APPORT DE L IMAGERIE DANS LES INFECTIONS URINAIRES HAUTES M. B RADAI, Y. HENTATI, M. FRIKHA, H. TAYARI, E. KADDOUR, H. FOURATI, E. DAO UED, Z.

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1 APPORT DE L IMAGERIE DANS LES INFECTIONS URINAIRES HAUTES M. B RADAI, Y. HENTATI, M. FRIKHA, H. TAYARI, E. KADDOUR, H. FOURATI, E. DAO UED, Z. MNIF S E RV I C E D I M A G E R I E M É D I C A L E. C H U H É D I C H A K E R. S FA X, T U N I S I E

2 INTRODUCTION Les infections urinaires hautes sont des infections très fréquentes dont il faut distinguer les formes simples des formes compliquées survenant surtout chez des sujets à risque. L imagerie joue surtout un rôle dans les infections compliquées où elle évalue l extension et la diffusion du processus infectieux, orientant la thérapeutique et guidant les gestes interventionnels.

3 OBJECTIFS Préciser l apport de l imagerie dans les formes compliquées des infections urinaires hautes. Illustrer les différents aspects radiologiques des pyélonéphrites aigues dans ses formes compliquées et non compliquées.

4 Matériels et méthodes Etude rétrospective de 21 dossiers radio-cliniques de patients qui présentent : un tableau de pyélonéphrite aigue non améliorée sous traitement antibiotique (n=15) un sepsis à point d entrée urinaire (n=6). Il s agit de 14 femmes et 7 homme avec un âge moyen de 57 ans. Antécédents : diabète (n=15) lithiase rénale (n=9) Une échographie rénale et un uroscanner ont été réalisés chez tous nos patients.

5 RESULTATS L uroscanner a met en évidence : une infiltration de la graisse péri-rénale (n=13) un épaississement du fascia para rénal (n=8) une dilatation des cavités excrétrices en amont d un obstacle lithiasique (n=5) des foyers de néphrite (n=10) une pyélonéphrite pseudotumorale (n=1) une pyélonéphrite emphysémateuse (n=2) un abcès rénal (n=5) un phlegmon péri rénal (n=3).

6 RESULTATS Evolution : Favorable sous antibiothérapie (n=14) une montée de sonde (n=2) un geste interventionnel (n=5) : Néphrostomie scannoguidée (n=3) Drainage d un abcès (n=2).

7 ILLUSTRATIONS

8 OBSERVATION 1 * Patiente âgé de 65 ans, diabètique * Infection urinaire à E. Coli compliquée d un sepsis sévère, créat = 205 µmol/l TDM abdominale sans injection de PDC : volumineuse collection péri rénale gauche à contenu hydro-aérique déformant les contours du rein avec importante infiltration de la graisse péri rénale Diagnostic : phlegmon périnéphrétique gauche CAT : drainage du phlegmon scanno-guidée avec Evolution : favorable avec disparition du phlegmon et amélioration de l état général.

9 OBSERVATION 2 * Patiente âgé de 35 ans, sans antécédents particuliers, infection urinaire à E. Coli avec persistance de la douleur lombaire droite et de la fièvre sous antibiothérapie TDM abdominale sans injection de PDC : dilatation modérée des cavités urétéro-pyélo-calicielles droites en amont d un calcul enclavé dans le méat urétéral droit (flèche bleue) associée à une épaississement pariétal de l uretère ( flèche jaune) et du pyélon et une infiltration de la graisse péri-rénale et péri-urétérale Diagnostic retenu : pyélonéphrite sur calcul CAT : montée d une sonde urétérale ; Evolution favorable

10 OBSERVATION 2 * Patiente âgé de 35 ans, sans antécédents particuliers, infection urinaire à E. Coli avec persistance de la douleur lombaire droite et de la fièvre sous antibiothérapie TDM abdominale sans injection de PDC : dilatation modérée des cavités urétéro-pyélo-calicielles droites en amont d un calcul enclavé dans le méat urétéral droit associée à une épaississement pariétal de l uretère et du pyélon et une infiltration de la graisse périrénale et péri-urétérale Diagnostic retenu : pyélonéphrite sur calcul CAT : montée d une sonde urétérale Evolution favorable

11 OBSERVATION 3 * Patiente âgé de 73 ans, diabètique, hypertendue * Infection urinaire à K. Pneumoniae avec persistance de la fièvre après 48 heures d antibiothérapie TDM abdominale avec injection de PDC : Dilatation modérée des cavités pyélo-calicielles gauches ( )en amont d un calcul de la jonction pyélo-urétérale ( ) avec épaississement pyélique et une infiltration de la graisse péri rénale Diagnostic : pyélite sur calcul CAT : néphrostomie gauche sous scanner

12 Temps tubulo-interstitiel Temps tardif OBSERVATION 4 * Patiente âgé de 53 ans, diabètique * Infection urinaire à E. Coli non améliorée sous antibiothérapie * TDM abdominale avec injection de PDC : masse liquidienne médio rénale gauche avec une coque épaisse irrégulière qui se rehausse ( ) associée à une infiltration inflammatoire en regard. Diagnostic : Abcès rénal gauche CAT : antibiothérapie pendant 6 semaines Evolution : favorable avec une importante régression de la taille de l abcès au scanner de contrôle

13 Temps tubulo-interstitiel OBSERVATION 4 * Patiente âgé de 53 ans, diabètique * Infection urinaire à E. Coli non améliorée sous antibiothérapie * TDM abdominale avec injection de PDC : masse liquidienne médio rénale gauche avec une coque épaisse irrégulière qui se rehausse ( ) associée à une infiltration inflammatoire en regard. Diagnostic : Abcès rénal gauche CAT : antibiothérapie pendant 6 semaines Evolution : favorable avec une importante régression de la taille de l abcès au scanner de contrôle

14 OBSERVATION 5 * Patient âgé de 29 ans, diabètique * Infection urinaire à E. Pneumoniae non améliorée sous antibiothérapie * TDM abdominale sans injection de PDC : rein gauche tuméfié, dilatation modérée des cavités pyélo-calicielles gauches sans obstacle décelable siège de multiples bulles d air ( ). Il s y associe une infiltration de la graisse périrénale. Diagnostic : pyélonéphrite emphysémateuse CAT : néphrostomie gauche scanno-guidée

15 Temps tubulo-interstitiel Temps tardif OBSERVATION 6 * Patient âgé de 32 ans, diabètique * Infection urinaire à E. Coli non améliorée sous antibiothérapie * TDM abdominale avec injection de PDC : présence d une hypodensité polaire supérieure ( ) sans prise de contraste au temps tubulo-interstitiel et sans néphrographie tardive réalisant l aspect d une pseudo-masse associé à une infiltration de la graisse périrénale. Diagnostic : pyélonéphrite aigue focale pseudo-tumorale CAT : traitement médical ( antibiothérapie prolongée)

16 DISCUSSION

17 DISCUSSION Les infections du haut appareil urinaire (reins, cavités pyélocalicielles et uretères) doivent être différenciées des infections urinaires basses (vessie et urètre), très fréquentes et ne nécessitant aucune exploration radiologique. Si les infections urinaires hautes sont le plus souvent «simples» ou «non compliquées», elles sont potentiellement graves s il existe un obstacle ou lorsqu elles surviennent chez des patients ayant un terrain à risque de complication. L imagerie a pour objectif d éliminer une complication, dont la principale est l obstruction qui nécessite un geste de drainage

18 Facteurs de risque d infection urinaire haute Immunodépression (SIDA, diabète, corticothérapie, chimiothérapie anticancéreuse, transplantation rénale), antibiothérapie récente par déséquilibre de la flore bactérienne saprophyte urothéliale, sondage vésical. Grossesse. Obstacle sur les voies excrétrices urinaires : lithiase urinaire, malformation de l arbre urinaire, néoplasie urothéliale, vessie neurologique.

19 Bactériologie La majorité des infections urinaires communautaires est due à des bacilles Gram négatif (BGN), parmi lesquels Escherichia coli est le plus souvent en cause (85-90 % des germes impliqués dans les pyélonéphrites) D autres germes plus rares peuvent être incriminés (BGN : Proteus et Klebsielle et Cocci Gram positifs [CGP] : entérocoque ou staphylocoque doré). Les infections urinaires associées aux soins qui représentent 30 % du total des infections nosocomiales sont dues à des germes plus virulents, souvent multirésistants et d évolution défavorable, en particulier Pseudomonas aeruginosa.

20 Physiopathologie Deux mécanismes physiopathologiques peuvent expliquer l infection du haut appareil urinaire : la voie ascendante, la plus fréquente, ou la voie hématogène. 1) Voie ascendante : L urine infectée du bas appareil urinaire atteint les papilles puis les tubes collecteurs. L atteinte tubulaire produit une vasoconstriction artériolaire et un œdème inflammatoire responsables de phénomènes ischémiques. Ce mécanisme explique la systématisation des lésions observées en tomodensitométrie après injection.

21 Physiopathologie 2) Voie hématogène : L atteinte rénale par voie hématogène, plus rare, est la conséquence d une localisation septique au cours d une septicémie. Le germe atteint le cortex rénal puis s étend à la médullaire en heures, contrairement au mécanisme par voie ascendante dans lequel le germe atteint directement la papille. L ECBU peut alors être négatif tant qu il n y a pas de communication avec la voie excrétrice. Les lésions sont arrondies et périphériques, sans répartition lobulaire. Ce type de pyélonéphrite peut se présenter sous une forme pseudotumorale et l absence de bactériurie rend alors le diagnostic difficile.

22 Diagnostic clinico-biologique * Signes cliniques : Douleur lombaire unilatérale plus que bilatérale Hyperthermie (fièvre à 39 C) Pyurie Signes fonctionnels urinaires (pollakiurie, dysurie) Bandelette urinaire positive (dépistage) : leucocytes et nitrites positifs. * Signes biologiques : Examen cytobactériologique des urines (ECBU) : leucocyturie supérieure ou égale à 10 4 /ml, bactériurie supérieure ou égale à10 5 germes/ml et antibiogramme Syndrome inflammatoire (polynucléose, élévation de la CRP et de la procalcitonine).

23 Bilan radiologique 1) Pyélonéphrite simple Dans la plupart des cas, la pyélonéphrite est «simple» et ne nécessite pas de bilan d imagerie en urgence. La réalisation d une échographie des voies urinaires est souhaitable dans les meilleurs délais (au mieux dans les 24 heures) et suffit à détecter la plupart des obstructions nécessitant un geste de drainage urgent. La pyélonéphrite est dite «simple» ou «non compliquée lorsqu elle survient chez une femme, entre 15 et 65 ans, non enceinte, sans signe de gravité, sans anomalie fonctionnelle ou anatomique de l appareil urinaire, et notamment sans obstacle, sans intervention ou acte récent sur l appareil urinaire, sans épisode récent ou récidivant de pyélonéphrite, sans maladie en cours qui modifie le statut immunitaire.

24 Bilan radiologique 2) Pyélonéphrite compliquée Si tous les critères précédents ne sont pas réunis, l infection est dite «compliquée». Chez l homme, l infection est par définition «compliquée» et doit faire rechercher une cause : affection prostatique ou autre cause obstructive du bas appareil urinaire par une échographie pelvienne. En présence de signes de gravité clinique, biologique ou en cas d évolution défavorable, la réalisation d un scanner en urgence s impose. L ASP garde une indication en cas de dilatation des cavités à l échographie sans calcul décelable.

25 Objectifs du bilan radiologique Le diagnostic de pyélonéphrite repose uniquement sur des critères cliniques et biologiques (ECBU positif, parfois associé à des hémocultures) Les deux rôles de l imagerie sont : 1) La recherche des complications nécessitant une prise en charge thérapeutique spécifique (un obstacle des voies excrétrices nécessitant la dérivation des urines, un abcès ou une collection périrénale conduisant au drainage ou à la modification de l antibiothérapie) ; 2) La caractérisation en imagerie des formes rares de pyélonéphrite lors d une présentation clinique ou biologique atypique.

26 Rôle des différentes modalités d imagerie 1) Échographie-Doppler Le rôle principal de l échographie est de détecter une dilatation des cavités pyélocalicielles, mais sa présence n est pas toujours synonyme d obstacle. Une hypotonie des voies urinaires peut se voir au cours de la grossesse, en présence d un reflux vésico-urétéral, d un méga-uretère ou d une hyper-diurèse. Au contraire, l absence de dilatation n élimine pas forcément une obstruction, car celle-ci peut survenir de manière différée par rapport au début des symptômes.

27 Rôle des différentes modalités 1) Échographie-Doppler d imagerie L échographie est un examen peu performant pour la détection des foyers de néphrite. Leur détection peut néanmoins être améliorée par l utilisation de sondes à haute fréquence et du Doppler. Les foyers de néphrite apparaissent alors sous forme de défects de perfusion au Doppler couleur, en utilisant une échelle de vélocités basses. L augmentation de volume du rein et l infiltration périrénale sont mal évaluées et habituellement méconnues. La présence d abcès intra- ou périrénal peut être visualisée à l écho-doppler, le scanner restant l examen de référence pour leur détection.

28 Rôle des différentes modalités d imagerie 2) Scanner : L exploration d une pyélonéphrite au scanner nécessite la réalisation d une hélice en contraste spontané, puis, en l absence de contreindication, d une hélice injectée, à la phase tubulo-interstitielle, de préférence 90 à 120 secondes après l injection. Une acquisition tardive, à la phase excrétoire, est parfois utile. Le scanner sans injection permet de détecter les calculs, les calcifications pariétales, la présence de gaz (pyélonéphrite emphysémateuse) et de sang. Cet examen, très sensible dans la détection d une dilatation des cavités pyélocalicielles, est très utile chez les patients difficiles à explorer en échographie. Le temps tubulo-interstitiel est le plus sensible pour la détection des anomalies parenchymateuses et il est important d utiliser des fenêtres étroites pour la lecture de l examen.

29 Rôle des différentes modalités 3) IRM d imagerie Elle a son intérêt en cas de contre-indication à l injection d iode, d insuffisance rénale ou chez la femme enceinte et fournit les mêmes renseignements que le scanner. L IRM de diffusion est très sensible pour détecter les foyers de pyélonéphrite de façon non invasive.

30 Rôle des différentes modalités 4) Urographie intraveineuse d imagerie L urographie intraveineuse n a plus d indication dans les pyélonéphrites aiguës. Son rôle se réduit car elle est progressivement remplacée par l uro-scanner. Elle reste encore pratiquée par certains dans l exploration de pathologies urothéliales tumorales, infectieuses et inflammatoires.

31 Les différentes formes de pyélonéphrite aiguë et leurs complications 1) Pyélite 2) Pyélonéphrite simple 3) Pyélonéphrite par voie hématogène 4) Néphrite aiguë bactérienne focale 5) Abcès rénal 6) Phlegmon péri néphrétique 7) Pyonéphrose 8) Pyélonéphrite emphysémateuse 9) Pyélonéphrite gravidique 10) Pyélonéphrite chronique

32 1) Pyélite La pyélite isolée et la pyélo-urétérite sont les témoins d une atteinte inflammatoire de la muqueuse de la voie excrétrice supérieure. Elles se traduisent en échographie par un épaississement échogène, régulier et circonférentiel de la paroi de la voie excrétrice supérieure. Cet épaississement est également observé au scanner et en IRM, mais l échographie suffit le plus souvent à poser le diagnostic.

33 2) Pyélonéphrite simple Elle correspond à une atteinte de l épithélium urinaire pouvant diffuser au parenchyme rénal. Le diagnostic est clinique et l échographie suffit le plus souvent à la recherche d un obstacle sur les voies urinaires. Les descriptions scanographiques sont cependant nombreuses. Le scanner sans injection montre un rein augmenté de volume et une infiltration de l espace graisseux périrénal. Toutefois le diagnostic radiologique de pyélonéphrite repose sur le scanner après injection : L atteinte est volontiers multifocale, les lésions sont le plus souvent bien limitées, triangulaires à base périphérique et sommet sinusal, avec parfois un aspect strié du parenchyme rénal. Ces anomalies traduisent une hypoperfusion secondaire à la vasoconstriction artériolaire et à la réaction inflammatoire. Néanmoins les lésions prennent le contraste tardivement, parfois plusieurs heures après l injection, témoignant d une néphrographie retardée.

34 2) Pyélonéphrite simple Le principal diagnostic différentiel à éliminer est l infarctus rénal, mais le contexte clinique est alors très différent (terrain polyvasculaire ou cardio-emboligène, douleur lombaire de début brutal précédant une fébricule retardé de 24 à 48 heures) Il n y a pas de signes d infection urinaire, tant cliniques que bactériologiques ou biologiques (parfois une hématurie microscopique sans germe est constatée). La présence d un fin rehaussement cortical, correspondant au«cortex corticis», est un signe très évocateur du diagnostic. Dans les cas difficiles, seule l absence ou la faible infiltration de l environnement graisseux périrénal, contrastant avec l importance des lésions, permet d orienter le diagnostic.

35 3) Pyélonéphrite par voie hématogène En cas d atteinte du parenchyme rénal par voie hématogène, les lésions sont en règle arrondies de topographie corticale volontiers bilatérales siégeant à distance des voies excrétrices, sans répartition segmentaire et sans topographie lobaire.

36 4) Néphrite aiguë bactérienne focale Il s agit d une forme d évolution défavorable de pyélonéphrite par voie ascendante ou hématogène. Elle correspond à la formation d une masse inflammatoire pseudotumorale, prenant le contraste, avec parfois un contingent nécrotique. En l absence d orientation clinique, il peut être difficile de la distinguer d une tumeur. La découverte d une masse rénale atypique doit faire évoquer le diagnostic de NABF qui peut permettre d éviter une néphrectomie inutile, son évolution étant le plus souvent favorable sous antibiothérapie.

37 5) Abcès rénal En l absence de facteur de gravité, l évolution vers l abcès est rare. 1) Echographie : L échographie rénale seule peut certes en faire le diagnostic devant un syndrome de masse à contenu plus ou moins liquidien. Au Doppler couleur, il existe une hyper-vascularisation périphérique, avec refoulement des artères interlobaires et arquées par la masse. Mais l abcès peut se présenter sous la forme d un syndrome de masse échogène : le diagnostic est alors difficile à l échographie et le scanner avec injection est indispensable pour en faire le diagnostic. La sensibilité de l échographie est, dans tous les cas, inférieure à celle du scanner pour juger de l extension périrénale.

38 5) Abcès rénal 2) Le scanner Sur les coupes sans injection de produit de contraste, l abcès se présente sous forme d une masse rénale liquidienne avec des coefficients d atténuation variant entre 0 UH et 30 à 40 UH. Parfois la présence de gaz est détectée. Après injection de produit de contraste, la coque de l abcès est épaisse et se rehausse, alors que le contenu liquidien ne se rehausse pas. La coque de l abcès peut apparaître irrégulière à sa partie externe en raison de l infiltration inflammatoire associée. Sur les coupes tardives (un heure ou plus), un anneau ou un liseré de néphrographie retardée peuvent entourer la collection. Cette néphrographie retardée a la même signification que celle observée dans la pyélonéphrite aiguë et correspond aux tubules refoulés et obstrués.

39 5) Abcès rénal Les principaux diagnostics différentiels sont les diverticules, les kystes et les tumeurs nécrotiques infectées. En l absence d antériorité, le diagnostic est le plus souvent rétrospectif : après traitement antibiotique, les signes inflammatoires régressent et laissent apparaître le kyste, la tumeur ou le diverticule sous-jacent. Lorsque l abcès est de petite taille (diamètre < 3 cm), le traitement antibiotique assure seul la guérison ; sinon, un drainage écho ou scannoguidé est indiqué en association au traitement antibiotique. Non traité, l abcès peut s étendre à l atmosphère périrénale : c est le phlegmon périnéphrétique.

40 6) Phlegmon péri néphrétique Il correspond à l effraction capsulaire d un abcès rénal. Celui-ci s étend volontiers dans l espace périrénal et, par diffusion, aux autres espaces rétropéritonéaux et à la paroi abdominale. Son diagnostic nécessite la réalisation d un scanner afin de préciser sa topographie et son extension. Le traitement spécifique fait le plus souvent appel à un drainage percutané.

41 7) Pyonéphrose Elle correspond à une suppuration concomitante du parenchyme et de la voie excrétrice, avec le plus souvent une altération de la fonction rénale. Elle est habituellement secondaire à un calcul et plus rarement à d autres causes d obstacle. L échographie et le scanner sans injection montrent une dilatation des cavités excrétrices. D autres signes peuvent aider au diagnostic, comme l épaississement de la paroi pyélique et la présence de fins échos mobiles ou déclives dans les cavités en échographie. Mais ces signes peuvent manquer et, en cas de forte suspicion clinique ou biologique, c est l examen bactériologique des urines et donc le drainage des urines qui permet de poser le diagnostic.

42 8) Pyélonéphrite emphysémateuse Cette forme particulièrement grave de pyélonéphrite survient le plus souvent chez le diabétique. L évolution, souvent défavorable, peut nécessiter une néphrectomie. Le germe le plus fréquemment en cause est l E. coli (70 % des cas), mais d autres bactéries peuvent être incriminées. La production de gaz provient de la fermentation du glucose par les bactéries et est favorisée par la présence de sucre dans les tissus nécrosés et les urines. Le tableau clinique est celui d une pyélonéphrite aiguë qui ne répond pas au traitement et peut évoluer rapidement vers un choc septique. Un degré variable d insuffisance rénale s observe fréquemment.

43 8) Pyélonéphrite emphysémateuse Le scanner sans injection de produit de contraste est l examen clé pour le diagnostic, fondé sur la présence de gaz dans le parenchyme rénal, les voies urinaires et parfois les tissus péri-rénaux. L injection de produit de contraste, souvent contre-indiquée en raison du diabète et de l insuffisance rénale, permet cependant d apprécier l importance de la destruction du parenchyme rénal. Si la présence de gaz est limitée aux voies excrétrices, il peut s agir d une pyélite emphysémateuse au pronostic moins sévère. Toutefois, la présence isolée d air dans les voies excrétrices peut parfois être en rapport avec un sondage récent ou une fistule uro-digestive.

44 9) Pyélonéphrite gravidique La pyélonéphrite gravidique peut être de mauvais pronostic du fait de complications maternelles (sepsis sévère) et fœtales (menace d accouchement prématuré). L échographie est réalisée en première intention à la recherche d un obstacle. Dans le cas de la dilatation physiologique des voies excrétrices liée à la grossesse, l uretère est dilaté jusqu au précroisement des vaisseaux iliaques et aucun obstacle n est détecté. Cette dilatation prédomine à droite dans 85 % des cas et se rencontre chez 90 % des femmes enceintes au troisième trimestre de grossesse.

45 9) Pyélonéphrite gravidique En revanche, si l échographie confirme la présence d un obstacle, en particulier d un calcul, un drainage des cavités en urgence s impose. Pour le diagnostic de pyélonéphrite gravidique, l échographie- Doppler est réalisée en première intention. En cas de doute ou pour mieux visualiser un éventuel obstacle, le recours à l IRM est privilégié car c est un examen non irradiant. On privilégie les acquisitions sans injection, notamment l imagerie de diffusion, qui visualise facilement les zones de pyélonéphrite.

46 10) Pyélonéphrite chronique La survenue de pyélonéphrites aiguës répétées, en général liées à l existence d un reflux vésico-urétéral occulte, peut aboutir au développement d une néphrite interstitielle fibrosante. Elle évolue le plus souvent à bas bruit vers l insuffisance rénale. En échographie, les reins atrophiés présentent une petite taille, une dédifférenciation cortico-médullaire et des encoches corticales. Si la fonction rénale le permet, le scanner avec injection de produit de contraste permet d en faire le diagnostic. Il met en évidence des cicatrices de pyélonéphrite, associant rétractions corticales et déformations calicielles, avec intervalles de zones plus ou moins saines. En l absence de terrain particulier, une cystographie rétrograde doit être réalisée à la recherche d un reflux vésico-urétéral.

47 CONCLUSION La plupart des pyélonéphrites ne nécessitent pas d examen d imagerie en urgence. La réalisation d une échographie des voies urinaires est souhaitable dans les meilleurs délais (au mieux dans les 24 heures), car elle suffit à détecter la plupart des obstructions nécessitant un geste de drainage urgent. En présence de signes de gravité cliniques ou biologiques, et à l exception de la pyélonéphrite gravidique, l examen de première intention est le scanner, au mieux injecté si la fonction rénale le permet. Celui-ci est plus performant que l échographie pour détecter et caractériser la plupart des complications.

48 EVALUATION : QCM 1 En cas de pyélonéphrite par voie hématogène, les lésions sont en règle : 1) triangulaires 2) de topographie corticale 3) unilatérales 4) siégeant à distance des voies excrétrices, 5) sans répartition segmentaire et sans topographie lobaire.

49 EVALUATION : QCM 1 En cas de pyélonéphrite par voie hématogène, les lésions sont en règle : 1) triangulaires 2) de topographie corticale 3) unilatérales 4) siégeant à distance des voies excrétrices, 5) sans répartition segmentaire et sans topographie lobaire.

50 EVALUATION : QCM 2 Les indication de l imagerie dans une infection urinaire sont : 1) La recherche des complications nécessitant une prise en charge thérapeutique spécifique 2) Présentation clinique atypique 3) Présentation biologique atypique 4) Diagnostic positif d une PNA 5) Absence d amélioration clinique après 24 heures du début du traitement antibiotique

51 EVALUATION : QCM 2 Les indication de l imagerie dans une infection urinaire sont : 1) La recherche des complications nécessitant une prise en charge thérapeutique spécifique 2) Présentation clinique atypique 3) Présentation biologique atypique 4) Diagnostic positif d une PNA 5) Absence d amélioration clinique après 24 heures du début du traitement antibiotique

52 EVALUATION : QCM 3 Signes TDM d une pyélonéphrite simple: 1) L atteinte est unifocale 2) Les lésions sont bien limitées, triangulaires à base périphérique et sommet sinusal 3) Aspect strié du parenchyme rénal. 4) Les lésions prennent le contraste tardivement 5) L infiltration de la graisse péri-rénale est toujours présente

53 EVALUATION : QCM 3 Signes TDM d une pyélonéphrite simple: 1) L atteinte est unifocale 2) Les lésions sont bien limitées, triangulaires à base périphérique et sommet sinusal 3) Aspect strié du parenchyme rénal. 4) Les lésions prennent le contraste tardivement 5) L infiltration de la graisse péri-rénale est toujours présente