Sinitres Responsabilité Civile Professionnelle déclarés. Responsabilité Civile Professionnelle > Anesthésie

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1 2011 Sinitres Responsabilité Civile Professionnelle déclarés Responsabilité Civile Professionnelle > Anesthésie Anesthésie locorégionale (27) Péridurale et rachianesthésie (11) Accouchement (3) Non prise en compte de l'efficacité insuffisante d'une rachianesthésie pour césarienne programmée. Pas de nouvelle ponction, ni de conversion en AG. Douleurs peropératoires. Péridurale sans difficulté lors d'un accouchement par voie basse. Spatules. Déficit crural de topographie tronculaire. Origine obstétricale ou posturale? Péridurale difficile, latéralisée à droite, complétée par rachianesthésie pour une césarienne en semi urgence. Sédation complémentaire insuffisante, puis AG. Douleurs et engourdissement du pied droit. Rachianesthésie (6) Rachianesthésie chez un diabétique de 75 ans pour sténose itérative urétrale. Méningite à streptocoque le lendemain. Evolution favorable. Rachianesthésie et sédation pour ostéosynthèse de cheville sous garrot chez une femme de 41 ans. EMG en faveur d'une atteinte multi radiculaire ou plexique. Imputabilité? Rachianesthésie sans difficulté (itérative à huit jours d'intervalle) pour une intervention gynécologique. Sciatique postopératoire invalidante. Lien de causalité? Rachianesthésie complétée d'ag pour une PTH. Paralysie sciatique, a priori d'origine chirurgicale. Rachianesthésie avec difficulté pour une hystéroscopie chez une patiente de plus de 80 ans. Atteinte neurologique postopératoire précoce d'un membre inférieur, avec image d'une cavité hématique du cône médullaire. Ponction réalisée au niveau lombaire bas. Rachianesthésie pour embolisation de fibromes utérins chez une femme de 51 ans. Douleurs importantes dans les suites, attribuées à l anesthésie (en fait, migration de billes d embolisation dans les artères fessières). Péridurale analgésique (2)

2 Péridurale thoracique analgésique avec AG pour lobectomie. Paraplégie flasque en postopératoire. Diagnostic d hématome péridural par l anesthésiste. Laminectomie en urgence. Péridurale analgésique et AG chez une femme de 61 ans, aux lourds antécédents cardiovasculaires, pour cholécystectomie par laparotomie. Paraplégie à H + 18, en lien avec une ischémie médullaire. Migration d'un embole? Bloc (13) Bloc axillaire (3) pour kyste synovial. Paralysie ulnaire de révélation très tardive. Bloc pour chirurgie de l'épaule. Douleurs neuropathiques Bloc pour chirurgie du canal carpien. Algodystrophie. Mise en cause systématique. Bloc tronculaire (médian et cubital) sans incident pour chirurgie du canal carpien arthrotomique chez un homme de 58 ans. Diagnostic de neurapraxie post injection intra neurale. Cathéter inter scalénique lors d'une réparation de la coiffe des rotateurs. Neuropathie cubitale au coude. Diagnostic tardif d'une compression. Bloc sciatique poplité, après repérage sous échographie, pour aponévrosite plantaire après un long délai de réflexion chez un patient de 47 ans. Chirurgie sous garrot à la cuisse mal supportée, avec sédation complémentaire. Douleurs neuropathiques. Bloc périphérique crural et sciatique poplité externe après repérage sans neurostimulation chez un patient de 55 ans, pour chirurgie ambulatoire de la cheville, sous garrot de cuisse. Neuropathie sensitive dans le territoire du nerf sciatique. Bloc sciatique et crural posé la veille d une ligamentoplastie de cheville et retiré le lendemain de l intervention, chez un patient de 23 ans aux antécédents d algodystrophie. Parésie sciatique bitronculaire. Bloc ilio facial analgésique réalisé en SSPI, sans neurostimulation ni écho guidage, après arthroplastie de hanche chez un patient de 30 ans. Pas de complication rapportée. Neuropathie crurale incomplète. Bloc fémoral analgésique sous neurostimulation et repérage, avec cathéter pendant 48 heures postopératoires, chez une patiente de 26 ans, opérée d'une chirurgie de genou sous AG. Paralysie dans le territoire du nerf fémoral, en voie de récupération. Bloc sciatique et rachianesthésie sur prothèse totale du genou. Atteinte du sciatique poplité externe. Bloc crural sous neurostimulation posé en SSPI, après AG, chez une femme de 55 ans pour prothèse de genou. Cathéter péri nerveux pendant 24 ou 48 heures. Complications neurologiques dans le territoire du nerf crural à J + 3. Bloc continu par cathéter inter scalénique pour syndrome douloureux, après chirurgie du défilé et échec de la neurostimulation transcutanée. Efficacité, mais section accidentelle du cathéter lors de son retrait. Echec de l intervention pour tenter de le localiser. Séquelles a priori sans lien de causalité. Autres complications de l anesthésie locorégionale et de l analgésie (3) Découverte, le lendemain d'une intervention de colectomie chez une femme de 83 ans, d'une poussée de glaucome alors qu'elle était sous analgésie par voie veineuse périphérique sous anticholinergique pendant quatre jours. Premières plaintes le lendemain de l'arrêt du traitement. Evolution vers la cécité d un glaucome subaigu méconnu sur angle étroit. Anesthésie péri bulbaire pour chirurgie de cataracte compliquée d'une diplopie d'origine iatrogène. Infiltration caronculaire sous-ténonienne pour chirurgie de cataracte. Diplopie par parésie musculaire.

3 Rapport protection juridique Introduction RAPPORT D ACTIVITE DE LA MACSF SUR L EXERCICE 2011 Nicolas LOUBRY Responsable du Département Protection Juridique MACSF En 2011, sociétaires ont été couverts par le contrat d assurance de protection juridique de la MACSF (+ 8% par rapport à 2010). Le nombre de sinistres déclarés au cours de cette année est en progression de +7,5% : dossiers ouverts, contre en Les demandes de renseignements ont progressé de manière plus importante (+ 21%) : demandes contre en Si l activité téléphonique est restée constante ( appels traités, contre en 2010), le nombre de courriers ou de fax a progressé. L évolution du nombre de courriels reçus est encore plus significative : en 2011, contre en 2010, en 2009, en 2008 et en L accélération des envois par mail, sauf urgence avérée, ne saurait modifier nos délais de traitement, que nous nous efforçons de réduire quotidiennement. Pour accélérer le traitement de l ensemble des demandes reçues (par téléphone ou par courrier), il est essentiel que le sociétaire indique toujours son numéro de contrat lorsqu il appelle ou écrit en première intention, et le numéro de dossier lorsque sa demande se rapporte à une affaire en cours. L'actualité de la protection juridique Selon une étude de l Association Française de l Assurance (juin 2012), on estime à environ 1,8 millions le nombre d informations et de renseignements juridiques fournis par téléphone en 2010 par l ensemble des services de protection juridique. Le domaine de la consommation, qui comprend notamment l automobile, la vente ou l achat d un bien mobilier ou les litiges avec un prestataire de service, représente près de 40% de ces informations juridiques. Viennent ensuite les appels liés au domaine de l habitat, qui comprend notamment les litiges liés aux conflits de voisinage, en lien avec l achat ou la vente d un bien immobilier, en lien avec la copropriété ou encore opposant locataires et propriétaires. L information juridique par téléphone est donc essentielle et a pour objectif de prévenir le litige, par la recherche d une solution amiable avant une éventuelle prise en charge de tout ou partie des frais d honoraires liés à la résolution d un litige (frais et honoraires d avocats, experts, huissiers ). Nos juristes spécialisés peuvent également assister nos sociétaires dans la lecture et la compréhension des contrats qu ils

4 doivent signer. Nos informations juridiques sont ainsi délivrées par téléphone, mais également par des réponses écrites, indépendamment de l ouverture d un sinistre. En 2011, nous avons ainsi répondu à demandes de renseignements en rapport avec l activité professionnelle de nos sociétaires. Dans une perspective d'amélioration de l'accès au droit, notre contrat de protection juridique va évoluer avec, en 2013, une extension de nos garanties aux litiges du droit de la famille suivants : les successions, legs et donations en ligne directe, le droit de la filiation (exemple : adoption, recherche de paternité), ou encore les incapacités (tutelle, curatelle). Pour bénéficier de ces nouvelles garanties, nos sociétaires, titulaires d'un contrat PJ en cours de validité, devront nous demander un avenant à leur contrat. A la question de savoir si un assureur PJ peut limiter le remboursement des honoraires d avocat, sans pour autant porter atteinte à la liberté de choix de l assuré, la Cour de Justice de l Union Européenne a rendu un arrêt le 26 mai 2011 confirmant la validité d une clause d un contrat d assurance de protection juridique qui limitait le remboursement des honoraires d avocat, sous réserve que l indemnisation effectivement payée soit suffisante. Le scandale du Médiator a également touché certains de nos sociétaires. Nous les défendons au même titre que nos sociétaires victimes des prothèses PIP, que nous accompagnons dans leurs demandes de prise en charge de constitution de partie civile dans le cadre de l instruction pénale pour tromperie aggravée et mise en danger de la vie d autrui. Les recommandations et engagements de la MACSF Notre service de protection juridique se compose de 35 personnes, dont 24 juristes qui fournissent les informations et conseils permettant aux sociétaires d apprécier l étendue de leurs droits et obligations. Ces informations et conseils permettent de solutionner ou de prévenir un certain nombre de litiges. Si une grande proportion d entre eux se règle à l amiable, permettant ainsi à nos sociétaires d obtenir rapidement satisfaction sans avoir besoin d aller devant les tribunaux, lorsque aucun accord n est possible, les frais de justice et les honoraires d avocat ou d expertise sont alors pris en charge par la MACSF, conformément aux dispositions du contrat. Notre équipe de juristes publie régulièrement des articles sur le site (rubriques «Vous informer» et «Vie libérale»), permettant à nos sociétaires de s informer sur leurs droits et obligations, tout en ayant accès à une actualité juridique sans cesse renouvelée. Des interventions extérieures sur des thèmes aussi variés que l installation, l exercice en maison de retraite, le contrat de travail, les relations avec les caisses d assurance maladie ont été réalisées par certains juristes de notre département. L'activité en 2011 En 2011, l évolution du nombre des sinistres est toujours aussi importante : dossiers ouverts contre en 2010, en 2009 et en Le droit immobilier et le droit de la consommation ont représenté plus de 60% des ouvertures de dossiers. Si les litiges professionnels relatifs à la déontologie et aux contrats d exercice en groupe ont augmenté de près de 10%

5 cette année, l activité de renseignements, en augmentation de plus de 20%, a impacté la déontologie mais également le droit hospitalier ou encore le droit du travail. Si les déclarations relevant du droit immobilier sont restées stables (+ 2,88%), les litiges en rapport avec le droit de la consommation et la vie privée ont fortement augmenté (+ 17%). La répartition des dossiers ouverts en 2011 est identique à celle de l année dernière : 46% concernent des litiges d ordre privé, alors que 54% ont un lien direct avec l activité professionnelle de nos sociétaires. Accès rapide : Relations entre praticiens libéraux, avec des établissements de soins privés, déontologie, fiscalité Droit de la Sécurité Sociale, droit hospitalier, droit du travail Droit immobilier Droit de la consommation - Vie privée Relations entre praticiens libéraux, avec des établissements de soins privés, déontologie, fiscalité Elles représentent déclarations (1 573 en 2010), soit une augmentation d environ 10%. Les sinistres représentent 20% des sinistres ouverts en protection juridique (dont 62% gérés à l amiable contre 38 % par la voie judiciaire). Le contentieux disciplinaire représente encore cette année une part prépondérante de l activité, avec des poursuites pour la rédaction de certificats médicaux litigieux ou pour des soins non conformes aux pratiques médicales reconnues. Les litiges entre confrères liés à la confraternité alimentent également ce contentieux ordinal. L exercice en groupe et les situations de retrait ou de cession de parts sont également source de conflits, qu il s agisse de sociétés civiles de moyens, de sociétés civiles professionnelles ou encore de sociétés d exercice libéral. Les contrats de collaboration ou encore de remplacement ont donné lieu à plus de déclarations : les litiges portent sur le respect du délai de préavis en cas de rupture ou encore l application d une éventuelle clause de non-concurrence. Les relations entre médecins et cliniques sont toujours d actualité et concernent la rupture du contrat, ou encore le montant de la redevance. En matière de fiscalité, un contentieux est apparu en 2011 à propos des heures supplémentaires des praticiens hospitaliers. Ceux-ci revendiquent le droit à bénéficier de l exonération fiscale de leurs heures supplémentaires, en application de la loi TEPA du 21 août L administration fiscale le leur refuse, au motif que la loi ne vise pas les praticiens hospitaliers. En outre, une réponse ministérielle n 3501 du 29 novembre 2011 a confirmé que les dispositions de la loi TEPA ne s appliquaient pas aux périodes de temps de travail additionnel effectuées par les praticiens hospitaliers. Ces praticiens ont entamé des recours devant le tribunal administratif pour que ces dispositions légales soient modifiées en leur faveur. Au 31 décembre 2011, nous avons ouvert 48 dossiers et l année 2012 a amplifié ce mouvement.

6 Les autres dossiers fiscaux ont porté sur la cotisation foncière des entreprises pour les SCM, la taxe d habitation sur les logements vacants, les exonérations fiscales dans certaines zones géographiques déficitaires, les plus-values immobilières professionnelles ou encore les incidences fiscales du local professionnel au sein d une SCI. L information délivrée par nos juristes ou fiscalistes permet de désamorcer certains conflits naissants, et la multiplication des réunions de conciliation devant les Ordres professionnels, à la suite de plaintes, permet d aboutir de plus en plus souvent à des solutions amiables. Poursuites disciplinaires devant les ordres (899 en 2011, contre 698 en 2010 et 730 en 2009) Le nombre de dossiers concernant des plaintes ordinales a fortement augmenté entre 2010 et Les litiges ont porté, comme à l habitude, sur un grand nombre de domaines : contestations d actes (237), certificats (170), confraternité (163), comportement douteux du médecin (73), refus de soins (37), secret professionnel (36), publicité (35), cabinet secondaire (31), détournement de clientèle (27), dossier médical (27), installation (23), qualification (15), inscription au tableau (13), gardes (5), non-assistance (5), compérage (1), titres (1). Litiges entre confrères (374 en 2011, contre 430 en 2010 et 335 en 2009) L exercice en groupe connaît toujours autant de litiges, notamment en matière de retrait. Des contrats mal rédigés, comportant des clauses insuffisamment précises, sont souvent à l origine de ces contentieux. Les conflits portant sur l application de contrats de collaboration sont en augmentation significative. Les dossiers ouverts en 2011 concernent la structure juridique du groupe ou le contrat du sociétaire et visent le retrait (125), la cession de parts sociales (29), la dissolution (18), l exclusion (14), la gérance (13), la constitution de la société (8). De nombreux dossiers concernent des litiges portant sur des contrats de collaboration (92), des contrats d exercice en commun (50), des contrats d assistanat (2) ou encore sur l application ou l interprétation de clauses de non réinstallation (10). Autres litiges (13). Litiges fiscaux (221 en 2011, contre 73 en 2010 et 106 en 2009) Ils sont en augmentation très importante par rapport à 2010 (plus de 300%). En 2011, l essentiel des dossiers a porté sur les contrôles de la déclaration d ensemble des revenus (111) ou sur la déclaration de BNC (54). Les autres litiges ont porté sur la fiscalité immobilière (23), la TVA (10), les revenus fonciers (8), l ISF (7), la taxe professionnelle (4) et les plus-values (4). Litiges portant sur divers contrats d exercice professionnel (131 en 2011, contre 80 en 2010 et 78 en 2009) Le nombre des déclarations est en augmentation. Ces déclarations portent de plus en plus souvent sur des contrats de remplacement (73) ou encore sur des difficultés liées aux cessions de clientèle (30). Les autres déclarations ont porté sur des contrats avec des maisons de retraite (10) et d autres établissements privés (18) Litiges avec des cliniques (89 en 2011, contre 85 en 2010 et 87 en 2009) L exercice en clinique n est pas affecté par une augmentation de sinistralité. Les litiges portent sur la rupture (31), la cession de la clinique (24), la clause d exclusivité (12), la redevance (12), le préavis (6) ou encore la cessibilité du contrat (4).

7 Procédures administratives (10 en 2011, contre 43 en 2010 et 64 en 2009) Ces dossiers, en diminution sensible, concernent diverses mises en cause à l initiative de l administration ou ont porté sur des réquisitions. Droit de la Sécurité Sociale, droit hospitalier, droit du travail Ce domaine se compose de trois catégories de litiges, dont la nature professionnelle est très marquée. Le nombre des sinistres est de 1 598(1 639 en 2010). Sécurité Sociale (447 en 2011, contre 523 en 2010 et 521 en 2009) En 2011, les contentieux en matière d indus ont encore été nombreux : ils ont essentiellement porté sur le non-respect des dispositions issues de la NGAP et de la CCAM. Les CPAM (principalement dans le Var) opèrent des contrôles drastiques sur le nombre d AIS 3 (séance de soins infirmiers) facturés par les infirmiers libéraux. Elles réclament ainsi le remboursement d indus à partir de 34 AIS 3 par jour (pouvant atteindre des dizaines de milliers d euros) et appliquent parfois des pénalités financières. Les contentieux devant la section des Assurances Sociales du Conseil Régional de l Ordre des Médecins restent importants : les principaux griefs retenus à l encontre des professionnels de santé portent sur des abus d actes, le non-respect de la NGAP, des actes fictifs, des prescriptions abusives ou non conformes aux données acquises de la science. Les CPAM ont mené également une nouvelle campagne de sensibilisation au respect du tact et de la mesure dans la fixation des honoraires des médecins exerçant en secteur II. Le contentieux opposant les Caisses aux médecins qualifiés de «spécialistes en médecine générale», qui cotaient CS avant le 1er janvier 2011, s est poursuivi et ce, malgré l arrêt rendu par la Cour de Cassation le 8 avril En effet, quelques décisions rendues par des juridictions de première instance (TASS) vont à l encontre de la position de la Cour de Cassation, mais ces décisions restent néanmoins très minoritaires, et un revirement de jurisprudence de la Cour de Cassation est peu envisageable. Concernant les litiges opposant nos sociétaires à l URSSAF, ils sont en augmentation : il s agit principalement de transferts de dossiers d un département à l autre, après un déménagement du professionnel de santé libéral. Dans ces litiges, nos sociétaires rencontrent beaucoup de difficultés à recevoir leurs appels de cotisations sociales (ce qui peut entraîner des problèmes de couverture maladie) et dans d autres cas, leurs cotisations sont calculées sur des bases erronées du fait d erreurs techniques ou informatiques commises par les services des URSSAF, qui font naître un sentiment d incompréhension de la part des cotisants. Ces dysfonctionnements génèrent beaucoup de cas de «mal administration» (dont le Défenseur des droits a été saisi) et qui se manifestent aussi aux moments clé de

8 la vie du cabinet libéral, soit lors de la création d une activité libérale, soit à l occasion d une cessation d activité. Enfin, les demandes de renseignements en matière de retraite et les questions sur la poursuite d une activité professionnelle après la retraite ont été nombreuses. Relations Caisses-praticiens (233 en 2011, contre 358 en 2010 et 305 en 2000) Les dossiers portent sur l interprétation et l application de la NGAP (108), la CCAM (57), l application des conventions (30), des poursuites pour abus et fraude (26), la contestation de pénalités financières (9), la mise sous entente préalable (3). Prévoyance sociale des praticiens (51 en 2011 contre 30 en 2010 et 29 en 2009) Les domaines concernés sont les suivants : maladie (30), accident du travail et maladie professionnelle (7), maternité (5), prestations familiales (4), invalidité décès (3), incapacité temporaire (2). Litiges avec l URSSAF (74 en 2011 contre 62 en 2010 et 47 en 2009) Ils portent sur les cotisations (63), l affiliation (6) et les contrôles (5). Retraite des praticiens salariés (42 en 2011 contre 22 en 2010 et 17 en 2009) On retrouve des difficultés dans les domaines suivants : régularisation, rachat et validation de cotisations (19), liquidation de pension (15), retraite des salariés du secteur public (8). Retraite des praticiens libéraux (47 en 2011 contre 29 en 2010 et 108 en 2009) Les litiges portent sur la liquidation des pensions (23), le montant des cotisations (21), l affiliation (3). Droit hospitalier (479 en 2011, contre 413 en 2010 et 411 en 2009) En 2011, nous avons été plus particulièrement sollicités sur les thèmes suivants : le cumul d activités pour fonctionnaires, non titulaires et praticiens hospitaliers, la possibilité de travailler pendant une disponibilité et pendant les congés, le passage des infirmiers en catégorie A et les questions touchant à la reprise d ancienneté liée à ce passage, le harcèlement moral au travail (tendance déjà observée au cours des années précédentes), les questions relatives au pouvoir de la direction en matière de gestion du personnel médical (changement d affectation, renouvellement de chefferie de service ), l organisation du temps de travail dans les établissements publics d hospitalisation, les problématiques liées au non paiement des heures supplémentaires (ou l impossibilité de bénéficier de jours de repos), ainsi que les difficultés de paiement du temps de travail additionnel, voire de gardes. Rappel de rémunération (134 en 2011, contre 115 en 2010 et 86 en 2009) Carrière hospitalière (177 en 2011, contre 136 en 2010 et 113 en 2009) On retrouve des litiges sur : droits statutaires (122), mutation (18), avancement (7), non titularisation (7), notation (6), requalification du statut (4), reprise d ancienneté (4), suspension (4), autres (5). Difficultés en cours de contrat (52 en 2011, contre 50 en 2010 et 39 en 2009) Les causes de ces litiges sont les suivantes : rupture de contrat (34), suspension de fonctions (11), modification du contrat (7). Harcèlement (41 en 2011, contre 38 en 2010 et 32 en 2009) Diffamation ou violences (28 en 2011, contre 16 en 2010 et 11 en 2009)

9 Sanctions disciplinaires (36 en 2011, contre 21 en 2010 et 29 en 2009) Maladies professionnelles et accidents du travail (11 en 2011, contre 22 en 2010 et 14 en 2009) Droit du travail (672 en 2011, contre 703 en 2010 et 643 en 2009) Comme en 2010, nous avons assisté à un fort développement des questions liées à la rupture conventionnelle. Les décisions rendues vont dans le sens d un contrôle plus strict du bon usage des ruptures conventionnelles, notamment lorsqu elles interviennent sur fond de licenciement économique (Cour de Cassation, Chambre Sociale 9 mars 2011) ou lorsque la rupture conventionnelle a été conclue en l absence de litige. Un contentieux important a porté sur les questions relatives à la durée du travail et à la modification du contrat (notamment les modifications de planning et l exécution des gardes et astreintes). Nos sociétaires médecins du travail nous ont sollicités sur la rédaction des avis d aptitude et sur le déroulé des procédures de licenciement pour inaptitude. Ils nous ont également sollicités à l occasion de difficultés rencontrées avec les employeurs d entreprises utilisatrices. L application du décret du 30 janvier 2012 relatif à l organisation de la médecine du travail et modifiant la périodicité des visites médicales obligatoires depuis le 1er juillet 2012 devrait augmenter le nombre de demandes de conseils dans ce domaine. Autre contentieux ayant continué à se développer : celui portant sur le harcèlement moral. Quotidiennement, nous sommes interrogés par nos sociétaires victimes ou accusés de harcèlement. A noter plusieurs décisions intéressantes : Cour de Cassation, Chambre Sociale 6 décembre 2011 à propos d un harcèlement moral d un ascendant, ou encore Cour de Cassation, Chambre Sociale 19 octobre 2011 retenant la responsabilité de l employeur du fait du harcèlement d un tiers à l entreprise. Nous avons défendu plusieurs actions de nos sociétaires visant à faire reconnaître la faute inexcusable de leur employeur et l accident de travail, à la suite de la reconnaissance de la situation de harcèlement ou encore après le suicide d un sociétaire. Le contentieux portant sur la contestation des licenciements (qu ils soient disciplinaires ou économiques) demeure important, en particulier dans les cabinets libéraux. Parallèlement, la multiplication des demandes de renseignements concernant la cessation d une activité libérale, ou plus généralement la réorganisation d un cabinet (départ d un ou de plusieurs associés) et ses conséquences sur l emploi, notamment devant la grande difficulté voire impossibilité de trouver un successeur, a pu être constatée en Soulignons encore une augmentation importante des demandes concernant l égalité salariale, nos sociétaires revendiquant l application du principe «à travail égal, salaire égal». L année 2011 a permis de constater l émergence de litiges en lien avec la multiplication des échanges sur les réseaux sociaux (Facebook, Twitter ). Les juges sont désormais amenés à se prononcer sur l incidence de la vie privée des salariés sur leur contrat de travail. Dans une décision du 19 novembre 2010, le Conseil des Prud hommes de Boulogne Billancourt a jugé que «dénigrer sa hiérarchie sur Facebook justifiait un licenciement disciplinaire». Par contre, la Chambre Sociale de la Cour de Cassation, dans un arrêt du 9 mars 2011, a considéré «qu un fait de la vie personnelle ne peut donner lieu à un licenciement disciplinaire et ce, même si ce fait occasionne un trouble objectif dans l entreprise». Concernant l ouverture d un courriel par l employeur et l utilisation de son contenu, la Chambre Sociale de la Cour de Cassation a considéré, dans un arrêt du 18 octobre 2011, que «les courriels adressés ou reçus par le salarié à l aide de l outil informatique professionnel sont présumés avoir un caractère professionnel, en sorte que l employeur est en droit de les ouvrir en dehors de la présence de l intéressé, sauf s ils sont identifiés comme personnels. Le salarié a droit, même au temps et au lieu de travail, au respect de l intimité de sa vie privée. Si l employeur peut toujours consulter les fichiers qui n ont pas été identifiés comme personnels par le salarié, il ne peut pas les utiliser pour le sanctionner, s ils s avèrent relever

10 de sa vie privée». De même, concernant la vidéosurveillance des salariés sur leur lieu de travail, la Cour de Cassation a jugé que des caméras de vidéosurveillance pouvaient servir à étayer une sanction disciplinaire, dès lors qu elles ont été installées en conformité avec les prescriptions règlementaires en la matière, et ce quelle que soit la finalité du dispositif mis en place (Cour de Cassation, Chambre Sociale 2 février 2011). En effet, est illicite le dispositif mis en place pour assurer la sécurité des personnes et des biens et qui place les salariés sous surveillance constante et permanente (Décision CNIL n du 16 décembre 2011 et communiqué du 2 février 2012). Sociétaires employeurs (285 en 2011, contre 303 en 2010 et 283 en 2009) Les litiges rencontrés concernent de nombreux aspects du contrat de travail : licenciement pour faute (133), licenciement économique (35), sanctions disciplinaires (29), résiliation judiciaire (18), interprétation du contrat (15), durée du travail (11), CDD (10), harcèlement (10), maladie ou accident (8), rupture de la période d essai (6), démission (5), contestation d une indemnité de précarité (3), application d une convention collective (2). Sociétaires salariés (387 en 2011, contre 400 en 2010 et 360 en 2009) Les litiges portent sur le licenciement pour faute (98), l interprétation du contrat (82), le harcèlement (42), les sanctions disciplinaires (40), le licenciement économique (34), la rupture de la période d essai (16), la durée du travail (15), la maladie ou l accident (10), l application de la convention collective (9), la démission (8), la contestation des avis du médecin du travail (8), le CDD (7), le transfert du contrat de travail (6), le départ à la retraite (6), la reprise d ancienneté (5), la diffamation ou la calomnie (1). Droit immobilier Les principales catégories de litiges ont connu en 2011 une augmentation du nombre des déclarations (2 353 contre en 2010), soit une évolution de 3%. 80 % de ces déclarations concernaient la vie privée de nos sociétaires et nous avons pu régler 65 % de ces dossiers à l amiable. Les principales catégories de litiges ont connu en 2011 une augmentation du nombre des déclarations (2 353 contre en 2010), soit une évolution de 3%. 80 % de ces déclarations concernaient la vie privée de nos sociétaires et nous avons pu régler 65 % de ces dossiers à l amiable. La première source de conflits provient de la construction (problèmes de malfaçons, de retards de travaux, voire d abandons de chantiers), suivie par les contentieux opposant propriétaires et locataires (sujet du non paiement de loyer, de la répartition des charges, des réparations ). Autre domaine important : les conflits de voisinage (travaux entrepris par le voisin, dégâts des eaux pour lesquels l assurance multirisque habitation n a pas diligenté de recours, mais également des problèmes de bruit et de plantations). Les affaires de copropriété sont également nombreuses (différends opposant le syndic à un copropriétaire, litiges portant sur la jouissance de l appartement ) ainsi que les dossiers relatifs à la vente immobilière (refus de signer

11 l acte authentique soit de la part de l acquéreur, soit de la part du vendeur, découverte de vices cachés après l acquisition ). En revanche, en 2011, nous avons eu peu de litiges opposant nos sociétaires à l administration, les principales affaires dans ce domaine portant sur des contestations suite à la notification d un refus de permis de construire. Construction et travaux (755 en 2011, contre 773 en 2010 et 799 en 2009) Bien qu en légère diminution cette année, le nombre de déclarations relatives au droit de la construction reste très important. Nous avons publié plusieurs articles sur notre site Internet portant aussi bien sur la période antérieure aux travaux que sur la période postérieure, avec description des différentes garanties de construction et la façon de les mettre en œuvre. Il est fondamental de solliciter au préalable de l entreprise qu elle produise une attestation d assurance toujours en cours de validité et portant sur l activité concernée. Cette attestation ne dispense pas de la souscription d une assurance Dommage Ouvrage qui pourra prendre en charge le remboursement et la réparation des dommages se produisant après la réception des travaux, à partir du moment où ces dommages compromettent la destination ou la solidité de l ouvrage. Il est vivement recommandé, lors de la réception du chantier, de se faire assister par tout professionnel de son choix. Si, par la suite, les réserves ne sont pas levées malgré l envoi d une, voire de plusieurs lettres recommandées avec accusé de réception, une saisine du tribunal pourra être souhaitable avant que n expire la garantie de construction, puisque de simples lettres recommandées avec accusé de réception, en matière de construction, n interrompent pas la prescription. L ensemble des litiges de la rubrique se répartit de la façon suivante : malfaçons (610), abandon de chantier (30), retard de livraison (25), litiges sur montant de facture (23), non réalisation du projet (20), discussion sur l application de la garantie biennale ou décennale (18), responsabilité de l architecte (12), application de l assurance dommage ouvrage (7), litige avec promoteur (6), livraison d un bien non conforme (4). Relations locataire/propriétaire (534 en 2011, contre 526 en 2010 et 482 en 2009) Les litiges opposant propriétaires et locataires sont en augmentation (notamment ceux concernant des impayés de loyers). Lorsqu un locataire a cessé de payer ses loyers, son propriétaire doit lui faire délivrer un commandement par voie d huissier. Si ce commandement demeure infructueux au terme du délai imparti, un tribunal pourra être saisi afin de solliciter, outre le paiement du loyer impayé, la résiliation du bail et l expulsion du locataire. C est à ce stade que notre mutuelle pourra participer financièrement au remboursement des frais et honoraires de procédure, à concurrence des plafonds prévus par notre contrat. Autre source de litiges : ceux portant sur la répartition des charges et des réparations récupérables par le propriétaire sur le locataire. Si cette répartition peut sembler évidente en matière de locaux d habitation non meublés ou de locaux mixtes, puisque deux décrets du 26 août 1987 les énoncent clairement, tel n est pas le cas en matière de location portant sur un local exclusivement utilisé à usage professionnel ou à usage commercial, puisqu il n existe pas de texte spécifique. Aussi est-il vivement recommandé de bien préciser cette répartition dans le bail. Notre mutuelle n intervenant pas pour les actions en recouvrement de dépôts de garantie, car il s agit de recouvrements de créances, nous conseillons à nos sociétaires de saisir le juge d instance, cette procédure étant rapide et gratuite. Il appartient aux bailleurs de justifier des sommes qui ont été retenues.

12 Les principaux domaines dans lesquels nos sociétaires ont rencontré des difficultés sont les suivants : expulsion (105), réparations locatives (74), réclamations diverses du locataire à l égard du sociétaire propriétaire (54), litiges avec administrateur de biens (49), troubles de jouissance (44), litiges portant sur le congé (37), résiliation d un bail (25), retards de paiement (23), charges locatives (23), contestation par nos sociétaires locataires du loyer réclamé (23), qualification et nature du bail (22), réparations incombant au bailleur (17), litiges sur nouveau loyer lors d un renouvellement de bail (14), cautionnement (10), cession ou sous-location (6), colocation (6), location saisonnière (2). Litiges de voisinage (414 en 2011, contre 396 en 2010 et 409 en 2009) En matière de voisinage, la principale source de conflits a porté sur des travaux pour lesquels le voisin a obtenu un permis de construire ou sur des travaux qu il a déjà fait exécuter et qui ont entraîné des dommages chez nos sociétaires. L idéal serait de penser à faire dresser un constat d huissier avant que ne démarrent les travaux, car la preuve desdits dommages serait ainsi plus facile à rapporter. S agissant des litiges liés au bruit, un arrangement amiable avec le voisin, s il est possible, est nettement préférable à l introduction d une procédure judiciaire au cours de laquelle il faudra fournir des preuves attestant que le voisin occasionne un trouble «anormal» de voisinage. Les litiges portent sur des nuisances, notamment de bruit (52) et de dégât des eaux (62), mais également de vue (14) ou encore d odeurs (11). Les contestations de travaux réalisés par un voisin (86), sur des questions de bornage, de mitoyenneté, de clôture et d empiétement (64), sur des plantations (42), sur des servitudes et notamment des servitudes de passage (32) ont alimenté un grand nombre de nos dossiers. A signaler également des contestations de travaux effectués par nos sociétaires (31), des provocations (15), des litiges sur l écoulement des eaux (5). Litiges de copropriété (257 en 2011, contre 261 en 2010 et 230 en 2009) On constate une stabilité des affaires en 2011 malgré le nombre important de litiges opposant nos sociétaires à leur syndic. Si des recommandations relatives aux bonnes pratiques de ces syndics ont été adoptées, il faut espérer qu elles soient de mieux en mieux suivies. Rappelons que le conseil syndical ne dispose que d un pouvoir de contrôle du syndic. Il ne peut donc prendre de décision, sauf si cela lui a été expressément demandé au cours d une assemblée générale. Si le syndic a l obligation d ouvrir un compte séparé au nom du syndicat, l assemblée générale peut l en dispenser conformément à l article 18 de la loi n du 10 juillet Les déclarations sont alimentées par les difficultés suivantes : litiges avec le syndic (76), troubles de jouissance des parties privatives (44), travaux faits par la copropriété (27), travaux fait par un copropriétaire (13), travaux faits par l un de nos sociétaires (5), ouverture et fermeture des portes dans la journée (18), litiges sur travaux votés (18), non respect du règlement de copropriété (17), augmentation des charges (16), dysfonctionnement d un service collectif de la copropriété (9), assignation en paiement de charges (8), nomination du syndic ou de l administrateur provisoire (4), plaque professionnelle (2). Ventes immobilières (177 en 2011, contre 154 en 2010 et 152 en 2009) Nos sociétaires ont parfois été confrontés à un acquéreur qui refusait de signer l acte authentique, ou ils étaient eux-mêmes mis en cause devant un tribunal en réalisation de vente forcée. Après avoir acquis leur bien, certains sociétaires ont également découvert l existence de vices cachés pour lesquels un recours doit être rapidement engagé, et au maximum dans les deux ans à compter de sa découverte.

13 Lorsqu on est assisté par un agent immobilier, ce dernier est tenu de vérifier le descriptif des annonces qu il publie. De même, la responsabilité d un diagnostiqueur peut être également recherchée en cas de manquement ayant contribué directement à l apparition d une situation dommageable pour les acheteurs d une maison. Figurent dans cette rubrique les cas suivants : vice caché découvert après la vente (65), refus de signer l acte authentique (52), revendication portant sur les clauses de l acte (20), mise en cause de la responsabilité d un notaire (14), litiges avec une agence immobilière (10), litiges portant sur la superficie du local (6), sur la restitution d indemnités d immobilisation (3), diagnostic erroné (3), sur une saisie immobilière (3), portant sur une proposition d achat (1). Urbanisme (107 en 2011, contre 77 en 2010 et 69 en 2009) Les contestations de permis de construire sont en augmentation, qu il s agisse de permis obtenus par nos sociétaires ou accordés à des voisins. En 2011, nous n avons pas encore eu connaissance de litiges opposant nos sociétaires à l administration dans le cadre de la mise aux normes de leur cabinet pour le rendre accessible aux personnes handicapées. Les difficultés liées à l urbanisme font souvent l objet de procédures lourdes. Elles portent sur les domaines suivants : permis de construire (57), contestation d arrêtés (14), servitude d utilité publique (10), déclaration de travaux (8), expropriation (8), travaux non effectués (8), transformation de locaux sans autorisation (1), droit de préemption de la commune (1). Recours exercés par des sociétaires dans le cadre de l assurance de leur cabinet professionnel auprès de la MACSF (8 en 2011, contre 16 en 2010 et 15 en 2009) Ces recours complètent la gestion des sinistres dommages suite à un accident ayant atteint les locaux du sociétaire, en lui permettant de faire valoir certains préjudices spécifiques. Suite de dossiers dommages non auto matériels (assurance habitation) (63 en 2011, contre 60 en 2010 et 30 en 2009) Divers (38 en 2011, contre 24 en 2010 et 24 en 2009) Droit de la consommation - Vie privée Ce domaine a connu une forte augmentation en 2011, puisque le nombre total de déclarations s élève à (2 443 en 2010), soit une augmentation de 17%. En 2011, la médiatisation de plusieurs scandales sanitaires a incité certains de nos sociétaires à nous déclarer leurs litiges, qu il s agisse du dossier Médiator ou du dossier Poly Implants Prothèse. En matière pénale et suite à un arrêt de la Cour Européenne des Droits de l Homme du 27 novembre 2008, en vertu duquel la Turquie a été condamnée pour violation de l article 6 de la Convention européenne des Droits de l Homme (droit à un procès équitable) ayant conduit à déclarer illégale l absence d avocat lors des gardes à vue, la loi française a été réformée. Depuis une loi n du 14 avril 2011, une personne gardée à vue peut

14 demander à ce qu un avocat assiste à ses auditions et confrontations. D autres dossiers sériels nous ont été déclarés en Une trentaine de dossiers concerne une société qui avait commercialisé des appareils d électrocardiogramme accompagnés d un service d interprétation par téléphone des tracés. Des procédures sont toujours en cours et sur le plan pénal, le directeur de cette société a été renvoyé devant le tribunal correctionnel pour exercice illégal de la médecine. Le contentieux des annuaires professionnels s est poursuivi en 2011, la technique la plus utilisée étant de créer une confusion entre la société et le principal acteur du secteur d activité (Pages Jaunes) ou même avec d autres organismes. Enfin, certains opérateurs téléphoniques ont lancé en 2011 des offres pour les professionnels : la très forte concurrence sur ce marché a engendré un accroissement des déclarations de nos sociétaires, d une part en raison des difficultés rencontrées quant au respect des conditions du contrat par le nouvel opérateur et, d autre part, par une augmentation significative des dégroupages abusifs des lignes professionnelles. Litiges avec des fournisseurs et prestataires de service (982 en 2011 contre 932 en 2010 et 775 en 2009) On trouve dans cette rubrique les litiges suivants : achat de biens mobiliers (187), en matière de matériel professionnel : location longue durée (132), achat (61) et crédit bail (22). On retiendra également des litiges avec des prestataires informatiques (20), des opérateurs Internet (125) et d autres sociétés (51). D autres dossiers ont également été ouverts dans des domaines relevant davantage de la vie privée : litiges avec des voyagistes (124), avec un déménageur (24), avec des organismes de formation (16), des organismes d enseignement (12), une société de nettoyage (11), des sociétés de télésurveillance (6), un chauffagiste (6), avec des sociétés proposant des secrétariats téléphoniques (4), un cuisiniste (3), un plombier (3), un teinturier (2), un hôtelier (2), et un installateur de piscines (1). La téléphonie mobile a donné lieu à 38 ouvertures de dossiers, et les affaires liées aux escroqueries des sociétés d annuaires professionnels ont généré 132 dossiers. Poursuites pénales (532 en 2011, contre 399 en 2010 et 426 en 2009) Il s agit tout d abord des affaires concernant nos sociétaires poursuivis pénalement, en augmentation par rapport à 2010 (107 contre 95) : coups et blessures (15), escroquerie, vol, faux et usage de faux (13), agression sexuelle (12), infraction routière (7), diffamation (6), stupéfiants (5), outrage à agent de la force publique (5), vandalisme (4), dénonciation calomnieuse (1), recel (1), autres (38). Les affaires dans lesquelles nos sociétaires ont été victimes ont augmenté de manière significative en 2011 (425, contre 304 en 2010 et 315 en 2009). Il s agit essentiellement : de coups et blessures (116), diffamation (59), escroquerie (57), vol (56), faux et usage de faux (28), agression sexuelle (24), dénonciation calomnieuse (17), vandalisme (13), infraction routière (3), autres (52). Litiges concernant les véhicules à moteur (368 en 2011, contre 355 en 2010 et 349 en 2009) On trouve dans cette rubrique les litiges nés à l occasion de l intervention d un garagiste (155), d un achat (125), d une location (34), d une vente (33), d un leasing (13), autres (8).

15 Litiges avec des sociétés d assurances (304 en 2011, contre 247 en 2010 et 245 en 2009) Ils portent sur les sujets suivants : refus de garantie (157), contestation d indemnisation (60), augmentation de cotisation (17), défaut d information (12), fausse déclaration (9), autres (49). Litiges avec des établissements bancaires (159 en 2011, contre 155 en 2010 et 172 en 2009) Ils portent sur : crédits immobiliers professionnels (62), crédits à la consommation (22), cautionnement (16), moyens de paiement (13), fonctionnement du compte de dépôt (12), autres (34). Litiges avec des services publics (110 en 2011, contre 83 en 2010 et 98 en 2009) Entrent dans cette catégorie notamment les litiges concernant : téléphonie (28), électricité (23), eau (12), enseignement (11), gaz (11), transports (8), courriers (4), annuaires (4), autres (9). Mise en cause d une responsabilité médicale ou hospitalière (113 en 2011, contre 93 en 2010 et 66 en 2009) La répartition de ces dossiers est la suivante : mise en cause d un médecin (34), d une clinique ou d un hôpital (33), d un chirurgien-dentiste (15), assistance d un sociétaire auprès d une CCI (1), divers (30). Accidents (108 en 2011, contre 77 en 2010 et 119 en 2009) Dans ce domaine, la sinistralité a été plus élevée, avec une prédominance des accidents corporels (78) par rapport aux accidents matériels (30). Le plus souvent, ces dossiers mettent en cause un assureur. Responsabilités professionnelles diverses (70 en 2011, contre 78 en 2010 et 62 en 2009) Divers professionnels ont été mis en cause : avocats (26), experts comptables (19), notaires (6), autres professionnels (19). Propriété littéraire et artistique (14 en 2011, contre 24 en 2010 et 9 en 2009) Sont concernés les litiges portant sur des contrats d édition ou des dossiers de reproduction illicite. Recours exercés par des sociétaires dans le cadre de l assurance de leur cabinet professionnel auprès de la MACSF Si un certain nombre de recours a été exercé par le pôle droit immobilier, en 2011, 109 recours ont été exercés pour le compte de nos sociétaires par le pôle droit de la consommation-vie privée : ces recours complètent la gestion des sinistres dommages suite à un accident ayant atteint les locaux du sociétaire, en lui permettant de faire valoir certains préjudices spécifiques. Rapport sur les décisions de justice et avis CCI

16 Rapport sur les décisions de justice et avis CCI rendus en 2011 Béatrice COURGEON Juriste et Risk Manager MACSF Ce rapport ne prend en compte que les décisions de justice et avis de CCI (Commission de conciliation et d indemnisation,ex-crci) rendus à l occasion d affaires mettant en cause des sociétaires de la MACSF. Néanmoins, pour la détermination des taux de mise en cause et de condamnation, tous les praticiens parties à la procédure, sociétaires ou non, sont comptabilisés. Sommaire : Décisions de justice Décisions civiles Décisions pénales Avis CCI 2011 Décisions de justice En 2011, la MACSF a enregistré 436 décisions de justice (civiles + pénales) mettant en cause 572 professionnels de santé. Il s agit exclusivement de décisions rendues au fond, en excluant les décisions de la Cour de Cassation, de sursis à statuer, de renvoi, de constat de désistement d instance, les décisions se prononçant sur la procédure d expertise ou sur la compétence juridictionnelle.

17 Sur les trois dernières années, la proportion de non médecins mis en cause progresse, tandis que celle des médecins est en légère régression, et celle des établissements de soins stable.

18 Ce constat est lié à l évolution du portefeuille de sociétaires de la MACSF, au sein duquel la part de paramédicaux a augmenté.

19 Ces résultats sont intimement liés à la composition du portefeuille de médecins assurés par la MACSF. Ainsi, la MACSF assure, de manière constante depuis plusieurs années, plus de 90% des ophtalmologistes libéraux, plus de 50% des médecins généralistes et des ORL libéraux, et près de 30% des anesthésistes libéraux. Enfin, s agissant des obstétriciens, les décisions de justice concernent des affaires déclarées à une époque où la MACSF était largement présente sur ce marché. Deux tiers des décisions de justice rendues en 2011 sont des condamnations. Au civil, c est un niveau constant depuis au moins cinq ans, à l exception de l année 2010 où le taux de condamnation avait légèrement reculé à 57%. Le pourcentage des décisions de condamnation au pénal est en léger recul par rapport à celui constaté chaque année : 55% en 2011 contre 61% en 2009 et 62% en Néanmoins, le volume de décisions pénales diminue parallèlement chaque année, offrant un échantillon de moins en moins significatif. Décisions civiles

20 Si le nombre des décisions civiles a diminué les deux dernières années, le taux de condamnation reste à un niveau élevé et relativement stable, à l exception de l année Une observation sur trente ans permet de mettre en évidence une augmentation constante.

21 Sur les 12 échographistes fœtaux mis en cause, 10 ont été condamnés (2/9 en 2010), ce qui place cette activité en tête des spécialités les plus condamnées en Les chirurgiens sont en seconde position, avec une progression de condamnation de près de 7%. La stomatologie apparaît pour la première fois en 3ème position, avec 10 stomatologistes condamnés sur 13 mis en cause. Les décisions de justice de 2011 confirment la tendance, constatée en 2010, de l augmentation du volume de condamnation chez les ophtalmologistes, en 4ème position des taux les plus élevés. Le développement des interventions de chirurgie réfractive, notamment de confort et souvent chez des sujets jeunes, explique notamment cette tendance. Hormis l obstétrique et la stomatologie, toutes les spécialités mises en cause connaissent un taux de condamnation croissant. Cependant, pour ces deux spécialités, les taux de condamnation se maintiennent à des niveaux très élevés : 68% pour l obstétrique et 77% pour la stomatologie. Dans la quasi-totalité des dossiers de chirurgie maxillo-faciale, on retrouve un manquement du praticien à son devoir d information sur les risques ou sur l étendue des travaux à réaliser. En dehors d un cas grave de choc anaphylactique à la célocurine, on retrouve essentiellement, à l origine des complications, des lésions du nerf alvéolaire ou du nerf lingual, des fractures mandibulaires ou encore des échecs de réimplantations dentaires. En 5ème position, et devant l obstétrique, apparaît l anesthésie (sur les 32 anesthésistes mis en cause, 22 ont été condamnés en 2011), à égalité avec l ORL avec 11 praticiens condamnés sur 16 mis en cause. Suivent à égalité la pédiatrie et la radiologie.

22 Une spécialité fait son entrée parmi celles les plus condamnées : la dermatologie, qui affiche un taux de condamnation de 63% contre 33% en Les décisions de condamnation concernent essentiellement des gestes esthétiques aux résultats disgracieux, voire séquellaires (traitement au laser de varicosités du visage, poussée herpétique dans les suites d un peeling au phénol, brûlures au cours d une épilation définitive du visage par laser, cicatrices dans les suites d une correction chirurgicale de rides). La tendance concernant la médecine générale doit également être observée avec un volume significatif de médecins généralistes mis en cause : sur 56, 34 ont été condamnés. Il s agit essentiellement de retards de diagnostic : de cancers (de l estomac, du col de l utérus), d une maladie de Lyme, d une maladie de Crohn, d une tuberculose, d un handicap congénital, d une pneumopathie à pneumocoques, de fractures du col du fémur, de torsions des testicules. On retrouve également quelques erreurs de prescription (ex : maintien d un traitement contre l hypertension artérielle chez une femme enceinte) et des contestations de certificats médicaux ou d hospitalisation. Le pourcentage de cardiologues et de gastro-entérologues condamnés est également en nette augmentation, confirmant ces spécialités au rang des plus condamnées. A l exception des chirurgiens-dentistes et des cliniques, l analyse de ces résultats doit prendre en compte le faible volume de mises en cause. Les constats, bien que légèrement à la baisse, sont à peu près identiques à ceux de 2010, avec des taux de condamnation se maintenant à des niveaux très élevés : 67% des chirurgiens-dentistes ont été condamnés, contre 69% en % des cliniques ont été condamnées, contre 78% en 2010.

23 Comme chaque année, on retrouve en tête des spécialités ayant supporté les plus lourdes indemnisations la chirurgie, l anesthésie, l ophtalmologie et l obstétrique. La médecine générale connaît un sort plus favorable qu en 2010, malgré l augmentation du taux de condamnation des médecins généralistes, avec une diminution du nombre de généralistes mis en cause (57 contre 82 en 2010). La kinésithérapie fait son entrée dans les 5 professions financièrement les plus touchées, avec seulement 5 kinésithérapeutes condamnés. La quasi-totalité de la charge est représentée par un seul sinistre concernant une tétraplégie dans les suites d une séance de rééducation fonctionnelle. D une manière générale, ces chiffres sont étroitement liés au volume de décisions de justice pris en compte. Si les charges par spécialité apparaissent moins importantes que les années précédentes, c est vraisemblablement en raison d une moindre quantité de décisions rendues au fond en 2011, mais surtout d une diminution de professionnels mis en cause (572 contre 761 en 2010, soit un écart de près de 200).

24 La chirurgie orthopédique et la neurochirurgie affichent, comme chaque année, les charges les plus lourdes, représentant à elles deux la moitié des indemnités versées au titre des accidents chirurgicaux. On rappellera que la chirurgie orthopédique est un risque dit «de fréquence», avec en moyenne un sinistre tous les deux ans par chirurgien, portant principalement sur le risque infectieux, la défectuosité du matériel implanté ou encore des fautes techniques.

25 Le nombre de dossiers «graves» a nettement diminué devant les juridictions judiciaires, vraisemblablement au profit d un transfert vers les procédures CCI, dont le rôle est d accueillir, pour un traitement plus rapide, les dossiers d une particulière gravité.

26 On observe une réduction sensible du nombre de dossiers «graves» jugés en 2011 : 6 dossiers > contre 10 en 2010, 17 en 2009 et 20 en 2008.

27 La part de l obstétrique dans les dossiers les plus graves continue de diminuer : 2 contre 5 en 2010 et 8 en Cette tendance est liée à la réduction du nombre d obstétriciens libéraux assurés à la MACSF. L année 2011 confirme à nouveau que le risque grave n est pas réservé à l obstétrique ou encore à la chirurgie, voire l anesthésie. C est un accident de kinésithérapie qui apparaît en 3ème position. La radiologie et la stomatologie font également leur entrée cette année dans le Top 10.

28 Dans 29% des affaires jugées, les organismes sociaux ont été en tout ou partie indemnisés de leur créance. Une somme globale de K leur a été attribuée, ce qui correspond à 25% du montant total des indemnisations allouées. La tendance à une diminution de la part revenant aux organismes sociaux, constatée depuis la réforme opérée par la loi du 21 décembre 2006, n est donc pas confirmée en On reste néanmoins bien en deçà des proportions prévalant avant Décisions pénales

29 11 décisions pénales ont été rendues au fond en Six sont des décisions défavorables à l un au moins des professionnels mis en cause. Les 5 autres sont favorables à l ensemble des professionnels mis en cause. 6 décisions ont été rendues au stade de l instruction et ont donné lieu à 3 ordonnances de renvoi devant le tribunal correctionnel et 3 ordonnances de non-lieu. Dans ces 11 affaires pénales jugées au fond, 19 praticiens étaient mis en cause. Huit ont connu une issue défavorable, soit 42% (contre 59% en 2010 et 55% en 2009), dont : - 6 qui ont été condamnés à des peines d emprisonnement avec sursis allant de 4 mois à 1 an ; - 2 qui ont été condamnés à des peines d amende respectivement de et de Aucune interdiction définitive ou temporaire d exercer n a été prononcée en Les 11 autres professionnels mis en cause ont été relaxés par jugement au fond.

30 On retrouve en tête des mises en cause, comme chaque année, les 4 spécialités les plus exposées au «risque pénal» : - la médecine générale - la psychiatrie - la chirurgie - l obstétrique. S agissant de la psychiatrie, l année 2011 confirme néanmoins que les condamnations sont assez rares au nom de la liberté thérapeutique, indépendamment du péril que le patient peut causer à lui-même ou à autrui. Aucun des 2 psychiatres mis en cause n a été condamné dans le cadre des 2 affaires les concernant, à propos : - d un décès par asphyxie d une patiente placée sous contention dans le cadre d une hospitalisation d office ; - d un décès par accident cardiovasculaire dans les suites de l administration chez un patient de neuroleptiques. C est principalement dans le cadre de leur activité de médecin de garde ou en raison d erreurs de diagnostic commises sur des enfants que les 7 médecins généralistes ont été mis en cause pour notamment : - un refus de se déplacer, à l origine d un retard de diagnostic d un infarctus ayant conduit au décès du patient ; - un choc anaphylactique par réaction allergique à un médicament ; - le décès d un enfant dans les suites de l administration d un anti-douleur ; - une erreur de diagnostic de crise d asthme chez un enfant soigné pour des laryngites et rhino-pharyngites à répétition (c est une confirmation en appel de la condamnation du praticien, prononcée en première instance en

31 2010, à une peine d emprisonnement d un an avec sursis) ; - le décès d un enfant des suites d une occlusion intestinale non diagnostiquée. Les 2 chirurgiens mis en cause ont été condamnés. Le premier l a été pour un retard de prise en charge d une accidentée de la route, décédée des suites d une hémorragie interne. Le pneumologue mis en cause dans cette affaire s est vu infliger une peine de 8 mois d emprisonnement avec sursis, et le chirurgien une peine de 4 mois avec sursis. Le second chirurgien a été condamné pour «faux et usage de faux en écriture» dans le cadre d une expertise judiciaire, soit un motif étranger à son exercice médical. Le gynécologue obstétricien a été sanctionné par une peine d un an d emprisonnement avec sursis pour un décès maternel survenu dans un contexte de rupture utérine mal gérée. Les deux dossiers mettant en cause un infirmier concernaient des surdosages médicamenteux. Si l un a été relaxé, l autre a été condamné à un an d emprisonnement avec sursis. Le médecin militaire mis en cause était poursuivi pour ne pas avoir diagnostiqué un coup de chaleur survenu chez un soldat au cours d un exercice. Il obtiendra la relaxe pour défaut de lien de causalité certain avec le décès. Dans une seule affaire, le plaignant a obtenu des dommages et intérêts, pour un montant de et Avis CCI avis ont été rendus par les CCI en 2011, dans des affaires mettant en cause des sociétaires de la MACSF. 326 avis se prononcent au fond, en excluant les dossiers déclarés irrecevables sans expertise ou prononçant un sursis à statuer.

32 Ce sont donc 53 avis concluant à une faute qui ont été rendus par les CCI en 2011, soit 16% des avis. Le taux d avis de rejet ou d incompétence après expertise est toujours majoritaire, représentant 58% des avis rendus au fond en On note cependant un léger recul sur ces deux dernières années. Le taux d infections associées aux soins graves prises en charge par l ONIAM reste, de manière constante, à un niveau faible (4% des avis rendus). Il en va de même des avis concluant à un partage entre un aléa et une faute, qui oscillent entre 1 à 3% depuis au moins 4 ans. On constate également une grande stabilité du pourcentage d avis se prononçant en faveur d un aléa (voisin de 20% depuis 2008). Les avis concluant à une faute exclusive sont en légère hausse par rapport à 2010 et 2009.

33 A l exception de l année 2007, le nombre d avis rendus ne cesse d augmenter chaque année, avec près d un triplement en 5 ans. L augmentation du nombre d avis est générale (avis de rejet avant expertise, avis au fond après expertise). La proportion des avis de rejet avant expertise croît de manière exponentielle depuis au moins 4 ans. Ils représentent 44% contre 31% en 2010, ce qui tend à confirmer l interprétation, que nous avancions dans notre rapport de 2010, d une moindre hésitation des CCI à rejeter les dossiers avant une expertise du fait de leur expérience, acquise notamment sur la condition nécessaire d un lien de causalité entre le dommage et la faute ou l aléa pour ouvrir droit à indemnisation. La progression du nombre d avis au fond va de pair avec une diminution des décisions de justice. Les facilités de la procédure devant les CCI (rapidité, dispense d avocat) et sa vocation à traiter des aléas thérapeutiques, et donc des dommages en dehors du champ du droit de la responsabilité, peuvent expliquer son succès.

34 Offres : La MACSF a procédé, en 2011, à 54 offres d indemnisation, dont 48 correspondent à des avis rendus en 2011, 5 à des avis rendus en 2010 et 1 à un avis rendu en Sur ces 54 offres d indemnisation : -17 ont été acceptées et ont fait l objet d une indemnisation transactionnelle pour un total de dossiers ont fait l objet d un règlement provisionnel ou provisoire dont : + 12 en attente de la production par le plaignant de pièces justificatives (principalement sur sa perte de revenus) ou de sa consolidation ; + 11 en attente de la production, par les organismes sociaux, de leur créance définitive après indemnisation intégrale des préjudices de la victime. L ensemble de ces 23 dossiers partiellement réglés représente un provisionnement (évaluation) de , soit un coût moyen prévisionnel de Restent 14 offres d indemnisation qui n ont pas, pour l heure, donné lieu à règlement transactionnel, même partiel : + 5 ont été portées devant le juge judiciaire ; + 9 sont dans l attente d une prise de position du plaignant ou de son conseil, ce qui est tout à fait normal, notamment pour les offres formulées en fin d année La MACSF a opposé 4 refus d offres en Aucun de ces 4 dossiers n a pour l heure fait l objet d une procédure judiciaire, les refus datant respectivement de janvier, mai, août et décembre 2011.

35 Le nombre d offres d indemnisation formulées par la MACSF est en nette augmentation. A mesure que les CCI gagnent en expérience, la pertinence de leurs avis emporte la confiance des payeurs, enclins à les suivre dans leur position.

36 Est comptabilisé ici l état des règlements au 31/12/2011 par année d avis. Ainsi, au 31/12/2011, 41 dossiers correspondant à des avis de 2010 étaient réglés pour un montant total de Ces chiffres peuvent évoluer d une année sur l autre : des règlements peuvent intervenir l année suivant celle où l avis a été rendu, compte tenu du délai légal de 4 mois pour faire une offre d indemnisation, voire plusieurs années après si la consolidation du patient est tardive ou si le payeur n est pas en mesure de faire une offre en l absence de pièces justificatives. Ceci est vrai surtout pour les avis les plus récents. Ainsi, il est vraisemblable qu un certain nombre d avis rendus en 2011 n avaient pas encore donné lieu à indemnisation au 31/12/2011. C est la raison pour laquelle les avis de 2011 ont été occultés de ce tableau, à défaut d être suffisamment significatifs au 31/12/2011. Il faut donc attendre plusieurs années pour avoir un état suffisamment consolidé pour se livrer à une interprétation. Le choix de calculer des coûts par année d avis plutôt que par année de règlements (indépendamment de la date des avis) tient à la meilleure visibilité que ce calcul procure de l évolution du risque au regard des procédures CCI. En outre, il est difficile d isoler les règlements indemnitaires par année, dans la mesure où le règlement de sinistres s effectue rarement en un seul paiement. Le règlement définitif est en effet souvent précédé du versement de provisions. On constate, depuis 2006, une augmentation significative, d année en année, des procédures concomitantes. Le phénomène concerne tout autant les assignations «pré» que «post» CCI. Est-ce le reflet d une insatisfaction équivalente des plaignants, tant pour l une ou l autre procédure, qui les conduit à emprunter cette double voie d indemnisation dans un ordre indifférent?

37 On constate une proximité des dates de saisine du juge et de la CCI, ce qui tend à démontrer que le plaignant n attend pas l expiration de l une des procédures pour se tourner vers l autre. La multiplicité des voies de recours et l accès facile aux CCI rend plus rares les assignations en justice seules, au regard de la double chance offerte aux plaignants d obtenir gain de cause, d autant plus qu il n existe pas de passerelle d information formelle entre le juge et la CCI sur l historique procédural du dossier qui leur est présenté. Il existe certes une obligation à la charge du plaignant d informer le juge et la CCI d une procédure parallèle en cours ou terminée (article L alinéa 3 du code de la santé publique). Mais cette obligation n est pas toujours respectée en pratique et peut conduire à des prises de position différentes que les demandeurs peuvent tenter d exploiter. Si les plaignants semblent opter indifféremment en première intention pour l une ou l autre procédure, on constate néanmoins leur tendance croissante à saisir en premier lieu le juge, ce qui fait supposer une confiance plus importante dans les procédures judiciaires, notamment sous l impulsion de leurs avocats. La voie des CCI peut également être un moyen d obtenir une seconde expertise lorsque celle de l expert judiciaire ne leur donne pas satisfaction. Le fait que les assignations post CCI restent à un niveau élevé confirme sans doute la persistance d une certaine suspicion vis-à-vis de la pertinence des avis CCI. Néanmoins, ce phénomène porte sur un échantillon réduit de dossiers au regard du volume toujours croissant, chaque année, de procédures CCI qui, sans supplanter les procédures judiciaires, sont devenues une voie d indemnisation privilégiée par les victimes. Compte tenu de la rapidité des procédures CCI par rapport aux «lenteurs» décriées des procédures judiciaires, il n est pas surprenant de constater que, dans le cadre des procédures concomitantes, la majorité des décisions de justice a été rendue après que les CCI aient rendu leur avis.

38 Néanmoins, ce constat est inversé concernant les avis rendus en 2010 et 2011, où le nombre d avis ayant précédé les décisions de justice est minoritaire. Ce constat vient corroborer l interprétation possible d un réflexe chez les plaignants à user d une dernière chance devant les CCI pour obtenir une expertise rejetée devant le juge. L abaissement des seuils de recevabilité devant les CCI sur le critère du déficit fonctionnel temporaire (admis à hauteur de 50% par décret du 19 janvier 2011) pourrait être également avancé comme explication. Total égale 464, dont 454 correspondent à des spécialités dont relève plus d un mis en cause. Les 10 autres mis en cause correspondent à des spécialités dont on ne recense qu un seul mis en cause. En moyenne par procédure, 1,4 praticiens sont mis en cause devant les CCI (contre 1,3 devant le juge judiciaire). Les 4 spécialités les plus mises en cause devant les CCI sont, comme devant le juge, les chirurgiens, les médecins généralistes, les anesthésistes et les ophtalmologistes. Le taux de progression le plus spectaculaire par rapport à 2010 concerne les anesthésistes, avec un doublement des mises en cause dans cette spécialité (passant de 24 en 2010 à 47 en 2011). Il en va de même pour les cardiologues, avec 21 mises en cause contre 10 en 2010.

39 767 affaires ont été examinées en 2011, dont 43% devant les CCI et 57% devant le juge. Le succès des CCI au détriment des procédures judiciaires se confirme à nouveau en L écart se resserre entre les deux voies d indemnisation, la voie des CCI prenant peu à peu le pas sur les procédures judiciaires. Parallèlement, le nombre de recours judiciaires postérieurement à une procédure CCI est relativement stable depuis 2007, permettant de conclure au succès réel de cette procédure.

40 Cette année encore, les CCI ont retenu plus volontiers la survenue d un aléa plutôt que d une faute, ce qui doit être comparé avec le taux de condamnations judiciaires. On rappellera néanmoins toujours que ce constat mérite d être relativisé, car les bases de référence ne sont pas les mêmes. Comme nous le soulignons chaque année, les condamnations judiciaires concernent les seules affaires portées au fond, exclusion faite de toutes les procédures qui se sont achevées au stade du référé, le rapport d expertise n offrant pas matière au plaignant à poursuivre sa réclamation devant le juge du fond. La prise en compte des seules affaires portées au fond conduit ainsi naturellement à majorer le pourcentage de condamnations. A contrario, l évaluation des dossiers fautifs en CCI se rapporte à une base beaucoup plus large, puisqu elle inclut l ensemble des demandes d indemnisation portées devant les commissions, y compris celles débouchant sur un avis d incompétence. Le volume de dossiers fautifs se trouve donc nécessairement minoré, celui-ci n étant pas établi sur la seule base des avis se prononçant sur l indemnisation, mais sur la base de la totalité des avis, y compris ceux d irrecevabilité. La comparaison entre les condamnations civiles et les avis CCI concluant à une faute doit donc se faire avec la plus grande prudence, même si on peut expliquer que les condamnations au civil soient plus nombreuses : nous rappellerons que le propre des sinistres fautifs est d être présentés au contentieux, tandis que l aléa tend à être soumis davantage à l avis des CCI. La procédure civile apparaît également beaucoup moins accessible pour une victime que la procédure CCI. Les victimes auront tendance à ne présenter devant le juge que des demandes indemnitaires avec de fortes chances de succès, car la procédure est payante et le ministère d avocat obligatoire. En revanche, l accès à la CCI est beaucoup plus aisé, puisqu il est gratuit et dispensé du ministère d avocat. Les victimes sont guidées dans leurs démarches sur le site Internet des CCI et de l ONIAM, où elles ont la possibilité de saisir un formulaire de demande d indemnisation. Ces facilités donnent lieu à des saisines moins pertinentes, laissant place à un volume de rejets beaucoup plus important que le nombre de déboutés recensés en justice.

41 2012 Sinitres Responsabilité Civile Professionnelle déclarés Responsabilité Civile Professionnelle > Anesthésie Anesthésie locorégionale (24) Bloc (13) Bloc interscalénique pour plastie de l épaule. Pneumothorax. Bloc interscalénique avec cathéter analgésique pour chirurgie de l épaule. Convulsions et arrêt cardiorespiratoire immédiatement après une première injection (en chambre par l infirmière). Probable injection intravasculaire accidentelle. Réanimation inefficace. Bloc axillaire pour une chirurgie de canal carpien. Dysesthésies incomplètement régressives dans le territoire du brachial cutané interne et souffrance du médian. Bloc axillaire (et sédation complémentaire surveillée par IADE) pour exérèse d une tumeur cutanée du bras chez un patient ayant des antécédents de cancer ORL. Arrêt cardiaque à la levée du garrot. Réanimation. Décès. Un sociétaire chirurgien est également mis en cause. Bloc axillaire pour chirurgie de maladie de Dupuytren. Déficit sensitif et moteur dans le territoire du nerf médian. Bloc huméral pour chirurgie de maladie de Dupuytren. Douleurs neuropathiques dans le territoire du nerf cubital. Suivi en centre antidouleur. Bloc huméral réalisé sans difficulté pour une chirurgie de doigt à ressaut. Pas de plainte avant la sortie. Neuropathie sensitive cubitale et amyotrophie de la loge hypothénar. Bloc tri tronculaire au poignet pour chirurgie de canal carpien, sans complication rapportée lors de la pose. Lésion traumatique d un rameau du médian, favorisée par une anomalie anatomique, et réparée chirurgicalement. Préjudice professionnel lié aux séquelles. Bloc sciatique poplité (avec sédation) pour chirurgie du pied. Complications neurologiques alléguées dans

42 le territoire sciatique. Bloc sciatique analgésique avec cathéter pour chirurgie d orteils. Sortie à J 1 décidée par le chirurgien. Possibilité d un bloc encore actif, à l origine d une chute au retour à domicile. Entorse grave de cheville. Bloc fémoral analgésique (avant AG) pour chirurgie du genou. Chute avec fracture tibiale suite à un lever sans aide en postopératoire, le bloc étant encore actif. Bloc fémoral analgésique avec cathéter (72 h) et AG pour ligamentoplastie du genou. Pas de plainte lors du séjour. Déficit neurologique permanent sans cause locale retrouvée dans le territoire du nerf fémoral avec amyotrophie du quadriceps. Bloc fémoral analgésique posé en SSPI après arthrodèse de hanche. Analgésie continue par cathéter. Paralysie crurale permanente. Péridurale (4) Anesthésie péridurale analgésique par cathéter ôté à J 2. Brèche et Blood patch. Sciatique. Anesthésie péridurale difficile, avec nombreuses ponctions. Accouchement normal sous péridurale efficace. Syndrome dépressif et de stress post traumatique. Anesthésie péridurale facile et indolore pour accouchement. Troubles locomoteurs d un membre inférieur (anesthésie ou accouchement?) Anesthésie péridurale insuffisante en fin de travail lors d un forceps et d une épisiotomie douloureux. Rachianesthésie (4) Rachianesthésie pour plastie de hanche. Hypotension peropératoire transitoire, puis malaises et perte de connaissance après sortie de SSPI, lors d une perfusion d Acupan. Intolérance probable au produit. Evolution favorable sous surveillance en USI. Rachianesthésie pour hallux valgus. Suites simples. Fièvre inexpliquée puis paraplégie dans les semaines suivantes. Manque de renseignement sur l étiologie. Rachianesthésie pour dermolipectomie. Ponction facile. Syndrome post PL après sortie justifiant un Blood patch, puis troubles visuels avec œdème papillaire (IRM normale) ayant fait évoquer un syndrome d hypotension intracrânienne atypique. Persistance de troubles visuels. Rachianesthésie difficile en urgence pour pré éclampsie. Douleur sciatique fulgurante lors d une ponction. Neuropathie persistante Anesthésie locale intraveineuse (2) Dilution de la Xylocaïne par du sérum salé hypertonique (2). Dans un cas, thrombose veineuse, dans l autre cas, complications locales régressives. Anesthésie locale péribulbaire (1) Compliquée d occlusion de l artère centrale de la rétine. Un sociétaire ophtalmologiste est également mis en cause.

43 Rapport protection juridique L'analyse Nicolas Loubry Responsable du département protection juridique L'année 2012 marque une nouvelle hausse du nombre de sinistres déclarés par les professionnels de santé. si les litiges liés à la vie privée enregistrent la plus forte progression, d'autres problématiques émergent ou s'affirment, notamment celles liées à la dégradation des conditions d'exercice en milieu hospitalier ou au développement de l'exercice en groupe. Quels sont les éléments marquants de l'année 2012? La répartition des litiges reste analogue à celle de l'année précédente avec un équilibre entre les conflits d'ordre privé (47 %) et ceux en lien direct avec l'activité professionnelle (53 %). Le nombre de sinistres continue cependant de croître. Il a franchi le cap des en 2012 alors qu'il n'était que de en Les litiges relatifs à la vie privée et au droit de la consommation ont enregistré la plus forte progression (+12 %). Le nombre de dossiers ouverts s'élève à contre en Cette croissance s'explique tout d'abord par la poursuite de la gestion des litiges sériels de nature sanitaire comme le Mediator ou PIP, mais aussi des différends impliquant des fournisseurs ou des prestataires de services : sociétés d'assurances (328), d'annuaires professionnels (210), de vente de biens mobiliers (205) et établissements bancaires (189). Ces litiges concernent à eux seuls un tiers des dossiers. En 2013, pour mieux couvrir nos assurés, nous avons enrichi notre contrat de protection juridique avec de nouvelles garanties portant sur le droit de la famille : successions, legs, donations, filiations ou incapacités. L'environnement professionnel des sociétaires est-il devenu plus contraignant? Les conditions d'exercice de la médecine à l'hôpital ont tendance à se dégrader. Les médecins accueillent toujours plus de patients, qui se montrent toujours plus exigeants, au sein de structures pas toujours adaptées. Nous avons ainsi constaté une croissance du nombre de dossiers liés aux difficultés relationnelles au sein des établissements. Par ailleurs, en matière de contentieux ordinal, les plaintes pour certificats médicaux litigieux sont en constante augmentation. Elles concernent le plus souvent des actes établis dans le cadre d'une procédure prud'homale lorsque le médecin atteste par exemple d'un lien de causalité entre l'état de santé du salarié et une situation de harcèlement subie au travail. Sont également sujets à contestation les certificats versés dans les procédures de divorce ou

44 d'attribution de la garde des enfants. Enfin, toutes professions de santé confondues, les plaintes relatives à des soins considérés comme non conformes aux pratiques médicales reconnues restent importantes. Les affaires dans lesquelles nos sociétaires sont victimes ont cependant diminué en 2012 et concernent principalement des cas de coups et blessures, de diffamation, d'escroquerie et de vol. L'évolution de l'exercice professionnel fait-elle surgir de nouvelles problématiques? De plus en plus de professionnels pratiquent en association dans le cadre de différentes structures juridiques. Cette configuration fait régulièrement naître des litiges entre associés, notamment lorsqu'il est question de retrait, du fait de clauses insuffisamment précises dans les contrats. Nous observons notamment une augmentation significative du nombre de conflits relatifs à l'application des contrats de collaboration. Autre problématique liée à l'exercice de groupe : la valeur juridique de la clause de non-concurrence insérée dans les contrats de collaboration libérale. Il faut également savoir que les contrats individuels souscrits par les assurés exerçant en association ne garantissent pas leur société. Il est donc important pour ces sociétaires d'examiner leur couverture juridique. Pour bénéficier de conseils et d'assistance juridique si leur société est mise en cause par un salarié, un fournisseur, ou par l'urssaf par exemple, ils doivent souscrire un contrat de protection juridique au nom de leur société. Quelles autres évolutions les sociétaires doivent-ils prendre en compte? La loi sur l'accessibilité des lieux ouverts au public s'applique à partir de Selon toute probabilité, nombre de nos sociétaires devront réaliser des travaux et donc recourir à des architectes et autres prestataires. Nous sommes à leur écoute afin de les aider à demander une dérogation si nécessaire, identifier les aménagements nécessaires et évaluer leur coût, déterminer qui, du locataire ou du propriétaire des locaux, devra les prendre en charge Nous accompagnons également ceux qui ne pourront pas effectuer les travaux. Le contrat de protection juridique a vocation à apporter des réponses en cas de litige mais aussi à prodiguer des conseils. Cette démarche préventive permet d'agir en amont et de réduire les risques de conflits. Concrètement, cela se traduit, par exemple, par l'envoi d'un contrat pour examen avant signature. C'est un moyen efficace de sécuriser ses relations avec des prestataires ou d'autres praticiens dans le cadre d'un exercice professionnel en groupement. Chiffres clés sociétaires ont été couverts par le contrat d assurance de protection juridique de la MACSF (+ 5 % par rapport à 2011) sinistres ont été déclarés au cours de cette année, contre en 2011 (+ 5,6 %). Le droit immobilier et le droit de la consommation représentent plus de 60 % des dossiers.

45 Relations entre praticiens libéraux, avec des établissements de soins privés, déontologie, fiscalité 1742 déclarations soit 19% des sinistres ouverts en protection juridique, contre 1724 en Droit de la Sécurité Sociale, droit hospitalier, droit du travail 1773 déclarations (contre 1598 en 2011) 530 Sécurité sociale (relations caisses-praticiens, prévoyance sociale, litiges avec l Urssaf, retraite) 513 Droit hospitalier (rappel de rémunération, carrière hospitalière, harcèlement, diffamation ou violences, sanctions disciplinaires, maladies professionnelles et accidents du travail) 730 Droit du travail Droit immobilier

46 Droit de la consommation - vie privée

47 Les + MACSF Un contrat de protection juridique pour un quotidien serein De multiples litiges peuvent perturber la sérénité indispensable aux professionnels de santé. Pour les éviter ou les résoudre, la MACSF leur apporte une assistance juridique adaptée à leurs besoins via son contrat MACSF - Le Sou Médical, mais aussi des formations et des conseils ciblés. Fort de 35 personnes, dont 24 juristes, le Département Protection Juridique de la MACSF met à la disposition des sociétaires une forte expertise juridique bâtie sur quatre pôles : déontologie, exercice en groupe et fiscalité ; droit hospitalier, droit du travail et Sécurité sociale ; droit immobilier ; droit de la consommation et vie privée. Cet atout s'avère d'autant plus efficace que ces spécialistes se forment régulièrement et connaissent bien les professions de santé. La MACSF les accompagne en effet depuis plus de 75 ans. "Nous sommes en mesure d'apporter des réponses à l'immense majorité des litiges qui peuvent impacter le quotidien, qu'ils aient pour cadre l'exercice du praticien ou sa vie privée", précise Nicolas Loubry, responsable du Département Protection Juridique. Les professionnels de santé disposent ainsi d'une assistance capable de prendre en compte la spécificité de leurs attentes et de leurs conditions d'exercice. C'est notamment le cas dans les litiges liés à l'immobilier, qui concernent l'activité professionnelle mais aussi la sphère privée. En cas de sinistre, la MACSF peut mobiliser des experts qui les aideront à évaluer le préjudice subi. Réactivité et efficacité Pour donner une efficacité maximale à sa protection et faciliter les démarches, la MACSF donne le choix à ses sociétaires quant au mode de communication. Si le téléphone reste encore très prisé avec appels en 2012, les courriers électroniques connaissent une véritable explosion : de 2008 à 2012, leur nombre est passé de à Comme le rappelle Nicolas Loubry, "une bonne réponse juridique exige un minimum de temps". "À terme, les sociétaires pourront également accéder en ligne à leur dossier", précise-t-il. En parallèle, un suivi régulier du secteur permet d'adapter les garanties aux conditions réelles d'exercice. Adapter les contrats à l'évolution des pratiques Un nombre croissant de professionnels de santé choisissent d'exercer leur activité au sein de regroupements aux formes juridiques multiples : société civile de moyens, société civile professionnelle ou encore société d'exercice libéral. Ces évolutions impactent la qualité de la couverture juridique des assurés. La MACSF a donc adapté ses contrats afin d'élargir son champ de garanties et les prémunir contre les risques inhérents à ces statuts. Si la société morale dans laquelle ils exercent est mise en cause par un(e) salarié(e), un prestataire ou toute autre entité, le sociétaire pourra être assisté dans des conditions optimales. Assister, conseiller et anticiper Les juristes spécialistes du Département Protection Juridique agissent aussi en amont. «Dans de nombreux cas, une consultation aurait permis de préciser des clauses qui sont devenues des sources de conflit des années plus tard», estime Nicolas Loubry. La MACSF organise donc de nombreuses formations qui abordent les aspects juridiques qui touchent au plus près les sociétaires (cf. encadré page de droite). De même, grâce à une veille juridique permanente et à leur connaissance du monde médical, les spécialistes du Département Protection Juridique publient sur le site de la MACSF de nombreux articles. Mieux informés, les sociétaires peuvent mieux anticiper. Ils se dispensent ainsi de futurs soucis qui vont inévitablement perturber le bon déroulement de leurs activités et, parfois,

48 générer des coûts indésirables. Se former pour bien négocier et éviter les litiges Les juristes spécialisés du Département Protection Juridique organisent régulièrement des sessions de formation à l'intention des professionnels de santé. Elles peuvent avoir trait au domaine des contrats (contrat de collaboration ou de remplacement), aux contentieux avec l'ordre, mais aussi aux moments clés de l'exercice professionnel comme l'installation. Dans tous les cas, ces sessions de formation diffusent des informations utiles ainsi que les bons réflexes à mettre en œuvre pour éviter de créer des zones d'incertitude porteuses de risques. Rapport d'acitivité de la MACSF sur l'exercice 2012 Nicolas LOUBRY Responsable du Département Protection Juridique, MACSF En 2012, sociétaires ont été couverts par le contrat d'assurance de protection juridique de la MACSF (+ 5 % par rapport à 2011). Le nombre de sinistres déclarés au cours de cette année est en progression de + 5,6 % : dossiers ouverts, contre en Les demandes de renseignements ont progressé de manière moins importante (+ 2,4 %) : demandes contre 2053 en Si l'activité téléphonique a diminué ( appels traités, contre en 2011), le nombre de courriers ou de fax a progressé. L'évolution du nombre de courriels reçus est encore plus significative : en 2012, contre en 2011, en 2010, en 2009, et en L'accélération des envois par mail, aujourd'hui majoritaires, et sauf urgence avérée, ne saurait modifier nos délais de traitement, que nous nous efforçons de réduire quotidiennement. Pour accélérer le traitement de l'ensemble des demandes reçues (par téléphone ou par courrier), il est essentiel que le sociétaire indique toujours son numéro de contrat lorsqu'il appelle ou écrit en première intention, et le numéro de dossier lorsque sa demande se rapporte à une affaire en cours. L actualite de la protection juridique Dans un contexte d accroissement du coût de la justice, l intérêt de l assurance de protection juridique apparaît justifié car elle offre une solution globale, amiable ou judiciaire, pour la prise en charge de litiges professionnels et privés. Les frais de procédure, les honoraires d avocat, les frais d huissier, les frais d expertise sont souvent dissuasifs pour un particulier ou un professionnel de santé souhaitant engager une procédure judiciaire pour faire respecter ses droits, ou tenu de se défendre. L assurance de protection juridique offre à nos sociétaires une prise en charge des litiges auxquels ils peuvent être confrontés, par un accompagnement de la phase amiable à la phase judiciaire si nécessaire. L information juridique, notamment par téléphone, est donc essentielle et a aussi pour objectif de prévenir le litige, par la recherche d une solution amiable avant une éventuelle prise en charge de tout ou partie des frais et honoraires liés à la résolution du litige. Nos juristes spécialisés peuvent également assister nos sociétaires dans la lecture et la compréhension des contrats qu ils doivent signer. Nos informations juridiques sont ainsi délivrées par téléphone, mais également au travers de réponses écrites indépendamment de l ouverture d un sinistre. En 2012, nous avons ainsi répondu à demandes de renseignements écrites en rapport avec l activité professionnelle de nos sociétaires.

49 En 2013, notre contrat de protection juridique s est enrichi de nouvelles garanties portant sur les litiges du droit de la famille : successions, legs, donations, filiation, incapacités. Aujourd hui, les professionnels de santé exercent de plus en plus en association, dans le cadre d une SCM, d une SCP ou d une SEL. Leur société est une personne morale qui peut être nominativement, et donc personnellement, mise en cause : par une salariée, un fournisseur, l URSSAF Pour bénéficier de conseils et surtout d une assistance juridique, la société doit donc être titulaire d un contrat de protection juridique à son nom. Les recommandations et engagements de la MACSF Notre service de protection juridique se compose de 35 personnes, dont 24 juristes qui fournissent les informations et conseils permettant aux sociétaires d apprécier l étendue de leurs droits et obligations. Ces informations et conseils permettent de solutionner ou de prévenir un certain nombre de litiges. Si une grande proportion d entre eux se règle à l amiable, permettant ainsi à nos sociétaires d obtenir rapidement satisfaction sans avoir besoin d aller devant les tribunaux, lorsque aucun accord n est possible, les frais de justice et les honoraires d avocat ou d expertise sont alors pris en charge par le Sou Médical Groupe MACSF, conformément aux dispositions du contrat. Notre équipe de juristes publie régulièrement des articles sur le site permettant à nos sociétaires de s informer sur leurs droits et obligations, tout en ayant accès à une actualité juridique sans cesse renouvelée. Des interventions extérieures sur des thèmes aussi variés que l installation, l exercice en maison de retraite, le contrat de travail, les relations avec les caisses d assurance maladie, ont pu être réalisées par certains juristes de notre département. L activite en 2012 En 2012, l évolution du nombre des sinistres est toujours aussi importante : dossiers ouverts contre en 2011, en 2010 et en Le droit immobilier et le droit de la consommation ont représenté plus de 60% des ouvertures de dossiers. Si les litiges professionnels en droit du travail et avec la sécurité sociale ont augmenté cette année, l activité de renseignements a impacté la déontologie, mais surtout le droit hospitalier. Les déclarations relevant du droit immobilier ont légèrement diminué, alors que les litiges en rapport avec le droit de la consommation et la vie privée ont encore augmenté (+ 12 %). La répartition des dossiers ouverts en 2012 est identique à celle de l année dernière : 47 % concernent des litiges d ordre privé, alors que 53 % ont un lien direct avec l activité professionnelle de nos sociétaires. Relations entre praticiens libéraux, avec des établissements de soins

50 privés, déontologie, fiscalité Elles représentent déclarations (1 724 en 2011). Les sinistres représentent 19 % des sinistres ouverts en protection juridique (dont 70 % gérés à l amiable contre 30 % par la voie judiciaire). Le contentieux disciplinaire représente encore cette année une part prépondérante de l activité, avec des poursuites pour la rédaction de certificats médicaux litigieux ou pour des soins non conformes aux pratiques médicales reconnues. Les litiges entre confrères liés à la confraternité alimentent également ce contentieux ordinal. L exercice en groupe et les situations de retrait ou de cession de parts sont également source de conflits, qu il s agisse de SCM, de SCP ou encore de SEL. Les contrats de collaboration ou encore de remplacement ont donné lieu à plus de déclarations : les litiges portent sur le respect du délai de préavis en cas de rupture ou l application d une éventuelle clause de non-concurrence. Les relations entre médecins et cliniques sont toujours d actualité et concernent la rupture du contrat ou le montant de la redevance. En matière de contentieux ordinal, les plaintes à l encontre des médecins ayant rédigé un certificat médical litigieux sont en constante augmentation. Les certificats les plus contestés sont ceux produits dans une procédure prud homale, dès lors que le médecin établit un lien de causalité entre l état de santé du salarié et une situation de harcèlement subie au travail. Sont concernés également les certificats produits dans les procédures de divorce et les procédures d attribution de la garde des enfants, où le médecin a tendance à s immiscer dans les affaires de famille. On note en outre un nombre important de plaintes ordinales, toutes professions de santé confondues, relatives à des soins considérés comme non-conformes aux pratiques médicales reconnues. L exercice en groupe de la médecine pose les problématiques récurrentes liées aux litiges entre associés (SCM, SCP, SEL) concernant les retraits de sociétés et les cessions de parts sociales. Un questionnement nouveau a vu le jour, en 2012, à propos de la valeur juridique de la clause de non-concurrence insérée dans un contrat de collaboration libérale. La fiscalité des professions de santé a été marquée par le contentieux relatif aux opérations d investissements Outre-Mer ayant pour objet le bénéfice d une réduction d impôt. La Direction Générale des Finances Publiques a multiplié les propositions de rectification, remettant ainsi en cause le bénéfice de la défiscalisation. L information délivrée par nos juristes ou fiscalistes permet de désamorcer certains conflits naissants, et la multiplication des réunions de conciliation devant les Ordres professionnels, à la suite de plaintes, permet d aboutir, de plus en plus souvent, à des solutions amiables dans de nombreux cas. Poursuites disciplinaires devant les Ordres (900 en 2012, contre 899 en 2011 et 698 en 2010) Le nombre de dossiers concernant des plaintes ordinales est resté stable entre 2011 et Les litiges ont porté, comme à l habitude, sur un grand nombre de domaines : contestations d actes (241), certificats (172), confraternité (95), comportement douteux du médecin (102), refus de soins (31), secret professionnel (46), publicité (47), cabinet secondaire (33), détournement de clientèle (54), diffamation (19), dossier médical (9), installation (9), qualification (6), inscription au tableau (5), gardes (16), non-assistance (8), compérage (4), titres (3).

51 Litiges entre confrères (375 en 2012, contre 374 en 2011 et 430 en 2010) L exercice en groupe connaît toujours autant de litiges, notamment en matière de retrait. Des contrats mal rédigés, comportant des clauses insuffisamment précises, sont souvent à l origine de ces contentieux. Les conflits portant sur l application de contrats de collaboration sont en augmentation significative. Les dossiers ouverts en 2012 concernent la structure juridique du groupe ou le contrat du sociétaire et visent le retrait (118), la cession de parts sociales (35), la dissolution (32), l exclusion (5), la gérance (4). De nombreux dossiers concernent des litiges portant sur des contrats de collaboration (129), des contrats d exercice en commun (33), des contrats d assistanat (7) ou encore sur l application ou l interprétation de clauses de non réinstallation (12). Litiges fiscaux (228 en 2012, contre 221 en 2011 et 73 en 2010) En 2012, l essentiel des dossiers a porté sur les contrôles de la déclaration d ensemble des revenus (157) ou sur la déclaration de BNC (21). Les autres litiges ont porté sur la fiscalité immobilière (18), la TVA (7), les revenus fonciers (8), les impôts locaux (7), l ISF (2), la taxe professionnelle (4) et les plus-values (4). Litiges portant sur divers contrats d exercice professionnel (153 en 2012, contre 131 en 2011 et 80 en 2010) Le nombre des déclarations est en augmentation. Ces déclarations portent de plus en plus souvent sur des contrats de remplacement (78) ou encore sur des difficultés liées aux cessions de clientèle (33). Les autres déclarations ont porté sur des contrats avec des maisons de retraite (20) et d autres établissements privés (22). Litiges avec des cliniques (69 en 2012, contre 89 en 2011 et 85 en 2010) L exercice en clinique n est pas affecté par une augmentation de sinistralité. Les litiges portent sur la rupture (42), la cession de la clinique (4), la clause d exclusivité (4), la redevance (13), le préavis (4) ou encore la cessibilité du contrat (2). Procédures administratives (17 en 2012, contre 10 en 2011 et 43 en 2010) Ces dossiers concernent diverses mises en cause à l initiative de l administration ou ont porté sur des réquisitions. Droit de la Sécurité Sociale, droit hospitalier, droit du travail Ce domaine se compose de trois catégories de litiges, dont la nature professionnelle est très marquée. Le nombre des sinistres est de (1 598 en 2011). Sécurité Sociale (530 en 2012, contre 447 en 2011 et 523 en 2010) Comme les années précédentes, les contentieux en matière d indus sont restés constants et ont porté

52 principalement sur les dispositions issues de la NGAP et de la CCAM. Contrairement à 2011, la CPAM du Var semble assouplir ses contrôles de facturations des AIS 3, actes réalisés par les infirmiers libéraux. Néanmoins, on constate que de plus en plus de professionnels de santé qui font l objet de procédures en répétition d indus sont également mis en cause devant la commission des pénalités financières. Cette commission pourra être saisie même si l indu est de faible montant. Tout comme en 2011, on constate une certaine constance des contentieux devant la section des assurances sociales du Conseil régional de l Ordre. Les principaux griefs retenus sont les abus d actes, le non-respect des nomenclatures, les actes fictifs ou encore les prescriptions abusives ou non-conformes aux données acquises de la science. Les professionnels de santé touchés par ces procédures sont principalement les chirurgiens-dentistes et les médecins. Nous sommes toujours très régulièrement saisis de litiges opposant nos sociétaires aux URSSAF, notamment pour obtenir le transfert de leur dossier d une URSSAF à une autre ou encore pour obtenir leur affiliation, voire leur radiation. Nos sociétaires doivent faire preuve d une grande persévérance car l URSSAF peut montrer une certaine inertie, vraisemblablement liée au fait que les problèmes informatiques rencontrés les années précédentes ont généré un retard colossal dans le traitement des dossiers. Le recours au Défenseur des Droits peut constituer une aide réelle. Les erreurs dans le calcul des cotisations sociales perdurent et nos sociétaires sont très affectés par ces dysfonctionnements, les vivant comme une réelle injustice (avec le sentiment que l URSSAF bénéficie d une certaine impunité). On constate également que ces erreurs des URSSAF peuvent, en plus du désagrément subi, engendrer de réels préjudices à l encontre de nos sociétaires (perte de leur couverture maladie, refus de certaines prestations car les cotisations, n ayant pas été appelées, ne peuvent être déduites du BNC, par conséquent les revenus fiscaux sont erronés). Des actions en responsabilité peuvent être envisagées plus aisément qu auparavant. Tout comme en 2011, nous avons été saisis de demandes de renseignements en matière de retraite et de cumul emploi-retraite. Quant aux contentieux, ils portent bien souvent sur la régularisation des cotisations arriérées (mauvaise assiette de calcul, absence de versement de cotisations par l employeur ). Il s agit généralement de l absence de versement de cotisations au titre de la retraite complémentaire (généralement à l IRCANTEC). Les déclarations concernent les domaines suivants : Relations Caisses-praticiens (287 en 2012, contre 233 en 2011 et 358 en 2010) Les dossiers portent sur l interprétation et l application de la NGAP (117), la CCAM (46), l application des conventions (25), des poursuites pour abus et fraude (70), la contestation de pénalités financières (16), la mise sous entente préalable (13). Prévoyance sociale des praticiens (51 en 2012 contre 51 en 2011 et 30 en 2010) Les domaines concernés sont les suivants : maladie (27), accident du travail et maladie professionnelle (14), maternité (3), prestations familiales (2), invalidité décès (2), incapacité temporaire (3). Litiges avec l URSSAF (95 en 2012, contre 74 en 2011 et 62 en 2010) Ils portent sur les cotisations (66), l affiliation (4) et les contrôles (25). Retraite des praticiens salariés (27 en 2012, contre 42 en 2011 et 22 en 2010) On retrouve des difficultés dans les domaines suivants : régularisation, rachat et validation de cotisations (16), liquidation de pension (4), retraite des salariés du secteur public (7).

53 Retraite des praticiens libéraux (70 en 2012 contre 47 en 2011 et 29 en 2010) Les litiges portent sur la liquidation des pensions (44), le montant des cotisations (24), l affiliation (2). Droit hospitalier (513 en 2012, contre 479 en 2011 et 413 en 2010) Les thèmes récurrents sur lesquels nous avons plus particulièrement été sollicités au cours de l année 2012 sont les suivants : litiges relatifs à l'organisation de service : changement d'affectation, transformation de gardes en astreintes ; transformation de CDD en CDI dans la fonction publique territoriale ; rappel de rémunération (notamment indemnité de précarité pour les praticiens hospitaliers contractuels) ; difficultés relationnelles (harcèlement moral, diffamation) ; difficultés pour obtenir les positions statutaires (disponibilité, mutation, congés annuels) ; questions sur le compte épargne temps ; cumul emploi retraite ; cumul d'activités (notamment pendant disponibilité, pendant liquidation du compte épargne temps, temps partiel) ; suspension de praticiens hospitaliers ; choix de catégorie pour les infirmiers ; modification de contrat ; reconnaissance d'accidents de service. A titre d exemple, le Tribunal administratif d Orléans a jugé, le 27 mars 2012, que l'indemnité de précarité à l'issue des contrats à durée déterminée restait due au praticien contractuel, en l absence de proposition de CDI, peu important que le praticien contractuel n ait pas postulé sur un poste vacant de praticien hospitalier. Dans cette affaire, le centre hospitalier soutenait que le praticien contractuel ne pouvait pas bénéficier de l indemnité de précarité, car il ne s était pas porté candidat sur un poste de praticien hospitalier vacant. Le Tribunal administratif a jugé, au contraire, que le poste de praticien hospitalier ne pouvait être assimilé à un CDI car d'une part, il supposait de passer un concours au niveau national, d'autre part, un praticien hospitalier n est pas dans une position contractuelle mais réglementaire, et enfin, il ne présentait aucune garantie de recrutement pour le médecin qui postule : c est en effet non pas le directeur du centre hospitalier qui contracte, mais le centre national de gestion des praticiens hospitaliers qui nomme, sur la base des avis de la commission médicale d établissement et du conseil d administration du centre hospitalier. Rappel de rémunération (165 en 2012, contre 134 en 2011 et 115 en 2010) Carrière hospitalière (176 en 2012, contre 177 en 2011 et 136 en 2010) On retrouve des litiges sur : droits statutaires (121), mutation (5), avancement (11), non titularisation (4), notation (10), requalification du statut (7), reprise d ancienneté (4), suspension (5), autres (9). Difficultés en cours de contrat (42 en 2012, contre 52 en 2011 et 50 en 2010) Les causes de ces litiges sont les suivantes : rupture de contrat (33), suspension de fonctions (3), modification du contrat (6).

54 Harcèlement (37 en 2012, contre 41 en 2011 et 38 en 2010) Diffamation ou violences (38 en 2012, contre 28 en 2011 et 16 en 2010) Sanctions disciplinaires (30 en 2012, contre 36 en 2011 et 21 en 2010) Maladies professionnelles et accidents du travail (25 en 2012, contre 11 en 2011 et 22 en 2010) Droit du travail (730 en 2012, contre 672 en 2011 et 703 en 2010) Au cours de l année 2012, nous avons pu constater un important contentieux sur les questions relatives à la durée du travail et à la modification du contrat, notamment sur des modifications de plannings et l exécution des gardes et astreintes, mais aussi sur l exécution des heures supplémentaires. Nos sociétaires nous ont également sollicités dans le cadre de contentieux liés à la mise en inaptitude et ses conséquences. L application du décret du 30 janvier 2012 relatif à l organisation de la médecine du travail et modifiant la périodicité des visites médicales obligatoires a entraîné une forte augmentation des demandes de conseils dans ce domaine. Il est à noter également des actions de nos sociétaires ou de leurs proches visant à faire reconnaître la faute inexcusable de l employeur et l accident du travail à la suite d une situation de harcèlement, ou encore après le suicide d un sociétaire. Comme les années précédentes, nous sommes souvent interrogés pour toutes les questions liées à la mise en œuvre de la rupture conventionnelle, même si le contentieux reste stable. Sociétaires employeurs (278 en 2012, contre 285 en 2011 et 303 en 2010) Les litiges rencontrés concernent de nombreux aspects du contrat de travail : licenciement pour faute (119), heures supplémentaires (20), licenciement économique (21), sanctions disciplinaires (22), résiliation judiciaire (12), interprétation du contrat (8), durée du travail (7), CDD (8), harcèlement (16), maladie ou accident (5), rupture de la période d essai (12), démission (16), contestation d une indemnité de précarité (10), application d une convention collective (2). Sociétaires salariés (452 en 2012, contre 387 en 2011 et 400 en 2010) Les litiges portent sur le licenciement pour faute (104), les heures supplémentaires (54), l interprétation du contrat (81), le harcèlement (36), les sanctions disciplinaires (37), le licenciement économique (24), la rupture de la période d essai (17), la durée du travail (21), la maladie ou l accident (15), l application de la convention collective (14), la démission (12), la contestation des avis du médecin du travail (10), le CDD (9), le transfert du contrat de travail (4), le départ à la retraite (3), la reprise d ancienneté (6), la diffamation ou la calomnie (5).

55 Droit immobilier Les principales catégories de litiges ont connu en 2012 une diminution du nombre des déclarations (2 291 contre en 2011). 82 % de ces déclarations concernent la vie privée de nos sociétaires et 70 % de ces dossiers ont été ouverts en amiable. L activité prépondérante concerne le droit de la construction, avec ses nombreux litiges relatifs aux malfaçons, aux retards ainsi qu aux abandons de chantiers. Les différends entre propriétaires et locataires, générés par des défauts de paiement des loyers, sont en augmentation. En revanche, les conflits de voisinage, ainsi que ceux rencontrés par nos sociétaires avec leur syndic, ont légèrement diminué. En urbanisme, nous n enregistrons qu un petit nombre de déclarations, mais ce chiffre sera susceptible d augmenter lorsque vont devenir obligatoires, en 2015, les normes d accessibilité des locaux aux personnes handicapées. Sur ce sujet, nous conseillons la lecture de l article paru sur le site de la MACSF ( sous le titre «L accessibilité des cabinet médicaux aux personnes handicapées». Construction et travaux (782 en 2012, contre 755 en 2011 et 773 en 2010) Le droit de la construction représente la principale activité du pôle. Nous avons à traiter de plus en plus de litiges portant sur des malfaçons, mais aussi sur des retards de livraison, des désaccords quant au montant de la facture présentée à la fin des travaux, et sur des conflits entre nos sociétaires et l architecte chargé de coordonner leur construction. La responsabilité de ce dernier peut être engagée s il a failli à son obligation de conseil ou s il n a pas respecté la stricte application du contrat passé avec le maître d ouvrage. En dehors même de l intervention d un architecte, il faut rester très vigilant et bien veiller à ce que l entreprise produise une attestation d assurance en cours de validité portant sur l activité concernée. Il faut également souscrire une assurance dommage ouvrage. Cette assurance a pour objet de garantir au maître de l'ouvrage de l'immeuble le paiement des travaux de réparation des dommages relevant de la garantie décennale. Cette assurance couvre, en dehors de toute recherche de responsabilité des constructeurs, le paiement des travaux de réparation des dommages. Le délai d'indemnisation du maître de l'ouvrage est de quelques mois, alors qu'il appartiendra à l'assureur dommages-ouvrage de se retourner contre les constructeurs et leurs assureurs pour obtenir le remboursement de ce qu'il aura versé. L ensemble des litiges de la rubrique se répartit de la façon suivante : malfaçons (639), abandon de chantier (21), retard de livraison (23), litiges sur montant de facture (33), non réalisation du projet (14), discussion sur l application de la garantie biennale ou décennale (16), responsabilité de l architecte (21), application de l assurance dommage ouvrage (4), litige avec promoteur (5), livraison d un bien non conforme (6). Relations locataire/propriétaire (601 en 2012, contre 534 en 2011 et 526 en 2010) Les litiges portent, le plus souvent, sur des retards ou des défauts de paiement de loyer de la part des locataires. Rappelons qu il convient de faire délivrer un commandement de payer par voie d huissier, impartissant au locataire de régulariser ses loyers dans un délai de deux mois. Ce n est qu au terme de ce délai que le tribunal

56 pourra être saisi afin de solliciter, outre le paiement des arriérés, la résiliation du bail et l expulsion du locataire. La MACSF n intervient pas à ce stade, mais si le commandement de payer n a pas été suivi d effets, elle pourra participer aux frais et honoraires de la procédure de résiliation du bail et d expulsion. De nombreux litiges portent également sur la répartition des charges et des réparations entre propriétaires et locataires. Si cette répartition est clairement définie par les décrets du 26 août 1987 régissant les baux d habitation ou mixtes (professionnels et d habitation), tel n est pas le cas pour les baux professionnels et commerciaux. Aussi est-il vivement conseillé d y prévoir la référence aux mêmes décrets. Concernant l utilisation-même du local, un arrêt de la 3ème chambre civile de la Cour de cassation du 5 septembre 2012 rappelle que, si en cours de bail, le locataire d un local à usage mixte professionnel et d habitation a le droit de n utiliser les lieux qu à un seul de ces usages, en revanche, en fin de bail, il ne pourra bénéficier du renouvellement s il n habite pas les lieux pendant au moins six mois. Les principaux domaines dans lesquels nos sociétaires ont rencontré des difficultés sont les suivants : expulsion (88), réparations locatives (90), réclamations diverses du locataire à l égard du sociétaire propriétaire (36), litiges avec administrateur de biens (54), troubles de jouissance (36), litiges portant sur le congé (35), résiliation d un bail (22), retards de paiement (42), charges locatives (36), contestation par nos sociétaires locataires du loyer réclamé (31), qualification et nature du bail (54), réparations incombant au bailleur (19), litiges sur nouveau loyer lors d un renouvellement de bail (22), cautionnement (18), cession ou sous-location (9), colocation (2), location saisonnière (7). Litiges de voisinage (333 en 2012, contre 414 en 2011 et 396 en 2010) On constate une légère baisse des litiges entre voisins cette année. Des arrangements amiables interviennent de plus en plus fréquemment, surtout en matière de nuisances sonores, de prolifération de végétation, de respect de servitudes ou même avant d envisager l exécution de travaux. Concernant les plantations, nous recommandons toujours de vérifier si des règlements municipaux n ont pas été édictés, car les dispositions du Code civil ne s appliquent que si ces derniers n existent pas. Avant l exécution de travaux, il convient, là encore, de consulter les services municipaux afin d être certain qu une déclaration ou qu un permis ne doit pas être demandé préalablement. Les litiges portent sur des nuisances, notamment de bruit (39) et de dégât des eaux (24), mais également de vue (12) ou encore d odeurs (8). Les contestations de travaux réalisés par un voisin (82), sur des questions de bornage, de mitoyenneté, de clôture et d empiétement (50), sur des plantations (33), sur des servitudes et notamment des servitudes de passage (28) ont alimenté un grand nombre de nos dossiers. A signaler également des contestations de travaux effectués par nos sociétaires (31), des comportements irrespectueux en matière de voisinage (19), des litiges sur l écoulement des eaux (7). Litiges de copropriété (224 en 2012, contre 257 en 2011 et 261 en 2010) On constate une petite diminution de nos dossiers, dont l origine provient essentiellement de litiges avec les syndics. Il leur est souvent reproché des négligences, un défaut d intervention mais aussi de ne pas fournir les explications souhaitées. Aussi est-il toujours recommandé d élire un conseil syndical très actif, même si ce dernier ne dispose que d un pouvoir de contrôle et non de décision. En cas d urgence, et si les travaux sont nécessités par la préservation de l immeuble, le syndic doit les faire exécuter avant même d avoir obtenu l autorisation de

57 l assemblée générale. Enfin, un arrêté du 3 avril 2013 est venu préciser le contenu et les modalités de réalisation d un audit énergétique pour les bâtiments à usage principal et d habitation dans les copropriétés de 50 lots ou plus, audit ayant été rendu obligatoire par un précédent décret du 27 janvier Les déclarations sont alimentées par les difficultés suivantes : litiges avec le syndic (77), troubles de jouissance des parties privatives (34), travaux faits par la copropriété (15), travaux faits par un copropriétaire (11), travaux faits par l un de nos sociétaires (11), ouverture et fermeture des portes dans la journée (13), litiges sur travaux votés (13), non-respect du règlement de copropriété (15), augmentation des charges (9), dysfonctionnement d un service collectif de la copropriété (8), assignation en paiement de charges (10), nomination du syndic ou de l administrateur provisoire (4), plaque professionnelle (4). Ventes immobilières (190 en 2012, contre 177 en 2011 et 154 en 2010) Les litiges naissent en général suite à un refus de signer l acte authentique de la part de l acquéreur ou du vendeur, ou suite à la découverte de vices cachés après une acquisition. Concernant ces derniers, rappelons que le recours doit être intenté très rapidement, et au plus tard dans les deux ans après leur découverte. L acquéreur d un bien a toujours la possibilité d utiliser son droit de rétractation dans le délai de sept jours, délai commençant à courir à compter du lendemain de la première présentation de la lettre recommandée avec accusé de réception par la Poste. En revanche, les SCI qui agissent dans le but d obtenir un profit commercial de cette acquisition ne peuvent en bénéficier, comme cela a été confirmé par un arrêt rendu par la 3ème chambre civile de la Cour de cassation du 24 octobre Figurent dans cette rubrique les cas suivants : vice caché découvert après la vente (82), refus de signer l acte authentique (32), revendication portant sur les clauses de l acte (20), mise en cause de la responsabilité d un notaire (17), litiges avec une agence immobilière (19), litiges portant sur la superficie du local (7), sur la restitution d indemnités d immobilisation (7), diagnostic erroné (3), sur une saisie immobilière (2), portant sur une proposition d achat (1). Urbanisme (99 en 2012, contre 107 en 2011 et 77 en 2010) Le nombre des litiges est pour le moment assez faible et concerne des refus de permis de construire, ou portent sur la contestation d un permis qui aurait été accordé à un voisin. Dans un but préventif, il est important de rappeler que la loi du 11 février 2005 a mis en place de nouvelles dispositions modifiant les conditions d accessibilité des établissements recevant du public aux personnes handicapées, et que ces dispositions concernent également les cabinets médicaux, puisque dès le 1er janvier 2015, ces derniers devront satisfaire aux obligations prévues. Les difficultés liées à l urbanisme font souvent l objet de procédures lourdes. Elles portent sur les domaines suivants : permis de construire (52), contestation d arrêtés (12), servitude d utilité publique (10), déclaration de travaux (4), expropriation (7), travaux non effectués (8), transformation de locaux sans autorisation (3), droit de préemption de la commune (3). Recours exercés par des sociétaires dans le cadre de l assurance de leur cabinet professionnel auprès de la MACSF (6 en 2012, contre 8 en 2011 et 16 en 2010) Ces recours complètent la gestion des sinistres dommages suite à un accident ayant atteint les locaux du sociétaire,

58 en lui permettant de faire valoir certains préjudices spécifiques. Suite de dossiers dommages non auto matériels (assurance habitation) (30 en 2012, contre 63 en 2011 et 60 en 2010) Divers (26 en 2012, contre 38 en 2011 et 24 en 2010) Droit de la consommation - Vie privée Ce domaine a connu une nouvelle augmentation en 2012, puisque le nombre total de déclarations s élève à (2 869 en 2011). Parmi les informations traitées par ce pôle, on retiendra notamment : la poursuite de la gestion des litiges sériels de nature sanitaire : Médiator et PIP ; la sanction par la justice des acteurs de contrats de crédit-bail destinés aux professionnels de santé : la Cour d appel de Lyon a rendu plusieurs décisions, le 30 août 2012, à l encontre d une société de crédit-bail et d un fournisseur d électrocardiogrammes car ils n avaient pas respecté leurs obligations contractuelles, puisque le matériel ne fonctionnait pas. La Cour d appel, en déclarant indivisibles les contrats de crédit-bail et de fourniture du matériel, a ainsi permis aux sociétaires concernés de résilier leurs contrats. Ce type de litige a concerné plus de 50 sociétaires ; la fin annoncée des juges de proximité (qui jugent les litiges inférieurs à ), repoussée de fin 2012 au 1er janvier 2015 par une loi n du 24 décembre 2012 ; en matière de retard de vols aériens, la Cour de Justice de l'union Européenne (CJUE) a confirmé sa jurisprudence concernant l'indemnisation des passagers victimes d'un retard de vol. En matière d annulation de vol, un règlement européen (261/2004 du 11 février 2004) prévoit un droit pour les passagers à une indemnisation forfaitaire d un montant de 250 à 600. Il n en est rien concernant le retard ; seule une assistance est prévue. La CJUE, saisie d une question préjudicielle, a rendu une décision le 23 octobre 2012 (C-581/10) permettant aux passagers qui atteignent leur destination finale trois heures ou plus après l arrivée prévue, de demander cette indemnisation forfaitaire à la compagnie aérienne, à la condition que ce retard ne soit pas dû à des circonstances extraordinaires. Même si la CJUE ne tranche pas les litiges nationaux, il appartient aux juridictions nationales de se conformer à cette décision. Litiges avec des fournisseurs et prestataires de service (1 033 en 2012, contre 982 en 2011 et 932 en 2010) On trouve dans cette rubrique les litiges suivants : achat de biens mobiliers (205), en matière de matériel professionnel : location longue durée (142), achat (48) et crédit bail (25). On retiendra également des litiges avec des prestataires informatiques (49), des opérateurs Internet (77) et d autres sociétés (26). D autres dossiers ont également été ouverts dans des domaines relevant davantage de la vie privée : litiges avec

59 voyagistes (101), avec un déménageur (23), avec des organismes de formation (5), des organismes d enseignement (4), une société de nettoyage (9), une société de télésurveillance (10), un chauffagiste (6), avec des sociétés proposant des secrétariats téléphoniques (16), un cuisiniste (6), un plombier (6), un teinturier (2), un hôtelier (2), et un installateur de piscines (3) La téléphonie mobile a donné lieu à 58 ouvertures de dossiers, et les affaires liées aux escroqueries des sociétés d annuaires professionnels ont généré 210 dossiers. Poursuites pénales (539 en 2012, contre 532 en 2011 et 399 en 2010) Il s agit tout d abord des affaires concernant nos sociétaires poursuivis pénalement : coups et blessures (18), escroquerie, vol, faux et usage de faux (19), agressions sexuelles (14), infractions routières (5), diffamation (4), vandalisme (4), dénonciation calomnieuse (6), recel (10), autres (31). Les affaires dans lesquelles nos sociétaires ont été victimes sont restées stables en 2012 (428 contre 425 en 2011 et 304 en 2010). Il s agit essentiellement : de coups et blessures (126), diffamation (65), escroquerie (44), de vol (65), faux et usage de faux (35), agressions sexuelles (21), dénonciation calomnieuse (14), vandalisme (12), infractions routières (11), recel (1), autres (34) Litiges concernant les véhicules à moteur (464 en 2012, contre 368 en 2011 et 355 en 2010) On trouve dans cette rubrique les litiges nés à l occasion de l intervention d un garagiste (195), d un achat (169), d une location (25), d une vente (50), d un leasing (7), autres (18). Litiges avec des sociétés d assurances (328 en 2012, contre 304 en 2011 et 247 en 2010) Ils portent sur les sujets suivants : refus de garantie (167), contestation d indemnisation (85), augmentation de cotisation (15), défaut d information (11), fausse déclaration (6), litiges divers (44). Litiges avec des établissements bancaires (189 en 2012, contre 159 en 2011 et 155 en 2010) Ils portent sur : crédits immobiliers professionnels (70), crédits à la consommation (31), cautionnement (12), moyens de paiement (21), fonctionnement du compte de dépôt (20), autres (35). Litiges avec des services publics (115 en 2012, contre 110 en 2011 et 83 en 2010) Entrent dans cette catégorie notamment les litiges concernant : téléphonie (42), électricité (28), eau (14), enseignement (13), gaz (6), transports (6), courriers (3), annuaires (3). Mise en cause d une responsabilité médicale ou hospitalière (114 en 2012, contre 113 en 2011 et 93 en 2010) La répartition de ces dossiers est la suivante : mise en cause d un médecin (27), d une clinique ou d un hôpital (40), d un chirurgien-dentiste (20), assistance d un sociétaire auprès d une CCI (3), divers (24). Accidents (149 en 2012, contre 108 en 2011 et 77 en 2010) Dans ce domaine, la sinistralité a été plus élevée, avec une prédominance des accidents corporels (94) par rapport aux accidents matériels (55). Le plus souvent, ces dossiers mettent en cause un assureur.

60 Responsabilités professionnelles diverses (62 en 2012, contre 70 en 2011 et 78 en 2010) Divers professionnels ont été mis en cause : avocats (24), experts comptables (17), notaires (3), autres professionnels (18). Propriété littéraire et artistique (16 en 2012, contre 14 en 2011 et 24 en 2010) Sont concernés les litiges portant sur des contrats d édition ou des dossiers de reproduction illicite. Recours exercés par des sociétaires dans le cadre de l assurance de leur cabinet professionnel auprès de la MACSF Si un certain nombre de recours a été exercé par le pôle droit immobilier, en 2012, 211 recours ont été exercés pour le compte de nos sociétaires par le pôle droit de la consommation-vie privée : ces recours complètent la gestion des sinistres dommage suite à un accident ayant atteint les locaux du sociétaire, en lui permettant de faire valoir certains préjudices spécifiques. Rapport sur les décisions de justice et avis CCI L'analyse Béatrice COURGEON Risk Manager Le pas est presque franchi cette année : on relève quasiment la même proportion d'avis rendus par les Commissions de Conciliation et d'indemnisation que de décisions de justice. Le nombre de condamnés par affaire jugée continue de croître avec des montants d'indemnisations allouées particulièrement élevés en Quel regard portez-vous sur le succès des CCI?

61 Le succès croissant des procédures CCI confirme l'importance que l'on doit accorder aujourd'hui à cette voie indemnitaire. Il s'accompagne d'un recul des saisines du juge mais pas de manière proportionnelle, en raison d'un phénomène de double saisine par les patients. Les patients tentent leur chance de part et d'autre, mais de plus en plus souvent en seconde intention devant les CCI pour contester les résultats de la procédure judiciaire engagée qui ne leur donne pas satisfaction. Ceci témoigne de la confiance qu'ils accordent aux CCI, dont la procédure est plus rapide, gratuite et dispensée du ministère d'avocat. Procédure civile, pénale ou CCI : en quoi est-ce différent pour le professionnel mis en cause? Comme chaque année, l'issue est plus redoutable au judiciaire qu'en CCI pour le professionnel mis en cause. Plusieurs facteurs sont à prendre en considération, notamment la vocation même de chacune de ces procédures : les juges sont plus naturellement saisis de fautes et les CCI d'aléas. En revanche, un même phénomène caractérise les deux types de procédures : l'augmentation constante du nombre de condamnés parmi les mis en cause. Cette tendance traduit une dilution des responsabilités et, a fortiori, des charges indemnitaires. Bien que marginal par rapport aux autres voies de recours, le contentieux pénal reste constant. Ce sont les anesthésistes qui y ont été le plus confrontés en En 2011, il s'agissait des médecins généralistes. C'est encore 1 professionnel sur 2, parmi les mis en cause, qui s'y trouve condamné en Au civil, c'est plus des deux tiers. Cela nous amène à relativiser la légère diminution du nombre de décisions de condamnations constatée tant au civil qu'au pénal. On relève une certaine stabilité des avis CCI dans leur teneur : 15 % concluent à une faute, 18 % à un aléa, 61 % à un rejet et quelques-uns à une infection nosocomiale grave prise en charge par l'oniam (Office national d'indemnisation des accidents médicaux). Quelles conclusions tirer du montant particulièrement élevé de certains dossiers? L'année 2012 s'illustre comme une année relativement «noire» en matière de dossiers graves avec 6 dossiers qui ont donné lieu à des indemnisations supérieures à 3 millions d'euros, principalement dans le domaine de l'obstétrique. Il en résulte une hausse du coût moyen d'un dossier fautif mais cet indicateur dépend des valeurs extrêmes, si bien qu'il n'a pas toujours de sens. L'analyse de données sur une base annuelle peut-elle créer des distorsions d'interprétation? Pour analyser les décisions de justice et les avis d'indemnisation des CCI, l'optique annuelle n'est pas la plus adéquate car nous travaillons sur des volumes relativement faibles et il peut suffire d'un dossier pour faire basculer une statistique, sans pour autant pouvoir y associer une quelconque tendance. Un autre facteur incite à la prudence : c'est la composition de notre population d'assurés. La MACSF étant historiquement très présente auprès de

62 certaines spécialités, celles-ci se trouvent ipso facto sur-représentées dans nos résultats. Est-il possible malgré tout de déterminer les activités les plus exposées? Trois spécialités sont particulièrement représentées dans les affaires jugées en Ce sont les chirurgiens, les médecins généralistes et les anesthésistes, toutes voies de recours confondues. Parmi les condamnés figurent 29 anesthésistes, 34 médecins généralistes mais surtout 76 chirurgiens. Parmi eux, 40 sont spécialisés dans la chirurgie orthopédique. Il s'agit d'une activité particulièrement sujette au risque infectieux, notamment en cas de traumatisme ou d'introduction de matériel prothétique. Ces chiffres sont aussi à rapporter au volume d'actes réalisés chaque année dans cette spécialité et à l'évolution des profils des patients, de plus en plus à risques. Chiffres clés 473 décisions de justice civiles et pénales enregistrées par la MACSF Elles concernent 652 professionnels de santé et/ou établissements de soins. Il s'agit exclusivement de décisions rendues au fond, en excluant les décisions de la Cour de cassation, de sursis à statuer, de renvoi, de constat de désistement d'instance, les décisions se prononçant sur la procédure d'expertise ou sur la compétence juridictionnelle. Les 10 spécialités médicales les plus souvent mises en cause (en nombre) Ces résultats sont intimement liés à la composition du portefeuille de médecins assurés en responsabilité civile professionnelle par la MACSF.

63 Les décisions pénales 17 décisions pénales Nombre de décisions de condamnation : 8 Nombre de mis en cause : 22 Nombre de condamnés : 10 Peines prononcées : 10 peines d emprisonnement, 2 peines d amende, 1 interdiction totale et définitive d exercer Les décisions civiles 456 décisions civiles Taux de décisions de condamnation : 60 % Nombre de mis en cause : 630 Nombre de condamnés : 420 Taux de condamnés : 67 % Coût : 48,6 millions d euros (Ce coût comprend les indemnités versées et les provisions restant à payer par la MACSF)

64 Les avis des commissions de conciliation et d'indemnisation (CCI) 466 avis CCI se prononcent au fond, en excluant les dossiers déclarés irrecevables sans expertise ou prononçant un sursis à statuer.

65 Décisions de justice En 2012, la MACSF a enregistré 473 décisions de justice (civiles + pénales) mettant en cause 652 professionnels de santé et/ou établissements de soins. Il s agit exclusivement de décisions rendues au fond, en excluant les décisions de la Cour de cassation, de sursis à statuer, de renvoi, de constat de désistement d instance, les décisions se prononçant sur la procédure d expertise ou sur la compétence juridictionnelle.

66 Evolution de la répartition des mis en cause Sur les quatre dernières années, on constate une certaine constance dans la répartition des mises en cause entre les médecins, les non-médecins et les établissements de soin

67 s. Ces résultats sont intimement liés à la composition du portefeuille de médecins assurés en responsabilité civile professionnelle par le Sou Médical - Groupe MACSF. De manière constante depuis plusieurs années, la MACSF assure 85 % des ophtalmologistes libéraux, près de 60 % des médecins généralistes et des ORL libéraux et près de 30 % des anesthésistes. Le taux de pénétration de la MACSF auprès de la population des radiologues est aussi significatif, puisqu il est de l ordre de 40 %. Nous avons également eu à connaître de ces affaires à travers la mise en cause concomitante, d une part d établissements de soins assurés à la MACSF au sein desquels les radiologues ont installé leur cabinet et d autre part, de médecins généralistes ayant été amenés à faire appel à leurs services dans le cadre de la prise en charge de leurs patients. Enfin, s agissant des obstétriciens, les décisions de justice concernent des affaires déclarées à une époque où la MACSF était largement présente sur ce marché.

68 Décision pénales Si le contentieux pénal reste relativement exceptionnel, il ne diminue pas pour autant. 47 % sont des décisions de condamnation. Ce taux est en baisse comparativement aux années précédentes, mais reste relatif, eu égard au faible nombre de décisions rendues. Dans le domaine de la santé, le contentieux pénal repose essentiellement sur des délits non-intentionnels. Les praticiens et les établissements mis en cause le sont le plus souvent en qualité d auteurs indirects d infractions, c est-à-dire qu ils n ont pas causé directement le dommage mais y ont concouru, par omission d une obligation de faire. Or, la condamnation au pénal d auteurs indirects suppose qu ils aient commis une faute caractérisée d une particulière gravité. Le taux de praticiens condamnés au pénal atteint 46 %, avec 10 praticiens condamnés et 12 relaxés sur 22 mis en cause.

69 Le coût des affaires pénales atteint d intérêts civils alloués en Si le contentieux pénal reste relativement exceptionnel, il ne diminue pas pour autant. 47 % sont des décisions de condamnation. Ce taux est en baisse comparativement aux années précédentes, mais reste relatif, eu égard au faible nombre de décisions rendues. Dans le domaine de la santé, le contentieux pénal repose essentiellement sur des délits non-intentionnels. Les praticiens et les établissements mis en cause le sont le plus souvent en qualité d auteurs indirects d infractions, c est-à-dire qu ils n ont pas causé directement le dommage mais y ont concouru, par omission d une obligation de faire. Or, la condamnation au pénal d auteurs indirects suppose qu ils aient commis une faute caractérisée d une particulière gravité. Le taux de praticiens condamnés au pénal atteint 46 %, avec 10 praticiens condamnés et 12 relaxés sur 22 mis en cause. Le coût des affaires pénales atteint d intérêts civils alloués en Décisions de condamnation (8) Obstétrique (4)

70 Décès d un nouveau-né par retard de transfert vers le centre hospitalier, alors que la clinique était de niveau 1, et donc non habilitée à garder dans ses murs un enfant atteint de détresse respiratoire. En première instance et en appel, le pédiatre est condamné à une peine de six mois d emprisonnement avec sursis pour mauvaise appréciation de la gravité de l état de l enfant et retard de prise en charge adaptée. En revanche, l établissement est relaxé, même en l absence de consignes relatives à l évacuation d un nouveau-né, car la permanence des soins a été assurée dès lors qu il a pu être fait appel à un pédiatre de garde. La décision de transfert appartenait exclusivement au pédiatre. Sur le plan civil, il est alloué à chaque parent pour préjudice moral. Décès d un nouveau-né par retard à pratiquer une césarienne. Deux sages-femmes sont mises en cause. L une d elles est condamnée à trois mois d emprisonnement avec sursis pour ne pas avoir averti le gynécologue obstétricien que la dilatation de la patiente était stable depuis deux heures. Cette faute caractérisée a entraîné un retard à césariser, responsable du décès de l enfant. L autre sage-femme est relaxée, son manque de réactivité n ayant pas été qualifié de faute pénale. Les intérêts civils ont été fixés à Décès d un nouveau-né par défaut de surveillance. L enfant a présenté une détresse respiratoire qui a entraîné son décès. Le pédiatre de garde est condamné à six mois d emprisonnement avec sursis pour avoir quitté l hôpital après la naissance d un enfant par césarienne, sans s assurer de sa stabilité. Les intérêts civils ont été fixés à Décès d une parturiente dans les suites d une hémorragie de la délivrance. L obstétricien et l anesthésiste étaient concernés par la procédure. L obstétricien est condamné à trente mois d emprisonnement avec sursis, d amende et une interdiction totale et définitive d exercer pour avoir quitté la clinique sans s assurer des conditions minimales garantissant la sécurité de sa patiente et pour avoir tardé à intervenir sur une grossesse devenue pathologique, alors qu il avait été contacté par la sage-femme à plusieurs reprises. L anesthésiste est condamné à neuf mois d emprisonnement avec sursis, d amende et une interdiction temporaire d exercer. Le juge lui a reproché d avoir commis une faute caractérisée en quittant la clinique, alors que la patiente n était pas stabilisée, et en se rendant injoignable pour des raisons personnelles, sans pourvoir à son remplacement. Les intérêts civils ont été fixés à Anesthésie (2) Un anesthésiste est condamné à huit mois d emprisonnement avec sursis pour homicide involontaire, pour avoir occulté les conclusions du radiologue qui lui auraient permis de détecter l hémorragie dont souffrait la patiente, et ainsi éviter son décès. Un radiologue et un anesthésiste sont poursuivis pour avoir mal disposé un cathéter veineux lors d une intervention, entraînant l écoulement de liquide dans les poumons de la patiente, créant un épanchement pleural, un malaise cardiaque puis son décès. L anesthésiste est condamné à quatre mois d emprisonnement avec sursis et le radiologue à deux mois d emprisonnement avec sursis. Les intérêts civils sont évalués à Soins infirmiers (2) Une infirmière est condamnée pour homicide involontaire à un an d emprisonnement avec sursis, pour avoir administré à une patiente, atteinte d un cancer en phase terminale, de la morphine en surdose (x10) ayant entraîné son décès. Les intérêts civils ont été fixés à Un infirmier est condamné pour atteinte sexuelle sur une personne avec violence, contrainte et surprise, d une particulière gravité, à neuf mois d emprisonnement avec sursis et deux ans de mise à l épreuve. Les intérêts civils de ont été supportés par l infirmier sur ses deniers propres, en raison du caractère intentionnel de sa faute, justifiant une exclusion de garantie. La MACSF a eu à connaître de cette affaire en tant qu assureur responsabilité civile professionnelle, parce qu elle était assignée en nom propre dans la procédure.

71 Décisions de relaxe (9) Médecine générale (3) Relaxe du chef de blessures involontaires car le décès du patient doit être imputé aux dilatations des bronches chroniques dont il souffrait, et non à la prescription de Lasilix faite par le médecin. Relaxe du chef d homicide involontaire, au motif que les soins prodigués ont été consciencieux et que le décès du patient est imputable à une méningite à méningocoques correctement prise en charge. Relaxe du chef d homicide involontaire sur un nouveau-né, au motif que l erreur de diagnostic résultait de renseignements mensongers donnés par la mère de l enfant, et que les soins prodigués ont été accomplis avec la diligence normale qui incombait au généraliste, au regard des conditions dans lesquelles il se trouvait. Médecine d urgence régulation (2) Relaxe en l absence de faute caractérisée, aucune négligence n ayant été constatée dans les soins prodigués, malgré le décès du patient. Relaxe du chef d homicide involontaire au motif que le décès du patient est imputable à un œdème pulmonaire, dont le régulateur ne pouvait pas suspecter l existence. Infirmier (1) Relaxe au motif que la faute caractérisée, consistant en une injection d insuline en surdose chez une patiente, devait être la cause directe et immédiate du décès pour que l'infraction d'homicide involontaire soit retenue. En revanche, une faute civile a été retenue. Les juges ont considéré que cette faute avait privé la patiente d'une chance de survie (indemnisable au civil, mais pas au pénal) ont été alloués aux ayants droit au titre des intérêts civils. Interne (1) Relaxe dans une affaire concernant la prise en charge d un enfant venu pour une appendicectomie, en l absence d un lien de causalité direct et certain entre les manquements et le décès. Sage-femme (1) Relaxe du chef d homicide involontaire au motif que le retard à appeler l obstétricien n est pas la cause directe et immédiate du décès du nouveau-né. Urologie (1) Relaxe de l urologue et d un anesthésiste, aucune faute pénale n ayant pu être retenue à leur encontre. Seul un défaut d organisation de l établissement a été établi et a entraîné la responsabilité administrative de ce dernier.

72 Décision civiles 1/2 En 2012, on compte 456 décisions rendues dont 273, soit 60 %, sont des décisions de condamnation Ce taux est plus favorable qu en 2011 mais reste supérieur à celui de 2010, ce qui ne permet pas d en déduire une tendance des magistrats à une plus grande clémence. En tout état de cause, ce taux demeure très élevé. De multiples causes peuvent être à l origine de ce phénomène. Les progrès de la médecine et les efforts déployés dans le domaine de la gestion des risques rendent la pratique médicale à la fois plus périlleuse et plus sécuritaire, permettant de maintenir le niveau de fautes à un relatif équilibre. On peut également penser que la vocation des CCI à traiter de l indemnisation des accidents médicaux relevant d un aléa tend à prédisposer les tribunaux à juger des accidents fautifs. Mais il est bien évident que ces chiffres sont le résultat de facteurs multiples, plus ou moins convergents. Une observation sur trente ans permet de mettre en évidence une augmentation constante des décisions de condamnation, avec un léger infléchissement sur les trois dernières années, qui restera à confirmer dans l avenir.

73 L année 2012 affiche un taux de praticiens condamnés de 67 %, avec 420 praticiens condamnés sur 630 mis en cause. Il existe une tendance des magistrats à diluer les responsabilités sur l ensemble des professionnels mis en cause plutôt que de reconnaître des responsabilités exclusives, justifiées par des périmètres de compétences propres. Aucun intervenant dans le parcours de soins du patient ne peut se désintéresser de sa prise en charge par l ensemble des autres acteurs de santé, et devient le garant de la pertinence et la sécurité de l ensemble des soins prodigués.

74 En première position des spécialités les plus condamnées, on trouve des urgentistes- régulateurs (6 condamnés sur 7 mis en cause). Il leur est reproché des imprudences, des négligences ou des inattentions ayant eu des conséquences graves. Au second rang, sur les 30 obstétriciens mis en cause, 24 ont été condamnés (20/30 en 2011), le plus souvent pour retards de diagnostic de souffrances fœtales, responsables d une perte de chance de survie ou d être indemne de toute séquelle pour l enfant. On relève également des gestions défaillantes de situations d urgence (phlébites cérébrales, accouchements prématurés). Les stomatologues apparaissent en troisième position, avec une progression de 5 % comparativement à Dans la majorité des dossiers, c est un manquement du praticien à son devoir d information sur l étendue ou les risques des travaux à réaliser qui est reproché. On retrouve également toujours des lésions du nerf alvéolaire ou du nerf lingual, des fractures mandibulaires ou encore des échecs de réimplantations dentaires.

75 La chirurgie, en 4ème position, affiche un taux de 80 % de condamnations, comme en Cependant, il faut noter que le nombre de mis en cause dans cette spécialité est en constante augmentation (76 en 2011 contre 95 en 2012). La chirurgie est plus amplement commentée plus loin dans ce rapport. L année 2012 confirme la tendance, observée en 2011, à une augmentation du volume de condamnations chez les gastroentérologues, situés en 4ème position. La grande majorité des décisions concerne des brèches traumatiques ou des perforations d organes, à l occasion de coloscopies, de gastroscopies, d endoscopies ou de fibroscopies, qualifiées tantôt de maladresses fautives, tantôt d aléas mal pris en charge par la suite. A l exception d un dossier où l acte avait une finalité diagnostique, les gestes consistaient à traiter des polypes ou des calculs. On relève quelques défauts de diagnostic de cancer, une erreur sur le siège de l intervention par confusion entre la papille du pancréas et un polype, et une contamination par le virus de l hépatite C. Hormis les chirurgiens, les stomatologues, les obstétriciens et les gastroentérologues, toutes les autres spécialités mises en cause connaissent un taux de condamnation décroissant. En 5ème position apparaît l ophtalmologie, avec principalement des condamnations pour des défaillances dans la prévention ou la prise en charge d endophtalmies, des échecs de chirurgies réfractives ou d interventions de la cataracte ou enfin des complications de nature chirurgicale. Au 6ème rang se positionne l ORL. Suivent à quasi-égalité les anesthésistes, les dermatologues, les cardiologues et les radiologues. La tendance concernant la médecine générale se confirme par rapport à 2011 avec 34 condamnés, soit un médecin généraliste sur 2. Il s agit essentiellement de retards de diagnostics de cancers, de tuberculoses, d une pneumopathie à pneumocoques, de phlébites, de priapisme, mais aussi de surdosages d anticoagulants ou de lithium. Quelques manquements au devoir d information et des complications des suites de vaccination sont aussi sanctionnés.

76 71 % des chirurgiens-dentistes ont été condamnés contre 67 % en 2011, et 69 % en 2010, pour des poses de prothèses non conformes, des fautes techniques lors de l'extraction de dents, des fautes d'imprudence, des retards de diagnostic ou encore des manquements au devoir d'information sur les risques des travaux dentaires envisagés. Les cliniques ont principalement été condamnées d'une part, pour des dysfonctionnements dans leur organisation résultant de carences en médecins présents, en médecins compétents ou encore en nombre de lits disponibles dans les services d'urgences et d'autre part, pour des infections nosocomiales n atteignant pas les seuils de gravité justifiant une prise en charge par l ONIAM. Le coût total des dossiers à charge des établissements de soins s élève à (provisions incluses), soit un coût moyen par établissement condamné de On constate une augmentation sensible du coût total des indemnisations par rapport à l année dernière, le ramenant au niveau constaté en Cependant, il reste très inférieur aux charges caractérisant les années antérieures. Ces résultats doivent néanmoins être conciliés avec la part de plus en importante consacrée aux règlements amiables, compte tenu du succès des procédures CCI.

77 Décision civiles 2/2 Les établissements de soins sont, parmi les condamnés, ceux qui ont eu à supporter au total la plus importante charge d indemnités, suivis des chirurgiens. Les sages-femmes font leur entrée dans le «top 3» des professions financièrement les plus touchées, avec seulement trois sages-femmes condamnées. La quasi-totalité de la charge est représentée par un sinistre concernant le règlement de l assistance d une tierce personne pour une jeune fille, née IMC suite à une anoxie cérébrale survenue à sa naissance. Comme chaque année, on retrouve ensuite l anesthésie comme spécialité ayant supporté les indemnités les plus lourdes, en raison de trois sinistres particulièrement graves entrant dans le «top 10», commenté plus loin dans le rapport. L ophtalmologie arrive en 5ème position. La majorité de la charge est due à des sinistres mettant en cause des complications de chirurgies réfractives pratiquées sur des sujets jeunes ou des endophtalmies mal gérées, aux conséquences particulièrement graves. La médecine générale intervient au 6ème rang, avec un sort financier plus défavorable qu en Nous soulignerons néanmoins une augmentation du nombre de généralistes mis en cause (70 contre 57 en 2011). C est ensuite l obstétrique qui occupe la 7ème place. Cette spécialité est en léger recul par rapport aux autres années, du fait de partages de responsabilité avec des sages-femmes. La cardiologie fait son entrée à la 8ème place des professions financièrement les plus touchées, avec seulement huit cardiologues condamnés. Plus des 2/3 de la charge sont supportés par deux sinistres concernant d une part, le traitement d un syndrome cérébelleux par chocs électriques d une fibrillation auriculaire résistante à une réduction médicamenteuse et d autre part, le choix fautif de réaliser sur un patient à risque une coronarographie, compliquée d une hémiplégie.

78 La chirurgie dentaire occupe la 9ème position, avec en moyenne d indemnités versées par praticien condamné. Le 10ème rang revient aux radiologues, avec des condamnations dont les causes peuvent être regroupées en 3 grandes catégories : - des chutes de patients dans le cabinet ; - des erreurs de diagnostic, essentiellement de cancers du sein mais aussi d une maladie de Klippel Trenaunay ayant conduit à une chirurgie par embolisation inutile ; - des défaillances dans la communication avec d autres praticiens avec d une part, un défaut d alerte au chirurgien d une particularité anatomique qui aurait amené ce dernier à adapter son geste et d autre part, un défaut d information à l anesthésiste de l existence d un épanchement pleural constaté lors d un scanner.

79

80 Cinq spécialités enregistrent un coût moyen nettement supérieur à celui de 2011 : les sages-femmes, les anesthésistes, les cardiologues, les ophtalmologistes et les généralistes. S agissant des anesthésistes et des sages-femmes, cela tient à l existence de sinistres graves jugés en S agissant des cardiologues, les raisons tiennent à l état particulièrement fragile des patients qu ils sont amenés à opérer, les exposant à des complications sévères. En ce qui concerne les ophtalmologistes, on invoquera là encore le rajeunissement de la population opérée, avec des exigences de résultats accrues et des incidences professionnelles souvent très coûteuses. Enfin, les médecins généralistes se trouvent souvent au cœur de prises en charge multiples, à partager le règlement d indemnités dans des affaires complexes où la responsabilité de l ensemble des intervenants apparaît, sur un plan civil, relativement opportuniste.

81 La chirurgie orthopédique et la neurochirurgie affichent, comme chaque année, les charges les plus lourdes, représentant à elles deux plus de la moitié des indemnités versées au titre des accidents chirurgicaux. La chirurgie orthopédique est un risque dit «de fréquence», avec en moyenne un sinistre tous les deux ans par chirurgien, portant principalement sur le risque infectieux, la défectuosité du matériel implanté ou encore des fautes techniques. En revanche, la neurochirurgie est un risque dit «de gravité» en raison du siège particulièrement sensible des interventions (crâne ou rachis), susceptible d occasionner des séquelles fonctionnelles importantes. Le nombre de chirurgiens orthopédistes jugés en 2012 a connu une progression de 70 % par rapport à La neurochirurgie et la chirurgie esthétique se démarquent par des taux de condamnation de 100 %. Les 9 neurochirurgiens condamnés l ont été essentiellement pour des maladresses dans leurs gestes opératoires, des imprudences dans leurs indications ou encore des complications post chirurgicales mal gérées. Les 4 chirurgiens esthétiques se sont vus reprocher principalement un manquement à leur devoir d information renforcée sur les risques des interventions pratiquées. S agissant d une chirurgie de confort, le consentement éclairé du patient revêt, aux yeux des magistrats, une importance déterminante dans l appréciation des responsabilités et des préjudices subis. C est ensuite la chirurgie générale qui affiche le plus fort taux de condamnations, suivie de la chirurgie urologique, principalement sanctionnée soit pour des défauts d information aux patients des risques des interventions envisagées (essentiellement des prostatectomies), soit pour des complications de la chirurgie (hémorragie, embolie, AVC) ou des erreurs de diagnostic à l origine de pertes de chances. Les chirurgiens viscéraux ont été condamnés pour des plaies ou perforations qualifiées de maladresses chirurgicales.

82 Après deux années de régression, le coût moyen d un dossier fautif augmente à nouveau en 2012, phénomène à attribuer essentiellement à une part plus importante de dossiers graves jugés en 2012.

83 On observe une augmentation sensible du nombre de dossiers «graves» jugés en 2012 : 2 dossiers atteignent plus de 4 millions d, 4 sont compris entre 3 et 4 millions, 3 sont compris entre 1 et 2 millions. Au total, 20 dossiers ont donné lieu à l allocation de dommages et intérêts supérieurs à

84 L année 2012 s illustre par une recrudescence de sinistres obstétricaux jugés : 6, contre 2 en 2011, 5 en 2010 et 8 en Ces dossiers emportent le plus souvent des responsabilités partagées entre l obstétricien et l établissement, soit du fait de dysfonctionnements dans l organisation des soins, soit du fait des fautes des sages-femmes salariées. Après l obstétrique, l anesthésie et la neurochirurgie totalisent chacune deux sinistres graves. Enfin, c est un accident de cardiologie qui clôture le Top 10 en Dans 30 % des affaires jugées, les organismes sociaux ont été, en tout ou partie, indemnisés de leur créance. Une

85 somme globale de K leur a été attribuée, ce qui correspond à 26 % du montant total des indemnisations allouées. Si, dans les suites immédiates de la loi du 21 décembre 2006, on a pu constater une diminution sensible de la part revenant aux organismes sociaux du fait du «droit de préférence» accordé aux victimes en cas de partage de responsabilité ou de perte de chance, on observe une remontée en 2011, confirmée en S agissant de l année 2012, on l imputera vraisemblablement au volume de dossiers graves dans lesquels la créance des organismes sociaux est importante. Avis CCI avis ont été rendus par les CCI en 2012 dans les affaires mettant en cause des sociétaires du Sou Médical - Groupe MACSF. 466 avis se prononcent au fond, en excluant les dossiers déclarés xirrecevables sans expertise ou prononçant un sursis à statuer. Ce sont donc 84 avis concluant à une faute qui ont été rendus par les CCI en 2012, soit 18 % des avis.

86 Le taux d avis de rejet ou d incompétence après expertise est toujours majoritaire, représentant 61 % des avis rendus au fond en Il semble se stabiliser depuis au moins quatre ans. Le taux d infections nosocomiales graves prises en charge par l ONIAM reste, de manière constante, relativement faible, représentant 2,8 % des avis rendus. Il en va de même des avis concluant à un partage entre un aléa et une faute, qui oscillent entre 1 à 3 % depuis au moins quatre ans. On constate également une grande stabilité du pourcentage d avis se prononçant en faveur d un aléa (voisin des 20 % depuis 2008). Les avis concluant à une faute exclusive atteignent 15 % en Ils sont donc en légère baisse par rapport à 2011, mais restent en légère hausse par rapport à 2010 et A l exception de l année 2007, le nombre d avis rendus ne cesse d augmenter chaque année, avec plus d un triplement en cinq ans.

87 Bien qu en légère baisse, la proportion des avis de rejet avant expertise reste importante. Elle représente 31 % des avis rendus, contre 44 % en 2011, ce qui tend à confirmer l interprétation possible, que nous avancions dans nos précédents rapports, d une moindre hésitation des CCI à rejeter les dossiers avant une expertise du fait de leur expérience, acquise notamment sur la condition nécessaire d un lien de causalité entre le dommage et la faute ou l aléa pour ouvrir droit à indemnisation. La progression du nombre d avis au fond va de pair avec une diminution des décisions de justice. Nous observons néanmoins que le nombre de procédures CCI croît de manière plus significative que ne diminue le nombre de décisions de justice, du fait de procédures parallèles. Les facilités de la procédure devant les CCI (rapidité, dispense du ministère d avocat) et sa vocation à traiter des aléas thérapeutiques, et donc des dommages en dehors du champ du droit de la responsabilité, expliquent vraisemblablement son succès. Parmi nos 66 offres d indemnisation, 50 correspondent à des avis rendus en 2012, 14 à des avis rendus en 2011, une à un avis rendu en 2010 et une réalisée antérieurement à la saisine de la CCI. Sur ces 66 offres : 47 ont été acceptées et ont fait l objet d un règlement complet et définitif pour un total de , hors frais de gestion (déduction faite des honoraires d avocats et de médecins conseils), soit une indemnisation moyenne par dossier de ; 2 dossiers ont fait l objet de règlements provisionnels, depuis lors dénoncés devant les juridictions judiciaires ; restent 17 de nos offres d indemnisation qui n ont pas donné lieu à règlement transactionnel, même partiel : une a été portée devant le juge judiciaire et les 16 autres sont dans l attente d une prise de position du demandeur ou de son conseil, ce qui est tout à fait normal, notamment pour nos offres formulées en fin d année 2012.

88 Le nombre d offres d indemnisation formulées par le Sou médical - Groupe MACSF augmente d année en année. A mesure que les CCI gagnent en expérience, la pertinence de leurs avis emporte la confiance des payeurs, plus enclins à les suivre dans leur position. Le Sou Médical - Groupe MACSF a opposé 4 refus d offres en Aucun de ces 4 dossiers n a pour l heure «rebondi» au judiciaire, nos refus datant respectivement de janvier, février, mars et juillet 2012.

89 Est comptabilisé ici l état des règlements, hors frais de gestion, au 31/12/2012 par année d avis. Ces chiffres peuvent évoluer d une année sur l autre, dans la mesure où des règlements peuvent intervenir l année suivante de celle où l avis a été rendu, compte tenu du délai légal de quatre mois pour faire une offre d indemnisation, voire plusieurs années après si la consolidation du patient est tardive ou si le payeur n est pas en mesure de faire une offre en l absence de pièces justificatives. Ceci est surtout vrai pour les avis les plus récents. Ainsi, il est vraisemblable qu un certain nombre d avis rendus en 2012 n avaient pas encore fait l objet d un règlement au 31/12/2012. C est la raison pour laquelle les avis de 2012 ont été occultés de ce tableau, à défaut d être suffisamment significatifs au 31/12/2012. Il faut donc attendre plusieurs années pour avoir un état suffisamment consolidé des chiffres et se livrer à une tentative d interprétation. Le choix de calculer des coûts par année d avis plutôt que par année de règlement tient à la meilleure visibilité que ce calcul confère à l évolution du risque. En outre, il est difficile d isoler les règlements indemnitaires par année, dans la mesure où le règlement de sinistres s effectue rarement en un seul paiement. Le règlement définitif est souvent précédé de l allocation de provisions.

90 Depuis 2006, on constate une augmentation significative, d année en année, des procédures concomitantes. La multiplicité des voies de recours et l accès facile aux CCI favorisent les doubles saisines, avec une double chance offerte aux plaignants d obtenir gain de cause, d autant plus qu il n existe pas de passerelle d information formelle entre le juge et la CCI sur l historique procédural du dossier. Il existe certes une obligation du plaignant d informer le juge et la CCI d une procédure parallèle en cours ou terminée (article L alinéa 3 du Code de la santé publique), mais cette obligation n est pas toujours respectée en pratique et peut conduire à des prises de position différentes, qu il peut être parfois utile aux demandeurs d exploiter. Ce phénomène d augmentation des procédures parallèles concerne majoritairement les assignations «pré» CCI. Les demandeurs semblent d abord vouloir tenter leur chance devant le juge, puis se résigner dans un second temps à saisir la CCI, ce qui porte à croire qu ils accordent a priori une confiance plus importante aux procédures judiciaires. Mais il peut parfois être plus difficile d obtenir une expertise judiciaire alors qu en CCI, l expérience montre que l expertise est systématique, dès lors que le dossier est déclaré recevable au regard des critères de gravité requis. C est donc, le plus souvent, parce que l expertise judiciaire est rejetée par le juge des référés que les demandeurs se replient sur la procédure CCI. La voie des CCI peut également être un moyen d obtenir une seconde expertise lorsque celle de l expert judiciaire ne donne pas satisfaction. On constate une proximité des dates de saisines du juge et de la CCI, ce qui tend à démontrer que le demandeur n attend pas l expiration de l une des procédures pour se tourner vers l autre. La diminution du nombre d assignation post CCI témoigne de la satisfaction des plaignants quant aux avis rendus. Si les demandeurs sont a priori plus méfiants à l égard des CCI, ils leur témoignent en revanche leur confiance a posteriori. Ces saisines parallèles doivent néanmoins être relativisées, car elles représentent un échantillon faible de dossiers par rapport à l ensemble des réclamations portées devant le juge ou les CCI.

91 49 décisions de justice ont été rendues en 2012 dans des affaires de doubles saisines. Dans 45 affaires, le juge a statué avant la CCI. On constate une augmentation du nombre de dossiers ayant fait l objet à la fois d une décision du juge et d un avis de la CCI. De 2006 à 2009, compte tenu de la rapidité des procédures CCI par rapport aux «lenteurs» décriées des procédures judiciaires, il n est pas surprenant de constater que, dans le cadre des procédures concomitantes, la majorité des décisions de justice a été rendue après que les CCI aient rendu leur avis. Néanmoins, ce constat est inversé concernant les avis rendus en 2010, 2011 et 2012, où le nombre d avis ayant précédé les décisions de justice est plutôt minoritaire. Ce constat vient corroborer l interprétation possible d un réflexe chez les plaignants, consistant à user d une dernière chance devant les CCI pour obtenir une expertise, rejetée devant le juge. L abaissement des seuils de recevabilité devant les CCI sur le critère du déficit fonctionnel temporaire (admis à hauteur de 50 % par décret du 19 janvier 2011) pourrait être également avancé comme une possible explication.

92 Les deux spécialités les plus mises en cause devant les CCI sont, comme devant le juge, la chirurgie et la médecine générale, puis les établissements de soins, l anesthésie et l ophtalmologie. Le taux de progression le plus spectaculaire par rapport à 2011 concerne les gastroentérologues, avec un doublement des mises en cause dans cette spécialité (passant de 15 en 2011 à 32 en 2012). De nouvelles spécialités se retrouvent mises en cause devant les CCI : les internistes, les réanimateurs et les néphrologues.

93 Le succès des CCI au détriment des procédures judiciaires se confirme à nouveau en On constate, d année en année, que l écart se resserre entre les deux voies d indemnisation, la voie des CCI prenant peu à peu le pas sur les procédures judiciaires. Pour la première fois, en 2012, on constate une quasi-égalité entre le nombre d avis et le nombre de décisions rendues.

94 La tendance à une plus grande clémence des CCI vis-à-vis des professionnels de santé se confirme encore cette année. On observera néanmoins une certaine réserve quant à l interprétation de ces chiffres, car les bases de référence ne sont pas les mêmes.

95 Comme nous le soulignons chaque année, les condamnations judiciaires concernent les seules affaires portées au fond, à l exception de toutes les procédures qui se sont achevées au stade du référé, le rapport d expertise n offrant pas matière au demandeur à poursuivre sa réclamation devant le juge du fond. La prise en compte des seules affaires portées au fond conduit ainsi naturellement à majorer le pourcentage de condamnations. A contrario, l évaluation des dossiers fautifs en CCI se rapporte à une base beaucoup plus élargie, puisqu elle inclut l ensemble des demandes d indemnisation portées devant les commissions, y compris celles débouchant sur un avis d incompétence après expertise. Le volume de dossiers fautifs se trouve donc nécessairement minoré, celui-ci n étant pas établi sur la seule base des avis se prononçant sur l indemnisation, mais sur la base de la totalité des avis, y compris ceux d irrecevabilité. La comparaison entre les condamnations civiles et les avis CCI concluant à une faute doit donc se faire avec la plus grande prudence, même s il apparaît tout à fait logique que les condamnations au civil soient plus nombreuses. Plusieurs raisons peuvent l expliquer : le propre des sinistres fautifs est d être présentés au contentieux, tandis que l aléa tend à être soumis davantage à l avis des CCI. La procédure civile apparaît également beaucoup moins accessible pour une victime que la procédure CCI. Les victimes auront tendance à ne formuler devant le juge que des demandes indemnitaires présentant de fortes chances de succès, car la procédure est payante et le ministère d avocat obligatoire. En revanche, l accès à la CCI est beaucoup plus aisé puisqu il est gratuit et dispensé du ministère d avocat. Les victimes sont guidées dans leurs démarches sur le site Internet des CCI et de l ONIAM, où elles ont la possibilité de saisir un formulaire de demande d indemnisation. Ces facilités donnent lieu à des saisines moins pertinentes, laissant place à un volume de rejets beaucoup plus important que le nombre de déboutés recensés en justice. Analyses de décisions de justice Anesthésie Complication positionnelle: paralysie radiale CCI Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 43 Accident

96 Un homme de 61 ans est opéré d'une résection sigmoïdienne après un épisode occlusif sévère sur volvulus du sigmoïde. L'intervention, d'une durée de deux heures sous anesthésie générale, se déroule sans incident. Au réveil, on constate une paralysie du nerf radial, avec des douleurs à la partie médiane du bras (pas de détail de l'examen neurologique initial). L'évolution est compliquée d'une péritonite par perforation diastatique du caecum nécessitant une reprise. A trois semaines de l'intervention initiale, le déficit sensitivomoteur est complet dans le territoire radial en dessous du triceps, avec à l'électromyogramme des éléments (conduction sensitive) pouvant faire évoquer une atteinte plus haut située au niveau du plexus. Expertise La paralysie est survenue de façon certaine en peropératoire, chez un patient sans facteur de risque, installé en décubitus dorsal bras en croix. L'anesthésiste qui a réalisé l'induction a vérifié le bon positionnement des bras, sans hyper extension, en appui sur des repose-bras. Il a été surveillé pendant l'intervention par un autre anesthésiste. Dans la position bras en croix, le plexus brachial peut être étiré par exagération de la position vers le haut. Pour la compression du radial au niveau du bras, seul le positionnement du bras sur l'appui-bras parait en cause. Il n'est pas possible de préciser le moment précis de survenue : défaut d'installation ou glissement du repose-bras lors de l'intervention? Le déficit a récupéré totalement en trois mois. Décision La CRCI reprend les conclusions expertales sur la paralysie et la péritonite postopératoire, qualifiées de dommage anormal mais dont l'imputabilité à l'acte opératoire, réalisé dans les règles de l'art, n'est que partielle du fait de la pathologie colique initiale. Le préjudice est indemnisé à hauteur de 80 % (essentiellement du fait de la péritonite secondaire, les préjudices directement liés à la paralysie radiale étant en-dessous du seuil de gravité). Complication positionnelle : paralysie cubitale CCI Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 43 Accident Un patient de 58 ans (conducteur de travaux), bien informé des risques notamment anesthésiques, est opéré d'une hernie discale dans un contexte de canal lombaire étroit. Il est installé en genu pectoral, membres supérieurs posés à plat, avec des coussins de gélatine sous les coudes et les avant-bras. Le bon positionnement est vérifié par l'anesthésiste et le chirurgien. L'intervention, sans incident, dure 1h20. Le lendemain matin, le patient constate un engourdissement de la main droite et, à moindre degré, de la main gauche, dans les 4ème et 5ème doigts. Quinze jours plus tard, un électromyogramme confirme une atteinte sévère des nerfs cubitaux aux coudes, associée à une compression bilatérale du médian au canal carpien. Le neurologue estime qu'il s'agissait d'une atteinte préexistante (atteinte bilatérale et multiple), décompensée par le geste chirurgical, et conseille une libération chirurgicale des nerfs cubitaux. Il est vérifié l'absence de diabète. Deux mois après l'intervention initiale, une neurolyse bilatérale des nerfs cubitaux est effectuée (nerf cubital rétréci à droite dans sa partie distale), sans modifier l'évolution défavorable, avec persistance de séquelles sensitivomotrices et douloureuses. Expertise

97 Pour les experts, il s'agit d'une complication exceptionnelle et non fautive, la double compression asymptomatique s'étant décompensée malgré les précautions prises. Décision La CRCI entérine le rapport de l'expert, qui avait suggéré que l'état actuel était en partie la conséquence de l'évolution prévisible de la pathologie initiale, dans une proportion de 50 %, et confie à l'oniam l'indemnisation du patient au titre de l'aléa. Rachianesthésie : blessure radiculaire? CCI Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 43 Accident Une patiente de 47 ans est opérée d'un éveinage saphène bilatéral. Il est prévu une rachianesthésie accompagnée d'une sédation, et l'information est détaillée. Elle prend un traitement par bêta bloquants et Rivotril du fait de troubles du sommeil anciens et de tremblements, ainsi qu'une opothérapie thyroïdienne. La ponction en L3 L4, avec une aiguille de 27 gauge, est facile, sans douleur immédiate (injection de 15 mg de Marcaïne). La sédation prévue n'est pas nécessaire. Au cours de l'intervention, d'une durée d'1h15, la patiente est retournée pour être mise en décubitus ventral. En salle de réveil, elle se rappelle avoir remarqué que sa jambe gauche était davantage «endormie», et quelques heures plus tard, qu'elle avait une difficulté à la soulever du plan du lit. Le surlendemain est noté un oedème de la cheville. Deux anesthésistes jugent l'examen neurologique normal. A J 3, on constate un important hématome de cuisse, et le neurologue s'oriente après examen clinique et électromyographique vers une atteinte partielle du crural, d'origine radiculaire (hypoesthésie au tiers supérieur et interne de la cuisse et déficit modéré du psoas). L'origine discale compressive de cette atteinte radiculaire a été discutée, du fait d'une protrusion discale en L3 sur un rachis arthrosique (le neurologue et le neurochirurgien sont d'avis divergents). La patiente se plaint de douleurs neuropathiques et de difficultés motrices. Elle a été déclarée inapte à son emploi et licenciée. Expertise L'expert neurologue considère que la symptomatologie est compatible avec une lésion traumatique lors de l'anesthésie (lésion radiculaire par l'aiguille de ponction?), favorisée par l'état antérieur rachidien. Décision La CRCI ne retient aucune faute et met à la charge de l'oniam l'indemnisation au titre de l'aléa (sans retenir le rôle éventuel de l'état antérieur rachidien).

98 Complication d'un cathéter crural CCI Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 43 Accident Une femme de 43 ans est opérée d'une ostéotomie tibiale avec peignage du tendon rotulien pour séquelles de Maladie d'osgood Schlatter, sous rachianesthésie. En SSPI, l'anesthésiste lui pose sans difficulté, dès la levée du bloc rachidien, un cathéter périnerveux crural sous neurostimulation pour une analgésie postopératoire de 36 heures. Les suites sont simples et la patiente sort quatre jours plus tard. Quelques jours après sa sortie, elle se plaint d'une douleur fulgurante au niveau de l'aine, à l'endroit où était posé le cathéter. Au terme d'un bilan complémentaire exhaustif et négatif, la possibilité d'un névrome est évoquée (existence d'une zone gâchette, pas d'exploration chirurgicale). L'algologue indique que s'y associent des douleurs plus diffuses, «à type syndrome myofascial complexe». La symptomatologie est celle de douleurs neuropathiques (sans anomalie objective) particulièrement invalidantes. La patiente déclare que ces douleurs, l'impossibilité de certains mouvements (abduction, accroupissement), la gêne à la marche ou à la montée des escaliers l'ont empêchée de reprendre son métier d'aide puéricultrice, après un arrêt de travail de quatorze mois. Elle a bénéficié d'un reclassement professionnel. Expertise L'expert estime que la complication est imputable, mais aléatoire. Décision La CRCI estime qu'il incombe à l'oniam de faire l'offre d'indemnisation. Déplacement d'un cathéter épidural cervical CCI Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 43 Accident Une femme de 34 ans se plaint de cervicalgies avec paresthésies et engourdissement du bras. Un bilan complet (IRM, scintigraphie) et un chirurgien du rachis confirment l'absence de toute indication chirurgicale, devant une «petite hernie paramédiane et postéro latérale droite C5 C6 sans comblement du foramen intervertébral adjacent». Après un complément d'explorations (doppler à la recherche d'un syndrome du défilé, électromyogramme Expertise L'expert valide le choix de la technique et sa réalisation. Le dommage subi consiste en la lésion d'une artère radiculo-médullaire, responsable d'un syndrome lésionnel C7 droit et d'un syndrome sous lésionnel, essentiellement

99 sensitif, prédominant au membre inférieur gauche. Ces complications correspondent à la réalisation d'un risque peu fréquent, et de réalisation exceptionnelle à la suite de la pose d'un cathéter. Il s'agit d'un aléa. Décision La CRCI confirme que cette patiente peut prétendre à la réparation intégrale de son préjudice par l'oniam. Diabète déséquilibré, intervention non urgente CCI Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 43 Accident Un patient de 70 ans, diabétique depuis quarante ans et devenu insulino indépendant depuis trente ans, est opéré de la cataracte en ambulatoire. L'intervention se déroule sans incident. A la visite du lendemain, l'oeil est «calme, mais buée épithéliale et tension oculaire élevée à 32». Des collyres sont prescrits. Le patient est revu à J 5 par le chirurgien, alors qu'il avait été demandé au patient de revoir son ophtalmologiste habituel vers le 3ème, 5ème jour. Le diagnostic d'endophtalmie est porté. La prise en charge est immédiate, en urgence au CHU. Un pneumocoque est isolé. Malgré un traitement adapté, l'évolution est marquée par la fonte purulente de l'oeil, nécessitant une éviscération. Expertise Pendant l'expertise, il est précisé que le patient a reçu une antibioprophylaxie par une quinolone (Oflocet ) immédiatement avant l'intervention. Répondant à une question de l'expert, il déclare ne pas avoir eu de conseil quant à la pratique d'une douche bétadinée. Sa dernière analyse d'hémoglobine glyckée date d'un mois avant l'intervention (taux à 8 %, alors que pour un diabète équilibré, le taux varie de 6 à 7 % d'après l'expert ). L'épouse du patient déclare que le diabète était bien équilibré avant l'intervention, que son mari faisait lui-même ses piqûres d'insuline La glycémie le jour de l'intervention est à 3 g / l au dextro, et l'anesthésiste a été «avisé»du résultat. Un courrier du CHU fait état d'un diabète déséquilibré (glycémies entre 2 et 4 g/l ) pendant l'hospitalisation pour endophtalmie et au décours de celle-ci (à son retour à domicile, la glycémie est à 2,24 g/l). L'expert considère que la surveillance postopératoire aurait dû être plus serrée, avec une nouvelle consultation avant le 5ème jour du fait des signes d'«alerte» (douleur, buée, tension). Le délai diagnostique trop long est responsable du préjudice. Le diabète ne représente pas un facteur de vulnérabilité particulière vis-à-vis du germe, mais est suceptible d'entretenir une infection, une fois celle-ci survenue. Le résultat de la glycémie aurait dû inciter l'anesthésiste à prévenir le chirurgien pour surseoir à l'intervention, et attendre une meilleure équilibration du diabète. En effet, une chirurgie de cataracte programmée n'est jamais une urgence. En réponse à une question posée par le Président de la CRCI, l'expert confirme que le diabète n'est pas responsable de l'infection nosocomiale, mais que le déséquilibre est responsable de l'augmentation de la prolifération de ce germe dans l'oeil, en accentuant l'endophtalmie constatée. Il précise que la part de responsabilité de l'anesthésiste peut être estimée à 20 %. L'ophtalmologiste, qui aurait dû surveiller son patient dès les données de l'examen à J 1 pour prendre des mesures appropriées plus tôt, se voit attribuer une part de responsabilité évaluée à 10 %. La responsabilité de l'établissement intervient pour les 70 % restants, au titre de l'infection nosocomiale.

100 Décision La CRCI condamne l'anesthésiste et le chirurgien à l'indemnisation de 25 % chacun du dommage, les 50 % restants étant à la charge de l'établissement. Infection nosocomiale après laminectomie : défaut de prise en charge d'un choc septique CCI Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 43 Accident Une femme de 42 ans, 100 kg, sans antécédent particulier, est hospitalisée pour cure d'une hernie discale. Elle a subi l'extraction de quatre dents (indication non précisée) et a été traitée par antibiotiques pendant cinq jours jusqu'à la veille de son hospitalisation. Elle présente à son admission un syndrome biologique témoin d'un état inflammatoire (VS 56/92, CRP 9,7). L'intervention chirurgicale de «curetage et laminectomie partielle» se déroule normalement, ainsi que les suites immédiates. Le drainage par un redon est maintenu pendant deux jours (et associé à un traitement par Solupred 40 mg/j). Au 3ème jour survient un état infectieux aigü : fièvre à 39 5 C avec des frissons. La patiente présente une éruption vésiculeuse des mains et une légère cyanose. Le chirurgien, contacté par téléphone, prescrit des hémocultures et un traitement antibiotique per os (Augmentin 3 gr). Le même jour, il vérifie l'état de la plaie opératoire qui est propre, sans signe inflammatoire, et demande une consultation dermatologique. L'anesthésiste de garde est sollicité, vient voir la patiente mais ne l'examine pas, ne voulant pas interférer avec les prescriptions du chirurgien. La numération formule sanguine montre une importante hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles ( leucocytes, dont 95 % de polynucléaires), avec une augmentation de la CRP (156), ce dont le chirurgien est informé vers 14 heures, de même que de l'existence d'une fièvre à 41,5 C. Par téléphone, il prescrit de l'acide acétylsalicylique entre les prises de paracétamol. A 16 heures, la patiente est sondée du fait de difficultés urinaires. Le sondage évacuateur ramène des urines très troubles, et en raison d'un écoulement vaginal purulent, un prélèvement est fait avec un ECBU. La fièvre persiste dans l'après-midi. L'anesthésiste, qui a vu la patiente le matin, est rappelé le soir vers 18 heures par l'infirmière, qui lui aurait dit qu'elle suspectait une infection urinaire. Il prescrit par téléphone de la Gentalline à débuter après information du chirurgien qui donne son accord, également par téléphone. Vers 20 heures, la température chute à 37 C avec une chute tensionnelle à 100/60 mm de Hg, un pouls à 126/mn. Il est noté que la patiente «a de la diarrhée, n'est pas bien». Le chirurgien conseille une coproculture par téléphone. A 2 heures du matin, la patiente se sent mal, a une diarrhée importante, une tension imprenable car elle est trop agitée. Elle se plaint de douleurs diffuses, est cyanosée. Le chirurgien, appelé, ne se déplace pas. A 6 heures du matin, la tension artérielle à 90/50 mm de Hg, le pouls à 170/mn, la température est à 36 C. La situation est identique, voire aggravée, à 8 heures du matin. Le chirurgien et l'anesthésiste sont appelés et arrivent sans délai. La patiente est transférée par Samu en service de réanimation, en état de choc septique. La seule hémoculture prélevée est stérile, le prélèvement vaginal non significatif, l'ecbu stérile. Un prélèvement à visée bactériologique effectué en réanimation au niveau de la plaie opératoire demeurant non inflammatoire ou suppurative (écouvillonnage et ponction jusqu'à l'aponévrose avec un cathéter) montre un staphylocoque doré méti sensible. La souche contient le gène de la toxine du choc toxique staphylococcique (TSST-1). Le diagnostic évoqué par le réanimateur est confirmé. La patiente décède le lendemain de défaillance multiviscérale.

101 Expertise : L'expert rappelle, en faisant référence à une publication, que dans 21 % des cas, le choc toxique staphylococcique est postopératoire, et dans trois cas sur sept, il survient après une intervention pour hernie discale. Les hémocultures sont négatives une fois sur deux. Dans la moitié des cas, il s'agit de TSST-1, et il y a peu de signes inflammatoires locaux. Dans les statistiques, une cinquantaine de cas est signalée par an en France. Grâce à la réanimation et au traitement anti infectieux, l'évolution se fait vers la guérison dans un pourcentage important de cas (80 à 95 %). Même si l'origine du germe, endogène ou exogène, est imprécise, l'infection peut être qualifiée de nosocomiale. L'expert reproche qu'il n'ait pas été tenu compte du syndrome inflammatoire inexpliqué et présent sur le bilan préopératoire : ce bilan a été prescrit par le chirurgien la veille de l'intervention, et celui-ci aurait estimé que son interprétation était du ressort de l'anesthésiste. Sur le plan de la surveillance, les experts reprochent le caractère incomplet du dossier de surveillance clinique (pouls, tension artérielle, courbe de diurèse), la réalisation d'une seule hémoculture avant la première prise d'antibiotiques, le choix d'une monothérapie antibiotique et l'administration par voie orale. En quelques heures, les signes du choc toxique apparaissent, précédés le matin par une éruption au niveau des mains de type scarlatiniforme : température à 41 5 C, cyanose, chute tensionnelle et plus tard dans la soirée, diarrhée et état d'agitation. Suivant les documents communiqués, entre la visite du chirurgien à J 3 et le lendemain à la même heure, la patiente n'a été examinée ni par le chirurgien, ni par l'anesthésiste, alors que ceux-ci ont été informés à plusieurs reprises de son état de santé et que des prescriptions ont été faites par téléphone. Les soins n'ont pas été conduits conformément aux règles de l'art dans l'établissement du diagnostic et dans le choix, la réalisation et la surveillance des investigations et du traitement de l'infection. La perte de chance de survie est fixée à 80 %. Décision La CRCI confirme que la responsabilité de l'anesthésiste et des chirurgiens est engagée, la prise en charge initiale de l'infection ayant été insuffisante et sa gravité sous-estimée. La responsabilité de l'établissement est engagée du fait des carences dans l'organisation. Le décès est en lien avec cette infection nosocomiale. La réparation des préjudices incombe à l'oniam à hauteur de 25 % du dommage et la clinique, l'anesthésiste et le chirurgien sont impliqués à hauteur de 25 % chacun. A noter qu'une plainte pénale a concerné le chirurgien et le directeur de la clinique, et a abouti à un non-lieu. Une mission d'inspection à la clinique a souligné l'absence de coordination entre chirurgiens et anesthésistes, les prescriptions uniquement téléphoniques, l'absence de protocoles, et indiqué les mesures correctrices à mettre en place au plan de l'organisation et de la continuité des soins. Chute de la table au bloc opératoire CCI Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 43 Accident Une femme de 84 ans présente pour l'essentiel une déminéralisation osseuse globale importante et doit être opérée d'une prothèse totale de hanche. Une quinzaine de jours avant l'intervention, elle fait une chute à son domicile, responsable d'un hématome para vertébral dorso lombaire. D'elle-même, elle avait doublé ses doses de Rivotril (associé à l'anafranil ), ce qui peut expliquer la chute. Il est proposé de faire une rachianesthésie (patiente ASA 2), malgré l'existence d'une cyphose scoliose. Elle arrive la veille de l'intervention et monte dans sa chambre par

102 l'escalier. Elle entre en salle d'opération vers 9 heures, deux heures après avoir reçu un comprimé d'atarax. Elle est en décubitus dorsal, mise sous surveillance électronique, et l'équipe prépare le matériel. Elle est installée par l'anesthésiste, assise sur la table pour effectuer la rachianesthésie, jambes pendantes, dos au bord du ras de la table. Etant donné son degré d'anxiété, l'anesthésiste lui injecte 10 mg intraveineux de Diprivan. La panseuse est devant la patiente, l'anesthésiste derrière et met ses gants. Lorsqu'il se retourne pour prendre de la Bétadine pour le badigeon, le flacon ne se trouve pas sur la table. Il le signale à la panseuse qui immédiatement, de manière réflexe, lâche la patiente et va en chercher sur la table voisine. La patiente chute de la table en arrière sur le côté gauche. L'anesthésiste ne peut la retenir. A l'aide de trois personnes, il la réinstalle sur la table d'intervention. L'examen ne montre qu'une petite plaie du coude, aucune douleur. Elle peut bouger les pieds, s'assoit seule avec aide sur la table. Il n'y a pas trace d'hématome, en dehors de l'hématome ancien para vertébral. La palpation est indolore. La rachi anesthésie est effectuée sans problème, le liquide est clair. L'intervention se déroule sans difficulté en dehors d'une baisse tensionnelle transitoire. A 19 heures, il n'y a aucune récupération neurologique sensitivo motrice. L'hémostase est normale. Une IRM et un scanner sont pratiqués et révèlent une fracture dislocation de la 7ème et 8ème vertèbre dorsale sur un os fortement déminéralisé avec contusion de la moelle épinière. La patiente est hospitalisée en service de neurologie, et la paraplégie constatée en postopératoire ne régresse pas. Le principe d'une intervention chirurgicale stabilisatrice est retenu, mais elle ne peut être effectuée du fait d'une surinfection pulmonaire, puis de troubles graves du rythme cardiaque lors de l'induction de l'anesthésie pour cette intervention différée. Expertise L'expert s'étonne de l'absence de douleur immédiate après la chute. Cela a conduit le médecin anesthésiste à poursuivre l'intervention, car les conséquences du traumatisme semblaient bénignes et la patiente pouvait bouger les pieds. L'IRM montre pourtant une contusion médullaire, ce qui prouve l'importance du traumatisme. Il y a eu un défaut de surveillance manifeste. La chute et ses conséquences sont dues à un instant d'inattention de la panseuse, qui s'est déplacée de sa propre initiative. Décision La CRCI retient la responsabilité conjointe de la panseuse et de l'anesthésiste, la charge de la réparation étant répartie par moitié entre eux. Insuffisance de réanimation en SSPI : perte de chance de survie CCI Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 43 Accident Une femme de 73 ans présente dans ses antécédents un syndrome anxio dépressif, une arthrose diffuse, une hypertension artérielle, une arythmie complète par fibrillation auriculaire. Elle a été surrénalectomisée pour un phéochromocytome. Elle prend un traitement comportant notamment des anticoagulants et des antidépresseurs. Du fait d'un tableau digestif et de douleurs abdominales diffuses, d'une constipation et d'une asthénie, il est décidé, après réalisation d'examens radiologiques non concluants, de lui faire une coloscopie. Lors de la consultation cardiologique préopératoire, un traitement antihypertenseur est institué (antagoniste de l'angiotensine).

103 L'électrocardiogramme ne montre que des troubles de la repolarisation liés à l'hypertrophie ventriculaire gauche. Il existe à l'écho doppler une hypertension artérielle pulmonaire aux alentours de 45 à 50 mm de Hg, une insuffisance mitrale de grade 2-3. L'examen endoscopique, initialement prévu quinze jours auparavant, a été repoussé pour réaliser ce bilan cardiologique. La patiente est vue en visite préanesthésique la veille de cet examen, qui se déroule sans incident, sous anesthésie générale. Elle entre en salle d'opération peu après 16 heures, l'examen dure environ 15 minutes. Les constantes de tension artérielle et de fréquence cardiaque sont notées, la saturation périphérique en oxygène est monitorée, mais ses valeurs ne sont pas inscrites sur la feuille d'anesthésie. Les modalités techniques de l'anesthésie sont peu renseignées : anesthésie générale utilisant du Propofol seul, à la posologie de mg, injecté à doses filées sur un cathéter périphérique court à obturateur, donc sans perfusion. Le procédé de contrôle de la respiration n'est pas indiqué. La tension artérielle oscille de 120 à 99 mm de Hg pour la systolique et la fréquence cardiaque autour de 80 /mn. Le passage en SSPI se fait vers 16h20. Le monitorage des mêmes constantes retrouve une tension artérielle systolique à 79 mm de mercure à l'arrivée, traitée par l'injection d'un bolus unique de 15 mg d'ephédrine, qui ramène fugacement la tension artérielle systolique à 105 mg de Hg, puis les valeurs retombent à 80 mm de Hg durant environ 1 heure 30. La saturation périphérique en oxygène est de 99 %, la fréquence cardiaque entre 100 et 140 par minute. A 17 heures, à la sortie de la SSPI, la tension systolique est à 80 mm de Hg et la fréquence cardiaque à 109/mn. A 18 heures, la TA est à 110 mm de Hg et la fréquence cardiaque à 142/mn. A 18h45, la TA systolique est à 110 mm de Hg et la fréquence cardiaque à 109/mn. Dans les cinq minutes qui suivent l'arrivée de sa fille avec laquelle elle a conversé, elle perd brutalement conscience. L'anesthésiste réanimateur de garde présent à l'étage est appelé. Avec une réanimation intensive et de nombreux chocs électriques cardiaques, une activité cardiaque est retrouvée. La patiente est transférée en réanimation où elle décède dans un contexte de coma anoxique (en réanimation le kaliémie est à 2,8 mmol/l). Expertise L'expert valide l'indication de l'examen, le choix de la technique anesthésique et le bilan préopératoire. L'information a été donnée. La technique anesthésique choisie est usuelle, cependant les éléments repérables sur les documents donnent lieu à discussion : en effet, le suivi tensionnel montre des chiffres constamment bas, considérés comme particulièrement bas du fait de la pathologie hypertensive de la patiente, pathologie qui place les valeurs «normales» la concernant bien au-delà des valeurs physiologiques dites de référence. Il apparaît en particulier, durant la période de réveil, que la tension artérielle systolique reste à 80 mm de Hg pendant une période d'1 heure 30, voire plus, et que ces chiffres tensionnels bas sont associés à une tachycardie constante entre 100 et 140 / mn. La prise en compte de ce syndrome amène à une réponse unique, qui est l'injection intra veineuse directe d'un bolus de 15 mg d'ephedrine. Aucune perfusion n'est mise en place. Malgré le manque d'information médicale et paramédicale, il apparaît certain que la brutale perte de connaissance est en rapport avec un trouble cardiocirculatoire aigü. La patiente est un terrain «à risque». Aucune complication du geste instrumental n'est survenue. Même si le dossier d'anesthésie est très peu renseigné, de même que la consultation préanesthésique, il n'est pas possible d'attribuer à ce manque de traçabilité un caractère délétère direct. Le suivi et la conduite en SSPI sont contestables. Malgré la non efficacité d'un bolus d'ephédrine, aucune proposition thérapeutique n'est faite, aucune démarche étiologique n'est entreprise. La première cause d'hypotension en salle de réveil est l'hypovolémie : malade gardée à jeun plusieurs heures, ayant suivi cinq jours de régime et une préparation colique. Un simple traitement d'épreuve par «remplissage» s'imposait. En cas de non réponse, outre la recherche d'une complication liée au geste instrumental, une étiologie cardiaque devait être recherchée. Après l'injection d'ephédrine qui n'est qu'un traitement purement symptomatique, aucune perfusion n'a été mise en oeuvre et aucune conduite permettant d'assurer la prise en charge de cette hypotension n'a été proposée, conduisant à la survenue de l'accident. La conduite de cette réanimation constitue une insuffisance responsable d'une perte de chance. Décision La CRCI considère que les fautes commises n'ont participé que pour moitié au dommage, l'autre moitié étant imputable à l'état antérieur de la patiente, et met 50 % de l'indemnisation à la charge de l'anesthésiste.

104 Manque de vigilance infirmière Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 43 Accident Un homme de 58 ans subit une arthroscopie du genou sous rachianesthésie. L'intervention dure 25 minutes, sans incident. Il bénéficie d'une sédation par hypnovel. Dix minutes après le début de l'intervention, un relais de la prise en charge s'effectue entre deux anesthésistes. A l'arrivée en SSPI (à 13h50), une hypotension transitoire est traitée par Ephédrine ; parallèlement, il est constaté une saturation en oxygène variable durant la durée de présence en SSPI. Vers 14h40, une injection de Narcan est pratiquée du fait de l'apparition d'un prurit. La sortie de SSPI s'effectue à 15h30. A l'arrivée en chambre, l'épouse le trouve un peu agité et pas dans son état normal, cyanosé. A plusieurs reprises, elle appelle les infirmières qui la rassurent. Elles disent avoir revu régulièrement le patient sans noter d'anomalie. Le dernier passage de l'infirmière a lieu à 17 heures. A 18 heures se produit un arrêt cardiaque, et le patient décède. Une autopsie met en évidence une athérosclérose coronarienne sévère, avec une sténose de l'iva ayant pu être à l'origine de troubles du rythme. L'imputabilité du décès à cette cause ne peut être établie avec certitude. De la morphine a été retrouvée dans les analyses toxicologiques (pas de toxicomanie, pas de prescription de morphine). Expertise Le rapport d'expertise déposé dans le cadre de la procédure pénale conclut que la surveillance médicale postanesthésique est un peu floue : administration d'ephédrine sans prescription médicale documentée, manque de vigilance des infirmières au retour en chambre, absence d'appel au médecin pour avis. Le fait de retrouver de la morphine dans le sang demeure un mystère et son rôle dans l'accident ne peut être éliminé. Les experts envisagent une hypoxie liée à une dépression respiratoire, peut être en rapport avec un effet rémanent de la morphine (injectée sans prescription?). L'expert nommé par la CRCI aboutit à des conclusions identiques et remarque que les anomalies constatées par l'épouse (agitation, cyanose, sueurs) et attestées par le voisin de chambre ne sont pas consignées dans le dossier. Ces anomalies, associées à la variabilité de la saturation en oxygène constatée en salle de réveil, rendent plausible une hypoventilation alvéolaire. Décision Il est reproché à l'anesthésiste de ne pas avoir donné de consignes de surveillance, mais ceci n'est pas en soi suffisant pour retenir une faute. Du fait des dysfonctionnements imputables au personnel infirmier, une perte de chance de survie pour la victime, évaluée par les experts à 50 %, est retenue et engage la responsabilité de l'établissement. Responsabilité pour produit défectueux?

105 Judiciaire Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 43 Accident La cour d'appel a confirmé l'absence de faute de l'équipe obstétricale et de l'anesthésiste, suite à la survenue, lors d'un accouchement, d'une réaction allergique maternelle lors de la perfusion de Rhéomacrodex après pose d'une péridurale. L'incident (hypotension et rash) a été très transitoire chez la mère, la perfusion ayant été immédiatement arrêtée, mais l'enfant a présenté une bradycardie qualifiée de sévère (rythme inférieur à 100/min) pendant quatre minutes, ayant bien récupéré et ayant autorisé la poursuite du travail, avec une naissance par voie basse 55 minutes plus tard. L'enfant est alors réanimé (Apgar 5/7/9) et surveillé en pédiatrie. Il s'avère atteint d'une infirmité motrice cérébrale, qu'un collège de quatre experts considère comme vraisemblablement d'origine postanoxique, l'imputabilité à l'administration du Rhéomacrodex étant elle aussi vraisemblable. Ce produit était alors encore utilisé à titre préventif lors d'une péridurale. Ce n'est que l'année suivante que son emploi a été restreint dans cette indication, compte tenu des accidents allergiques recensés avec souffrance néonatale, dont la gravité chez le nouveau-né contrastait avec la bénignité habituelle de la réaction allergique maternelle. Expertise Décision Pour mettre l'anesthésiste hors de cause, la cour précise qu'il n'a commis aucune faute dans la fourniture et l'administration de Rhéomacrodex, ni dans le suivi de la complication. Elle sursoit à statuer sur le recours des parents à l'encontre du laboratoire fabricant, dans l'attente des résultats d'une expertise visant à apprécier le lien entre les dommages et le Rhéomacrodex. ALR et neurotoxicité Judiciaire Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 43 Accident Un patient de 51 ans, opéré «préventivement» de varices des membres inférieurs du premier coté sous rachianesthésie et le lendemain sous péridurale, a constitué une paraparésie des deux membres inférieurs. Expertise L'expert considère cette paraparésie en lien avec la neurotoxicité des anesthésiques locaux, faute d'autre cause décelable par les examens chez cet homme sans antécédent neurologique ou rachidien. L'expert ajoute que ces

106 anesthésies (avec recueil d'un consentement) sont conformes aux protocoles : même si le choix de deux types différents d'anesthésie et l'utilisation d'un anticoagulant à titre préventif entre les deux interventions est discutable, ce choix n'a entraîné aucune conséquence néfaste pour le patient. Il reproche au chirurgien une «imprudence» consistant à avoir proposé la réalisation en deux temps d'une intervention qui se pratique habituellement en un seul, «ce qui a incontestablement majoré le risque d'apparition d'une complication, certes rare, mais bien connue». «Si on ne peut affirmer que les troubles sont imputables à la réalisation de deux anesthésies rachidiennes successives, les risques de les voir apparaître ont été augmentés». «Sans que l'on puisse affirmer le mécanisme des lésions, elles sont imputables à l'intervention». Décision Les magistrats concluent que, dans la mesure où l'expert ne démontre pas que le reproche fait au chirurgien d'avoir pratiqué une intervention en deux temps est à l'origine du dommage, le lien de causalité entre l'intervention en deux temps et/ou les anesthésies (surtout la deuxième) n'est pas démontré. Le patient est débouté et les magistrats rappellent que l'indemnisation de l'aléa thérapeutique n'entre pas dans le champ des obligations dont un médecin est contractuellement tenu envers son patient. Retard diagnostique d'un accident vasculaire cérébral Judiciaire Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 43 Accident Un homme de 69 ans est opéré d'une prothèse totale de hanche sous rachi anesthésie. Il a des antécédents d'hypertension artérielle traitée par bi thérapie, une hypertrophie prostatique ainsi qu'une symptomatologie de reflux, pour laquelle il prend un traitement. L'anesthésie débute vers 12h30 et après une surveillance en SSPI, il regagne sa chambre vers 17 heures. Il reçoit la visite du chirurgien vers 19 heures, qui note qu'il va bien, qu'il n'a pas mal et qu'il est train de dîner. Le traitement prescrit consiste en une perfusion avec trithérapie antalgique, un protecteur gastrique et un traitement anticoagulant à visée préventive. Le lendemain matin, le patient signale des paresthésies douloureuses de la main droite et des douleurs du site opératoire. Il vomit à deux reprises dans la journée, dont une fois une demi heure après l'absorption d'un morphinique. Sa famille lui rend visite entre 15 et 16 heures, et il continue à se plaindre de fourmillements et d'une diminution de la force de la main droite qui avait été signalée dès le matin. La famille le signale à nouveau à l'infirmière. Le chirurgien demande que l'anesthésiste passe le voir. Celui-ci retient les mêmes anomalies que le chirurgien, à savoir une conscience normale, un déficit de la main et du pied, des dysesthésies du membre supérieur droit et suspecte un accident vasculaire cérébral, pour lequel il demande un scanner le lendemain. Les mêmes symptômes vont persister toute la nuit, ces données étant transcrites dans les feuilles de surveillance infirmière. Une aggravation est notée dans la nuit par l'infirmière de permanence, qui n'appelle pas de médecin. A 3 heures du matin, il est noté une angoisse importante et une majoration du déficit moteur de la jambe droite, qui ne bouge plus. D'après le voisin de chambre, le patient se serait plaint d'une augmentation des paresthésies de l'hémicorps et d'une angoisse plus importante. Aucun médecin n'est appelé. Le décès survient brutalement à 5 heures du matin. Il faut noter que l'anesthésiste a déclaré avoir donné des consignes très précises au personnel soignant, qui ne les a pas respectées et ne l'a pas informé de l'aggravation très nette de l'état de santé du patient, qui a débuté une demi heure après son examen. Il avait prescrit l'oxygénothérapie, une surveillance tensionnelle et demandé qu'on le prévienne au moindre doute. Le patient avait eu des anti

107 inflammatoires dans la journée, et l'anesthésiste avait suggéré un traitement vasodilatateur et de l'aspirine pour le lendemain. Expertise Le rapport d'expertise est assez laconique. Il relève que les causes exactes du décès ne peuvent être connues en raison de l'absence de scanner cérébral ou d'irm et d'autopsie après le décès. Il évoque l'hypothèse d'un accident vasculaire cérébral ischémique ou hémorragique. La présence de vomissements sans céphalée et l'absence d'aphasie, et la mort subite font évoquer par l'expert le diagnostic de pathologie vertébro basilaire. Il relève quatre manquements : l'infirmière aurait dû appeler l'anesthésiste de garde dans l'après-midi, du fait des vomissements ; l'anesthésiste aurait dû demander un scanner cérébral en urgence à 22 heures, lorsqu'il a examiné le malade pour la première fois à la demande du chirurgien, et non pour le lendemain ; l'infirmière de nuit aurait dû rappeler l'anesthésiste de garde au moment où elle a constaté le déficit moteur complet, à 3 heures du matin ; une demande d'autopsie à visée scientifique aurait dû être évoquée avec la famille. Néanmoins, il n'est pas possible de retenir que le décès soit en relation directe et certaine avec les manquements relevés. La nature ischémique ou hémorragique de l'accident vasculaire n'est pas connue, l'accident vasculaire restant lui même un diagnostic probable. Dans l'hypothèse d'une ischémie cérébrale, une thrombolyse par voie veineuse n'aurait pas pu être réalisée en raison du geste chirurgical récent. Un transfert dans une unité neurovasculaire aurait pu diminuer la perte de chance de décès. On estime que la prise en charge d'un patient en unité neurovasculaire à la phase aiguë d'un AVC diminue le taux de morbidité et de mortalité de 20 % par rapport à une hospitalisation dans une unité de neurologie ou de médecine conventionnelle. L'expert retient donc une perte de chance de 20 %, du fait de l'absence de prise en charge adéquate dès les premiers symptômes neurologiques. Il estime qu'il n'y a pas de lien entre le geste chirurgical, l'anesthésie et les symptômes neurologiques. Le patient n'avait pas d'antécédent, en dehors d'une hypertension, pas de cardiopathie ischémique ou endogène. Il n'y a pas eu de baisse du régime tensionnel au moment du geste chirurgical. Le délai relativement long entre le geste chirurgical et les premiers symptômes ne permet pas de relier celui-ci ou l'anesthésie à l'accident neurologique survenu. Décision Les magistrats ont suivi les conclusions de l'expert et partagé l'indemnisation du préjudice moral des enfants du patient décédé au titre d'une perte de chance de 20 %, entre l'établissement pour le compte du personnel infirmier et l'anesthésiste. Indémnisation : Décès d'un enfant au décours d'une amygdalectomie Judiciaire Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 43 Accident Une enfant de 3 ans est opérée d'une amygdalectomie et conduite au bloc opératoire vers 11 heures. Selon le chirurgien, l'intervention s'est passée sans incident, sans hémorragie importante et sans déclenchement d'aucune alarme. L'enfant est passée intubée en salle de réveil. Le chirurgien a été informé des difficultés de réveil et a

108 constaté en SSPI une mydriase chez une enfant qui ouvrait les yeux et présentait une toux sur la sonde d'intubation. Le chirurgien confirme que lors de cette intervention au Sluder, il n'y a pas eu d'injection d'anesthésiant local et aucun saignement anormal. L'anesthésiste explique qu'il existe dans la clinique trois anesthésistes et deux IADE, que le bloc comprend quatre salles d'opération, une SSPI. Il a l'habitude de pratiquer des anesthésies chez des enfants de 1 à 15 ans (quinze par semaine environ). Le bilan préopératoire était normal. Il n'y pas eu de prémédication. Il a pratiqué une anesthésie générale au masque avec inhalation de Fluothane pour l'induction à la concentration de 3 à 4 %, puis mise en place d'une voie d'abord, puis injection de Diprivan (deux injections de 20 mg) et intubation nasale par sonde à ballonnet, entretien de l'anesthésie par inhalation de Fluothane à 2 %. La respiration se faisait sous ventilation mécanique. L'enfant était correctement monitorée. L'intervention a duré 25 minutes. L'anesthésiste est resté dans la salle pendant toute la durée de l'intervention, au milieu de laquelle il a pratiqué une réinjection de Diprivan car l'enfant se réveillait. En fin d'intervention, au moment de l'hémostase, elle aurait présenté un épisode de bradycardie à 50, avec une chute de la tension artérielle à 9. Il a pratiqué une injection d'atropine. L'enfant est conduite et intubée en salle de réveil à 11h45. La respiration est spontanée, puis assistée à la main. Devant une respiration spontanée faible et un manque de tonus, il rebranche le respirateur à 12h15. Pendant ce temps, l'infirmière de SSPI rebranche l'électrocardiogramme, l'oxymétrie et le tensiomètre. Durant cette manipulation, elle signale que le tensiomètre n'a pas pu prendre de tension, la prise de pouls fémoral était faible. Une demie ampoule d'ephédrine est injectée. Il y aurait eu ensuite une tension artérielle affichée. Vers 13 h/13h30, l'enfant est extubée car elle présente une toux sur sonde, elle manque toujours de tonus. La décision de transfert est prise. Le transfert est assuré par le Samu à 16h30 dans un service de réanimation adulte. Selon l'infirmière de salle de réveil, l'enfant est arrivée dans le service de réanimation intubée, ventilée au masque sous oxygène dans un premier temps. L'alarme de la saturation en oxygène sonnait. En ce qui concerne les constantes de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle, elles n'auraient pas pu être prises pendant dix minutes. L'enfant n'était pas cyanosée. Après le scanner cérébral réalisé lors du premier transfert montrant un oedème cérébral, l'enfant présente un état de mal convulsif qui sera pris en charge par le pédiatre de l'établissement, avant un second transfert en réanimation pédiatrique où elle décède cinq jours plus tard. Expertise L'expert note que la ventilation était «assistée» et non contrôlée. On ignore si une perfusion était posée. L'entretien fait appel à deux reprises au Diprivan, pour faciliter l'intubation puis du fait de signes de réveil. Les seuls paramètres notés en peropératoire sont la fréquence cardiaque et la tension artérielle (fréquence cardiaque entre 115 et 140, l'épisode de ralentissement à 50 n'apparaissant pas). La tension artérielle est stable, ce qui est discordant avec les anomalies du rythme cardiaque signalées. Alors que l'enfant est transférée en salle de réveil à 11h45, qu'elle est intubée jusqu'à 13h30, il n'y a aucune trace manuscrite des événements survenus, aucun examen complémentaire n'est demandé et les seuls éléments retrouvés sont des enregistrements automatiques de 13 heures à 16 heures, qui sont joints au dossier sans date ni identité. Il n'y a aucune trace manuscrite des événements survenus en salle de réveil, aucune prescription écrite concernant la surveillance de base, les constantes de ventilation. L'enfant ne présente aucun signe réel de réveil ; néanmoins elle est extubée sans avoir réuni les critères indispensables à ce geste, dans un contexte de souffrance neurologique et d'agitation. L'expert estime que l'anesthésie, de courte durée, a comporté l'association de deux médicaments anesthésiques, dépresseurs myocardiques, exposant à une inefficacité circulatoire dès qu'il y a surdosage. Il y a des signes précurseurs de surdosage : pouls mal frappé, coloration pâle ou grise précédant toujours les signes évidents que sont la bradycardie et l'hypotension. L'enfant est décédée des conséquences d'une inefficacité circulatoire, dont la récupération a été incomplète et les conséquences cérébrales méconnues pendant plusieurs heures. Le comportement de l'équipe médicale n'a pas été conforme aux règles de l'art en ce qui concerne la prise en charge d'un retard de réveil survenant après un incident préopératoire. La gravité des manifestations cliniques de souffrance cérébrale, la déviation des yeux, l'agitation, les troubles de conscience devaient faire évoquer des crises convulsives. Ces signes présents en salle de réveil ont été négligés. L'orientation vers un service de réanimation adulte est inadaptée et a entraîné une perte de temps. Les experts insistent sur les discordances entre les documents écrits sur lesquels ils ont travaillé et les dires lors de la réunion contradictoire, ou entre certains documents entre eux.

109 Décision Les magistrats retiennent la responsabilité exclusive de l'anesthésiste. Indémnisation : Défaut d'information et faute technique lors d'une rachianalgésie Judiciaire Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 43 Accident Une femme de 49 ans est opérée d'une hystérectomie totale par voie vaginale, sous anesthésie générale. L'intervention dure 45 minutes. Avant le réveil de la patiente, l'anesthésiste décide de pratiquer une rachianalgésie à la morphine. La patiente est déplacée en décubitus latéral droit. La ponction, réalisée dans l'espace L1 L2 avec une aiguille de 25 gauge, se fait sans difficulté technique. Il est injecté 0,6 mg de morphine. La patiente est transférée en salle de réveil à 14h30, extubée à 14h45 et transférée dans sa chambre vers 15h30. Avec la disparition progressive des effets de la rachianalgésie, elle perçoit des douleurs très importantes de la jambe, et en particulier du mollet droit. La constatation de cette douleur n'entraîne aucun appel de l'anesthésiste par l'infirmière de nuit. Le lendemain matin, l'anesthésiste mentionne que l'examen neurologique est normal. Un scanner lombaire n'est pas contributif. Une IRM pratiquée 48 heures plus tard met en évidence des anomalies du cône terminal en D11 D12, à type d'hyper signal T2 paramédian droit au niveau du cône terminal. Il n'y a pas d'anomalie au niveau de l'espace péridural et ces troubles restent difficiles à interpréter pour les radiologues (myélite transverse? séquelle ischémique?). Malgré une régression partielle de la symptomatologie, la patiente garde des douleurs intenses des membres inférieurs, des décharges électriques et des sensations de brûlures déclenchées par le moindre contact Elle a également une hypoesthésie au niveau du pied droit et elle dit ne plus sentir la plante de son pied, ce qui lui créé un handicap pour la conduite et la marche. Elle n'a pu reprendre son activité professionnelle de boulangère. Expertise Le collège d'experts considère que les lésions neurologiques sont caractérisées par des paresthésies et hyperesthésies au moindre effleurement dans le territoire du crural. En théorie, les lésions du crural peuvent avoir deux origines : une compression nerveuse positionnelle, avec ischémie liée à la position chirurgicale (peu probable compte tenu de la durée brève de l'intervention), ou une lésion traumatique d'une racine du nerf crural par l'aiguille de rachianesthésie, mécanisme retenu comme étant le plus probable. Une patiente sous anesthésie ne peut manifester de réaction douloureuse au contact de l'aiguille. Il est reproché l'absence d'information lors de la consultation préanesthésique et de la visite préanesthésique sur le protocole et les modalités d'analgésie postopératoire. La patiente n'a donc pu donner son consentement pour cette technique, ce qu'a d'ailleurs reconnu l'anesthésiste. La patiente a d'ailleurs rappelé que si elle avait été informée, elle aurait formellement refusé cette technique compte tenu de son appréhension vis-à-vis de la ponction lombaire. Le choix de pratiquer une rachianalgésie chez une patiente anesthésiée augmentait le risque de cette analgésie. Décision

110 Le tribunal condamne l'anesthésiste, accorde une provision, mais l'incidence professionnelle au sens large est écartée : la cessation du fonds de commerce et l'embauche d'une salariée ne sont pas avec certitude liées à l'incident d'anesthésie, la patiente ayant de plus repris l'emploi de correctrice qu'elle exerçait auparavant, quelques mois après l'intervention chirurgicale. Indémnisation : Mémorisation peropératoire Judiciaire Date : 2009, publié dans le Responsabilité n 43 Accident Un patient de 44 ans (ASA 2) est opéré d'une sigmoïdite en coelioscopie sous anesthésie générale. Il est admis en salle à 15h20, l'induction débute à 15h30. L'intervention débute à 15h57. L'induction comporte l'injection de Diprivan (120 mg), Sufentanyl (10 gamma), Nimbex (7 mg relayé par 9 mg heure à la seringue électrique en complément) et Ultiva (80 gamma). Le patient est intubé. L'anesthésiste oublie d'ouvrir l'administration de desflurane. La reprise de desflurane a lieu à 16h10. Entre 15h57, début de l'intervention, et jusqu'à 16h10 (reprise régulière des MAC), le patient est visiblement conscient mais ne peut manifester son absence d'anesthésie en raison de la curarisation. L'anesthésiste a dû s'absenter de la salle d'intervention à deux ou trois reprises au début de l'anesthésie, sur une période totale d'environ quinze minutes, en raison de la fragilité d'une patiente qui se trouvait sous sa responsabilité en salle de réveil. A la suite de cette intervention, le patient a été suivi par un psychologue pour cet incident qui «le hante». Il s'est plaint par ailleurs d'une sciatique droite sans rapport avec l'intervention. Expertise L'expert précise que la cure de desflurane utilisée dans l'établissement est une cure standard, habituellement employée dans d'autres établissements qui utilisent ce gaz anesthésiant. Il n'y a pas d'impératif d'alarme sonore, l'analyseur de gaz permettant d'avoir en permanence à l'écran la MAC de ces produits. C'est donc la surveillance de cette valeur qui permet de régler l'apport de ce gaz. Le programme opératoire était un programme classique, établi conjointement par les médecins et le responsable du bloc. Dans l'après-midi, l'anesthésiste avait en charge deux salles d'intervention. Dans l'une d'entre elles, un IADE exerçait sous sa responsabilité. Il confirme que le programme opératoire n'était pas surchargé. En réponse aux questions de la mission, l'expert confirme l'absence de faute dans l'organisation de la clinique, l'établissement du programme opératoire. L'anesthésiste n'a pas satisfait à son obligation de surveillance clinique continue. Le patient a présenté dans les suites de cette insuffisance d'anesthésie des troubles psychologiques à type d'angoisse, des troubles du sommeil importants et notables pendant plusieurs mois. Décision La responsabilité de l'anesthésiste n'est pas contestée, celle de la clinique sera écartée. Indémnisation :

111 Défaut d information Judiciaire Date : 2010, publié dans le Responsabilité n 47 Accident En 2005, lors d'une biopsie laryngée chez un homme de 57 ans sous anesthésie générale avec intubation difficile, trois dents (11, 12 et 21) sont luxées et une autre (22) fragilisée, conduisant à leur remplacement. Expertise Les soins ont été conformes : l'intubation était nécessaire, associée à une curarisation pour la faciliter. Les luxations de dents surviennent sur un état préexistant déficient en rapport avec une parodontopathie. C est un risque inhérent à l'acte médical, il s'agit donc d'un aléa thérapeutique. Par contre, l anesthésiste n'a pas informé le patient en préopératoire, ni oralement ni par écrit, du risque d'aggravation de son état dentaire à la suite de l'acte d'anesthésie, bien qu'ayant relevé que sa dentition était fragile. Il n'a pas indiqué le score de Mallampati (III) qui laissait craindre des difficultés, mais cela n'a eu aucune influence sur le dommage, dès lors que la difficulté a été repérée au moment de l'intubation et le protocole parfaitement adapté. Le patient était à l'époque en soins dentaires et avait préféré se faire opérer plutôt que de terminer ses soins. Si son état aurait de toute façon évolué défavorablement, l'anesthésie a précipité cette évolution. Le patient a perdu une chance de différer l'opération après la fin de son traitement dentaire, ou après un traitement préventif, ce qui aurait permis de limiter les risques d'aggravation de son état dentaire du fait de l'anesthésie. Décision L'anesthésiste n'apporte pas la preuve que l'intervention devait être effectuée en urgence. Le défaut d'information est retenu et la perte de chance, compte tenu de l'état antérieur, est évaluée à 25% du préjudice subi. Indémnisation : 4463 Rachianesthésie : défaut d'information et rachianalgésie sur une patiente endormie Judiciaire Date : 2010, publié dans le Responsabilité n 47 Accident

112 En 2003, une femme de 49 ans subit une hystérectomie sous anesthésie générale. A la fin de l intervention, la malade étant toujours endormie, l anesthésiste décide d une rachianalgésie à la morphine (ponction facile). Après disparition des effets de cette rachianalgésie, la patiente perçoit des douleurs très importantes du membre inférieur, déclenchées par le simple effleurement de la peau. Après un scanner, une IRM met en évidence des anomalies du cône terminal (hypersignal T2). Le neurologue suspecte une lésion radiculaire avec hyperesthésie dans le territoire fémoral et sur le bord interne du pied droit. L IRM lui fait évoquer une possible lésion par démyélinisation inflammatoire. Deux ans plus tard, l état de la patiente s est amélioré mais elle garde des causalgies au moindre stimulus et des décharges électriques. Une douleur plantaire modifie la marche, la descente des escaliers et un engourdissement de la plante du pied l empêchent de conduire sur de moyennes distances. Elle a amélioré sa stabilité, sauf en terrain accidenté. Ses activités quotidiennes sont perturbées. Après avoir vendu sa boulangerie dont elle ne pouvait plus assumer la gestion, elle a repris son ancien métier, moins lucratif, de correctrice dans l édition. Expertise Les experts reprochent à l'anesthésiste l'absence d'information sur le protocole anesthésique, ce qu il a d'ailleurs reconnu. Le bénéfice/risque lié à la rachianesthésie n'a pas été discuté. La patiente indique que si elle avait été informée de cette intention, elle aurait formellement refusé du fait de son appréhension de la ponction lombaire. Les anomalies IRM localisées en T11/T12 latéralisées à droite, sans anomalie au niveau de l espace épidural, sont difficiles à interpréter. Elles pourraient résulter d'un traumatisme lié à l'aiguille, mais l'anesthésiste indique que le niveau de l'espace choisi correspondait à L1/L2. La position en décubitus latéral pour la réalisation de la ponction rend plus difficile qu'en position assise le repérage anatomique, et il est possible que le niveau choisi ne corresponde pas à celui estimé par l'anesthésiste. Le choix de la rachianalgésie sur une patiente déjà anesthésiée a augmenté le risque de blessure par contact d'une racine. Le tableau neurologique correspond à une lésion traumatique d une racine du nerf crural. Décision Le tribunal retient un défaut d information et une faute d avoir pratiqué une rachianalgésie chez une patiente sous anesthésie générale, ce qui était de nature à masquer les réactions douloureuses. Par contre, la patiente est déboutée de certaines demandes indemnitaires, notamment du préjudice financier lié à la vente de son commerce, le lien entre l accident et cette vente, intervenue quelques mois plus tard, n étant pas démontré. Elle fait appel. La cour d appel concède que la cession du fonds de commerce est intervenue dans un délai relativement bref, alors que la patiente n était pas consolidée. Mais à l époque, il est incontestable qu elle était en incapacité totale de travail et dans l impossibilité d exercer son métier. Aucune amélioration n avait été enregistrée et n était envisageable à court terme. Les experts judiciaires ont conclu que les séquelles neurologiques ne lui permettaient pas de reprendre son travail, car incompatibles avec la station debout permanente que nécessite l'exercice de cette profession. Pour précipitée qu elle ait pu apparaître, la vente du commerce n en était pas moins inéluctable. C'est donc à tort que le premier juge a écarté l'existence d'un lien de causalité entre l'accident et la cession, dont il n est d ailleurs pas prouvé qu elle pouvait s expliquer par d autres raisons. Ils accordent également une indemnisation au titre de la perte subie au titre des droits à la retraite. Indémnisation : Un risque maîtrisable

113 Judiciaire Date : 2010, publié dans le Responsabilité n 47 Accident En 2007, lors d une intubation chez une femme de 82 ans, se produit un traumatisme au niveau d'une couronne céramo-métallique de l'incisive centrale, qui provoque sa chute. La patiente réclame le remboursement de la prothèse dentaire. Expertise Décision Sans qu'il y ait eu d'expertise, le tribunal d instance estime que l'anesthésie par intubation n entraîne pas, de façon non maîtrisable, la fracture et la chute d'une dent, dont il n est au surplus pas démontré qu elle était d'une particulière fragilité. La chute de la couronne s est produite lors de l anesthésie, sans explication sur le processus de réalisation du dommage. Le lien de causalité entre un geste maladroit lors de l'intubation et le choc causé à la dent et ayant entraîné sa chute est évident. Une maladresse ou un manque de précaution peut donc nécessairement être imputé à l'anesthésiste, qui a manqué à son devoir d information et de précaution. Il est condamné au remboursement des frais médicaux restés à la charge de la patiente Indémnisation : 3511 Rachianesthésie et méniscectomie, paralysie quadricipitale de mécanisme obscur CCI Date : 2010, publié dans le Responsabilité n 47 Accident En 2007, une patiente de 53 ans est adressée en consultation à un chirurgien orthopédique, du fait de la survenue d'un dérobement du genou à deux reprises avec impossibilité d'extension complète, accompagné de douleurs latéro internes évoquant un problème méniscal. Une arthroscopie a lieu sous rachianesthésie unilatérale, en décubitus latéral droit, avec une ponction unique et facile au niveau de L4-L5 avec une aiguille très fine, et l injection de 10 mg de Marcaïne. La ponction ne déclenche aucune douleur ou paresthésies. En salle d'opération, le garrot est gonflé à une pression de 300 mm de Hg pendant une demi-heure, sans incident de dégonflage. L'intervention montre qu'il existe une lésion chondrale diffuse des trois compartiments, et une méniscectomie interne est pratiquée. Le soir même, la patiente regagne son domicile avec deux cannes anglaises ; elle peut bouger la jambe, mais sans prendre appui, et ne peut pas étendre le genou. Quarante-huit heures plus tard, les déficits perdurent et elle consulte son médecin traitant, puis le chirurgien orthopédiste. Ceux-ci confirment une paralysie partielle du quadriceps droit. Il est prescrit un électromyogramme effectué deux mois après l'intervention, qui montre des

114 séquelles d atteintel3/l4, avec des tracés très appauvris dans les muscles quadriceps et adducteurs de cuisse et, dans une moindre mesure, L5 droit et S1 droit. Compte tenu des antécédents de crise de sciatalgie et de la modification par la patiente de ses appuis plantaires depuis quelques mois, il est décidé de faire un bilan rachidien (scanner, IRM) qui montre une discopathie banale. Un mois plus tard, les douleurs postopératoires, à type de serrement du milieu de la cuisse jusqu'au milieu de la jambe, sont importantes. «Il existe une parésie du quadriceps avec une quasi impossibilité d'extension de la jambe sur la cuisse, mais également une grande difficulté de flexion de la cuisse sur le tronc, une nette diminution du rotulien et une bande d'hypoesthésie sous la rotule.». Un autre électromyogramme est pratiqué dans l'hypothèse d'une atteinte tronculaire du crural. Celui-ci est plutôt en faveur d'une atteinte radiculaire L3/L4, mais il n'est pas possible de conclure. D'autres électromyogrammes ont lieu dans l'année qui suit, sans qu'il y ait de conclusion formelle entre une atteinte tronculaire et une atteinte radiculaire. Une IRM des cuisses et du pelvis n est pas contributive pour déterminer l'origine des troubles. Cette atteinte isolée du quadriceps perdure sans récupération, malgré une kinésithérapie active. De nombreux avis sont demandés, sans qu'il soit possible de trancher entre différentes hypothèses : atteinte toxique radiculaire par la Marcaïne, atteinte tronculaire distale du crural et / ou du quadriceps liée au garrot, compression d'autres natures (position), complication d'une ponction traumatique de la rachianesthésie Expertise Les experts ne tranchent pas entre ces différentes hypothèses. La survenue de la paralysie du quadriceps à moins de 48 heures de l'intervention plaide pour un lien de causalité, et non pour l évolution pour son propre compte d un état antérieur. Le chirurgien et l anesthésiste n ont pas commis de faute. Il est conclu à un accident médical non fautif. Décision La CRCI confirme l aléa. Anesthésie locorégionale : défaut d'information Judiciaire Date : 2010, publié dans le Responsabilité n 47 Accident En 2002, une patiente de 49 ans, violoncelliste, est victime d'une fracture du poignet gauche et bénéficie d'une réduction orthopédique suivie d'une immobilisation plâtrée. Un déplacement secondaire conduit à l intervention, qui se déroule sous anesthésie locorégionale, sous forme d'un bloc axillaire (après une consultation préanesthésique). En postopératoire immédiat, elle présente une atteinte nerveuse à symptomatologie sensitive et douloureuse prédominant dans les territoires des nerfs musculo cutané et radial, conséquence directe du bloc axillaire. La patiente présente un syndrome dépressif réactionnel et reçoit un traitement antidépresseur et antalgique très lourd ; un dispositif d électrostimulation médullaire cervicale est posé à titre antalgique puis migre, nécessitant une laminectomie décompressive cervicale compliquée d'une tétraparésie, dont elle garde des séquelles. L'IRM postopératoire a révélé l'existence d'un canal cervical étroit, décompensé lors de l'ablation de l'électrode : alors qu'il n'existait auparavant aucune manifestation douloureuse ou motrice aux membres inférieurs ni de troubles de la marche, s'est installé un syndrome de Brown Séquard, avec un syndrome moteur déficitaire hémicorporel gauche et

115 des troubles sensitifs prédominants à droite. En plus des préjudices physiques, un préjudice professionnel est allégué car l'intéressée ne plus pratiquer sa profession de violoncelliste. Expertise L'indication d'une anesthésie locorégionale n est pas critiquée, pas plus que sa réalisation, conforme en tous points aux bonnes pratiques. Aucun élément ne permet d'invoquer, et a fortiori de prouver, une lésion directe des nerfs par l'aiguille, et encore moins une injection intraneurale. Les experts évoquent donc l'hypothèse d'une toxicité locale des anesthésiques locaux, qu ils qualifient d'aléa thérapeutique dont la prise en charge a été conforme. Il est en revanche instauré une discussion autour du consentement et des alternatives à l'anesthésie locorégionale. Lors de la consultation préanesthésique faite par un confrère, des questions ont été posées sur les antécédents. La patiente a répondu qu'elle supportait bien l'anesthésie générale, mais l anesthésiste a posé l indication d une anesthésie locale ; elle a n'a pas demandé d'explication, pensant qu'il s'agissait d'une péridurale comme pour ses accouchements, et a donné son accord. A l arrivée au bloc, elle a été surprise qu on lui demande de positionner son bras. Si on lui avait donné des explications lors de la consultation, elle n'aurait jamais accepté qu'on lui pique le bras, mais n'a pas refusé sur le moment car elle était prémédiquée. L'anesthésiste déclare pour sa part avoir proposé une anesthésie locorégionale, avoir utilisé l'aiguille avec stimulation électrique. "Au cours de la consultation, j'ai fait le geste sur moi pour montrer où on va piquer, j'explique le principe de la neurostimulation et que le bras va bouger tout seul au cours de cette stimulation". La patiente nie qu'on lui ait expliqué le processus et ajoute que la consultation a été brève, et que le médecin a été interrompu plusieurs fois. Les experts estiment qu'aucune supériorité du bloc axillaire sur l'anesthésie générale n'est scientifiquement établie, et que l'un ou l'autre type d'anesthésie pouvait donc être réalisé. Le choix devait en être laissé à la patiente, sachant qu'une des contre-indications à la réalisation d'une anesthésie locorégionale est précisément le refus du patient. De plus, ils notent que le document intitulé «information préopératoire» signé par la patiente se borne à confirmer qu elle a été informée, sans mention des risques propres à chaque technique, et ne constitue en aucun cas un document d information. Le deuxième anesthésiste qui a pratiqué le geste avait été en charge de la visite préanesthésique, et devait refaire une information précise avant de réaliser le bloc. Lors de l'expertise, il a bien été relevé que le médecin qui avait donné l'anesthésie confirmait bien le consensus existant à la clinique et dans le service de ce chirurgien au profit de ses patients musiciens, celui ci privilégiant, sauf contre indication médicale objective l'indication de la loco régionale. Il est également longuement discuté de la part des séquelles liée directement à l'acte anesthésique, les complications ultérieures étant à rapprocher de la pertinence de l indication de stimulation médullaire posée huit mois seulement après la chirurgie du poignet. Décision Le jugement condamne l'anesthésiste ayant effectué la consultation préanesthésique. "En aucun cas un simple formulaire préimprimé, signé par le patient, reconnaissant avoir reçu toute information nécessaire ne suffit à remplir l'obligation d'information personnalisée qui était indispensable, eu égard à la particularité du cas de cette patiente violoncelliste. Préconiser une anesthésie locorégionale par bloc axillaire à une violoncelliste professionnelle constitue un risque important, compte tenu des complications neurologiques connues et des conséquences professionnelles qui en résultent. Un autre procédé anesthésique existe, et il est certain que si elle avait été pleinement informée et consciente de ce risque, elle n'aurait pas choisi l'anesthésie locorégionale, ce d'autant qu'elle avait déjà par le passé subi une opération sous anesthésie générale sans problème". La perte de chance d éviter le dommage est totale, et la patiente a droit à la réparation intégrale de ses préjudices. Toutefois, la réalisation desdits préjudices constitue un aléa thérapeutique, et les préjudices seront réparés à moitié par l'oniam et à moitié par l'anesthésiste. Sur appel de l'oniam, la cour d appel tient compte du fait que, chez un patient en bonne santé, la récupération est beaucoup plus rapide après une anesthésie locorégionale par rapport à une anesthésie générale, ce qui est de nature à inciter le patient à privilégier ces techniques ; d'autre part, l anesthésie générale comporte des risques connus, et pour certains graves. Il ne peut être affirmé que mieux informée, la patiente aurait nécessairement choisi l'anesthésie générale. La perte de chance est évaluée à 25%. L'ONIAM est

116 tenu de prendre en charge le supplément du préjudice non indemnisé par l'anesthésiste. L'affaire est renvoyée pour qu'il soit statué sur un certain nombre de demandes, notamment les pertes de gains futurs. Indémnisation : Déficit ulnaire après bloc huméral CCI Date : 2010, publié dans le Responsabilité n 47 Accident En 2008, une femme de 64 ans présente un syndrome du canal carpien qualifié de modéré à l'électromyogramme et, après réflexion, se décide pour une intervention chirurgicale. Elle présente un terrain dépressif ancien, un diabète sévère insulinodépendant déséquilibré et a été opérée dix-huit mois auparavant d'une hernie discale C6/C7 responsable d'une névralgie cervico brachiale douloureuse sans déficit sensitivo moteur. La patiente est admise en ambulatoire. L'anesthésiste réalise un bloc axillaire au canal huméral sous neurostimulation, avec des modalités classiques, sans incident. Il n'est pas noté d'anomalie d'installation du bloc, ni de douleur provoquée lors de la ponction, alors que la patiente signalera avoir ressenti une douleur importante. Aucune information sur la récupération du bloc neurologique n'est notée au moment de la sortie. La patiente déclarera qu'elle est sortie alors que le bloc sensitif neurologique n'était pas levé, que c'est à domicile qu'elle a commencé à souffrir de douleurs intenses de toute la main gauche, à type de brûlure, l'obligeant à consulter son médecin traitant. Un mois après l'intervention, le courrier du chirurgien signale des phénomènes de dysesthésies sur les derniers doigts, et un gonflement important de la main. L'anesthésiste n'est pas informé d'une quelconque complication. Après trois mois d'évolution, alors que l'intervention au niveau du canal carpien est favorable, l'œdème de la main persiste et surtout les douleurs s'aggravent (palmaire et au niveau des deux derniers doigts), sans signe déficitaire particulier. L'électromyogramme ultérieurement réalisé montre une inexcitabilité du nerf ulnaire avec dégénérescence axonale franche associée. L'absence de tout potentiel sensitif brachial cutané interne est plutôt en faveur d'une atteinte plexique C8/D1. Huit mois plus tard, la patiente présente toujours un déficit sensitivomoteur ulnaire accompagné de douleurs neuropathiques invalidantes, avec un diabète toujours mal équilibré, facteur de risque aggravant les difficultés de récupération. Expertise Chez ce praticien expérimenté, la réalisation du bloc axillaire répondait aux bonnes pratiques, et le consentement de la patiente avait été préalablement recueilli. Les données cliniques de l'électromyographie sont concordantes avec l'existence d'une lésion plexique C8/D1 qui n'existait pas sur l'électromyogramme préopératoire, en lien avec l'anesthésie et sans lien avec la chirurgie. La physiopathologie d une telle lésion est mal connue (ischémie, toxicité locale des anesthésiques, traumatisme direct ou indirect?) et s'apparente dans le cas présent à un aléa thérapeutique. Décision C'est la conclusion retenue par la CRCI, qui confie à l'oniam l'indemnisation des préjudices physiques et également une assistance par tierce personne non spécialisée trois heures par semaine.

117 Détresse respiratoire au Diprivan Judiciaire Date : 2010, publié dans le Responsabilité n 47 Accident En 2004, un patient de 60 ans est admis pour ablation d'une chambre implantable en ambulatoire, après chimiothérapie d un cancer ORL. Il reçoit 50 mg de Diprivan et fait une défaillance respiratoire, pour laquelle toutes les tentatives de ventilation au masque et d'intubation échouent, conduisant à une hypoxie suivie d'un arrêt cardiorespiratoire. Malgré une trachéotomie en urgence et les manœuvres de réanimation, le patient décède. Expertise Le compte rendu de la consultation préanesthésique est extrêmement sommaire. Aucune mention ne concerne les critères d'intubation potentiellement difficile, l appréciation d une ventilation manuelle. N'apparaissent pas non plus la mesure de la distance thyro-mentonnière, la mobilité mandibulaire et l'appréciation de la mobilité du rachis cervical, particulièrement importante chez un patient ayant subi une radiothérapie cervicale. La posologie de Diprivan injectée, rapportée au poids du patient (60 kg), indique que l'anesthésiste avait pour intention d'assurer une simple sédation plutôt que d'induire une anesthésie générale. Il était particulièrement imprudent, et même fautif, d'injecter un dépresseur respiratoire chez un patient en difficulté d'intubation non ou mal évaluée, d'autant que le risque de ventilation et d'intubation difficiles, voire impossibles, était évident sans même avoir à effectuer un examen. Si l'examen clinique avait été réalisé chez ce patient atteint d'une pathologie cervicobrachiale, d'un ronflement, ayant eu une radiothérapie avec un enraidissement cervical, l anesthésiste se serait contenté d'une anesthésie purement locale. Un simple examen au bloc opératoire aurait suffi à faire renoncer à la prise de risque inutile. En effet, le retrait d'une chambre implantable se fait sous anesthésie locale pure, et ne requiert ni sédation ni a fortiori anesthésie générale, particulièrement si cette dépose n'est pas justifiée par une complication liée au dispositif, ce qui était le cas en l'espèce. Le remaniement anatomique présenté par le patient a rendu la ventilation manuelle impossible. La tentative d'intubation ayant échoué, c'est à juste titre qu'une trachéotomie a été initiée par le chirurgien, puis terminée par l'orl. Dès l'ouverture de la trachée, l'introduction d'une sonde à la volée a permis immédiatement une ventilation sans surpression. Ce fait élimine toute hypothèse de bronchospasme et permet de rapporter la détresse respiratoire à l'obstruction des voies aériennes et à la dépression ventilatoire secondaire à l'injection de Diprivan. Décision Les juges entérinent le rapport d'expertise et condamnent l'anesthésiste. Indémnisation :

118 Perforation oesophagienne par tube de calibrage avant chirurgie bariatrique CCI Date : 2010, publié dans le Responsabilité n 47 Accident Après mûre réflexion et consentement éclairé, il est pratiqué en 2008 une chirurgie bariatrique par sleeve gastrectomie chez une patiente de 20 ans. L'intervention se déroule sans difficulté sous coelioscopie mais, très précocement dans les suites opératoires (J 2), il est diagnostiqué une perforation oesophagienne, plaie linéaire du bas œsophage de 2 cm au dessus du cardia, dont l'origine est la pose d'un tube de calibrage gastrique. Des thérapeutiques complexes sont mises en œuvre au CHU après la découverte d une médiastinite. Elle subit une oesophagectomie, une jéjunostomie avec iléostomie et garde des séquelles de ces différentes interventions. Expertise La mise en place dans l'œsophage, puis l'estomac, de la sonde de calibrage était nécessaire pour réaliser l'acte chirurgical. Elle a été réalisée par l anesthésiste à la demande du chirurgien. Le premier essai a été fait par l'infirmière anesthésiste, avec l'accord de l'anesthésiste et sous son contrôle, puis un second essai également prudent a été réalisé par l'anesthésiste après l'échec de la première tentative. Après ces deux échecs, une sonde gastrique classique a été posée. Après avoir écarté que cette perforation puisse avoir pour origine l'acte chirurgical, les experts estiment qu elle est due à une fausse route et qu'il s'agit d'un geste non conforme dans sa réalisation technique. Ils retiennent la responsabilité de l'anesthésiste et écartent celle de l'infirmière qui a fait le premier essai, car il s agissait d un geste médical et non infirmier. Décision La CRCI estime qu'il s'agit d'un accident médical non fautif : la survenue d'une perforation oesophagienne dans les suites d'un geste effectué à l'aveugle, avec une sonde rigide pour simplifier la réalisation du geste chirurgical, est une complication exceptionnelle et ne saurait être qualifiée de fautive Erreur de côté Judiciaire Date : 2010, publié dans le Responsabilité n 47 Accident Une ligamentoplastie est programmée sur le genou gauche d un homme de 51 ans, mais réalisée à droite. Devant la constatation d'une distension du croisé antérieur mis en nourrice sur le croisé postérieur, la ligamentoplastie semblait également indiquée à droite, compte tenu des lésions constatées à l'arthroscopie, mais aussi sur les constatations d'examens antérieurs avec une laxité chronique du genou. Le geste a été poursuivi avant constatation

119 de l'erreur, entraînant la réalisation du geste chirurgical programmé en différé. Expertise Décision La responsabilité du chirurgien et de l'anesthésiste est retenue (anesthésiste : 30 %, chirurgien : 70 %). En revanche, la responsabilité de la clinique est écartée, malgré l'erreur du personnel infirmier qui a noté le mauvais côté sur la fiche d'intervention et qui s'est également trompé en préparant la patiente. «Selon une jurisprudence constante, la responsabilité du fait des fautes commises par le personnel infirmier incombe, non pas à l'établissement de soins, mais au médecin qui exerce à titre libéral dans la mesure où l'acte en cause est réalisé sous son autorité et son contrôle». Indémnisation : 7541 Décès d'un enfant au décours d'une césarienne. Manque de moyens. Judiciaire Date : 2010, publié dans le Responsabilité n 47 Accident En 2003, une femme de 39 ans est suivie à partir du 5ème mois de grossesse par un obstétricien. Elle a une hépatite C connue, prend de la méthadone et a refusé l amniocentèse proposée. La grossesse se déroule normalement. Une consultation en urgence est notée à treize jours du terme pour perte de liquide amniotique. L'amnicator est négatif, l'enregistrement fœtal normal, elle retourne à domicile. Elle est admise en salle de naissance deux jours avant le terme théorique, pour des pertes de liquide un peu teinté. A partir de 13h00, l enregistrement est pathologique, avec un rythme peu oscillant, quasi plat, avec des décélérations tardives associées à des décélérations qui semblent être contemporaines des contactions. Sur le partogramme, la sage-femme a noté «quelques ralentissements vus par l'obstétricien». A 13h45 survient un ralentissement nettement retardé, auquel s'ajoutent d'autres ralentissements dans les minutes suivantes. A 14h10, la rupture spontanée et franche de la poche des eaux confirme un liquide amniotique teinté. Le tracé de RCF est vu par l'obstétricien à 14h30. A 14h45 survient une bradycardie à 60 battements par minute, sans récupération. Il est fait appel au pédiatre. L'échographie en urgence montre que le cœur de l'enfant bat toujours et il est décidé de faire une césarienne. Selon le dossier, la décision aurait été prise à 14h45. Sur le partogramme, la sage-femme note «14h55 : passage au bloc opératoire», heure où s'arrête l'enregistrement du RCF. La patiente serait arrivée en salle d'opération (distante de 40 mètres) à 15h02 d après l anesthésiste, heure d appel du pédiatre. Il déclare qu il n était pas averti de cette urgence et terminait une prise en charge dans le bloc contigu. Une rachianesthésie est pratiquée et une césarienne effectuée, permettant d'extraire à 15h20 un enfant en état de mort apparente avec une quintuple circulaire du cordon, qui décède. L'examen anatomopathologique du placenta ne montre pas de signe d'infection aiguë ni chronique, mais un certain degré d'hypotrophie villositaire focal. Expertise

120 Dès son admission, la patiente présentait un liquide teinté, signe d'alarme qui nécessite une surveillance rigoureuse du RCF. Celui-ci est anormal dès les premières minutes de l'enregistrement, avec des oscillations très pathologiques de type «tracés plats». Par la suite sont venus se greffer des ralentissements variables, évoquant une compression du cordon. L'aspect du RCF imposait une césarienne dans un délai plus ou moins proche. Il apparaît que l'établissement ne disposait d'aucun moyen de surveillance du fœtus pendant l'accouchement, pas d'oxymétrie de pouls, pas d'électrocardiogramme fœtal, de mesure du ph ni de lactate au scalp. En fonction des critères de Murphy, l'indication de césarienne aurait dû être posée vers 14h00, c'est-à-dire après une heure d'enregistrement. Le deuxième critère donnait un délai maximal à 14h20, ce qui veut dire que l'attitude d'expectative a entraîné une perte de chance importante de survie chez l'enfant. Le délai entre la décision de césarienne et l'extraction de l'enfant a été de 35 minutes, notoirement trop long. Les experts ont du mal à s expliquer le temps de transfert de douze minutes, compte tenu des plans. L'expert obstétricien critique le choix de l'anesthésie locorégionale dans le contexte d'une bradycardie sévère fœtale. L anesthésiste est donc mis en cause après le dépôt d un premier prérapport. L expert s adjoint un sapiteur anesthésiste, qui confirme que le choix de la rachianesthésie dans ce contexte de souffrance fœtale, en l'absence d'analgésie péridurale efficace, est contestable, l'anesthésie générale étant plus rapide et restant incontournable pour la majorité des auteurs. L'anesthésiste fait valoir qu il a choisi une rachianesthésie du fait de l'absence de collaboratrice et parce que la patiente n'avait aucune préparation à l anesthésie générale, ni anti-acide. «Ce choix doit être évalué en fonction des conditions d'exercice ne permettant pas de travailler dans la sécurité, du fait de l'absence d'iade. Pour des raisons obscures, bien que l obstétricien ait informé le bloc de l imminence d une césarienne dès la bradycardie, cette information n a pas été relayée à l anesthésiste, n ayant été informé de cette nécessité qu'à 15h 05, après l'arrivée de la patiente dans le sas du bloc opératoire. Il venait d'accompagner son dernier patient en SSPI et il était le seul médecin anesthésiste, sans IADE ; le matériel d'anesthésie destiné à accueillir la patiente n'était pas prêt. La rachianesthésie a été pratiquée rapidement. Dans ces conditions d'absence complète d'anticipation, il est difficile de déterminer si la pratique d'une anesthésie générale eut été plus rapide qu'une rachianesthésie». Trois infirmières anesthésistes, salariées des cinq médecins, travaillent dans la clinique. Il est regrettable qu'une salle du bloc opératoire ne soit pas en permanence prête à recevoir les urgences extrêmes, avec l'équipement anesthésique adéquat. Selon le directeur de la clinique, la salle d'opération est prioritairement prévue pour les césariennes et en cas de nécessité, un programme opératoire peut être interrompu. Pour les experts, cela signifie qu'une des salles d'opération est effectivement affectée aux césariennes mais qu'elle n est pas exclusivement réservée pour les interventions obstétricales d'urgence, comme l'exigerait la réglementation. Dans le cas présent, les témoignages des deux médecins impliqués concordent sur le fait que la salle de césarienne était libre à ce moment-là. Il est impossible de se prononcer sur la qualité des premiers gestes de réanimation que la sage-femme a effectués, l'anesthésiste étant encore occupé pendant les premières minutes avec la parturiente. L'absence de pédiatre sur les lieux est liée également à un défaut d'organisation ou d'anticipation, même si une astreinte de pédiatre à domicile est admise pour ce type de structure (un des deux pédiatres, ayant accepté les astreintes à domicile, consultait dans un cabinet distant de 25 km de la clinique et il est malheureusement arrivé après le décès de l'enfant). L'enfant est décédé d'une asphyxie périnatale en rapport avec une compression aiguë du cordon. Le défaut d'oxygénation fœtale a débuté très vraisemblablement avant l'arrivée à la maternité (tracé plat d'emblée, liquide amniotique teinté dès l'admission). En outre, l'examen du placenta a montré quelques macrophages chargés de pigment méconial dans le chorion lisse, ce qui permet de penser que l'hypoxie a débuté au moins six heures avant la naissance. Cette patiente prenant de la Méthadone, le rôle de ce médicament doit également être évoqué car c'est un agoniste des récepteurs opiacés, ayant une action vasoconstrictrice néfaste sur la vascularisation du placenta. L asphyxie fœtale s'est aggravée car le travail a été inutilement prolongé du fait d'une attitude d'expectative, d'autant moins compréhensible que les anomalies survenues en tout début de travail rendaient illusoires une issue favorable. En conclusion, les experts estiment que l'attitude d'expectative trop prolongée est imputable à l'obstétricien et a entraîné une perte de chance de survie en prolongeant inutilement le défaut d'oxygénation de l'enfant de 25 minutes jusqu'à la bradycardie fœtale. Ils retiennent le choix inadapté de l'analgésie locorégionale dans un contexte d'extrême urgence, qui a fait perdre encore environ 15 minutes. La responsabilité de l'établissement est engagée du fait de l'affectation non exclusive des deux sages-femmes du secteur de naissance à l'activité du bloc obstétrical, de l'absence d'infirmière anesthésiste pour seconder l'anesthésiste, de l'absence de pédiatre à la naissance imputable à l'organisation des astreintes à

121 domicile, avec des distances incompatibles avec une intervention d'extrême urgence. Décision Le tribunal estime que le choix d'anesthésie est non fautif dans ces circonstances. La responsabilité de l anesthésiste est engagée à hauteur de 20 %, mais au titre de l'insuffisance de moyens infirmiers au sein de la SCM des anesthésistes. "En sa qualité d'associé de la SCM constituée avec ses confrères anesthésistes, l'anesthésiste décide de l'embauche des infirmières appelées à les assister". La responsabilité de l'obstétricien est retenue pour 50 % et celle de la clinique pour 30 %. La carence médicale et organisationnelle a fait perdre une chance à l'enfant de survivre, perte que les magistrats estiment à 50 %. Indémnisation : Hémorragie post césarienne, faux et usage de faux Judiciaire Date : 2010, publié dans le Responsabilité n 47 Accident En 2000, une primigeste, primipare de 26 ans, sans antécédent particulier, bénéficie après une grossesse normale d'une césarienne programmée pour présentation du siège en position haute. Après une césarienne sans difficulté, en dehors du constat d'une grosse veine transversale à la partie basse de l'utérus qui a inquiété l'obstétricien sur la qualité de l hémostase, la patiente est placée en salle de réveil sous la responsabilité de deux infirmières (intérimaires). A midi, une heure après la fin de l intervention, premier appel à l'anesthésiste du fait d'une chute tensionnelle à 6 et d'un saignement vaginal important. Celui-ci prescrit des solutés de remplissage par téléphone. A 12h50, la situation ne s améliorant pas, il appelle l obstétricien à son domicile. Celui-ci prescrit également, par téléphone, du Nalador avant de venir examiner la patiente une demi-heure plus tard (il habite à moins de 5 minutes de la clinique). Il demande un bilan de coagulation et décide de mettre en place une sonde de Foley. La prescription de sang par l'anesthésiste ne sera effective, pour diverses raisons, qu'à 14h40, au moment où la ré-intervention a débuté. Elle montre un saignement en nappe alors que l'hémoglobine est à 4 grammes, que la CIVD est définitivement installée. Anesthésistes et chirurgiens sont appelés en renfort. L'anesthésiste venu en renfort fait également une commande de sang, directement responsable d'un retard supplémentaire dans la mesure où il néglige la procédure d'urgence vitale immédiate (délai d'acheminement 30 minutes) et demande le contrôle des RAI (déjà contrôlés la veille). On lui reproche également des commandes de sang en quantité trop faible, eu égard à la durée et à l'importance de l'hémorragie. Le seul contact téléphonique avec le centre de transfusion sanguine est à 17h00, pour prévenir du caractère d extrême d'urgence alors que le sang est déjà en cours d'acheminement. Si quatre plasmas frais congelés sont perfusés vers 16h00 après le début de l hystérectomie, la patiente n'a toujours reçu aucun produit sanguin lorsque survient l'arrêt cardiaque, à 17h45. Elle décède des conséquences d'une hémorragie du post partum reconnue tardivement et de prise en charge non conforme. Expertise Il est reproché à l obstétricien l absence de surveillance de sa patiente : alors qu'il était le maître d'œuvre, il devait s'assurer personnellement des suites de la césarienne, en examinant régulièrement la patiente et en étant disponible

122 sans délai pendant la période de deux heures suivant la fin de l'intervention. Il devait s'interdire de prescrire du Nalador sans avoir personnellement examiné la patiente et se rendre immédiatement à son chevet. Quand il a évoqué la forte probabilité d'une CIVD à 13h30, il devait s'assurer que toutes les mesures étaient prises pour la commande de sang selon la procédure d'urgence vitale immédiate. Il n'a pas réagi à temps pour tenter d'arrêter l'hémorragie, puisque même en dernière instance, étant totalement dépassé par les événements (ce fait résulte de ses propres déclarations), c'est un autre chirurgien (généraliste) qui a décidé de pratiquer une hystérectomie. Le déclenchement de l'hémorragie et la CIVD sont à l'origine du décès et la conséquence directe des manquements de l'obstétricien, ce qui est constitutif d'une faute caractérisée qu'un gynécologue de son expérience ne pouvait ignorer. Décision L'obstétricien est condamné à neuf mois d'emprisonnement avec sursis et à une amende de pour homicide involontaire (avec sursis). L'anesthésiste chargé de la surveillance postopératoire n'a pas perçu la gravité de l'hémorragie et ne s en est pas donné les moyens. Cette mauvaise évaluation l'a conduit à ne pas exiger la présence de l'obstétricien pour examiner la patiente. Il n a pris aucune disposition quant à l'acheminement du sang, alors qu'il savait qu'il n'y avait pas de réserve, et ne s'est pas assuré que la commande de sang était bien partie. Sa responsabilité est engagée dans le retard de transfusion car sa commande a été tardive, et sans transmission explicite au centre de transfusion sanguine de la notion d'urgence vitale immédiate. Il est également condamné pour un délit de faux. En effet, le dossier porte plusieurs rajouts et ratures, signes selon les experts d une prise de conscience a posteriori de ses erreurs par l'anesthésiste. Il en est de même pour l'inscription sur la feuille de surveillance de la mention «pas de saignement à 13h15», et de celle de «saignement peu important à 12h50». Ces inscriptions apparaissent «comme des tentatives, au demeurant puériles et peu glorieuses, de la part d'un médecin qui doit être en difficulté avec sa conscience alors que leur caractère inciterait à les qualifier d'insignifiantes». L'anesthésiste est condamné à douze mois d'emprisonnement avec sursis et une amende de L'anesthésiste auquel on reproche également d'avoir négligé la procédure d'urgence vitale immédiate et une commande de sang insuffisante a également commis une faute caractérisée. Mais dans la mesure où cette négligence est constitutive d une perte de chance, il est relaxé. Enfin, il est reproché à l'établissement et à son directeur d'avoir pérennisé un mode d'approvisionnement en produit sanguin imparfait, qui a montré cruellement ses limites dans une situation d'urgence. Par ce manquement, c'est dans l'improvisation manifeste qu'une urgence hémorragique a été prise en charge, en appliquant une procédure finalement inadaptée qui a favorisé la survenue de la CIVD et le décès. Mais il n'est pas pour autant permis de conclure à l'existence d'une faute caractérisée concernant tant l'établissement que son directeur. Il est relaxé. Indémnisation : sur les intérêts civils. Chute postopératoire : manque de consignes médicales de surveillance Judiciaire Date : 2010, publié dans le Responsabilité n 47 Accident En 2005, une patiente de 90 ans, autonome, séjourne en maison de repos pendant les vacances de sa fille. Elle est

123 hospitalisée pour colique néphrétique infectée et l urologue pratique un drainage par sonde JJ. Dans la nuit suivant l'intervention, lors d'un lever pour aller aux toilettes (en dépit de la pose d'une sonde urinaire), elle chute et se fracture le col du fémur. Au décours de la pose de prothèse totale de hanche, elle devient grabataire du fait d un syndrome de «glissement». Elle décède deux ans plus tard. Sa fille reproche un défaut de surveillance à l origine de la perte d autonomie et réclame près de pour le préjudice corporel de sa mère, et en réparation de son préjudice matériel et moral. Expertise Cette fracture est survenue dans un état confusionnel ou de désorientation temporospatiale, puisque la patiente se croyait chez elle. Elle présentait un état antérieur composé d'une altération de l'état général, de troubles neurologiques avec des troubles de la mémoire et de l'équilibre qui se sont amplifiés dans les heures qui ont suivi l'intervention. A la sortie de la SSPI, puis dans la soirée, son état ne nécessitait pas de surveillance ni de consignes particulière puisqu en dehors de l épisode nocturne, on ne note pas d agitation ou de confusion particulière dans les transmissions. Son état nécessitait une surveillance clinique classique et hémodynamique, qui a été effectuée régulièrement toutes les deux heures et notamment juste avant sa chute. Il n y avait pas lieu de prescrire un traitement ni de mettre en place des barrières, puisqu elle était calme. Il n y a eu aucune imprudence des praticiens et la surveillance postopératoire a été effectuée selon les règles. Décision Eu égard à son grand âge et aux troubles neurologiques qu'elle présentait suite à l'intervention, une surveillance particulière s'imposait, au moins pendant la première nuit. En ne prescrivant pas cette surveillance, l'urologue et l'anesthésiste en charge des soins postopératoires ont manqué à leurs obligations. Néanmoins, la chute aurait pu se produire, même avec des mesures de surveillance mieux adaptées, de sorte que le défaut de surveillance est seulement à l origine d une perte de chance, évaluée à 3/4 du préjudice. La clinique est tenue d une obligation de sécurité, qualifiée d obligation de moyen renforcée : elle doit mettre en œuvre tous les moyens, notamment en matière de surveillance, propres à assurer la sécurité des personnes hospitalisées. Il ressort de l expertise que le risque d épisode confusionnel n était pas patent et ne pouvait être mesuré que par une appréciation médicale. Il en résulte que la clinique avait pour seule obligation de se conformer strictement aux consignes des médecins qui, en l occurrence, n en ont pas donné. La surveillance classique (contrôle des constantes et passage toutes les deux heures environ) a été respectée. La responsabilité de l établissement est écartée. Le rapport d'expertise écartait formellement un lien causal direct entre la chute et la forte et rapide dégradation de l autonomie. Les magistrats écartent l'indemnisation de la prise en charge liée à la dégradation de l autonomie pour ne retenir que l indemnisation en rapport avec la pose (avec succès fonctionnel) de la prothèse de hanche. En appel, le jugement a été confirmé en tous points. Indémnisation : 8875 Cure de hernie inguinale, prise en charge tardive d'une hémorragie postopératoire CCI Date : 2010, publié dans le Responsabilité n 47

124 Accident En 2009, un patient de 73 ans est adressé au chirurgien pour une hernie inguinale bilatérale, douloureuse d un coté. En consultation préanesthésique, l'arrêt des antivitamines K est programmé avec relais par du Lovenox et un bilan cardiologique demandé, car il est porteur d'une valve aortique. L'intervention se déroule le matin sans difficulté, sans problème anesthésique. L'anesthésiste et le chirurgien rendent visite au patient dans la soirée et ne notent rien de particulier. Au milieu de l'après-midi, il est noté sur la feuille de surveillance une baisse tensionnelle, puis une baisse de la diurèse constatée après mise en place d'une sonde à demeure. Du fait de l oligurie et de la petite tension, les infirmières appellent l'anesthésiste le lendemain, vers 11h30. Un bilan est effectué, enregistré au laboratoire une heure plus tard : du fait d'une hémoglobine à 9,1g/l avec un TCA à 53 pour un témoin à 10, avec distension abdominale, un scanner est demandé en urgence et une reprise chirurgicale est décidée avec un abord préférentiellement coelioscopique. Celle-ci confirme un épanchement intra péritonéal hématique modéré et prépéritonéal, évoquant un très gros hématome. L'opérateur aspire l'épanchement sous péritonéal et positionne un drain de redon aspiratif. Le patient est transfusé, transféré en soins continus. La tension artérielle chute à nouveau, avec un redon qui donne une quantité importante. Il est de nouveau transfusé, l HBPM est arrêtée. Le lendemain, l'hémoglobine est à 8,2 g/l, les plaquettes ont chuté, le TCA est au double du témoin et une nouvelle intervention est réalisée en fin de matinée par laparotomie. L'origine du saignement est une plaie d'une branche de l'artère épigastrique par un trocart de coelioscopie. Le patient est transféré en réanimation (il a reçu au total quatorze concentrés globulaires et cinq plasmas frais congelés). L'évolution est défavorable, avec décès au décours d un choc cardiogénique. Expertise Après la sortie de la SSPI dans le milieu de l'après-midi, la tension artérielle du patient était assez basse (8/6 à 16h00, 10/6 à 17h40) et il n'y a eu que deux prises tensionnelles ensuite jusqu'au lendemain matin, à 21h30 (8/5) et à 5h30 (9/6). Le patient n'avait pas uriné depuis l'intervention (on ne sait pas qui a décidé de positionner la sonde urinaire, qui n'avait permis de recueillir qu'une faible quantité d'urine, témoignant d'une oligurie importante). L'anesthésiste n a été appelé que vers 11h30, alors que la tension était toujours basse, et la diurèse réduite. Ce patient a donc bénéficié d'une surveillance paramédicale insuffisante : rares prises tensionnelles, absence d'enregistrement continu des constantes vitales après la contre visite du soir, pas de signalement de la médiocrité de la situation hémodynamique et de la diurèse. Il est vrai que les praticiens (chirurgien et anesthésiste) n'avaient eux-mêmes pas accordé de signification à l'état tensionnel lors de leur visite vespérale, n'avaient demandé aucune investigation complémentaire et n'avaient laissé aucune consigne écrite de surveillance particulière. Les médecins font valoir que les consignes de surveillance postopératoire ont bien été formulées par les anesthésistes et que la surveillance effectuée correspond aux protocoles établis au sein de la clinique. Les experts ne formulent pas de reproche sur la prise en charge après le résultat du scanner. Par ailleurs, la voie coelioscopique lors de la reprise chirurgicale est discutée : l'absence de constatation d'un saignement actif persistant s explique très probablement par le fait que l'opérateur a repris les mêmes orifices d'introduction des trocarts, ce qui a dû momentanément arrêter le saignement. Il fallait mettre en balance, dans le cadre de l'urgence, les avantages d'un geste limité avec ceux d'un geste plus invasif (laparotomie), compte tenu du traitement anticoagulant en cours. Dans les suites, le caractère manifeste de l'hémorragie extériorisée et recueillie dans le bocal du drain de redon aurait dû imposer une ré-intervention beaucoup plus rapide, alors que dans la soirée, peu après la première ré-intervention, le redon avait déjà donné plus de deux litres. Le retard à la ré-intervention a compromis largement les chances de survie du patient. Décision Conformément au rapport d'expertise, la CRCI retient que le décès est imputable en totalité à l'accident initial et aux retards successifs apportés à la prise en charge des conséquences hémorragiques. Ces retards ont compromis

125 les chances de survie du patient. La responsabilité est partagée entre le chirurgien à 50%, l'anesthésiste et la clinique (25% chacun). Prise en charge antibiotique insuffisante d'une infection nosocomiale Judiciaire Date : 2010, publié dans le Responsabilité n 47 Accident En 2004, un patient de 48 ans ayant des antécédents cardiovasculaires sévères et plusieurs facteurs de risques aggravant le pronostic vital de sa pathologie artérielle (plus de 100 kg, diabète non contrôlé, tabagisme ) est opéré d'un pontage aortofémoral. Trois jours après l'intervention, la température est à 38 7 C. L'existence d'un kyste sacro coccygien suintant, nauséabond et douloureux est signalée par l'infirmière. Le lendemain, il est examiné par un chirurgien qui relève un écoulement purulent mais ne prescrit pas de prélèvement. Un traitement de Bristopen 3 grammes IV est prescrit. Le lendemain, les hémocultures sont positives à staphylocoque aureus multisensible et l'anesthésiste modifie l antibiothérapie (traitement par Vancomycine 500 mg x 4 et Gentalline 160 mg sur trois heures, une fois par jour). L'antibiothérapie est maintenue par voie IV pendant trois jours, puis arrêtée et remplacée par un traitement oral (Bristopen 3 grammes, Oflocet 400 mg). Le cathéter central est retiré et mis en culture (stérile). Le patient, déjà opéré à cinq reprises d'un kyste pilonidal, est opéré de sa fistule sacro coccygienne une semaine plus tard et sort de l'établissement à J 15 de l intervention initiale. Les pansements sont qualifiés de propres, un courrier est adressé au médecin traitant (dans lequel les hémocultures positives ne sont pas signalées et le traitement médical n'est pas précisé). Le patient consulte de lui-même aux urgences du centre hospitalier un mois après le pontage aortofémoral. Après une errance diagnostique, il est opéré en urgence d'un lâchage de suture aortique dans un autre centre hospitalier, après une évacuation par hélicoptère. Le transfert en urgence a été organisé après la constatation d'un choc hémorragique gravissime, en préparation de plusieurs jours chez un patient fébrile, amaigri, présentant dès l'entrée un syndrome inflammatoire important et une septicémie à staphylocoque diagnostiquée quarante-huit heures après l'entrée. Le diagnostic d'arthropathie a été initialement retenu. Le patient décède sur table. Le lâchage de suture est d'origine infectieuse et le germe responsable est toujours un staphylocoque doré. L'ONIAM, condamné à indemniser la famille au titre du décès lié à l'infection nosocomiale, exerce un recours subrogatoire à l encontre de certains praticiens, dont l anesthésiste. Expertise Les experts reprochent essentiellement la prise en charge de l'infection, et notamment la durée insuffisante du traitement IV qui aurait dû être au minimum de quatorze jours chez un patient porteur d'un greffon vasculaire, et très certainement de quatre à six semaines comme pour une endocardite. Dispensés par voie orale et à cette posologie, les antibiotiques étaient incapables, chez un homme de 100 kg, de donner des concentrations sanguines satisfaisantes nécessaires à l'éradication d'une infection apparemment bénigne, due à un staphylocoque multi sensible, mais susceptible de provoquer des complications gravissimes, surtout en présence de matériel étranger. Les experts reprochent l'absence de suivi clinique et biologique à partir à partir de J 8 (notamment de l'hyperleucocytose, de la chute régulière de l'hémoglobine) et l'absence de contrôle des hémocultures. Il n'y a eu aucune surveillance de l'efficacité du traitement, en dehors du retour à la normale de la température. Il n'a pas été prévu de contrôle médical dans les suites postopératoire avant un mois.

126 Décision La responsabilité du chirurgien est retenue (choix de l'intervention, suivi médical) et il est condamné à hauteur de 70 %. La responsabilité de l'anesthésiste qui a prescrit l'antibiothérapie intraveineuse à une posologie discutable (le premier jour) et n a pas assuré le suivi adapté au traitement ordonné est retenue pour 10 %. L anesthésiste qui a arrêté l'antibiothérapie pour la remplacer par une antibiothérapie orale à posologie insuffisante est condamné à hauteur de 20 %. Un recours est également en cours devant l hôpital qui a ultérieurement tardé au diagnostic. Indémnisation : Syndrome de Sheehan après hémorragie post-césarienne Judiciaire Date : Décembre 2008 Accident Troisième grossesse chez une femme née en L'accouchement avait lieu par césarienne sous anesthésie péridurale le 3 septembre 1993, en raison d'une stagnation de la dilatation avec altération du rythme cardiaque fœtal. L'enfant naissait à 10 heures sans aucun problème. La mère était transférée à 10 h 40 en salle de réveil puis dans le secteur des suites de couches à 12 h. Tout se passait bien jusqu'à 12 h 45 où elle ressentait un malaise accompagnant une hypotension à 80 mmhg. La sage-femme débutait une perfusion de Plasmion (Gélatine fluide modifiée) et faisait appel à l'anesthésiste censé être de service dans la clinique. Ne pouvant joindre ce dernier, elle appelait alors sur son téléphone portable l'anesthésiste ayant réalisé la péridurale qui avait quitté la clinique à la fin de sa garde et se trouvait sur la route de ses loisirs. Celui-ci décidait de faire demi-tour pour revenir à la clinique et prescrivait par téléphone un remplissage vasculaire (perfusion de 2 flacons de Plasmion ) associé à l'administration d'un vasoconstricteur (Ephédrine). Malgré ce traitement, la pression artérielle de la patiente restait basse pour atteindre 50 mmhg de maxima à 14 h. De retour à 13 h 30 à la clinique, l anesthésiste décidait le transfert en soins intensifs. Le remplissage vasculaire était poursuivi, notamment la transfusion de 2 culots globulaires. Vers 15 heures, la sage-femme surveillante de la maternité décidait de téléphoner à l'accoucheur pour lui faire part de l'aggravation de sa patiente et lui suggérer de faire pratiquer une échographie, ce que ce dernier approuvait. Le bilan sanguin montrait une anémie à 3.6 g/100 ml d'hémoglobine. L'échographie était pratiquée vers 15 h 30 alors que la patiente avait été améliorée par la transfusion des 2 culots globulaires. Elle mettait en évidence une hémorragie intra-abdominale. Informé de ce résultat vers 16 h 30, l'accoucheur décidait une reprise chirurgicale qui avait lieu à 18 h 30 sous anesthésie générale. Après l'hémostase chirurgicale et la correction de l'anémie par les transfusions sanguines, l'état de la patiente s'améliorait dans l'immédiat. Toutefois, dès novembre 1993, apparaissaient des symptômes cliniques associant asthénie, anomalies menstruelles et syndrome polyuro-polydipsique amenant à envisager le diagnostic de syndrome de Sheehan confirmé par le bilan endocrinien et la présence d'une selle turcique pratiquement vide en IRM Expertise Les deux experts, professeurs des universités, l'un chef de service d'anesthésie-réanimation et le second de gynéco-obstétrique reprochaient à l'anesthésiste d'avoir commis une erreur de diagnostic. En effet, il avait

127 considéré l hypotension artérielle comme secondaire à l'anesthésie péridurale ce qui était impossible en raison, d'une part du long délai entre l'injection des anesthésiques et l'hypotension et d'autre part, de la normalité de la tension artérielle durant la passage de la patiente en salle de réveil et dans le secteur de suites de couches jusqu'à 12 h 45. Une fois revenu auprès de la patiente, il avait poursuivi la même thérapeutique erronée sans que le dossier ne mentionne aucun élément d'examen clinique. Ce n'était que tardivement vers 14 h h qu'étaient pratiqués un examen biologique mettant en évidence une anémie profonde ainsi qu'une échographie confirmant un saignement intra-abdominal. C'est donc avec un retard de plus de 2 heures que la patiente avait été transfusée. Les experts convenaient que la responsabilité de l'anesthésiste résultait de l'absence d'intervention de son collègue normalement chargé de la surveillance dans le secteur de suites de couches. Les raisons d'une telle carence n'avaient pu être élucidées, en raison du décès de l'intéressé avant la réunion d'expertise. Quant au gynécologue-obstétricien, les experts remarquaient que, prévenu de l'aggravation de l'état de sa patiente vers 15 heures, il aurait dû, soit se rendre immédiatement à son chevet, soit demander à l un de ses confrères de la prendre en charge alors qu'il n'était revenu à la clinique que vers 17h. Décision Le tribunal de grande instance considérait que "s'il était certain que la responsabilité de l'anesthésiste de garde au moment où l'état de santé de la patiente s'était brutalement dégradé aurait pu être recherchée, l'anesthésiste mis en cause ne pouvait tirer argument de l'absence d'intervention de ce dernier, pas plus que celle de son collègue qui se trouvait alors au bloc opératoire, pour s exonérer de sa propre responsabilité alors qu'en prescrivant un traitement par téléphone et en se déplaçant à la clinique il avait directement participé à la prise en charge de la patiente, satisfaisant ce faisant à l'obligation des médecins d'assurer la continuité des soins des patients ainsi qu'il ressortait du règlement intérieur de la clinique". Le tribunal considérait l anesthésiste comme entièrement responsable du préjudice subi (IPP évaluée à 25 %). Il écartait la responsabilité du médecin accoucheur qui avait pratiqué la césarienne en soulignant que l'échographie avait été pratiquée par un gynécologue-obstétricien présent à la clinique, ce qui démontrait que «le médecin accoucheur avait, même indirectement par l'intermédiaire de la sage-femme confié la prise en charge de sa patiente à l'un de ses confrères de sorte que son arrivée à la clinique vers 17 h ne saurait être retenue comme tardive et constituant de ce fait un manquement à ses obligations».indemnisation : dont 3520 pour les organismes sociaux. La cour d'appel (2006) confirmait en tout point le jugement rejetant les arguments de l'anesthésiste condamné qui "ne pouvait se retrancher derrière le fait qu'il n'était plus de garde et qu'il avait fait preuve d'une conscience professionnelle particulière en renonçant à son congé de fin de semaine pour revenir à la clinique alors que, s'il avait manifesté du désintérêt pour son travail et débranché son téléphone, aucune faute n'aurait pu lui être reprochée malgré le décès probable, dans ces circonstances, de la patiente. En effet, malgré l'apparente justesse de ce raisonnement, il occultait le fait qu'en acceptant de prendre en charge la patiente malgré son congé, il supportait de plein droit les conséquences des fautes qu'il commettait dans l'exercice de son art et des erreurs relevées par les experts. Il omettait aussi d'envisager le sort de la patiente et son absence de dommage si, ayant interrompu son congé, il lui avait administré des soins satisfaisants" Anoxie cérébrale après hémorragie post-césarienne Judiciaire

128 Date : Décembre 2008 Accident Femme née en 1957, suivie pour une cinquième grossesse dont le terme était estimé aux alentours du 21 mars 1994, les quatre premières grossesses s'étant déroulées normalement. A partir du 19 mars, la patiente venait à plusieurs reprises aux urgences de la clinique du fait de la survenue de contractions utérines et de douleurs abdomino-pelviennes. Le 22 mars à 22 h 30, elle était hospitalisée sans que toutefois soient notés de signes en faveur d'un début de travail. Elle semblait entrer en travail le 23 mars à 4 h 30, devant la constatation de modifications du col utérin et la survenue de contractions régulières. Le suivi du travail effectué sur le partogramme révélait une dilatation progressive mais l'absence d'engagement de la présentation céphalique. A 10 h, l'obstétricien ayant suivi la patiente décidait de pratiquer une césarienne du fait de l'échec de l'épreuve du travail, de l'absence d'engagement de la présentation céphalique et de l'existence d'une dysproportion foeto-pelvienne. Un enfant pesant g était mis au monde, dont l'évolution ultérieure était satisfaisante. Lors de la césarienne, l'obstétricien avait des difficultés à assurer l'hémostase en particulier lors de la suture du segment inférieur de l'utérus, après l'extraction de l'enfant. Pour ces raisons, il laissait un drain dans le pelvis afin de surveiller une éventuelle hémorragie post-opératoire. Pendant l'intervention, la pression artérielle était toutefois demeurée dans les limites de la normale avec un remplissage vasculaire de 2 litres de Ringer lactate. A 11 h 40, la patiente était extubée et il était noté que le drain pelvien avait donné 100 ml de sang. Transférée en salle de réveil, la pression artérielle prise toutes les 10 minutes, demeurait stable à 110/80 mmhg. Entre 12 h 30 et 12 h 40, la pression artérielle chutait à 50 mmhg et la fréquence cardiaque passait de 90 à 130/min. Un remplissage vasculaire était mis en route dès le début de la chute tensionnelle avec des voies veineuses supplémentaires pour accélérer le passage de 3 poches de plasma ce qui permettait une remontée de la pression artérielle à 70 mmhg de systolique à 13 h 10 puis à 90 mmhg à 13 h 20. Dans le même temps, la patiente était réintubée. Dès la connaissance d'un taux d'hémoglobine à 4.8 g/100 ml, des poches d'hématies et de plasma étaient commandées à l'hôpital le plus proche (durée aller et retour d'acheminement d'environ 40 mn ). Dès leur arrivée à 14 h, ces poches étaient transfusées permettant une stabilisation de l'état hémodynamique avec une remontée du taux d'hémoglobine à 10.1 g/100 ml. Toutefois, la quantité de sang ramenée par le drain pelvien étant de 650 ml, la décision d'intervention pour hystérectomie d'hémostase était prise. Cette réintervention était pratiquée à 16 h 30. Au décours, l'état hémodynamique était stabilisé avec la poursuite du remplissage vasculaire et l'administration de catécholamines. La ventilation contrôlée était maintenue ainsi que la sédation. Dès l'arrêt de cette dernière, le 26 mars, apparaissaient des secousses musculaires à type de clonies et une absence de réveil témoignant d'une atteinte neurologique sévère confirmée par l'électroencéphalogramme. Le 29 mars, à 21 h, survenait un état de mal convulsif suivi d'un arrêt cardiaque. La réanimation cardiocirculatoire immédiatement entreprise permettait la reprise de l'activité cardiaque mais la famille exigeait le transfert de la patiente dans le service de réanimation du CHU voisin. A l'admission, le tableau était celui d'une souffrance cérébrale majeure avec des lésions scanographiques hypodenses disséminées évoquant une anoxie cérébrale. Après une amélioration progressive mais très incomplète, la patiente regagnait son domicile en octobre Elle n'avait aucun contact verbal avec son entourage, était incapable de marcher et passait ses journées couchée ou demi-assise sur son lit. Une plainte pénale était alors déposée pour blessures involontaires ayant entraîné une incapacité de plus de 3 mois. Expertise Une première expertise (1995) était confiée à deux experts, professeurs des universités, l'un chef de service d'anesthésie réanimation et le second de gynécologie-obstétrique. Leurs conclusions étaient que le retard de la décision de réintervention et la sous-évaluation de l'importance de l'hémorragie per et post-opératoire étaient à l'origine des complications et des séquelles de la patiente.une deuxième expertise (1998) était confiée à un professeur des université, chef de service de gynécologie-obstétrique qui soulignait que lors des examens obstétricaux réalisés par les sages- femmes le 19 et le 21 mars 1994, il avait été noté une mauvaise accommodation

129 fœtale avec une présentation céphalique haute et mobile liée probablement à une dysproportion foeto-maternelle. Ces éléments n'avaient pas été communiqués à l'obstétricien qui n avait lui-même pris la décision de césariser que le 23 mars devant le ralentissement de la fréquence cardiaque du fœtus et l'absence d'engagement de la présentation céphalique alors que la dilatation du col s'installait progressivement. Le retard de la décision de la césarienne avait peut être entraîné ou aggravé l'état d'inertie utérine expliquant l'hémorragie qui s'était immédiatement produite après la césarienne. Lors de celle-ci, l'obstétricien avait noté une déchirure complète du segment inférieur, ce qui avait rendu l'hémostase difficile mais apparemment complète. Il rappelait que dans de tels cas, on ne doit refermer l'abdomen qu'après s'être assuré que le saignement est bien arrêté et que le tonus utérin est bon pour assurer l'hémostase spontanée. Si l'on n'a pas obtenu une hémostase parfaite et une bonne rétraction utérine, on peut être amené d'emblée à pratiquer une hystérectomie d'hémostase en cours de césarienne. La décision d'hystérectomie sub-totale a été trop tardive (16 h). L'expert s'étonnait aussi que la transfusion sanguine n'ait été débutée qu'à 14 h alors que le choc hémorragique était survenu à 12 h 30 et posait la question de savoir pourquoi il n'y avait pas eu, au préalable, de commande de poches d'hématies dès la décision de césarienne à 10 h. En conclusion, il ne relevait toutefois pas de faute professionnelle grave mais toute une série de négligences, survenues en cascade, responsables des séquelles.en 2000, une troisième expertise était confiée à un anesthésiste réanimateur des hôpitaux. Celui-ci estimait qu'au moment de la césarienne il n'y avait aucune raison de prévoir du sang et que l'hémorragie survenue près d'une heure après l'intervention était imprévisible. On ne pouvait pas reprocher à l'anesthésiste de ne pas l'avoir anticipée. En attendant l'arrivée du sang, il avait procédé à un remplissage vasculaire par macromolécules et cette attitude était tout à fait justifiée, sans qu'il y ait faute, maladresse, imprudence, manquement à une obligation de sécurité, ou négligence à lui reprocher. Certes la reprise chirurgicale aurait dû être plus précoce mais ce n'était pas le fait de l'anesthésiste qui durant cette période avait pris en charge la malade selon les données actuelles de la spécialité. En revanche, pour l'expert, l'obstétricien avait sous-estimé l'urgence à réintervenir et en tout cas à examiner la patiente lors de la chute de la pression artérielle à 12 h 40. Deux éléments plaidaient en faveur de la reprise de l'hémorragie et nécessitaient un réexamen de la situation au chevet de la patiente : d'une part, l'obstétricien avait réalisé une révision utérine et il ne pouvait pas s'agir d'une inertie utérine d'autant qu'il avait été informé à 14 h qu'il existait "un bon globe utérin" et, d'autre part, pendant la césarienne, l'obstétricien avait constaté une "déchirure complète du segment inférieur qui était très hémorragique et très fragilisé". Le retard de la décision de réintervention lié à une insuffisance de prise en charge était une négligence de l'obstétricien car la solution n'était pas en effet de "commander du sang en réserve" mais d'arrêter " l'hémorragie cataclysmique de la tranche de section utérine incluant l'artère utérine". L'expert excluait toute faute de l'anesthésiste réanimateur. Quant à l'arrêt cardiaque survenu le 29 mars, il estimait qu'il n'avait pu qu'aggraver les lésions neurologiques observées après le choc hémorragique. Décision A la clôture de l instruction pénale, l'anesthésiste bénéficiait d'une ordonnance de non-lieu et l'obstétricien était renvoyé devant le tribunal correctionnel (2000), qui le relaxait des fins de la poursuite : "Attendu qu'il ne résulte pas du dossier et des débats la preuve que le prévenu se soit rendu coupable des faits qui lui sont reprochés ; que les faits ne sont pas suffisamment établis, qu'il y ait lieu en conséquence de le faire bénéficier des dispositions de l'article 470 du code de procédure pénale et de le relaxer". Les plaignants décidaient de reprendre les poursuites devant la juridiction civile. Le tribunal de grande instance (2002) estimait que "les griefs allégués à l'encontre de l'obstétricien dans le cas de la présente instance étaient identiques à ceux poursuivis devant la juridiction correctionnelle En l'état du jugement sus visé, aucune faute ne peut être retenue à l'égard de l'obstétricien". Concernant l'anesthésiste, les mêmes magistrats, se fondant sur les conclusions du dernier rapport d'expertise et le fait que le juge d'instruction avait rendu une ordonnance de non lieu en faveur de ce praticien, décidaient qu'aucune faute n'était démontrée à l'encontre de ce dernier et déboutaient les plaignants de l'intégralité de leurs demandes. La cour d'appel rappelait que "la faute reprochée à l'obstétricien (décision trop tardive d'hystérectomie) était exactement celle retenue à la prévention dans le cadre de l'instance pénale ayant abouti au renvoi de ce praticien

130 devant le tribunal correctionnel et pour laquelle il avait bénéficié d'une décision définitive de relaxe Il y avait une identité totale entre cette faute pénale et cette faute civile et par voie de conséquence, autorité de la chose jugée au pénal sur le civil ". Elle déboutait les plaignants de leur action en responsabilité à l'encontre de l'obstétricien. Concernant l'anesthésiste, et se fondant sur le premier rapport d expertise, les magistrats d'appel estimaient "qu il avait commis des fautes médicales en minimisant l'importance de l'hémorragie per et post-opératoire, notamment en ne tenant pas compte de la chute du taux d'hémoglobine révélatrice de cette importance et par voie de conséquence en ne commandant pas de produits sanguins suffisamment à temps, compte tenu du délai minimum nécessaire à l'obtention de ces produits ce qui avait retardé la mise en route des transfusions Ces fautes ayant été à l'origine du dommage subi par la patiente puisque cette importante hémorragie non jugulée par la mise en place à temps des transfusions sanguine avait entraîné un défaut d'oxygénation temporaire du cerveau à l'origine des graves séquelles dont souffrait la patiente ". Pour ce motif, la cour d'appel décidait d'infirmer le jugement en ce qu'il avait mis hors de cause l'anesthésiste et statuant à nouveau, le déclarait responsable des conséquences dommageables subies par la patiente et le condamnait à indemniser son entier préjudice ainsi que celui de ses proches. Indémnisation : (indemnisation provisionnelle) Complication d'une chirurgie de la cataracte en raison d'une anesthésie insuffisante Judiciaire Date : Décembre 2008 Accident Homme né en 1956, consultant en juillet 1996 pour une gêne visuelle attribuée à une cataracte. En raison de la baisse de l'acuité visuelle droite (3/10ème), décision d'intervention en avril Lors de la consultation pré-anesthésique, étaient mis en évidence une insuffisance respiratoire (asthme ancien) et des problèmes de réveil lors d'une précédente anesthésie générale. Avec l'accord du patient, il était décidé que l'intervention serait réalisée sous anesthésie locorégionale de type péribulbaire. Le 12 mai à 18 h, celle-ci était précédée par une neuroleptanalgésie réalisée par voie intra-veineuse et associant 5 mg d'hypnovel (midazolam) et 50 µg de fentanyl. Cinq minutes plus tard, l'anesthésie péribulbaire était pratiquée avec un mélange anesthésique associant Duranest (etidocaïne) et Marcaïne (bupivacaïne), par deux injections péribulbaires, 6 ml étant injectés au tiers externe du bord inférieur de l'orbite et 5 ml au tiers interne du bord supérieur de l'orbite. L'akinésie palpébrale était complétée par une injection de Marcaïne directement dans les paupières (6 ml dans la paupière inférieure et 4 ml au niveau de l'arcade sourcilière). Ces différentes injections étaient suivies d'une compression oculaire de 5 min. L'intervention débutait à 18 h50 avec mise en place d'une oxygénothérapie par voie nasale. Dès la pose des champs opératoires, le patient s'agitait et une injection intra-veineuse de 50 mg de Diprivan (propofol) était faite. Cette injection devait être répétée à deux reprises au cours de l'intervention. L'ophtalmologiste utilisait une technique classique de phako-émulsification avec pose d'un implant de chambre postérieure. Toutefois, en fin d'intervention, le patient qui dira avoir ressenti une forte douleur, s'agitait vivement ce qui entraînait une athalamie et une hernie de l'iris avec un début d'hémorragie expulsive. Devant l'impossibilité de remettre l'iris en place et de reformer la chambre antérieure, l'ophtalmologiste pratiquait une iridectomie sectorielle et suturait difficilement, en raison de l'agitation, l'incision cornéenne. L'évolution ultérieure était défavorable avec une acuité visuelle de l'œil droit inférieure à 1/20ème, réduite à la seule perception des mouvements de la main. L'acuité visuelle gauche restait

131 stable à 10/10ème. Expertise Une première expertise était confiée à deux professeurs des universités, l'un chef de service d'ophtalmologie et le second d'anesthésie réanimation. Elle concluait à l'absence de responsabilité de l'ophtalmologiste et de l'anesthésiste. Toutefois, le tribunal de grande instance estimant que cette expertise n'avait pas été contradictoire, ordonnait une nouvelle expertise confiée à deux ophtalmologistes dont l'un diplômé de réparation juridique du dommage corporel. Ceux-ci estimaient que l'indication opératoire était justifiée et qu'il était logique qu'elle ait été réalisée sous anesthésie locorégionale. A leur avis, l'agitation per-opératoire du patient avait été liée à une sédation insuffisante (patient anxieux, obèse, hypoventilé) qui avait nécessité l'adjonction de Diprivan dont les conséquences avaient été une confusion et une perte de la maîtrise de soi, expliquant son agitation lorsqu'il avait ressenti une douleur, l'anesthésie locale semblant être devenue inefficace en fin d'intervention. Pour les experts, l'agitation du patient secondaire à une sédation et une analgésie insuffisantes avait été directement à l'origine de la complication ophtalmologique per-opératoire qui, selon eux, avait été gérée de façon adaptée par l'ophtalmologiste. En réponse aux questions de leur mission, ils estimaient que le dommage était une conséquence rare mais non exceptionnelle de l'acte opératoire, que l'obligation d'information avait été respectée tant dans la période pré-opératoire que pendant la période post-opératoire, le patient ayant été informé dès son réveil de l'accident survenu. IPP évaluée à 23 %. Décision Les magistrats du tribunal de grande instance (2004), se fondant sur le dernier rapport d'expertise, jugeaient :"qu'en appréciant insuffisamment les effets de l'anesthésie locale, rendant nécessaires 3 injections de Diprivan dont les conséquences avaient été une confusion et une perte de maîtrise de soi, l'anesthésiste avait engagé sa responsabilité dans la complication opératoire". En ce qui concernait l'ophtalmologiste, "sans contester que l'ophtalmologiste n'était pas anesthésiste mais chirurgien, il aurait dû d'autant plus s'inquiéter du comportement du patient et ne pas s'engager dans un acte chirurgical sans s'être assuré de la suffisance de l'anesthésie locale. Le chirurgien ne saurait être critiqué sur le fait d'avoir géré de façon adaptée la complication opératoire, il s'avère toutefois que celle-ci aurait pu être évitée s'il n'avait pas entrepris l'acte chirurgical après avoir constaté une agitation du patient lors de la mise en place des champs opératoires Rien ne justifiait une intervention en urgence alors que le patient s'agitait avant le début de l'acte opératoire, laissant présager une insuffisance de l'anesthésie Le chirurgien disposait encore à ce moment là de la possibilité de renoncer à l'intervention afin qu'un autre processus anesthésique soit envisagé, compte tenu des réactions du patient S'engageant dans un acte opératoire sans prendre en considération de façon suffisante les réactions du patient lors de l'installation des champs opératoires, le chirurgien avait commis par négligence une faute engageant sa responsabilité ".Condamnation, in solidum, de l'anesthésiste et de l'ophtalmologiste à réparer le préjudice subi par le patient. La cour d'appel confirmait la condamnation de l'anesthésiste mais infirmait le jugement en mettant l'ophtalmologiste hors de cause, estimant d'après les arguments avancés par ce dernier, que " l'agitation lors de la mise en place des champs opératoires ne résultait que de l'inquiétude du patient au moment où il ne percevait plus l'environnement et ne présumait en rien de la qualité de l'anesthésie locale La nouvelle phase d'agitation brutale n'était pas prévisible et l'ophtalmologiste pouvait estimer qu'il serait possible de mener l'intervention à terme après avoir rassuré son patient ". Indémnisation : dont 2544 pour les organismes sociaux.

132 Accidents vasculaires ischémiques cérébral et médullaire après rachianesthésie pour chirurgie d'une hernie discale lombaire Judiciaire Date : Décembre 2008 Accident Homme né en 1966, consultant le 8 septembre 1997 un neurochirurgien pour une sciatique rebelle, ancienne et invalidante. Celui-ci proposait une intervention chirurgicale après en avoir expliqué le type et les résultats espérés. Le patient, son accord donné, était reçu, le même jour, en consultation pré-anesthésique par le praticien devant réaliser l'anesthésie. Le 11 septembre, le neurochirurgien réalisait par voie inter-lamaire L5-S1 droite l'exérèse d'une hernie sous-ligamentaire calcifiée et libérait la racine S1 droite. L'anesthésie consistait en une rachianesthésie suivant la technique habituelle : en position assise, injection de 3 ml de Marcaïne (bupivacaïne) en intradural, 3/4 d'heure avant l'intervention puis installation en genu-pectoral. L'intervention se déroulait sans problème, mais 10 minutes avant la fin, la pression artérielle s'élevait tandis qu'apparaissait une bradycardie et que le patient conscient se plaignait de céphalées et s'agitait. L'intervention se poursuivait sous anesthésie générale apparemment sans problème. A 11 h 45, il était remis sur son brancard mais, dès son réveil à 12 h, il se plaignait de céphalées et d'une cécité bilatérale. L'IRM cérébrale pratiquée à 15 heures ne montrait pas de lésion visible, en particulier pas d'hémorragie. A 20 heures, un neurologue était appelé en consultation en raison des troubles neurologiques et de la survenue d'une crise généralisée de type comitial. Le 12 septembre, persistance des céphalées avec une fièvre à 39,3 C tandis que les infirmières constataient une paraplégie. La ponction lombaire mettait en évidence une augmentation de la protéinorachie en l'absence de signe en faveur d'une méningite ou d'une hémorragie. Le 13 septembre, le malade était transféré dans le service de neurologie du CHU. Lors de l'admission, il était noté une conscience normale, une hémianopsie latérale homonyme droite, une paraparésie avec déficit complet du membre inférieur gauche et à 4/5 au membre inférieur droit, un niveau sensitif D8 à gauche et D10 à droite, un Babinski bilatéral et des troubles sphinctériens en l'absence de tout déficit sensitivo-moteur aux membres supérieurs. Durant l'hospitalisation, le déficit du membre inférieur gauche s'améliorait et l'hémianopsie latérale homonyme régressait avec une récupération visuelle complète au bout de dix jours. L'IRM cérébrale mettait en évidence un accident ischémique occipital gauche. L'IRM médullaire avec injection retrouvait des hypersignaux de la moelle dorsale compatibles avec des lésions ischémiques. Le 2 octobre, lors de la sortie, il était conclu à "des accidents vasculaires ischémiques occipital gauche et médullaire chez un patient de 30 ans, migraineux, sans facteur de risque, au décours d'une rachianesthésie par Marcaïne. Un mécanisme spastique est le plus probable favorisé par la Marcaïne et au niveau cérébral probablement par les migraines". Après un bref passage en service de médecine, le patient était transféré en centre de rééducation neurologique avec le diagnostic de "paraplégie incomplète sensitive motrice de niveau D11". L'évolution ultérieure se faisait vers une régression lente et incomplète. En septembre 1999, lors de la consolidation, trois types de séquelles étaient notés : une paraparésie incomplète avec des troubles génitaux et sphinctériens mais qui permettait la marche seul avec une canne et une orthèse du membre gauche ; des douleurs et des crises de contracture de la jambe gauche ; des crises d'épilepsie visuelles qui survenaient en moyenne une fois par semaine. Expertise Les experts, professeurs des universités, chef de service de neurochirurgie et d'anesthésie réanimation, soulignaient que le mécanisme des complications neurologiques observées chez le patient était difficile à déterminer. Il s'agissait

133 d'un accident ischémique neurologique, à la fois cérébral et médullaire. A leur avis, "ces accidents étaient exceptionnels en dehors de la chirurgie cardiaque ou carotidienne pour laquelle ils restent rares. Les hypothèses généralement évoquées étaient, soit un trouble du rythme avec embolie, soit une hypotension artérielle chez un patient artériel ou chez un patient ayant des sténoses athéromateuses cérébrales.» Or ces deux hypothèses étaient difficiles à retenir sur les données de l'interrogatoire et l'analyse des documents versés au dossier. Ils remarquaient que «les deux territoires vasculaires où s'étaient produits les accidents étaient à une distance de 40 cm et ne communiquaient pas directement par voie artérielle. Cependant, les artères, comme l'ensemble du système nerveux, baignaient dans le même liquide céphalorachidien où le produit anesthésique avait diffusé normalement remontant dans le cerveau. Or la séquence ascendante des troubles neurologiques hauts était en faveur d'une responsabilité de la remontée progressive de la Marcaïne : début par des anomalies de la tension et du rythme cardiaque ce qui correspondait à un trouble bulbaire ; au réveil, cécité régressive, ce qui concernait le système vertébro-basilaire et la région occipitale juste au-dessus ; puis crise d'épilepsie expliquant l'atteinte des hémisphères cérébraux dans les heures qui suivaient. Le diagnostic de spasmes provoqués par la Marcaïne ou tout autre médicament administré lors de la période pré-opératoire pouvait donc être évoqué mais restait spéculatif car ce type d'accident n'avait jamais été décrit". Les experts concluaient que l'ensemble des soins avait été conduit selon les données actuelles de la science. Ni le neurochirurgien, ni l'anesthésiste n'avaient commis de faute dans le traitement. Ils avaient pris, immédiatement après l'accident, toutes les mesures possibles pour essayer de faire un diagnostic et instaurer une thérapeutique. Il était impossible de prouver un rapport direct entre l'injection de Marcaïne ou l'utilisation de tout autre produit pendant l'intervention et la survenue des troubles neurologiques. Mais les experts rapportaient que le patient se plaignait d'un manque d'information avant l'intervention, soulignant ne pas avoir très bien compris les risques de l'anesthésie rachidienne qu'il regrettait d'avoir acceptée et que ni le neurochirurgien, ni l'anesthésiste ne l'avaient informé au cours de leur consultation pré-opératoire d'un risque de complication de la chirurgie d'une sciatique ou de la pratique d'une anesthésie rachidienne. IPP évaluée à 40 %. Décision Le tribunal de grande instance, se fondant sur les conclusions du rapport d'expertise, estimait qu'en l'absence de faute démontrée, la responsabilité des praticiens ne saurait être engagée. Toutefois, ils remarquaient que "les experts retenaient un défaut d'information en l'absence d'information précise sur le risque opératoire et anesthésique Que le patient ne pouvait pas en tout état de cause être informé sur un risque qui n'était pas prévisible et qu'ainsi la perte de chance qu'il avait subie était minime et ne saurait dépasser 20 % du préjudice Attendu que seul l'anesthésiste étant en cause, le neurochirurgien sera mis hors de cause". Les magistrats décidèrent que l'anesthésiste avait mal informé le patient sur les risques de l'anesthésie et lui avait fait perdre une chance de 20 % de choisir une autre forme d'anesthésie.indemnisation : dont pour les organismes sociaux. La cour d'appel (2006) reconnaissait que le tribunal avait justement retenu qu'aucune faute ne pouvait être établie à l'encontre des deux praticiens. Il s'agissait en réalité d'un aléa thérapeutique dont les médecins n'avaient pas à supporter les conséquences. Ils confirmaient sur ce point le jugement. Concernant les dires du patient qui faisait valoir qu'il n'avait pas bien compris les risques d'une anesthésie intra-rachidienne et qu il regrettait de l'avoir acceptée, la cour d'appel constatait : "à supposer que l'information donnée par l'anesthésiste sur les risques d'une rachianesthésie ait été mal comprise par le patient, étant observé qu'il n'est pas contesté que le médecin avait informé le patient des différentes possibilités d'anesthésie, des avantages et des inconvénients de celles-ci, l'information ne pouvait porter que sur les risques liés à l'intervention préconisée. Dès lors que les complications survenues lors de l'intervention étaient totalement imprévisibles puisque inconnues et inexpliquées, il n'existait pas de lien de causalité entre le manquement à l'obligation d'information imputable à l'anesthésiste et le dommage survenu". Pour ce motif, les magistrats d'appel infirmaient le jugement en ce qu'il avait retenu un manquement à l'obligation d'information de l'anesthésiste ayant entraîné une perte de chance qui aurait privé le patient d'échapper, par une décision plus judicieuse, au risque qui s'était finalement réalisé et le déboutaient de l'ensemble de ses demandes.

134 Atteinte du nerf du grand dentelé après chirurgie de l'épaule et analgésie loco-régionale du plexus brachial Judiciaire Date : Décembre 2008 Accident Femme née en 1958 atteinte, à la suite d'une chute, d'un syndrome sous-acromial de l'épaule droite avec bec acromial saillant résistant au traitement médical. L'acte chirurgical consistait en une acromioplastie avec section du ligament acromio-coracoïdien suivie d'une bursectomie. Aucun incident n'était noté au cours de l'intervention qui était pratiquée sous anesthésie générale. En post-opératoire immédiat, l'anesthésiste mettait en place un cathéter interscalénique pour assurer une analgésie de l'épaule par anesthésie loco-régionale du plexus brachial. Une injection de 20 ml de Marcaïne (bupivacaïne) à 0.25 % associée à 0.5 ml de Catapressan (clonidine) était réalisée. D'autres injections dans le cathéter étaient pratiquées le même jour à 20h30, puis le lendemain à 5h30 et 21h. La patiente disait ne pas avoir souffert après l'opération et quittait la clinique au bout de 48 h, le 16 avril, pour son domicile où elle bénéficiait d'une kinésithérapie passive de l'épaule. Le 4 mai, elle était hospitalisée dans un centre de rééducation fonctionnelle car elle se plaignait de douleurs de l'épaule relativement importantes, siégeant à la face antérieure et à prédominance nocturne. Le 29 mai, une paralysie complète du muscle grand dentelé droit était constatée avec décollement du bord de l'omoplate et faiblesse lors de l'abduction et de la flexion antérieure du bras. L'électromyogramme concluait à une atteinte sévère tronculaire du nerf du grand dentelé droit comportant une riche dénervation aiguë. Deux ans plus tard, les anomalies électromyographiques étaient en nette amélioration mais les douleurs scapulaires persistaient et la patiente ne pouvait toujours pas exécuter de travaux manuels (tricot, couture). Expertise L'expert, professeur des universités, anesthésiste réanimateur estimait que la relation entre d une part, l'acte chirurgical et son contexte anesthésique et d autre part, les troubles dont se plaignait la malade paraissait évidente. A son avis, l'acte chirurgical pouvait être "dédouané" car il avait été effectué à distance de la zone anatomiquement atteinte. On ne pouvait éliminer formellement le rôle de la position per-opératoire qui aurait pu entraîner une compression et un étirement des racines nerveuses C5-C6 chez cette malade au cou longiligne et maigre. En ce qui concernait l'analgésie post-opératoire à l'aide d'un cathéter inter-scalénique posé chez une patiente parfaitement réveillée et laissé en place 24 h, l'expert notait qu'il avait été posé suivant les protocoles préconisés par les sociétés savantes, à partir des repères habituels, sous stimulation électrique et en respectant les règles de sécurité conseillées. La patiente n'avait d'ailleurs ressenti aucune douleur anormale au moment de la pose ou des injections et avait été soulagée par cette méthode. Aucune faute technique n était relevée. Mais on ne pouvait, toutefois, éliminer de façon formelle la responsabilité de cet acte dans la génèse des troubles observés. En effet, la région ponctionnée correspondait à la zone anatomique suspectée. L'anesthésiste ayant pratiqué la consultation pré-anesthésique qui n'était pas celui ayant réalisé l'anesthésie lors de l'intervention - avait prévu la mise en place d'un cathéter inter-scalénique en post-opératoire comme en témoignait la feuille de consultation. Dans le certificat daté du 1er février 2000, il affirmait "avoir informé la malade comme il le fait toujours". En revanche, cette dernière disait ne pas avoir été informée du choix de cette technique d'analgésie loco-régionale par rapport à une

135 autre technique d'analgésie, par exemple l'administration de morphine par pompe auto-contrôlée. En conclusion, l'expert estimait que l'anesthésiste n'avait pas commis de faute ou de négligence dans la réalisation des actes mais s'il était vrai que la patiente n'avait pas été informée du choix de la technique d'analgésie retenue par l'anesthésiste, ce manque d'information pouvait être considéré comme une négligence. IPP évaluée à 15 % (séquelles d'un traumatisme de l'épaule droite chez une droitière). Décision Les magistrats retenaient les conclusions du rapport d'expertise et éliminaient la responsabilité du chirurgien. Ils constataient que, selon l'expert, l anesthésiste n'avait pas commis de faute technique dans la pose du cathéter. Ils rappelaient que la patiente semblait ne pas avoir eu le choix avec une autre technique d'analgésie et qu'elle n'avait pas été informée des risques potentiels de chacune de ces techniques. Ils retenaient à l'encontre de l'anesthésiste un défaut d'information mais soulignaient que le préjudice subi du fait de ce défaut d'information n'était constitué que par une perte de chance d'avoir pu choisir une autre technique analgésique. Les magistrats, soulignant que l'utilisation d'une pompe à morphine n'était pas dénuée de risque et souvent moins efficace que le bloc inter-scalénique, évaluaient à 30 % la perte de chance de la malade de n'avoir pu choisir l'utilisation d'une pompe à morphine. Indémnisation : dont 4635 pour les organismes sociaux. Décès par arrêt cardiaque après malposition d'un cathéter veineux sous clavier Judiciaire Date : Décembre 2008 Accident Femme née en Le 19 octobre 1999, hémicolectomie droite pour cancer, sous anesthésie générale. A la fin de l'intervention, qui s'était déroulée sans incident, l'anesthésiste réanimateur mettait en place, comme il en avait l'habitude après ce type d'intervention, une voie veineuse centrale selon la méthode de Sedlinger. Ce n'était qu'après 2 ou 3 ponctions qu'il parvenait à ponctionner la veine sous clavière mais l'introduction du mandrin était facile et l'insertion d'un cathéter de 15 cm se faisait sans problème. Après avoir vérifié qu'une manœuvre de siphonage entraînait un retour franc du sang et que l'écoulement du liquide de perfusion se faisait sans difficulté, le cathéter était fixé par des fils. Sur la radiographie de contrôle pratiquée environ 1 heure après la pose du cathéter, l'anesthésiste constatait un positionnement anormal du catheter probablement dans la veine mammaire ainsi qu'une opacité du poumon gauche qu'il attribuait à un trouble de la ventilation (début d'atélectasie). Néanmoins, il ne jugeait pas nécessaire de retirer le cathéter. Il informait toutefois l'équipe infirmière chargée de la surveillance de la patiente de cette anomalie expliquant qu'il ne changeait pas ce cathéter du fait des difficultés qu'il avait eues à le mettre en place. Il ne demandait pas de surveillance particulière mais prescrivait une radiographie de thorax tous les jours. L'anesthésiste quittait la clinique vers 17 h, après avoir signalé à son collègue de garde (en astreinte à domicile) l'anomalie de positionnement du cathéter. Vers 18 h 30, l'équipe infirmière constatait que la diurèse avait

136 brutalement chuté (25 ml en 1 h 30) et prévenait l'anesthésiste de garde qui prescrivait la poursuite du remplissage par Elohes (hydroxyéthylamidon) associé à l'administration intra-veineuse de Lasilix (furosémide). Vers 22 h, l'équipe infirmière notait que la pression artérielle était à 80 mmhg et le pouls à 100/min, la malade se plaignant d une gêne respiratoire. Peu de temps après survenait un arrêt cardio-circulatoire pour lequel était appelé le réanimateur présent sur place et chargé d'assurer les urgences vitales dans la clinique. Ce dernier intubait et ventilait la patiente puis mettait en place un drain thoracique et une voie veineuse centrale par la veine jugulaire interne. Le drain thoracique ramenait plus de 3.5 litres de liquide. Dans le dossier de la patiente, le médecin ayant réalisé la réanimation inscrivait comme cause possible de l'arrêt cardio-circulatoire,un choc hypovolémique et/ou une diffusion de la voie veineuse centrale en intra-pleural. La malade décédait le 27 octobre sans avoir repris connaissance. Expertise L'expert, professeur des universités, chef de service d'anesthésie-réanimation, estimait que la mise en place d'une voie veineuse centrale pour assurer les suites post-opératoires était justifiée et que la procédure utilisée par l'anesthésiste lui apparaissait également conforme aux normes habituelles. Il rappelait que des difficultés de ponction de la veine (2-3 ponctions) étaient fréquemment rencontrées et que le positionnement anormal du cathéter dans une veine collatérale de petit calibre n'était souvent pas perceptible au moment de la pose. Mais la vérification d un positionnement correct, reposait sur 3 critères : l'existence d'un reflux de sang par une manœuvre de siphonage, la fluidité du passage des perfusions et la réalisation d'un radiographie. Les deux premiers tests n'avaient pas mis en évidence d'anomalie. En revanche, la radiographie thoracique rapidement réalisée avait permis de constater deux anomalies. D'une part, une position anormale du cathéter laissant supposer qu'il s'était dirigé vers une veine se jetant dans la veine sous clavière, probablement la veine mammaire. Cette veine de petit calibre ne pouvait assurer l'objectif recherché en cas de pose d'un cathéter sous clavier, à savoir la disponibilité d'une veine de gros calibre pour assurer une nutrition pendant une huitaine de jours. De plus, il était connu que le positionnement d'un cathéter central dans une veine de petit calibre exposait à un risque de perforation de la veine par l'extrémité du cathéter qui pouvait secondairement migrer dans l'espace pleural, les perfusions étant alors directement administrées dans la plèvre au lieu de la veine. La deuxième anomalie constatée à la radiographie était une grisaille du poumon gauche que l'anesthésiste avait supposé être un trouble de ventilation alors que le radiologue l'avait interprétée comme un épanchement pleural mais après avoir eu connaissance du diagnostic et de l'évolution de la patiente. L'anesthésiste avait clairement identifié le positionnement incorrect du cathéter mais n'avait pas fait la relation entre cette anomalie et l'image radiologique. Par ailleurs, malgré l'identification du problème, les anomalies ensuite constatées comme le ralentissement de la diurèse dès 18h puis la tachycardie et l'hypotension n'avaient pas amené à évoquer le diagnostic de perforation de la plèvre par le cathéter et à prendre des mesures pour éliminer cette hypothèse : manœuvre de siphonage très simple pour vérifier un retour veineux et nouvelle radiographie pulmonaire. Le remplissage vasculaire alors décidé ne pouvait qu'aggraver la situation puisque le liquide était directement perfusé dans la cavité pleurale. Ainsi progressivement le remplissage de la cavité pleurale et l'absence de perfusion intra-vasculaire avaient conduit d une part,à des problèmes respiratoires par compression du poumon et d autre part, à une hypovolémie responsable d un arrêt circulatoire. Pour l'expert, en ne changeant pas la voie veineuse et en ne mettant pas en place une surveillance particulière devant l'aspect radiologique (nouvelle radiographie, épreuves de siphonage répétées) l'anesthésiste avait fait preuve de négligence. Il en était de même pour l'anesthésiste d'astreinte qui n'avait pas évoqué le diagnostic de perforation et de pénétration intra-pleurale alors que la position connue du cathéter exposait à ce risque et qui ne s'était pas déplacé pour apprécier cliniquement l'état de la patiente alors qu'on l'informait des signes d'hypovolémie. L'expert regrettait que dans le cadre de l'organisation mise en place dans la clinique, le médecin de garde sur place n'ait pas été appelé, au moins comme consultant, lorsqu'étaient apparues les difficultés respiratoires. Mais le personnel infirmier en charge de la surveillance de la patiente avait appelé à plusieurs reprises l'anesthésiste d'astreinte suivant les consignes de l établissement et il ne pouvait donc lui être fait un quelconque reproche.

137 Décision Le tribunal de grande instance estimait qu'il y avait des négligences successives des deux médecins anesthésistes qui les rendaient responsables, in solidum, du décès de la patiente. Indémnisation : dont 4350 pour les organismes sociaux. Hypoxie cérébrale après coelioscopie diagnostique Judiciaire Date : Décembre 2008 Accident Femme née en 1966, adressée par son médecin traitant à un chirurgien urologue pour des douleurs répétées de la fosse iliaque droite. Proposition acceptée d'une exploration coelioscopique complétée en cas de négativité par une appendicectomie. L intervention, précédée la veille d une consultation pré-anesthésique, se déroulait le 20 juin sous anesthésie générale sans aucun incident. En salle de surveillance post-interventionnelle survenaient des vomissements abondants et un état d agitation extrême, sans récupération de la conscience. La température était de 37,6, la pression artérielle à mmhg (comme en pré-opératoire) et la fréquence cardiaque à 86/min. Le neurologue de l établissement constatait en fin de soirée que la patiente ne répondait pas aux ordres simples, qu il existait une hypertonie fluctuante avec quelques mouvements spontanés et une résistance à la fermeture des yeux. Il notait une hyper-réactivité ostéo-tendineuse, l'absence d asymétrie ou d anomalie pupillaire. L examen scanographique cérébral pratiqué le lendemain matin ayant conclu à «suspicion de zone ischémique frontale nécessitant une exploration IRM», la patiente était transférée au centre hospitalier voisin compte tenu «du risque d embolie gazeuse et pour éventuellement débuter un traitement adapté par caisson». L IRM standard (sans séquence de diffusion) ne montrait pas d anomalie de même qu un nouvel examen scanographique cérébral. Devant l absence d amélioration neurologique la patiente était transférée au CHU où l IRM du 12 juillet mettait en évidence une «hyper-intensité de la substance grise, du cortex des deux côtés notamment à la partie haute des lobes frontaux et en inter-hémisphérique au niveau occipital». L IRM du 27 juillet montrait «une accentuation des signes précédents et l apparition de signes d atteinte des deux noyaux lenticulaires et de la tête des deux noyaux caudés». A la fin du mois de juillet, la malade était retransférée en neurologie avec une très discrète amélioration. Elle apparaissait plus éveillée mais sans aucun contact possible et avec persistance de l hypertonie. Fin août, elle était admise dans un centre de rééducation et de réadaptation fonctionnelle. Trois ans après l accident persistaient d importantes séquelles neurologiques «dominées par les troubles cognitifs développés au niveau de la sphère langagière, gestuelle et visuelle Sur le plan fonctionnel, si une certaine participation était obtenue pour l ensemble des actes courants de la vie quotidienne, ceci n était compatible qu avec une supervision compte tenu des troubles apraxiques». Expertise Les experts, professeurs des universités, l un chef de service d anesthésie-réanimation et le second, chirurgien des hôpitaux, rappelaient qu avant l intervention la patiente n était porteuse d aucune pathologie susceptible de se

138 décompenser brutalement au cours de l anesthésie et de l intervention. Les premières manifestations de l atteinte neurologique gravissime s'étaient révélées dès la fin de l intervention, après que les effets des médicaments utilisés pour l anesthésie générale aient commencé à se lever en salle de réveil. Pour les experts, ce tableau, tel qu il est apparu, s est développé et a évolué, était parfaitement compatible avec une hypoxie ou une anoxie cérébrale, quelle qu en soit la cause. La normalité de la première IRM standard ne permettait en aucune manière de réfuter le diagnostic d ischémie cérébrale puisque cette normalité était attendue dans ce type de pathologie dans un délai aussi bref. En revanche, les anomalies des IRM des 12 et 27 juillet étaient caractéristiques de la forme la plus complète d hypoxie avec atteinte du cortex des deux hémisphères cérébraux et des noyaux gris centraux. Trois mécanismes pouvaient avoir été à l origine de ce défaut d apport en oxygène au cerveau : une hypoxémie générale par défaut d apport d oxygène dans le système ventilatoire en rapport avec l anesthésie ; un désordre hémodynamique avec hypotension prolongée ; un bas débit cérébral exclusif en rapport par exemple avec un obstacle à la circulation sanguine cérébrale tel qu on peut le rencontrer dans les embolies gazeuses. Les experts éliminaient les deux premiers mécanismes compte tenu de l absence d anomalie sur la fiche d anesthésie. En revanche, le troisième mécanisme amenait à analyser le geste chirurgical pratiqué. L indication opératoire portée par le chirurgien était fondée essentiellement sur l existence de crises douloureuses de la fosse iliaque droite sans phénomène inflammatoire, ni fièvre. Pour les experts, la décision de pratiquer une coelioscopie pour éliminer une endométriose était justifiée, compte tenu de la normalité de l échographie et des autres examens effectués en gynécologie. La décision de réaliser dans le même temps une appendicectomie ne faisait pas l objet d un consensus mais pouvait également se justifier dans le cas particulier par la localisation spécifiquement à droite des douleurs. La coelioscopie avait été pratiquée dans des conditions satisfaisantes avec une insufflation première à l aiguille de Veress à une pression dite maintenue à 12 mmhg, c est-à-dire non excessive. Le compte rendu opératoire ne précisait pas s il y avait eu un test à l eau permettant de bien localiser l aiguille dans la cavité péritonéale. Les experts rappelaient qu au cours de la chirurgie coelioscopique, au moins trois études avaient montré une incidence relativement élevée du risque d'embolie gazeuse mais qui, dans l immense majorité des cas, était sans conséquence. Ce risque était lié à l existence d une brèche vasculaire. Comme la pression d insufflation était supérieure à celle qui régnait dans les vaisseaux, elle favorisait alors l entrée du CO2 dans la circulation veineuse. Dans certaines conditions se produisaient des embolies dites «paradoxales» avec passage du gaz veineux dans le système artériel. L embolie paradoxale nécessitait la persistance ou la réouverture d un shunt droit-gauche et l'existence d un gradient de pression favorisant. Or, des études statistiques avaient montré que la prévalence d un foramen ovale perméable chez l adulte variait de 23 à 45%. Lorsque l accident survenait chez un patient anesthésié, le diagnostic était évoqué de principe, tout particulièrement après une chirurgie coelioscopique, devant un retard de réveil, une altération post-opératoire de la conscience ou un déficit neurologique de diagnostic difficile. La scanographie et l'irm cérébrale à un stade précoce étaient souvent peu contributives pour le diagnostic d embolie gazeuse mais permettaient d éliminer une autre cause neurologique. Pour les experts, tous les éléments étaient réunis pour suspecter fortement la survenue d une embolie gazeuse paradoxale. A leur avis, on se devait d évoquer de principe, en tout premier lieu et jusqu à preuve objective du contraire, le diagnostic d embolie gazeuse cérébrale et tenter de mettre en œuvre, sans délai, les moyens d en minimiser les conséquences. Le rapport d'expertise concluait que l accident était à mettre sur le compte d un aléa thérapeutique dans la mesure où l intervention par elle-même s était déroulée de façon conforme. En revanche, si le diagnostic d embolie gazeuse avait été évoqué, les mesures adéquates pour en éviter ou minimiser les séquelles n avaient pas été prises que ce soit par le chirurgien ou les différents anesthésistes qui avaient pris en charge la patiente dès sa sortie du bloc opératoire. Ils auraient dû la diriger vers un centre capable d effectuer une oxygénothérapie hyperbare dès lors qu une absence de réveil avait été constatée en fin de surveillance post-interventionnelle. L IPP est évaluée à 66 % avec nécessité d une tierce personne 4 heures par jour. Décision Les magistrats du tribunal de grande instance, se fondant sur le rapport d expertise, retenaient la responsabilité des deux anesthésistes ayant pris en charge la patiente en salle de surveillance post-interventionnelle et du troisième qui

139 l avait surveillée lors de la nuit précédant son transfert au centre hospitalier. En revanche, ils excluaient toute faute commise par le chirurgien ou le neurologue. Retenant la réserve des experts pour lesquels, «même si l oxygénothérapie hyperbare était le seul traitement approprié à l embolie gazeuse, ses résultats n en demeuraient pas moins toujours incertains», les magistrats évaluaient à 50 % la perte de chance subie à la suite de la carence des trois médecins. La cour d appel (2007) confirmait en tout point le jugement précédent en précisant que chacun des médecins supporterait à hauteur de 1/3, les conséquences dommageables de sa faute. Indémnisation : Gestion des anticoagulants au décours d une chirurgie de cataracte Judiciaire Date : Décembre 2008 Accident Femme âgée de 86 ans, aux antécédents d accidents ischémiques cérébraux (maladie de l oreillette) ayant motivé un traitement au long cours par les antivitamines K. Le cardiologue consulté en préopératoire indique la conduite à tenir pour le relais des antivitamines K par l héparine pour encadrer l intervention. La prise en charge pré, per et postopératoire par le médecin anesthésiste est conforme. Malheureusement, l ordonnance de sortie indiquant les modalités de reprise du traitement anticoagulant aurait été mise dans le dossier (où elle n a pas été retrouvée) et n a jamais été portée à la connaissance de la patiente qui quitte la clinique sans cette ordonnance ; elle reprend le traitement à sa posologie habituelle sans y associer une héparine non fractionnée par voie sous-cutanée. Elle présente trois jours plus tard un accident vasculaire ischémique sylvien massif dont elle décèdera. Lors de l hospitalisation pour cet AVC, elle ne bénéficiait d aucune anticoagulation efficace. Expertise Décision Le jugement intervenu en 2004 partage la responsabilité entre le cardiologue (10 %), l ophtalmologiste (30 %), la clinique (30 %) et l anesthésiste (30 %). L anesthésiste n ayant pas participé à l expertise, n étant pas initialement dans la cause, un nouveau jugement intervient et le condamne à 60 % de l indemnisation, 10 % étant à la charge de la clinique et 30 % pour l ophtalmologiste. Le cardiologue est mis hors de cause. «La patiente était placée sous la responsabilité du chirurgien qui a prescrit et réalisé l intervention chirurgicale. Il ne pouvait se désintéresser du suivi du traitement et devait, alors même qu il est établi qu il a vu la patiente avant sa sortie, s assurer que les prescriptions nécessaires lui avaient bien été données quant au traitement anticoagulant. Celui-ci ne démontre, ni même ne prétend, avoir exercé ce contrôle».

140 Indémnisation : (pour le préjudice moral du conjoint et des enfants) Contestation de la prise en charge d un saignement per et postopératoire après pose de prothèse de hanche (décès) Judiciaire Date : Décembre 2008 Accident Homme né en 1921, suivi pour arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire et insuffisance coronarienne avec un traitement au long cours par anti-agrégant plaquettaire [Cardiosolupsan (DL-lysine acétylsalicylate)]. Consultation d'un chirurgien orthopédiste pour une coxarthrose droite très invalidante avec un périmètre de marche inférieur à mètres sans canne et une gêne certaine dans les gestes de la vie courante. Décision de la pose d une prothèse totale de hanche après accord du cardiologue: «Je ne vois pas de contre-indication à une anesthésie générale pour sa chirurgie de hanche avec les précautions habituelles d anti-coagulation peropératoire (petite dilatation de l oreillette gauche sans thrombus visible)». La veille de l intervention, un bilan sanguin était réalisé mettant en évidence une hémoglobine à 15,9 g/100 ml et des facteurs de coagulation normaux dont un temps de saignement à 3 minutes ainsi qu une détermination du groupe sanguin (O Rh négatif avec absence d agglutinines irrégulières). Le 15 mai, arthroplastie totale de la hanche sous anesthésie générale. Aux dires du chirurgien, l intervention s était passée sans incident particulier mais il était noté dans le compte-rendu opératoire : «Saignement diffus peu abondant au niveau du spongieux cotyloïdien». La feuille de surveillance d anesthésie mentionnait que l intervention avait duré trois heures. Le saignement peropératoire n était comptabilisé ni par l anesthésiste-réanimateur (ARE) ni par le chirurgien. Il n y avait pas eu de transfusion peropératoire et la pression artérielle en fin d intervention était notée inférieure à 8. Ultérieurement, le chirurgien affirmait qu' «en fin d intervention le champ opératoire était parfaitement sec», et qu il estimait la perte sanguine peropératoire «à la quantité recueillie dans le flacon de Redon soit entre 500 et 830 ml». La prescription postopératoire faite par l ARE mentionnait la perfusion de 2 litres de sérum glucosé (Osmotan ) (glucose, chlorure de sodium, chlorure de potassium) pour 24 heures et un contrôle hématologique pour le lendemain matin. Au bout d une heure, le patient était transféré de la SSPI au service de soins intensifs où il arrivait vers 14 h, toujours avec une tension inférieure à 9 et une fréquence cardiaque s accélérant à 100/min. Le pansement était noté «tache délimitée» puis à 15 h 15 «taché +++». Trente minutes plus tard, le chirurgien passait voir le patient et faisait renforcer le pansement. A 17 h 45, le Redon avait donné 550 ml. Le pansement à nouveau taché était «reconsolidé». A 19 h 20, visite de l'are de garde. Entre 19 h 30 et 22 h, la fréquence cardiaque était très accélérée, supérieure à 150/min et la pression artérielle instable. Le pansement noté «taché ++» était de nouveau consolidé. Le Redon avait donné 700 ml. Le 16 mai, à 0 h 30, l infirmière de garde notait «saigne +++++» et appelait le chirurgien qui prescrivait par téléphone de refaire un pansement compressif et de surveiller le patient en le rappelant si besoin. La perte sanguine dans le pansement était évaluée à ml par l infirmière. A 1 h 30, l ARE de garde se rendait au chevet du patient, notait «saignement ++ par Redon et pansement, PA 97/44, pouls 130» et prescrivait «Redon non aspiratif, Cordarone (amiodarone) 2 ampoules IV et remplissage par Elohes 500 (hydroxyéthilamidon ) + Cordarone 6 ampoules/250 ml pour pouls supérieur ou égal à 120, oxygène masque 3 litres». Après avoir effectué ces prescriptions, l infirmière notait «a bien réagi après un nouvel épisode de tachycardie et semi-coma». Entre 5 h et 6 h, l ARE de garde était à nouveau prévenu que le pansement recommençait à saigner en nappe. A 7 h, il descendait et demandait que le Redon soit remis en aspiration et que les examens de laboratoire soient récupérés en urgence. Mais ce n est qu à 9 h 44 que l examen sanguin prévu la veille était enregistré par le

141 laboratoire (extérieur à la clinique). Les résultats étaient immédiatement communiqués à l'are qui avait remplacé l ARE de garde. Ils mettaient en évidence une hémoglobine à 5,5 g/100 ml avec augmentation de la créatinémie et chute de la réserve alcaline. L'ARE prescrivait alors 500 ml d Elhoes, 1/2 mg d atropine et commandait par téléphone 4 culots globulaires de sang O Rh négatif. Le CTS ne pouvait délivrer que 2 culots dont le premier était passé à 11 h 30 et le second à 14 h 30. Dans les 12 heures suivantes, le patient recevait 6 culots globulaires O Rh positif. A 19 h, le bilan sanguin montrait une remontée de l hémoglobine à 10 g/100 ml mais un effondrement des facteurs de coagulation et des plaquettes compatible avec un syndrome de coagulation intra-vasculaire disséminée. Persistance du saignement dans la soirée et la nuit aboutissant au décès le 17 mai dans la matinée. Expertise Les experts, chirurgien orthopédiste et anesthésiste-réanimateur, estimaient que l indication chirurgicale de la pose d'une prothèse totale de hanche était justifiée. Mais ils notaient toutefois que ni lors de la consultation avec le chirurgien orthopédiste, ni lors de celle de pré-anesthésie, l autotransfusion n avait été évoquée et proposée au patient. A leur avis, le décès était lié à une hémorragie postopératoire dont la prise en charge avait été insuffisante du fait d une mauvaise évaluation des pertes sanguines, d une absence de diagnostic précoce de l hémorragie, d un retard et d une conduite discutable de la réanimation ainsi que d un manque de coordination dans l équipe médico-chirurgicale. Mauvaise évaluation des pertes : d'après les dires du chirurgien qui avait évalué les pertes opératoires par la quantité recueillie dans le flacon de Redon et en prenant en compte les données du dossier médical, on pouvait estimer que le 16 mai à 0 h 30, le malade avait perdu entre et ml de sang. Absence de diagnostic précoce de l hémorragie : bien que l hémoglobine soit passée de 15,9 à 5,5 g/100 ml, ce qui signifiait que 24 heures après l intervention le patient avait perdu les 2/3 de sa masse sanguine, aucun praticien ne s en était inquiété et aucune cause n avait été recherchée. Les experts notaient que le patient était décédé des suites d une hémorragie dont on ignorait encore l étiologie exacte. Retard et conduite discutable de la réanimation : la transfusion sanguine chez ce patient coronarien avait été débutée avec un retard de près de 12 heures qui n avait jamais pu être rattrapé. Les experts reprochaient aux deux ARE de garde s étant relayés au chevet du patient un attentisme et une insuffisance de soins face à la dégradation d un état clinique préoccupant.défaut de coordination dans l équipe médico-chirurgicale matérialisé à l examen du planning des ARE et des feuilles de soins : les ARE étaient retenus au bloc opératoire lorsque les résultats des examens biologiques leur étaient communiqués et le 16 mai, il existait un vide de 1 heure 45 dans le planning de garde (l'are de garde étant parti à 8 h et son remplaçant n'étant arrivé aux soins intensifs qu'à 9 h 45). Les experts en déduisaient une absence de médecin disponible pour une prise en charge permanente des soins intensifs. Dans ce défaut d organisation des médecins entre eux, la clinique leur paraissait avoir une part de responsabilité. Enfin, les experts dénonçaient l absence totale de communication entre l ARE ayant endormi le patient et le chirurgien estimant qu une concertation et une collaboration entre réanimateur et chirurgien telles qu elles se pratiquent habituellement lors des complications postopératoires auraient vraisemblablement permis une prise en charge plus précoce du saignement. En conclusion, pour les experts, le patient était décédé des suites d une hémorragie postopératoire sous-estimée et mal prise en charge du fait d un manque de rigueur dont témoignait, notamment, l absence de contrôle sanguin en postopératoire chez ce patient à risque, ce qui mettait en jeu la responsabilité de l ARE ayant endormi le patient ; d une faute du chirurgien orthopédiste qui, sans se déplacer, avait prescrit par téléphone un traitement inadapté ; d une mauvaise évaluation de l état du patient par le premier ARE de garde qui n avait pas jugé utile d étayer son diagnostic par des examens complémentaires ; d un retard dans la réanimation résultant des causes précédemment citées et d une mauvaise organisation à l intérieur de l établissement ; d une réanimation insuffisante par les deuxième et troisième ARE de garde qui n avaient pas utilisé tous les moyens thérapeutiques disponibles actuellement. L ensemble de ces facteurs en s additionnant avait conduit à une perte de chance qui avait été fatale au patient. Décision

142 Le tribunal se fondant sur les conclusions du rapport d expertise condamnait le chirurgien, l'are ayant endormi le patient et les trois ARE l ayant pris en charge en postopératoire à indemniser in solidum les ayants droit de la victime. Indémnisation : Arrêt cardiaque au cours d une plastie mammaire Judiciaire Date : Décembre 2008 Accident Femme née en En 1998, découverte d une tuméfaction du sein gauche. Le 2 février, en CHU, tumorectomie mettant en évidence un adénocarcinome infiltrant suivie le 27 février d une mastectomie gauche avec curage axillaire et reconstruction mammaire immédiate par mise en place d une prothèse. Au décours, traitement chimio et radiothérapique. La chimiothérapie, dont le 6e et dernier cycle avait lieu le 26 avril, associait Endoxan (cyclophosphamide) (3 850 mg), 5-Fluoro-Uracile (3 850 mg) (fluorouracile) et Farmorubicine (épirubicine) (885,5 mg). Le 2 juin 1999, toujours en CHU, intervention pour symétrisation mammaire avec des suites simples. Le 13 janvier 2001, intervention de chirurgie plastique, toujours par le même chirurgien, mais en clinique pour deuxième temps de reconstruction mammaire : «Un désir de finition de reconstruction à savoir plaque aréolo-mamelonnaire et changement de prothèse car le sein reconstruit paraît un peu plus petit et cicatrice interne invaginée Capsulotomie inférieure et interne, mise en place d une prothèse en gel de silicone de 275 ml Lors du dernier point de fermeture, arrêt cardiaque brutal. Prise en charge immédiate par les médecins anesthésistes». Au bout de 16 minutes, retour à un état cardio-circulatoire satisfaisant (PA 108/65), sans reprise de la conscience. Evolution vers un état végétatif chronique. Expertise Les experts, l un professeur des universités, chef de service d anesthésie-réanimation, et le second chirurgien, estimaient que l on ne pouvait rien reprocher à la technique anesthésique tant sur le plan des drogues, du monitorage que des techniques de perfusion et de ventilation. Lorsque la bradycardie avait été diagnostiquée, les gestes et les traitements mis en œuvre avaient été adaptés. Plusieurs hypothèses pouvaient être avancées pour expliquer la survenue de cette bradycardie : une hypoxie consécutive à un défaut de ventilation alvéolaire éventuellement en rapport avec la position demi-assise nécessaire à l intervention, un problème mécanique de ventilation au niveau de la sonde endotrachéale qui aurait pu se déplacer durant l intervention pour venir obstruer partiellement la bronche souche gauche, un problème de débranchement de la sonde ; mais, pour les experts, l hypothèse la plus probable était celle d une hypoxie progressive qui n avait pas été diagnostiquée immédiatement, le cœur repartant difficilement (8-9 mmhg), ce qui pouvait être en rapport avec la toxicité résiduelle de la chimio et/ou de la radiothérapie. En effet, les experts, se fondant sur une étude effectuée par le laboratoire qui commercialisait, à l'époque, la Farmorubicine, relevaient que les trois produits de chimiothérapie étaient cardiotoxiques, indépendamment les uns des autres, mais plus particulièrement la Farmorubicine. Cette dernière, parmi ses manifestations cliniques, pouvait entraîner une «cardiotoxicité retardée à type de

143 cardiomyopathie congestive, progressive, dose-dépendante, aboutissant à une dysfonction systolique majeure» avec, selon la même étude, «une potentialisation de la cardiotoxicité quand elle était associée à une radiothérapie médiastinale avec une incidence élevée d ischémie cardiaque». Les experts concluaient que le risque éventuel d une «insuffisance cardiaque congestive» peropératoire à la suite d une chimio et/ou d une radiothérapie gauche associée n avait pas été pris en compte même si cette étiologie n avait pas été confirmée par la suite. De ce fait, aucune information préalable n avait été donnée à la patiente par l un des trois anesthésistes qui l avaient successivement examinée lors de la consultation préanesthésique, lors de la visite anesthésique et avant l anesthésie. Il s agissait donc d une «perte de chance». Ils mettaient hors de cause la clinique ainsi que la société fabricante de respirateurs sous réserve de vérification de la carte informatique pilotant l alarme (IPP évaluée à 100 %). Décision Les magistrats constataient que les experts n avaient pu conclure avec certitude sur l origine de l arrêt cardiaque : «Dès lors, le lien de causalité entre la faute retenue par les experts et l arrêt cardiorespiratoire n étant pas démontré, la responsabilité des médecins ne saurait être retenue sur le fondement de la prise de risque». En revanche, les magistrats rappelaient que le médecin avait l obligation de délivrer à son patient une information claire, loyale et appropriée sur la nature de l acte envisagé et les risques qu il comportait, afin de recueillir son consentement éclairé. En l espèce, s agissant d une intervention sous anesthésie générale, l information préalable dont la patiente devait bénéficier pour pouvoir donner un consentement éclairé devait porter notamment sur les complications spécifiques à l anesthésie générale et en particulier le coma. Le fait que la patiente ait été opérée préalablement à plusieurs reprises ne saurait en aucun cas dispenser les médecins de leur obligation d information. Au contraire, cette information devait être d autant plus complète que, d une part il s agissait d une intervention à visée esthétique (même si elle avait été classée «réparatrice» par la CPAM), d autre part les médecins connaissaient le risque de cardiomyopathie congestive consécutive au traitement chimio et radiothérapique. Cette obligation d information reposait sur le médecin ayant endormi la patiente qui était tenu personnellement de contrôler qu une information complète et appropriée lui avait été apportée par les deux anesthésistes qui l avaient vue préalablement. Or ce médecin auquel la charge de la preuve incombait ne démontrait pas que la patiente avait été informée du risque tant général que spécifique de coma que l intervention lui faisait courir, que ce soit par le médecin anesthésiste ayant réalisé la consultation de préanesthésie ou par celui ayant réalisé le 13 juillet 2001 la visite préalable. Pour les magistrats, l obligation d information reposait également sur le chirurgien plasticien qui, même dans l hypothèse où l initiative de la demande de remplacement de la prothèse aurait été prise par la patiente, ce que démentait son mari, devait, en tout état de cause, en sa qualité de chef d équipe investi de la confiance de la patiente, s assurer qu une information claire, complète et appropriée lui avait été fournie sur les risques inhérents tant à l acte chirurgical qu à l anesthésie générale qui faisait partie intégrante de l acte. «La déclaration de consentement éclairé versée au débat par le chirurgien n était pas de nature à établir qu il aurait rempli cette obligation». Il résultait de l ensemble de ces éléments que le manquement des deux médecins à leur obligation d informer la patiente sur les risques inhérents à l anesthésie générale, qui s étaient réalisés, était établi. Cependant, dès lors qu il ne pouvait être affirmé avec certitude qu informée du risque de coma, la patiente aurait renoncé de façon certaine à l intervention, le préjudice résultant du défaut d information devait être analysé en une perte de chance que les magistrats quantifiaient à 70 %. La cour d appel (2007) confirmait le jugement sur la responsabilité du chirurgien et de l'anesthésiste en portant la perte de chance à 95 %. Indémnisation :

144 Paraplégie après analgésie par voie péridurale Judiciaire Date : Décembre 2008 Accident Homme né en Décision d'une biopsie prostatique en raison d'une élévation des PSA de 4 à 6 ng/ml en quelques mois. Cet examen avait lieu sous anesthésie générale, le 21 septembre 2001, précédé d'une consultation d'anesthésie le même jour. Le 8 octobre, le patient retournait voir le chirurgien urologue. Celui-ci l informait que l'examen anatomopathologique avait conclu à un adénocarcinome localisé à un lobe de la prostate. Il lui expliquait que les deux traitements pouvant être envisagés à titre curatif étaient soit une prostatectomie radicale, soit une radiothérapie. Le bilan d'extension n'ayant pas montré de métastase, le patient décidait de choisir l'intervention chirurgicale pour éviter les complications éventuelles de la radiothérapie. La date de l'intervention ayant été fixée au 7 novembre, le patient appelait la clinique pour prendre un rendez-vous de consultation d'anesthésie. L'anesthésiste auquel était transmise cette demande décidait, après avoir consulté la fiche établie par son collègue lors de la précédente anesthésie générale, qu'il n'était pas nécessaire de faire une nouvelle consultation pré-anesthésique. Cet anesthésiste rédigeait un document pré-anesthésie qui ne faisait que reprendre les données de l'examen réalisé par son collègue et faisait le choix d'une anesthésie générale combinée à une anesthésie péridurale à visée antalgique poursuivie dans la période post-opératoire. Il précisait que la péridurale serait à réaliser par l'anesthésiste présent sur place la veille de l'intervention (en l'occurrence, le médecin qui avait réalisé la première consultation pré-anesthésique). Le niveau choisi pour l'abord de l'espace péridural était D11-D12 et une voie paramédiane droite était utilisée. L'aiguille butait après trois essais sur les lames postérieures vertébrales. Mais l'extrémité finissait par pénétrer dans l'espace péridural. Ce passage dans l'espace péridural s'accompagnait d'une perte brutale de résistance et le patient ressentait alors une violente décharge électrique dans le membre inférieur droit. L'aiguille ramenait du liquide céphalorachidien indiquant qu'elle était passée dans l'espace sous-arachnoïdien. Elle était immédiatement enlevée entraînant une disparition presque complète de la douleur. L'anesthésiste ponctionnait alors un espace plus bas au niveau de D12-L1, sans difficulté. Le cathéter était laissé en place dans l'espace péridural sur une hauteur d'environ 3-4 cm. Il n'y avait pas d'écoulement de sang, ni de liquide céphalorachidien par le cathéter. Une dose test de 5 ml de sérum physiologique était injectée. Elle n'entraînait pas de sensation particulière, ni d'apparition de trouble de la motricité ou de la sensibilité. Après le retrait de l'aiguille, le cathéter était fixé à la peau à l'aide d'un fil de suture. Au cours de la nuit, le patient s agitait se plaignant de lombalgies basses, en ceinture, très intenses. L'anesthésiste de garde prescrivait par téléphone, une injection de 15 mg de morphine qui calmait partiellement le patient. Le lendemain, à 8 h, les deux anesthésistes examinaient le patient et constataient l'existence d'une paraplégie flasque incomplète avec un déficit moteur prédominant à droite, une hypoesthésie du membre inférieur droit et des réflexes ostéo-tendineux conservés. Une heure plus tard, le neurologue de l'établissement confirmait l'existence d'une paraplégie flasque et évoquait la possibilité d'un hématome péridural compressif. L'IRM pratiquée en urgence confirmait ce diagnostic. Le malade était alors transféré directement dans le service de neuro-chirurgie du CHU voisin. L'indication d une décompression en urgence était immédiatement posée. L intervention mettait en évidence un hématome sous-dural iatrogène s étendant de D10 à L3, lié à une probable hématomyélie associée. L évolution neurologique était relativement favorable avec une récupération quasi complète du déficit moteur. En janvier 2002, le patient acceptait un traitement par radiothérapie comportant 31 séances jusqu au 18 août En juillet 2003, il continuait de se plaindre d une fatigabilité à la marche, au maximum 200 mètres et de douleurs à type de fourmillements intermittents à prédominance nocturne. Il n y avait pas de trouble mictionnel ni sphinctérien. Expertise

145 Les deux experts, professeurs des universités, l un chef de service d anesthésie réanimation et le second d urologie, estimaient qu il était parfaitement légitime, au vu des résultats du PSA et de l examen anatomo-pathologique, de proposer une prostatectomie radicale. En revanche, ils rappelaient que le patient n avait pas été revu pour cette intervention dans le cadre d une consultation pré-anesthésique. L option concernant l analgésie post-opératoire n avait donc pu être, ni présentée, ni expliquée. Son consentement pour ce mode d analgésie post-opératoire n avait pas été obtenu. Par ailleurs, les experts contestaient plusieurs points de la technique utilisée. En premier, le choix de l espace (D11-D12) dont la hauteur exposait à un traumatisme de la moelle qu avait confirmé l IRM en mettant en évidence des lésions tout à fait évocatrices d une hématomyélie. En second lieu, la répétition des tentatives de ponction dont il est bien connu qu elle augmente le risque de lésions graves, en particulier d hématome péridural. Ils rappelaient qu après deux tentatives sans succès, il était conseillé de changer d espace et de ne pas d obstiner au delà. Troisième point : la surveillance du cathéter péridural. Compte tenu des difficultés rencontrées et de la symptomatologie, en particulier à type de douleurs fulgurantes traduisant un traumatisme médullaire ou radiculaire, l anesthésiste aurait dû informer l infirmière et l anesthésiste de garde de la nécessité d une surveillance rapprochée et évoquer la pratique d une IRM en cas d apparition de signes neurologiques. Pour les experts, la symptomatologie ressentie par le patient était tout à fait caractéristique de celle observée dans les hématomes périduraux. Ils retenaient que l anesthésiste de garde, alerté par téléphone, ne s était pas déplacé et avait prescrit un traitement antalgique par morphine sans évaluation neurologique. Ils soulignaient que le pronostic des hématomes périduraux était corrélé à la précocité du diagnostic et du traitement neurochirurgical. Dans le cas particulier, il s était écoulé environ 18 heures entre la constitution de l hématome péridural faisant suite à la ponction et la décompression neurochirurgicale. La récupération neurologique avait été relativement satisfaisante mais sans qu il y ait un retour à l état antérieur. Les séquelles avaient modifié de façon assez importante le mode de vie du patient. IPP évaluée à 25 % compte tenu du déficit sensitif du membre inférieur et de l importante boiterie à la marche. Décision Les magistrats du tribunal de grande instance, se fondant sur les conclusions du rapport d expertise, déclaraient l anesthésiste ayant pratiqué l analgésie péridurale entièrement responsable des conséquences dommageables de cet accident. Indémnisation : dont pour les organismes sociaux. Perforation oculaire au cours d'une anesthésie péribulbaire lors d'une chirurgie pour cataracte myopique Judiciaire Date : Décembre 2008 Accident Femme née en Antécédent de myopie de l'œil droit (-5) et de l'œil gauche (-7) avec une choroïdose myopique. Le 4 février 2002, intervention pour cataracte de l'œil gauche en ambulatoire sous anesthésie péribulbaire, sans

146 aucun incident. Le 4 mars, intervention pour cataracte de l'œil droit sous anesthésie péribulbaire pratiquée par le même anesthésiste. Après avoir administré 40 mg de Diprivan (propofol) en intraveineux, ce dernier injectait 10 ml d'un mélange de Xylocaïne (lidocaïne) 2 % sans adrénaline, Marcaïne (bupivacaïne) à 0.50 et de hyaluronidase avec compression oculaire par le ballon de Honan pendant 10 minutes. La moitié de la solution était injectée dans le quadrant supérieur et l'autre dans le quadrant inféro-externe de l'œil. La 2ème injection était difficile avec une résistance mais sans anomalie dans la progression. En début d'intervention, l'ophtalmologiste constatait un gros chémosis hémorragique périlimbique qui persistait malgré l'injection de Viscoat (hyaluronate, chondroïtine sulfate) et un noyau très mobile puis une luxation du noyau en chambre postérieure. Le chirurgien pratiquait une vitrectomie antérieure et, après avoir mis un point de suture, interrompait l'intervention. Dès son réveil, la patiente était informée de l'accident. Le 5 mars, l'échographie ayant révélé un décollement de rétine occupant la partie supérieure et nasale avec présence de sang dans le vitré, la malade était transférée dans un autre établissement privé. Elle y subissait une vitrectomie et une endophotocoagulation des déchirures avec injection de gaz. Pour le chirurgien, les deux déchirures équatoriale et rétro-équatoriale situées dans le quadrant nasal supérieur étaient, à son avis, très évocatrices d'une perforation passée inaperçue lors de l'anesthésie loco-régionale. Un mois de décubitus ventral était nécessaire en post-opératoire. Expertise Les trois experts, dont l'un était professeur des universités, chef de service d anesthésie- réanimation et les deux autres ophtalmologiste et médecin légiste, désignés pour examiner en 2004 la malade, estimaient que les complications per-opératoire (rupture capsulaire) et post-opératoires (décollement de rétine et hémorragie vitréenne) étaient la conséquence directe et certaine de la complication dont avait été victime la patiente lors de l'anesthésie péribulbaire. Ils constataient qu'elle présentait lors de l examen une pseudophakie de chambre postérieure de l'œil droit avec des séquelles d'un décollement de rétine. L'intervention pratiquée par le deuxième ophtalmologiste n'avait pas permis d'améliorer de façon significative l'acuité visuelle en raison d'une dégénérescence maculaire d'origine mixte, myopique et dégénérative liée à l'âge. Ils soulignaient que l'acuité visuelle de l'œil gauche était également faible pour les mêmes raisons et avec les mêmes types de lésions maculaires. Ils rappelaient que la survenue d'une perforation oculaire au cours d'une anesthésie péribulbaire était une complication possible mais rarissime et qu'elle se rencontrait essentiellement avec des myopies très fortes. Le choix d'une anesthésie péribulbaire (par rapport à une anesthésie générale) se discutait chez les patients atteints d'une forte myopie. Il était classique de prendre en compte la dimension axiale de l'œil et de ne pas pratiquer une anesthésie péribulbaire si celle-ci était supérieure à 27 ou 28 mm. L'anesthésiste ne disposait pas de cet élément que devait pourtant connaître l'ophtalmologiste puisqu'il est utilisé pour choisir le type d'implant. Pour les experts, il ne semblait pas qu'il y ait eu de concertation concernant la myopie entre l'anesthésiste et l'ophtalmologiste bien que le premier précisait que l'indication d'anesthésie péribulbaire ou autre, se posait conjointement en étroite collaboration avec l'ophtalmologiste, et ce depuis plusieurs années. Les experts rappelaient que la perforation de l'œil au cours d'une anesthésie péribulbaire pouvait se produire d'une manière exceptionnelle et ce, même avec une pratique correspondant aux données de la science. Mais, dans le cas de la patiente, la conduite de l'anesthésie péribulbaire laissait apparaître un certain manque de précautions ayant pu l'exposer à un risque accru de perforation oculaire et donc à une perte de chance. Outre l'absence de critère concernant le diamètre axial de l'œil, l'anesthésiste avait ressenti lors de la ponction une résistance à l'introduction de l'aiguille ce qui aurait dû l'alerter sur les risques de perforation et l'amener, par une extrême prudence, à interrompre cette procédure anesthésique et à réaliser un retrait de l'aiguille et en principe, à différer l'intervention. Par ailleurs, il est habituel d'apprécier après ponction la mobilité de l'œil afin d'éliminer une éventuelle transfixion. Cette vérification ne semble pas avoir été faite par l'anesthésiste. Les experts concluaient : "il était impossible d'affirmer qu'il y avait eu une perte visuelle en relation directe et certaine avec la complication mais il était possible d'affirmer avec certitude qu'il y avait une baisse très importante de la vision des deux yeux en relation avec une dégénérescence maculaire mixte à la fois dégénérative et myopique".

147 Décision Les magistrats du tribunal de grande instance notaient que : "si la perforation de l'œil lors d'une anesthésie péribulbaire peut être considérée comme un aléa thérapeutique, c'est à condition que cette anesthésie ait été conduite sans imprudence ni négligence en prenant en considération la longueur axiale du globe oculaire, précaution qui s'imposait en raison de l'importante myopie de la patiente et en procédant au retrait de l'aiguille lors de la survenance de la résistance à la ponction ressentie par l'anesthésiste et en vérifiant après ponction, la mobilité de l'œil L'anesthésiste n'ayant pas procédé à la vérification de la longueur axiale du globe oculaire, n'avait pu être en mesure d'apprécier l'opportunité de réaliser ce type d'anesthésie chez la patiente alors qu'il était parfaitement informé de sa forte myopie ce qui aurait dû l'inciter à une vigilance accrue Faute de cette information pourtant essentielle, l'anesthésiste n'a pas pu informer complètement sa patiente des risques et complications éventuels liés à sa myopie Ils [les experts] ne s'expliquaient pas non plus sur sa persistance à continuer l'injection alors qu'elle était difficile et qu'il avait ressenti une résistance, ni sur le défaut de vérification de mobilité de l'œil ". Pour les magistrats, ces abstentions qualifiées d'imprudences et de négligences par les experts constituaient des fautes dans la conduite de l'anesthésie et étaient la cause directe du préjudice subi. Aucun élément ne démontrait que celle-ci aurait persisté dans son choix d'une anesthésie locale si elle avait connu l'intégralité des risques liés à cette anesthésie. Indémnisation : dont 3756 pour les organismes sociaux Arrêt cardiaque au cours d une anesthésie générale pour coloscopie Judiciaire Date : Décembre 2008 Accident Homme né 1948 consultant un gastroentérologue pour des hémorragies digestives basses de sang rouge, apparues récemment. Décision d une double endoscopie digestive sous anesthésie générale prévue pour le 21 février Consultation de pré-anesthésie le 19 février concluant à «ASA 2, obésité (100 kg, 1.75 m), hypertension artérielle, hypercholestérolémie, essoufflé depuis un mois». En outre l anesthésiste notait des éléments faisant suspecter une intubation trachéale difficile («prothèse supérieure ouverture de bouche 40 mm, mobilisation cervicale normale mais cou court»). Le 21 février à 10 h 50, le malade était admis à la clinique. A 12 heures, la fibroscopie gastrique était réalisée après injection de 2 mg de Diprivan (propofol) en 30 secondes. Un cale-dent était mis en place avec un apport d oxygène. La saturation artérielle en oxygène était de 95 %. Le patient donnait des signes de réveil à la fin de l examen et était capable de répondre à des ordres simples tel «lever la tête». Pour la réalisation de la coloscopie, il était placé en décubitus dorsal et recevait 10 µg de Sufenta (sufentanyl) et 2 % de Sevorane (sévoflurane) dans de l oxygène pur. Une canule oro-pharyngée était mise en place tandis que le Sevorane était poursuivi dans un mélange oxygène-protoxyde d azote à parts égales. Le patient était en ventilation spontanée avec un masque facial comportant une valve de Digby-Leigh. Pendant plusieurs minutes, la saturation artérielle en oxygène restait stable à 95 % puis chutait à 90 et rapidement à %. L anesthésiste remplaçait la valve de Digby-Leigh par un Ambu pour ventiler le patient mais constatait l absence de tracé électrocardiographique et de pouls carotidien. Deux tentatives d intubation se soldaient pas un échec. Un masque laryngé était mis en place avec difficultés. Deux ampoules d 1 mg d adrénaline étaient injectées avec réapparition d un tracé

148 électrocardiographique d abord en fibrillation ventriculaire puis, après deux chocs électriques externes, en rythme sinusal. Dès que la situation hémodynamique devenait stable, une sonde d intubation était mise en place par voie naso-trachéale. Au total, 5 minutes s étaient écoulées entre le début de la désaturation et l arrêt cardio-respiratoire, environ 5 à 10 minutes pour le retour d une ventilation efficace et un délai supplémentaire de 4 à 6 minutes avant la réapparition d un rythme sinusal. Le patient restant comateux, était transféré en réanimation où il décédait le 11 mai. Expertise L expert professeur des universités, chef de service d anesthésie-réanimation estimait que le patient avait été victime d une complication anesthésique en rapport avec son obésité et ses particularités anatomiques qui rendaient difficile l intubation trachéale. Cette complication, à type d hypoxémie, avait entraîné un arrêt cardiaque. La réanimation avait permis le retour à une activité hémodynamique satisfaisante mais le patient était resté comateux sans aucune amélioration neurologique jusqu à son décès. Selon l expert, cette complication était prévisible d après les éléments mentionnés par l anesthésiste qui avait réalisé la consultation pré-anesthésique. Celui-ci aurait dû prévenir son confrère des difficultés qu il avait dépistées à cette occasion. Cette information aurait permis d organiser une prise en charge adaptée avec la présence aux côtés de l anesthésiste, d un deuxième médecin anesthésiste ou d un infirmier anesthésiste comme cela est recommandé lorsqu il existe un risque particulier. Cette négligence avait abouti à une perte de chance. L anesthésiste aurait également pu modifier l organisation de la prise en charge lorsqu il avait examiné le patient dans les instants qui avaient précédé l intervention. Ce manque de précautions avait également abouti à une perte de chance. L expert rappelait que le mode d anesthésie utilisé lors de la coloscopie (anesthésie en ventilation spontanée associant un halogéné et un morphinique), chez un patient obèse en décubitus dorsal, exposait au risque de désaturation artérielle en oxygène. Ce protocole pouvait être discuté et l on aurait pu pratiquer notamment une intubation d emblée avec injection de Diprivan (propofol) pour la coloscopie comme pour la fibroscopie et abstention de morphinique. Toutefois, l expert admettait qu un accident identique aurait pu survenir avec un autre protocole et que sa prévention et son éventuel traitement reposaient plus sur la présence de deux spécialistes que sur un choix de technique. Lors de la survenue de la désaturation, l anesthésiste avait tenté d améliorer l oxygénation en changeant de valve et en assistant la ventilation au masque mais, selon l expert, cette prise en charge n était pas conforme aux recommandations de la conférence d experts concernant l intubation difficile et publiées dans les Annales Françaises d Anesthésie-Réanimation en En effet, selon ces recommandations, l anesthésiste aurait dû chercher à mettre en place un masque laryngé dès qu il avait constaté l inefficacité de la ventilation au masque facial. Cela aurait permis d oxygéner le patient et d éviter la survenue de l arrêt cardio-circulatoire. Depuis la parution de ces recommandations, l expert rappelait que l accent était mis de plus en plus sur la nécessité d assurer l oxygénation plutôt que de chercher à intuber un patient en détresse respiratoire, l échec d une intubation étant responsable d une aggravation de l hypoxémie. A son avis la prise en charge de l anesthésiste avait ainsi été marquée d une maladresse. Décision Le tribunal de grande instance, se fondant sur les conclusions du rapport d expertise, retenait la responsabilité des deux anesthésistes, celui ayant réalisé la consultation de pré-anesthésie et celui ayant pratiqué l anesthésie. Il estimait que le défaut d information du premier anesthésiste vis-à-vis de son confrère et la maladresse de ce dernier lors de l acte avaient entraîné pour le malade une perte de chance évaluée à 60 % compte tenu de son âge, de sa maladie et de sa constitution. Il attribuait 45 % de cette perte de chance à la charge de l anesthésiste ayant endormi le patient et 15 % à son confrère.indemnisation : La cour d appel (2007) infirmait ce jugement en ce qu il concernait la responsabilité de l anesthésiste ayant réalisé la consultation pré-anesthésique. Les magistrats retenaient les deux arguments qu il avait présentés pour sa défense

149 : «d une part, que la seule obligation mise à sa charge par le décret du 5 décembre 1994 était celle d établir un document écrit, inséré dans le dossier médical du patient et qu il n était nullement fait mention d informer verbalement le praticien chargé de faire l anesthésie et d autre partr, qu il appartenait au médecin anesthésiste de se préoccuper lui-même de l état des patients qu il devait anesthésier, suffisamment à l avance pour se mettre en état d aviser sur les modalités les plus adaptées à leur cas, et notamment s il était besoin, de l assistance préconisée par l expert judiciaire, ou même le cas échéant, s il n avait pas pris cette précaution, décider de reporter l intervention à cet effet, aucune urgence n étant signalée dans le cas particulier». La Cour de cassation (2008) rejetait le pourvoi formé contre cet arrêt par la famille du patient. Powered by TCPDF (