Anesthésie et toxicomanie Dr Thomas CLAEYS- CHU de Caen

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Stéphane Hébert
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1 Anesthésie et toxicomanie 18 octobre 2008 Dr Thomas Claeys Pôle AR, Samu 14 - Smur CHRU de la Côte de Nacre, Caen Épidémiologie (1) 2 millions de consommateurs de produits illicites toxicomanes héroïnomanes Épidémiologie (2) Stabilité des toxicomanies graves Augmentation des consommations en milieu festif Cocaïne, Amphétamines Hallucinogènes Cannabis, Héroïne

000 toxicomanes 150 000 héroïnomanes Épidémiologie (2) Stabilité des toxicomanies graves

2 Toxicomanes aux opiacés Formes de consommation Complications et problèmes anesthésiques des toxicomanes aux opiacés Héroïne IV, sniffée, fumée Morphine IV Subutex (buprénorphine), méthadone Détourné et IV Opium voie orale ou fumé Poly intoxication fréquente Alcool Sédatifs Cannabis et tabac - Cocaïne Dépendance forte et rapide Désocialisation troubles psychiâtriques Infections virales (VIH 15%, VHC 65%) et bactériennes Dénutrition, tabagisme, alcoolisme Overdose apnée mortelle Syndrome de sevrage Gestion de l analgésie péri opératoire Chirurgie d urgence Gestion des abords veineux Toxicomanes aux opiacés Actif Substitué : morphiniques de longue durée d action action peu euphorisante méthadone, morphine (Skénan, Moscontin ), codéine agonistes buprénorphine (Subutex ) agoniste partiel µ - antagoniste K Sevré : ancien toxicomane actif ou susbtitué pas de drogues illicites ± toxicomanies autorisées : tranquilisants, tabac, alcool Drogues dites «excitantes» Cocaïne Chlorhydrate de cocaïne Injectée ou sniffée Cocaïne base (crack) Fumée Amphétamines Ecstasy Speeds Complications de la cocaïne (1) Aiguës (cinétique courte) Action sympathomimétique par inhibition de recapture des catécholamines Syndrome d hyperstimulation sympathique convulsions, HTA, troubles du rythme puis coma, dépression cardio-circulatoire, hypoventilation Troubles de l excitabilité cardiaque, accidents coronariens, dissections aortiques, poussées HTA, AVC Complications de la cocaïne (2) Survenue inopinée lors d anesthésie si prise récente cachée Accidents potentialisés par hypercatécholaminémie circulante : anxiété, douleur, agitation anesthésie légère, sympathomimétiques (kétamine), catécholamines exogènes (éphédrine, adrénaline) «crack lung» : dyspnée, infiltrats pulmonaires, fièvre, éosinophilie, pneumothorax, pneumomédiastin, hémorragie alvéolaire

VHC 65%) et bactériennes Dénutrition, tabagisme, alcoolisme Overdose apnée mortelle Syndrome de sevrage Gestion de l analgésie péri opératoire Chirurgie d urgence Gestion des abords veineux

3 Complications de l ecstasy Coups de chaleur avec déshydratation, rhabdomyolyse, insuffisance rénale aiguë Manifestations sympathomimétiques cocaïne Hépatites fulminantes Troubles psychiques chroniques LSD et dérivés Kétamine GammaOH Drogues naturelles Champignons Belladone, Datura, Hallucinogènes Cannabis dépendance avec résines génétiquement modifiées concentrées en tétrahydrocannabinol Évaluation pré opératoire Urgence > chirurgie programmée État général et complications (infections, sepsis ) État veineux Ancienneté et importance de l intoxication Mode d administration, dernière prise Intoxications associées Dépendance, imprégnation, état de manque Traitements substitutifs Examen clinique et paraclinique (ECG, RP, ASP, BH, sérologies) Contrat de soins Stratégie de l analgésie Stratégie de prévention du sevrage Contrat de soins Établir les objectifs de l hospitalisation : En acceptant de les limiter, si le patient le désire, à ce pourquoi il consulte L équipe soignante s engage : À prévenir l état de manque À traiter la douleur et l anxiété À informer le patient (choix thérapeutiques, délais ) Le patient s engage : À la franchise lors de l interrogatoire et des soins À ne pas recourir à des produits non prescrits À accepter un certain inconfort lors des phases d adaptation thérapeutique À n e pas entrer dans une logique de chantage (1) Héroïnomane en phase aiguë d intoxication : Aucune préparation nécessaire à l intervention Pas de naloxone syndrome de sevrage puis apnée car ½ vie courte ± Collaboration de : Équipe spécialisée en toxicomanie ou de l équipe de psychiâtrie de liaison La pharmacie hospitalière

tétrahydrocannabinol Évaluation pré opératoire Urgence > chirurgie programmée État général et complications (infections, sepsis ) État veineux Ancienneté et importance de l intoxication Mode d

4 (2) Héroïnomane en phase de sevrage : (2) Héroïnomane en phase de sevrage : Désensibilisation récepteurs µ Désensibilisation récepteurs µ Effets antinociceptifs SEVRAGE Effets antinociceptifs Opioïdes sur NGC nombre récepteurs µ Opioïdes sur NGC nombre récepteurs µ Effets pronociceptifs Effets pronociceptifs Hyperalgésie Intervention chirurgicale sevrage (douleur + absence de motivation) (2) Héroïnomane en phase de sevrage : Morphine : Dose de substitution + Dose antalgique BZD : Potentialisation des morphiniques Anxiété, agitation Toxicomanie aux BZD (3) Héroïnomane substitué : Méthadone : PO possible dose quotidienne le matin (sevrage 30h) PO impossible dose quotidienne méthadone = dose morphine IV Buprénorphine (Subutex ) : Propriétés antagonistes + effet plafond Morphiniques de forte affinité (alfentanil, sufentanil) ALR et/ou chir peu douloureuse (EVA 4) Subutex ± buprénorphine SC AG ou chir douloureuse (EVA > 4) Morphiniques de forte affinité + titration large de morphine au réveil + analgésiques périphériques ± AINS + BZD de ½ vie longue (clorazépate = Tranxène, flunitrazépam = Rohypnol ) (4) Héroïnomane sevré : Risque de réapparition de dépendance (morphiniques de forte affinité) Privilégier l ALR Éviter les morphiniques Utiliser analgésiques non morphiniques, clonidine, NL, BZD (en évitant celles à ½ vie longue) Concours d une équipe spécialisée Si douleur importante morphine aux doses habituelles (5) Héroïne et grossesse : Poursuite de consommation et sevrage sont dangereux Substitution améliore le pronostic obstétrical? Choix du produit de substitution, traitement du sevrage du NN et à l allaitement Césarienne : Substitution maintenue ± relais morphine APD Concours d équipe spécialisée en toxicomanie

(2) Héroïnomane en phase de sevrage : Morphine : Dose de substitution + Dose antalgique BZD : Potentialisation des morphiniques Anxiété, agitation Toxicomanie aux BZD (3) Héroïnomane substitué :

5 (6) Cocaïne et psychoanaleptiques : Manifestations CV anti-hta, ß-, anti-arythmiques Détresse respiratoire, coma : IOT + VAC Crack, «bad trips» des hallucinogènes : NL Anesthésie per opératoire Techniques d anesthésie : ALR de préférence : Type de chirurgie État psychologique du patient AG : Contexte urgence/estomac plein (effet des opiacés, stress, douleur ) Besoins de base en morphine (difficile à évaluer) besoins en morphiniques et hypnotiques ± instabilité tensionnelle remplissage, vasopresseurs Abord veineux : ± KTC ou VVP après induction par AAH Prévention des AES Filtre antibactérien et antiviral efficace sur appareil d anesthésie Patient toxicomane actif non traité Pré opératoire Estimation de la dose «réelle» quotidienne d héroïne = nombre d injections X 20 à 100mg Surveillance clinique et/ou Instrumentale (SSPI, USI) Per opératoire Post opératoire Évaluation toutes les 4h : - Sevrage - Analgésie - Surdosage Pas de douleur post opératoire, voie orale/sublinguale utilisable, accord du patient Ration de base quotidienne de morphine = dose «réelle» d héroïne x 2 ± traitement de la douleur AG ou chirurgie douloureuse AG sufentanil ou alfentanil + BZD Titration de morphine puis dose titrée/4h (SC, IM, IVSE, PO) + propacétamol + néfopam + AINS + BZD Ration de base de morphine IM ou SC fractionnée/4h ou IVSE ± BZD Retour progressif à la ration de base quotidienne Équipe spécialisée, psychiâtre Relais par substitution légale = buprénorphine haut dosage Titration de morphine par incréments de 5 à 8mg sous surveillance instrumentale ALR et/ou chirurgie peu douloureuse ALR + morphine ration de base + BZD ALR + antalgiques non morphiniques + morphine ration de base + BZD Syndrome de sevrage (1) : aux opiacés Le syndrome de sevrage apparaît de 4 heures à 12 heures après la dernière dose, et est maximal entre la 24 ème et la 72 ème heure. Le sevrage des opiacés ne met pas la vie du toxicomane en danger. Signes cliniques : Anxiété puis baillements, transpiration, larmoiement, rhinorrhée, Mydriase, pilo-érection, tremblements, douleurs musculaires, frissons, Fièvre, nausées, agitation, insomnie, HTA puis enfin vomissements, diarrhée.

(difficile à évaluer) besoins en morphiniques et hypnotiques ± instabilité tensionnelle remplissage, vasopresseurs Abord veineux : ± KTC ou VVP après induction par AAH Prévention des AES Filtre

6 Prévention du sevrage aux opiacés Syndrome de sevrage (2) : Évaluation de la dose de base de morphine quotidienne et relais avec la morphine Ou traitement substitutif : Dose de base de morphine + analgésie Ou traitement substitutif + analgésie Sédation (BZD) dans tous les cas Sevrage aux BZD et barbituriques : Dangereux pour le toxicomane car il peut conduire au décès. Signes prémonitoires : anxiété, insomnie, anorexie puis délire, confusion, évolution vers un état de mal convulsif. Apparition : de un à quelques jours d abstinence selon la ½ vie du produit utilisé. Poly toxicomanie fréquente des héroïnomanes : Prescription systématique de BZD et NL en association à la morphine. Syndrome de sevrage (3) Sevrage du cannabis : anorexie, nausées, insomnie, agitation. Sevrage de la cocaïne : Fatigue intense avec sommeil prolongé, faim vorace, dépression voire hallucinations. Pas de traitement particulier mais une prise en charge psychiâtrique peut s avérer nécessaire. La prise concommitante d alcool étant habituelle, un delirium tremens peut compliquer le tableau clinique et le diagnostic

Signes prémonitoires : anxiété, insomnie, anorexie puis délire, confusion, évolution vers un état de mal convulsif. Apparition : de un à quelques jours d abstinence selon la ½ vie du produit utilisé.

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