Bactéries multi-résistantes émergentes et importation. Dr C. LAWRENCE PH Hygiène CHU R. Poincaré APHP

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1 Bactéries multi-résistantes émergentes et importation Dr C. LAWRENCE PH Hygiène CHU R. Poincaré APHP

2 BMR émergente : définition? Bactérie dont le mécanisme de résistance est nouveau et qui possède une capacité épidémique Définition liée à l espace et au temps Espace : BMR émergente dans un pays peut être endémique dans un autre pays Exemples : SARM (France => Pays-Bas) Temps : peut devenir épidémique puis endémique SARM : 1er cas en 1961 devenu endémique dans les années 1980 en Europe du Sud

3 Celles qui ont émergé SARM ENDEMIE Entérobactéries BLSE C. difficile 0127 EPIDEMIE Enterocoque R vanco Cas sporadiques

4 Les candidats actuels S. aureus résistant à la vancomycine 3 cas décrits aux EU entre 2002 et 2004 Résistance plasmidique de type VanA transmise à partir de E. faecium (Weigel 2007 AAC) Encore à venir

5 Les candidats actuels Enterobactéries résistantes à l imipénème Espèces concernées K. pneumoniae Mais aussi E. coli et autres entérobactéries Carbapenemases : résistance plasmidique par mécanisme enzymatique Classe A (KPC) Classe B ou métallo-enzymes (VIM) Echanges plasmidiques (Urban, CID 2008; Bratu CID 2007) Impasses thérapeutiques (Mathers Transpl Infect Dis 2009; Nadkarni Am J Infect Control 2009) Queenan Clin. Microb. Rev. 2007

6 K. pneumoniae résistantes à l imipénème en 2007 source EARSS France <0.1% Epidémies aux USA (Bratu Arch Int Med 2005; Woodford AAC 2004, Nadkarni, Am J Infect control 2009) Grèce 42% Israël 22%

7 Cas importés en France d entérobacteries carbapenemase Liste non exhaustive Hôpital Espèce Année provenance Cas secondaires ref P. Brousse (Villejuif) K. pneumoniae VIM Grèce 7 Kassis 2005 Cochin (Paris) K. pneumoniae KPC New-York non Naas 2005 Meaux K. pneumoniae KPC Grèce non Cuzon 2008 Pitié (Paris) E. coli et E. cloacae KPC Israel non Petrella 2008 IGR (Villejuif) E. cloacae KPC New-York non Dortet 2008 Croix Rousse (Lyon) P. stuartii VIM-1+ Pyo SHV5+ ERV Grèce non Laurent 2008 K. pneumoniae KPC-2, P. stuartii, E. coli, A. Paré (Boulogne) P. mirabilis VIM-1 ERV Grèce 1 Espinasse 2009

8 Recommandations du CLIN central de l AP-HP (20/10/08 actualisée avril 2009) Sandra Fournier, Vincent Jarlier, Christian Brun-Buisson, EOH/DPM, CLIN central Patient transféré d un hôpital d un pays à prévalence élevée d ERV et d entérobacteries résistantes à l imipénème Rechercher un portage fécal d ERV et d entérobactéries résistantes à l imipénème Mettre en place des mesures de précautions complémentaires contact dès l admission, à poursuivre jusqu à l obtention d un résultat négatif de dépistage. Liste des pays : données EARSS + littérature >10% de R vancomycine chez E. faecium, > 5% de R carbapénèmes pour K. pneumoniae Allemagne Angleterre Chypre Grèce Irlande Israël Italie Portugal USA

9 Courbe épidémique du nombre d ERV dans les hôpitaux de l AP-HP Observed cases Predicted values from the segmented regression model Predicted values (with 95% CI) from the segmented regression model estimated on period 1 Monthly number of VRE cases Period 1 (Multidrug resistant bacteria guidelines) -10 Aug-04 Oct-04 Dec-04 Feb-05 Apr-05 Jun-05 Aug-05 Oct-05 Dec-05 Feb-06 Apr-06 Jun-06 Aug-06 Oct-06 Dec-06 Feb-07 Apr-07 Jun-07 Aug-07 Oct-07 Dec-07 Period 2 (Enhanced measures) V. Jarlier CLIN central APHP

10 Recommandations du CLIN central de l AP-HP 06/02/09 Sandra Fournier, Vincent Jarlier, Christian Brun-Buisson, EOH/DPM, CLIN central Alerte donnée par le laboratoire de bactériologie à l EOH Dès l identification d un premier cas (cas index) d entérobactéries résistantes à l imipénème chez un patient hospitalisé Mise en évidence de résistance enzymatique par carbapénèmase Tests spécifiques culturaux et de biologie moléculaire Nordmann Lancet inf. Dis. 2009

11 Recommandations du CLIN central de l AP-HP 06/02/09 Sandra Fournier, Vincent Jarlier, Christian Brun-Buisson, EOH/DPM, CLIN central Recommandations identiques note DGS déc 2006 ERV Etape 1 : Evaluation de la situation, dès le premier jour 1. Isoler le patient porteur (précautions «contact») 2. Alerter la Direction de l hôpital. 3. Arrêter les transferts du patient porteur et de ses contacts. 4. En attendant l évaluation de la situation, limiter les admissions dans l unité aux seules urgences qui ne peuvent être orientées vers d autres unités ou établissements. 5. Organiser une enquête de portage fécal «transversale» parmi les patients contacts. Sandra Fournier, Vincent Jarlier, Christian Brun-Buisson, EOH/DPM/CLIN central APHP

12 Recommandations du CLIN central de l AP-HP 06/02/09 Sandra Fournier, Vincent Jarlier, Christian Brun-Buisson, EOH/DPM, CLIN central Recommandations identiques note DGS déc 2006 ERV Etape 2 : dans les 2 jours suivants 1. Etablir la liste des patients contacts déjà transférés 2. Isoler les patients contacts déjà transférés et les dépister. 3. Renforcer l hygiène des mains (SHA). 4. Renforcer le bionettoyage quotidien de l environnement des cas. 5. Signaler au CCLIN et à la DDASS. Sandra Fournier, Vincent Jarlier, Christian Brun-Buisson, EOH/DPM/CLIN central APHP

13 Recommandations du CLIN central de l AP-HP 06/02/09 Sandra Fournier, Vincent Jarlier, Christian Brun-Buisson, EOH/DPM, CLIN central Recommandations identiques note DGS déc 2006 ERV Etape 3 : tout au long de l épidémie Regrouper les cas dans un secteur dédié («secteur des porteurs») Regrouper les patients contacts («secteur des contacts») Reprise des admissions dans un 3ème secteur indemne Organiser le dépistage transversal hebdomadaire des patients contacts Limiter l utilisation des antibiotiques afin de diminuer la pression de sélection Informer les patients et leur médecin traitant Etablir et tenir à jour la liste des patients porteurs et des patients contacts, de façon à les mettre en isolement BMR et à les dépister en cas de réadmission. Sandra Fournier, Vincent Jarlier, Christian Brun-Buisson, EOH/DPM/CLIN central APHP

14 Exemple de A. Paré/R. Poincaré Grèce => A. Paré STRATEGIE 1 Secteur partagé mais chambre seule, personnel limité et informé individuellement STRATEGIE 2 Secteur et personnel para-médical dédié un seul patient K. Pneumoniae KPC-2 (+ SHV12) P. stuartii, P. aeruginosa, P. mirabilis, E. coli, K. pneumoniae VIM-1 (+ SHV5) 12 patients contact 0 cas secondaire 18 patients contact 0 cas secondaire 14 patients contact J123: 1 cas secondaire ERV retour à domicile J127 CHU A. PARE J1 Réa. chirurgicale Précautions type contact au vu du CRH et BMR isolées des dépistages successifs J17 : secteur Isolement type «ERV» réservé à ce patient Selon recommandations DGS/DHOS 6 déc 2006 Transfert CHU R. POINCARE J82 : Admis en Poursuite prise en charge infectiologie chirurgicale et rééducation J89 : Transfert d urgence en réanimation J114 : retour Evolution favorable, retour infectiologie infectiologie patients cohospitalisés plus lourds (augmentation de la charge en soins) J124 :secteur réservé à ce patient J217 Dégradation neurologique nécessitant intubation Fermeture 2 lits de réa Fermeture 5 lits J147 Transfert cas secondaire d A. Paré 0 patients contact J84 : 1 cas secondaire KPC en réa chir 5 patients contact (une nuit) 0 cas secondaire 0 patients contact 0 cas secondaire ERV Sortie en HAD AP-HP F. Espinasse poster P-132 SFHH 2009

15 Patient 1 Patient 2 Poste de soin dédié Patient 1 : 93 jours Patient 2 : 70 jours coût estimé /sem

16 Les questions soulevées Dépister les patients transférés d un hôpital étranger Déclenchement des dépistages : qui y pense? Prise en charge spécifique Besoin de recommandations, exemple de l AP-HP Difficultés à maintenir ces organisations sur le long terme? (déséquilibre ratio IDE/AS, désœuvrement, baisse vigilance) Personnel médical non dédié Organisation du circuit du patient en dehors du service : radiologie, bloc opératoire, transports Engagement de l Etat sur la valorisation des efforts faits par les hôpitaux Quelles filières de soins (MCO et la suite?) autour de ces patients?

17 Conclusion Mesures de contrôle renforcées nécessaires en raison : - de la fréquence des infections communautaires ou nosocomiales à entérobactéries - du risque d impasse thérapeutique - du risque de diffusion des plasmides et des souches résistantes - En raison du coût, le soutien des autorités sanitaires pour l application de ces mesures de contrôle est indispensable