et de la gestion des risques p. 26 INDEX p. 87 D Qualité et sécurité de l environnement p. 29 E Système d information p. 34 Chapitre III Prise en charge du patient p. 38 Orientations stratégiques et management des secteurs d activité p. 39 B Parcours du patient p. 40 Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

4 HS/Rapport de certification Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

5 HS/Rapport de certification PRÉSENTTION DE L ÉTBLISSEMENT Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites (de l ES et leur éloignement s il y a lieu) ctivités principales (par exemple ; existence d une seule activité ou d une activité dominante) ctivités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) Secteurs faisant l objet d une reconnaissance externe de la qualité Coopération avec d autres établissements (GCS, SIH, conventions ) Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration) Fondation hôpital mbroise-paré Ville : Marseille Département : Bouches-du-Rhône Privé non lucratif Non PSPH Région : Provence-lpes-Côte d zur 240 lits et places (210 lits et places MCO dont 68 lits et places de médecine et 142 lits et places de chirurgie, 30 lits USLD) Un seul site Médecine (64 lits et 4 places), chirurgie (118 lits et 24 places), USLD (30 lits) Urgences (UPTOU), réanimation, soins ambulatoires (médecine, chirurgie), consultations externes spécialisées, imagerie (scanner, IRM) Restauration, blanchisserie, laboratoire Réseau Sud Santé (hôpital Paul-Desbief, clinique Beauregard, clinique Clairval), cancérologie, imagerie, SSR, psychiatrie, personnes âgées, HD Marseille (79,0 %), autres communes du département (13,2 %), autres départements de la région (5,6 %), régions voisines (0,8 %), autres (1,4 %) Création du réseau Sud Santé (1999), projet de fusion/relocalisation avec l hôpital Paul-Desbief. Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

6 HS/Rapport de certification PRTIE 1 L DÉMRCHE QULITÉ ET L CCRÉDITTION Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

7 HS/Rapport de certification I Historique et organisation de la démarche qualité La démarche qualité de l établissement est ancienne et bénéficie de l expérience acquise. L ensemble des structures mises en place à l occasion de l accréditation V1 (septembre 2001) a été maintenu. Le comité de pilotage de la qualité et la cellule de suivi élaborent et suivent la réalisation du programme d amélioration de la qualité et de gestion des risques ( , ). Les équipes d auto-évaluation V1, devenues groupes de travail, sont les effecteurs de cette démarche. fin d accompagner cette dynamique, une cellule d évaluation des soins a été créée en fin de faciliter la mise en œuvre du programme d amélioration de la qualité et de gestion des risques, la cellule qualité a étendu son domaine d activité à l évaluation et à la gestion des risques. Cette démarche est relayée, depuis 2005, dans chaque service, par un référent qualité, évaluation et gestion des risques. Le responsable assurance qualité, en lien avec les différentes structures, veille à la pérennité de la dynamique qualité par la mise en place d un système de management de la qualité. En ce qui concerne l auto-évaluation V2, elle a donc été menée, sous la direction du comité de pilotage de la qualité, par 11 groupes de travail issus de la V1 (DIP, DP, OPC-MCO, OPC-USLD, ME, GRH, GFL, GSI, QPR, CSTH, CLIN) et 11 groupes de travail EPP (44a, 44b, 44c, 44d, 45a-MCO, 45a-USLD, 45b-MCO, 45b-USLD, 46-médecine, 46-Chirurgie, 46-USLD). Ces groupes de travail, pluridisciplinaires, représentent plus de 180 professionnels, témoignant d une très large implication de ces derniers. À la suite de ce travail, 6 groupes de synthèse ont été constitués (chapitre 1, chapitre 2, chapitre 3 MCO, chapitre 3 USLD, chapitre 4 EPP, chapitre 4 utres évaluations). Ces groupes de synthèse, pluridisciplinaires, faisant une large place aux usagers, ont rédigé l auto-évaluation sur la base des groupes de travail, élaboré les cotations par critère et rencontré les expertsvisiteurs lors de la visite. L organisation de la démarche et la validation des résultats ont été réalisées par le comité de pilotage et la cellule de suivi. Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

8 HS/Rapport de certification II. Suivi des décisions de la première procédure d accréditation Réponses de l établissement ppréciation des experts-visiteurs Niveau de décision Libellé de la décision Suivi de la décision Commentaires Suivi de la décision Commentaires Recommandation Mettre en place un dossier du patient harmonisé et exhaustif et garantir sa tenue par le corps médical (DP 5, DP 7) Oui Dès la visite, un groupe de travail a été mis en place et a abouti à la rédaction d un dossier anesthésie unique, utilisé par tous les praticiens. Il en a été de même en 2004 avec la création d un dossier transfusionnel unique. Concernant les autres documents, deux démarches conjointes sont conduites : d une part l informatisation du dossier médical, d autre part la poursuite des actions d amélioration dans la tenue du dossier. Les résultats obtenus laissent apparaître une amélioration d ensemble, malgré la persistance de difficultés isolées. Celles-ci nécessitent des actions ciblées, soit par document, soit par individu. Oui Une politique du dossier du patient cohérente avec le projet d établissement est définie. Cette politique favorise la confidentialité, la fiabilité, l accessibilité et le stockage des informations ainsi que la coordination des professionnels et des secteurs d activité. Les règles de gestion du dossier du patient sont connues et mises en œuvre, notamment dans le cadre de son informatisation. La traçabilité des actes et la transmission, en temps opportun, des informations reposent sur une organisation adaptée. L évaluation réalisée permet de faire progresser la gestion du dossier au niveau de l institution. Les résultats obtenus laissent apparaître une amélioration d ensemble, malgré la persistance de difficultés isolées qui font l objet d actions ciblées. Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

9 HS/Rapport de certification Réponses de l établissement ppréciation des experts-visiteurs Niveau de décision Libellé de la décision Suivi de la décision Commentaires Suivi de la décision Commentaires Recommandation Généraliser les prescriptions médicales écrites, identifiées, datées et signées (DP 4) Oui La généralisation des prescriptions médicales écrites, identifiées, datées et signées constitue l un des axes de travail du programme d amélioration de la qualité, sous l égide de la CME et du groupe de travail DP. Des actions ont été réalisées : sensibilisation des prescripteurs, réalisation de nouveaux supports, informatisation du dossier de soins, réalisation de guides d aide à la prescription, etc. Une démarche d évaluation continue du dossier du patient est conduite par le DIM et ponctuellement par le groupe de travail DP. Un état des lieux du circuit du médicament a été réalisé en décembre Un contrat de bon usage des médicaments et des dispositifs médicaux est en cours de signature avec l RH. Oui Une politique visant à sécuriser les prescriptions médicales est définie dans le cadre du circuit du médicament et des dispositifs médicaux. Cette politique favorise la fiabilité des prescriptions écrites ou informatisées (identification, date et signature) ainsi que la coordination des professionnels et des secteurs d activité. Les règles de prescription sont connues et mises en œuvre, notamment dans le cadre de son informatisation. L évaluation réalisée permet de faire progresser la gestion des prescriptions au niveau de l institution. Les résultats obtenus laissent apparaître une amélioration sensible, malgré des difficultés isolées. L établissement devra poursuivre cette réflexion, notamment dans le cadre de la sécurisation de l ensemble du circuit du médicament et des dispositifs médicaux. Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

10 HS/Rapport de certification III. ssociation des usagers à la procédure d accréditation Les usagers (représentants d associations d usagers, personnalités impliquées dans la CRU, le CLIN, familles membres du conseil de la vie sociale pour l USLD) ont été largement associés à la procédure d accréditation, tant au niveau du comité de pilotage (un représentant) que des groupes de travail et des groupes de synthèse (un représentant par groupe à l exclusion du groupe EPP). De plus, quatre médecins correspondants ont participé à la préparation de l auto-évaluation (biologiste, généraliste, radiologue, anatomopathologiste). Lors de la visite, les experts-visiteurs ont pu constater la réalité de cette implication, notamment au travers de la rencontre des groupes de synthèse et d un entretien ciblé avec l association des usagers. IV. Interface avec les tutelles en matière de sécurité La MRIICE a émis 2 observations qui portent sur les éléments suivants : le circuit du médicament (avis favorable à la vente de médicaments au public) et la stérilisation des dispositifs médicaux (au vu des engagements pris par le directeur, un avis favorable peut être réservé à la poursuite de l activité de stérilisation). Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

11 HS/Rapport de certification PRTIE 2 LES CONSTTTIONS PR CHPITRE Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

12 HS/Rapport de certification CHPITRE I POLITIQUE ET QULITÉ DU MNGEMENT Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

13 HS/Rapport de certification Réf 1 L établissement définit et met en œuvre des orientations stratégiques. Cotations 1 a 1 b 1 c 1 d Les orientations stratégiques prennent en compte les besoins de population, en termes de soins et de prévention. Les orientations stratégiques organisent la complémentarité avec les autres établissements du territoire de santé et la participation aux réseaux de santé. La direction, les instances délibératives et consultatives, et les responsables s impliquent dans la définition des orientations stratégiques. La direction et les responsables mettent en œuvre leur politique en conformité avec les orientations stratégiques. Les orientations stratégiques ont été élaborées en prenant en compte le SROS et les données relatives à l état de santé de la population. La complémentarité est organisée sous forme de partenariat formalisé avec d autres établissements et de participation aux réseaux de santé. Le processus d élaboration du projet d établissement favorise la participation des instances et des responsables. Leurs rôles respectifs sont définis et la communication organisée. Leur implication est effective. Dans les différents domaines d activité, la direction et les responsables précisent les choix stratégiques retenus et identifient les objectifs et les moyens nécessaires à leur réalisation. Ils en assurent la communication et le suivi. Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

14 HS/Rapport de certification Réf 2 L établissement accorde une place primordiale au patient et à son entourage. Cotations 2 a Le respect des droits et l information du patient sont inscrits dans les priorités de l établissement. L établissement intègre le respect des droits et de l information du patient dans la mise en œuvre de ses orientations stratégiques et dans son organisation. La sensibilisation des professionnels est assurée. 2 b L expression du patient et de son entourage est favorisée. Les entretiens et les échanges entre les professionnels, les patients et leur entourage sont réalisés dans des conditions propices à l expression des patients. Des locaux adaptés sont disponibles à cet effet. Le recueil des suggestions et des plaintes est organisé. 2 c Une réflexion éthique autour de la prise en charge du patient est conduite. L établissement identifie et traite les sujets nécessitant une réflexion éthique. 2 d La politique hôtelière prend en compte les attentes des patients Les attentes des patients sur le plan hôtelier sont recueillies et prises en compte. Elles permettent de définir et de mettre en œuvre une politique hôtelière. 2 e Les représentants des patients participent à l évaluation et à l amélioration des services rendus par l établissement. Les représentants des patients sont désignés. Ils siègent aux instances et participent à la vie de l établissement et aux démarches qualité et de certification. Leur avis est pris en compte pour améliorer le service rendu au patient. Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

15 HS/Rapport de certification Réf 3 La politique des ressources humaines est en conformité avec les missions et les orientations stratégiques de l établissement. Cotations 3 a Les responsabilités dans la gestion des ressources humaines sont identifiées. Les différents intervenants sur la GRH sont identifiés tant au niveau de l ES que des secteurs d activité ; leurs rôles respectifs et leurs interfaces sont définis et connus de l ensemble du personnel de l établissement. 3 b 3 c 3 d Une gestion prévisionnelle permet l adaptation des ressources humaines aux évolutions de l établissement L amélioration des conditions de travail et la prévention des risques professionnels font partie des objectifs de la politique des ressources humaines. La motivation des personnels est recherchée en favorisant leur adhésion et leur implication. Il existe une politique d anticipation des besoins en personnel à court, moyen et long terme dans une dimension à la fois quantitative et qualitative au sein de l établissement et des secteurs d activité sur la base d outils partagés. Les conditions de travail et les risques professionnels sont évalués. Le plan d amélioration des conditions de travail est élaboré. Des actions de suivi et d évaluation sont planifiées. Des actions sont définies et conduites au sein de l établissement de santé pour favoriser l adhésion, la participation et la motivation des personnels. Les experts ont constaté la particulière attention portée par la direction à la valorisation des professionnels au travers de multiples actions et son souci d intégrer le corps médical. Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

16 HS/Rapport de certification Réf 4 4 a 4 b 4 c 4 d 4 e La politique du système d information et du dossier du patient est définie en cohérence avec les orientations stratégiques de l établissement. Le schéma directeur du système d information s appuie sur les orientations stratégiques de l établissement Les projets du système d information sont définis et hiérarchisés en fonction des processus à optimiser, en recherchant l adhésion des professionnels concernés et, en cas d informatisation, de la maturité du marché. Des méthodes de conduite de projet prenant en compte l expression des besoins des utilisateurs permettent de réaliser les projets du système d information. Les professionnels concernés reçoivent un accompagnement et une formation pour traiter et utiliser les données. Une politique du dossier du patient est définie afin d assurer la qualité et la continuité des soins. Le schéma directeur a été élaboré et approuvé en s appuyant sur l identification et la hiérarchisation des besoins stratégiques de l établissement en information. Les projets du système d information sont définis et hiérarchisés à partir d une identification des processus à optimiser en tenant compte de la maturité du marché. Les différents utilisateurs y sont associés. Des méthodes de conduite de projet prenant en compte l expression des besoins des utilisateurs sont utilisées. L évaluation de leur efficacité n est pas totalement réalisée au vu de la montée en charge de l informatisation du dossier du patient. Les personnels utilisateurs bénéficient d une formation adaptée et d un accompagnement personnalisé permettant un traitement et une utilisation efficace des données. Une politique du dossier du patient cohérente avec le projet d établissement est définie en associant les instances et les professionnels concernés. Celle-ci favorise la confidentialité, la fiabilité, l accessibilité et le stockage des informations ainsi que la coordination des professionnels et des secteurs d activité. Cotations B Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

17 HS/Rapport de certification Réf 5 L établissement définit et met en œuvre une politique de communication. Cotations 5 a 5 b 5 c La direction et les responsables développent une politique de communication interne. Les orientations stratégiques, leur mise en œuvre et leurs résultats sont connus de l ensemble des professionnels de l établissement. La direction et les responsables développent une politique de communication à destination du public et des correspondants externes. La direction et les responsables identifient les objectifs devant faire l objet d une communication interne, définissent les moyens et les personnes chargées de mettre en œuvre la politique de communication. L organisation de la communication est en place dans l établissement. Elle permet de s assurer que l ensemble des professionnels connaît les orientations stratégiques, leur mise en œuvre et leurs résultats. Seule une partie du personnel est formée pour lui permettre d accéder à l intranet. Un dispositif est défini et mis en place afin que le public et les correspondants externes aient accès aux orientations stratégiques et à la vie de l établissement. B Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

18 HS/Rapport de certification Réf 6 6 a 6 b 6 c L établissement définit une politique d amélioration de la qualité et de gestion des risques intégrée aux orientations stratégiques. La direction et les instances définissent les priorités et les objectifs de l établissement en matière d amélioration de la qualité et de gestion des risques. La politique d amélioration de la qualité et de gestion des risques intègre l évaluation des pratiques professionnelles Les responsabilités concernant la gestion de la qualité et des risques sont identifiées. Les objectifs de l établissement en matière d amélioration de la qualité et de gestion des risques sont définis et hiérarchisés de manière concertée entre la direction et les instances. Ils sont communiqués aux professionnels. L EPP fait partie intégrante de la démarche d amélioration de la qualité et de la gestion des risques de l établissement. Dans ce cadre, une stratégie de développement, notamment des actions de communication et de formation, et le suivi d actions d évaluation des pratiques professionnelles sont mis en œuvre. Les responsabilités des professionnels concernant la qualité et la gestion des risques sont définies quel que soit leur niveau d intervention (responsable hiérarchique, responsable de fonctions transversales, professionnel). Cotations Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

19 HS/Rapport de certification Réf 7 L établissement met en œuvre une politique d optimisation de ses ressources et de ses moyens en adéquation avec les orientations stratégiques. Cotations 7 a Les coûts des activités sont connus et leur maîtrise est assurée. Les coûts des activités sont connus et transmis aux responsables. À partir de l exploitation et de l analyse des résultats, des mesures d ajustement sont mises en œuvre avec les responsables des services afin d assurer la maîtrise des coûts. 7 b La réalisation et le financement des investissements sont planifiés de façon pluriannuelle. La prévision et l organisation des investissements à réaliser et à financer permettent une planification pluriannuelle. Celle-ci est opérationnelle et son suivi assuré par des responsables identifiés de l établissement. 7 c Une politique d optimisation des équipements est mise en œuvre. Les modalités d utilisation des équipements permettent leur optimisation. La mutualisation des équipements en interne et en externe est organisée. Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

20 HS/Rapport de certification CHPITRE II RESSOURCES TRNSVERSLES Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

21 HS/Rapport de certification RESSOURCES HUMINES Réf 8 Le dialogue social est organisé au sein de l établissement ; Cotations 8 a 8 b Les instances représentatives des personnels sont consultées à périodicité définie et traitent des questions relevant de leur compétence. D autres modalités sont également prévues pour faciliter le dialogue social et l expression des personnels. Les instances représentatives des personnels sont réunies périodiquement conformément à la réglementation. Un suivi est assuré sur les thèmes ayant fait l objet de leurs avis et suggestions. u-delà des instances représentatives, d autres modalités sont définies et mises en œuvre pour faciliter le dialogue social et l expression des personnels. Le suivi de ces actions n est pas toujours assuré, notamment au cours de certaines réunions fonctionnelles. B Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

22 HS/Rapport de certification Réf 9 Les processus de gestion des ressources humaines sont maîtrisés. Cotations 9 a Le recrutement de l ensemble des personnels est organisé. Une politique de recrutement est définie. Les différents acteurs sont identifiés. Les modalités de recrutement sont formalisées, intégrant l adéquation des compétences aux conditions d exercice. 9 b L accueil et l intégration des personnels sont assurés. Une politique d accueil et d intégration est organisée à l échelle institutionnelle. Le programme d intégration n est cependant pas évalué et son impact n est pas mesuré. B 9 c 9 d La formation continue, y compris médicale, contribue à l actualisation et à l amélioration des compétences des personnels. L évaluation des personnels est mise en œuvre. Il existe un plan de formation y compris médicale qui permet de répondre aux orientations stratégiques de l établissement de santé et des secteurs d activité, aux besoins individuels, notamment en termes de promotion, et qui associe dans son élaboration les différents acteurs institutionnels. Sa mise en œuvre est maîtrisée (recueil de besoins, critères de priorisation, politique de choix et d achat de formations, etc.) et évaluée. Une politique d évaluation est définie au sein de l établissement de santé, en lien avec la politique globale de l établissement de santé en matière de GRH (notation, formation, intéressement, etc.). Le processus d évaluation n est cependant pas régulier. B 9 e La gestion administrative des personnels assure la qualité et la confidentialité des informations individuelles. Des modalités de gestion sont définies, diffusées, appropriées et appliquées par l ensemble des gestionnaires du personnel. Elles garantissent les principes de disponibilité, d intégrité, de confidentialité et de sécurité des dossiers du personnel. Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

23 HS/Rapport de certification B FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES Réf a 10 b 10 c 10 d Les fonctions hôtelières assurées par l établissement ou externalisées sont adaptées aux besoins et aux attentes du patient et de son entourage. Les conditions d hébergement permettent le respect de la dignité et de l intimité du patient. Les conditions d hébergement des personnes handicapées ou dépendantes sont adaptées. La prestation restauration répond aux besoins nutritionnels spécifiques, et prend en compte les préférences et les convictions du patient. Des solutions d hébergement et de restauration sont proposées aux accompagnants. Les locaux et l organisation des soins permettent le respect de l intimité et de la dignité du patient tout au long de sa prise en charge et dans tous les secteurs de l établissement. Les professionnels sont formés et sensibilisés sur ce thème. L organisation des soins est adaptée aux besoins des patients handicapés ou dépendants. Les professionnels sont formés et sensibilisés à la spécificité de cette prise en charge. Il existe 2 places d handicapés devant l hôpital sur le trottoir de la municipalité. Il n existe pas de place de parking à proximité des urgences. L hôpital recherche une solution afin d offrir des places réservées aux handicapés à proximité de l entrée des urgences. Le projet hôtelier intègre cette préoccupation. Les besoins nutritionnels spécifiques, les préférences et les convictions sont identifiés et pris en compte. Les professionnels des différents secteurs y contribuent de façon coordonnée. Des possibilités d hébergement et de restauration sont offertes aux accompagnants. Celles-ci sont connues des professionnels, des patients et de leur entourage. Cotations B Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

24 HS/Rapport de certification Réf a 11 b 11 c Les fonctions logistiques, assurées par l établissement ou externalisées, sont organisées pour assurer la maîtrise de la qualité et de la sécurité des prestations. La qualité et l hygiène de la restauration sont assurées. La qualité et l hygiène en blanchisserie, et dans le circuit traitement du linge, sont assurées. Le transport du patient entre les secteurs d activité internes et/ou externe de l établissement permet la continuité des soins, le respect concernant la dignité, la confidentialité et la sécurité, notamment l hygiène. Une évaluation externe permet de vérifier l existence d un système d assurance qualité de la restauration. À défaut, le système d assurance qualité comporte l existence d une démarche HCCP, de protocoles et d audits. La distribution est organisée. L établissement assure l adaptation des prestations aux attentes des patients. Le programme qualité est assuré par l externalisation de la fonction blanchisserie à une société certifiée ISO L établissement assure la formation des personnels et la diffusion des protocoles. L évaluation par les utilisateurs n est pas encore effective. La fonction transport (interne et externe) est organisée et le personnel est formé dans le but d assurer l hygiène, la continuité des soins et le respect des droits du patient. Cotations B Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

25 HS/Rapport de certification Réf 12 Les approvisionnements sont assurés. Cotations 12 a Les besoins des secteurs d activité sont évalués sur le plan quantitatif et sur le plan qualitatif. Les besoins des secteurs d activité sont régulièrement évalués et pris en compte. Les procédures tiennent compte des évolutions de l activité et du contexte. Les professionnels sont satisfaits de la réponse donnée à leurs besoins. 12 b Les personnels utilisateurs sont associés aux procédures d achat. L association des utilisateurs est définie dans les procédures d achats et elle est effective. 12 c Les secteurs d activité utilisateurs sont approvisionnés à périodicité définie, et des dispositions d approvisionnement en urgence sont établies. Les procédures d approvisionnements réguliers et en urgence sont opérationnelles. Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

26 HS/Rapport de certification C ORGNISTION DE L QULITÉ ET DE L GESTION DES RISQUES Réf 13 Un système de management de la qualité est en place. 13 a L écoute des patients est organisée. 13 b 13 c Le programme d amélioration continue de la qualité comporte des objectifs précis, mesurables dans le temps. Le programme d amélioration continue de la qualité prend en compte les résultats issus de différentes formes d évaluation internes et externes. L établissement dispose d une organisation permettant le recueil et l analyse des besoins, des attentes, de la satisfaction et des plaintes des patients. Ce système permet la mise en place d actions d amélioration. L établissement dispose d un programme d amélioration continue de la qualité comportant des objectifs précis. Les échéances et les modalités de suivi sont définies. La communication sur le programme est assurée. L établissement dispose d une visibilité sur les différentes évaluations internes et externes réalisées et utilise leurs résultats pour élaborer le programme d amélioration de la qualité. Cotations 13 d La formation des professionnels à la qualité est assurée. L établissement analyse les besoins de formation à la qualité et met en œuvre une formation adaptée aux besoins du programme qualité. 13 e Le déploiement de la démarche et des actions qualité dans les secteurs d activité est organisé. 13 f La gestion documentaire est organisée. L établissement met en œuvre les actions permettant le déploiement de la démarche qualité dans les secteurs d activité. Des référents par secteur sont identifiés et leurs responsabilités clarifiées. Des actions sont conduites dans les différents secteurs. L établissement a organisé son système de gestion documentaire. L ensemble des professionnels est formé à l utilisation de ce système. Ce système permet un accès à l information. u regard d une évaluation de la satisfaction des utilisateurs, un nouveau logiciel en cours d acquisition permettra une utilisation plus conviviale des documents internes et une intégration des documents externes. B 13 g Le suivi du programme d amélioration de la qualité est assuré. L établissement a mis en place des dispositions permettant d assurer le suivi du programme d amélioration de la qualité. Ces dispositions sont appliquées. Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

27 HS/Rapport de certification Réf 14 La gestion des risques est organisée et coordonnée. Cotations 14 a Les informations relatives aux risques sont rassemblées et organisées. L établissement dispose d une visibilité sur l ensemble de ses risques grâce à un regroupement des informations et une veille réglementaire en matière de sécurité. Il partage ces informations avec les différents professionnels. 14 b Des dispositions sont en place pour identifier et analyser a priori les risques. L établissement met en œuvre une démarche structurée d identification et d analyse des risques a priori pour laquelle des responsabilités sont définies par domaine de risque. Cette démarche contribue à la définition d actions de réduction des risques. 14 c 14 d Des dispositions sont en place pour identifier et analyser a posteriori les risques. Les résultats issus des analyses de risque permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter. L établissement met en œuvre une démarche structurée d identification et d analyse des incidents et accidents survenus. Les responsabilités sont définies pour l identification, le signalement et l analyse. Cette démarche contribue à la définition d actions de réduction des risques. Les actions de réduction, des risques sont hiérarchisées et mises en œuvre. Les instances et les professionnels sont impliqués. 14 e La gestion d une éventuelle crise est organisée. Une organisation est en place pour faire face à une situation de crise : cellule de crise, circuits d alerte, formation des professionnels, scénarios de crise, exercices de crises, modalités de communication. Elle est connue des professionnels. 14 f L organisation des plans d urgence pour faire face aux risques exceptionnels est en place. L établissement est organisé pour faire face aux risques exceptionnels. Les plans d urgence sont formalisés et actualisés ; les professionnels connaissent les modalités de mise en œuvre et leur rôle dans le dispositif par la formation et la participation à des simulations. Des actions de communication complètent cette organisation. Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

28 HS/Rapport de certification Réf 15 Un dispositif de veille sanitaire est opérationnel. Cotations 15 a 15 b 15 c 15 d Les procédures à mettre en œuvre en cas d événement indésirable sont en place et sont connues des professionnels. La traçabilité des produits de santé est assurée. Une organisation permettant de répondre à une alerte sanitaire concernant les produits de santé est en place. La coordination des vigilances entre elles et avec le programme global de gestion des risques est assurée. L établissement a défini les procédures à mettre en œuvre en cas d événement indésirable. Les responsabilités sont identifiées. Les procédures sont connues des professionnels. L établissement a défini les modalités de traçabilité des produits de santé et les met en œuvre. Les responsabilités sont définies. Ces modalités sont connues des professionnels concernés. L établissement s assure de la fiabilité et de l exhaustivité du système. L établissement a mis en place une organisation permanente lui permettant de répondre à une alerte sanitaire concernant les produits de santé. Les responsabilités sont définies et les professionnels concernés, formés. L établissement a mis en place une organisation permanente lui permettant la coordination des vigilances entre elles et des vigilances avec la gestion des risques. 15 e Une coordination est assurée entre l établissement et les structures régionales et nationales de vigilances. L établissement a mis en place une organisation assurant la coordination des vigilances avec les structures régionales et nationales de vigilance. Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

29 HS/Rapport de certification D QULITÉ ET SÉCURITÉ DE L ENVIRONNEMENT Réf a 16 b 16 c Un programme de surveillance et de prévention du risque infectieux, adapté au patient et aux activités à risque, est en place. Les patients et les activités à risque infectieux sont identifiés et un programme de surveillance adapté est en place. Une formation de l ensemble des professionnels à l hygiène et à la prévention du risque infectieux spécifique à la prise en charge est assurée. Des protocoles ou procédures de maîtrise du risque infectieux, validés, sont utilisés. Une identification des patients et des activités à risque, dans ce type d établissement, a été réalisée et un programme de surveillance est mis en œuvre. Son suivi est assuré. L établissement a organisé pour l ensemble du personnel une formation régulière adaptée aux besoins spécifiques de la prise en charge, actualisée sous la direction du CLIN et régulièrement évaluée. Il existe des protocoles et procédures de maîtrise du risque infectieux, validés par le CLIN, adapté aux activités de l établissement. Leur utilisation est évaluée. Cotations 16 d Le bon usage des antibiotiques, dont l antibioprophylaxie, est organisé. Des règles de bonnes pratiques sont en place et diffusées concernant l usage des antibiotiques et l antibioprophylaxie. Elles font l objet d une actualisation régulière. 16 e 16 f 16 g Un programme de prévention et de prise en charge des infections touchant les professionnels, y compris les professionnels temporaires et les étudiants, est établi en concertation avec la médecine du travail. Le signalement des infections nosocomiales est organisé et opérationnel. Un dispositif permettant l alerte, l identification, la gestion d un phénomène épidémique est en place. Le risque infectieux des professionnels (y compris étudiants, stagiaires et intérimaires) est évalué à périodicité définie, et un programme concerté de prévention et de prise en charge des infections est élaboré et mis en œuvre. Le dispositif de signalement des infections nosocomiales est opérationnel. Les professionnels de l établissement le connaissent. Il repose sur la formation et l information des professionnels de l établissement. Une information et une formation de l ensemble des professionnels permettent de connaître le dispositif (alerte, identification et gestion) mis en place face à un phénomène épidémique. Des mesures préventives permettent d éviter la survenue ou la récidive d un tel phénomène. Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

30 HS/Rapport de certification Réf 17 La gestion des risques liés aux dispositifs est assurée. Cotations 17 a 17 b Le prétraitement et la désinfection des équipements et dispositifs médicaux font l objet de dispositions connues des professionnels concernés. En stérilisation, la maîtrise de la qualité est assurée. Les professionnels chargés du prétraitement et de la désinfection des dispositifs médicaux et des équipements sont formés et utilisent les protocoles validés. L établissement a mis en place un système d assurance qualité en stérilisation basé sur la formation et l information des personnels concernés, l actualisation des pratiques, le recueil des dysfonctionnements et la mise en place des actions d amélioration correspondantes. 17 c La maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux est assurée. La politique est définie et l organisation de la maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux est en place. Elles sont connues des utilisateurs. Les dysfonctionnements sont analysés et des actions d amélioration mises en œuvre. Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

31 HS/Rapport de certification Réf 18 La gestion des risques liés à l environnement, hors infrastructures et équipements, est assurée. 18 a L hygiène des locaux est assurée. 18 b 18 c 18 d 18 e La maintenance et le contrôle de la qualité de l eau sont adaptés à ses différentes utilisations. La maintenance et le contrôle de la qualité de l air sont adaptés aux secteurs d activité et aux pratiques réalisées. L élimination des déchets, notamment d activité de soins, est organisée. Le CLIN et l équipe opérationnelle d hygiène sont associés à tout projet pouvant avoir des conséquences en termes de risque infectieux. L établissement a mis en place un système d assurance qualité pour l hygiène des locaux basé sur la formation et l information des personnels concernés, l adaptation des pratiques de nettoyage des locaux en fonction du risque, les contrôles et la mise en place des actions d amélioration correspondantes. L établissement a mis en place un système d assurance de la qualité de l eau dans ses différentes utilisations basées sur l application des normes de sécurité, la formation des personnels, la mise en œuvre de contrôles périodiques et des actions d amélioration. L établissement a mis en place un système d assurance de la qualité de l air adapté aux secteurs d activité et aux pratiques réalisées, basé sur l application des normes de sécurité, la formation des personnels, la mise en œuvre de contrôles périodiques et des actions d amélioration. Une organisation d élimination des déchets est en place. Les professionnels sont formés, des mesures de protection sont en place. La sécurisation des accès à la zone de stockage final des déchets est en cours de finalisation. Les dysfonctionnements sont analysés et suivis d actions d amélioration. Tout nouveau projet d aménagement des locaux, d équipement matériel ou de réorganisation est soumis à la consultation du CLIN pour en apprécier les risques infectieux. Une coordination des acteurs, intégrant l EOHH, est mise en place. Cotations B Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

32 HS/Rapport de certification Réf 19 La sécurité et la maintenance des infrastructures et des équipements, hors dispositifs médicaux, sont assurées. Cotations 19 a 19 b La sécurité des bâtiments, des installations et des équipements fait l objet d un suivi. La prévention du risque incendie est organisée et les professionnels bénéficient d une formation programmée et régulièrement actualisée. Le suivi de la sécurité des bâtiments, des installations et des équipements est assuré. Les dysfonctionnements sont identifiés et traités. L établissement s assure du passage régulier de la commission de sécurité et réalise le suivi des recommandations. La formation de l ensemble des personnels de nuit et d une partie du personnel de jour, la connaissance des consignes de sécurité et des protocoles d alerte, les dispositifs vis-à-vis du tabagisme complètent le dispositif de prévention. Il n a pas été réalisé d exercice de simulation. B 19 c La maintenance préventive et curative est assurée. L organisation de la maintenance préventive et curative des infrastructures et des équipements est opérationnelle. L efficacité du dispositif n est pas évaluée. B 19 d Les protocoles d alerte et d intervention concernant la sécurité des infrastructures sont disponibles et connus des professionnels. Il existe un protocole d alerte et d intervention concernant l incendie, diffusé à l ensemble des professionnels. Son appropriation par les professionnels est effective. Des procédures d alerte en cas de panne électrique et d inondation sont en cours de réalisation. La procédure d alerte incendie est formalisée, de même que celle concernant les tentatives d intrusion nocturne, avec la société de gardiennage. Les autres risques identifiés sont la panne électrique et l inondation. Les procédures d alerte les concernant sont en cours de finalisation. B Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

33 HS/Rapport de certification Réf 20 La sécurité des biens et des personnes est assurée. Cotations 20 a La conservation des biens des patients et des professionnels est organisée. Des dispositions, tant à l intérieur qu à l extérieur de l établissement, sont mises en œuvre pour assurer la conservation des biens des patients et des professionnels. 20 b 20 c Des mesures préventives pour assurer la sécurité des personnes sont mises en œuvre. Des dispositions d alerte concernant la sécurité des biens et des personnes sont en place et connues de tous. L établissement a mis en œuvre les mesures préventives de sécurité des personnes dans tous les secteurs. Des dispositions d alerte concernant la sécurité des biens et des personnes sont mises en œuvre. Les rôles respectifs des professionnels et des patients (entourage) sont connus concernant le plan blanc, mais non en ce qui concerne les autres dispositions éventuelles. B Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

34 HS/Rapport de certification E SYSTÈME D INFORMTION Réf 21 Le recueil et la mise à disposition de l information sont organisés dans l établissement. Cotations 21 a 21 b 21 c 21 d Les bases de connaissances utiles à la réalisation des différentes activités sont à la disposition des professionnels. Les données nécessaires à la prise en charge des patients sont communiquées en temps utile et de façon adaptée aux besoins. Le système de communication interne permet la coordination des acteurs de la prise en charge en temps voulu. Les données nécessaires au suivi des activités et au pilotage de l établissement sont recueillies et transmises aux responsables. Le recueil des connaissances utiles aux utilisateurs est organisé, mais le programme d informatisation n est pas achevé. Les supports existant et le mode de communication en permettent l accès aux professionnels. L organisation permet la mise à disposition des professionnels concernés des données nécessaires aux différents stades de la prise en charge du patient en temps utile et dans différents secteurs d activité, sous une forme adaptée aux besoins. L organisation et l adaptation des moyens de communication interne favorisent la coordination en temps voulu des acteurs de la prise en charge du patient. L identification des besoins des professionnels n est pas toujours effective. Les besoins d information des responsables pour gérer leur secteur d activité sont identifiés. Les échanges d informations entre responsables sont organisés et favorisent le pilotage de l établissement et de ses secteurs d activité. B B 21 e Le contrôle qualité des données est en place. Un contrôle de la qualité des données est effectué régulièrement dans les différents champs du système d information. L analyse et l exploitation de ces contrôles sont également effectuées. Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

35 HS/Rapport de certification Réf 22 Une identification fiable et unique est assurée. Cotations 22 a Une politique d identification du patient est définie. À partir d un état des lieux, l établissement a défini une politique d identification du patient et les responsables chargés de sa mise en œuvre et de son suivi. 22 b 22 c Des procédures de contrôle de l identification du patient sont mises en œuvre. Lorsque l établissement échange des données personnelles de santé avec une autre structure sanitaire, il veille à mettre en concordance les identités que les deux structures utilisent (rapprochement). Il existe des procédures de contrôle de l identification du patient tout au long de sa prise en charge. Elles sont diffusées, mises en œuvre et évaluées. Il existe des modalités de mise en concordance des identités lors des échanges de données entre établissement et d autres structures sanitaires. Leur mise en œuvre fait l objet d un suivi et d une évaluation. Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

36 HS/Rapport de certification Réf 23 La sécurité du système d information est assurée. Cotations 23 a 23 b 23 c Une politique de sécurité est mise en œuvre pour assurer l intégrité, la disponibilité, la confidentialité des données et l auditabilité du système d information. La sécurité du système d information est évaluée lors d un diagnostic initial puis à périodicité définie. Les traitements de données à caractère personnel font l objet des démarches et formalités prévues par la législation Informatique et libertés. L établissement a défini une politique de sécurité, il met en œuvre les mesures nécessaires pour assurer l intégrité, la disponibilité, la confidentialité des données et l auditabilité du système d information. Des évaluations régulières concernant la sécurité du SI sont mises en œuvre et des actions sont définies en fonction des résultats obtenus. Les démarches et formalités prévues concernent les déclarations à la CNIL et l information du patient sont réalisées. Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

37 HS/Rapport de certification Réf 24 Le dossier du patient obéit à des règles de gestion définies pour l ensemble des secteurs d activité. Cotations 24 a Les règles de tenue du dossier de patient sont connues des différents intervenants. Les règles définissant le contenu et la tenue du dossier du patient sont élaborées. Elles sont connues des professionnels concernés et l établissement s assure de leur utilisation. 24 b Les règles de communication du dossier du patient sont connues des professionnels concernés. Des règles précisant les modalités de communication du dossier du patient sont élaborées. Elles sont connues des professionnels concernés et l établissement s assure de leur utilisation. 24 c 24 d Les règles de conservation du dossier du patient sont connues des professionnels concernés. Les professionnels connaissent leurs responsabilités dans la préservation de la confidentialité des données personnelles. L établissement a développé une communication et/ou une formation régulière des professionnels concernés sur les règles de conservation du dossier du patient. Il s assure de leur application. Les professionnels concernés par la confidentialité des données personnelles sont identifiés. Les règles garantissant sa préservation sont connues. 24 e L accès aux dossiers est organisé pour le patient et/ou les personnes habilitées. L organisation mise en place par les responsables assure l accès au dossier pour le patient et/ou les personnes habilitées. Elle est connue des professionnels et des patients. Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

38 HS/Rapport de certification CHPITRE III PRISE EN CHRGE DU PTIENT Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

39 HS/Rapport de certification ORIENTTIONS STRTÉGIQUES ET MNGEMENT DES SECTEURS D CTIVITÉ Réf 25 Les responsables des secteurs d activité exercent pleinement leur rôle. Cotations 25 a 25 b 25 c 25 d 25 e 25 f 25 g Les responsables prévoient les évolutions de leur secteur d activité en cohérence avec les choix stratégiques de l établissement. Les responsables organisent les activités de leur secteur et identifient les moyens nécessaires à leur réalisation. Les responsables organisent la complémentarité avec les autres structures et la participation à des réseaux de santé dans leur domaine. Les responsables des secteurs d activité décident, dans le cadre de leurs attributions, des actions à mettre en œuvre dans leur secteur. Les responsables motivent les personnels de leur secteur d activité en favorisant leur adhésion et leur implication. Les responsables veillent à la bonne utilisation des moyens alloués. Les responsables développent des démarches d évaluation et d amélioration Les responsables de chaque secteur d activité élaborent un projet. Ces projets s inscrivent dans les orientations stratégiques de l établissement. L implication des responsables permet d assurer une organisation compétente et efficiente de leur secteur d activité. Tous les responsables des secteurs d activité définissent les champs de complémentarité et les partenariats potentiels. L organisation mise en place est peu formalisée et les modes de fonctionnement reposent essentiellement sur l ajustement mutuel, culturel dans l établissement. Chaque secteur d activité a défini son processus décisionnel dans un cadre institutionnel. Les responsables s impliquent dans le développement de la motivation de leur équipe. Des moyens et mécanismes d intéressement sont mis en œuvre pour favoriser la motivation tant individuelle que collective. Chaque responsable s implique dans l efficience de son secteur d activité et dispose d outils et de moyens permettant de s assurer de la bonne utilisation des ressources allouées. Les responsables sont institutionnellement impliqués dans l évaluation et l amélioration des performances de leur secteur d activité. Ils disposent des outils et de la formation pour le faire. MCO PSY SSR SLD HD B B Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

40 HS/Rapport de certification B PRCOURS DU PTIENT Réf 26 Les droits et la dignité du patient (résidant USLD) sont respectés. Cotations 26 a 26 b 26 c 26 d 26 e La confidentialité des informations relatives au patient (résidant USLD) est garantie. Le respect de la dignité et de l intimité du patient (résidant USLD) est préservé tout au long de sa prise en charge. La prévention de la maltraitance du patient (résidant USLD) au sein de l établissement est organisée. La volonté du patient (résidant USLD) est respectée. La formation des professionnels à l écoute et au respect des droits du patient est organisée. Les pratiques professionnelles et les moyens mis en place, en particulier les actions de sensibilisation, permettent d assurer le respect de la confidentialité des données à caractère médical ou social et leur accès par les seules personnes autorisées. En MCO, certains locaux ne favorisent pas la confidentialité, comme les guichets d accueil aux consultations et aux urgences, et l établissement a fait le choix de conserver au pied du lit une pancarte avec rabat mentionnant des constantes du patient et le suivi de l évaluation de la douleur. L établissement devra poursuivre sa réflexion concernant la confidentialité des informations relatives au patient. Les pratiques professionnelles et les moyens mis en place, en particulier les actions de sensibilisation, permettent d assurer le respect de la dignité et de l intimité des patients en MCO et des résidants en USLD. Les professionnels sont sensibilisés à la prévention de la maltraitance et appliquent les bonnes pratiques, notamment en matière de contention. Les situations à risque sont identifiées et un système de signalement est en place. La volonté du patient en MCO ou du résidant en USLD est respectée pour ce qui concerne l acceptation des soins, les pratiques religieuses et culturelles, dans les limites du possible et de la déontologie médicale. Des formations et des actions de sensibilisation sur le thème du respect des droits et de la dignité du patient sont organisées et suivies. MCO PSY SSR SLD HD C Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

41 HS/Rapport de certification Réf 27 L accueil du patient (résidant USLD) et de son entourage est organisé. Cotations 27 a 27 b 27 c 27 d Les besoins et les attentes du patient (résidant USLD) sont identifiés, y compris les besoins sociaux. Le patient (résidant USLD) reçoit une information claire, compréhensible et adaptée sur les conditions de son séjour. L accueil et les locaux sont adaptés aux handicaps du patient (résidant USLD) et/ou de son entourage. La permanence de l accueil est organisée. Les informations concernant les besoins et les attentes du patient en MCO ou du résidant en USLD sont recherchées, rassemblées aux moments d accueil et sont disponibles. Les conditions de l accueil, la sensibilisation du personnel et les supports d information font que les patients en MCO ou les résidants en USLD reçoivent une information claire et adaptée sur les conditions de leur séjour. L établissement s organise pour rendre l ensemble des secteurs d activité concernant le patient ou le résidant en USLD accessible aux handicapés. Il existe 2 places d handicapés devant l hôpital sur le trottoir de la municipalité Certains ascenseurs sont équipés de commande en écriture braille et d une signalisation sonore. Toutefois, les ascenseurs étant nombreux, leur utilisation n est pas toujours aisée en fonction de la destination recherchée. Des fauteuils roulants et des sanitaires adaptés sont disponibles à tous les étages pour les consultations externes. Il existe des lits à commande électrique et les toilettes sont équipées d une sonnerie d urgence. Un des agents d accompagnement est formé au langage des signes. Seul le service de soins de longue durée dispose de toilettes et de salles de bains aménagées. L ensemble des locaux est progressivement adapté aux handicaps à la faveur des travaux effectués dans l établissement. L établissement devra développer les aménagements adaptés aux handicapés. Les règles gérant l accueil sont définies et assurent une réponse permanente et adaptée aux différents types de prise en charge. Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 - MCO PSY SSR SLD HD B

42 HS/Rapport de certification Cotations 27 e Une procédure spécifique d accueil des détenus est organisée dans les établissements concernés. L établissement s est organisé pour accueillir les détenus dans des conditions respectant la sécurité, la dignité et la discrétion dans les services d urgence et de réanimation. N Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

43 HS/Rapport de certification Réf 28 La prise en charge du patient se présentant pour une urgence est organisée. Cotations 28 a 28 b 28 c 28 d L accueil de toute personne se présentant pour une urgence est organisé par des professionnels formés à cet effet. Selon le degré d urgence, une prise en charge, une réorientation ou un transfert est organisé dans un délai compatible avec les impératifs de sécurité. Le recours à un avis spécialisé est organisé selon les besoins. La disponibilité des lits d hospitalisation est régulièrement évaluée et analysée au sein de l établissement. L accueil des patients aux urgences est organisé par un personnel dédié, formé et identifié. L organisation en place permet aux professionnels de santé la mise en œuvre de la décision de la prise en charge, de réorientation, ou de transfert des patients dans des délais compatibles avec leur état de santé. L organisation du recours aux spécialistes assure leur intervention dans des délais compatibles avec la sécurité des patients. Une organisation adaptée de la gestion des lits d hospitalisation permet d évaluer et d analyser régulièrement la disponibilité des lits afin de réduire les délais d attente d hospitalisation. Elle repose sur une coordination entre la surveillante générale, les cadres de santé et le bureau des entrées afin d actualiser le planning d occupation des lits. Un système informatisé est en cours d installation, mais il n est pas utilisé systématiquement en temps réel. MCO PSY SSR SLD HD N N N B N Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

44 HS/Rapport de certification Réf a 29 b 29 c 29 d 29 e L évaluation initiale de l état de santé du patient (résidant USLD) donne lieu à un projet thérapeutique personnalisé, ajusté tout au long de sa prise en charge (son séjour USLD). Le patient (résidant USLD) et, s il y a lieu, son entourage sont partie prenante dans l élaboration et le suivi du projet thérapeutique. Les données issues de consultations ou hospitalisations antérieures sont accessibles 24 heures/24. Le projet thérapeutique prend en compte l ensemble des besoins du patient (résidant USLD) et organise la coordination entre les professionnels des différents secteurs d activité. La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dans l élaboration du projet thérapeutique et est tracée dans le dossier du patient (résidant USLD). Lorsqu une restriction de liberté de circulation est envisagée dans l intérêt du patient (résidant USLD), celle-ci fait l objet d une réflexion en équipe, d une prescription écrite réévaluée à périodicité définie, et d une information au patient (résidant USLD) et à son entourage. Une organisation formalisée, impliquant le patient en MCO, le résidant en USLD et, le cas échéant, leur entourage, dans l élaboration et le suivi de leur projet thérapeutique et/ou leur projet de vie est mise en œuvre dans chaque secteur d activité. Le point de vue du patient en MCO, du résidant en USLD et de leur entourage s il y a lieu, est systématiquement tracé dans leur dossier. Une organisation assure l accès 24 heures/24 à l ensemble des données antérieures en USLD. En MCO, le délai d accès est variable selon le type de dossier : immédiat pour les dossiers informatisés ou archivés dans l établissement (5 ans), sous 48 heures pour les dossiers archivés à l extérieur. Les besoins des patients en MCO, des résidants en USLD sont identifiés. Ils sont pris en compte de façon coordonnée par les professionnels des différents secteurs d activité. Les professionnels s organisent pour assurer la trace de la réflexion bénéfice-risque pour chaque patient en MCO ou résidant en USLD, au sein de son dossier. Les dernières évaluations du dossier ne retrouvent toutefois pas cette trace de manière exhaustive. Les situations de restriction de liberté de circulation sont identifiées et font l objet d une réflexion de l équipe de soins, notée dans le dossier du patient en MCO, du résidant en USLD, et d une prescription écrite, réévaluée à périodicité définie. Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 - Cotations MCO PSY SSR SLD HD B B B

45 HS/Rapport de certification 29 f Le projet thérapeutique fait l objet d ajustements en fonction d évaluations régulières de l état de santé du patient (résidant USLD). L ensemble des professionnels tracent leurs observations dans le dossier du patient en MCO ou du résidant en USLD et se coordonnent pour ajuster de façon régulière le projet thérapeutique et/ou le projet de vie. Cotations Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

46 HS/Rapport de certification Réf a 30 b 30 c Des situations nécessitant une prise en charge adaptée sont identifiées. MCO L état nutritionnel du patient est évalué et ses besoins spécifiques sont pris en compte. USLD L équilibre nutritionnel des résidants est assuré en fonction de leurs goûts et habitudes alimentaires. Les conduites addictives sont identifiées et font l objet d une prise en charge adaptée. La maladie thromboembolique fait l objet d une prévention dans les situations à risque. En MCO, l état nutritionnel du patient est évalué et ses besoins spécifiques sont pris en compte. En USLD, l équilibre nutritionnel des résidants est assuré en fonction de leurs goûts et habitudes alimentaires. Les conduites addictives sont identifiées et font l objet d une prise en charge adaptée. La maladie thromboembolique fait l objet d une prévention dans les situations à risque. Cotations PSY SSR SLD HD 30 d Les chutes des patients font l objet d une prévention. Les chutes des patients font l objet d une prévention. 30 e Le risque suicidaire est pris en compte. Le risque suicidaire est pris en compte. 30 f Les escarres font l objet d une prévention. Les escarres font l objet d une prévention. 30 g USLD Un projet de vie est individualisé pour chaque résidant en prenant en compte ses souhaits. En USLD, un projet de vie est individualisé pour chaque résidant en prenant en compte ses souhaits. Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

47 HS/Rapport de certification Réf 31 Le patient (résidant USLD) est informé de son état de santé et est partie prenante de sa prise en charge. Le patient reçoit une information coordonnée par les professionnels sur les soins et son état de santé tout au long de sa prise en charge. 31 a USLD Le résidant et/ou les personnes habilitées reçoivent une information coordonnée par les professionnels sur les soins et son état de santé tout au long de son séjour. 31 b 31 c 31 d 31 e Les professionnels délivrent une information adaptée à la compréhension du patient (résidant USLD). Le patient (résidant USLD) désigne les personnes qu il souhaite voir informer. Le consentement éclairé du patient (résidant USLD) ou de son représentant légal est requis pour toute pratique le concernant. Un consentement éclairé (résidant USLD) du patient est formalisé dans les situations particulières. La coordination des professionnels permet au patient en MCO de recevoir une information cohérente sur ses soins et son état de santé, tout au long de sa prise en charge. La coordination des professionnels permet au résidant en USLD et/ou aux personnes habilitées de recevoir une information cohérente sur les soins et son état de santé, tout au long de son séjour. Les informations données au patient en MCO et au résidant en USLD sont adaptées à leur compréhension et aux particularités de leur état de santé, de leur situation, de leur prise en charge ou de leur séjour. Les coordonnées des personnes que le patient en MCO ou le résidant en USLD souhaite voir informer sont recueillies et tracées dans le dossier. vant toute demande de consentement, le patient en MCO, le résidant en USLD, ou leur représentant légal est informé sur les actes de prévention, d exploration et de soins qui les concernent, en particulier sur les risques et leurs bénéfices. Le consentement du patient en MCO, du résidant en USLD, ou de leur représentant légal est systématiquement recueilli et tracé dans le dossier. vant toute demande de consentement le patient en MCO, le résidant en USLD et le représentant légal, le cas échéant, sont informés sur les actes de prévention, d exploration et de soins qui les concernent, en particulier sur leurs bénéfice-risque. Le recueil écrit systématique du consentement éclairé est réalisé dans certaines situations connues des professionnels. Cotations MCO PSY SSR SLD HD Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

48 HS/Rapport de certification 31 f Le patient (résidant USLD) est informé de la survenue d un événement indésirable lors de sa prise en charge. Les modalités d information du patient en MCO ou du résidant en USLD, durant leur séjour ou après leur sortie concernant la survenue d un événement indésirable sont formalisées sur la seule l initiative du médecin responsable de la prise en charge et l information donnée est tracée dans le dossier. Cotations B B Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

49 HS/Rapport de certification Réf 32 La douleur est évaluée et prise en charge. Cotation 32 a 32 b 32 c 32 d Une concertation est organisée entre les professionnels pour améliorer la prise en charge de la douleur selon les recommandations de bonne pratique. Le patient (résidant USLD) est impliqué et participe à la prise en charge de sa douleur, sa satisfaction est évaluée périodiquement. Les professionnels sont formés à la prévention, à l évaluation et à la prise en charge de la douleur. La disponibilité des traitements prescrits est assurée en permanence. Une organisation de prise en charge systématique de la douleur est mise en œuvre et tient compte des recommandations de bonnes pratiques. En MCO, le patient et/ou son entourage est impliqué dans la prise en charge de sa douleur. L évaluation périodique de sa satisfaction permet de faire évoluer la lutte contre la douleur. En USLD, cette pratique n est pas généralisée pour les résidants non communicants. Une formation à la prévention, à l évaluation et à la prise en charge de la douleur, adaptée aux types de prise en charge, est mise en œuvre. Son efficacité est régulièrement évaluée. La coordination entre la pharmacie et les secteurs d activité et les règles internes aux secteurs d activité permettent un approvisionnement et une dispensation en permanence des traitements antalgiques. MCO PSY SSR SLD HD B Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

50 HS/Rapport de certification Réf 33 La continuité des soins est assurée. Cotation 33 a 33 b 33 c Des règles de responsabilité, de présence, et de concertation sont mises en œuvre pour assurer la continuité des soins. La coordination entre les équipes médicales et paramédicales est organisée. La prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l établissement est assurée. La continuité des soins dans le secteur d activité et entre les secteurs d activité est assurée grâce à une organisation concertée fixant les responsabilités et planifiant la présence des professionnels. La coordination entre équipe médicale et paramédicale est organisée au sein des secteurs (dossier accessible, visite du médecin référent avec le personnel, temps de transmission 3 fois par jour à la relève, existence de staffs ouverts aux professionnels. Cependant, La coordination entre équipe paramédicale de jour et de nuit est laissée à la discrétion des professionnels pour la relève du matin (nuit-jour). Cette problématique prise en compte par l établissement fait l objet d une réflexion. La coordination avec les autres secteurs est effective, à travers le dossier patient qui est accessible, l existence de fiches de liaisons, les documents de pré-admission. La prise en charge des urgences vitales est assurée dans chacun des secteurs d activité de l établissement grâce à un personnel formé et à une maintenance contrôlée du matériel d urgence. Le dispositif en place est évalué. MCO PSY SSR SLD HD B B Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

51 HS/Rapport de certification Réf a 34 b 34 c La traçabilité des actes et la transmission, en temps opportun, des informations reposent sur une organisation adaptée du dossier du patient (résidant USLD). L information contenue dans le dossier du patient (résidant USLD) est actualisée tout au long de sa prise en charge et également après sa sortie. L information contenue dans le dossier du patient (résidant USLD) est accessible aux professionnels en charge du patient (résidant USLD), en temps utile. Tout acte diagnostique et/ou thérapeutique fait l objet d une prescription écrite, datée et signée. Les éléments diagnostiques et thérapeutiques sont généralement tracés dans le dossier du patient en MCO ou du résidant en USLD, et notamment toutes les informations retraçant son état de santé. Le dossier est complété après la sortie du patient, le cas échéant. Une organisation de la tenue et de l accessibilité du dossier du patient en MCO ou du résidant en USLD facilite la consultation des informations qu il contient lorsque le professionnel de santé en a besoin. Les prescriptions sont écrites, datées et signées pour la grande majorité des actes le nécessitant. Cotation MCO PSY SSR SLD HD B B B B 34 d L information sur son état de santé et son traitement donnée au patient (résidant USLD) et/ou à son entourage est enregistrée dans le dossier du patient (résidant USLD). Toute information donnée au patient en MCO, au résidant en USLD et/ou à leur entourage n est pas systématiquement tracée dans le dossier du patient. Cependant, l établissement a programmé de généraliser l utilisation du document de traçabilité de l information donnée à la patiente en chirurgie mammaire à l ensemble des secteurs. B B Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

52 HS/Rapport de certification Réf a 35 b 35 c Le fonctionnement des secteurs médicotechniques à visée diagnostique fait l objet d une concertation avec les secteurs d activité (avec les USLD). La prescription d examens complémentaires est justifiée par l état du patient (résidant USLD) et mentionne les renseignements cliniques requis et les objectifs de la demande. Les règles relatives à la réalisation des examens sont établies. Les règles relatives à la communication des résultats sont établies et répondent aux besoins des secteurs d activité cliniques en termes de qualité et de délais de transmission. Chaque examen complémentaire s appuie sur une évaluation de l état du patient en MCO ou du résidant en USLD, mais les demandes d examens ne précisent pas systématiquement les objectifs et les renseignements cliniques pertinents. Les règles de coordination entre secteurs d activité clinique et médicotechnique relatives à la réalisation des examens sont systématiques définies et mises en œuvre. Les règles de coordination entre secteurs d activité clinique et médicotechnique relatives à la communication des examens sont systématiquement définies et mise en œuvre. Cotation MCO PSY SSR SLD HD B B Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

53 HS/Rapport de certification Réf a 36 b 36 c Les circuits du médicament et des dispositifs médicaux stériles sont organisés en concertation entre les professionnels de la pharmacie et ceux des autres secteurs (des USLD). Les conditions de prescription, de validation, de dispensation et d administration des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont maîtrisées afin de réduire le risque iatrogène évitable. L utilisation des médicaments suit les recommandations de bonne pratique en termes de pertinence de l indication, de respect des contre-indications, et de connaissance des interactions et effets secondaires. L administration du médicament au patient (résidant USLD) est conforme à la prescription et fait l objet d une traçabilité. Le circuit du médicament et des dispositifs médicaux stériles est organisé, par étape, interfaces incluses. Le contrat de bon usage des médicaments a été signé avec l RH. Les prescriptions des traitements personnels à l entrée du patient sont saisies par l infirmière dans le dossier informatisé et validées a posteriori, par le médecin. u moment de la visite, un grand nombre de secteurs sont informatisés ; il persiste des recopiages dans quelques secteurs de MCO en fonction de la progression de l informatisation. Une feuille de prescriptionadministration unique permet de s assurer de la conformité de l administration du médicament à la prescription Les containers de transport des médicaments ne sont pas systématiquement verrouillés. La prise en compte de ces différents éléments est néanmoins effective et la dynamique engagée va dans le sens d une sécurité accrue. L établissement devra poursuivre ses efforts de sécurisation du circuit du médicament. Les professionnels suivent les recommandations de bonnes pratiques de prescription des médicaments permettant d assurer une bonne utilisation des médicaments notamment pour les antibiotiques les VK et les morphiniques. Les événements indésirables sont recueillis, analysés et exploités. La conformité de l administration du médicament à la prescription est assurée par les professionnels habilités. Sa traçabilité est réalisée. Cotation MCO PSY SSR SLD HD C B Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

54 HS/Rapport de certification Cotation 36 d 36 e Les informations sur les conditions d utilisation des médicaments et des dispositifs médicaux stériles sont à la disposition des utilisateurs. Les demandes urgentes de médicaments peuvent être satisfaites à tout moment. Les responsables de la pharmacie délivrent aux professionnels des informations validées et actualisées sur les conditions d utilisation des médicaments et des dispositifs médicaux et mettent à disposition des patients des informations adaptées à leur état de santé. Il existe une organisation concertée et connue de tous les professionnels pour satisfaire à tout moment les demandes urgentes de médicaments. Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

55 HS/Rapport de certification Réf a 37 b 37 c 37 d Le fonctionnement des secteurs d activité interventionnelle fait l objet d une organisation formalisée, élaborée par les professionnels concernés, validée par les instances de l établissement et connue de tous. Les activités interventionnelles, traditionnelles et ambulatoires, sont planifiées et organisées en concertation avec les professionnels des secteurs d activité cliniques et en intégrant la prise en charge des éventuelles activités d urgence. fin d assurer la continuité de la prise en charge pré-, per- et postinterventionnelle du patient, les différents professionnels concernés assurent, à chaque étape, une transmission précise, orale et écrite, des informations. Les événements indésirables graves spécifiques aux secteurs interventionnels font l objet d un suivi régulier, d une analyse et d actions correctives et préventives. Les compétences professionnelles au sein des secteurs d activité interventionnelle sont régulièrement évaluées. L organisation et la planification des activités interventionnelles, sur communication par les opérateurs d un programme opératoire hebdomadaire, sont définies par le cadre du bloc opératoire après échanges individuels avec les professionnels concernés, il prend en compte les contraintes internes de l établissement et celles liées aux situations de prise en charge du patient. Il existe des indicateurs de suivi. La prise en compte des urgences est effective, mais ne fait pas l objet d une formalisation. Il n existe pas de réunion hebdomadaire pluriprofessionnelle de coordination de l activité opératoire ; Une réflexion est en cours pour l acquisition d un logiciel de gestion du programme opératoire. L établissement devra poursuivre sa réflexion concernant l organisation des activités interventionnelles. Les informations pertinentes sont identifiées et leur transmission est assurée en pré-, per- et postopératoire auprès des professionnels concernés, du patient et de son entourage. Les événements indésirables en secteurs interventionnels sont identifiés. Un dispositif de signalement connu des professionnels en place. Leur analyse conduit à des actions correctives et préventives. Les qualifications requises pour l exercice dans les secteurs interventionnels sont identifiées. Les compétences sont régulièrement évaluées au regard des activités réalisées. Il existe un plan de formation permettant leur maintien. Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 - Cotation MCO PSY SSR SLD HD C N N N N

56 HS/Rapport de certification Réf 38 Le don d organe ou de tissus à visée thérapeutique est organisé. Cotation 38 a La participation de l établissement aux activités ou à un réseau de prélèvement d organes et de tissus est définie. L établissement a défini dans ses orientations stratégiques sa participation aux activités ou à un réseau de prélèvement d organes ou de tissus. Une organisation interne et une coordination avec d autres établissements sont en place. MCO PSY SSR SLD HD N 38 b Une information sur le don d organes ou de tissus est disponible pour le public. L information du public sur les dons d organes ou de tissus est organisée. N 38 c Les professionnels sont sensibilisés au don d organes ou de tissus. Les professionnels du service de réanimation sont informés et formés aux enjeux concernant les dons d organes ou de tissus. N 38 d Les prélèvements d organes ou de tissus sont réalisés conformément aux règles de bonnes pratiques. Une organisation adaptée conformément aux règles de bonnes pratiques est en place. Les professionnels sont formés y compris en matière d information des familles. Le respect de ce dispositif est évalué. N Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

57 HS/Rapport de certification Réf a 39 b 39 c Les activités de rééducation et/ou de soutien sont coordonnées par les professionnels concernés, en lien avec ceux des secteurs d activité cliniques (au sein des USLD). Le patient (résidant USLD) et son entourage sont partie prenante des activités de rééducation et/ou de soutien. La prise en charge du patient associe les professionnels des secteurs d activité cliniques et de rééducation et de soutien ; l information réciproque et la collaboration sont effectives. USLD La prise en charge pluriprofessionnelle du résidant associe les professionnels des USLD et ceux de la rééducation et du soutien psychologique. La prise en charge du patient (résidant USLD) est évaluée régulièrement par l équipe pluriprofessionnelle et rajustée si besoin. Tous les moyens sont mis en œuvre pour que l implication du patient en MCO, du résidant en USLD et de leur entourage dans les activités de rééducation et/ou de soutien soit obtenue. L information réciproque et la coordination des professionnels sont organisées en vue d une collaboration effective dans la prise en charge du patient et sont tracées dans son dossier. L information réciproque et la coordination des professionnels sont organisées en vue d une collaboration effective dans la prise en charge du résidant et sont tracées dans son dossier. L évaluation régulière des résultats des activités de rééducation et/ou de soutien conduit l équipe pluridisciplinaire à réajuster la prise en charge si besoin. Cotation MCO PSY SSR SLD HD Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

58 HS/Rapport de certification Réf a L éducation du patient (résidant USLD) sur son état de santé, son traitement et les questions de santé publique susceptibles de le concerner est assurée. Un programme d éducation thérapeutique adapté à son état est mis en place en veillant à la compréhension du patient (résidant USLD). Une organisation permet une éducation thérapeutique compréhensible des patients en MCO ou des résidants en USLD, adaptée à leur état de santé. Cotation MCO PSY SSR SLD HD L entourage du patient est associé aux actions d éducation, le cas échéant. Une organisation permet d associer, de façon adaptée l entourage aux actions d éducation thérapeutique du patient. 40 b USLD L entourage et/ou sa famille sont associés aussi souvent que possible à ces actions d éducation thérapeutique. 40 c Une éducation aux questions de santé publique est délivrée au patient (résidant USLD) selon le cas. Une organisation permet d associer, de façon adaptée, l entourage et/ou la famille aux actions d éducation thérapeutique du résidant. Une organisation permet de proposer au patient en MCO ou au résidant en USLD des activités d éducation pour la santé. Les actions de prévention de l alcoolisme sont en cours de mise en place. B B Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

59 HS/Rapport de certification Réf 41 La continuité des soins après la sortie est planifiée et coordonnée avec le patient (résidant USLD) et son entourage ainsi qu avec les professionnels intervenant en aval. Le patient, l entourage et le médecin traitant sont associés à la planification de la sortie. 41 a USLD Le résidant, l entourage et le médecin traitant qu il désigne, le cas échéant, sont associés à la planification de la sortie. Le patient est adressé aux professionnels et structures appropriés. 41 b USLD Le résidant est adressé aux professionnels et structures appropriés en fonction de ses besoins de santé et de ses choix. 41 c 41 d Les professionnels assurant l aval sont informés et associés à la planification de la sortie du patient (résidant USLD) dans des délais compatibles avec la continuité de la prise en charge. La continuité de la prise en charge est assurée lors du transfert entre établissements. La sortie est planifiée le plus tôt possible avec le patient, son entourage et le médecin traitant en tenant compte de ses besoins. Le cas échéant, la sortie est planifiée avec le résidant, son entourage et le médecin traitant qu il a désigné en tenant compte de ses besoins. La connaissance des ressources disponibles dans le territoire de santé permet d adresser le patient aux professionnels et structures appropriés. Le cas échéant, la connaissance des ressources disponibles dans le territoire de santé permet d adresser le résidant aux professionnels et structures adaptées en fonction de ses besoins de santé et de ses choix. Les secteurs d activité informent et associent en temps utile les professionnels d aval afin de permettre la continuité de la prise en charge. Les conditions du transfert entre établissements sont adaptées à la situation du patient en MCO ou du résidant en USLD. Les professionnels organisent les retours d information nécessaires pour s assurer de la continuité de sa prise en charge. Cotation MCO PSY SSR SLD HD Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

60 HS/Rapport de certification Réf 42 Les soins palliatifs font l objet d une réflexion pluriprofessionnelle en relation avec le médecin traitant et l entourage (USLD). Cotation MCO PSY SSR SLD HD 42 a La volonté du patient (résidant USLD) est prise en compte. La volonté du patient en MCO ou du résidant en USLD est recueillie et prise en compte. 42 b La prise en charge des besoins spécifiques du patient (résidant USLD) en fin de vie et de son entourage est assurée. Les besoins spécifiques des patients ou des résidants en fin de vie sont identifiés et pris en charge. 42 c La formation des professionnels est organisée. La formation des professionnels prodiguant des soins palliatifs est assurée. 42 d Les besoins d accompagnement psychologique des professionnels sont identifiés et pris en compte. Les besoins d accompagnement psychologiques des professionnels prodiguant des soins palliatifs sont identifiés. Leur prise en compte se traduit par des modalités institutionnelles d accompagnement psychologique des professionnels concernés. Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

61 HS/Rapport de certification Réf 43 Le décès du patient (résidant USLD) fait l objet d un accompagnement. Cotation 43 a 43 b Les personnes à prévenir sont contactées en cas d état critique du patient (résidant USLD) et/ou en cas de décès. Les volontés et les convictions du défunt sont respectées. Le recueil des coordonnées des personnes à prévenir est systématique et une organisation permet de prévenir ces personnes en cas d état critique et/ou de décès du patient ou du résidant en USLD. Le recueil des volontés et convictions du patient ou du résidant en cas de décès est tracé dans le dossier. Celles-ci sont respectées en cas de décès. MCO PSY SSR SLD HD 43 c Un accompagnement psychologique de l entourage est assuré. Lors du décès du patient ou du résidant, les besoins d accompagnement psychologique de l entourage sont identifiés et pris en compte. 43 d Les besoins d accompagnement psychologique des professionnels sont identifiés et pris en compte. Les besoins d aide psychologique des professionnels confrontés au décès sont identifiés. L accompagnement psychologique de ces professionnels est réalisé. Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

62 HS/Rapport de certification CHPITRE IV ÉVLUTIONS ET DYNMIQUES D MÉLIORTION Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

63 HS/Rapport de certification PRTIQUES PROFESSIONNELLES Réf a 44 b Les professionnels évaluent la pertinence de leurs pratiques. La pertinence des hospitalisations est évaluée. La pertinence des actes à risque est évaluée. Une analyse de la pertinence des journées d hospitalisation en unité médicochirurgicale digestive (UMCD) a été réalisée. Elle est justifiée par le statut de pôle d excellence de cette unité et la volonté de mesurer l impact de sa création, d améliorer l accès aux soins et l organisation de la prise en charge. Ce projet a fait l objet d une validation par les instances et d un soutien institutionnel fort. Un groupe de travail pluridisciplinaire a été constitué à cet effet. La méthode utilisée est la revue de pertinence des soins. La grille d évaluation a été élaborée à partir des recommandations de l HS parues en novembre La première évaluation a été conduite du 16 mai au 17 juin Elle a conduit à des actions d amélioration (actions de sensibilisation des professionnels, actualisation de la fiche de préadmission, actions de coordination des professionnels). Une seconde évaluation a été conduite du 15 novembre au 15 décembre Elle a permis de constater une amélioration globale du taux de pertinence, retenu comme indicateur principal. Les résultats ont fait l objet d une communication auprès des instances et des professionnels concernés. Une analyse de la pertinence des coloscopies réalisées chez les patients aux antécédents personnels de polypes ou dans le cadre du dépistage en raison d antécédents familiaux de cancer colorectal ou de polypes a été réalisée. Elle est justifiée par le statut de pôle d excellence de la prise en charge des pathologies digestives et du service d endoscopie et la volonté d optimiser cette prise en charge qui relève d un véritable problème de santé publique. Ce projet a fait l objet d une validation par les instances et d un soutien institutionnel fort. Un groupe de travail pluridisciplinaire a été constitué à cet effet. La méthode utilisée est l audit clinique. La grille d évaluation a été élaborée à partir des recommandations de l HS parues en avril La première évaluation a été conduite du 23 mai au 13 juin Elle a conduit à des actions d amélioration (actions de sensibilisation et de formation des professionnels, élaboration d un tableau de recommandation, création d un support informatique). Une seconde évaluation a été conduite du 14 novembre au 5 décembre Elle a permis de constater une amélioration globale du taux de pertinence de l acte, retenu comme Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 - Cotation

64 HS/Rapport de certification Réf 44 Les professionnels évaluent la pertinence de leurs pratiques. indicateur principal. Les résultats ont fait l objet d une communication auprès des instances et des professionnels concernés. Cotation 44 c 44 d La pertinence des prescriptions médicamenteuses est évaluée. La pertinence des examens de laboratoire et des examens d imagerie ou d exploration fonctionnelle est évaluée. Une analyse de la pertinence de l antibiothérapie dans le traitement des cholécystites et des sigmoïdites a été réalisée. Elle est justifiée par la fréquence de la prise en charge de ces pathologies infectieuses et la volonté du CLIN d optimiser l usage de l antibioprophylaxie et de l antibiothérapie. Ce projet a fait l objet d une validation par les instances et d un soutien institutionnel fort. Un groupe de travail pluridisciplinaire a été constitué à cet effet. La méthode utilisée est l audit clinique. La grille d évaluation a été élaborée à partir des recommandations de l antibioguide La première évaluation a été conduite au cours du premier semestre Elle a conduit à des actions d amélioration (actions de sensibilisation des praticiens, actualisation de la feuille de prescription, programmation de l actualisation de l antibioguide en 2006). Une seconde évaluation a été conduite du 1 er novembre 2005 au 24 janvier Elle a permis de constater une amélioration globale du taux de conformité de la prescription (choix de la molécule, posologie, durée, recherche de la notion d allergie, retenu comme indicateur principal). Les résultats ont fait l objet d une communication auprès des instances et des professionnels concernés. Une analyse de la pertinence des examens paracliniques préopératoires a été réalisée. Elle est justifiée par la variabilité des pratiques observées dans l établissement et la volonté d en assurer l harmonisation en vue de la maîtrise de la prescription. Ce projet a fait l objet d une validation par les instances et d un soutien institutionnel fort. Un groupe de travail pluridisciplinaire a été constitué à cet effet. La méthode utilisée est l audit clinique. La grille d évaluation a été élaborée à partir des recommandations de la SFR parues en 1991 et L NES parues en La première évaluation a concerné 50 dossiers tirés au sort au cours du 1 er trimestre Elle a conduit à des actions d amélioration (actions de sensibilisation des anesthésistes, actualisation du questionnaire d anesthésie, actions de coordination Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

65 HS/Rapport de certification Réf 44 Les professionnels évaluent la pertinence de leurs pratiques. entre les anesthésistes et les biologistes). Une seconde évaluation a concerné des dossiers tirés au sort au cours du dernier trimestre Elle a permis de constater une amélioration des résultats en termes de prescription (réduction des examens prescrits) et de pertinence (augmentation du taux de pertinence, retenu comme indicateur principal). Les résultats ont fait l objet d une communication auprès des instances et des professionnels concernés. Cotation Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

66 HS/Rapport de certification Réf 45 Les professionnels évaluent le risque lié aux soins. Cotation 45 a Les professionnels identifient les actes, les processus et les pratiques à risque et évaluent leurs conditions de sécurité. Pour les secteurs d activité de médecine et de chirurgie, l évaluation a porté la sécurisation du transport des produits sanguins labiles. Elle est justifiée par l importance de l activité transfusionnelle et la volonté d en améliorer la sécurité. Ce projet a fait l objet d une validation par les instances et d un soutien institutionnel fort. Un groupe de travail pluridisciplinaire a été constitué à cet effet. La méthode utilisée est l analyse de processus (audit organisationnel). L évaluation a été élaborée à partir des recommandations de L NES parues en 1997 et des arrêtés du 26 novembre 1999 et du 24 avril 2002 portant sur les bonnes pratiques transfusionnelles. L audit a conduit à des actions d amélioration en 2003, 2004 et 2005 (formation des coursiers, élaboration d un bordereau de transport, mise en conformité des glacières, actualisation des procédures de transport, organisation du suivi). Une évaluation mensuelle du transport est réalisée sur la base d une grille multicritères avec comme indicateur le taux de conformité. Les résultats ont fait l objet d une communication auprès des instances et des professionnels concernés. Pour le secteur d activité de soins de longue durée, l évaluation a porté sur la sécurité de la pratique de la contention physique des personnes âgées. Elle est justifiée par l importance du problème éthique posé par la réflexion bénéfice-risque liée à la pratique de la contention physique des personnes âgées. Ce projet a fait l objet d une validation par les instances et d un soutien institutionnel fort. Un groupe de travail pluridisciplinaire a été constitué à cet effet. La méthode utilisée associe l approche processus et l état des lieux de la pratique. Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 - MCO PSY SSR SLD HD

67 HS/Rapport de certification 45 b L analyse des événements indésirables et la mise en œuvre des actions de prévention et d amélioration correspondantes sont assurées. L évaluation a été élaborée à partir des recommandations de L NES parues en 2000 et des recommandations du ministère de la Santé parues en 2004 sur les bonnes pratiques de soins en EHPD. L évaluation a conduit à des actions d amélioration (sensibilisation des professionnels, élaboration d un guide de bonnes pratiques, mise en place d une fiche de prescription, élaboration d une brochure d information, organisation du suivi). Des indicateurs ont été définis : évolution du nombre de chutes (signalement systématique), gravité des traumatismes liés à la contention (enquêtes suite aux signalements), évolution du nombre de résidants pour lesquels une contention est utilisée. Les actions d amélioration ont fait l objet d évaluation et de suivi à partir des indicateurs. Les résultats ont fait l objet d une communication auprès des instances et des professionnels concernés. Pour les secteurs d activité de médecine et de chirurgie, le choix s est porté sur l analyse méthodique des causes du défaut de préparation préopératoire. Les raisons qui ont motivé ce choix sont le caractère lié aux soins de l événement, sa gravité potentielle et son caractère évitable. Il est en lien avec les projets prioritaires de l établissement et bénéficie d un fort soutien institutionnel. Un groupe de travail pluridisciplinaire a été constitué. La méthode utilisée est l analyse de processus (analyse des incidents cliniques). Un plan d actions a été élaboré pour prévenir la répétition des facteurs à l origine des dysfonctionnements. La mise en œuvre de ces actions est évaluée par un audit de préparation de l opéré (décembre 2005) et la mise en place d indicateurs de suivi mensuel (taux de remplissage de la fiche de liaison service/bloc et taux de conformité de la préparation par service de soins). Les résultats sont diffusés régulièrement à l ensemble des Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 - Cotation

68 HS/Rapport de certification Cotation services. Pour le secteur d activité de soins de longue durée, le choix s est porté sur l analyse méthodique des causes de déshydratation. Les raisons qui ont motivé ce choix sont le caractère lié aux soins de l événement, sa gravité potentielle et son caractère évitable. Ce projet a fait l objet d une validation par les instances et d un soutien institutionnel fort. Un groupe de travail pluridisciplinaire a été constitué. La méthode utilisée est l analyse de processus (analyse des incidents cliniques). Ont été pris en compte les recommandations de bonnes pratiques de soins en EHPD du ministère de la Santé (mars 2004) et le dossier sur la déshydratation du sujet âgé hospitalisé (Objectifs soins, octobre 2004). Un plan d actions a été élaboré pour prévenir la répétition des facteurs à l origine des dysfonctionnements. La mise en œuvre de ces actions est évaluée à partir du suivi d indicateurs (nombre de patients à risque de déshydratation, nombre de fiches d hydratation présentes dans les dossiers des patients à risque, suivi des cas de déshydratation). Les résultats sont diffusés à l ensemble des professionnels concernés. Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

69 HS/Rapport de certification Réf a 46 b 46 c 46 d 46 e 46 f La prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux fait l objet d une évaluation. Les enjeux liés à la prise en charge sont identifiés. Les processus et les pratiques liés à la prise en charge sont analysés. Les recommandations et les données de la littérature sont prises en compte. Les objectifs d amélioration sont définis et les actions mises en œuvre. Les données et indicateurs sont définis et permettent le suivi des actions d amélioration. Les processus de prise en charge et leurs résultats font l objet de comparaisons. Les actions d évaluation de la prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux ont porté sur : 1. La prise en charge hospitalière des suicidaires pour les secteurs d activité de médecine. La prévention du suicide constitue l une des dix priorités de santé publique définies par la conférence nationale de santé. L établissement dispose d une UPTOU prenant en charge des suicidaires (42 admissions en 2002, 37 en 2003). Ce projet a fait l objet d une validation par les instances et d une communication auprès des professionnels. Un groupe de travail pluridisciplinaire a été constitué. La méthode choisie est celle de l audit clinique. Les recommandations prises en compte sont les recommandations de L NES de novembre 1998, la conférence de consensus de 2000 et l audit clinique DRSS d octobre Les propositions d amélioration définies et mises en œuvre sont la rédaction d une procédure spécifique, d une fiche d évaluation ; d une plaquette d information, la conduite d actions de sensibilisation et de formation, l organisation du suivi psychiatrique. L analyse et la comparaison des résultats de deux tours d évaluation ont permis de constater la réduction des écarts concernant la prise en charge concertée urgentiste/psychiatre, le suivi de la venue du patient à son rendez-vous, l information du patient, l évaluation sociale et psychologique. Des comparaisons ont été faites avec les établissements qui ont participé à l audit clinique sur ce thème. Cotation MCO PSY SSR SLD HD Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

70 HS/Rapport de certification Réf a La prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux fait l objet d une évaluation. Les enjeux liés à la prise en charge sont identifiés. Les actions d évaluation de la prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux ont porté sur : 2. La prise en charge des patientes atteintes de lésions mammaires pour les secteurs d activité de chirurgie. Le cancer du sein est le plus fréquent des cancers féminins. La chirurgie gynécologique est un des pôles d excellence de l établissement. L activité de chirurgie des lésions mammaires est importante au sein de ce pôle. Ce projet a fait l objet d une validation par les instances et d une communication auprès des professionnels. Un groupe de travail pluridisciplinaire a été constitué. La méthode choisie associe une analyse du processus, un audit organisationnel et un audit des pratiques. Les recommandations prises en compte sont les recommandations de L NES d octobre Les propositions d amélioration définies et mises en œuvre sont des actions de sensibilisation, l élaboration de supports d information, la formalisation de certains documents (procédures de prise en charge, fiche de liaison chirurgien/anatomopathologiste, fiches de consentement). L analyse et la comparaison des résultats de deux tours d évaluation ont permis de constater l amélioration des critères organisationnels ainsi qu individuels. Deux indicateurs par phase (pré-, per- et postopératoire) ont été définis (fiches). Des comparaisons ont été faites dans le cadre de la région Sud-Est (environ 50 intervenants). Cotation MCO PSY SSR SLD HD Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

71 HS/Rapport de certification Réf a La prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux fait l objet d une évaluation. Les enjeux liés à la prise en charge sont identifiés. Les actions d évaluation de la prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux ont porté sur : 3. La prévention et le traitement des escarres de la personne âgée pour le secteur d activité de soins de longue durée. L escarre est une pathologie fréquente en gériatrie et représente un problème de santé publique. La population des personnes âgées en USLD est particulièrement exposée à ce risque. La prévention des escarres est l un des objectifs qualité retenus dans le cadre de la convention tripartite. Ce projet a fait l objet d une validation par les instances et d une communication auprès des professionnels. Un groupe de travail pluridisciplinaire a été constitué. La méthode choisie associe une enquête de connaissance auprès des soignants, un audit portant sur les pratiques, un audit portant sur les ressources disponibles, une mesure de l incidence de l escarre dans le service. Cotation MCO PSY SSR SLD HD Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

72 HS/Rapport de certification Cotation 46 a Les enjeux liés à la prise en charge sont identifiés. Les recommandations prises en compte sont les recommandations de L NES de juin 1998, la conférence de consensus de 2001 et les recommandations de bonnes pratiques de soins en EHPD du ministère de la Santé de mars Les propositions d amélioration définies et mises en œuvre sont la conduite d actions de sensibilisation et de formation, l élaboration de documents, la généralisation de l échelle de Braden, la création d un demi-poste de masseur kinésithérapeute, la mise en œuvre d un plan d acquisition de matériel de prévention. L analyse et la comparaison des résultats de deux tours d évaluation ont permis de constater la généralisation de l échelle de Braden, la traçabilité des soins de prévention et de traitement des escarres, la traçabilité du suivi de l hydratation. Les données montrent, sur le dernier semestre 2005, une réduction du taux d escarres et de leur gravité. Des comparaisons ont été faites avec les données épidémiologiques de la littérature. Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

73 HS/Rapport de certification B RESSOURCES HUMINES Réf a 47 b Une évaluation de la politique des ressources humaines est mise en œuvre. Cotation La réalisation des actions définies dans les orientations stratégiques est mesurée périodiquement dans chacun des domaines de la gestion des ressources humaines. La satisfaction des professionnels de l établissement est évaluée et prise en compte. L établissement de santé a défini des indicateurs pertinents et réalise une évaluation lui permettant un contrôle de la mise en œuvre effective des projets des ressources humaines, une évaluation des résultats de la politique mise en œuvre, une régulation des dysfonctionnements. Des enquêtes de satisfaction du personnel ont été réalisées et prises en compte en relation avec les instances et les partenaires sociaux. La périodicité de ces enquêtes ainsi que leur contenu sont en cours de redéfinition. B Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

74 HS/Rapport de certification C - FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES Réf 48 Une évaluation des prestations logistiques est réalisée auprès des secteurs d activité utilisateurs. Cotation 48 a La satisfaction des utilisateurs est évaluée et prise en compte. Une analyse de la satisfaction des patients et des personnels des secteurs d activité est organisée par l établissement pour les prestations logistiques qui les concernent. Elle permet l identification d actions d amélioration et des bilans d évaluation avec les prestataires externes. La périodicité et le contenu de cette analyse sont en cours de redéfinition. B 48 b L analyse des prestations logistiques donne lieu à des actions d amélioration. L analyse des prestations logistiques entraîne des actions d amélioration dans les domaines où elle est réalisée. Cette analyse n intéresse pas actuellement tous les domaines de prestations logistiques. B Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

75 HS/Rapport de certification D SYSTÈME D INFORMTION Réf 49 Une évaluation du système d information est mise en œuvre. Cotation 49 a Les dysfonctionnements du système d information sont recensés, analysés et traités. L identification des dysfonctionnements du système d information avec les acteurs concernés permet de développer une analyse et un traitement pour y remédier. 49 b La satisfaction des utilisateurs est évaluée et prise en compte. Il existe un recueil adapté de la satisfaction des différents utilisateurs du système d information. Cette évaluation est analysée, communiquée et permet de réajuster le système d information. La régularité de ce recueil et l exhaustivité de la prise en, compte des éléments issus de son analyse ne sont pas effectives à ce jour. B 49 c La gestion du dossier du patient est évaluée. Une évaluation de la gestion du dossier du patient est réalisée régulièrement dans tous les secteurs d activité en relation avec les instances. L analyse et l exploitation de ces résultats permettent de faire progresser la gestion du dossier au niveau de l institution. L informatisation progressive de ce dossier conduit à une réflexion sur de nouveaux modes d évaluation. B Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

76 HS/Rapport de certification E QULITÉ ET GESTION DES RISQUES Réf a La mise en œuvre du programme d amélioration continue de la qualité et de la gestion des risques est évaluée. L atteinte des objectifs du programme d amélioration continue de la qualité et de gestion des risques est régulièrement évaluée. L établissement a mis en place un système comprenant la définition et le suivi d objectifs et prend les mesures correctives appropriées en cas d écart et la prévision et la réalisation. Cotation 50 b L efficacité de la gestion des risques et des vigilances est évaluée. L établissement a défini les éléments lui permettant d évaluer l efficacité de son dispositif de gestion des risques. Il évalue régulièrement l efficacité au regard de ces critères et prend les mesures correctives appropriées. 50 c La maîtrise de la documentation est évaluée. L établissement s assure que les modalités de gestion documentaire définies dans l établissement sont appliquées et qu elles donnent satisfaction aux utilisateurs. La périodicité de cette évaluation est en cours de définition. B Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

77 HS/Rapport de certification Réf 51 La satisfaction du patient et de son entourage est évaluée. Cotation 51 a Le recueil de la satisfaction des patients est suivi d actions d amélioration. Il existe un dispositif de recueil et d analyse de la satisfaction des patients et de leur entourage dont les résultats sont pris en compte dans un plan d amélioration de la qualité. 51 b Les délais d attente sont analysés et des actions d amélioration sont entreprises. Il existe un dispositif de recueil et d analyse des délais d attente dont les résultats sont pris en compte dans un plan d amélioration de la qualité. La régularité et le contenu de ce recueil sont en cours de redéfinition. B 51 c 51 d Les réclamations et les plaintes des patients sont suivies d actions d amélioration. Les résultats de ces évaluations font l objet d échanges avec les représentants des usagers de l établissement. Un dispositif opérationnel de gestion des plaintes et réclamations permet une analyse et une réponse individuelles et systématiques. Ce dispositif est exploité dans le cadre de l élaboration du programme d amélioration du programme d amélioration de la qualité. Il existe une concertation régulière entre l établissement et les représentants d usagers autour des résultats des évaluations concernant la satisfaction des usagers pour définir des priorités d amélioration. Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

78 HS/Rapport de certification Réf 52 Les relations avec les correspondants externes de l établissement sont évaluées. Cotation 52 a L établissement évalue les actions mises en œuvre pour impliquer les correspondants. L établissement a recensé les actions mises en œuvre pour impliquer les correspondants. Leur évaluation est en cours et des actions d amélioration sont déjà mises en œuvre. Cette démarche n est pas totalement aboutie à ce jour. B 52 b La satisfaction des correspondants est évaluée et prise en compte. La mesure de la satisfaction des correspondants est organisée et a fait l objet d une première évaluation. Les résultats sont exploités et utilisés pour la mise en place d actions d amélioration qui font l objet d un retour d information aux professionnels concernés. La périodicité de cette évaluation n est pas définie. B Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

79 HS/Rapport de certification F ORIENTTIONS STRTÉGIQUES Réf 53 La mise en œuvre des orientations stratégiques de l établissement est évaluée et analysée. Cotation 53 a Le suivi est réalisé et les évaluations sont utilisées pour réajuster si nécessaire les objectifs. Le suivi de la mise en œuvre des orientations stratégiques est organisé. Le recueil et l exploitation des données permettent aux responsables de procéder aux réajustements des objectifs. 53 b La direction et les instances disposent d éléments permettant les comparaisons avec des établissements similaires. Un dispositif permettant les comparaisons avec des établissements similaires est en place et permet, le cas échéant, aux responsables de procéder aux réajustements des orientations stratégiques. 53 c Les résultats font l objet d une communication interne. Une organisation de la communication est en place afin de transmettre régulièrement les résultats de la mise en œuvre des orientations stratégiques aux responsables et aux professionnels concernés. Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

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81 HS/Rapport de certification PRTIE 3 COMMENTIRES SYNTHÉTIQUES Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

82 HS/Rapport de certification I. Commentaires synthétiques par type de prise en charge Soins de courte durée L établissement dispose de 64 lits et 4 places de médecine, 118 lits et 24 places de chirurgie. Il bénéficie d une unité de proximité d accueil, de traitement et d orientation des urgences (UPTOU), d un service de réanimation, d un plateau technique d imagerie de haut niveau (scanner et IRM). L accueil du patient et de son entourage est organisé. L accessibilité des personnes handicapées à l établissement est mise en œuvre ; cependant, l établissement devra poursuivre ses efforts. L évaluation initiale de l état de santé donne lieu à un projet thérapeutique personnalisé, ajusté tout au long de la prise en charge. La traçabilité des actes et la transmission des informations reposent sur une organisation adaptée du dossier du patient. Les circuits du médicament et des dispositifs médicaux stériles sont organisés, mais leur sécurisation devra être poursuivie. L établissement est engagé sur ce point à partir de l informatisation de l ensemble de ses secteurs. Le fonctionnement des secteurs d activité interventionnelle fait l objet d une organisation dont la formalisation devra être finalisée. Le fonctionnement des secteurs médicotechniques à visée diagnostique est organisé. Les activités de rééducation et de soutien, l éducation du patient sont coordonnées. Les situations spécifiques (douleur, soins palliatifs, don d organe, etc.) sont identifiées et prises en compte. La continuité des soins est assurée, y compris lors de la sortie, et le décès fait l objet d un accompagnement. Les droits du patient sont respectés, mais la confidentialité devra être améliorée dans certaines circonstances. Le patient est informé de son état de santé et est partie prenante de sa prise en charge. Les responsables des secteurs d activité exercent pleinement leur rôle, y compris en termes d EPP. Le niveau de qualité atteint dans ce type de prise en charge est important et la dynamique d amélioration forte, notamment dans le cadre du développement de réseaux de santé et de projets de restructuration visant à adapter l offre de soins sur l agglomération marseillaise. Soins de longue durée L établissement dispose de 30 lits de soins de longue durée. Ce secteur d activité a développé des modes de fonctionnement qui lui sont propres, en liaison avec les autres secteurs d activité de l établissement, mais également les réseaux de santé extérieurs à ce dernier, notamment en termes de gérontologie et de soins palliatifs. Les droits et la dignité du résidant et de son entourage sont respectés, ses besoins spécifiques pris en charge dans le cadre d un projet de vie faisant une large place aux activités de rééducation et de soutien. L organisation mise en place est calquée sur celle des secteurs d activité MCO avec lesquels l USLD forme une véritable filière de soins interne. Le niveau de qualité atteint et la dynamique d amélioration de ce type de prise en charge sont, là encore, particulièrement forts. Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

83 HS/Rapport de certification II. ppréciation globale sur la dynamique qualité L établissement a su évoluer dans le cadre des projets d établissement successifs en fonction du schéma régional d organisation sanitaire et des besoins de la population. Il a su développer des solutions originales et efficientes, notamment en termes de stratégie et de management général, mais également de démarche qualité. Les organisations mises en place sont exemplaires, en particulier pour ce qui concerne la dynamique des réseaux de santé et des projets de restructuration, élaborés de manière participative avec le corps médical et l ensemble des professionnels. La politique de qualité et de gestion des risques, déjà ancienne dans l établissement, s est développée à la lumière des enseignements de la première procédure d accréditation et de l évaluation des pratiques professionnelles dont la méthodologie est exemplaire, témoignant d une véritable culture de l évaluation. Les fonctions transversales sont maîtrisées et l organisation mise en place au service du patient intègre la notion de filière de soins, tant en interne (médecine, chirurgie, SLD, secteurs médicotechniques) qu en externe, dans le cadre du développement de réseaux de santé. À cet égard, l implication du corps médical et des cadres de santé est particulièrement forte. Le niveau de qualité atteint est important et la dynamique d amélioration particulièrement forte, comme en témoignent le suivi des décisions de la V1 et les actions menées dans le cadre des EPP. Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

84 HS/Rapport de certification III. Liste des actions exemplaires La culture de l évaluation des pratiques professionnelles. L évaluation est une pratique ancienne dans l établissement. L évaluation des pratiques professionnelles a fait l objet d une organisation particulièrement structurée, notamment avec l intégration d une chargée de mission attitrée à cette mission dans le cadre de la cellule qualité. La méthodologie employée, réfléchie de manière très participative associant l ensemble des professionnels, permet de dégager des actions d amélioration pertinentes et cette démarche va bien au-delà de la simple «commande», mais témoigne d une véritable culture de l évaluation dans l établissement comme les experts ont pu le constater lors de la visite (staffs réguliers, implication des correspondants externes, etc.).par ailleurs, l établissement souhaite diffuser et partager son expérience auprès d autres établissements. Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

85 HS/Rapport de certification PRTIE 4 DÉCISIONS DE L HUTE UTORITÉ DE SNTÉ Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

86 HS/Rapport de certification u vu des éléments contenus dans le présent rapport de certification issu des résultats de l auto-évaluation et de la visite sur site, la HS prononce la certification. La HS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité. Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

87 HS/Rapport de certification INDEX ES : FS : FSS : FSSPS : NDEM : NDR : P : RECLIN : RH : RTT : S : SH : SHQ : VC : BDSF : BMR : BO : C : CF : CMSP : CMPS* : CT : ccident d exposition au sang gence française du sang gence française de sécurité sanitaire des aliments gence française de sécurité sanitaire des produits de santé gence nationale pour le développement de l évaluation médicale gence nationale pour la gestion des déchets radioactifs telier protégé ssociation régionale des comités de lutte contre les infections nosocomiales gence régionale de l hospitalisation ménagement de la réduction du temps de travail ide-soignante gent des services hospitaliers gent des services hospitaliers qualifié ccident vasculaire cérébral Banque de données statistiques et financières Bactéries multirésistantes Bulletin officiel Conseil d administration Caisse d allocations familiales Centre d action médicosociale précoce Centrale d approvisionnement en matériel pharmaceutique stérile Centre d aide par le travail CTTP : CCLIN : CCM : CCMU : CCPPRB : CDM : CE : CEDP : CEME : CESF : CGSH : CH : CHR : CHRS : CHS : CHSCT : CHU : CIM : CLN : CLCC : CLIC : CLIN : Centre d accueil thérapeutique à temps partiel Centre de coordination de lutte contre les infections nosocomiales Commission consultative médicale Classification clinique des malades aux urgences Comité consultatif pour la protection des personnes dans la recherche biomédicale Catalogue des actes médicaux Comité d entreprise Cellule d évaluation de la dépendance chez la personne âgée Commission d évaluation médicale de l établissement Conseillère en économie sociale et familiale Comité de gestion du service informatique d hospitalisation Centre hospitalier Centre hospitalier régional Centre d hébergement et de réadaptation spécialisé Centre hospitalier spécialisé Comité d hygiène, de sécurité et des conditions de travail Centre hospitalier universitaire Classification internationale des maladies Comité de liaison alimentation et nutrition Centre de lutte contre le cancer Centre local d information et de coordination Comité de lutte contre les infections nosocomiales Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

88 HS/Rapport de certification CLSSI : CLUD : CM : CMS : CMC : CMD : CME : CME : CMP : CMU : CNM : CNIL : CNMBRDP : COM : COMIB : COQ : COTOREP : COTRIM : CPM : CPS : CQGR : CRM : CRIH : CRLCC : CROSS : CRPV : CRUQ : CSP : CSSI : CSTH : Commission locale du service de soins infirmiers Comité de lutte contre la douleur Comorbidité associée Comorbidité associée sévère Catégorie majeure clinique Catégorie majeure de diagnostic Commission médicale d établissement (publique) Conférence médicale d établissement (privée) Centre médicopsychologique Couverture maladie universelle Caisse nationale d assurance-maladie Commission nationale informatique et libertés Commission nationale de médecine et de biologie de la reproduction et du diagnostic prénatal Contrat d objectifs et de moyens Commission médicoadministrative de l informatique et de la bureautique Comité d organisation qualité Comité technique d orientation et de reclassement professionnel Comité technique régional de l information médicale Caisse primaire d assurance-maladie Carte de professionnel de santé Comité qualité, accréditation et gestion des risques Caisse régionale d assurance-maladie Centre régional d informatique hospitalier Centre régional de lutte contre le cancer Comité régional d organisation sanitaire et sociale Centre régional de pharmacovigilance Commission de relations avec les usagers et la qualité Code de la santé publique Commission du service de soins infirmiers Comité de sécurité transfusionnelle et d hémovigilance CTE : CTEL : CTS : DCQ : DETB : DF : DFSI : DMR : DR : DRH : DSRI : DDF : DDSS : DDE : DES : DGCCRF : DGS : DHOS : DIL : DIM : DIVLD : DM : DMS : DOMES : DOQ : DP : DPC : DPRSCT : DRSS : Comité technique d établissement Comité technique d établissement Centre de transfusion sanguine Démarche d amélioration continue de la qualité Direction des affaires économiques, techniques et biomédicales Direction des affaires financières Direction des affaires financières et du système d information Direction des affaires médicales et de la recherche Département d anesthésie réanimation Directeur d agence régionale de l hospitalisation Déchets d activité de soins à risque infectieux Direction départementale de l agriculture et des forêts Direction départementale des affaires sanitaires et sociales Direction départementale des équipements Direction des services économiques Direction générale de la consommation de la concurrence et de la répression des fraudes Direction générale de la santé Direction de l hospitalisation et de l organisation des soins Direction de l ingénierie et de la logistique Département d information médicale Dispositif intravasculaire de longue durée Dispositif médical Durée moyenne de séjour Données médicales, économiques et sociales Directeur organisation qualité Dialyse péritonéale automatisée Dialyse péritonéale continue ambulatoire Direction du personnel, des relations sociales et des conditions de travail Direction régionale des affaires sanitaires et sociales Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

89 HS/Rapport de certification DRH : DRIRE : DSSI : DSIO : DSV : DU : DURQ : EBLSE : ECE : ECG : ECHEL : ECT : EEG : EFG : EFR : EFS : EHPD : EIDLIN : EMG : ENC : EOH : EOHH : EPU : ES : ESB : ESH : ETP : ETS : ETO : ETS : Direction des ressources humaines Délégation régionale à l industrie, à la recherche et à l environnement Direction du service de soins infirmiers Direction du service informatique et de l organisation Direction des services vétérinaires Diplôme universitaire Direction des usagers, des risques et de la qualité Entérobactérie bêta lactamase à spectre élargi Équipe centrale d entretien Électrocardiogramme Équipe centralisée d hygiène et d entretien des locaux Électroconvulsivothérapie (remplace sismothérapie, électrochoc) Électroencéphalogramme Établissement français des greffes Épreuves fonctionnelles respiratoires Établissement français du sang Établissement d hébergement pour personnes âgées dépendantes Équipe interdépartementale de lutte contre l infection nosocomiale Électromyogramme Échelle nationale de coûts Équipe opérationnelle d hygiène Équipe opérationnelle d hygiène hospitalière Enseignement postuniversitaire Établissement de santé Encéphalopathie spongiforme bovine Employé des services hospitaliers Emploi temps partiel Établissement de transfusion sanguine Échographie transœsophagienne Établissements de transfusion sanguine GBE : GEMS : GHJ : GHM : GIE : GIP : GMO : GPEC : GCS : HCCP : HS : HDT : HIV : HO : IDE : IO : ISS : IBODE : ICR : IDE : IFSI : IGEQSI : IGH : IME : IMP : IMPRO : IRM : IS : ISO : IVG : JO : MHOS : Guide de bonne exécution des analyses médicales Groupe d étude multicentrique des services d accueil Groupe homogène de journées Groupes homogènes de malades Groupement d intérêt économique Groupement d intérêt professionnel Gestion de maintenance assistée par ordinateur Gestion prévisionnelle des emplois et des compétences Groupement de coopération sanitaire Hazard analysis control critical point (analyse des risques et maîtrise des points critiques) Haute utorité de santé Hospitalisation à la demande d un tiers Human immunodeficiency virus Hospitalisation d office Infirmière anesthésiste diplômée d État Infirmière d accueil et d orientation Inspecteur des affaires sanitaires et sociales Infirmière de bloc opératoire diplômée d État Indice de coût relatif Infirmière diplômée d État Institut de formation en soins infirmiers Indicateurs globaux d évaluation de la qualité des soins infirmiers Immeuble de grande hauteur Institut médicoéducatif Institut médicopédagogique Institut médicoprofessionnel Imagerie par résonance magnétique Indice synthétique d activité International standard organization Interruption volontaire de grossesse Journal officiel Mesure de l activité hospitalière Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

90 HS/Rapport de certification MPD : MS : MCJ : MCO : MDS : MFQ : MGEN : MISP : MKDE : MOF : MPR : NGP : NIP : NPP : OMS : OPRI : OQN : PC : PQ : PSS : PC : PCE : PCS : PFC : PFT : PHISP : PME : PMI : PMO : PMSI : POSU : PRN : PSL : Maison d accueil pour personnes âgées dépendantes Maison d accueil spécialisée Maladie de Creutzfeldt-Jakob Médecine, chirurgie, obstétrique Médicament dérivé du sang Mouvement français de la qualité Mutuelle générale de l Éducation nationale Médecin inspecteur de santé publique Masseur-kinésithérapeute diplômé d État Manuel d organisation et de fonctionnement Médecine physique et réadaptation Nomenclature générale des actes professionnels Numéro d identification permanent Numéro patient permanent Organisation mondiale de la santé Office de protection contre les radiations ionisantes Objectifs quantifiés nationaux Praticien associé contractuel Programme d amélioration de la qualité Permanence d accès aux soins de santé Patient controled analgesia (pompes analgésiques contrôlées) Patient controled epidural analgesia Poste central de sécurité Produits frais congelés Placement familial thérapeutique Pharmacien inspecteur de santé publique Projet médical d établissement Protection materno-infantile Prélèvement multiorgane Programme de médicalisation du système d information Pôle spécialisé d urgence Projet de recherche en nursing Produit sanguin labile PUI : RI : RQ : RHS : RRF : RSD : RSIO : RSS : RSS* : RUM : SE : SMU : SU : SEP : SFR : SID : SIH : SIIPS : SMUR : SROS : SROSS : SSID : SSPI : SSR : STB : TGBT : TIC : TIM : UCDM : UCV : UMSP : UPTOU : Pharmacie à usage intérieur Réaction à usage immune Responsable assurance qualité Résumé hebdomadaire standardisé Rééducation et réadaptation fonctionnelles (remplacé par MPR) Règlement sanitaire départemental Responsable du système d information et de l organisation Résumé de sortie standardisé Réseau de santé social Résumé d unité médicale Statistiques appliquées aux établissements Service d aide médicale d urgence Service d accueil des urgences Sclérose en plaques Société française d anesthésie et de réanimation Syndrome d immunodéficience acquise Système d information hospitalier Soins infirmiers individualisés à la personne soignée Service mobile d urgence et de réanimation Schéma régional d organisation sanitaire Schéma régional d organisation sanitaire et social Service de soins infirmiers à domicile Salle de surveillance postinterventionnelle Soins de suite et réadaptation Service technique et biomédical Transformateur général de basse tension Toxi-infection alimentaire collective Technicienne de l information médicale Unité centrale d archivage des dossiers médicaux Unité cardio-vasculaire Unité médicale de soins palliatifs Unité de proximité, d accueil, de traitement et d orientation des urgences Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -

91 HS/Rapport de certification UPC : USP : USIC : Unité de production culinaire Unité de soins palliatifs Unité de soins intensifs cardiologiques VIH : VSL : Virus d immunodéficience humaine Véhicule sanitaire léger Fondation Hôpital mbroise-paré/code FINESS /juillet /91 -