Orientation diagnostique devant : Troubles de la miction (341) G. Serment, J.M. Guys Septembre 2005

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1 Orientation diagnostique devant : Troubles de la miction (341) G. Serment, J.M. Guys Septembre Introduction Les troubles de la miction sont polymorphes, et variables en fonction de l âge. Leur mécanisme n est pas univoque, les troubles sont soit primitifs par altération de la fonction du muscle vésical appelé détrusor d origine myogène, ou neurogène soit secondaires à une lésion sous vésicale. 2. La maturation de la fonction vésico-sphinctérienne La continence et les mictions sont le résultat d une parfaite coordination entre le détrusor et l appareil sphinctérien. L évolution en sens inverse de la pression dans la vessie et dans l urètre permet d être continent sans être dysurique. Cet automatisme existe dès le stade fœtal. Celui-ci va évoluer et passer par le stade de vessie du nouveau-né puis du petit enfant, avant d aboutir au type adulte La vessie fœtale Elle commence à fonctionner vers le 6 ème mois de la vie intra-utérine. L activité contractile est de type rythmique, entretenue très certainement par un réflexe court, adrénergique, inclus dans la paroi même de la vessie ou dans les ganglions juxta-vésicaux. La coordination vésicosphinctérienne réflexe est organisée dans ces plexus ganglionnaires périphériques qui se comportent comme de véritables centres médullaires A la naissance La vessie du nouveau-né développe des contractions phasiques entraînant chaque fois une miction réflexe et ceci avec une bonne coordination sphinctérienne. Les stimuli susceptibles de déclencher ce réflexe mictionnel ne se limitent pas alors, comme chez l adulte, à la proprioception. L attouchement périnéal, le changement des couches sont souvent suivis d un jet d urine. L hyper-réflectivité est une caractéristique de cette vessie du nouveau-né La vessie du petit enfant Elle est l aboutissement de la myélinisation des voies de conduction motrice et sensitive qui se complètent entre le 9 ème et le 24 ème mois. Ce processus permet l entrée en fonction des centres supra-médullaires et l on peut considérer qu à 4 ans le réflexe mictionnel est intégré dans le tronc cérébral. L acquisition du contrôle volontaire devient le fait de l éducation à la propreté. Ce contrôle sphinctérien nécessite le concours de plusieurs facteurs : évolution somatique des fonctions, investissement psycho-affectif marquant une étape du développement libinal de l enfant et interaction avec l environnement (relation privilégiée à la mère et usages familiaux et sociaux). Le contrôle sphinctérien anal se met en place vers 2 ans et est habituellement établi avant 3 ans. Il existe bien sûr de notables variations inter-individuelles. Si le contrôle de la miction 1

2 commence à s installer en même temps que celui de la défécation, sa mise en place est plus complexe, plus progressive et dure plus longtemps. La perception d un besoin d uriner est indispensable à l acquisition de la continence. «L éducation» fait prendre conscience à l enfant que l impression qu il perçoit a quelque chose à voir avec la satisfaction qu il donne à ses parents. Ceci induit un réflexe conditionné. L acquisition du contrôle du sphincter strié précède celle du détrusor et sa contraction énergique peut rester pendant plusieurs années la seule façon de s opposer aux fuites. Certaines pathologies pourront trouver ici leur origine. L acquisition du contrôle de la musculeuse lisse qui met en jeu des connexions directes entre les centres frontaux et les centres bulbaires est plus complexe. Le néo-cortex intervient dans la faculté d autoriser ou de refuser globalement le déclenchement de la miction. La possibilité d uriner sur commande, naturellement et sans le secours de la poussée abdominale est le signe que l enfant a acquis une parfaite maîtrise de sa vessie. Les points de repère utilisables sont en règle les suivants : de 15 à 24 mois, les mictions diurnes se régularisent, à 18 mois l enfant peut indiquer lorsque la culotte est mouillée, la propreté diurne est acquise à 24 mois. A 36 mois, avec l aide de ses parents, une propreté conditionnelle est acquise la nuit. A 42 mois, la propreté acquise de manière autonome l est de manière diurne et nocturne Chez l adulte L automatisme vésico-sphinctérien dépend étroitement des propriétés fondamentales et de l innervation de la musculature vésico-sphinctérienne. Pendant la phase de remplissage, la pression vésicale reste basse et la possibilité de contenir un grand volume sous basse pression est la première qualité de la vessie. La pression urétrale elle reste élevée. Elle est activement maintenue par l activité tonique des sphincters lisses et striés de l urètre. Le maintien de ce tonus sphinctérien est le fait de réflexes segmentaires sous contrôle inhibiteur supramédullaire. L augmentation de la pression vésicale est due à la contraction du détrusor. La stimulation des récepteurs de tension de celui-ci entraîne une décharge para-sympathique qui a deux conséquences : une contraction en masse des cellules musculaires lisses du détrusor et une relaxation sphinctérienne. Cette coordination est le fait d une inhibition réciproque des systèmes parasympathique d une part, sympathique et somatique d autre part. Cette coordination est organisée dans deux boucles : un circuit court incluant les centres médullaires et les plexus ganglionnaires périphériques comme dans le cadre des vessies fœtales et du petit enfant mais aussi un circuit long incluant les centres du tronc cérébral pour la coordination entre les systèmes parasympathiques et somatiques traduisant la maturation et l évolution de cet automatisme vésico-sphinctérien. 3. Les grands syndromes pathologiques 3.1. La dysurie Elle se définit comme une difficulté à vider la vessie lors d une miction volontaire L interrogatoire Il révèle une faiblesse du jet mictionnel, des efforts de poussée abdominale, parfois des gouttes retardataires. On peut évaluer la mesure du handicap urinaire (MHU) lié à la dysurie (tableau 1) 2

3 Tableau 1 (extrait du MHU) score de dysurie SCORE SCORE DYSURIE RETENTION 0 - dysurie d attente, terminale - poussées abdominales - jet haché - poussées manuelles - miction prolongée, sensation résidu - cathétérisme SCORE DYSURIE = L examen clinique Il recherche un obstacle sur le bas appareil urinaire. Exploration du méat urétral, inspection à la recherche d un rétrécissement ou d une anomalie de position (hypospade, épispade). Palpation de l urètre, mise en place d un explorateur à boule à la recherche d un rétrécissement urétral. Chez l homme adulte il faut pratiquer un toucher rectal pour diagnostiquer une pathologie prostatique (adénome, cancer, prostatite) Les examens paracliniques : la débimétrie est l examen le plus simple pour évaluer la dysurie. Le principe est d enregistrer certains paramètres lors de la miction dans un débimètre : débit maximum (Qmax normal > 15 ml/s), temps de miction (environ 20 s pour un volume de 300 ml), aspect de la courbe «en cloche». Cet examen n est interprétable que si la miction est dans des conditions habituelles (remplissage vésical physiologique, déclenchement automatique de l appareil, patient détendu, isolé et informé). Il faut un volume uriné supérieur à 150 ml pour que cet examen soit interprétable (schémas 1 et 2). Les rapports pressions /débit permettent de prouver la dysurie en éliminant les vessies hypo voire acontractiles. Ces examens sont plus invasifs et se justifient dans les cas complexes (vessies neurologiques) (schéma 3) Les examens radiologiques sont indispensables pour préciser la nature des obstacles du bas appareil urinaire. L urographie intraveineuse (UIV) avec clichés mictionnels permet un bilan complet du haut et du bas appareil urinaire. L urétrocystrographie rétrograde et mictionnelle (UCRM) est utile pour préciser, la taille, la situation d un obstacle urétral. Cet examen permet de dépister un reflux vésico-urétéral et de mesurer un éventuel résidu post-mictionnel. L échographie prostatique permet une appréciation du volume et de la morphologie de la glande, mais ne permet pas de préciser le degré d une éventuelle obstruction Les traitements médicaux : les alpha bloquants sont actuellement très utilisés pour les dysuries liées à un obstacle cervico-prostatique. Les récepteurs alpha sont nombreux au niveau du col vésical et dans la glande prostatique. Leur stimulation par le système sympathique engendre une augmentation des pressions dans l urètre proximal. Ces médicaments sont bien tolérés, ils n ont pas l AMM pour les dysuries de la femme. Les extraits de plantes (Tadenan, Permixon ) ont un effet de décongestion du pelvis et du périnée, leur utilisation est encore fréquente bien que leur efficacité réelle reste à démontrer. Les inhibiteurs de la 5 alpha réductase (Permixon, Chibroproscar ) ont un effet de réduction du volume prostatique prouvé pour le Chibroproscar, ils ont du fait de leur action sur la transformation de la testostérone en DHT hormone active une incidence possible sur la diminution de la libido et sont de ce fait réservés aux personnes âgés. 3

4 La dilatation urétrale reste une méthode simple de traitement des sténoses de l urètre. les récidives sont fréquentes ce qui impose des traitements itératifs le plus souvent en ambulatoire. L urétrotomie consiste à couper avec une lame froide la sclérose autour de la sténose urétrale. Cette technique est facile sous contrôle endoscopique, les taux de récidives sont importants. Devant une récidive de la sténose la mise en place de «stents» métalliques auto-expansibles était considérée comme une révolution thérapeutique. En fait les complications liées à la mise en place de ces «stents» sont fréquentes (épithélialisation dans la lumière de la «stent», incarcération de celle-ci dans la paroi urétrale) et actuellement la chirurgie des sténoses urétrales est de nouveau d actualité. La chirurgie des rétrécissements urétraux est efficace et bien codifiée. Les anastomoses termino-terminales après résection de la sténose sont possibles en cas de rétrécissement courts sur la partie mobile de l urètre (pénien et bulbaire) avec un risque de dysérection postopératoire très invalidant pour les sujets jeunes. En cas de rétrécissements longs et sur la partie fixe de l urètre, les plasties avec la vaginale, la peau du scrotum permettent un rétablissement de la continuité urétrale en un temps opératoire. Les sténoses complexes et récidivées seront traitées par des plasties cutanées en deux temps (technique de Bengt Johansson). La chirurgie de la prostate s impose en cas d adénome obstructif, elle peut se faire par voie endoscopique (résection transurétrale) pour les petits adénomes (poids inférieur à 50 g) ou par voie sanglante trans-vésicale, transcapsulaire (Millin) pour les gros adénomes ou en cas de diverticule vésical associé. Le traitement de la rétention chronique liée à l hypoactivité vésicale est difficile. Peu de médicaments sont disponibles pour améliorer la contraction du muscle detrusor. Le test à l eau glacée n est efficace que dans certains cas de vessies neurologiques. Les cystoplasties de réduction ne sont pas toujours efficaces. La neuromodulation des racines sacrées est en cours d évaluation dans cette pathologie. Le plus souvent les patients gèrent ce problème par des autosondages. Les indications de neurostimulation type Brindley sont réservées aux lésions médullaires complètes, stabilisées pour des patients motivés et coopérants La rétention aiguë C est l impossibilité de vider la vessie alors que le besoin est urgent. Cette pathologie est plus fréquente chez l homme en amont d un adénome prostatique obstructif. Chez la femme elle est rare et souvent d origine neurologique voire psychiatrique (rétention hystérique) L examen clinique Il révèle un globe vésical lors de la palpation et de la percussion de l abdomen (matité concave vers le bas), cet examen est souvent difficile du fait de la douleur. Les examens paracliniques sont inutiles pour le diagnostic qui est avant tout clinique Le traitement Il se limite à un sondage évacuateur, ou à la mise en place d un cathéter sus pubien (Cystocath ). Ultérieurement la prise en charge de l obstruction sera discutée en fonction de la nature de l obstacle, de son retentissement sur la voie excrétrice et de l âge du patient. 4

5 3.3. La pollakiurie On parle de pollakiurie lorsqu il y a plus de 5 mictions par jour et 2 mictions par nuit Il faut préciser le nombre de mictions diurnes et nocturnes selon le MHU (tableau 2) Tableau 2 SCORE SCORES FREQUENCE MICTIONNELLE DIURNE intervalle mictionnel > 2 h. intervalle mictionnel de 1h30 à 2h intervalle mictionnel de 1 h. intervalle mictionnel de 1/2 heure intervalle mictionnel < 1/2 heure SCORE POLLAKIURIE = FREQUENCE MICTIONNELLE NOCTURNE 0 ou 1 miction /nuit 2 mictions/nuit 3-4 mictions/nuit 5-6 mictions/nuit plus de 6 mictions/nuit L examen clinique Il recherche un obstacle urétral (explorateur à boule), une compression extrinsèque par une pathologie gynécologique (spéculum, toucher vaginal) ou un problème ano-rectal (toucher rectal) et ce termine par un bilan neurologique du périnée et général Les examens paracliniques Ils ont pour but de rechercher une cause favorisante (infection urinaire, reflux vésico-urétéral, sténose de l urètre) ou de quantifier le trouble du comportement vésical par l enregistrement de l activité vésicale lors de son remplissage (cystomanométrie) Les traitements Les médicaments : les anticholinergiques sont actuellement le traitement de référence des impériosités et de la pollakiurie après avoir éliminer une cause organique urologique ou de voisinage (pollakiurie essentielle). Ces médicaments sont contre indiqués en cas de glaucome à angle fermé, ils ont des effets secondaires (sécheresse de la bouche, constipation, troubles oculaires), leur posologie doit être adaptée à chaque patient en fonction du poids de celui-ci et de la période des troubles (diurnes, nocturnes). L oxybutynine (Ditropan, Driptane ) est le médicament le plus utilisé. La toltérodine (Détrusitol ) et le chlorhydrate de trospium (Ceris ) sont efficaces, ont moins d effets secondaires mais ne sont pas remboursés par la SECU. D autres médicaments qui n ont pas l AMM peuvent être utilisées en cas d échec ou de contre indication des précédents (myorelaxants, opiacés, anticholinergiques d action centrale (Anafranil, Tofranil ), antiprostaglandines (AINS) Les traitements comportementaux Ils sont souvent utilisés en complément du traitement médical (calendrier mictionnel, biofeedback) de même que la rééducation par stimulation électrique fonctionnelle (SEF) et parfois une prise en charge psychiatrique. 5

6 La chirurgie : Elle a des indications limitée, la neuromodulation des racines sacrées est en cours d évaluation dans cette pathologie pour les cas réfractaires Impériosité et incontinence par impériosité Selon l ANAES il existe plusieurs types d incontinence : par impériosité, à l effort, mixtes La clinique permet de préciser l importance des symptômes par le MHU (tableau 3) Tableau 3 : extrait du MHU score impériosité SCORE SCORES IMPERIOSITE MICTIONNELLE FUITE URINAIRE PAR IMPERIOSITE absente absente délai de sécurité entre 10 et 15 mn. ou caractère immédiatement pressant du besoin d'uriner sans fuite moins d'une fois par mois délai de sécurité entre 5 et 10 mn plusieurs fois/mois délai de sécurité entre 2 et 5 mn plusieurs fois/semaine délai de sécurité < 2mn plusieurs fois/jour SCORE IMPERIOSITE FUITE = AUTRE INCONTINENCE 0 - en gouttes post mictionnelles - énurésie (>1/mois) - paroxysme émotionnel - énurésie (1/semaine) - énurésie (plusieurs /semaine) - fuites permanentes gouttes à gouttes - énurésie (=1/jour) SCORE autre FUITE = Une évaluation de la qualité de vie peut être faite grâce à l échelle Ditrovie qui est validée pour l incontinence par impériosité (tableau 4). ECHELLE DITROVIE Tableau 4 : échelle Ditrovie Au cours des 4 dernières semaines, vos troubles urinaires : Pas du tout Un peu Moyennement Beaucoup Enormément (1) vous ont-ils gênés lorsque vous étiez à l'extérieur de chez vous? (2) vous ont-ils gênés pour faire les courses ou les achats? (3) vous ont-ils gênés pour porter quelque chose de lourd? (4) ont nécessités que vous interrompiez fréquemment votre travail ou vos activités quotidiennes?

7 Au cours des 4 dernières semaines, à cause de vos troubles urinaires, avec quelle fréquence : (5) avez-vous éprouvé un sentiment de honte, de dégradation? Jamais Rarement de temps en temps souvent en permanence (6) avez vous craint de sentir mauvais? (7) avez-vous perdu patience? (8) avez-vous craint de sortir de chez vous? (9) avez-vous été obligé de vous relever plusieurs fois pendant votre sommeil? (10) Compte tenu de vos troubles urinaires, comment évaluer vous actuellement votre qualité de vie? (entourez la réponse de votre choix) Excellente Mauvaise L examen clinique recherche comme pour la pollakiurie, une infection urinaire, un obstacle urétral, une pathologie de voisinage Les examens paracliniques Les explorations radiologiques L'urographie intraveineuse était systématiquement demandée en cas : d'infection urinaire, d'instabilité vésicale, de troubles mictionnels, elle est de plus en plus remplacée par l'échographie rénale. L'urétrocystographie rétrograde ou l'urétrocystographie permictionnelle recherche : un reflux, un résidu post-mictionnel, une sténose urétrale. L'échographie pelvienne est systématique lorsque la vessie est pleine pour préciser l'aspect morphologique de l'appareil génital, de la muqueuse vésicale et la mesure du résidu postmictionnel L'endoscopie Dans le cadre des incontinences urinaires "atypiques", la cystoscopie peut déceler certaines anomalies (pathologie obstructive organique par sclérose ou sténose du col vésical, anomalie de position ou de situation des méats urétéraux, altération de la muqueuse vésicale, lésions d'allure inflammatoire, découverte d'une tumeur vésicale...) Les explorations urodynamiques La cystomanométrie est réalisé pour affirmer le diagnostic de vessie instable. Sa réalisation en est bien codifiée : 7

8 Remplissage lent (100 ml/minute) à l'eau avec une sonde munie d'un capteur de pression manométrique. L'enregistrement simultané des pressions vésicales et urétrales permet d'étudier le comportement du sphincter en cas de contraction vésicale. En cours d'examen, on précise le volume pour lequel on obtient la première sensation de besoin d'uriner (B1 vers 150 cc), le besoin qui correspond à une envie d'uriner (B2 vers 250 cc) et le besoin urgent (B3 vers 350 cc). Normalement, la vessie se remplie en hypopression car il existe une bonne régulation entre le tonus sympathique (relâchement du muscle détrusor) et le tonus parasympathique qui est antagoniste. La vessie est dite normotonique ou normo-active. Cet examen fait le diagnostic : d'une vessie hypersensible avec diminution du volume des différents besoins mictionnels une vessie hypertonique qui se traduit par un premier besoin précoce, une capacité vésicale diminuée et un effondrement de la compliance vésicale (rapport DV/DP) une vessie instable se manifeste par l'apparition précoce de contractions du détrusor, involontaires, non inhibées, d'une amplitude supérieure à 20 cm d'h2o, survenant isolément ou en salves avant 200 ml de remplissage Les traitements La rééducation Elle peut diminuer les fuites par impériosité. Le principe est d utiliser un réflexe inhibiteur périnéo-vésical (réflexe 3 de Mahony). En pratique la contraction du sphincter urétral et du périnée entraîne un relâchement du muscle vésical. Il faut apprendre à la patiente à contracter son périnée dès qu elle perçoit une envie urgente d uriner (principe du biofeedback vésical). Cette rééducation nécessite un matériel sophistiqué, un cathétérisme vésical, elle est donc pratiquée dans des services spécialisés. En complément de cette rééducation une prise en charge comportementale est nécessaire Les médicaments Ce sont les mêmes que ceux utilisées dans le traitement de la pollakiurie La neuromodulation des racines sacrées S3 Elle est actuellement validée pour traiter les troubles réfractaires La chirurgie d agrandissement vésical («clam cystoplasty», cysto-entéroplasties) Elle est réservée aux échecs de la neuromodulation L incontinence urinaire d effort (IUE) Elle se définit par des fuites concomitantes d un effort d hyperpression intra abdominale L interrogatoire Il précise les circonstances d apparition des fuites (tableau 5) 8

9 Tableau 5 : score d incontinence d effort d après le MHU SCORE SCORES INCONTINENCE URINAIRE A L'EFFORT absente lors des efforts violents (sport, course) lors des efforts moyens (quinte de toux, éternuement, soulèvement, rire) lors des faibles efforts (toux isolée, marche, accroupissement, mouvement brusque) au moindre changement de position SCORE FUITE EFFORT = AUTRE INCONTINENCE 0 - en gouttes post mictionnelles - énurésie (>1/mois) - paroxysme émotionnel - énurésie (1/semaine) - énurésie (plusieurs /semaine) - fuites permanentes gttes à gttes - énurésie (=1/jour) SCORE autre FUITE = Il existe de nombreuses autres classifications pour quantifier l incontinence urinaire d effort (ANAES, Stamey) Le plus important : C est de mettre en évidence la fuite en examinant la patiente vessie pleine en position gynécologique, ou debout s il n y a pas de fuite en décubitus dorsal. L incontinence urinaire d effort est presque toujours liée à un prolapsus urétral et ou vésical. La correction de la descente du col vésical en le maintenant en place avec deux doigts pendant l effort de toux (manœuvre de Bonney) permet de supprimer la fuite affirmant son origine mécanique liée au prolapsus vésico-urétral. Avant toute décision thérapeutique il faut apprécier le retentissement de cette incontinence grâce au questionnaire d évaluation de la qualité de vie Contilife (voir en annexe) Les examens paracliniques Le bilan urodynamique Il précise le mécanisme des fuites : incontinence d effort ou insuffisance sphinctérienne. Il est indispensable avant toute intervention chirurgicale car il permet de dépister les éventuels échecs de cette chirurgie. La sphinctérométrie permet d'explorer les mécanismes de clôture cervico-urétraux par l'enregistrement des pressions endo-urétrales. Les forces de clôture peuvent être étudiées au repos : c'est le profil urétral. La pression de clôture maximale (Pc max) dont les valeurs normales sont calculées par : N = Age (cmh20), augmente avec le remplissage vésical et avec les augmentations de pression intra-abdominale. Cet enregistrement permet le diagnostic d'insuffisance sphinctérienne quand les pressions sont inférieures à 20% de la valeur normale. L'enregistrement des pressions endocervicales et endo-urétrales lors de l'effort (profilométrie dynamique) va permettre d'étudier la transmission des pressions au niveau de l'urètre proximal qui est le garant de la continence à l'effort selon la théorie d Enhorning qui considère que l urètre proximal et la vessie sont dans la même enceinte de pression. Selon ce concept, comme la pression est plus élevée dans l urètre que dans la vessie, a l effort les pressions abdominales se transmettent à ces deux structures anatomiques expliquant que la continence à l effort est un phénomène passif. En cas de descente de vessie (cystocèle) le col vésical et l urètre proximal descendent (urétrocèle) tandis que la partie supérieure de la vessie reste dans la cavité abdominale. A l effort les pressions abdominales se transmettent à la vessie mais pas en totalité à l urètre proximal qui est descendu (défaut de transmission des 9

10 pressions abdominales selon le concept d Enhorning) et dès que la pression vésicale dépasse la pression urétrale il y a des fuites d effort (incontinence orthostatique) voir schéma n L électromyographie du sphincter strié urétral L'EMG globale de surface permet l'enregistrement de l'activité du périnée par électrodes de surfaces collées sur la peau. L'EMG unitaire faite avec des aiguilles coaxiales implantées dans l'urètre permet d'apprécier l'activité électrique du sphincter strié, de définir et de quantifier l'importance d une possible dénervation de celui-ci L échographie, l UIV, la cystoscopie sont peu utiles pour le diagnostic qui est clinique Les traitements La rééducation est toujours entreprise en première intention. La rééducation périnéale a pour but d'améliorer la contraction du plancher pelvien lors des efforts pour améliorer la transmission des pressions abdominales à l'urètre proximal. Elle peut guérir des incontinences mineures avec prolapsus modéré et consolider l'action de l'intervention chirurgicale. Cette gymnastique fait appel à : des exercices de contraction périnéale, un travail manuel contre résistance lors du testing des releveurs. La rééducation a aussi pour but de réapprendre à la malade l'utilisation des muscles périnéopelviens dont l'utilisation est erronée (suite à un accouchement ou une chirurgie pelvienne). Le biofeedback périnéal sera utile pour rééduquer une inversion de commande périnéale qui est fréquemment diagnostiquée dans les suites de couches. La rééducation du sphincter urétral peut être efficace dans certaines situations: traitement de l'insuffisance sphinctérienne, amélioration des fuites dues au défaut de transmission, Cette rééducation de l'insuffisance sphinctérienne utilise : des contractions isolées du sphincter strié urétral, la stimulation électrique fonctionnelle par sondes endo-vaginales. On consolide toujours cette thérapeutique par une rééducation des muscles du périnée. La chirurgie reste la solution la plus efficace pour guérir les fuites à l effort qui sont souvent associées à un prolapsus génital voire rectal. Les techniques sont développées dans un chapitre spécifique (incontinence urinaire de l adulte). 4. Les spécificités liées à l âge : 4.1. Les différents troubles de la miction chez l enfant Certains de ces troubles sont la conséquence directe d une anomalie dans la maturation vésico-sphinctérienne. L immaturité vésicale et l énurésie sont les principales anomalies fonctionnelles de la miction chez l enfant. Néanmoins, les troubles constatés chez l adulte et décrits précédemment peuvent tout à fait être observés chez les enfants et malgré certaines caractéristiques séméiologiques particulières, sont superposables à la fois dans leur stratégie diagnostique et thérapeutique sous réserve d une étiologie identique. 10

11 Les particularités séméiologiques Des mictions anormalement fréquentes font parler de pollakiurie chez l enfant au delà de 6 par jour. La nycturie correspond à l interruption du sommeil par le besoin d uriner, plus d une fois par nuit. Les troubles de la sensation du besoin : fausse envie, impériosité ou urgence ont comme caractéristique de perturber l enfant dans ses activités du fait de ce besoin impromptu, imprévisible, souvent d emblée maximal et qui s accompagne d une fuite avant d arriver aux toilettes. Les troubles du jet mictionnel : certains sont constatés à l initiation du jet. Le bref blocage expiratoire qui précède la miction, s il est sans valeur pathologique, peut masquer un jet différé nécessitant une pression préalable de l hypogastre ou une poussée abdominale et qui orienterait vers une anomalie d ouverture de la filière cervico-urétrale. Le jet puissant, explosif, de bon calibre et d un seul tenant correspond généralement à un hyper débit par hyper-contractibilité de la vessie. La dysurie : le jet intermittent, de petit calibre, parfois goutte à goutte est plus facile à diagnostiquer s il apparaît secondairement que si elle est présente depuis la naissance. La rétention aiguë d urine peut être l aboutissement d une dysurie chronique, c est alors une situation d urgence. La persistance d un besoin en fin de miction signe une vidange vésicale incomplète et souvent un résidu L examen clinique minutieux comportant un interrogatoire expérimenté, il est indispensable. Les examens complémentaires ont une place limitée et sont réalisés pour écarter une étiologie organique, malformative ou neurologique congénitale et/ou acquise L interrogatoire Il doit utiliser un langage à la portée de l enfant et il n est pas inintéressant d avoir un court entretien seul avec lui surtout si les parents prennent trop de place dans la conversation. Les questions doivent suivre un ordre méthodique et appellent des réponses courtes : les notions d uropathie malformative, les antécédents de troubles fonctionnels de même nature chez les parents ou dans la fratrie, les antécédents néphrologiques ainsi que le développement général de l enfant tant sur le plan psychomoteur que statural, ses habitudes de vie, les conditions de sa scolarité et les loisirs doivent être étudiés. L interrogatoire est plus spécifique dans la demande des modalités d apprentissage et d acquisition de la propreté, le caractère primaire ou secondaire des troubles, les traitements antérieurs et les spécialistes consultés. L utilisation éventuelle de protections ainsi que le retentissement sur le comportement de l enfant et sur la vie de famille ne doivent pas être sous estimés. La deuxième étape de l interrogatoire Il va chercher à différencier les troubles du comportement vésico-sphinctérien par l étude de la miction et de la continence mais aussi les troubles non spécifiques qui peuvent être révélateurs d un problème urinaire. L examen visuel du jet urinaire est instructif s il est possible. Il peut parfois être raconté (puissance, bruit dans la cuvette). L évaluation des quantités de boissons ingérées et la mesure de la diurèse peuvent distinguer une polyurie dont l origine chez l enfant est souvent d ordre médical. Les douleurs abdominales diffuses ou localisées peuvent avoir différentes significations : spasmes coliques par constipation, douleurs abdominales et prurit liés à une oxyurose, 11

12 brûlures mictionnelles ressenties comme des douleurs abdominales basses. L association infection urinaire, douleurs abdominales est fréquente. Il est de la même façon impératif de s assurer de la normalité du transit intestinal et de la qualité de l exonération. La rétention stercorale avec ou sans encoprésie peut accompagner les troubles mictionnels fonctionnels dans plus d un tiers des cas L examen clinique Il visera surtout à écarter une pathologie organique. Si l inspection permet de constater et d apprécier la tenue vestimentaire, l examen de la culotte est intéressant : tachée, humide, trempée, souillée. La palpation recherche une grosse vessie, un contact lombaire, d éventuels fécalomes. L examen des organes génitaux externe doit être systématique. L examen neurologique vise essentiellement à éliminer un dysraphisme occulte. Devant une anomalie visible de la région lombo-sacrée, des anomalies orthopédiques (pieds creux, inégalité de longueur), des troubles trophiques (ulcérations cutanées) l examen de la motricité des membres inférieurs et de la sensibilité périnéale associée à un toucher rectal qui apprécie la sensibilité du canal et le tonus sphinctérien voire l existence d un fécalome, est important. Le reste de l examen sera conduit selon les règles de l examen pédiatrique. Au terme de cette démarche il se dégage dans la plupart des cas une orientation diagnostique précise. La confrontation de l interrogatoire et de l examen clinique permet de préjuger du type du trouble mictionnel fonctionnel de sorte que les investigations complémentaires ne sont pas toujours indispensables pour donner les premières orientations diagnostiques Les examens complémentaires L échographie : Cet examen simple peut apporter de précieuses informations. L épaisseur et la régularité de la paroi vésicale doivent être évaluées à vessie pleine et en dehors des contractions mictionnelles. L examen du haut appareil urinaire complète le bilan vésical et recherche un éventuel retentissement urétéral et/ou rénal. A la différence de l adulte, l appréciation d un résidu post-mictionnel est plus difficile à réaliser et nécessite pour cela 2 à 3 examens après miction dans les conditions les plus normales possibles La cystographie rétrograde plus souvent que sus-pubienne est capitale dans l exploration chez l enfant. Elle débute par un cliché sans préparation qui doit être lu avec attention : recherche une anomalie de fermeture de l arc postérieur, une hypoplasie ou une agénésie sacrée. De même, le dépistage de lithiases vésicales, favorisé par la stase et l infection peut être réalisé. Le remplissage vésical doit être réalisé à basse pression avec un produit de contraste tiédi. La cystographie analyse la morphologie globale de la vessie. La capacité vésicale doit toujours être notée et la recherche d un reflux réalisée. L étude de la phase mictionnelle est essentielle, elle permet une analyse morphologique et fonctionnelle de l urètre et le dépistage d une mauvaise relaxation du sphincter externe pendant la contraction vésicale. Cette cystographie est dans notre expérience très souvent couplée à une étude urodynamique simplifiée (simple manométrie vésicale). De plus l arrêt de l écoulement du produit de contraste du aux contractions vésicales, les fausses ou vraies ouvertures du col vésical en cours de remplissage, la petite capacité vésicale, les besoins explosifs, l aspect large de l urètre en toupie lors d une miction brutale peuvent indiquer des troubles vésicaux fonctionnels. 12

13 A l inverse, l augmentation de la capacité vésicale et l apparition d un résidu post-mictionnel signe une forme évoluée de dyssynergie vésico-sphinctérienne. La paroi vésicale s épaissit, la vessie devient diverticulaire et trabiculée. Les diverticules para-urétraux, voire un reflux vésico-urétéral et un spasme du sphincter externe caractérise la vessie de lutte. Il peut être alors difficile de différencier une dyssynergie vésico-sphinctérienne d une vessie neurologique d origine congénitale L urographie intra-veineuse n a que peu d intérêt dans ce cadre et les scintigraphies évaluent de façon plus efficace la fonction rénale globale L examen urodynamique a des exigences techniques et des limites d interprétation différentes de l adulte. La débimètrie est l enregistrement de la qualité du jet mictionnel. Celui-ci dépend de deux facteurs : la force d expulsion du muscle vésical et la bonne perméabilité de la filière cervico-urétrale. En fonction de l aspect de la courbe certaines étiologies peuvent être évoquées. Les courbes explosives traduisent une expulsion vésicale brutale et puissante. Les courbes plates ne sont significatives que si le volume uriné est suffisant et peuvent révéler une obstruction de la filière cervico-urétrale. Les courbes hachées évoquent soit un obstacle urétral intermittent, soit permanent par hypertonie du sphincter par exemple que l enfant s efforce de vaincre en améliorant son jet mictionnel par poussées abdominales successives. La cystomanométrie enregistre la pression de la vessie au fur et à mesure de son remplissage. L allure de la courbe permet de connaître la capacité fonctionnelle de la vessie, sa compliance et l activité du muscle. Le remplissage doit être lent, 10 à 30 ml/minute par une fine sonde urétrale à double canal, Charrière 5 ou 6. L interprétation des résultats se fera comme chez l adulte tout en sachant que les critères de normalité comportent des écarts physiologiques en rapport avec l âge de l enfant. Les différents paramètres étudiés peuvent s associer de façon différente et se combiner. C est en ce sens que l examen urodynamique chez l enfant reste un examen complémentaire dont le préalable est une rigoureuse analyse de la séméiologie clinique. Son apport est cependant important dans l élimination d une pathologie malformative ou mieux neurologique congénitale ou acquise Les principaux syndromes pathologiques Les troubles mictionnels de l enfant constituent un motif fréquent de consultation. Le caractère fonctionnel de ces troubles ne devra être envisagé qu après avoir éliminé toute pathologie malformative. Le diagnostic de vessie neurologique devra être systématiquement évoqué afin de l éliminer. Les circonstances cliniques de découverte d une telle vessie sont variables : soit la vessie neurologique fait partie intégrante d une affection connue et alors il n y a pas de problème, soit le diagnostic est évoqué devant des troubles mictionnels jusqu ici considérés comme banals, plus ou moins anciens et ayant bénéficié parfois d un traitement médical voire chirurgical. C est en règle devant l échec itératif de la thérapeutique entreprise que l on évoque l étiologie neurologique. 13

14 Elle doit être en fait systématiquement évoquée lorsque la situation clinique, urodynamique et radiologique n est pas parfaitement adaptée à l hypothèse étiologique proposée. C est ainsi que considérant les troubles fonctionnels, quatre grands chapitres peuvent être répertoriés : l énurésie nocturne monosymptomatique, l instabilité vésicale ou syndrome d immaturité vésicale, le syndrome de Hinmann la pollakiurie isolée, transitoire, bénigne les troubles mictionnels associés à des «mauvaises habitudes» L énurésie L énurésie ou pipi au lit est une miction normale, involontaire et inconsciente qui ne survient que pendant le sommeil et qui persiste ou réapparaît après l âge de 5 ans. Le diagnostic de l énurésie nocturne isolée se fait le plus souvent lors de l interrogatoire. Ce «pipi au lit» exclut par définition tout autre souillure survenant en période d éveil, n ayant pas le caractère cyclique des mictions. La guérison spontanée de l énurésie avec le temps doit rentre prudent la mise en avant d un facteur étiopathogénique précis. Il existe plutôt une multitude de facteurs intriqués témoins d un défaut de maturité «global» de l enfant : petite instabilité vésicale nocturne, capacité de réveil réduite, faible élévation de la sécrétion nocturne d ADH. Chacun de ces facteurs peut prédominer pour un enfant donné. La biologie moléculaire n a pas pour le moment permis d avancer vers une étiologie malgré la localisation d un gène Enur1 sur le chromosome 13. Si les conséquences somatiques de l énurésie se résument aux lésions cutanées dues à l irritation et à la macération au contact de l urine, elle a sur le développement psycho-affectif et l intégration sociale des conséquences essentielles. L anxiété, le sentiment de culpabilité ou d opposition peuvent alors prendre le pas sur l intégration sociale. L enfant se confortant dans un état infantile, à l extrême utilisant son symptôme pour obtenir ou garder l affection de ses parents. Des traitements non médicamenteux comme les systèmes d alarme peuvent être intéressants. Ce type de traitement n est généralement efficace que chez l enfant relativement âgé, au dessus de 8 ans, en particulier chez la fille. Certains traitements sont connus pour être à l heure actuelle totalement inefficaces : régimes alimentaires variés, restriction liquidienne en fin de journée, réveil nocturne, mesures coercitives ou la tentative d éducation de contrôle de la miction par interruption de celle-ci. Certains moyens font partie en revanche du conditionnement nécessaire à partir du moment où l on va s occuper du problème de l énurésie : suppression des couches, réalisation d un calendrier mictionnel, vidange vésicale avant le coucher et encouragement divers. Concernant les traitements médicamenteux, les anti-dépresseurs tricycliques sont plus efficaces que le placebo. Néanmoins, la posologie qui permet d obtenir un taux plasmatique efficace est très proche de la dose qui sera toxique. Ce dernier effet doit faire supprimer l Imipramine de l arsenal thérapeutique pédiatrique en première intention. L analogue structural de l ADH est le plus souvent utilisé. En diminuant le débit urinaire nocturne il permet de ne pas atteindre le volume vésical déclenchant la miction. Son action anti-spasmodique en inhibant les contractions vésicales est beaucoup plus discutable. L excellente tolérance de la Desmopressine et sa bonne efficacité notamment chez l enfant de plus de 6 ans en fait un élément essentiel du traitement de cette affection bénigne Le syndrome d immaturité vésicale La persistance chez l enfant de plus de 5 ans de l hyper-réflexivité détrusorienne qui caractérise la vessie du nouveau-né définit le syndrome dit «immaturité vésicale». Les 14

15 besoins impérieux, les fuites urinaires diurnes et une pollakiurie modérée sont la traduction clinique des formes non compliquées. Elles peuvent être tout à fait associées à des fuites nocturnes dans près de 50 % des cas. En tentant de maîtriser ces contractions vésicales, certains enfants adoptent des attitudes particulières très évocatrices, accroupissement avec compression du périnée par le talon, jambes croisées, mains appuyées sur la région génitale. Dans plus de la moitié des cas une rétention stercorale est associée. Le bilan urodynamique permet d affirmer l instabilité vésicale mais n est pas toujours utile si l expression clinique est suffisamment évocatrice. Des contractions non inhibées du détrusor sont retrouvées très rapidement au cours du remplissage. Ces contractions à haute pression déclenchent une augmentation volontaire de l activité du sphincter strié afin d assurer la continence. Plus l activité sphinctérienne est intense, plus la pression endo-vésicale augmente. Ceci est à l origine d un débit mictionnel explosif. Cet asynchronisme vésico-sphinctérien crée un véritable obstacle au flux urinaire. Dans les cas évolués il existe un résidu, l hyperpression peut entraîner un reflux vésico-urétéral, l ensemble conduisant aux infections urinaires répétées et aux troubles du comportement. Dans ces formes évoluées la place de l imagerie reste importante afin d apprécier le retentissement de cette instabilité vésicale sur l appareil urinaire supérieur, voire de reconnaître des associations avec d autres troubles. Le traitement médicamenteux est nécessaire dans la plupart des cas. Le traitement anticholinergique est le plus utilisé. Le Chlorhydrate d Oxybutinine entraîne une diminution de la pression intra-vésicale et de l amplitude des contractions du détrusor. L augmentation de la capacité vésicale fonctionnelle résultante entraîne une disparition et une amélioration des troubles dans de nombreux cas. Les effets indésirables sont généralement du type atropinique, sécheresse buccale, troubles de l accommodation, constipation, agitation, cauchemars, voire tachycardie. Les réactions cutanées sont fréquentes (bouffées de chaleur) et peuvent traduire un phénomène d allergie immédiate. Associées à l Oxybutinine, des mesures de prévention de l infection urinaire sont importantes ainsi que le traitement de la rétention stercorale et la prise en charge psychologique du retentissement social de la maladie dans les formes évoluées. La rééducation vésico-sphinctérienne visera essentiellement à redonner des habitudes mictionnelles correctes. Le résultat du traitement est conditionné par la collaboration et la participation active de la famille qui doit accompagner l enfant sur un mode positif. L échec de la prise en charge doit faire envisager l hypothèse d une instabilité urétrale associée. C est dans ce dernier cadre que la rééducation utilisant les techniques dites de bio-feedback permettent progressivement d annuler les réactions secondaires à cette instabilité par une contraction immédiate du sphincter (réflexe de Mahony) Le syndrome dit de Hinmann ou encore désigné par «vessie neurologique non neurogène» représente une forme particulièrement évoluée de dyssynergie vésico-sphinctérienne. Les fuites d urine sont diurnes et nocturnes avec souvent des mictions incomplètes par regorgement. Il existe une constipation avec dans 70 % des cas une encoprésie associée à des douleurs abdominales. Les infections urinaires récidivantes ainsi que les troubles du comportement sont constants. L insuffisance rénale terminale fait toute la gravité de ce syndrome. L examen neurologique est toujours normal. Les investigations para-cliniques mettent en évidence la rétention stercorale toujours importante. Sur le plan radiologique la vessie est de type neurologique, diverticulaire, verticalisée mais de grande capacité à la différence des vessies neurologiques congénitales observées comme dans les Spina Bifida. Il existe une ballonisation per-mictionnelle de l urètre postérieur en amont d un sphincter strié hypertonique mais sans obstacle anatomique. Le résidu post-mictionnel est constant. Il peut exister un mégauretère refluant ou sténotique. La cystomanométrie 15

16 visualise des contractions non inhibées du détrusor avec des pressions vésicales, en règle générale supérieures à 30 ou 40 cm d eau. La dyssynergie vésico-sphinctérienne est de règle. La physiopathologie demeure imprécise. Hinmann évoquait une diminution de la perception centrale de la sensation du besoin par un trouble de la personnalité. Le traitement médicamenteux fait appel à l ensemble des traitements mis à notre disposition, anticholinergiques, rééducation par bio-feedback, traitement actif de la rétention stercorale, traitement curatif et préventif de l infection d urine. La prise en charge psychologique demeurant essentielle. La constatation dans ce cadre nosologique particulier de sévices sexuels associé est de plus en plus rapportée et doit être systématiquement recherchée La pollakiurie isolée transitoire bénigne affecte plus volontiers le garçon de 7 ans à l âge pré-pubertaire. Elle ne s accompagne en règle d aucun autre symptôme, ni douleur, ni trouble du transit. On retrouve souvent à l interrogatoire une perturbation affective récente. Toutes les données para-cliniques peuvent être normales. Il s agit en fait d une manifestation psychosomatique à part entière. La pollakiurie isolée transitoire bénigne comme le spécifie son nom, ne justifie d aucun traitement médicamenteux. Les anti-spasmodiques et anticholinergiques sont inefficaces. Un traitement psychothérapique est par contre en règle générale nécessaire Certaines habitudes de vie sont à l origine d un dérèglement mictionnel et défécatoire. La scolarisation de l enfant qui débute à 3 ans et à qui on demande d être propre représente un impératif rigide que les mamans vivent comme une obligation pour pouvoir inscrire l enfant à la maternelle. Parfois la propreté n est qu apparente et se révèle bien fragile dès les premiers jours de classe. La mise au pot systématique toutes les heures en maternelle peut être tout aussi délétère que d empêcher un enfant d uriner sous prétexte qu il a oublié de le faire pendant la récréation. Il n est pas obligatoire non plus que toute petite fille, avant d aller dans un grand magasin se trouve dans l obligation d uriner sur commande et ceci sous prétexte du mauvais état des WC publics. Elle le fait en outre «en suspension» pour éviter le contact avec la cuvette dans de nombreux cas. Toutes ces mauvaises habitudes peuvent conduire à des troubles mictionnels fonctionnels que l on peut retrouver à l âge adulte L éducation de la propreté doit se faire ludiquement avec douceur et sans empressement. Les repères horaires au cours d une journée favorisant à la fois le rythme des mictions et de la défécation doivent être respectés. Il faut faire comprendre à l enfant que du temps est nécessaire pour satisfaire ces exigences dans le calme et la détente. Le «rituel mictionnel» doit être admis. Chez la fille par exemple, la culotte doit être enlevée jusqu aux chevilles, les genoux écartés, le périnée relâché et la miction ne devrait se terminer qu après avoir la certitude d avoir vidé tout le contenu de la vessie. L apport hydrique, s il est conseillé dans de nombreux troubles mictionnels, à partir du moment où l infection d urine nécessite une certaine dilution des germes, ne doit pas être étendu à l ensemble des troubles constatés. Trop d eau ingérée impose plus de mictions et ouvre la voie aux modifications des rythmes mictionnels surtout si ceux-ci sont réalisés en dehors de l entourage connu de l enfant où la vie y est en tout cas beaucoup moins bien organisée! 4.2. Grossesse et post partum L incontinence urinaire est fréquente lors de la grossesse. Si elle survient en début de la grossesse, elle est en général due à une insuffisance sphinctérienne. Les fuites qui apparaissent en fin de grossesse sont dues à la compression de la vessie par l utérus et elles disparaissent après l accouchement. L incontinence du post-partum est fréquente, presque 16

17 toujours régressive au moment du retour de couches. Elle nécessite une rééducation spécifique si elle se pérennise après 3 mois. La rééducation systématique du périnée dans le post-partum est proposée pour prévenir les troubles de la ménopause. La validation de cette attitude demandera plusieurs années de recul Ménopause Les modifications hormonales ont un impact sur l urètre et la vessie (source de dysurie et de pollakiurie).les modifications tissulaires avec hypotonie des muscles releveurs, altération des ligaments favorisent l apparition du prolapsus vésico-utérin et de l incontinence urinaire d effort (IUE). A cette période de la vie l incontinence urinaire est fréquente et souvent invalidante car il s agit de femmes encore jeunes. La rééducation est instaurée en première intention. Le prolapsus utérin voire rectal associé à L IUE conduit souvent à proposer une chirurgie réparatrice Personnes âgées L incontinence urinaire est une affection très fréquente à cause du vieillissement sphinctérien. Elle est la cause de mise en centres de moyens et longs séjours. Difficile à traiter par rééducation car les patients se déplacent difficilement, les toilettes sont souvent éloignées, et il manque régulièrement du personnel médical et paramédical. Le plus souvent ces personnes sont appareillées avec des couches qui restent le traitement palliatif des incontinences urinaires et anales 4.5. L homme. Les troubles liés à l adénome de la prostate sont traités dans un chapitre à part. Le plus souvent après prostatectomie totale pour cancer, parfois après chirurgie de l adénome, on peut déplorer comme séquelle une incontinence urinaire. Les fuites sont fréquentes en postopératoire immédiat, elles disparaissent en général au bout d un mois. Si elles se pérennisent, il faut entreprendre un traitement spécifique : rééducation de l insuffisance sphinctérienne, traitement médical des impériosités. A long terme si la lésion du sphincter est majeure, il faut proposer une chirurgie avec mise en place d un sphincter artificiel. 17

18 Nom :.. Prénom : Age : Date : QUESTIONNAIRE I-PSS Répondez aux questions suivantes en entourant le chiffre à l endroit qui vous paraît correspondre le mieux à ce que ressent le patient. SCORE INTERNATIONAL DES SYMPTOMES DE L HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA PROSTATE (IPSS) Jamais Environ 1 fois sur 5 Environ 1 fois sur 3 Environ fois sur 2 Environ 2 fois sur 3 Presque toujours 1. Au cours du dernier mois écoulé, avec quelle fréquence avezvous eu la sensation que votre vessie n était pas complétement vidée après avoir uriné? Au cours du dernier mois écoulé, avec quelle fréquence avezvous eu besoin d uriner à nouveau moins de 2 heures après avoir fini d uriner? Au cours du dernier mois écoulé, avec quelle fréquence avezvous eu une interruption du jet d urine, c est-à-dire démarrage du jet, puis arrêt, puis redémarrage? Au cours du dernier mois écoulé, après en avoir ressenti le besoin, avec quelle fréquence avez-vous eu des difficultés à retenir votre envie d uriner? Au cours du dernier mois écoulé, avec quelle fréquence avezvous eu une diminution de la taille ou de la force du jet d urine? Au cours du dernier mois écoulé, avec quelle fréquence avezvous dû forcer ou pousser pour commencer à uriner? Jamais 1 fois 2 fois 3 fois 4 fois 5 fois ou plus 7. Au cours du dernier mois écoulé, combien de fois par nuit, en moyenne, vous êtes-vous levé pour uriner (entre le moment de votre coucher le soir et celui de votre lever définitif le matin)? TOTAL I-PSS Score S (1) = QUALITE DE VIE LIEE AUX SYMPTOMES URINAIRES Très satisfait Satisfait Plutôt satisfait Partagé (ni satisfait ni ennuyé) Plutôt ennuyé Très ennuyé Score Extrêmement ennuyé 8. Vous venez d expliquer comment vous uriner. Si vous deviez vivre le restant de votre vie de cette manière, diriez-vous que vous en seriez : Index de qualité de vie L(2) = Fréquence de symptômes (1) (total I-PSS score S : total des questions 1 à 7) Légère Modérée Sévère Tolérance aux symptômes (2) (index de qualité de vie L : question 8) Bonne Moyenne Mauvaise