LA MALADIE DE PARKINSON
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- Joëlle Paul
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1 LA MALADIE DE PARKINSON David Maltête, Neurologue Service de Neurologie CHU de Rouen P. Richer 1895
2 Épidémiologie Maladie dégénérative fréquente patients en France 8000 nouveaux cas / an Prévalence : 84 à 187 / Hb et 2% > 65 ans Risque plus élevé chez l homme Début entre 55 et 60 ans 10 % avant 40 ans
3 Physiopathologie Cause précise demeure inconnue Hypothèses Environnement Toxique : MPTP, modèle animaux Pesticides : roténone, paraquat Prédisposition génétique Parkin, DJ1, α synuclein
4 Physiopathologie Dégénérescence des neurones de la substantia nigra pars compacta Dénervation massive du striatum Voie dopaminergique Lésions non dopaminergiques Noradrénergique : Locus coeruleus Cholinergique : Nucleus basalis de Meynert, Noyaux pédonculo-pontins Sérotoninergique : Raphé
5 Physiopathologie
6 Physiopathologie Corps de Lewy
7 Physiopathologie
8 Physiopathologie
9 Les signes initiaux Tremblement Akinésie et rigidité Trouble de la marche Douleurs Dépression Autres : micrographie, Dystonie Troubles de l odorat, du sommeil, constipation
10 Les signes cardinaux Tremblement présent au repos, disparaît lors du mouvement lent, unilatéral ou très asymétrique touchant les membres, la mâchoire, épargne le chef accentué par le stress et le calcul mental Akinésie amimie : faciès figé gestes alternatifs rapides, micrographie perte du ballant du bras à la marche voix monocorde, monotone, hypophonie
11 Les signes cardinaux Rigidité type plastique cède par à-coups : roue dentée, tuyau de plomb manœuvre de Froment augmentation du réflexe de posture Trouble de la marche et de la posture instabilité posturale marche à petit pas, ralentie posture antefléchie
12 Signes associés non-moteurs Douleurs Troubles du sommeil Troubles digestifs et respiratoires Troubles vésico-sphinctériens et sexuels Hypotension
13 Évolution Asymptomatique Phase diagnostique Phase de bon contrôle des symptômes lune de miel Phase des complications motrices fluctuations motrices / dyskinésies Phase de déclin trouble cognitifs et psychiques signes axiaux tardifs
14 Les complications motrices Les fluctuations motrices correspondent à la réapparition des signes au cours de la journée : 50% à 5 ans A distance des prises akinésie de fin de dose matinale et nocturne avec l évolution : effets «on/off» Perte du stockage dopaminergique Demi-vie courte des médicaments
15 Les complications motrices Les dyskinésies mouvements anormaux involontaires Monophasiques mouvements choréiformes en milieu de doses anosognosie Bi-phasiques mouvements balliques ou choréodystoniques en début et fin de dose mal supporté
16 Signes axiaux - tardifs Dysarthrie +++ Troubles de la déglutition Hypertonie / dystonie axiale Troubles de la marche : freezing, festination Instabilité posturale : chutes
17 Les troubles psychiques Signes cliniques variés agitations nocturne, cauchemars syndrome confusionnel hallucinations visuelles, auditives agressivité, hypomanie, hypersexualité délire interprétatif Psychose dopaminergique Démence associée Syndrome dysexécutif
18 Prise en charge thérapeutique Traitement médical Restaurer la transmission dopaminergique 4 classes thérapeutiques L-Dopa Agonistes dopaminergiques Inhibiteurs enzymatiques IMAOB / ICOMT Anticholinergiques
19 Prise en charge thérapeutique /acces/ressources/ neurosciences
20 Prise en charge thérapeutique Traitement symptomatique uniquement! 2 objectifs Apporter et maintenir une autonomie motrice le plus longtemps possible Anticiper les effets indésirables 2 paramètres influencent le choix L âge du patient La gêne
21 Prise en charge thérapeutique Age < 60 ans agoniste en première intention anticholinergique : forme tremblante prédominante Age > 70 ans levodopa en première intention Entre 60 et 70 ans association L-dopa / agoniste
22 Les agonistes Dénomination Spécialité Laboratoire Ergotés Bromocriptine Parlodel Non ergotés Bromo-kin Novartis Irex Pergolide Celance Lilly Lisuride Dopergine Schering Ropinirole Requip Requip LP Pramipexole Sifrol Sifrol LP Glaxo SmithKline Boerhinger Ingelheim Piribédil Trivastal LP Euthérapie Apomorphine Apokinon Aguettant Rotigotine Neupro UCB
23 La L-Dopa Dénomination Dosage Spécialité L-Dopa/ Bensérazide L-Dopa/ Carbidopa L-Dopa/ Carbidopa/ Entacapone 50/12,5 100/25 200/50 100/25 100/25 100/10 250/25 100/25 200/50 50/12,5/ /25/ /37,5/200 Modopar 62,5 Modopar 125 Modopar 250 Modopar 125 LP Modopar 125 dispersible Sinemet 100 Sinemet 250 Sinemet LP 100/25 Sinemet LP 200/50 Stalévo 50 ; Stalévo 75 Stalévo 100 ; Stalévo 125 Stalévo 150 ; Stalévo 200
24 Les inhibiteurs de la COMT Indications les fluctuations motrices prévisibles réduisent la dégradation de la lévodopa La tolcapone (Tasmar ) hépatotoxicité L entacapone (Comtan ) en association avec le sinemet = (Stalevo )
25 Les inhibiteurs de la MAOB Indications formes débutantes fluctuations motrices réduisent la dégradation de la lévodopa La sélégiline Deprenyl Otrasel La rasagilline Azilect effet neuroprotecteur?
26 La pompe à duodopa
27 La pompe à duodopa L-dopa en suspension dans un gel Administration intestinale continue Indications Formes avancées dopa-sensibles Fluctuations motrices et dyskinésies Malgré ttt per os optimisé Absence de trouble cognitif Si pompe à apomorphine mal tolérée ou insuffisamment efficace
28 La pompe à duodopa Contre-indications Celle de la Dopa Troubles de la coagulation, ascite suppuration pariétale, gastrectomie totale ou étendue, absence de projection abdominale de la cavité gastrique Effets indésirables Communs à la L-Dopa Liés au dispositif : fréquentes > 10% déplacement, occlusion, coudure, infection
29 La pompe à apomorphine
30 La pompe à apomorphine Indications : Formes avancées dopa-sensibles Fluctuations motrices avec phases off prolongées, effet on-off très fréquents (>5 injections d apokinon/jour), dyskinésies prolongées Absence de trouble cognitif Absence de trouble psychiatrique
31 Traitement chirurgical
32 Prise en charge thérapeutique Traitement chirurgical concerne un nb restreint de patient : 10% Stimulation bilatérale des noyaux sousthalamiques formes avancées dopasensibles au stade des complications motrices avant la phase de déclin
33 Traitement : tb psychiques Démence associée à la MP repose sur déficit cholinergique anticholinestérasique rivastigmine (Exelon ) Hallucinations / Psychose neuroleptique atypique clozapine (Leponex ) Surveillance NFS
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