Date de création : Statut juridique : Site internet : Candidature auprès de l agence de Budget annuel :

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1 Ce concours s adresse à des initiatives mises en œuvre depuis au moins 1 an. Veuillez prendre connaissance du règlement sur le site de la fondation avant de compléter le formulaire. Excepté pour la 1 ère question, les réponses n ont pas de taille limitée mais merci de les rédiger de manière concise. Vous pouvez joindre quelques documents en complément (rapports d activité, illustrations, revue de presse ) dans la limite de 10 pages. NOM DE LA STRUTURE Date de création : Statut juridique : Site internet : Candidature auprès de l agence de Budget annuel : Résumé de votre initiative - le texte ne peut dépasser plus de 1500 caractères espaces compris (environ 250 mots) tous les caractères supplémentaires seront retirés et le texte ainsi réduit sera présenté au jury.

2 Présentation générale de votre structure Coordonnées Adresse de la structure : si concerné N SIRET : et Code APE: Rattachement s il y a lieu (union, fédération ou réseau ) Président, gérant ou fondateur Nom et prénom : Fonction : Si différent, contact Prix et Trophée Nom et prénom : Fonction : Téléphone : Il s agit d une première candidature aux Prix de l initiative en économie sociale d un renouvellement de candidature pour le même projet ou un projet similaire d un renouvellement de candidature pour un projet différent Domaine d intervention de votre structure (un seul choix possible) Accès à l'éducation, à la culture et aux loisirs Accès à la formation, au marché du travail et insertion par l'activité économique Lutte contre la précarité, l'exclusion et l'isolement social ; Création de lien social Accès à la santé ; Aide et accompagnement de personnes malades Consommation et production éco-responsables (agriculture, mobilité, éco-construction, recyclage, etc.) Protection, enrichissement et transmission du patrimoine culturel, naturel et scientifique Développement de l'ess Autre, précisez Principales missions de votre structure Raisons du choix de statut juridique : Gouvernance - votre structure a mis en place des actions favorisant (merci de n indiquer que ce qui est réalisé en dehors des obligations liées à votre statut juridique): - le dialogue avec/entre les parties prenantes (usagers, bénéficiaires, partenaires, salariés, bénévoles) - la transparence La participation au concours implique une adhésion complète à son règlement 2

3 Effectifs à ce jour Nombre de salariés à la date de création: Aujourd'hui : (préciser les statuts : temps complet, temps partiels, etc.) dont salariés en insertion dont salariés handicapés Perspectives d embauche (nombre d emplois et échéance) : S il s agit d une association, d une mutuelle S il s agit d une entreprise coopérative, Nombre d'adhérents : Nombre de coopérateurs ou sociétaires : Nombre de bénévoles : Pratiques responsables mises en œuvre par votre structure (politique d achats, réduction des pollutions, transports éco-responsables, valorisation des déchets, optimisation de la consommation d énergie, qualité de la relation clients/bénéficiaires, actions en faveur de la mixité, du handicap, de la qualité de vie au travail et du développement des compétences, ). Votre initiative Quelles sont les origines de l initiative que vous souhaitez présenter? - contexte : - utilité sociale : - caractéristiques du public bénéficiaire : Décrivez l initiative - Objectifs : - Mise en œuvre : - zone géographique : Résultats obtenus et perspectives de développement Quels sont les partenaires du projet? - Partenaires financiers, privés et/ou publics, nature et montant de leur soutien : - Autres (consultation d experts, dons en nature, mise à disposition de locaux, médias ) : La participation au concours implique une adhésion complète à son règlement 3

4 Les aspects financiers Compléter le tableau suivant En euros (arrondis pas de décimales). BUDGET OU CHIFFRE D AFFAIRES de votre structure (estimé) 2016 (prévisionnel) TOTAL PRODUITS * Dont Recettes d activités (ventes et prestations) * Dont Subventions TOTAL CHARGES * Dont charges de personnel * Dont charges externes RESULTAT DE L EXERCICE (Excédent ou déficit) BILAN TOTAL DE BILAN (Passif)) * Dont Fonds Propres * Dont Endettement BUDGET DE VOTRE INITIATIVE si différent de celui de votre structure Budget total alloué au projet * Dont Autofinancement * Dont Subventions Joindre les comptes 2014 de votre structure ainsi que les comptes provisoires 2015 et le budget prévisionnel 2016 La participation au concours implique une adhésion complète à son règlement 4

5 Questions complémentaires Si votre structure est lauréate, à quoi sera affectée la dotation qui accompagne le prix? Êtes-vous lauréat d'un ou plusieurs autres concours ou appels à candidature? Oui Non Si oui indiquez intitulé et date : Comment avez-vous connu le concours «Prix et Trophée de l'initiative en économie sociale»? Agence bancaire Crédit Coopératif Site internet du Crédit Coopératif ou pages de la Fondation Crédit Coopératif Fédérations, réseaux, mouvements dont votre structure est adhérente Annonce dans la presse Autre, précisez : Remarques complémentaires: Je certifie exacts et sincères les renseignements donnés dans ce dossier. Date : Signature de la personne dûment habilitée à faire concourir l organisme : Dépôt des candidatures Avant le 12 février 2016 à 10h00 auprès de l agence Crédit Coopératif la plus proche de votre lieu d activité ou à défaut du siège social (Liste des agences disponible sur le site du Crédit Coopératif) par mail uniquement (le courrier n est accepté que pour des cas exceptionnels) Aucune candidature ne doit être déposée auprès de la Fondation directement. Pour toute question, contactez l agence ou la Fondation Crédit Coopératif à l adresse suivante : fondation@fondation.credit-cooperatif.coop À vérifier avant d envoyer votre dossier Votre formulaire est complet et signé Vous avez joint les comptes 2014 de l association, les comptes provisoires 2015 et le budget prévisionnel 2016 Vous avez joint un logo de votre structure en haute définition La participation au concours implique une adhésion complète à son règlement 5