Sémiologie de la miction

Transcription

1 25/03/15 Élisa GROS L3 CR : REYNAUD Théo RVUAGM Pr E. LECHEVALLIER 12 pages REINS ET VOIES URINAIRES APPAREIL GENITAL MASCULIN - Sémiologie de la miction Sémiologie de la miction Plan: A. Miction Normale B. Troubles mictionnels I. Les troubles de la phase de stockage II. Les troubles de la phase de vidange C. Explorations du cycle mictionnel I. Interrogatoire et examen clinique: II. Calendrier mictionnel. III. ECBU Échographie Cystoscopie : IV. L'examen urodynamique A. La miction normale La miction normale nécessite 5 éléments qui doivent marcher de façon synchrone : Un réservoir de bonne qualité (qui se laisse remplir et se vide : la vessie) Une filière d'élimination ; organe anatomique permettant l'élimination des urines : l'urètre Un système sphinctérien indépendant de l'urètre Un équilibre de pression qui régit ces éléments permettant la continence et la miction Une commande neurologique Nous sommes tous soumis à ce régime. Notre vessie va progressivement se remplir à basse pression. Bien que ce soit un muscle lisse, elle va se laisser distendre de façon inconsciente. Ainsi la continence est obtenue par l'appareil sphinctérien : à noter que le sphincter le plus important pour assurer la continence est le sphincter lisse situé sur le col de la vessie. Donc, la vessie se laisse remplir, le col de la vessie est contracté ainsi que le sphincter strié. Lorsque la vessie va atteindre sa capacité normale (pour un homme 300cc et 400cc pour une femme) et que l'envirronement le permet, on va aller uriner. Lors de la miction, il y aura contraction de la vessie et diminution de la pression urétrale. Un cycle mictionnel = alternance stockage/miction équilibre contrôlé entre les pression vésicales et urétrales. C'est un cycle de remplissage, vidange autorisation à la vidange qui va permettre donc la continence (l'étanchéité) 1/12

2 1. Conditions requises pour assurer la continence Des conduits et un réservoir étanches Si on a une petite vessie, on aura une sorte d'incontinence. Un réservoir compliant, stable et capacitif Si on a une vessie que si contracte dès quelle commence à se remplir on aura également une sorte d'incontinence (au risque d'avoir des contractions vésicales supérieures aux pressions de l'urètre) L'urètre et les sphincter sphincters La continence est obtenue car les forces de retenue sont > aux forces d'expulsion A l'inverse la miction est possible également grâce à l'appareil sphinctérien et au muscle vésical ex : si on a une vessie et des sphincters atones dans le cas d'une incontinence, si on est debout et que la miction s'enclenche, il n'est pas certain que la vessie se vide complètement l orthostatisme ou la gravité ne sont pas suffisant pour vider la vessie. *atone=dépourvu de tonicité Commande neurologique coordination vessie-sphincter 2/12

3 La miction normale : C'est un phénomène actif ex : comme on l'a dit précédemment, il y a des patients qui ont une vessie tellement distendue, qu'ils n'ont plus de col vésical, ils ont un sphincter urétral faible. S'il se mettent debout, ils vont avoir des fuites mais ils ne vont pas vider entièrement leur vessie. Cela nécessite une augmentation de pression obligatoirement. Le muscle lisse vésical est le moteur de la miction (il permet cette augmentation de pression) L'urètre et les sphincters constituent la filière sous vésicale de sortie : la filière ouverte oppose normalement une faible résistance à l'écoulement de l'urine. ex : en cas d'absence de relaxation sphinctérienne cela engendre une hyper pression vésicale et le patient aura alors une miction saccadée et urinera de petites quantités. Le contrôle neurologique est étagé sur tout le névraxe afin de contrôler l'activité du moteur et l'état de la filière de sortie. Il assure le contrôle volontaire du déclenchement de la miction. 2. Contrôle neurologique du cycle continence / miction L'équilibre entre les pressions urétrales et vésicales est le fruit d'un double contrôle neurologique : Volontaire par le système nerveux somatique Involontaire par le système nerveux végétatif. Ce contrôle neurologique met en jeu l'ensemble des étages du système nerveux. Système nerveux central : l'encéphale avec essentiellement le centre frontal et le pont (centre protubérantiel) Système nerveux périphérique : avec les nerfs (en particulier les centres dorso-lombaire (D10-L2) et sacré (S2-S4) d'où partent les nerfs périphériques allant vers la vessie et le sphincter Le prof aimerait que l'on retienne que quelque soit la commande (volontaire ou involontaire) il y a TROIS niveaux : SNC avec les centres frontal et protubérantiel SNP avec les centre dorso-lombaire et sacré D10-L2, S2-S4 et avec les nerfs périphériques pour la vessie et le sphincter 3/12

4 Leur fonctions : SNC/cortex frontal : il analyse et nous permet de savoir si nous sommes dans un environnement qui nous permet d'uriner ; il perçoit également le besoin. Le pont : il permet la coordination et l'intégration du besoin c'est à dire qu'il autorise ou non la miction. Si elle est possible il permet la contraction du détrusor et la relaxation des muscles striés et du col. Sinon, il inhibe la contraction vésicale, recontracte les sphincters et fait disparaître la sensation de besoin. Les centres d'où partent les nerfs périphériques (centres médullaires (D10-L2, S2-S4)) et qui vont innerver la vessie et les sphincters. Si il y a des lésions au niveau de ces centres (médullaires le plus souvent), cela va se traduire soit par une hypercontraction vésicale soit à l'inverse par une atonie, une incontinence. B. Troubles mictionnels : «S'il y a une seul paragraphe à retenir c'est celui là» Il en existe 2 types avec des signes cliniques différents et qui vont donc intégrer une sémiologie différente: La vessie ne permet pas le stockage Anomalie de la phase de stockage = urgenturie, pollakiurie, incontinence et nycturie La vessie a pu se remplir, mais n'arrive pas à se vider Symptôme de la phase de vidange = dysurie, gouttes retardataires, sensation de vidange incomplète, rétention urinaire aiguë ou chronique. L'ensemble de ces troubles (appelés avant troubles mictionnels) sont regroupés désormais sous le nom de symptômes du bas appareil urinaire (SBAU). Ils sont évocateur d'une dysfonction du cycle mictionnel (l'une ou l'autre des 2 phases). Avant ça, on appelait «trouble mictionnel» l'incontinence d'effort chez la femme et les anomalies de la prostate chez l'homme. Avec les années on a compris que ces troubles étaient plus complexes que ça et qu'on ne pouvait plus simplement parler de syndrome obstructif ou irritatif Une terminologie précise pour des symptômes et des signes évocateurs de dysfonction vésico-sphinctérienne est donc importante. I. Les troubles de la phase de stockage a) L'Incontinence Urinaire (IU) On rappelle que la miction normale sous entend une émission volontaire d'urine. L'incontinence urinaire (IU) est la perte involontaire d'urine quelque soit les circonstances de survenue. Selon le type de survenue, on va différencier cinq types d'ui : L'incontinence urinaire d'effort (IUE), c'est la perte involontaire d'urine lors de l'effort, la poussée abdominale, l éternuement, la toux, la marche, le changement de position... Selon l'intensité de l'effort qui l'a provoque on va grader cette IUE. ex : Le fait de perdre des urines ou une goutte quand on fait un effort important à vessie pleine, c'est une IUE de faible grade. A l'inverse, une patiente qui, dès qu'elle se lève, change de position la nuit dans son lit, a des fuites urinaires même si la vessie est vide a une IUE majeure 4/12

5 L'incontinence par urgenturie (IUU). C'est la perte involontaire d'urine lors d'un épisode d'urgenturie. Il n'y a aucune notion d'effort : le patient a de brutales envies d'uriner qu'il n'arrive pas à contrôler. Socialement et fonctionnellement gênant mais de plus l'urgenturie est un signe d'alerte d'une pathologie grave potentielle! Comme une infection urinaire, un calcul, voire un cancer de vessie. Dans certains cas, il n'y a pas de cause anatomique, l'urgenturie devient alors le symptôme central du syndrome clinique d'hyperactivité vésicale (HV). A noter que dans ce cas l'urgenturie n'est pas liée à une IU. *urgenturie dans le cadre d'une HV=> besoin soudain et impérieux d'uriner qu'il est difficile de différer (pas de calcul, cancer ou d'infection mais dès que la vessie commence à se remplir, par une hyperactivité elle se contracte. Alors que les sphincter ne s'ouvrent pas forcément! L'incontinence urinaire mixte (IUM), c'est lorsque les deux circonstances de survenue ci-dessus sont associées. L'incontinence urinaire permanente, est une incontinence par fuites constantes. Sans notion d'effort et sans urgence! Elle est le plus souvent témoin d'une insuffisance sphinctérienne majeure ou encore dune fistule vésicovaginale chez une patiente. L'énurésie, est une miction complète involontaire nocturne IU d'effort sphincters insuffisants : lors d'un effort abdominal entraînant une hyper pression de la vessie si le patient a un sphincter fragile et/ou un urètre qui s'ouvre à l'effort (femmes ++) => fuites=dysfonctionnement de l'urètre IU par urgenturie contraction vésicale, à la différence de l'iu d'effort (zéro contractions, seulement pression abdominale qui se transfère à la vessie). Ici contraction vésicale, involontaire, inopinée de la vessie (car trop petite, irritée ou hyperactive..) =dysfonctionnement de la vessie. Dans le cas d'un orifice anormal ex : la patiente qui a eu une hystérectomie, avec une éventuelle plaie de la vessie qui est passée inaperçue, entraînant une communication de la vessie et du vagin. Fistule vésico-vaginale => IU permanente, sans effort ni urgence. 5/12

6 POURQUOI DEVIENT-ON INCONTINENT? A noter que ce sont surtout les femmes qui sont touchées par l'iu en majorité (l'iue en particulier, causée par des facteurs anatomiques ou pathologiques divers : hyper-mobilité de l'urètre à la différence des hommes /!\). L'IUE chez les hommes est assez rare, se présente surtout dans un contexte d'insuffisance sphinctérienne Ces phénomènes sont favorisés: Chez la femme par la grossesse, l'accouchement, le surpoids, le vieillissement des tissus... Chez l'homme (moindre) par la chirurgie et radiothérapie pelvienne (prostate, rectum), vieillissement des tissus... Chez les deux sexes par les maladies neurologiques (surtout pour les urgenturies) b. L'Urgenturie C'est le besoin impérieux d'uriner dont la satisfaction est difficile à différer. Contraction de la vessie alors que le patient n'est pas dans les conditions pour uriner : besoin irrépressible. Si il se retient cela entraîne des fuites. C'est une situation anormale. C'est un besoin pathologique. L'urgenturie est un symptôme d'alerte, en effet on doit rapidement éliminer une agression de la paroi vésicale: par une infection par la présence de calculs par une tumeur de la vessie ou de son voisinage. Un bilan est donc nécessaire : analyse de la vessie une analyse d'urine (recherchant infection), une échographie/cytoscopie (recherchant un calcul ou des polypes) Cependant, s'il n'y a pas de causes évidentes, on va étiqueter cette urgenturie syndrome clinique d'hyperactivité vésicale (HV) Définition du syndrome d'hv (synonyme: syndrome urgenturie-pollakiurie) Épisode d'urgenturie avec +/- une IU (sans contexte de tumeur, d'infection ou de calcul) habituellement associé à une pollakiurie (besoins rapprochés d'uriner mais sans incontinence) et une nycturie. L'urgenturie est le symptôme central de l'hv. Absence d'infection urinaire ou de pathologie locale organique évidente (tumeur, calculs...) Évocateur mais non spécifique d'hyperactivité détrusorienne. On va confirmer ce tableau d'hv par un bilan urodynamique qui va mettre en évidence des hyperpressions de la vessie qui ne sont pas inhibées et qui surviennent de façon inopinées. 6/12

7 Mécanisme de l'incontinence urinaire par l'hyperactivité Vésicale Physiopathologie: exagération du réflexe de contraction vésicale. Hyper-stimulation de son versant afférent Hyperexcitabilité des afférences sensitives, vésicales, secondaire à la présence d'une épine irritative: corps étrangers, infection. Neuroplasticité vésicale après lésion médullaire: exagération des fibres C Hyperactivité de son versant efférent (muscle lisse du détrusor) Défaut d'inhibition du centre sacré par les centre supra-spinaux (neurogène et psychogène). Modification de l'excitabilité des myocytes (remaniement pariétaux, hypertrophie du détrusor post-obstruction ou neurogène). Le prof n'a pas vraiment insisté sur le détail de cette diapo là. Il a précisé qu'il fallait retenir globalement qu'il y a deux mécanismes d'hv d'origine plus ou moins neurologique ou autre: Soit une hyperexcitabilité/hypersensibilité de la vessie (stimulée alors par de toutes petites quantités d'urine) Soit à l'inverse un défaut d'inhibition. En effet de manière physiologique quand notre vessie commence à se remplir, la sensation de besoin va se faire sentir mais notre cortex va nous interdire d'uriner (commande à la vessie de se relâcher ; réflexe) ces réflexes sont dans ce cas de HV abolis Le problème de cette hyperactivité vésicale, ce sont ces pics d'hyperpression qui surviennent dans la vessie sans miction. Lorsqu'il y a hyper-pression de manière physiologique, la vessie se contracte on urine et la pression vésicale baisse. S'il y a une contraction alors que l'urètre reste fermé, il y a une hyper-pression vésicale anormale. Cela peut entraîner une hyper-pression dans les reins et donc un risque pour le haut appareil avec notamment un risque d'insuffisance rénale. Il faut donc bien faire attention dans le cas d'une urgenturie sans calcul, infection ni tumeur. Cela reste problématique car cette hyper-pression peut causer de graves préjudices fonctionnels et organiques. 7/12

8 c. La Pollakiurie Augmentation de la fréquence mictionnelle à diurèse constante (uriner des petits volumes). Besoin +/- normal mais à fréquence rapprochée et qui peut se retenir. Ici l'inhibition fonctionne en cas de contraction/d'envie mais la sensation de besoin revient quelques minutes après intervalles mictionnels rapprochés. Cela correspond à plus de 8 mictions/24h soit à un intervalle mictionnel < 2h (normalement 3h/4h) Elle témoigne en général d'un problème vésical. Peut-être associée a une urgenturie dans l'hv. Mais attention il est possible d'avoir une pollakiurie associée à une dysurie (jet faible, cf infra). Donc il est vrai que c'est un problème de stockage initialement mais la cause n'est pas uniquement vésicale il faut se méfier. /!\ Diagnostic différentiel grâce au calendrier mictionnel : la Polyurie (diurèse > 3L /j) d. La Nycturie La nycturie est une envie d'uriner qui réveille le patient. Sans urgence. Cependant il faut noter que de façon tout a fait normal, même chez les sujets jeunes, on peut se lever une fois la nuit pour uriner à partir de 50ans un homme peut se lever une à deux fois par nuit sans pour autant que ce soit anormal (rien à voir avec la prostate, peut être du à une hypersensibilité vésicale, une légère perte de la compliance vésicale..) Nycturie = plus de 2 mictions par nuit Il va falloir quantifier la diurèse (calendrier mictionnel) pour par exemple faire la différence avec une nycturie sur une polyurie nocturne : diurèse trop importante avec plus de 30% de la quantité en 24h sécrétée la nuit) *Raisons principales de la nycturie : augmentation de la sécrétion urinaire nocturne : polyurie nocturne augmentation globale de la diurèse : polyurie globale diminution de la CVF (hyperactivité du détrusor) trouble du sommeil *Les grandes causes d'une nycturie : vieillissement pathologique : la vessie perd de sa capacité prostate qui peut être responsable de levée nocturne système cardio-vasculaire : les patients qui ont une insuffisance cardiaque présente une polyurie nocturne syndrome apnée du sommeil : en fin d'apnée, il y a une polyurie physiologique neurologique système endocrinien rein : insuffisance rénale *Bilan à établir en cas de suspicion de nycturie : de la diurèse : par catalogue mictionnel. La diurèse nocturne ne dois pas dépasser 30% de la diurèse totale (24h) sinon on parle de polyurie nocturne (mais cela reste une nycturie). du fonctionnement vésical : résidu, activité (bilan uro-dynamique) des causes de nycturie : le cœur, la thyroïde, la prostate, le diabète (hyperglycémie la nuit, hyperglycosurie entraînant une diurèse osmotique), le syndrome d apnées du sommeil, la ménopause, un bilan neurologique du sommeil 8/12

9 II. Les troubles de la phase de vidange a. Brûlures mictionnelles : Les brulures mictionnelles sont des douleurs de la vessie ou de l'urètre lorsque l'on urine. Urétrites Infections du bas appareil cystite aiguë chez la femme (inflammation vésicale, hypersensibilité de la vessie, d où brûlures) prostatite chez l'homme (lorsque l'urine passe à travers la prostate infectée : brûlures mictionnelles) Autres lésions de l'urètre iatrogènes inflammatoire (calcul dans la vessie) traumatiques (un patient qui a eu une sonde, une dérivation ayant entraîné des irritations ) Dans tous les cas ici une irritation de l'urètre et de la vessie sont à rechercher b. Pneumaturie fécalurie Le pneumaturie et la fécalurie sont des problèmes plus sérieux qui se retrouvent en cas de fistule entéro-urinaires en tout point de l'appareil urinaire (urètre, vessie...) et du tube digestif (colon, grêle... ). ex 1: Tumeur colique fistulisée dans la vessie (pointée par la flèche) on retrouve alors des selles = fécalurie et des gaz=pneumaturie dans les urines (tache hypodense sur le scanner marquée par l'étoile) ex 2 : maladie de Crohn chez une jeune femme maladie inflammatoire bénigne mais qui entraîne des fistules entre le grêle et la vessie, provoquant la sécrétion d'urine mousseuse remplies d'air avec même parfois des parties d'aliment c. Dysurie ++++ : La dysurie correspond à une difficulté à évacuer les urines. C'est par exemple avoir un jet faible lors de la miction, avec une poussée abdominale en fin de miction nécessaire pour bien vider la vessie ainsi que des gouttes retardataires. A l extrême cela correspond à l'incapacité totale d'uriner entraînant une rétention urinaire. Classiquement dans l'ancienne nomenclature : le «syndrome dysurique» traduisait un obstacle sur l'uètre. évocateur d obstruction sous vésicale doit être utilisée chez un homme présentant de manière prédominante des troubles mictionnels et ce en l absence d'infection urinaire ou d une pathologie locale évidente. On sait maintenant que cela peut être évocateur aussi d'une absence de contraction de la vessie. Donc soit conséquence d'une hypotonie vésicale soit d'une hyper-obstruction des conduits. 9/12

10 C. Explorations du cycle mictionnel I. Interrogatoire et examen clinique: Interrogatoire : demander au patient «Comment il/elle urine dans la journée?» + ATCD (cancer, traumatisme neurologique, infection, fièvre, calculs, tabac..) Examen clinique : général, urologique, périnéal. Touchers pelviens +++ Recherche d'une pathologie générale sous-jacente (infection neurologique ++) Les points spécifiques : examen urologique (lombes, OGE, touchers pelviens) examen de la vessie pleine et test d incontinence. (ou test à l'effort). Recherche de prolapsus des organes pelviens. Examen neurologique du périnée. II. Calendrier mictionnel. Le calendrier mictionnel consiste à demander au patient sur deux/trois jours de nous donner par 24h : les heures auxquelles il va uriner et les quantités urinées (verre gradué) Appelé aussi catalogue mictionnel : c'est le premier «test» urodynamique III. Examen Cytobacteriologique des Urines (ECBU) Échographie Cystoscopie : Analyse d'urine : ECBU recherche d'une infection (de leucocyturie), de signes d'hématurie... L'échographie (rein,vessie) : présente un intérêt morphologique et fonctionnel. Elle permet : d'éliminer les pathologies endo et juxta vésicales contrôler la qualité de la vidange (résidus post-mictionnel) apporter des preuves indirectes d'obstruction (parois épaissies, diverticules..) observer l'anatomie de la prostate (pas de corrélation volume/obstruction) La cystoscopie (via un urologue) présente également un intérêt morphologique. Elle est cependant réservée à une investigation de deuxième ligne. Surtout en cas de suspicion de tumeur de la vessie ou encore pour des cas complexes (antécédents de chirurgie pelvienne, d'irradiation etc...) IV. L'examen urodynamique Si l'on a toujours pas de diagnostic, pour avancer, on va faire un bilan urodynamique. L'examen urodynamique est basé sur un principe simple : reproduire un cycle mictionnel et enregistrer les pressions dans la vessie et l'urètre. Le but est d'analyser les pressions dans les bas appareils. C'est un examen qui se fait sans anesthésie. On place une sonde dans l'urètre. Sur cette sonde se trouve deux capteurs : un, pour la pression de l'urètre et un autre pour la pression de la vessie. On va remplir peu à peu la vessie pour simuler un remplissage normal. On va par la suite analyser l'évolution des pressions pendant cette phase. L'idéal étant de coupler le mécanisme à un capteur rectal afin de mesurer les pressions abdominales et il est aussi parfois couplé à un EMG on voit d'ailleurs ci-dessous que ce patient a du forcer ++ lors de sa miction 10/12

11 Débimétrie bilan urodynamique : La débimétrie ou étude de la vidange consiste à faire uriner naturellement la personne sur une chaise percée munie d'un capteur enregistrant le volume et la vitesse d'émission des urines. Le but étant d'observer le débit normal et spontané des urines. On effectue cela dans une machine qui va analyser la quantité en fonction du temps et le retranscrire sur une courbe. On remarque que le patient de gauche urine par saccade : il a envie, il force, il a envie.. Il est dysurique : la miction est en plusieurs temps.. à l'inverse de celui de droite qui a un tracé normal. 11/12

12 A noter aussi l'importance du dépistage d'un résidu post-mictionnel. Ce dépistage doit être systématique (++) face à tout trouble mictionnel (incontinence, dysurie, rétention, douleur, infection). On utilise dans ce cas : un sondage évacuateur post-mictionnel (aisé chez la femme, précis) bladder-scan (++) appareil d'échographie portatif au lit du patient: surtout ambulatoire, atraumatique, autonomie Ce résidu post-mictionnel est pathologique au dessus de 100mL 12/12