Présenté par. Eric Nadreau, M.Sc., ACSM RCEP Société Québécoise d Insuffisance Cardiaque 20 septembre 2013

Transcription

1 Présenté par Eric Nadreau, M.Sc., ACSM RCEP Société Québécoise d Insuffisance Cardiaque 20 septembre 2013

2 Plan de la présentation 1. Équipements 2. Définitions de base 3. Déterminants d un test d effort typique 4. Les résultats d une épreuve d effort Interprétation des résultats Les 9 panneaux de Wasserman 5. Cas cliniques Conflit d intérêts à déclarer: Consultant externe pour BI et GSK

3 Qu est ce que le VO 2 max?

4 Équipements

5 Les équipements

6 Définitions

7 Définitions VO 2 max V = consommation O 2 = Oxygène Max = maximale VO 2 max : Niveau le plus élevé de transport/utilisation d O 2 lors de l atteinte d un effort maximal Épreuve d effort : Moyen standardisé utilisé pour mesurer la quantité de travail physique exécuté par un individu Capacité fonctionnelle maximale Unités: absolu: L O 2 /min relatif: ml O 2 /kg de poids corporel/min Central et périphérique

8 VO 2 et pronostic VO 2 max comme mesure de pronostic valable VO 2 max un des plus robuste marqueur pronostic VO 2 max prédicteur significatif univarié et multivarié de pronostic VO 2 max supérieur (1-2 ans de survie) aux données Cliniques Hémodynamiques Autres résultats de l épreuve d effort Mancini et al. Circulation Myers et al NEJM. 2002; 346 Myers et al Ann Intern Med. 1998; 129

9 VO 2 max et pronostic Seuils de VO 2 max chez les insuffisants cardiaques Mancini et al. Circulation Myers et al. Am Heart J, 2000;139:78

10 Définitions METs Unité d équivalent métabolique MET = Niveau de dépense énergétique de base (métabolisme de base ~1 kcal/kg/heure) relatif à chaque personne 1 MET = 3,5 ml O 2 /kg/min Le ratio du métabolisme de travail sur le métabolisme de base Ex: 4 METs = 4 x métabolisme de base ou 14 ml/kg/min Tout MET provient d un VO 2 (ml/kg/min)

11 L importance de la mesure directe (VO 2 ) VO 2 mesuré vs. VO 2 estimé Ligne d unité Consommation d O 2 mesurée Rampe sur tapis Insuffisant cardiaque Protocole Bruce Insuffisant cadriaque Consommation d O 2 prédite / théorique Adapté de Froelicher VF & Myers J. Exercise and the Heart 2006, Saunders

12 Prédites - Générales CLASSIFICATION FONCTIONNELLE Protocole Bruce Athlète de haut niveau 47.2 ml/kg/min Normal 13.5 METs 35.6 ml/kg/min 10.2 METs 24.7 ml/kg/min 7 METs Maladie cardiopulmonaire 16.3 ml/kg/min 4.6 METs 1 Très bonne capacité aérobie Bonne capacité aérobie Déconditionné : Programme d exercice aérobie recommendé Insuffisance aérobie légère à modérée Insuffisance aérobie modérée à sévère Insuffisance aérobie sévère Insuffisance aérobie très sévère

13 Déterminants physiologiques

14 Déterminants physiologiques Les déterminants de la consommation d O 2 (équation de Fick) VO 2 = Q Δ(a-v)O 2 VO 2 = fréquence cardiaque volume d éjection systolique Δ(a-v)O 2 Adapté de Wasserman et al. Principles of Exercise Testing and Prescription, Lea & Febiger,1987

15 Déterminants physiologiques Équation de Fick VO 2 = FC x VES x Δ(a-v)O 2 Fréquence cardiaque Débit cardiaque Vol. d éjection systolique Hb Différence (a-v)o 2 Contenu artériel en O 2 Contenu veineux en O 2 Vol. télé-diastolique Pressions de remplissage Compliance Vol. télé-systolique Contractilité Post-charge PAO 2 VE alvéolaire Capacité de diffusion pulmonaire Densité capillaire Extraction d O 2 Débit régional Adapté de Froelicher VF & Myers J. Exercise and the Heart 2006, Saunders

16 Déterminants physiologiques Équation de Fick VO 2 Débit cardiaque (a-v)o 2 Fréquence cardiaque Vol. d éjection systolique Hb Contenu artériel en O 2 Contenu veineux en O 2 Vol. télé-systolique Vol. télé-diastolique PAO 2 Extraction d O 2 Pressions de remplissage Compliance Contractilité Post-charge VE alvéolaire Capacité de diffusion pulmonaire Densité capillaire Débit régional

17 Types de protocoles d épreuve d effort Moyen standardisé utilisé pour mesurer la quantité de travail physique exécuté par un individu Augmentation VO 2 (rampe vs. paliers) Type d ergomètre (Vélo, Tapis, vélo-écho, Manivelle, etc.) Objectif du test (diagnostic, pronostic, médication, retour au travail, etc.)

18 VO 2 max typique Raison du test: Dyspnée à l effort, diminution de capacité fonctionnelle, etc Préparation du patient ECG, TA, SpO 2, etc. Tests pulmonaires Capacité vitale forcée et lente Test à l effort 3 minutes de repos 1 minute de pédalage à vide Augmentation en rampe du wattage Test souhaitable (8-12 min) ~ 10 min (10% min -1 ) 5 minutes de retour au calme repos maximum récupération 0% 100% 0%

19 Interprétation d une épreuve d effort

20 Exemple d un rapport de VO 2 max - IUCPQ

21 Interprétation d un VO 2 max 1. Quel type de protocole? 2. L épreuve est-elle maximale? 3. Quelle est la signification clinique de la VO 2 max? 4. Décrire la réponse cardiovasculaire 5. Décrire la réponse ventilatoire 6. Décrire les autres variables 7. Description fonctionnelle intégrée 8. Hypothèses physiopathologiques supportant la décision médicale

22 Diagnostic différentiel Paramètres anormaux Conditions spécifiques associées Type de limitation VO 2 /FC élevé Pic de FC faible Pic de VO 2 et seuil faible Faible VO 2 / Watts Faible VO 2 /FC VE/VCO 2 élevé VD/VT élevé P(A-a)O 2 augmenté Réserve ventilatoire faible Hyperinflation dynamique Débit inspiratoire réduit Pattern respiratoire érratique Insuffisance chronotrope Faible VES Échange gazeux pulmonaire inefficace IC Dysfonction des cordes vocales Syndrome d hyperventilation Maladie vasculaire pulmonaire MPOC Limitation circulatoire Limitation ventilatoire Seuil précoce ou absent Q/VO Myopathie 2 élevé Faible VO 2 /FC métabolique FC ou tension artérielle anormale Dysfonction autonomique Limitation d extraction ou d utilisation d O 2 Adapté de Clinician's Guide to Cardiopulmonary Exercise Testing in Adults, Circulation. 2010;122:

23 Les 9 panneaux de Wasserman

24 Panneau 1 Normal Ventilation Progression de la courbe Valeurs de repos, IC maximales Récupération MPOC

25 Oscillation ventilatoire à l effort (OVE) Marqueur de pronostic grandissant dans l insuffisance cardiaque Exertional oscillatory ventilation (EOV) ou breathing (EOB) Sans OVE Avec OVE Années Adapté de Corrà et al. Eur Heart Journal 2009, 30:

26 Panneau 2 Fréquence cardiaque Progression de la courbe (plateau, linéaire, etc.) Prédites IC Pouls d oxygène (reflet du VES) Progression de la courbe (plateau, linéaire, etc.) Prédites Normal MPOC

27 Panneau 2 Rappel physiologique Pouls d O 2 Équation de Fick VO 2 = Q x Δ(a-v)O 2 VO 2 = FC x VES x k VO 2 = VES x k FC VO 2 = VES FC Pouls d oxygène (reflet du VES) Il ne faut pas néanmoins oublier Δ(a-v)O 2

28 Pouls d O 2 et pronostic Seuil de pouls d O 2 de 12 mlo 2 /battement Risque relatif de mortalité 3.4 avec maladie cardiopulmonaire Risque relatif de mortalité 2.2 sans maladie cardiopulmonaire Pouls d O 2 >12 ml/batt et VO 2 >16 ml/kg/min Survie % Pouls d O 2 >12 ml/batt et VO 2 < 16 ml/kg/min ou Pouls d O 2 <12 ml/batt et VO 2 >16 ml/kg/min Pouls d O 2 <12 ml/batt et VO 2 <16 ml/kg/min Suivi (années) Adapté de Oliveira et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009, 16:

29 Panneau 3 Travail (watts) VO 2 Une pente intégrée de ~10 mlo 2 /watt IC Progression de la courbe (plateau, linéaire, etc.) Prédites Normal MPOC VCO 2 Progression de la courbe (plateau, linéaire, etc.)

30 Panneau 4 Ve/VCO 2 Progression de la courbe (plateau, linéaire, etc.) hyperventilation Calcul de la pente pour le pronostic IC (> ou < 34) Normal MPOC

31 La pente de V E /VCO 2 Pente de V E /VCO 2 : régression linéaire de la progression du ratio V E /VCO 2 Démontre une accumulation précoce de lactate Déséquilibre ventilation/perfusion Hyperventilation Déconditionnement Respiration rapide et peu profonde Faible débit cardiaque à l effort Hausse des wedge pressures artérielles et capillaires pulmonaire Hausse du ratio V D /V T Hausse de la sensibilité des chémorécepteurs Froelicher VF & Myers J. Exercise and the Heart 2006, Saunders CHU et al. J Am Coll Cardiol. 1997;29 (7):

32 Combinaison pente V E / VCO 2 et VO 2 < ,5 16,6-21,6 >21,6 <27,7 34, ,7-34,5 >42 Francis DP et al. Eur Heart J. 2000; 21:154

33 Pente V E / VCO 2 Epreuve d effort max : Pic de pente pente Haut risque Risque modéré Faible risque Thérapie médicale agressive et suivis fréquents ou transplantation cardiaque Optimisation de la thérapie médicale et suivis aux 6 mois Confirmer la thérapie médicale avec un suivi annuel Adapté de Corrà et al. Am Heart J 2002; 143:

34 Panneau 7 Aspect ventilatoire Limitation pulmonaire? Ventilation totale (VMV) VEMS x 37,5 Volume courant (V t ) Progression de la courbe (plateau, linéaire, etc.) % par rapport à la capacité inspiratoire (IC) Ventilation (V E ) volume courant x rythme respiratoire Limitation ventilatoire = V E /VMV >70%

35 Panneau 7 VEMS: VEMS x 37,5 = VMV Normal IC MPOC Capacité vitale et inspiratoire

36 Tension artérielle et double produit Tension artérielle Pré-test, exercice, récupération Fréquence cardiaque Chaque prise de tension artérielle Double produit Progression des valeurs

37 Cas cliniques

38 Cas #1

39 Cas #2

40 Diagnostic différentiel Paramètres anormaux Conditions spécifiques associées Type de limitation VO 2 /FC élevé Pic de FC faible Pic de VO 2 et seuil faible Faible VO 2 / Watts Faible VO 2 /FC VE/VCO 2 élevé VD/VT élevé P(A-a)O 2 augmenté Réserve ventilatoire faible Hyperinflation dynamique Débit inspiratoire réduit Pattern respiratoire érratique Insuffisance chronotrope Faible VES Échange gazeux pulmonaire inefficace IC Dysfonction des cordes vocales Syndrome d hyperventilation Maladie vasculaire pulmonaire MPOC Limitation circulatoire Limitation ventilatoire Seuil précoce ou absent Q/VO Myopathie 2 élevé Faible VO 2 /FC métabolique FC ou tension artérielle anormale Dysfonction autonomique Limitation d extraction ou d utilisation d O 2 Adapté de Clinician's Guide to Cardiopulmonary Exercise Testing in Adults, Circulation. 2010;122:

41 Merci de votre attention Questions? Commentaires? Bonne interprétation!!!