Evaluation de la marche et paralysie cérébrale. Enquête sur la pratique des professionnels

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1 Institut Régional de Formation aux Métiers de la Rééducation et Réadaptation Pays de la Loire. 54, rue de la Baugerie SAINT- SÉBASTIEN SUR LOIRE Evaluation de la marche et paralysie cérébrale Enquête sur la pratique des professionnels Héléna HACQUES Mémoire UE28 Semestre 8 Année scolaire : REGION DES PAYS DE LA LOIRE

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3 AVERTISSEMENT Les mémoires des étudiants de l Institut Régional de Formation aux Métiers de la Rééducation et de la Réadaptation sont réalisés au cours de la dernière année de formation MK. Ils réclament une lecture critique. Les opinions exprimées n engagent que les auteurs. Ces travaux ne peuvent faire l objet d une publication, en tout ou partie, sans l accord des auteurs et de l IFM3R.

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5 Remerciements A ma famille, qui me soutient depuis le début. A mes ami(e)s, toujours présent(e)s. A mon directeur de mémoire, sans qui le projet n aurait pas été possible.

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7 Résumé et mots-clés La paralysie cérébrale (PC), première déficience motrice de l'enfant, est caractérisée par des troubles de la posture et du mouvement et affecte particulièrement la marche. L Analyse Quantifiée de la Marche (AQM), référence absolue dans l analyse de la marche, n est pas facilement accessible du fait des moyens financiers, humains et matériels conséquents qu elle représente. Pour cette raison, de nombreux scores et index ont été développés pour analyser la marche chez ces patients mais ne sont validés uniquement pour certains critères précis et avec certaines conditions définies. L objectif de ce travail est d effectuer un état des lieux sur l utilisation en pratique par les masseurs kinésithérapeutes de ces différents outils et de comparer les résultats aux recommandations d utilisation des scores et index de marche, retrouvées dans la littérature. Afin de récolter ces informations, une enquête par questionnaire via Limesurvey a été réalisée en ciblant les masseurs kinésithérapeutes travaillant auprès de cette population. Parmi les 32 réponses obtenues, trois modalités d évaluation reviennent de manière importante : l Edinburgh Visual Gait Score, le Physician Rating Scale et le Gillette Gait Index. Cependant, les recommandations d utilisation ne correspondent pas toujours à ce qui est réalisé en pratique. La littérature sur le sujet semble être relativement peu connue par les masseurs kinésithérapeutes de terrain. Cette étude préliminaire peut être la base de nouvelles enquêtes plus approfondies pour connaitre les raisons de non utilisation de ces outils et ainsi les adapter de façon à ce qu ils soient plus facilement réalisables en pratique. Mots clés Enquête par questionnaire Etat des lieux Marche Paralysie cérébrale Scores et index d observation

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9 Abstract and keywords Cerebral palsy (CP), the child's first motor impairment, is characterized by permanent disorders of posture and movement and particularly affects walking ability. Clinical Gait Analysis is the gold standard in gait analysis, but is not easily accessible due to the important financial, human and material resources it represents. For this reason, several scores and indexes have been developed to analyze walking ability of these patients. Unfortunately, they are only approved for certain precise criteria and with certain conditions. The aim of this project is to establish a picture of the use of these different tools in clinical practice by physiotherapists and then, to compare results with the recommendations concerning the use of scores and walking index, found in the literature. In order to collect this data, a poll using Limesurvey was carried out targeting physiotherapists working with this population. Among the 32 responses obtained, three assessment methods are used: the Edinburgh Visual Gait Score, the Physician Rating Scale and the Gillette Gait Index. However, the using recommendations do not always correspond to what is achieved in practice. The literature remains not relatively well-known by field physiotherapists. This preliminary study can be the basis for new more to find out the reasons why most of these tools are not used and how we can adapt them so that they can be more convenient in practice. Keywords Cerebral palsy Current situation Gait Observation scores and index Survey

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11 Sommaire 1 Introduction Cadre conceptuel Marche physiologique Paralysie cérébrale et marche Problématisation, hypothèses de recherche et question de recherche Matériel et méthodes Outil méthodologique Support utilisé et moyen de diffusion Population étudiée Structure du questionnaire Traitement des données Résultats et analyse des résultats Partie 1 : Informations générales Partie 2 : Evaluation de la marche Partie 3 : Situations cliniques Partie 4 : Evaluation des pratiques Discussion Interprétation des résultats Biais et limites de l étude Synthèse et perspectives Conclusion Références bibliographiques Annexes I-VIII

12 1 Introduction Les personnes atteintes de paralysie cérébrale (PC), pathologie anciennement connue sous le nom d Infirmité Motrice Cérébrale (IMC), présentent des troubles permanents de la posture et du mouvement qui sont la conséquence de lésions cérébrales irréversibles et non évolutives survenues sur un cerveau en maturation du fœtus ou du nourrisson. Les troubles moteurs vont particulièrement détériorer la qualité de la marche. Le test gold standard concernant l analyse de la marche est l Analyse Quantifiée de la Marche (AQM) réalisé en laboratoire. Cet examen étant difficile d accès compte tenu des coûts en matériel, en personnel qualifié et du temps nécessaire à sa réalisation, d autres scores et index se sont parallèlement développés, et restent utilisés pour analyser la marche des personnes présentant une paralysie cérébrale, en pratique clinique habituelle. Une enquête par questionnaire auto administrée en ligne a pour objectif d interroger les masseurs kinésithérapeutes travaillant aux côtés de patients PC, sur leur utilisation des outils de marche. Les résultats obtenus seront comparés aux recommandations tirées de la littérature sur les caractéristiques d utilisation de chaque index et scores de marche retenus, afin d avoir une idée sur la compréhension et la mise en pratique de ces outils. Ainsi nous pourrons nous demander Comment les scores et index d analyse de la marche du patient paralysé cérébral, en alternative à l AQM et validés par la littérature, sont-ils utilisés dans la pratique clinique du masseur kinésithérapeute? Ce questionnaire cherchera à mettre en avant les pratiques professionnelles actuelles au regard des données de la littérature et permettra d offrir, au vu des résultats, une discussion sur les difficultés de l usage de ces outils. 1

13 2 Cadre conceptuel 2.1 Marche physiologique Définition La marche se définit comme étant une activité fonctionnelle physiologique correspondant à une répétition cyclique du mouvement de différents segments du corps humain dans les trois plans de l espace. Elle met en jeu l alternance des deux membres inférieurs avec des appuis bipodaux et unipodaux sans perte de contact avec le sol permettant l avancée du corps humain. La marche conditionne notre autonomie. «La marche humaine est un mode de locomotion impliquant l utilisation des deux membres inférieurs de façon alternée, permettant à la fois soutien et propulsion du corps, avec en permanence au moins un pied en contact avec le sol»(1). La Classification Internationale du Fonctionnement (CIF) de l Organisation Mondiale de la Santé (OMS) de 2001, permet de «décrire des situations relatives au fonctionnement humain et aux restrictions qu il peut subir» (2). Elle propose un modèle d interactions entre différentes composantes que sont les fonctions organiques et structures anatomiques, les limitations d activité, les restrictions de participation et les facteurs contextuels (environnementaux et personnels), afin de comprendre les conséquences que peuvent avoir un problème de santé sur la vie d une personne (figure 1). La marche représente un élément essentiel dans notre autonomie, pour nos déplacements, nos relations sociales, la réalisation de nos activités quotidiennes. Sans cette possibilité de déplacement, l individu s expose à une incidence sur sa qualité de vie par la diminution de sa participation sociale. 2

14 Figure 1 - Modèle de la Classification Internationale du Fonctionnement, d'après l'oms (2001) (2) Lexique anatomique La mécanique de la marche nécessite l utilisation de termes spécifiques. Les segments du corps évoluent dans les trois plans de l espace référencés par rapport à la position anatomique du sujet. La position anatomique se décrit debout, les pieds parallèles, écartés d une largeur de bassin, les bras le long du corps, paumes des mains dirigées vers l avant (figure 2). Le plan frontal (ou plan coronal) divise le corps en parties antérieure et postérieure, le plan transversal divise le corps en parties crâniale (supérieure) et caudale (inférieure), et le plan sagittal divise le corps en parties droite et gauche. 3

15 Figure 2 - Position anatomique et 3 plans de l'espace, d après Whittle (2006) (1) Au sein d un segment corporel, des termes spécifiques sont également décrits pour les positions anatomiques telles que la position médiale qui définit la position en dedans de la ligne médiane du membre et la position latérale qui décrit la position en dehors de cette ligne. De la même façon, la position proximale décrit la position la plus proche du centre de masse du sujet et la position distale correspond à la position la plus éloignée du centre de masse. De plus, pour chaque articulation, les déplacements des segments sont définis en fonction des 3 plans de l espace (figure 3). Concernant la hanche et le genou, la flexion et l extension se font dans un plan sagittal. Dans le plan frontal, les mouvements sont l abduction et l adduction et dans le plan transversal sont décrits les mouvements de rotations interne et externe. Pour la cheville (articulation talo-crurale), les mouvements dans le plan sagittal sont la flexion dorsale et la flexion plantaire, les mouvements de l articulation sous-talienne sont la pronation (valgus de l arrière-pied) et la supination (varus de l arrière-pied) et les mouvements du tarse sont l adduction de l avant-pied et l abduction de l avant-pied. Il existe des combinaisons de ces mouvements : - Eversion : flexion dorsale, abduction et pronation - Inversion : flexion plantaire, adduction et supination 4

16 Figure 3 - Mouvements des segments selon les différents plans, d après Whittle (2002) (1) Outils d analyse de la marche Pour comprendre la marche et étudier ses caractéristiques, plusieurs outils d exploration sont utilisés actuellement. Trois méthodes possibles d analyse de la marche sont habituellement décrites (figure 4) (3). Figure 4 - Méthodes d'analyse de la marche, d'après Gasq, Molinier et Lafosse (2009) (3) 5

17 La première méthode est l observation naturelle, pouvant être complétée par l analyse vidéographique. Il s agit d un examen clinique plan par plan, à la recherche notamment d éléments cliniques significatifs en utilisant des scores et échelles. Celles-ci permettront par exemple de caractériser un trouble de la marche en repérant les anomalies de marche, les causes primaires et les compensations secondaires. La vidéographie a permis de prolonger l examen clinique en utilisant les images vidéo pour effectuer une analyse cinématique du mouvement en plusieurs dimensions (angles articulaires) et ainsi de suivre des repères de l image dans le temps et dans l espace et de pouvoir comparer l évolution des caractéristiques de la marche du sujet avant et après un traitement (4). Cette approche sera présentée de façon plus détaillée ci-après. La seconde approche est une approche quantitative. Il s agit de l Analyse Quantifiée de la Marche ou AQM et permet l acquisition de données cinématiques (étude des angles articulaires), cinétiques (étude des forces de réaction au sol et des moments de force résultant) et électromyographiques (enregistrement de l activité électrique produite par la contraction des muscles). Il est également possible d obtenir les paramètres spatiotemporels avec l AQM. Certains plateaux techniques ont la capacité de mesurer le coût énergétique du patient lors de l évaluation de sa marche. Le matériel nécessaire se constitue d un système de caméras optoélectroniques et de marqueurs réfléchissants (B), d une plateforme de force incorporée dans le sol (A), d un système d électromyographie de surface (D) et d une caméra numérique vidéo (C) (5) (figure 5). Figure 5 - Matériel nécessaire à l'aqm, d après Armand, Bonnefoy-Mazure, Decoulon et Hoffmeyer (2015) (5) 6

18 Cette seconde analyse est la plus complète, est valide et objective et par conséquent considérée comme le gold standard dans l analyse de la marche. Il s agit d un examen nécessitant cependant un traitement informatique conséquent, et réalisé uniquement dans des plateaux techniques d analyse du mouvement (6). Dans le cas de la paralysie cérébrale, cette méthode est utilisée, dans l idéal, avant toute décision thérapeutique, notamment sur des modalités invasives : injection de toxine pour réduire la spasticité ou interventions chirurgicales (ténotomies, ostéotomies, arthrodèses ou encore chirurgies orthopédiques multisites) pour les complications liées à la pathologie. Enfin, notons qu une troisième méthode revient à quantifier les paramètres spatiotemporels de la marche (cf. paragraphe 2.1.6) pour caractériser le déroulement de la marche dans l espace. Ces derniers permettent d objectiver les performances du sujet en termes de vitesse de marche, de cadence, de longueur du pas et de temps d appui. Plusieurs outils permettent d obtenir ces informations comme le chronométrage du sujet, la mesure des pressions plantaires (par des capteurs de pression) ou encore l accélérométrie (détection des accélérations linéaires, angulaires et des inclinaisons en différents points du corps) Cycle de marche La description de la marche est exprimée en pourcentage de la durée du cycle de marche (figure 6). Elle se divise en deux phases pour un membre inférieur (7): - La phase d appui débute au moment où le talon du pied se pose au sol et termine au décollement des orteils de la surface du sol. Cette phase se situe entre 0 à 60% du cycle de marche. Elle dure 60% du cycle de marche. - La phase oscillante débute au moment où les orteils décollent du sol et termine au contact au sol du talon du même pied. Cette phase s étend de 60 à 100% du cycle de marche. Elle dure 40% du cycle de marche. 7

19 Figure 6 - Cycle de marche, d après Viel (2000) (8) En tenant compte des deux membres inférieurs lors de la marche, il existe 4 phases dont 2 phases de double appui. Par exemple, pour le pied droit, les 4 phases sont les suivantes : - la phase de double appui de réception : entre le contact du talon droit au sol jusqu au décollement des orteils gauches (0 à 10-15% du cycle de marche). Il s agit du déplacement du centre de gravité vers la mise en charge du membre inférieur droit. - la phase d appui unipodal : entre le décollement des orteils gauches jusqu au contact du talon gauche au sol (10-15 à 50% du cycle de marche). Il s agit d un transfert du corps de l arrière vers l avant du pied en charge. Cette phase correspond à la phase oscillante du membre inférieur gauche. - la phase de double appui de propulsion : entre le contact du talon gauche au sol et le décollement des orteils droits (50 à 60-65% du cycle de marche). Il s agit du transfert du poids du corps vers le membre inférieur gauche. - la phase oscillante : entre le décollement des orteils droits et le contact du talon droit au sol (60-65 à 100% du cycle de marche). Cette phase correspond à la phase d appui unipodal du membre controlatéral. 8

20 Pour résumer, le cycle complet de la marche comprend deux phases de double appui (20-30% du cycle de marche), une phase d appui unipodal (35-40% du cycle de marche) et une phase oscillante (35 à 40% du cycle de marche) Eléments anatomiques mis en jeu lors de la marche Neurologie La marche correspond à une activation musculaire cyclique, coordonnée, automatique et hiérarchisée qui peut être modulée par le contrôle volontaire. Elle implique une communication entre des voies descendantes et ascendantes (9). Trois étages principaux se distinguent (figure 7): - l étage supraspinal qui initie et contrôle la locomotion : il comprend différentes aires corticales telles que le cortex moteur primaire, le cortex prémoteur et l aire motrice supplémentaire. Les informations issues de ces aires, représentées par un message nerveux descendant, utilisent deux voies de projections : la voie pyramidale (mouvements fins et distaux) et la voie extrapyramidale (relais dans l hypothalamus et les ganglions de la base ; comportement moteur approprié à la situation). Les ganglions de la base sont également fortement impliqués dans l initiation et le contrôle de la locomotion (impliqués chez le parkinsonien). Ce message va alors transiter par la moelle épinière. - l étage spinal qui génère le rythme : il existe un générateur central au sein de la moelle spinale, le générateur spinal de la marche (GSM) ou central pattern generators (CPGs), qui correspond à un réseau de neurones ayant une activité électrique cyclique spontanée. Le générateur spinal de la marche est régulé par le système nerveux central et permet l activation musculaire des extenseurs et fléchisseurs des membres inférieurs de manière coordonnée pour adapter l action musculaire au mouvement à réaliser, par le biais de synergies musculaires. - l étage périphérique qui adapte les mouvements aux contraintes extérieures : les entrées sensorielles telles que le système proprioceptif (fuseaux neuromusculaires, organes tendineux de Golgi, récepteurs articulaires et mécanorécepteurs cutanés), le système visuel et le système vestibulaire (accélérations linéaires et angulaires) modulent l activité motrice par des signaux afférents vers le Système Nerveux Central (SNC). 9

21 Figure 7 - Organisation et interactions des systèmes déclencheurs de la locomotion, d après Viel (2000) (8) La commande motrice est initiée par le SNC en direction du générateur spinal de la marche situé dans la moelle épinière, permettant une organisation synergique des contractions musculaires aboutissant au cycle locomoteur. Des informations afférentes provenant de la périphérie (systèmes visuel, vestibulaire et proprioceptif) permettent une adaptation de la marche à l environnement. Ces capteurs se situent au niveau cutané, articulaire, musculaire mais aussi au niveau de cortex permettant un contrôle du mouvement réalisé par rapport au mouvement prévu. 10

22 Arthrologie Les principales articulations en jeu lors de la marche sont au niveau du membre inférieur : le pelvis, la hanche, le genou et la cheville. Leur mobilité est, dans le cas de la locomotion, surtout observable dans le plan de déplacement du sujet, donc dans un plan sagittal ou antéropostérieur (figure 8) (10). Figure 8 - Etude cinématique 3D des membres inférieurs lors de la marche, d après Kirtley (2006) (10) Le pelvis fait la séparation entre le tronc et les membres inférieurs. Ses oscillations permettent de favoriser l équilibre durant la marche. Le pelvis va surtout voir son orientation changer dans les plans transversal et frontal. En effet, dans le plan transversal, une rotation vers l avant d environ 10 de l hémi-pelvis s effectue au moment où le membre inférieur homolatéral est en avant. Dans le plan frontal, le pelvis s incline de 8 vers le bas, du coté du membre en phase oscillante. Les rotations et inclinaisons de la ceinture pelvienne s opposent à celles de la ceinture scapulaire. 11

23 La hanche effectue un mouvement de flexion et un mouvement d extension dans un cycle de marche. Lors du contact initial, la hanche est fléchie et réalise une extension progressive pendant la phase d appui jusqu à la fin de la phase de propulsion. Ensuite, la hanche fléchit de nouveau lors du décollement des orteils. Les amplitudes normales sont -10 en extension et 45 en flexion. Le genou réalise également ses mouvements dans le plan sagittal avec deux points de flexion par cycle de marche. L angle du premier point de flexion est d environ 20 au début de la phase d appui pour ensuite diminuer et revenir à 0 jusqu au décollement du talon. Par la suite, une flexion de 70 est rapidement atteinte au début de la phase oscillante. Et enfin l angle diminue à nouveau avant le début du cycle suivant. La cheville effectue trois pivots successifs (figure 9) (11) : - le premier pivot correspond au contact du talon au sol avec la cheville en position neutre (0 ). La cheville pivote en flexion plantaire pour que le pied se retrouve à plat au sol (- 10 ). - le deuxième pivot correspond au membre inférieur qui avance de façon à ce que la cheville se retrouve en flexion dorsale de le troisième pivot correspond au décollement du talon jusqu à la flexion plantaire de -15 en début de phase oscillante avant le décollement des orteils. Figure 9 - Illustration des 3 pivots de la cheville lors de la marche, d après Gage (1990) (11) 12

24 Myologie L électromyographie permet une mesure de l activité musculaire en analysant le niveau d activation électrique de chaque muscle au cours de la marche (figure 10). (12,13) Les fléchisseurs de hanche (Psoas, Sartorius, Rectus Femoris) se contractent en fin de phase d appui et début de phase oscillante, permettant de déplacer le membre inférieur vers l avant. Les extenseurs de hanche (Gluteus Maximus, Semimembranosus, Semitendinosus et Biceps Femoris) s activent en fin de phase oscillante durant toute la phase d appui. Les adducteurs de hanche (Adductor Longus, Adductor Magnus, Adductor Brevis, Pecten et Gracilis) se contractent en fin de phase d appui et début de phase oscillante avec les fléchisseurs de hanche. Les abducteurs de hanche (Gluteus Minus, Gluteus Medius, Tensor Fascia Latae) s activent en fin de phase oscillante jusqu au contact du talon controlatéral au sol. Adducteurs et abducteurs permettent également une stabilisation du pelvis dans le plan frontal. Les fléchisseurs de genou (Semimembranosus, Semitendinosus, Biceps Femoris) interviennent en fin de phase oscillante et début de phase d appui pour stabiliser le genou et freiner l avancée du membre inférieur pour le contact du talon au sol. Les extenseurs de genou (Vastus Lateralis, Vastus Medialus, Vastus Intermedius et Rectus Femoralis) s activent en fin de phase oscillante pour tendre la jambe jusqu au contact du talon au sol où ils assurent la réception en contraction excentrique. Les fléchisseurs plantaires de cheville (Gastrocnemius et Solearis) et fléchisseurs des orteils (Flexor Digitorum Longus, Flexos Hallucis Longus) interviennent en fin de phase de double contact pour permettre la propulsion et l avancée du corps vers l avant (troisième pivot). Ce sont des muscles très puissants qui supportent tout le poids du corps. Les fléchisseurs dorsaux de cheville (Tibialis Anterior) et les extenseurs des orteils (Extensor Digitorum Longus, Extensor Hallucis Longus) se contractent en début de phase d appui pour freiner la descente de la pointe de pied au sol (premier pivot). 13

25 Les fibulaires (Peroneus Longus, Peroneus Brevis) ainsi que le Tibialis Posterior permettent la stabilisation de la cheville sur un plan frontal et se contractent en phase d appui. Figure 10 - Activation musculaire durant un cycle de marche, d après Capaday (2002) (13) Paramètres de la marche Paramètres spatiaux - Pas : correspond à l avancée du pied oscillant par rapport au pied portant (figure 11) Longueur du pas : distance séparant les deux talons lors du temps de double appui de réception Angle du pas : angle formé entre l axe de progression et l axe médian du pied Largeur du pas (ou écartement) : distance entre l axe de progression et l axe médian du talon 14

26 - Enjambée : équivaut à la succession de 2 pas Longueur d enjambée : distance entre deux contacts au sol du même talon Figure 10 - Paramètres spatiaux de la marche, d après Perry (2010) (7) Paramètres temporels - Cadence : nombre de pas par minute - Vitesse de marche : relation mathématique entre cadence et longueur d enjambée Vitesse = (longueur d enjambée x cadence)/120 - Temps d appui unipodal : durée moyenne de la phase d appui lors d un cycle de marche droit ou gauche (égale à la durée de la phase oscillante du coté controlatéral). - Temps d appui bipodal : durée moyenne des temps de double appui lors d un cycle de marche Energétique de la marche La marche est le mode de locomotion le plus utilisé par l être humain avec en moyenne à pas effectués par jour, soit 2 à 5 millions par an, c'est-à-dire une moyenne de kilomètres, soit le tour de la terre (10). Pour cela, la marche nécessite d être peu couteuse en énergie. Le postulat de départ, décrit par Saunders et al. en 1953, reste un des principes clés dans la biomécanique de la marche, puisqu il explique l aplanissement de l amplitude de déplacement latéral et vertical du centre de masse. Le postulat présentait 6 déterminants nécessaires à l optimisation de la marche sur le plan énergétique (14) : 15

27 - La rotation du bassin autour d un axe vertical permet de limiter les mouvements de flexion et extension de hanche. - L obliquité du bassin dans le plan frontal à la phase oscillante permet de diminuer les mouvements verticaux du centre de gravité. - La flexion du genou en appui compense le passage de la hanche de la flexion à l extension. - L action coordonnée du pied et de la cheville permet un allongement fonctionnel du membre par l attaque par le talon puis son décollement. - Le déplacement latéral du bassin permet de déplacer latéralement le centre de gravité au dessus de chaque membre en appui - Le valgus physiologique du genou permet de limiter les mouvements latéraux du centre de gravité Depuis, quelques nuances ont été apportées, en confirmant l implication de la rotation et de l inclinaison du bassin, et de la flexion du genou sur la diminution du déplacement vertical du centre de masse et en intégrant la combinaison de la jambe et du pied dans l optimisation du déplacement du centre de masse (15). Ce critère de faible coût énergétique fait partie des 5 pré-requis décrit par Gage J.R. en 1990 (11) pour une marche normale qui sont : - le bon pré-positionnement à l attaque du pied : attaque par le talon avec une cheville neutre et un genou en extension quasi-complète - la stabilité en phase d appui : genou stable et appui plantigrade - la clairance du pas : triple flexion du membre inférieur lors de la phase oscillante - la longueur du pas adéquate : extension de hanche et de genou et appui stable en controlatéral, nécessaire à la progression vers l avant. - Le faible coût énergétique Particularités de la marche chez l enfant Le maintien de la tête et du cou par le contrôle des muscles du cou puis la maitrise de la station assise par le contrôle des muscles du tronc et de la station bipède par le contrôle des 16

28 membres inférieurs sont les étapes de l acquisition du maintien de l équilibre postural, prérequis de la marche bipédique (16). L enjeu de l enfant sera d assurer une stabilité posturale en maintenant son centre de gravité dans son polygone de sustentation. Cependant, la marche nécessite une propulsion du corps vers l avant et donc impose de projeter son centre de gravité en dehors de cette surface d appui et induit ainsi un déséquilibre. Il est alors nécessaire d apprendre à maitriser l alternance de l équilibre statique et dynamique. L acquisition de la marche se fait autour de la première année de vie, entre 12 et 14 mois selon Gallahue et Ozmun (17), avec des variations de quelques mois. Cependant elle continue d évoluer jusqu à l âge de 5-6 ans, où la marche de l enfant sera considérée comme mature, selon Okamoto et Kumamoto (18). Sutherland (19) a étudié l évolution de la marche de l enfant et situe les principales différences dans l organisation générale de la locomotion avec un élargissement du polygone de sustentation, une absence de balancement des membres supérieurs et une augmentation de la durée de double appui. Il considère 5 déterminants de la marche mature : - La durée de la phase de simple appui (passe de 32% du cycle de marche chez l enfant à 39% chez l adulte). Le manque d équilibre et de contrôle musculaire expliquent le déficit de stabilité unipodale. - La vitesse de marche augmente longitudinalement jusqu'à l âge de 7 ans. A partir de cet âge, il est considéré que l enfant marche à la même vitesse que l adulte même si la croissance des membres inférieurs se poursuit jusqu à la fin de la puberté. - La cadence (nombre de pas/min) diminue avec l âge. - La longueur de pas augmente jusqu à la fin de la croissance et reflète la stabilité unipodale. - Le ratio largeur de bassin/écartement des chevilles augmente jusqu à 3 ans puis se stabilise (inversement proportionnel à la taille du polygone de sustentation). Dès lors, la marche ne doit pas être considérée comme identique selon l âge et donc le niveau de développement de l enfant. 17

29 2.2 Paralysie cérébrale et marche Données épidémiologiques La paralysie cérébrale constitue la cause la plus importante de handicap moteur chez l enfant. Sa prévalence est d un enfant sur 500 en Europe et touche personnes en France. Cette pathologie se définit comme un trouble permanent de la posture et du mouvement, causé par une lésion irréversible non progressive sur un cerveau en développement en pré et post natalité pendant les deux premières années de vie (20). L identification de la cause reste complexe car cette pathologie est souvent le résultat d une association de facteurs de risques et dans 40% des cas, la cause n est pas identifiée. 3 types de causes sont retrouvés : - Causes anténatales : hypoxie cérébrale, infections congénitales et exposition de la mère à des substances toxiques. - Causes périnatales : difficultés lors de l accouchement, prématurité et hyperbilirubinémie (augmentation du taux de bilirubine dans le sang, toxique pour les noyaux gris centraux) - Causes postnatales : infection, traumatisme, maltraitance, traitement de tumeur, et maladie métabolique. Les conséquences de cette lésion évoluent au cours de la croissance de l enfant et se traduisent par des difficultés pour commander, organiser et contrôler le mouvement dans une logique d effondrement en triple flexion par l effet de la gravité (21). La lésion cérébrale génère : - Des anomalies primaires en lien avec le syndrome pyramidal, correspondant à une atteinte du faisceau pyramidal, support de la commande motrice volontaire (troubles du tonus musculaire, de l équilibre, de la force et de la sélectivité musculaire et de la coordination). Ces signes cliniques seront variables en fonction de la localisation de la lésion cérébrale. 18

30 - Des anomalies secondaires en lien direct avec la croissance (rétractions musculaires et déformations osseuses) - Des anomalies tertiaires par les systèmes de compensation volontaires dans un objectif fonctionnel pour l autonomie du patient. De plus, des troubles cognitifs, sensoriels et comportementaux sont souvent associés comme l épilepsie, le retard mental, les troubles auditifs et visuels, les troubles de la déglutition et les troubles digestifs Classifications de la paralysie cérébrale Il existe différentes classifications de la paralysie cérébrale selon la déficience motrice, selon les lésions neuro-anatomiques ou selon les capacités fonctionnelles du patient (22, 23) Classification selon la topographie de l atteinte nerveuse Les déficiences se classent en 5 catégories en fonction de la localisation et du nombre de segments corporels atteints (6) (figure 12). Elles peuvent être unilatérales : - Monoplégie : atteinte d un membre, - Hémiplégie : atteinte de la moitié du corps (lésion des centres moteurs ou du faisceau pyramidal), Ou bilatérales : - Diplégie : atteinte des deux membres inférieurs, - Triplégie : atteinte de trois membres, - Tétraplégie ou quadriplégie : atteinte des quatre membres. 19

31 Figure 11 - Classification selon la topographie, d après Graham (2016) (6) Classification selon les anomalies des mouvements Le trouble du tonus musculaire peut être mis en relation avec 3 grandes classes de processus physiopathologiques : - Spastique (80%) en lien avec un syndrome pyramidal, - Dyskinétique en lien avec une lésion des ganglions de la base (présence de mouvements anormaux involontaires et incontrôlés) Dystonique : mouvements lents avec rigidité musculaire Choreo athétoïde : mouvements incontrôlables avec souvent une hypotonicité - Ataxique en lien avec une atteinte du cervelet (incoordination des mouvements sans affect de la force musculaire). Il se peut également que les atteintes soient mixtes si elles rentrent dans plusieurs classes : spasticité associée à une ataxie ou une dyskinésie Classification selon les capacités fonctionnelles du patient 4 échelles sont utilisées pour déterminer le niveau fonctionnel du patient en fonction de plusieurs habiletés : - MACS (Manual Ability Classification System) : évaluation de la fonction des membres supérieurs - GMFCS (Gross Motor Function Classification System) : 5 niveaux dans 4 groupes (moins de deux ans, deux à quatre ans, quatre à six ans et au delà de six ans). Les enfants du niveau 1 peuvent réaliser toutes les activités selon leur âge mais avec quelques 20

32 difficultés comme la vitesse ou le contrôle de l équilibre. Les enfants du niveau 5 ont des difficultés dans le contrôle de la tête et du tronc et dans le contrôle volontaire du mouvement. - EDACS (Eating and Drinking Ability Classification System) - CFCS (Communication Function Classification System) Altérations du système musculaire du patient paralysé cérébral Une des conséquences de la pathologie sur le système musculaire sera une modification histologique de la composition des muscles. En effet, la portion tendineuse est plus longue et la portion musculaire plus courte avec des sarcomères moins nombreux et plus longs (24). Une augmentation de la quantité de collagène dans la matrice extracellulaire est mise en corrélation avec une augmentation de la raideur. De plus, le nombre de cellules satellites au sein du muscle est plus faible que chez l enfant avec un développement typique. En conséquence, la force musculaire et l amplitude du mouvement seront diminuées chez ces enfants (6). De part cette modification histologique, les enfants PC ont une dépense énergétique plus élevée que les enfants avec un développement typique. Ces éléments auront des conséquences néfastes sur la qualité de la marche (25,26). De même, leur système cardio-respiratoire étant moins efficient, le coût énergétique sera majoré. Enfin, les patrons de marche atypiques des PC modifient la cinématique des membres inférieurs et les déterminants d une marche efficiente décrits par Saunders et al. (cf. paragraphe 2.1.7) ne peuvent s appliquer (27) Classification des patrons de marche de la personne paralysée cérébrale Deux classifications permettent de déterminer des modèles de comportement typiques de marche, appelés patrons ou patterns (terme anglophone) de marche. 21

33 Classification pour les hémiplégiques En 1987, Winter propose une classification de quatre types d atteinte croissante chez le sujet hémiplégique en fonction de la sévérité de la spasticité (figure 13) (28). Figure 12 - Classification de Winter (1987) (28) Le type 1 ou «Drop Foot» se définit par un défaut de flexion dorsale de cheville en phase oscillante causé par une faiblesse ou une diminution de l activité du Tibialis Anterior en faveur d une prédominance de l activité des Gastrocnemius. En phase d appui, la flexion dorsale n est pas limitée. L attaque du pas se fait pied à plat ou par la pointe du pied et le premier pivot de la cheville est absent. Le contrôle du genou et de la cheville est bon. Le type 2 ou «True Equinus» se différencie du type 1 par sa limitation de flexion dorsale en phase d appui. Il est retrouvé chez ces individus une rétraction du Triceps Surae, du tibialis posterior ou du Flexor Digitorum Longus. Il se divise en deux sous catégories : 2A : le genou et la hanche sont normaux 2B : le second pivot ne s effectue pas et a pour effet l hyper-extension du genou en phase d appui, un recurvatum du genou apparait. 22

34 Le type 3 ou «True Equinus Jump Knee» correspond, en plus des anomalies des types 1 et 2, à une flexion de genou insuffisante en phase oscillante. Le sujet va compenser avec une augmentation de flexion de hanche, une antéversion du bassin et une augmentation de la lordose lombaire. Le contrôle de la hanche est bon. Les muscles spastiques impliqués sont le Semimembranosus, le Semitendinosus, le Biceps Femoris, le Rectus Femoris et les Gastrocnemius. Le type 4 ou «Equinus Jump Knee» possède toutes les caractéristiques du type 3 avec un déficit des fléchisseurs et adducteurs de la hanche. Une adduction et une rotation interne associées à une flexion de hanche sont retrouvées. Le sujet compense en augmentant la lordose lombaire en fin de phase d appui. Comme pour le type 3, les muscles atteints sont le Semimembranosus, le Semitendinosus, le Biceps Femoris, le Rectus Femoris, les Gastrocnemius ainsi que l iliopsoas. Ce sont tous des muscles bi-articulaires Classification pour les diplégiques En 2004, Rodda et Graham reprennent et propose une classification des patrons de marche du sujet diplégique spastique dans un plan sagittal en considérant bassin, hanches, genoux et chevilles (figure14) (29). Figure 13 - Classification de Rodda et Graham (2004) (29) 23

35 - «True Equinus» : la flexion plantaire est excessive avec un angle tibio tarsien supérieur à 90, les genoux sont en extension voire en recurvatum, les hanches sont étendues et le bassin est normal ou antéversé. - «Jump Knee» : la flexion plantaire est excessive avec un angle tibio tarsien supérieur à 90, les genoux et les hanches sont en flexion excessive en fin de phase oscillante et pendant la phase précoce de l appui ; les genoux et les hanches peuvent s étendre mais jamais jusqu à l extension, le bassin est normal ou antéversé avec une hyperlordose lombaire. - «Apparent Equinus» : les chevilles sont normales, les hanches et les genoux sont en flexion excessive tout le long de la phase d appui, le bassin est normal ou antéversé. - «Crouch Gait» : les chevilles sont en dorsi-flexion excessive toute la phase d appui, les genoux et les hanches sont en flexion excessive, le bassin est normal ou rétroversé. - «Asymetric Gait» : la marche est asymétrique, différents niveaux d anomalies coexistent à droite et à gauche Scores d observation et index de marche validés pour la PC Précédemment, trois méthodes d analyse ont été décrites : l analyse observationnelle, l Analyse Quantifiée de la Marche (AQM) et la quantification des paramètres spatiotemporels. Plus précisément, l analyse observationnelle a permis de développer des scores et index offrant une analyse tridimensionnelle de la marche, fiables et accessibles pour les patients et les professionnels, ce que l AQM, gold standard dans l analyse de la marche, ne propose pas, du fait de l importance des coûts humains, financiers et matériels qu elle impose. Un score est un chiffre standardisé obtenu par un test et donc indissociable de celui-ci alors qu un index est un nombre représentant la déviation de la marche d un sujet pathologique par rapport à la normale en s appuyant sur les données de l AQM. Concernant la paralysie cérébrale, 12 scores et index de marche sont retrouvés dans la littérature : 5 scores de marche ont été retenus en s appuyant sur une revue systématique réalisée en 2014 (30) et 7 index de marche en retenant les articles les plus récents avec les meilleurs niveaux de preuve (31 35). Un outil complet est un outil à la fois valide, fiable, sensible et spécifique. Ils ont été comparés aux données de l AQM (p<0.05). 24

36 Scores Edinburgh Visual Gait Score (EVGS) [annexe 1] : outil valide (r=0.64), fiable (0.64<r<0.92) (36), sensible (37) et spécifique, tiré des données de l AQM, offrant une analyse en trois dimensions de six éléments anatomiques (pied, cheville, genou, bassin, hanche et tronc) durant le cycle de marche complet, conçu par Read et al. en 2003 (38). 17 paramètres principaux ont été retenus comme influençant la qualité de marche, notés de 0 à 2 en fonction du degré de déviation à la norme : normal, modéré ou marqué (score total de 0 pour un sujet sain et de 34 pour le sujet le plus pathologique). Il est considéré comme étant facile d utilisation, d autant plus qu un protocole existe sur le bon emploi du score. Plusieurs critères sont à respecter pour la validité du test : Utilisation de l enregistrement vidéo sur un cycle complet, prise du patient en entier avec zoom sur les pieds caméras fixes, prises en vues frontale et latérales droite et gauche Environnement éclairé Patient pieds nus, avec un minimum de vêtements Marquage sur tendons calcanéens, patellas et épine iliaque antéro-supérieures L EVGS est corrélé à la classification GMFCS (39) et est décrite comme étant une vraie alternative à l AQM (40), sa fiabilité augmentant avec l expérience de l évaluateur(41). Elle est recommandée en postopératoire pour évaluer l efficacité d un traitement sur la qualité de la marche, notamment les chirurgies orthopédiques des membres inférieurs (37). Cependant, ce score est considéré comme étant moins performant pour l analyse des segments proximaux mais rapport à l AQM et il obtient une meilleure validité pour les mesures en phase d appui qu en phase oscillante (pied/cheville/genou 63 90%; tronc/pelvis/hanche 60 76%) (42). La différence minimale cliniquement pertinente ou Minimal Clinically Important Difference (MCID), valeur minimale pour observer une modification clinique, est de 2.4 points. Observational Gait Score (OGS) : outil non validé (r=0.40) (30), peu fiable entre les observateurs (intra-observateur : r=0.74 ; inter-observateurs : 0.30<r<0.68), facile d utilisation et spécifique des formes diplégiques spastiques, conçu par Araujo et al. (43), évaluant l écart à la norme du sujet dans les trois plans de l espace dans un cycle de marche 25

37 complet. 24 paramètres sont évalués sur cinq structures anatomiques (pied, cheville, genou, hanche et bassin). Il n existe pas d instruction spécifique sur l utilisation de ce score. Les éléments ayant obtenu les meilleurs scores de fiabilité (44) sont les éléments distaux (077<r<0.79): la position du genou et du pied en milieu de phase d appui, le contact initial du pied et la montée du talon. Observational Gait Analysis (OGA) : outil spécifique pour les formes diplégiques mais non validé car considéré comme mal construit et peu crédible (30), permettant une analyse en trois dimensions de quatre structures anatomiques (cheville, genou, hanche, bassin) dans le cycle de marche complet, conçu par Kawamura et al. (45). Dix paramètres à évaluer sont retenus, en corrélation avec les données de l AQM. L outil n est fiable que pour les mesures de flexion du genou en milieu de phase d appui (0.47<r<0.65) et d obliquité pelvienne (r=0.51) (30). Salford Gait Tool (SF-GT): outil validé (r=58) (42), sensible, fiable (r=0.70) et spécifique (30), élaboré par Toro et al. (46), évaluant quatre structures anatomiques (pied, cheville, genou et hanche) dans un cycle de marche complet dans le plan sagittal. En utilisant l AQM, 13 types de marche spécifiques des enfants PC sont retenus et servent de base dans l élaboration d une échelle sur 5 points, donnant un score pour chaque articulation et permettant une classification de la pathologie de marche. Il est considéré comme étant difficile d utilisation. Physician Rating Scale (PRS) ou Visual Gait Analysis Scale (VGAS) : outil spécifique, mais valide et fiable pour la forme hémiplégique uniquement (0.94<r<0.99) (30), conçu par Koman et al. en 1993 puis modifié par Corry et al. en 1998 (47), pour évaluer la marche dans un cycle de marche complet dans le plan sagittal en utilisant 6 paramètres : la hanche, le genou en phase d appui, en phase oscillante et au moment du contact initial, la phase d appui et la remontée du talon. Un score sur 22 est obtenu indépendamment pour chaque membre inférieur. Cet outil est peu recommandé pour sa fiabilité dans l évaluation de la hanche et du genou (0.41<r<0.50) (48). 26

38 En conclusion, le SF-GT et l EVGS sont des outils complets, le PRS est complet uniquement pour les sujets hémiplégiques et l OGA et l OGS sont incomplets. L EVGS est le seul outil permettant une analyse tridimensionnelle et permet l analyse de 6 régions anatomiques à la différence du SF-GT et du PRS qui n en analysent que Index Gillette Gait Index (GGI) : outil valide, avec une fiabilité modérée (intra-observateur : 0.49<r<0.56 ; inter-observateurs : 0.11<r<0.25), sensible et spécifique (33) permettant une évaluation de la marche en trois dimensions des patients PC de type hémiplégiques, diplégiques et quadriplégiques en fonction de la déviation à la norme, conçu par Shuttle et al. en 2000 (31). La norme se base sur 16 paramètres tirés des données de l AQM d une population saine contrôle autour de 5 structures anatomiques (bassin, hanche, genou, cheville et pied). L index augmente avec la sévérité du déficit. Cet index appréhende la qualité globale de la marche et permet de classifier la pathologie de marche puisqu un GGI global, un GGI droit et un GGI gauche sont obtenus (31). Gait Deviation Index (GDI) : outil valide, fiable (0.80<r<0.90), sensible, non spécifique à la PC (33), inspiré du GGI, évaluant également la déviation de la marche par rapport à la norme, en trois dimensions sur 5 éléments anatomiques (bassin, hanche, genou, cheville et pied). Il a été élaboré en 2008 par Schwartz et Rozumalski (32) sur la base de 15 paramètres issus de l AQM et est représenté par une valeur qui va diminuer à mesure de la gravité de l écart à la norme (0 à 100). Egalement, un GDI global, un GDI droit et un GDI gauche sont obtenus. Le GDI est corrélé à la classification topographique de la PC et est utilisé pour évaluer l efficacité d une intervention chirurgicale ou d un traitement. Movement Deviation Profile (MDP) : outil valide, fiable, sensible, et spécifique (31), évaluant la déviation de la marche par rapport à la normale dans les trois dimensions par le biais de 5 éléments anatomiques (bassin, hanche, genou, cheville et pied). Il a été conçu par Barton et al. (31) en points du cycle de marche normal ont été retenus dans l élaboration de cet index et la comparaison est permise par une courbe schématisant l écart à la norme. Cet outil offre la possibilité d identifier une articulation davantage responsable 27

39 de la déviation de la marche. Le MDP permet également d évaluer l efficacité d un traitement, il peut être utilisé pour des décisions thérapeutiques ou pour le suivi d un patient. Gait Profile Score (GPS) : outil fiable (0.80<r<0.90), valide, sensible mais non spécifique (31), élaboré en 2009 par Baker et al. (33) et inspiré du GDI, permettant une évaluation en trois dimensions de 5 structures anatomiques (bassin, hanche, genou, cheville et pied). Le GPS est une valeur globale du comportement de marche mesurée par l écart de marche du sujet par rapport à une norme établie par les résultats d AQM de plus de 400 enfants dans un hôpital pédiatrique (33). Ce GPS se divise en 9 Gait Variable Score (GVS) qui sont les sous scores permettant de préciser les atteintes responsables de la diminution de la qualité de marche. La différence minimale cliniquement pertinente (MCID) est de 1.6 points. Gait Variable Score (GVS) : outil fiable (0.40<r<0.70), valide, sensible et non spécifique (34), également créé par Baker et al. en 2009 (33) offrant une analyse en trois dimensions des mêmes 5 structures anatomiques. Il se divise en 9 variables retenus par les auteurs, que sont les angles articulaires, et sont comparées à des valeurs physiologiques tirées de la même étude que la précédente. Il s agit donc d une déviation à la norme. Enfin, il est possible de représenter graphiquement ces mesures par le Movement Analysis Profile (MAP). Movement analysis Profile (MAP) : outil valide (0.84<r<0.97), fiable, sensible (34) développé par Baker et al (33), permettant une représentation par un graphique des 9 GVS (du membre inférieur droit et du membre inférieur gauche) ainsi que le GPS comparativement aux valeurs saines (34). Il est simple d utilisation tout en résumant la cinématique complexe de l AQM, il permet un diagnostic topographique avec représentation visuelle et est corrélé à la GMFCS [annexe 2]. Classifier Oriented Gait Score (COGS) : outil valide, fiable, non sensible, spécifique (35), offrant une mesure de la distance entre le degré de pathologie et le groupe contrôle. C est un «score spécifique de pathologie de la marche». Un modèle spécifique de la PC permet 28

40 l évaluation d un niveau de déficience, de l efficacité d un traitement et du suivi d un patient (35). En conclusion, l association GPS-GVS-MAP reste le meilleur index aujourd hui par sa fiabilité, sa sensibilité, sa validité malgré qu il ne soit pas spécifique aux patients PC. L index COGS a justement été créé pour répondre à cette caractéristique mais n est pour l instant pas assez développé pour répondre à tous les critères. Le GGI est valide, fiable mais éloignée de la pratique clinique et difficile d utilisation, raison pour laquelle le GDI est venu le compléter. Il s avère que le GDI ne permet pas de connaitre de manière localisée les déficits mais plutôt une représentation globale de la déviation par rapport à la norme et n est pas spécifique de la PC. Le MDP malgré ses qualités de fiabilité et de validité n est pas assez abouti à ce jour pour être utilisé. Actuellement, dans les cas où l AQM n est pas réalisable, le GPS associé au GVS et au MAP est le meilleur index et l EVGS le meilleur score d observation. 3 Problématisation, hypothèses de recherche et question de recherche A la suite de ces constatations sur l importance des troubles de la marche des patients PC et les différents outils possibles pour les analyser, il est intéressant d évaluer l utilisation de ces index et scores de marche par les masseurs kinésithérapeutes dans leur pratique clinique quotidienne. Cette problématisation nous amène à formuler la question de recherche suivante : Comment les scores et index d analyse de la marche du patient paralysé cérébral, en alternative à l AQM et validés par la littérature, sont-ils utilisés dans la pratique clinique du masseur kinésithérapeute (MK)? - Quelle place est accordée à l analyse de la marche des patients PC par les masseurs kinésithérapeutes? 29

41 Hypothèse 1 : les MK réaliseraient une analyse de la marche systématique de leurs patients PC. - Quels outils d analyse de marche du patient paralysé cérébral validés par la littérature sont présents dans la pratique quotidienne des masseurskinésithérapeutes? Hypothèse 2 : les MK utiliseraient les scores et index validés dans la littérature, en fonction de leur expérience et de leurs formations. - Comment ces scores et index validés sont-ils utilisés dans la pratique clinique du masseur kinésithérapeute? Sur quel(s) critère(s) les masseurs kinésithérapeutes s appuient-ils dans le choix de leur outil d analyse? Hypothèse 3 : les MK adapteraient leur choix d outils en fonction du patient, de l objectif de l analyse, d un élément précis à analyser, etc. en suivant les recommandations données dans la littérature. 4 Matériel et méthodes 4.1 Outil méthodologique L objectif de ce travail est de réaliser un état des lieux des pratiques des masseurs kinésithérapeutes de l analyse de la marche des patients paralysés cérébraux. L enquête par questionnaire auto-administrée en ligne ou CAWI (Computer-Aided Web Interview) (49) a été la méthode choisie pour répondre à cette problématique et tenter d affirmer ou infirmer les hypothèses de recherche. En effet, elle permet de recueillir des résultats directement de la population cible et d obtenir des données quantitatives et qualitatives permettant une analyse statistique descriptive. La synthèse de littérature préalable permet d identifier les outils préconisés et les recommandations sur leur utilisation, afin de construire le questionnaire et de comparer les pratiques des MK par rapport à ces recommandations. 30

42 4.2 Support utilisé et moyen de diffusion Le questionnaire, disponible sur LimeSurvey, a été développé sous la forme d un arbre décisionnel pour orienter de manière spécifique le questionnement en fonction des réponses précédentes. Toutes les réponses sont anonymisées. Une déclaration simplifiée de conformité à la norme MR-003 auprès de la CNIL (Commission nationale de l'informatique et des libertés) a été réalisée. L utilisation de cette interface permet une rapidité d échange, par le biais d un lien URL, et offre une facilité dans l analyse ultérieure des données récoltées, par la conversion des résultats du questionnaire sous forme de tableaux graphiques pour chaque question. La diffusion s est faite par s en ciblant les MK recevant le lien du questionnaire en fonction des deux critères explicités au paragraphe suivant. Le questionnaire a été rendu accessible pendant 25 jours (du 04/03 au 29/03). 4.3 Population étudiée Les personnes interrogées doivent répondre aux critères suivants : - être masseur-kinésithérapeute diplômé d état exerçant en France - travailler au contact de patients paralysés cérébraux marchants L ensemble des MK peuvent répondre au questionnaire, quelle que soit la structure dans laquelle ils exercent ou leur niveau d expérience dans la prise en charge de patients PC. 4.4 Structure du questionnaire Le questionnaire est composé de 33 questions réparties sur 4 pages représentées par 4 groupes de questions [annexe 3]: - 9 questions dans la partie «informations générales» - 17 questions dans la partie «évaluation de la marche» - 5 questions dans la partie «situations cliniques» - 2 questions dans la partie «évaluations des pratiques» Le questionnaire peut proposer de 18 à 33 questions en fonction des réponses données par les MK. 31

43 Une introduction permet de donner une brève explication du projet, de cibler la population que nous souhaitons étudier et de garantir l anonymat des professionnels dans le recueil des réponses. La première partie des questions concerne les informations individuelles des répondants. 7 questions sont obligatoires parmi les 9. Elle permet d obtenir les profils des individus (expérience, structure dans laquelle ils exercent, pourcentage que représente la paralysie cérébrale dans leur activité, formations suivies, etc.) et d exclure les MK ne réalisant pas d évaluation de la marche (Q8), le questionnaire s arrête à ce niveau pour eux. La deuxième partie concerne l évaluation de la marche. Elle permet de connaitre les moyens utilisés par les répondants pour évaluer la marche de leurs patients PC. - Dans un premier temps, les questions permettent de déterminer les scores et index de marche, tirés de la littérature, connus par les répondants. - Dans un deuxième temps, l utilisation des scores et index cochés précédemment permettra de cibler les questions suivantes. - Dans un troisième temps, en fonction des scores et index cochés et donc utilisés, des questions apparaissent sur les facteurs influençant leur choix de tel ou tel score ou index. Dans cette deuxième partie, 4 questions s affichent parmi les 17, en fonction de l utilisation ou non des scores et index enregistrés. La troisième partie renseigne sur les outils d analyse de marche que les répondants utiliseraient dans deux situations cliniques ainsi que les facteurs influençant leur choix (5 questions obligatoires). Enfin la dernière partie sur l évaluation des pratiques permet de savoir comment le répondant a été informé des outils d analyse de marche qu il peut mobiliser et s il considère avoir suffisamment d informations sur les recommandations de leur utilisation (2 questions obligatoires). 4.5 Traitement des données Les données brutes ont été exportées de LimeSurvey vers un tableur Excel (Microsoft Office, version 2007) permettant d obtenir l ensemble des réponses pour chacune des questions de l enquête. Une sélection puis une organisation de ces données brutes ont été réalisées afin 32

44 d effectuer une analyse statistique descriptive de ces données (50,51). LimeSurvey offre également la possibilité de filtrer les réponses en croisant les données afin de préciser l analyse pour ne voir que certaines réponses : par exemple pour connaître le pourcentage de MK réalisant une analyse de la marche parmi ceux ayant répondu à l affirmative pour la question sur les formations continues. Un regroupement des données entrainant une réponse binaire ou catégorielle a été opéré, permettant la réalisation d une analyse statistique (Chi-deux avec un intervalle de confiance à 95% à un seuil de significativité de p<0.05). Une correction de Yates a été apportée quand nécessaire du fait que certains effectifs pouvaient être inférieurs à 5 (test exact de Fisher). Tous les calculs et tests ayant été réalisés en utilisant Excel (Microsoft Office, version 2007). 5 Résultats et analyse des résultats Un total de 32 réponses a été obtenu, dont 18 questionnaires complets (soit 56.25% du total). Toutes les réponses sont prises en compte, même pour les questionnaires incomplets. Parmi les arrêts, 4 participants sondés se sont arrêtés à la fin de la partie 1, et 10 à la fin de la partie 2. 33

45 Pourcentage de MK Pourcentage de MK 5.1 Partie 1 : Informations générales En quelle année avez-vous été diplômé? <1999 entre 2000 et 2009 entre 2010 et 2019 Graphique 1- Année de diplôme des répondants 40.62% des MK ont été diplomés entre 2010 et 2019, 37.50% des MK ont été diplomés entre 2000 et 2009 et 21.88% des MK avant 1999 (graphique 1). Dans quelle structure exercez-vous? INSERM EEAP Structure médicosociale IEM 0 Cabinet libéral Centre de rééducation Service hospitalier Autre Graphique 2 - Structure d'exercice actuel 43.75% des répondants exercent en milieu libéral, 40.62% ont coché la réponse «autre», 15.62% exercent en centre de rééducation et 0% en service hospitalier. Parmi les réponses «autre», 28.12% exercent en Institut d Education Motrice (IEM), 6.25% en structure médico-sociale, 3.12% en Etablissement pour Enfants et Adolescents Polyhandicapés (EEAP) et 3.12% à l Institut National de la santé et de la Recherche médicale (INSERM) (graphique 2). 34

46 Pourcentage de MK Aucune cabinet libéral hôpital clinique SESSAD CAMSP IEM ou IME CRF ou SSR MAS Pourcentage de MK Dans quelle(s) structure(s) avez-vous précédemment exercé? Graphique 3 - structure(s) d'exercice précédente(s) Parmi les réponses obtenues, 53.12% des répondants ont travaillé en cabinet libéral, 31.25% en IEM, 28.12% en hôpital, 25% en Centre de Rééducation Fonctionnelle ou Soins de Suite et de Réadaptation (CRF ou SSR), 12.5% en clinique, 9.38% en Service d Education Spéciale et de Soins à Domicile (SESSAD), 6.25% en Centre d Action Médico-Social Précoce (CAMSP), 3.12% de répondants ont travaillé dans aucune autre structure précédemment, et 3.12% en Maison d Accueil Spécialisé (MAS) (graphique 3). Avez-vous suivi des formations continues en lien avec la PC? OUI NON Graphique 4 - Formations continues en lien avec la PC 81.25% des répondants affirment avoir suivi une ou plusieurs formation(s) continue(s) contre 18.75% n en ayant pas suivi (graphique 4). 35

47 Pourcentage de MK Quel pourcentage de votre activité représente la paralysie cérébrale? (0% aucune activité; 100% activité exclusive) +70% 50-60% 30-40% 0-20% Pourcentage de MK Graphique 5 - Part que représente la PC dans l'activité professionnelle 43.74% des répondants affirment que la PC représente plus de 70% de leur activité, 28.13% affirment qu elle représente entre 50 et 60%, 25% affirment qu elle représente entre 0 et 20% et 3.12% affirment qu elle représente entre 50 et 60% (graphique 5). Pouvez-vous préciser la répartition de cette activité, en fonction de l'age des patients? (en %) Nourrisson (0-3 ans) Enfant (4-10 ans) Adolescent (11-16 ans) Adulte (+17 ans) 0%-20% 30%-50% 60%-80% 90%-100% sans réponse Graphique 6 - Répartition de l activité en fonction de l âge des patients Le plus important de l activité est répartie pour les enfants de 4 à 10 ans (43.75% des répondants entre 30 et 50% de part d activité et 15.62% entre 60 et 80%) et les adolescents de 11 à 16 ans (40.63% entre 30 et 50% d activité). Plus de 80% des répondants ont entre 0 et 20% de nourrissons et d adultes (graphique 6). La population ciblée est donc correcte puisque l étude porte sur les patients marchants. 36

48 Pourcentage de MK Avez-vous l'habitude de réaliser une évaluation de la marche pour les enfants? OUI NON Analyse observationnelle non quantifiée Sans réponse Manque d'habitude Graphique 7 - Evaluation de la marche 81.25% des MK ont l habitude d évaluer la marche de leurs patients contre 18.75% qui n en réalisent pas. Pour les répondants ayant coché «NON», une question ouverte supplémentaire permettait de préciser les raisons de ce choix. A celle-ci, 3.13% de l effectif total n ont pas répondu, 9.38% ont affirmé réaliser une observation attentive clinique sans utilisation d échelle spécifique, 6.25% ont noté par manque d habitude (graphique 7). 5.2 Partie 2 : Evaluation de la marche A la suite de cette partie, 4 répondants ont arrêté le questionnaire, soit 12.5% du total initial. Nous nous retrouvons à 22 participants (soit 68.75% du total initial). En effet, le questionnaire a pris fin pour les 6 ayant répondu NON à la question sur l évaluation de la marche (18.75%). Pour la suite, les pourcentages ont été réalisés sur les 22 participants restants. 37

49 GGI EVGS EMFG Test de 6 minutes Vidéo PRS Inex de dépense énergétique Aucune échelle Sans réponse Pourcentage de MK Qu'avez vous l'habitude d'utiliser comme scores, index ou échelles pour analyser la marche de vos patients PC? (question ouverte) Graphique 8 - Scores, échelles ou index utilisés Le test le plus utilisé parmi la population questionnée est le test de 6 minutes de marche (27.27%). Nous constatons également l utilisation du Gillette Gait Index (GGI) et de l Evaluation Motrice Fonctionnelle Globale (EMFG) à 22.73% chacun. L EVGS, La vidéo simple et le Physician Rating Scale (PRS) représente chacun 13.64% d usage parmi les MK. 4.54% utilisent un index de dépense énergétique et 9.09% n utilisent pas d échelle, score ou index % n ont pas répondu (graphique 8). 38

50 Tableau I - Scores et index connus parmi les 12 étudiés, en pourcentage de réponses Scores et index connus Scores et index utilisés EVGS 50% 22.73% OGA 13.64% 0% OGS 4.54% 0% SF-GT 0% 0% PRS/VGAS 31.82% 13.64% GGI 50% 18.18% GDI 22.73% 4.54% MDP 9.09% 0% GPS 18.18% 0% GVS 22.73% 0% MAP 13.64% 0% COGS 9.09% 0% Le score le plus connu parmi notre population est l EVGS (50%) et l index le plus connu est le GGI (50%). Nous retrouvons ensuite le PRS à 31.82% et en troisième plan le GDI et le GVS à 22.73% chacun. Le GPS est connu pour 18.18% d entre eux. L OGA et le MAP sont connus pour 13.64% des répondants et le MDP pour 9.09% d entre eux. Enfin, 4.54% ont coché l OGS et le COGS. Le SF-GT n est pas connu par notre population. Les 4 scores ou index utilisés en pratique sont l EVGS (22.73%), le GGI (18.18%), le PRS (13.64%) et le GDI (4.54%) (tableau I). La comparaison entre la connaissance du score et son utilisation a permis de confirmer que le lien existait entre ces deux variables pour l EVGS (X² (1, N = 22) = 6.73, p = 0.009), le PRS (X² (1, N = 22) = 6.95, p = 0.008) et pour le GGI (X² (1, N = 22) = 5.19, p = 0.023). Les questions concernant les facteurs d influence du choix des outils (tableau II) ne s affichaient uniquement si le répondant cochait le score ou l index de marche. 39

51 Tableau II Facteurs influençant les choix d outils (plusieurs choix possibles) Facteurs Facteurs Facteurs Facteurs influençant l EVGS influençant le PRS influençant le influençant le GDI (n=5, 22.73%) (n=3, 13.64%) GGI (n=4, (n=1, 4.54%) 18.18%) Age du patient 0% 33.33% 25% 0% Niveau d autonomie motrice (GMFCS) 40% 66.67% 75% 0% Classification de la PC 20% 0% 0% 100% Classification du pattern de marche 0% 0% 25% 100% Objectifs du patient 20% 33.33% 50% 0% Décision de chirurgie 40% 66.67% 25% 0% Mise en place d une aide technique Analyse d une articulation 20% 0% 25% 0% 0% 0% 0% 0% Analyse dans un plan 0% 0% 0% 0% Suivi du patient 40% 66.67% 50% 0% Autre 40% 33.33% 25% 0% Le tableau II nous permet de noter que : Les trois principaux facteurs d influence pour l EVGS sont le «niveau d autonomie motrice» (GMFCS), la «décision de chirurgie» et le «suivi du patient» (40% chacun). En deuxième lieu, nous retrouvons la «classification de la paralysie cérébrale», les «objectifs du patient» et la «mise en place d une aide technique à la marche» pour 20% des MK. Concernant les réponses «autre» correspondant à 40% des MK, les sujets ont ajouté l évaluation d une orthèse. Pour les facteurs influençant le choix du PRS/VGAS, nous retrouvons les trois items identiques au graphique précédent : le «niveau GMFCS», la «décision de chirurgie» et le «suivi du patient» (66.67% des MK). En deuxième lieu, «l âge du patient», les «objectifs du patient» sont représentés à 33.33% chacun. 40

52 Pour le GGI, les réponses sont plus éparses, nous retrouvons en premier lieu le «niveau GMFCS» (75%) puis les «objectifs du patient» et le «suivi du patient» (50%). De façon égalitaire avec 25% chacun, les items «âge du patient», «classification des patterns de marche», «décision de chirurgie» et «mise en place d une aide technique» ont été cochés. Pour «autre», le bilan pré-aqm a été ajouté. Les deux facteurs influençant le choix du GDI pour la population étudiée sont la «classification de la paralysie cérébrale» et la «classification des patterns de marche» pour 100% des MK interrogés. 5.3 Partie 3 : Situations cliniques A la fin de cette partie, 10 répondants ont arrêté le questionnaire soit 31.25% du total initial. Nous nous retrouvons avec 12 participants, soit 37.5% du total initial. Les pourcentages suivants ont été réalisés sur les 12 répondants restants Situation 1 La première situation décrit un enfant de 9 ans présentant une paralysie cérébrale hémiplégique de type 2A (true equinus) sans recurvatum de genou. Les résultats détaillés des deux questions posées sont présentés dans le tableau III. Q1. Dans cette situation, avec ce patient, quels outils d analyse de marche privilégeriezvous? 33.33% des MK restants utiliseraient l EVGS dans cette situation clinique (commentaire : parce que patient PC), 16.67% utiliseraient le PRS/VGAS (commentaire : parce que seul score réalisable facilement dans un contexte libéral et parce que c est le seul score connu) et 8.33% le GGI (sans commentaire) % ont coché la réponse «autre» en précisant utiliser un bilan personnel. 25% n ont pas répondu. Q2. Même patient, 6 mois en postopératoire d une ténotomie du triceps sural, analyse spécifique de la cheville en plan sagittal pour évaluer l efficacité de la chirurgie. Quels outils d analyse privilégeriez-vous? 25% des 12 répondants utiliseraient l EVGS dans ce cas, 16.67% utiliseraient le PRS/VGAS (commentaire : seul score réalisable en contexte libéral et seul score connu), 8.33% le GGI et 41

53 le MAP. 25% ont coché «autre» (commentaire : bilan personnel) % n ont pas répondu. Tableau III Outils privilégiés dans la situation 1 Q1 Q2 EVGS 33.33% 25% OGA 0% 0% OGS 0% 0% SF-GT 0% 0% PRS/VGAS 16.67% GGI 8.33% 8.33% GDI 0% 0% MDP 0% 0% GPS 0% 0% GVS 0% 0% MAP 0% 8.33% COGS 0% 0% Autre 16.67% 25% Sans réponse 25% 16.67% Situation 2 La seconde situation décrit un adolescent de 13 ans, présentant une diplégie spastique. Son niveau fonctionnel est évalué à 2 sur la GMFCS. Il présente une marche en «crouch gait». Les résultats détaillés des trois questions sont présentés dans le tableau IV. Q1. Avec ce patient, quels outils d analyse privilégeriez-vous? 33.33% des répondants utiliseraient l EVGS dans ce cas, 25% utiliseraient le PRS/VGAS (commentaire : seul score réalisable en contexte libéral et seul score connu) et 8.33% le GGI % ont coché «autre» (commentaire : bilan personnel) et 16.67% n ont pas répondu. 42

54 Q2. Même patient, nous cherchons maintenant à évaluer spécifiquement l attaque et le déroulé du pied dans la marche. Quels outils d analyse privilégeriez-vous? 25% des MK ont coché l EVGS, 8.33% l OGS, 16.67% le PRS/VGAS (commentaire : seul score réalisable en contexte libéral et seul score connu) et 25% «autre» (commentaire : bilan personnel) % n ont pas répondu. Q3. Même patient, nous cherchons à identifier le déplacement du pelvis dans le plan frontal au cours de la marche. Quels outils d analyse privilégeriez-vous? 25% ont coché l EVGS, 8.33% le SF-GT. 50% ont répondu «autre» (commentaires : bilan personnel, vidéo/observation/description) et16.67% n ont pas répondu. Tableau IV Outils privilégiés dans la situation 2 Q1 Q2 Q3 EVGS 33.33% 25% 25% OGA 0% 0% 0% OGS 0% 8.33% 0% SF-GT 0% 0% 8.33% PRS/VGAS 25% 16.67% 0% GGI 8.33% 0% 0% GDI 0% 0% 0% MDP 0% 0% 0% GPS 0% 0% 0% GVS 0% 0% 0% MAP 0% 0% 0% COGS 0% 0% 0% Autre 16.67% 25% 50% Sans réponse 16.67% 33.33% 16.67% 43

55 Pourcentage de MK Formation initiale en MK Formations complémentaires Expérience professionnelle Lectures scientifiques Autre Pourcentage de MK 5.4 Partie 4 : Evaluation des pratiques Comment avez-vous été informé(e) sur l'utilisation de ces outils d'analyse de la marche? Graphique 9 - Provenance des informations De façon égalitaire avec 25% de réponses chacun, la formation initiale, les formations complémentaires et l expérience professionnelle sont considérés par la population interrogée comme des sources d informations sur ces outils. Pour 25% des MK, l information provenait des échanges entre pairs (réponse «autre») (graphique 9). Considérez-vous avoir suffisamment d'informations sur les outils existants et les recommandations sur leur utilisation? OUI NON Graphique 10 - Quantité d'informations La totalité des 12 MK ayant répondu à cette question estiment ne pas avoir suffisamment d informations sur le sujet (graphique 10). 44

56 6 Discussion 6.1 Interprétation des résultats - Hypothèse 1 : les MK réaliseraient une analyse de la marche systématique de leurs patients PC. Nous pouvons observer que presque 20% des MK interrogés ne réalisent pas d analyse de la marche en ayant recours à une échelle, mais simplement en observation clinique. Certains déclarent manquer d habitude, et il pourrait également être possible de mettre ces résultats en lien avec le manque d information sur l existence d outils validés. Cependant, nous ne savons pas si les MK ne réalisant pas d analyse de marche considèrent manquer d informations sur les outils existants. Parmi les MK ne réalisant pas d analyse de la marche, nous constatons que 83.3% ont été diplômés avant 2010 et 16.7% ces 10 dernières années. Cependant, nous ne pouvons pas conclure sur un lien existant entre les 2 variables (X² (1, N = 22) = 2.11, p = 0.146). Nous ne pouvons pas affirmer notre première hypothèse, même si la grande majorité des MK interrogés réalisent une analyse de la marche. - Hypothèse 2 : les MK utiliseraient les scores et index validés dans la littérature, en fonction de leur expérience et de leurs formations. Une analyse de la marche est réalisée pour 92.86% des répondants dont la PC représente 70% ou plus de leur activité. Néanmoins, nous ne pouvons pas conclure sur un lien existant entre le fait de réaliser une analyse de marche et d avoir une activité de plus de 70% de PC (X² (1, N = 22) = 2.5, p = 0.114) % des répondants ayant effectué une ou plusieurs formations continues réalisent une analyse systématique de la marche de leurs patients contre 66.67% parmi ceux n ayant pas fait de formations. Cependant, nous ne retrouvons pas d association entre le fait d avoir suivi des formations continues et le fait de réaliser systématiquement une analyse de marche (X² (1, N = 22) = 0.89, p = 0.345). Nous constatons que seulement 3 scores sont utilisés en pratique parmi les 12 dans la population étudiée : l Edinburgh Visual Gait Score, le Physician Rating Scale et le Gillette Gait 45

57 Index. De plus, les pourcentages de MK les utilisant sont relativement faibles, de l ordre de 22.73%, 13.64% et 18.18% respectivement. Parmi les MK utilisant ces trois scores, nous retrouvons 33.33% de diplômés avant 1999, 44.44% après 2010 et 22.22% entre 2000 et Toutefois, il n est pas possible de conclure sur un lien existant entre l année d obtention du diplôme et l utilisation de ces trois scores (X² (2, N = 22) = 5.42, p=0.07). Il est à noter que 100% des utilisateurs de ces trois scores ont suivi une ou plusieurs formations continues. Aussi, les résultats retrouvent une association entre l utilisation des scores et le suivi de formations continues (X² (1, N = 22) = 3.99, p = 0.046). Nous pouvons ainsi conclure partiellement sur la deuxième hypothèse puisque les résultats montrent une association entre le suivi de formations et l utilisation des trois scores. - Hypothèse 3 : les MK adapteraient leur choix d outils en fonction du patient, de l objectif de l analyse, d un élément précis à analyser, etc. en suivant les recommandations données dans la littérature. Pour tester cette hypothèse, plusieurs situations cliniques ont été envisagées. Celles-ci reprenant des caractéristiques permettant de différencier le choix de l outil à utiliser selon la littérature comme le niveau GMFCS pour l EVGS (39), comme la classification de la PC (forme hémiplégique uniquement) pour le PRS/VGAS (30), comme la classification des patterns de marche pour le GGI (31), comme l analyse de chaque articulation pour le SF-GT (46), etc. (cf paragraphe 2.2.5). Les résultats obtenus montrent que 20% des répondants utilisent le bon outil en fonction des spécificités des cas cliniques, sans justifier pour autant avec les caractéristiques recommandées. Quels que soient les scores ou index utilisés, nous retrouvons systématiquement les mêmes facteurs d influence du choix d outil : la décision de chirurgie, le suivi du patient, le niveau GMFCS et les objectifs du patient. Ces quatre critères restent essentiels à prendre en compte dans la prise en charge d un patient PC mais ne sont pas ceux rapportés dans la littérature. Nous devons ainsi infirmer la troisième hypothèse puisque les recommandations ne sont pas suivies. 46

58 6.2 Limites de la démarche utilisée Un élément à souligner est tout d abord la part relativement faible de questionnaires complets retournés. Ce point est d autant plus gênant que le nombre de répondants n était pas suffisamment large pour le compenser et de ce fait, obtenir de vrais résultats significatifs. Ainsi, nous avons décidé de prendre en compte les questionnaires incomplets. En tenant compte de tous les résultats, le taux de réponse est relativement correct, puisqu il s élève à 74.42%. La présence d un réseau pédiatrique à proximité a été une réelle opportunité pour obtenir davantage de répondants correspondant à notre population cible. Par plusieurs retours d s, certains MK nous ont expliqué leur choix d arrêter le questionnaire en cours. En effet, parmi ceux s étant arrêté à la fin de la partie 2, certains ont exprimé s être retrouvés face à des données inconnues et ne se sont donc pas sentis concernés par l enquête. Exemples de réponses : «J ai arrêté de répondre au questionnaire avant la fin car je ne connais aucun de ces scores» (répondant n 7) ; «Je ne suis pas parvenue à aller au bout, * + je n avais pas connaissance de ces données» (répondant n 21). Nous avions fait le choix, afin d éviter tout jugement, de proposer des situations cliniques qui permettaient de répondre de façon ludique et concrète, en laissant systématiquement la possibilité de réponse «autre», dans les cas où les répondants n auraient pas connaissance des outils abordés. Le questionnaire comportait quatre questions ouvertes, qui ont l avantage de ne pas influencer la réponse du praticien ni de fermer le champ des réponses possibles. Néanmoins, l analyse et l interprétation des réponses à ces questions sont restées qualitatives. Une procédure d analyse de contenu selon la fréquence des mots par exemple, aurait pu compléter l analyse proposée. Le choix du format du questionnaire, permettant une large diffusion, a donné lieu à l émergence de données sur l utilisation des outils en sondant la population des kinésithérapeutes. Maintenant, si nous ne connaissons pas les raisons de non usage de ces outils, nous ne pouvons qu émettre des hypothèses à ce stade : - Un manque de temps de la part des MK pour réaliser l évaluation de la marche puis pour obtenir les conclusions de l analyse. 47

59 - Un manque d espace, surtout en pratique libérale, puisque la plupart des scores nécessitent une longueur de piste de marche relativement conséquente. - Un manque de valorisation financière des bilans chez les masseurs kinésithérapeutes malgré l importance qu ils ont. - Un manque de consultation des articles scientifiques par les MK. Si nous voulons comprendre plus finement les raisons, il serait possible de réaliser des entretiens auprès de la population sondée pour éclairer ces résultats. Cela nous permettrait de confronter les MK aux résultats de l enquête et savoir comment ils les considèrent, de comprendre pourquoi l accès à la littérature est compliqué, ainsi que d émettre des perspectives sur les moyens d améliorer l utilisation de ces outils. En examinant le graphique 9 concernant la provenance des informations sur l utilisation des outils, aucun des répondants n a coché la proposition «lectures scientifiques». Est-ce parce que notre population de MK, spécialisées dans la paralysie cérébrale, n a pas pour habitude de recourir à la lecture d articles scientifiques? Et si nous avions ciblé une population plus éduquée à la lecture d articles, quelles auraient été alors les résultats? Il serait intéressant de prolonger l enquête en changeant notre population cible pour avoir une idée de l impact de l éducation à la lecture scientifique sur la pratique clinique. 6.3 Synthèse et perspectives L enquête menée au sein de ce travail a permis d éclaircir les pratiques de la population sondée de masseurs kinésithérapeutes concernant l évaluation de la marche des patients PC, en alternative à l AQM. En effet, l analyse de la marche est cruciale chez les patients PC pour identifier différents objectifs thérapeutiques au cours de la maturation de l enfant. La prise en charge des troubles de la marche associe rééducation, appareillage et mise en place d aides techniques, traitements médicamenteux et orthopédiques, parfois neurochirurgicaux. Il s agit donc d identifier le plus précocement possible les défauts de marche de l enfant pour agir avant la fixation des déformations, lui apporter une meilleur équilibre musculaire et une mécanique biologique lui permettant de grandir le plus normalement possible (52). Cependant, les résultats obtenus par le sondage réalisé mettent en avant un manque de connaissances global sur les scores et index validés d analyse de la marche des patients 48

60 paralysés cérébraux. Une part marginale de MK interrogés utilise l Edinburgh Visual Gait Score, considéré comme alternative sérieuse à l AQM (42). Le Physician Rating Scale ainsi que le Gillette Gait Index sont également utilisés par des cas isolés de MK (Q12). Même si la plupart des scores et index sont déclarés connus (Q11), les réelles recommandations sur leur utilisation ne le sont pas ou imprécisément (Q13 à Q31). Ces constatations soulèvent des interrogations quant aux raisons de non usage de ces outils. Comment favoriser l utilisation de ces outils d analyse de la marche? L analyse des pratiques professionnelles, la lecture d articles scientifiques, la création de réseaux de professionnels, la mise en place de journées de formation ou l organisation de rencontres pour permettre des échanges interprofessionnels sont autant de pistes pour favoriser le transfert d informations sur ce sujet. Egalement, pour répondre à ce besoin, plusieurs applications ou logiciels se développent, en parallèle aux scores et index. «Kinovéa» ou «Tracker» permettent l étude du mouvement humain et pourraient peut-être devenir de véritables outils d analyse de la marche à l avenir. La création de ces nouveaux instruments technologiques de mesure s avère prometteuse puisque ce sont des outils simples d utilisation, rapides à mettre en place et à faible coût financier. «Kinovea» est un logiciel d analyse du mouvement 2D pouvant être utilisé pour mesurer des paramètres cinématiques. Il s agit d une technologie étant utilisée en science du sport, dans les domaines cliniques ou dans la recherche scientifique (53). Cependant, une étude spécifique sur la validité du logiciel pour l analyse de la marche de patients PC apparait nécessaire dans ce contexte. «Tracker» est un outil d analyse et de modélisation vidéo conçu pour être utilisé dans l enseignement de la physique. Il permet de calculer des variables (position, vitesse, accélération, etc.) en récupérant les données pertinentes d un film ou d une image (54). De même, une étude sur sa validité s avérerait utile. Il semble nécessaire de prolonger les recherches sur le sujet pour répondre aux besoins des patients, de la famille et des professionnels afin que le suivi puisse se faire dans les meilleures conditions possibles, tout en respectant les contraintes de chacun. 49

61 7 Conclusion Ce travail d initiation à la recherche était une opportunité de réaliser un état des lieux sur l utilisation des outils d analyse de la marche des patients paralysés cérébraux en alternative à l Analyse Quantifiée de la Marche. En effet, l analyse de la marche, et en particulier chez les enfants PC, est une étape essentielle dans le suivi du patient et nécessite une méthodologie rigoureuse dans sa réalisation. Cependant, cette enquête montre que les pratiques des masseurs kinésithérapeutes interrogés restent en marge des recommandations existantes puisque les scores et index de marche étudiés ne sont que très peu utilisés, et dans la majorité des cas, sans suivre les bons critères d usage de ces outils. Le questionnaire a permis de mettre en évidence que les publications scientifiques autour de ce sujet ne semblent pas connues par la population étudiée. Toutefois, au regard des limites méthodologiques, les résultats obtenus ne peuvent être généralisés à l ensemble des masseurs kinésithérapeutes. D autres investigations paraissent nécessaires pour comprendre les causes du faible emploi de ces outils dans la pratique, pour identifier les besoins dans la population des masseurs kinésithérapeutes et ainsi d adapter ces nombreux scores et index à la réalité de terrain des professionnels. Comment faire prendre conscience aux MK de l importance d une analyse rigoureuse de la marche même lorsque l AQM n est pas réalisable? Comment améliorer ces scores et index pour qu ils soient plus facilement réalisables en pratique libérale ou en centre? 50

62 Références bibliographiques 1. Whittle M. An Introduction to Gait Analysis - 4th Edition World Health Organization, éditeur. Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé: CIF. Genève; p. 3. Gasq D, Molinier F, Lafosse J-M. PHYSIOLOGIE, METHODES D EXPLORATIONS ET TROUBLES DE LA MARCHE. Tech Rep Univ Paul Sabatier. 2009; 4. Toro B, Nester C, Farren P. A review of observational gait assessment in clinical practice. Physiother Theory Pract. 1 janv 2003;19(3): Armand S, Bonnefoy-Mazure A, Hoffmeyer P, Decoulon G. Analyse quantifiée de la marche : mode d emploi. Rev Médicale Suisse. 14 oct 2015;11(490): Graham HK, Rosenbaum P, Paneth N, Dan B, Lin J-P, Damiano DL, et al. Cerebral palsy. Nat Rev Dis Primer ;2: Perry J. Gait Analysis: Normal and Pathological Function. J Sports Sci Med. 1 juin 2010;9(2): Viel E. La marche humaine, la course et le saut Biomécanique, explorations, normes et dysfonctionnements. Issy-les-Moulineaux : Masson (Le Point en rééducation et en APS). 9. Delafontaine A. Locomotion humaine : marche, course Elsevier Masson Kirtley C. Clinical Gait Analysis - 1st Edition. Elsevier Gage JR. An overview of normal walking. Instr Course Lect. 1990;39: Miller F. Physical Therapy of Cerebral Palsy. Springer-Verlag. New York; Capaday C. The special nature of human walking and its neural control. Trends Neurosci. 1 août 2002;25: Saunders JB, Inman VT, Eberhart HD. The major determinants in normal and pathological gait. J Bone Joint Surg Am. juill 1953;35-A(3): Della Croce U, Riley P, Johansson J, Kerrigan D. A refined view of the determinants of gait. Gait Posture. 1 nov 2001;14: Dujardin F, Tobenas-Dujardin A-C, Weber J. Anatomie et physiologie de la marche, de la position assise et debout. Datatraitesap mai 2009; 17. Gallahue DL, Ozmun JC. Understanding Motor Development: Infants, Children, Adolescents, Adults. McGraw-Hill College; p. 51

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66 Annexes Annexe 1 Edinburgh Visual Gait Score (EVGS) (38) I

67 Annexe 2 Exemple de représentation graphique (MAP) des neufs GVS et du GPS d un enfant paralysé cérébral (55). II