Rapport d agrément CIUSSS du Centre-Est-de-l Île-de-Montréal CRDITED de Montréal

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1 l Rapport d agrément CIUSSS du Centre-Est-de-l Île-de-ontréal CRDITED de ontréal 9 avril 2015

2 La reproduction, par quelque procédé que ce soit, la traduction ou la diffusion du présent document, même partielles, sont interdites sans l autorisation préalable du Conseil québécois d agrément. Note : Le masculin est utilisé pour alléger la présentation et désigne aussi bien les femmes que les hommes.

3 Table des matières INTRODUCTION... 2 Le Conseil québécois d agrément... 2 Le modèle d agrément du CQA... 3 SECTION Les résultats et la décision d agrément... 4 ise en contexte... 5 Synthèse des principales forces et des principaux défis... 6 Sondages... 7 Degré de satisfaction des usagers... 7 Degré de satisfaction des proches... 9 Degré de mobilisation du personnel Normes et processus organisationnels Capacité d amélioration La décision d'agrément SECTION Évaluation détaillée de l équipe visiteuse NORE I : UNE VISION, DES VALEURS ET UN ENGAGEENT QUALITÉ NORE II : UNE OFFRE CONCERTÉE DE SERVICE NORE III : UNE INTERACTION CONTINUE AVEC LE ILIEU NORE IV : DES STRATÉGIES D INNOVATION ET DE DÉVELOPPEENT NORE V : LA OBILISATION ET LA VALORISATION DES RESSOURCES HUAINES NORE VI : UNE GESTION EFFICIENTE DES RESSOURCES FINANCIÈRES, ATÉRIELLES ET INFORATIONNELLES. 29 NORE VII : LE PLAN DE COUNICATION NORE VIII : LA GESTION DU PERSONNEL ET DES RESSOURCES ASSOCIÉES NORE IX : LA QUALITÉ DANS L ORGANISATION DES PRESTATIONS DE SERVICE NORE X : LA SÉCURITÉ DES INTERVENTIONS Évaluation de la capacité d amélioration SECTION Les recommandations du CQA Recommandations du comité de validation du CQA du 9 avril ANNEXES Définition des normes d excellence Définition des processus organisationnels Définition de la capacité d amélioration Définition des indicateurs de la satisfaction de la clientèle et des dimensions de la qualité Définition des indicateurs de la mobilisation du personnel Lexique i

4 Introduction Le Conseil québécois d agrément Le Conseil québécois d agrément (CQA), organisme d agrément reconnu par le ministère de la Santé et des Services sociaux (SSS), et dont les normes sont agréées par International Society for Quality in Health Care (ISQua), vous invite à prendre connaissance du rapport d agrément du CRDITED de ontréal. L agrément est une démarche d amélioration continue de la qualité des services. Les organisations du réseau de la santé et des services sociaux doivent veiller à maintenir cette certification. Comme il se doit, le CIUSSS du Centre-Est-de-l Île-de-ontréal CRDITED de ontréal (ci-après nommé CRDITED de ontréal) a réalisé, au cours des derniers mois, une démarche visant à identifier ses forces et les points d amélioration en lien avec les hauts standards de qualité exigés par le CQA soit : la réussite d un sondage sur la satisfaction de l expérience client; la réussite d un sondage portant sur la mobilisation du personnel; la maîtrise des normes de qualité édictées par le CQA; la maîtrise de la capacité d amélioration de l organisation. Le CQA a mis à la disposition du CRDITED de ontréal des guides et des outils afin de lui permettre de réaliser une analyse rigoureuse et exhaustive de son fonctionnement et de la qualité de ses services. La clientèle, le personnel, des partenaires et le conseil d administration ont participé à cette analyse qui s est traduite dans l élaboration d un plan d amélioration de la qualité des services. Le dossier, constitué par le CRDITED de ontréal, a été évalué par une équipe d évaluateurs du CQA. Pour en valider le contenu et en préciser certaines composantes, les évaluateurs du CQA ont tout d abord effectué une étude attentive du dossier puis ont réalisé une visite de plusieurs jours dans l organisation. C est à l issue de cette visite que les évaluateurs ont remis un rapport qui a permis au CQA de prendre une décision et de formuler des recommandations à l organisation. Le CRDITED de ontréal s engage, durant la durée de son certificat d agrément, à réaliser et à atteindre les objectifs de son plan d amélioration en y incluant les recommandations émises dans le présent rapport. De son côté, le CQA assurera un suivi et un soutien auprès du CRDITED de ontréal, tout au long de cette période. Vous trouvez ci-après le modèle d agrément du CQA. 2

5 Le modèle d agrément du CQA Résultats Satisfaction de l expérience client Clientèle externe, interne (échantillonnage, répondant désigné) 12 dimensions clientèle regroupées sous 3 indicateurs (relation avec le client/prestation professionnelle/organisation des services) Standard requis : résultat satisfaisant dans les limites ou supérieur au comparatif pour 2 indicateurs sur 3 obilisation du personnel Tout le personnel 6 indicateurs (réalisation, implication, collaboration, soutien, communication, leadership) Standard requis : résultat satisfaisant dans les limites ou supérieur au comparatif pour 4 indicateurs sur 6. Organisation 10 Normes 3 secteurs de normes (stratégiques, structurelles, professionnelles) 4 qualités normatives (documentation, actualisation, adéquation, légalité) Normes conformes si 3 qualités normatives sur 4 jugées conformes ou très conformes Processus organisationnels Rattachés aux normes Sous la responsabilité d un gestionnaire (écriture et évaluation) pour les 4 qualités normatives Évalués par les équipes d évaluation pour 2 qualités normatives (actualisation et adéquation) Standard requis : 7 normes sur 10 conformes ou tout à fait conformes dont obligatoirement les 3 normes professionnelles et 4 normes réparties dans le secteur stratégique et dans le secteur structurel. Plan d amélioration 6 qualités normatives Disponibilité de l information Pertinence de l analyse Pertinence du plan d amélioration Réalisme du plan d amélioration Capacité d adaptation Capacité de mise en œuvre Amélioration continue Standard requis : 6 qualités normatives maîtrisées ou très bien maîtrisées 3

6 SECTION 1 Les résultats et la décision d agrément du CRDITED de ontréal

7 ise en contexte Le CRDITED de ontréal s est engagé en tant que nouvel établissement fusionné (les Services de réadaptation l Intégral, le Centre de réadaptation Lisette-Dupras et le Centre de réadaptation en déficience intellectuelle Gabrielle ajor) dans sa première démarche d agrément en novembre Cinq équipes d évaluation ont été constituées en fonction des différents secteurs de services et des activités de l établissement afin d assurer la plus grande représentativité de l ensemble de ses acteurs. Ces équipes et les gestionnaires responsables des processus ont évalué 26 processus, l établissement ayant fait le choix de ne pas avoir de ressources bénévoles (processus n o 20). La visite du CRDITED de ontréal, qui s est déroulée du 16 au 20 mars 2015, a permis à l équipe visiteuse de rencontrer la nouvelle directrice générale par intérim, le comité directeur de l agrément, le comité des opérations, les gestionnaires responsables de processus, l exécutif des conseils multidisciplinaires professionnels (conseil multidisciplinaire, conseil des infirmières et infirmiers), le comité administratif du conseil d administration, les 5 équipes d évaluation, le comité de vigilance et de la qualité, le commissaire aux plaintes et à la qualité des services, le comité de direction, les représentants du comité des usagers et de résidents, ainsi que des ressources intermédiaires et des ressources de type familial, le comité de gestion des risques et le gestionnaire de risque. 5

8 Synthèse des principales forces et des principaux défis Les principales forces sur lesquelles le CRDITED de ontréal peut compter pour poursuivre sa démarche d amélioration continue de la qualité ainsi que les principaux défis auxquels il devra prêter une attention particulière sont les suivants : Les principales forces Le maintien d une offre de service, et ce, malgré un contexte de changements internes importants. Un engagement des ressources humaines pour la défense des droits des usagers. Le regroupement des secteurs administratifs, des ressources informationnelles, matérielles, financières et humaines au siège social. La mobilisation de l équipe de direction et des cadres dans un contexte de transformations internes majeures. Un réseau de partenaires variés pour appuyer l intégration des usagers dans la communauté et le développement d activités de recherche. Les principaux défis Implanter la gestion intégrée de la qualité à tous les niveaux de l organisation. Poursuivre l implantation de l offre des services spécialisés, des guides de pratique et l approche interdisciplinaire. Développer et consolider des indicateurs de gestion dans l analyse des processus organisationnels et cliniques. Implanter un système d appréciation de la contribution individuelle du personnel. Consolider les activités de supervision clinique et d encadrement professionnel à l ensemble de l organisation. Diversifier le réseau d hébergement en fonction des besoins des clientèles. 6

9 Sondages Degré de satisfaction des usagers du CRDITED de ontréal Indicateurs 1 de la satisfaction de la clientèle Résultat % Cote Relation avec le client 89 2 Prestation professionnelle 85 2 Organisation des services 81 2 Cote 1 : Résultat insatisfaisant au regard des standards requis La limite supérieure du résultat de l établissement se situe en dessous de la limite inférieure du comparatif. Cote 2 : Résultat satisfaisant au regard des standards requis La limite inférieure ou supérieure du résultat de l établissement se situe à l intérieur des limites du comparatif ou les limites du comparatif se situent entre la limite inférieure et supérieure du résultat de l établissement. Cote 3 : Résultat très satisfaisant au regard des standards requis La limite inférieure du résultat de l établissement se situe au-dessus de la limite supérieure du comparatif. 477 entrevues téléphoniques ont été réalisées afin de connaître le degré de satisfaction des usagers. Les résultats des trois indicateurs de satisfaction de la clientèle (relation avec le client, prestation professionnelle et organisation des services) se situent à l intérieur des limites du comparatif. 1 Définitions en annexe. 7

10 Résultats obtenus aux indicateurs de satisfaction des usagers comparés à ceux du comparatif 100% 90% 80% 89,00% 90,00% 85,00% 88,00% 88,00% 81,00% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Relation avec le client Prestation professionnelle Organisation des services Résultats de l'organisation Résultats du comparatif 8

11 Degré de satisfaction des proches du CRDITED de ontréal Indicateurs 2 de la satisfaction de la clientèle Résultat % Cote Relation avec le client 89 2 Prestation professionnelle 84 2 Organisation des services 81 2 Cote 1 : Résultat insatisfaisant au regard des standards requis La limite supérieure du résultat de l établissement se situe en dessous de la limite inférieure du comparatif. Cote 2 : Résultat satisfaisant au regard des standards requis La limite inférieure ou supérieure du résultat de l établissement se situe à l intérieur des limites du comparatif ou les limites du comparatif se situent entre la limite inférieure et supérieure du résultat de l établissement. Cote 3 : Résultat très satisfaisant au regard des standards requis La limite inférieure du résultat de l établissement se situe au-dessus de la limite supérieure du comparatif. 300 entrevues téléphoniques ont été réalisées afin de connaître le degré de satisfaction des proches. Les résultats des trois indicateurs de satisfaction de la clientèle (relation avec le client, prestation professionnelle et organisation des services) se situent à l intérieur des limites du comparatif. 2 Définitions en annexe. 9

12 Résultats obtenus aux indicateurs de satisfaction des proches comparés à ceux du comparatif 100% 90% 80% 89,00% 91,00% 84,00% 87,00% 81,00% 85,00% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Relation avec le client Prestation professionnelle Organisation des services Résultats de l'organisation Résultats du comparatif 10

13 Degré de mobilisation du personnel du CRDITED de ontréal Indicateurs mesurant le degré de mobilisation du personnel Résultat % Cote Réalisation 71 1 Implication 72 2 Collaboration 76 2 Soutien 64 1 Communication 64 2 Leadership 55 1 Cote 1 : Résultat insatisfaisant au regard des standards requis La limite supérieure du résultat de l établissement se situe en dessous de la limite inférieure du comparatif. Cote 2 : Résultat satisfaisant au regard des standards requis La limite inférieure ou supérieure du résultat de l établissement se situe à l intérieur des limites du comparatif ou les limites du comparatif se situent entre la limite inférieure et supérieure du résultat de l établissement. Cote 3 : Résultat très satisfaisant au regard des standards requis La limite inférieure du résultat de l établissement se situe au-dessus de la limite supérieure du comparatif. Le sondage réalisé auprès de l ensemble du personnel CRDITED de ontréal s est déroulé en mai et juin Des questionnaires distribués, 882 ont été complétés, ce qui donne un taux de réponse global de 60 %. Les résultats de trois indicateurs (Implication, Collaboration et Communication) se situent à l intérieur des limites du comparatif et trois indicateurs autres (Réalisation, Soutien, Leadership) se situent en dessous des limites du comparatif. 11

14 Comparaison des résultats aux indicateurs de mobilisation du personnel avec ceux du comparatif 100% 90% 80% 70% 78% 71% 72% 74% 76% 78% 70% 68% 64% 64% 71% 60% 55% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Résultats de l'organisation Résultats du comparatif 12

15 Normes et processus organisationnels Stratégique Structurel Professionnel Résultats de l évaluation des normes et processus organisationnels Normes Norme I Une vision, des valeurs et un engagement qualité C Processus 1 : Déterminer les valeurs, la vision et l engagement qualité de l organisation et les partager avec la clientèle, le personnel et les partenaires Norme II Une offre concertée de service NC Processus 2 : Déterminer et configurer les programmes et les services à offrir en fonction des besoins de la clientèle Processus 3 : Évaluer la satisfaction de la clientèle Norme III Une interaction continue avec le milieu C Processus 4 : Collaborer avec les partenaires Norme IV Des stratégies d innovation et de développement C Processus 5 : Gérer les activités de recherche Processus 6 : Innover de façon continue dans les pratiques Processus 7 : Gérer les activités d enseignement Norme V La mobilisation et la valorisation des ressources humaines C Processus 8 : Définir les engagements de l organisation ainsi que la philosophie de gestion pour assurer le développement et la mobilisation des ressources humaines Processus 9 : Gérer et valoriser les ressources humaines Processus 10 : Encadrer les équipes de travail Processus 11 : Développer les connaissances et les compétences du personnel Norme VI Une gestion efficiente des ressources financières, matérielles et informationnelles C Processus 12 : Gérer les ressources financières Processus 13 : Gérer les ressources matérielles Processus 14 : Gérer les ressources informationnelles Norme VII Le plan de communication C Processus 15 : Concevoir et mettre en œuvre le plan de communication Processus 16 : Assurer la gestion de la documentation et des informations internes Norme VIII La gestion du personnel et des ressources associées C Processus 17 : Apprécier la contribution individuelle du personnel Processus 18 : Superviser et encadrer les intervenants sur le plan clinique Processus 19 : Gérer les ressources intermédiaires et les ressources de type familial Processus 20 : Gérer les ressources bénévoles Norme IX La qualité dans l organisation des prestations de services C Processus 21 : Accueillir, traiter et orienter les demandes de services Processus 22 : Gérer les listes d attente Processus 23 : Planifier les interventions et dispenser les services Processus 24 : Gérer les plaintes et les insatisfactions de la clientèle Norme X La sécurité des interventions C Processus 25 : Gérer l utilisation des protocoles et des guides d intervention clinique Processus 26 : Assurer la prestation d interventions sécuritaires pour les clientèles et le personnel Processus 27 : Gérer la tenue du dossier de l usager et la circulation des renseignements personnels sur la clientèle Niveau de maîtrise Processus N N SO Signification du niveau de maîtrise des processus : N : Non maîtrisé : aîtrisé TB : Très bien maîtrisé SO : sans objet Signification du niveau de conformité des normes : NC : Non conforme C : Conforme TFC : Tout à fait conforme 13

16 Capacité d amélioration Tableau synoptique de l évaluation des qualités normatives Angle de la capacité d amélioration Disponibilité de l information Pertinence de l analyse Pertinence du plan d amélioration Réalisme du plan d amélioration Capacité d adaptation Capacité de mise en œuvre Niveau de maîtrise aîtrisée aîtrisée Très bien maîtrisée Très bien maîtrisé Très bien maîtrisée aîtrisée Définitions Disponibilité de l information : Pertinence de l analyse : Pertinence du plan d amélioration : Réalisme du plan d amélioration : Capacité d adaptation : Capacité de mise en œuvre : L organisation dispose de l information nécessaire pour évaluer ses processus. L analyse effectuée tient compte de l information disponible et les pistes d amélioration dégagées sont cohérentes. Les objectifs et stratégies du plan d amélioration sont cohérents avec l analyse effectuée. Le plan d amélioration est réalisable dans les délais fixés compte tenu des ressources disponibles et de la mobilisation du personnel. L organisation a démontré qu elle sait s adapter aux circonstances, convertir une contrainte en opportunité. L organisation est capable de passer à l action. 14

17 La décision d agrément Résultats : CONSIDÉRANT CONSIDÉRANT Organisation : CONSIDÉRANT que le CRDITED de ontréal obtient des résultats conformes aux exigences du cadre normatif au regard de la satisfaction de l expérience client. que le CRDITED de ontréal obtient des résultats non conformes aux exigences du cadre normatif au regard du degré de mobilisation du personnel. que le CRDITED de ontréal répond aux standards requis puisqu il se conforme de manière satisfaisante à 9 des 10 normes d excellence énoncées dans le cadre normatif. Amélioration continue : CONSIDÉRANT que le CRDITED de ontréal démontre une capacité d amélioration continue répondant aux exigences des six qualités normatives prescrites. CERTIFICAT D AGRÉENT L équipe visiteuse valide les actions entreprises et les objectifs inscrits au plan d amélioration par le CRDITED de ontréal, visant à relever le degré de mobilisation de son personnel, notamment sur les indicateurs suivants : Réalisation Soutien Leadership. 15

18 SECTION 2 Évaluation détaillée de l équipe visiteuse L évaluation détaillée qui suit présente, pour chaque norme, processus, et pour les 6 qualités normatives de la capacité d amélioration, les principaux éléments sur lesquels reposent les écarts entre l évaluation effectuée par l organisation et celle effectuée par l équipe visiteuse. Les évaluateurs du CQA ont réalisé les observations et les analyses qui ont permis de confirmer ou d infirmer l autoévaluation du CRDITED de ontréal sur les processus organisationnels. 16

19 Évaluation de la conformité aux 10 normes d excellence pour le CRDITED DE ONTRÉAL I P O R T A N T La loi 10, adoptée le 7 février 2015, prévoit une modification significative des structures régissant le réseau de la santé et des services sociaux. Ce rapport d agrément tient compte de ces nouvelles perspectives. Conséquemment, dans l optique de soutenir les établissements dans la phase de fusion qui se dessine, le comité de validation du CQA a analysé les recommandations de l équipe visiteuse et a conservé les recommandations stratégiques et structurelles en les formulant pour que les enjeux de l établissement, dans ces deux types de domaines (le stratégique et le structurel), soient les mieux identifiés possible. Afin que soient facilement repérables les recommandations ayant des enjeux stratégiques, structurels ou professionnels en lien avec le projet de loi, nous les distinguons ci-dessous par la couleur bleue. 17

20 NORE I : UNE VISION, DES VALEURS ET UN ENGAGEENT QUALITÉ Intitulé de la norme I Les valeurs, la vision et l engagement qualité 1 de l organisation et de son conseil d administration sont déterminés. Ils sont (re)connus et partagés par la clientèle, par le personnel et par les partenaires. Résultat de l évaluation (NC, C, TFC) C Processus 1 Déterminer les valeurs, la vision et l engagement qualité de l organisation et les partager avec la clientèle, le personnel et les partenaires. Résultat (N,, TB) Qualité normative Cote Confirmée Rehaussée Diminuée Documentation 2 x Actualisation 2 x Adéquation 2 x Légalité 3 x Commentaires de l équipe visiteuse sur le processus La documentation qui soutient la mise en œuvre de ce processus est complète et à jour, à l exception du code d éthique qui n a pas été harmonisé. Les codes d éthique des établissements d origine demeurent disponibles sur l intranet. Un cadre de référence en matière d éthique (aide à la décision) est en cours d élaboration avec le soutien d un éthicien. De nombreux documents relatifs aux valeurs et à la vision qualité de l établissement ont été produits et diffusés depuis la création du CRDITED de ontréal. L équipe visiteuse a constaté que ces valeurs n étaient pas tout à fait connues de l ensemble du personnel. Par ailleurs, plusieurs participants des équipes d évaluation estimaient que la stratégie de diffusion des valeurs de l établissement mériterait d être plus active. Des stratégies de diffusion ciblées et continues auprès de la clientèle, du personnel et de ses partenaires sont prévues au plan d amélioration. 18

21 NORE II : UNE OFFRE CONCERTÉE DE SERVICE Intitulé de la norme II L offre de service et les programmes de l organisation sont déterminés en fonction des besoins actuels et futurs des populations et des clientèles desservies, et sont mis en œuvre dans le cadre des orientations ministérielles. Résultat de l évaluation (NC, C, TFC) NC Processus 2 Déterminer et configurer les programmes et les services à offrir en fonction des besoins de la clientèle. Résultat (N,, TB) Qualité normative Cote Confirmée Rehaussée Diminuée Documentation 2 x Actualisation 2 x Adéquation 1 x Légalité 3 x Commentaires de l équipe visiteuse sur le processus L équipe visiteuse a constaté que l offre de service du CRDITED de ontréal est incomplète. Des travaux sont en cours pour élaborer une programmation spécifique pour le programme ICI (intervention comportementale intensive en lien avec le guide de pratiques 0-5 ans troubles envahissants du développement), le programme résidentiel à assistance continue (en lien avec le guide de pratique troubles graves du comportement) et le guide de pratique TED pour la clientèle présentant un trouble du spectre de l autisme (projets résidence avec assistance continue et ICI). Le processus clinique montréalais encadre l ensemble de ce processus, autant sur le plan légal qu éthique ou clinique, et ses composantes font consensus dans l ensemble de l établissement. Toutefois, sa diffusion et son application n ont pas été effectuées de façon uniforme dans tous les services et ne sont pas harmonisées. 19

22 Recommandations du CQA pour ce processus Contraignante Compléter les programmations manquantes ou inachevées; Les diffuser et s assurer de leur application par l ensemble du personnel concerné; esurer les impacts de l actualisation de la programmation sur la clientèle. Oui Non X Date d échéance : Processus 3 Évaluer la satisfaction de la clientèle. Résultat (N,, TB) N Qualité normative Cote Confirmée Rehaussée Diminuée Documentation 1 x Actualisation 1 x Adéquation 1 x Légalité 3 x Commentaires de l équipe visiteuse sur le processus Le CRDITED de ontréal n a pas mis en place un système d évaluation de la satisfaction de la clientèle bien que les comités des usagers et des résidents soient très actifs dans ce domaine. L établissement reconnaît l absence de documentation encadrant ce processus. Toutefois, un objectif est prévu à cet effet à l automne 2015 dans son plan d amélioration (Objectif 5 : Instaurer un système continu d évaluation de l expérience client). 20

23 NORE III : UNE INTERACTION CONTINUE AVEC LE ILIEU Intitulé de la norme III L organisation agit en complémentarité avec le réseau de partenaires dans lequel il s inscrit, en vue de garantir l accessibilité, la continuité et la qualité des services offerts à la population. Résultat de l évaluation (NC, C, TFC) C Processus 4 Collaborer avec les partenaires. Résultat (N,, TB) Qualité normative Cote Confirmée Rehaussée Diminuée Documentation 2 x Actualisation 2 x Adéquation 2 x Légalité 3 x Commentaires de l équipe visiteuse sur le processus La collaboration avec les partenaires est bien définie et documentée, incluant la redéfinition nécessaire du partenariat dans un contexte de services spécialisés de 2 e ligne. Elle est soutenue par des mécanismes formels, des ententes, des participations à des instances locales, régionales et provinciales. Le CRDITED de ontréal collabore avec de nombreux partenaires et le processus est connu et appliqué. Des améliorations nécessitent d être apportées (traçabilité des ententes dans les différents points de services, partage des informations avec la première ligne) bien qu un système structuré précisant les responsabilités des différents acteurs de l établissement soit à venir. Les ententes font l objet de suivis statutaires. Le CRDITED de ontréal s est doté d une responsable des partenariats qui a permis de développer et de consolider son réseau de partenaires. Deux objectifs d amélioration en lien avec le partenariat sont prévus au plan d amélioration. 21

24 NORE IV : DES STRATÉGIES D INNOVATION ET DE DÉVELOPPEENT Intitulé de la norme IV L organisation élabore des stratégies innovatrices dans le développement de ses pratiques et dans le partage de son expertise. Résultat de l évaluation (NC, C, TFC) C Processus 5 Gérer les activités de recherche 2. Résultat (N,, TB) Qualité normative Cote Confirmée Rehaussée Diminuée Documentation 3 x Actualisation 2 x Adéquation 2 x Légalité 2 x Commentaires de l équipe visiteuse sur le processus Le CRDITED de ontréal s est doté d une direction de la recherche et du transfert de connaissance et est désigné, avec deux autres CRDITED, par le inistère de la Santé et des Services sociaux, comme responsable administratif du comité éthique de la recherche conjoint destiné aux CRDITED. Par ailleurs, l Agence de la santé et des services sociaux de ontréal a récemment soutenu auprès du SSS sa demande d affiliation avec l Université de ontréal. Bien que le processus soit bien structuré (orientations de l établissement au regard des activités de recherche, politique, plan d action, répertoire des activités de recherche, 27 projets en cours; présence de plusieurs comités de travail visant à soutenir les différents volets de ses activités de recherche), les axes de recherche retenus par l établissement et les activités de recherche sont peu connus des équipes d évaluation. Les mécanismes de diffusion des résultats de recherches auxquelles l établissement a participé sont incomplets. Certaines activités de promotion de la recherche ne sont pas disponibles dans tous les secteurs. L équipe visiteuse souligne que l obligation légale relative à l adoption des règlements sur l organisation de la recherche s applique à l établissement considérant que les activités de recherche sont réalisées et sont en cours. 22

25 Recommandations du CQA pour ce processus Contraignante Rédiger un règlement sur l organisation de la recherche et le faire adopter par le Conseil d administration. (art. 106 et 505 (6), LSSSS; art. 6 (9), Règlement sur l org. et l adm.) S assurer que le personnel concerné soit informé des activités de recherche en cours et des résultats. Oui Non X Date d échéance : 31 décembre 2015 Oui Non X Date d échéance : Processus 6 Innover de façon continue dans les pratiques. Résultats (N,, TB) Qualité normative Cote Confirmée Rehaussée Diminuée Documentation 3 x Actualisation 2 x Adéquation 2 x Légalité 3 x Commentaires de l équipe visiteuse sur le processus La documentation est riche et diversifiée. Le CRDITED de ontréal a défini son concept d innovation. La direction de la recherche et du transfert des connaissances est sur le point de faire la promotion de son offre de service. Quelques évaluations de programmes sont en cours ainsi que plusieurs projets documentés et formalisés qui ont trait à l innovation et aux meilleures pratiques. L innovation est reconnue par l établissement. Une veille scientifique est soutenue par différents moyens. Les pratiques d évaluation et de mise à profit des résultats sont en développement. Il reste à consolider et diffuser les dispositifs de partage de connaissances et de soutien à l innovation. 23

26 Recommandations du CQA pour ce processus Contraignante Consolider et diffuser les dispositifs de partage de connaissances et de soutien à l innovation. Oui Non X Date d échéance : Processus 7 Gérer les activités d enseignement. Résultat (N,, TB) Qualité normative Cote Confirmée Rehaussée Diminuée Documentation 3 x Actualisation 3 x Adéquation 2 x Légalité 3 x Commentaires de l équipe visiteuse sur le processus La structure mise en place pour l accueil et l intégration des stagiaires est appréciée de ceux-ci et jugée bien actualisée. Le nombre de stagiaires accueillis, par année et par discipline, a augmenté au cours des trois dernières années. L équipe visiteuse tient à souligner que le CRDITED de ontréal a créé en 2013 un poste d agent de planification, de programmation et de recherche (APPR) dont la fonction est dédiée à l organisation des activités de stages. Il s agit d un poste à temps plein. Cet APPR visite régulièrement les équipes, il possède un large réseau de contacts à l interne et au sein des maisons d enseignement et fait partie de l équipe projet du chantier «Employeur de choix» afin de positionner l organisation en matière de développement des stages. De plus, il apporte aide, conseil et assistance aux superviseurs, s il y a lieu. En ce qui a trait aux obligations légales et réglementaires, le règlement sur l organisation des activités d enseignement a récemment été adopté par le comité de direction et devra être adopté par le futur conseil d administration. 24

27 NORE V : LA OBILISATION ET LA VALORISATION DES RESSOURCES HUAINES Intitulé de la norme V Le personnel est mobilisé, formé, soutenu et valorisé de manière à contribuer activement, par ses compétences, à la qualité du service rendu à la clientèle. Résultat de l évaluation (NC, C, TFC) C Processus 8 Définir les engagements de l organisation ainsi que la philosophie de gestion pour assurer le développement et la mobilisation des ressources humaines. Résultat (N,, TB) Qualité normative Cote Confirmée Rehaussée Diminuée Documentation 3 x Actualisation 2 x Adéquation 2 x Légalité 3 x Commentaires de l équipe visiteuse sur le processus La documentation en vigueur soutient la mise en œuvre de ce processus. Les valeurs organisationnelles, la philosophie d intervention, la philosophie de gestion et les principes de gestion du CRDITED de ontréal sont présentés dans le plan d organisation et dans la planification stratégique L équipe visiteuse a observé que l appropriation de ces éléments est inégale selon les équipes. Suite à l analyse des résultats du sondage sur la mobilisation du personnel effectué au printemps 2014, le CRDITED de ontréal a mis en œuvre un plan d action dont les effets sur la mobilisation du personnel ont été significatifs, selon les observations de l équipe visiteuse et les échanges qu elle a pu avoir avec les équipes. 25

28 Processus 9 Gérer et valoriser les ressources humaines. Résultat (N,, TB) Qualité normative Cote Confirmée Rehaussée Diminuée Documentation 2 x Actualisation 2 x Adéquation 2 x Légalité 2 x Commentaires de l équipe visiteuse sur le processus algré la présence de nombreux règlements, le travail sur la révision et l harmonisation des politiques et procédures RH des trois établissements fusionnés en 2012 débute à peine. De plus, certains documents sont absents, notamment le plan d action triennal pour la planification de la main-d œuvre et le développement du personnel qui contient, entre autres, des mesures relatives à l accueil des employés, la motivation, la valorisation, la mobilité, la préparation de la relève et l orientation de carrière des employés. Recommandations du CQA pour ce processus Contraignante Élaborer un plan d action triennal pour la planification de la maind œuvre et le développement du personnel qui contient, entre autres, des mesures relatives à l accueil des employés, la motivation, la valorisation, la mobilité, la préparation de la relève et l orientation de carrière des employés (art. 231, LSSSS); Procéder à sa mise en œuvre et en assurer le suivi. Oui Non X Date d échéance : 31 décembre

29 Processus 10 Encadrer les équipes de travail. Résultat (N,, TB) Qualité normative Cote Confirmée Rehaussée Diminuée Documentation 2 x Actualisation 2 x Adéquation 2 x Légalité SO Commentaires de l équipe visiteuse sur le processus L identification et la formalisation des rôles et responsabilités des équipes, et les mécanismes de soutien sont partiellement réalisés. Des mécanismes de suivi pour assurer la collaboration inter et intra équipe sont à identifier. Les modalités d encadrement des équipes de travail varient selon les secteurs et les disponibilités des cadres intermédiaires. L équipe de direction du CRDITED de ontréal est consciente de ces écarts et a entrepris les démarches pour définir les attentes des cadres intermédiaires concernant l encadrement des équipes de travail. Recommandations du CQA pour ce processus En complément des objectifs d amélioration inscrits au plan d amélioration : Consolider et homogénéiser les activités d encadrement professionnel pour l ensemble des services; Contraignante Oui Non X Date d échéance : Identifier et formaliser les rôles et responsabilités des équipes de travail. 27

30 Processus 11 Développer les connaissances et les compétences du personnel. Résultat (N,, TB) Qualité normative Cote Confirmée Rehaussée Diminuée Documentation 2 x Actualisation 2 x Adéquation 2 x Légalité 2 x Commentaires de l équipe visiteuse sur le processus En plus des politiques et des procédures disponibles pour la gestion de ce processus, le comité de direction a adopté une stratégie de développement des talents. Celle-ci identifie clairement les priorités de formation et les critères de priorisation en mettant l emphase sur les besoins organisationnels, principalement au niveau clinique, sans négliger les besoins de développement individuel. La cueillette des besoins est réalisée annuellement et le plan annuel de formation est disponible sur l intranet. Le CRDITED de ontréal s est également doté d une directive en lien avec le transfert des connaissances. Toutefois, le plan d action triennal pour la planification de la maind œuvre et le développement du personnel qui contient, entre autres, des mesures relatives au maintien de la compétence et au perfectionnement des employés, est en cours d élaboration et est prévu au plan d amélioration (2018). Recommandations du CQA pour ce processus Contraignante Finaliser le plan d action triennal pour la planification de la maind œuvre et le développement du personnel qui contient, entre autres, des mesures relatives au maintien de la compétence et au perfectionnement des employés (art. 231, LSSSS); Procéder à sa mise en œuvre et en assurer le suivi. Oui Non X Date d échéance : 31 décembre

31 NORE VI : UNE GESTION EFFICIENTE DES RESSOURCES FINANCIÈRES, ATÉRIELLES ET INFORATIONNELLES Intitulé de la norme VI La gestion des ressources financières, matérielles et informationnelles est pertinente et efficiente, au regard des besoins de la clientèle et des orientations stratégiques de l organisation. Résultat de l évaluation (NC, C, TFC) C Processus 12 Gérer les ressources financières. Résultat (N,, TB) Qualité normative Cote Confirmée Rehaussée Diminuée Documentation 3 x Actualisation 2 x Adéquation 2 x Légalité 3 x Commentaires de l équipe visiteuse sur le processus Les politiques et les procédures requises pour la gestion financière sont bien détaillées. Des actions concrètes sont posées par le CRDITED de ontréal, mais doivent être complétées afin de soutenir les nouveaux gestionnaires dans le processus financier, telles que des rencontres individuelles, l adaptation des outils, etc. 29

32 Processus 13 Gérer les ressources matérielles. Résultat (N,, TB) Qualité normative Cote Confirmée Rehaussée Diminuée Documentation 2 x Actualisation 2 x Adéquation 1 x Légalité 2 x Commentaires de l équipe visiteuse sur le processus Le CRDITED de ontréal ne dispose pas de certaines références documentaires pour la gestion de ce processus : - Une politique/procédure ayant trait à l aménagement des lieux de façon sécuritaire, agréable et favorisant la protection de l intimité et de la confidentialité; - Des plans de signalisation; - Des plans d entretien des locaux; - Des plans d entretien préventif des équipements. En outre, l équipe visiteuse a pu constater que l entretien des locaux est inégal d un point de service à l autre et qu il y a des lenteurs à résoudre les problèmes identifiés. L équipe visiteuse encourage le CRDITED de ontréal à soutenir les chefs de service dans la mise en place de correctifs aux différents problèmes soulevés en lien avec l entretien des installations. Lors de la visite des lieux et à la suite des commentaires reçus, l équipe visiteuse a constaté que la procédure de nettoyage et de désinfection des jouets et du matériel éducatif n était pas implantée dans tous les secteurs. 30

33 Recommandations du CQA pour ce processus Procéder à l élaboration et la mise en œuvre des documents suivants : - Politique/procédure ayant trait à l aménagement des lieux de façon sécuritaire, agréable et favorisant la protection de l intimité et de la confidentialité, - Plan(s) de signalisation, - Plan(s) d entretien des locaux, - Plan d entretien préventif des équipements; Contraignante Oui Non X Date d échéance : 31 décembre 2015 S assurer de leur diffusion au personnel concerné et mettre en place des mécanismes de suivi de leur application. Généraliser l application de la procédure de nettoyage et de désinfection des jouets et du matériel éducatif dans tous les points de services. Oui Non X Date d échéance : 30 juin

34 Processus 14 Gérer les ressources informationnelles 3. Résultat (N,, TB) Qualité normative Cote Confirmée Rehaussée Diminuée Documentation 3 x Actualisation 2 x Adéquation 2 x Légalité 3 x Commentaires de l équipe visiteuse sur le processus La documentation présentée par le CRDITED de ontréal au regard de ce processus est importante et récente. Les politiques et les procédures requises pour l application de ce processus sont adéquates. Lors des rencontres avec les équipes d évaluation et lors des différentes visites des milieux, l équipe visiteuse a constaté que ce processus est connu de tous. Toutefois, dans certaines ressources avec assistance continue (RAC), le personnel n a pas accès à des ressources informatiques. 32

35 NORE VII : LE PLAN DE COUNICATION Intitulé de la norme VII L organisation transmet régulièrement à la population, à sa clientèle, à son personnel et à ses partenaires, les informations nécessaires à la connaissance et à la compréhension de ses objectifs et du fonctionnement de ses services. Résultat de l évaluation (NC, C, TFC) C Processus 15 Concevoir et mettre en œuvre le plan de communication. Résultat (N,, TB) Qualité normative Cote Confirmée Rehaussée Diminuée Documentation 3 x Actualisation 2 x Adéquation 2 x Légalité SO Commentaires de l équipe visiteuse sur le processus Le processus est largement documenté. De nombreux outils promotionnels ont été développés, les directives, politiques et procédures sont en place. L équipe visiteuse a constaté que ce secteur est bien structuré et que le CRDITED de ontréal utilise plusieurs moyens diversifiés pour atteindre ses objectifs. L établissement reconnaît la nécessité de poursuivre le développement et la diversification des activités de communication afin de bien rejoindre son personnel. Cependant, les moyens de suivi et d évaluation des retombées des différentes communications font défaut. Recommandations du CQA pour ce processus Contraignante Consolider les mécanismes de suivi permettant d évaluer l impact des actions de communication auprès du personnel, de la population et des partenaires, et apporter les correctifs appropriés, si nécessaire, au plan de communication. Oui Non X Date d échéance : 33

36 Processus 16 Assurer la gestion de la documentation et des informations internes. Résultat (N,, TB) Qualité normative Cote Confirmée Rehaussée Diminuée Documentation 2 x Actualisation 2 x Adéquation 2 x Légalité 3 x Commentaires de l équipe visiteuse sur le processus La documentation en lien avec le processus est en voie d être finalisée et adoptée. Un service des archives assure la gestion de ce processus et les agentes administratives appliquent la politique de gestion documentaire selon le calendrier de conservation. La gestion de la documentation est supportée par l utilisation de logiciels spécifiques. 34

37 NORE VIII : LA GESTION DU PERSONNEL ET DES RE SSOURCES ASSOCIÉES Intitulé de la norme VIII Le personnel, incluant chacune des ressources associées 4, est encadré afin d assurer la continuité, la conformité et la sécurité des prestations offertes à la clientèle. Résultat de l évaluation (NC, C, TFC) C Processus 17 Apprécier la contribution individuelle du personnel. Résultat (N,, TB) N Qualité normative Cote Confirmée Rehaussée Diminuée Documentation 1 x Actualisation 1 x Adéquation 1 x Légalité 2 x Commentaires de l équipe visiteuse sur le processus L équipe visiteuse a constaté qu actuellement, outre pour les directeurs entrés en fonction récemment et pour lesquels des objectifs ont été fixés à leur embauche à des fins de période d essai, aucun autre mécanisme formel d appréciation de la contribution n est en place au CRDITED de ontréal. Néanmoins, les évaluations antérieures à la fusion demeurent au dossier des employés ou des cadres. Un projet de politique d appréciation du rendement est en cours de rédaction et la détermination des compétences clés des gestionnaires a été réalisée. La politique pour les employés suivra lors d une prochaine étape. Lors des rencontres avec les équipes d évaluation, l équipe visiteuse a perçu un climat propice et réceptif à la mise en œuvre de ce processus. Les actions visant à se conformer à ce processus sont bien engagées. Le plan d amélioration prévoit de «déployer des mécanismes formels d appréciation de la contribution du personnel (pour les cadres et le personnel)» et «d actualiser la politique de reconnaissance», et ce, dès l an 1. Les échéanciers de réalisation sont les suivants : politique et outils pour avril 2015, formation des cadres pour décembre 2015, première évaluation des cadres pour avril 2016 et première évaluation du personnel pour avril Le plan d action triennal pour le développement du personnel qui contient, entre autres, des mesures relatives à leur évaluation, est en cours d élaboration. 35

38 Recommandations du CQA pour ce processus Contraignante Finaliser le plan d action triennal pour le développement du personnel qui contient, entre autres, des mesures relatives à leur évaluation (art. 231, LSSSS); Procéder à sa mise en œuvre et en assurer le suivi. Oui Non X Date d échéance : 31 décembre 2015 Processus 18 Superviser et encadrer les intervenants sur le plan clinique 5. Résultat (N,, TB) Qualité normative Cote Confirmée Rehaussée Diminuée Documentation 2 x Actualisation 2 x Adéquation 1 x Légalité 3 x Commentaires de l équipe visiteuse sur le processus Un cadre de référence et une politique sont actuellement en rédaction afin d harmoniser et de formaliser les pratiques permettant d assurer une supervision clinique de qualité à l ensemble du personnel. Le document est disponible et a été remis à l équipe visiteuse, mais sa diffusion aux intervenants n a pas encore débuté. L équipe visiteuse souligne l utilisation de différents moyens pour soutenir l ensemble des employés, tels que : la supervision individuelle, les rencontres de co-développement, les rencontres interdisciplinaires, etc. Toutefois, lors des rencontres avec l équipe visiteuse, il a été mentionné que l application des pratiques de supervision est inégale selon les gestionnaires et les secteurs. Enfin, bien que le CRDITED de ontréal reconnaisse ce défi, des efforts restent à faire pour donner les conditions favorables au soutien des cliniciens. 36

39 Processus 19 Gérer les ressources intermédiaires et les ressources de type familial. Résultat (N,, TB) Qualité normative Cote Confirmée Rehaussée Diminuée Documentation 2 x Actualisation 2 x Adéquation 2 x Légalité 3 x Résultats obtenus par l établissement aux énoncés regroupés selon le type d intervenant Résultats % Appréciation des relations avec l intervenant responsable du contrôle de la qualité 84,66 Appréciation des relations avec l intervenant responsable des clients 84,34 Résultat global de tous les énoncés Satisfaction générale des liens entretenus avec l établissement 84,45 Résultat obtenu à l énoncé portant sur l évaluation globale de la qualité des liens entretenus avec le CRDITED de ontréal Comment évaluez-vous les liens que vous entretenez avec le CRDITED de ontréal? 79,65 Commentaires de l équipe visiteuse sur le processus Le nouveau cadre conceptuel du inistère de la Santé et des Services sociaux (SSS) pour la gestion des ressources intermédiaires et les ressources de type familial (RI-RTF) vient documenter et encadrer l ensemble des orientations et des activités professionnelles reliées à ce processus. L équipe visiteuse a constaté que CRDITED de ontréal a procédé à un nouveau partage des responsabilités entre les intervenants usagers et les intervenants ressources. Ces derniers ont été régionalisés. La mise en œuvre du cadre de référence est en voie d être complétée. Toutefois, la rencontre avec les instances représentantes des ressources a permis à l équipe visiteuse de constater des difficultés de communication entre les représentants des ressources et l établissement : - Les résultats des sondages RI-RTF n ont pas été présentés aux ressources; - Selon les représentants des RI-RTF, uniquement deux rencontres du comité local ont eu lieu avec des représentants de l établissement; - Les rôles et responsabilités de l établissement et des associations au regard de la formation et du soutien sont peu connus. 37

40 Un projet est en cours afin d assurer une adéquation entre les modèles résidentiels et les besoins émergents et diversifiés de la clientèle. C est un défi majeur pour le CRDITED, notamment dans le contexte de restructuration du réseau et du nouveau partage de compétences dans le secteur des RI-RTF. Recommandations du CQA pour ce processus Contraignante Prendre les moyens nécessaires pour renforcer les liens de confiance et de collaboration essentiels à la mise en œuvre du nouveau cadre de référence de gestion des RI-RTF. Oui Non X Date d échéance : 38

41 Processus 20 Gérer les ressources bénévoles 6. Résultat (N,, TB) SO Qualité normative Cote Confirmée Rehaussée Diminuée Documentation SO Actualisation SO Adéquation SO Légalité SO Commentaires de l équipe visiteuse sur le processus Le CRDITED de ontréal a fait le choix de ne pas avoir de service de bénévolat. Ce choix repose sur différents éléments, notamment : - La mission de l établissement qui est d offrir, sur référence, des services spécialisés d adaptation, de réadaptation et d intégration sociale, de même que des services de soutien aux proches et à l entourage; - Le CRDITED de ontréal, à titre d établissement de 2 e ligne offrant des services spécialisés, rend ceux-ci disponibles au sein de réseaux locaux de services; - Le fait que, dans la prestation de ses services et dans toutes ses actions, l établissement doit assurer la sécurité des usagers. Ainsi, seul le critère «identification des besoins en ressources bénévoles en fonction des besoins et des caractéristiques de la clientèle» est réalisé par l établissement, via le plan de services ou le plan d intervention des usagers. Lorsqu un usager manifeste le besoin d être accompagné pour certaines activités ou des intérêts personnels (fréquenter l église de son quartier, participer à des activités de loisirs, etc.), s il ne s agit pas d un accompagnement requérant des services spécialisés, l éducateur spécialisé ou le travailleur social peut soutenir celui-ci afin de compléter une demande de bénévole auprès des organismes concernés 3.» 3 Source : extrait du portail agrément qualité du CRDITED de ontréal,

42 NORE IX : LA QUALITÉ DANS L ORGANISATION DES PRESTATIONS DE SERVICE Intitulé de la norme IX Les prestations de service sont organisées, dispensées et évaluées afin de répondre, en continu, aux besoins de la clientèle, aux standards cliniques, aux meilleures pratiques en usage dans ce secteur ainsi qu aux exigences légales et réglementaires. Résultat de l évaluation (NC, C, TFC) C Processus 21 Accueillir, traiter et orienter les demandes de services. Résultat (N,, TB) Qualité normative Cote Confirmée Rehaussée Diminuée Documentation 2 x Actualisation 2 x Adéquation 2 x Légalité 3 x Commentaires de l équipe visiteuse sur le processus Le CRDITED de ontréal dispose des documents nécessaires et mis à jour pour soutenir la gestion de ce processus pour tous les types de clientèles desservies. Les formulaires et les outils d évaluation sont disponibles et harmonisés. La documentation sur le processus de traitement d une nouvelle demande et des critères d accès, tel que travaillé avec les trois Directions des services professionnels des CRDITED de la région de ontréal et soumis à l Agence de la santé et des services sociaux de ontréal, reflète bien les nouveaux processus. La mise en place d un nouveau fonctionnement à l accès va également permettre d harmoniser le traitement des demandes et d en augmenter l efficience. L équipe visiteuse a constaté que cette harmonisation est en voie d être terminée. Ce processus est connu et mis en application par les intervenants concernés. 40