Complications des Bandelettes Sous-Urétrales. Ph. Ballanger

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1 Complications des Bandelettes Sous-Urétrales Ph. Ballanger

2 IU et Bandelettes sous urétrales La Révolution de Ulmsten Bandelette de Polypropylène Objectif Position sous-urétrale corriger la défaillance anatomique stabiliser la région cervico-urétrale

3 IU et Bandelettes sous urétrales Uretex TVT IVS Uratape Safyre Sparc

4 IU et BSU Résultats attendus Durée de l intervention : 20 min Durée de l hospitalisation : 24 à 36 heures Durée de la convalescence : 10 à 15 jours Morbidité réduite Résultat fonctionnel : plus de 80% de patientes satisfaites. Sous réserve : d une indication adaptée d une technique rigoureuse

5 IU et Bandelettes sous urétrales > / an en France Facilité du geste Banalisation = Toute imperfection dans : l indication la réalisation le choix du matériel Risques de complications graves et invalidantes

6 Bandelettes sous-urétrales : Complications Ø Complications opératoires Ø Complications fonctionnelles à court, moyen et long terme Ø Complications liées à la bandelette

7 Complications opératoires et post-opératoires précoces Lésions vésicales : 2 à 25% Lésions urétrales : plus rares < 1% Complications hémorragiques : rares Plaies vasculaires : exceptionnelles Hématomes du Retzius Plaies intestinales Rétention aiguë d urine Bandelette trop serrée Hypocontractilité vésicale

8 Complications opératoires Lésions vésicales : TVT: 5% vs TOT: 0% (Richter et al. N Engl J Med 2010) TVT: 5,5% vs TOT: 0,3% (Cochrane 2009) Lésions urétrales : rares < 1% Complications hémorragiques : TVT: 6% vs TOT: 2,3% (Richter et al. N Engl J Med 2010) Plaies vasculaires : exceptionnelles Hématomes du Retzius Lésions vaginales TOT: 4,3% vs TVT: 2% (Richter et al. N Engl J Med 2010) Plaies intestinales

9 Complications fonctionnelles (court, moyen et long terme) Ø La rétention post-opératoire précoce Ø La dysurie post-opératooire Ø La récidive d incontinence urinaire Ø Les douleurs

10 Rétention post-opératoire précoce après BSU Rétention nécessitant une ré-opération au-delà de 4 semaines 2 à 4% Dmochowski et al. J Urol 2010 Conduite à tenir controversée - reprise et son moment - nature : abaissement : NON = danger pour l urèthre détendre la BSU de façon contrôlée : possible si précoce section latérale / uréthrolyse - traitement médical! - auto-sondage

11 Dysurie après BSU Anamnèse - TVT il y a 8 mois pour une IUE grade 2 type 2. BUD pré-opératoire. Pas d imagerie - Intervention sous anesthésie loco-régionale - Difficultés à la reprise des mictions. Sortie à J4. Résidu 100cc Doléances - Pas de fuites à l effort - Mais : pollakiurie, urgenturie Femme de 59 ans 3 enfants - Débit ralenti, temps de miction prolongé, miction par poussée abdominale, impression de vidange incomplète. Bref, elle est malheureuse

12 Dysurie après BSU Incidence : 1,6 à 15 % Mécanisme Bandelette trop serrée Trouble de la contractilité vésicale Evaluation Bilan urodynamique Urétrocystographie mictionnelle Echographie Endoscopie

13 Dysurie après BSU Incidence : 1,6 à 15 % Richter 2010 (chirurgie nécessaire) Mécanisme Bandelette trop serrée Trouble de la contractilité vésicale Evaluation Bilan urodynamique Urétrocystographie mictionnelle Echographie Endoscopie TVT TOT 2,7% 0% p=0,004

14 Dysurie après BSU Ø Bilan Urodynamique 1. Etude Pression / Débit obstruction 2. Free Q max 3. Résidu post-mictionnel

15 Dysurie après BSU Ø Urétrocystographie mictionnelle / échographie

16 Dysurie après BSU Ø Echographie introïtale

17 Dysurie après BSU - Traitement Résultats S. obstructifs : 100% S. irritatifs : 30 à 70% Récidive IU : 40 à 60% Prévention Statut mictionnel pré-opératoire Dépister les vessies hypocontractiles

18 IU récidivée après BSU 2 Mécanismes possibles IU par impériosité IU à l effort

19 IU récidivée après BSU Fuites par urgenturie Incidence : 5 à 33% (m : 15,5%) Mécanismes Epine irritative : infection, érosion urétrale ou vésicale Obstruction : bandelette trop serrée, prolapsus Béance cervico-urétrale Aggravation d une hyperactivité vésicale pré-existante Mécanismes IU à l effort Bandelette inefficace car mal posée ou insuffisamment tendue Bandelette posée sur un urètre non mobile ou non compliant Bandelette posée chez une patiente ayant une insuffisance sphinctérienne connue en alternative à un SUA

20 IU récidivée après BSU Le positionnement au niveau du col vésical d une BSU est associé à un taux plus élevé de récidive d IUE Jiang YH et al. J Ultrasound Med 2013; 32: 239

21 IU récidivée après BSU - Evaluation Bilan clinique Interrogatoire +++ Imagerie Echo Calendrier mictionnel Examen clinique : prolapsus, manœuvres de soutènement Recherche d érosion ou de fistule Bilan urodynamique Dysurie Hyperactivité détrusorienne Modification de la contractilité vésicale Insuffisance sphinctérienne IRM Cystoscopie

22 IU récidivée après BSU - Traitement Fuites par urgenturie Obstruction Lever l obstacle = section / résection de la BSU Récidive IU I/3 des cas IU Urgence sans obstacle Anticholinergiques Section bandelette (cystométrie nle. en pré-op) NMS (contractions NH pré-op) IU à l effort Hypermobilité urétrale persistante, Bonney +, bonne contractilité vésicale BSU itérative Urètre fixé, Bonney -, pu basse SUA Béance du col Ballonnets

23 Douleurs après BSU Douleurs chroniques sus-pubiennes, au pli de l aine, clitoridiennes Mécanismes : Atteinte mécanique Nerf ilio-inguinal (TVT) Nerf pudendal Nerf obturateur (branche post.) (TOT dds-dhs) Infection Névrome Traitement Ablation complète de la BSU par double abord parfois nécessaire

24 Douleurs après BSU : TVT vs TOT Méta-analyse, 11 études randomisées Ø 1261 cas : 630 TVT 631 TOT Taux de douleur Ø TOT 27/244 : 12% Ø TVT 3/219 : 1,3% Latthe et al, BJOG Oct 2007

25 Douleurs après BSU Physiopathologie Atteinte nerveuse - Nerf obturateur - Nerf pudendal (plus rare) - Nerf pariétaux (ilio-inguinal) - Névrome à distance Fibrose péri-prothétique Syndrome myo-fascial

26 Douleurs après BSU Tableau clinique Douleur pelvi-périnéale Médiane ou latéralisée Parfois aggravée par la miction Atteinte dans un territoire nerveux - Nerf obturateur ou pudendal - Douleur type DN4 Douleur diffuse mal systématisée

27 Douleurs après BSU Examen clinique Douleur sur le trajet de la bandelette Zone gachette Syndrome myo-facial TOT Recherche d atteinte nerveuse Obturatrice Pudendale

28 Douleurs après BSU Infiltration test Naropéine Evaluation du score EVA avant et après Superficielle ou profonde - Sur une zone gâchette en para-urétral - Infiltration nerveuse sous TDM Obturatrice Pudendale

29 Douleurs après BSU Chirurgie Section ou ablation complète? Peu de séries ; petit nombre de cas Rigaud J et al. J Urol 2010 o TOT (n=15) o Ablation de la bandelette - abord vaginal - ± abord racine de cuisse : 8 cas

30 Douleurs après BSU Ablation de la bandelette - Résultats Total TOT n EVA avant EVA après % d Amélioration 56% 56% Taux d amélioration 0% 25% 27% < 50% 6% 7% > 50% 53% 47% 69% 100% 16% 20% Incontinence urinaire 22% 20% Suivi (mois) 10 7 (Rigaud J et al. J Urol 2010)

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32 Douleurs après BSU Facteurs de risque Antécédents douloureux Peur de l acte, anxiété Douleurs pré-opératoires - Palper les fesses avant TOT «Avant d être chronique, la douleur est aiguë» - Adapter la prise en charge en post-opératoire - Attention au TOT chez la jeune sportive fibromyalgique

33 Complications liées à la BSU Erosion urétrale Fréquence : 0,6% Hammad Mécanisme Tension excessive de la BSU ischémie urétrale Facteurs prédictifs : Rétraction (30%) Atcdt. chir. pour IU Infection Dilatation uétrale Clinique Dysurie Pollakiurie, impériosité, brûlures Hématurie Diagnostic : endoscopique Traitement Ablation endoscopique inadaptée Retirer totalement la BSU Urétrectomie partielle +/- Martius Résultat: IU dans 75 à 100% des cas ttt adapté

34 Complications liées à la BSU Erosion vaginale Fréquence Karam ,6% Levin ,3% Tsivian ,5% Kobashi ,4% Hammad ,2% Mécanisme : multifactoriel Dissection trop superficielle ; mauvaise vascularisation Mauvaise suture de la paroi vaginale ; infection Reprise trop précoce des rapports sexuels Atcdts. chirurgicaux ou Rad* Clinique Douleurs, saignements Ecoulements anormaux Dyspareunie Asymptomatique (35% p. Hammad)

35 Complications liées à la BSU Traitement Erosion vaginale Le retrait de la bandelette s impose-t-il? NON Traitement conservateur possible (En dehors de toute atteinte de l appareil urinaire) Ø Abstention 3mois (sans rapport sexuel + Oestrogénothérapie locale) (Kobaschi) Ø Avivement des bords ± excision partielle de la bandelette + lambeau vaginal de couverture (Tsivian 2004 ; Naidu 2004)

36 Complications des BSU Facteurs de risques Problèmes techniques Mauvaise indication Expérience du chirurgien Taux de complication inversement proportionnel à l expérience du chirurgien ² Petri et al. Int Urogynecol J 2006

37 Complications des BSU Incontinence Urinaire de la Femme IU Vésicale IU Urgence IU Urétrale IUE Hyperactivité motrice Hyperactivité sensitive Défaillance anatomique du support urétral Défaillance du mécanisme sphinctérien intrinsèque Physiopathologie multifactorielle complexe!

38 Complications des BSU Incontinence Urinaire de la Femme IU Urgence IU Mixte IUE Antimuscariniques Rééducation Type 1-2 Hypermobilité Type 3 Insuff. Sphinct. Neuromodulation Rééducation JUV mobile JUV fixé Entérocystoplastie Echec TVT ACT SUA Pas de traitement univoque! BSU

39 Complications des BSU TVT - TOT BSU TVT ACT SUA Insuffisance sphinctérienne intrinsèque IS pure Hypermobilité Bon Urètre Mauvais Urètre Facteurs à prendre en compte : - Terrain, antécédents - Fonction urétrale Dysfonctionnement du détrusor

40 Complications des BSU - CONCLUSION Avec le TVT, tournant décisif dans le traitement minimal invasif de l IUE Avec le recul, nécessité d être averti des complications spécifiques pouvant engager l avenir fonctionnel des femmes Prévention adaptée

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42 NÉVRALGIE OBTURATRICE Douleur face antéro-interne de la cuisse Pas d irradiation dans la jambe Douleur neuropathique Calmée en position assise ou allongée Douleur à la marche Boiterie par esquive du pas Aggravation en appui unipodal Pas de déficit sensitif ou moteur Bloc anesthésique par voie postérieure positif

43 CONCLUSION Douleurs après bandelette - Tension musculaire - Lésion nerveuse directe ou indirecte Chronologie des faits ; reprise précoce Test d infiltration - Atteinte nerveuse associée Ablation chirurgicale - Amélioration des douleurs dans 2/3 des cas - Risque de récidive de l IU : 20%