AVANCE REGIONALE A LA CREATION D ENTREPRISE

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1 AVANCE REGIONALE A LA CREATION D ENTREPRISE NOM DE LA SOCIETE Date de réception du dossier : Date de présentation au Comité : Décision du Comité :

2 IDENTIFICATION DE L ENTREPRISE ET DE SES DIRIGEANTS Nom de la Société : Forme juridique : Date de création : Activité : Adresse du siège social : Lieu d exploitation : Registre du commerce : N Date Lieu Registre des métiers : N Date Lieu Montant du capital social : Répartition du capital : Montant des comptes courants bloqués : Nom et Prénom du dirigeant : Description des projets à financer : Banque présentatrice (Nom, Adresse, Tél.) : Nom du chargé d affaires : Numéro de compte :

3 Montant de l avance sollicitée : Participation des associés au sein d autres sociétés : Nom : % du capital : Affiliation (Groupe holding, concession, franchise ) : Historique succinct de la société : Le Chef d Entreprise Nom : Prénom : Date et lieu de naissance : Domicile : Antécédents professionnels : Fonctions exercées et participations dans d autres sociétés : Rémunération du dirigeant :

4 ACTIVITE Activité principale : % Chiffre d Affaires H.T. : Autres activités : % Chiffre d Affaires H.T. : Code A.P.E. : Politique commerciale : COMMERCIAL - MARCHE Définition du marché de l entreprise : Tendances du marché : Positionnement de la société sur le marché : Concurrence (Noms importance) : Stratégie face à la concurrence : Moyens commerciaux (bureaux commerciaux, représentants multicartes, exclusifs) : Export (Direct ou Indirect) :

5 MOYENS D EXPLOITATION Fonds de commerce : L exploitant est-il propriétaire Le fonds a-t-il été créé Propriétaire indivis Acquis Locataire gérant Reçu en donation Associé de fait Apporté en société Aspect social : Effectif total (n) Cadres : Employés : Ouvriers : Effectif total (n + 1) Cadres : Employés : Ouvriers : Effectif total (n + 2) Cadres : Employés : Ouvriers : (non compris le dirigeant) Concours financiers publics prévus (nature et montant) : Locaux : Adresse : Nature : Usine : Entrepôt : Magasin : Superficie : Terrain : Construction : Valeur assurance : Hypothèque : Montant : Rang : Bénéficiaire : (indiquer le nom du propriétaire s il s agit d une personne physique ou morale proche de la société ou de ses dirigeants)

6 EXPLOITATION L entreprise a-t-elle souscrit une assurance de perte d exploitation? Clients principaux % CA HT % Achat % Achat Délai moyen de règlement : Délai moyen de règlement : Compte de résultat synthétique : Chiffres d Affaires HT Production Valeur ajoutée Excédent brut d exploitation Résultat courant avant IS Résultat net Capacité d autofinancement Prévu Joindre la documentation comptable des trois derniers exercices et annexes (en cas de reprise). Joindre les prévisions détaillées d exploitation des trois exercices à venir.

7 Etat des crédits en cours : Banque Nature : Découvert - Escompte Autorisation Utilisation actuelle Garanties Moyen et long terme : Organisme prêteur Date d obtention Taux Montant Durée dont différé Capital restant dû clôture du dernier bilan Périodicit é et montant des échéance s Objet et garantie

8 Etat des crédits en cours : Organisme Objet Durée Loyer annuel Date d obtention INVESTISSEMENT ET FINANCEMENT Localisation des investissements : Objet du programme : Détail des principaux investissements prévus sur l exercice Montant H.T. TOTAL Investissement total : Créations d emplois envisagées : Nombre : Délai :

9 Plan de financement (en milliers d ) : BESOINS TOTAL Investissement du programme Autres investissements Divers Remboursement des crédits * Nouveaux * Antérieurs Augmentation des B.F.R. Distribution des dividendes TOTAL RESSOURCES TOTAL Apports en fonds propres : * Capital * Comptes courants Autofinancement Autres aides publiques Avance création d entreprise Prêt long terme Prêt moyen terme Autres ressources TOTAL ECART ECART CUMULE

10 Préciser l état d avancement des concours financiers figurant au plan de financement, ainsi que leur nature et conditions (durée, taux, différé ) : Avis de la banque et informations complémentaires : Pièces à joindre : Statuts de la Société Extrait K Bis Documents comptables des trois derniers exercices et annexes (Loi du 30 avril 1983, décret du 29 novembre 1983 pour les reprises) Comptes de résultats prévisionnels (modèle joint) En cas de location gérance, joindre le contrat Liste des principaux matériels d exploitation Relevé d Identité Bancaire Engagement du dirigeant attestant de la régularité de sa Société vis-à-vis de ses obligations fiscales et sociales